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Para as instalações, equipamentos, móveis e utensílios cuja frequência de higienização é diária, deve-se fazer um X no dia correspondente à higienização. 
Para as instalações, equipamentos, móveis e utensílios cuja frequência de higienização é semanal, quinzenal ou mensal, deve-se anotar a data da higienização no 
quadro correspondente. 
Este formulário preenchido deverá ser guardado por três meses. Após este período poderá ser descartado. 
 
 
 
 
 
Mês: Ano: 
 
Instalações/ Equipamentos/ 
Móveis/ Utensílios 
Frequência 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 
Fogão Diária 
Liquidificador Sempre que usar 
Interruptores/ Tomadas Semanal 
Portas Semanal 
Janelas e Vidros Semanal 
Telas Quinzenal 
Pias/ Cubas/ Tanques/ Torneiras Diário 
Piso Diário 
Utensílios Diário 
Móveis Diário 
Estoque Semanal 
Lixeiras Diário 
Balcão de Distribuição (Frio) Diário 
Balcão de Distribuição (Quente) Diário 
Freezer 1 Mensal 
Freezer 2 Mensal 
Refrigerador 1 Semanal 
Refrigerador 2 Semanal 
Refrigerador 3 Semanal 
 
Legenda: 
 
 
FOR 001 - REGISTRO DE HIGIENIZAÇÃO DE INSTALAÇÕES, EQUIPAMENTOS, MÓVEIS E UTENSÍLIOS 
Diária Semanal Quinzenal Mensal Sempre que usar 
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