Tutoria - Problema 5

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Problema 5: Espirra e entope!
BPM, 14 anos, sexo masculino, procedente da cidade de Mandaguaçu, é levado pela mãe no pronto atendimento e a mesma 
refere que a criança está muito incomodada com as crises de espirro frequentes associada a coriza hialina, obstrução e prurido 
nasal, e ocular. Segundo a mãe, essas crises ocorrem há mais de 3 anos e são mais frequentes quando tem contato com cachorro, 
poeira ou perfumes. Durante as crises, seu sono fica agitado, ronca durante a noite e acorda cansado. Não se alimenta bem pois 
relata que tudo fica sem graça. Esses episódios ocorrem pelo menos duas vezes no ano, as crises são mais intensas, o catarro fica 
esverdeado, ele reclama que fica surdo, apresenta febre e acaba fazendo uso de antibiótico. A mãe também relata que algumas 
vezes leva na UPA e acaba fazendo uso de xarope por 5 dias, onde é indicado lavagem nasal várias vezes ao dia, mas ele não 
gosta, deste modo, às vezes eu mesmo medico em casa com Predsim, indicado previamente pelo pediatra.
Objetivos: 
1- Explicar a anatohistofiologia do Olfato e paladar. 
2 - Explicar como ocorre o processamento central do olfato e do paladar. 
3- Explicar a fisiologia dos sintomas. 
• Rinite? 
• Sinusite? 
• Por que houve mudança de secreção hialina para esverdeada? 
• Essa diferença das secreções são quadros diferentes? 
• Explicar os tipos de evoluções - alérgico para infeccioso (secundário) 
• Falar de Rinossinusites agudas e crônicas
3- Explicar a fisiologia dos sintomas
Problema 5: Espirra e entope 
Sintomas:
1. Coriza Hialina
2. Crises de espirro frequentes 
3. Obstrucao e Prurido Nasal/Ocular
4. Quadro Cronico (3 anos de sintomas)
5. Sono Agitado, Ronco noturno e Cansaco Diurno
6. Alteracao no Paladar
7. Secrecao Esverdeada
8. Surdez Transitoria
9. Febre
Fator desencadeante:
1. Quadro Cronico (3 anos de sintomas)
2. Crises 2x ao Ano
1. Animais, Poeira e Perfumes
1. Xaropes e Corticoides
2. Lavagem Nasal com Soro
Ocorrência:
Medicamento/ tratamento: 
A rinite alérgica é uma patologia inflamatória da mucosa nasal, mediada por imunoglobulina E (IgE), que se mani-
festa por rinorreia mucosa, obstrução nasal, crises esternutatórias e/ou prurido nasal em relação com a exposição a
aeroalergénios. A sua classificação depende da duração e gravidade dos sintomas que, quando não controlados, podem
apresentar um grande impacto na qualidade de vida. Embora de diagnóstico essencialmente clínico, o recurso a testes
cutâneos por picada e doseamento sérico de IgE específicas é importante na confirmação da etiologia e na carateri-
zação dos alergénios envolvidos.
A rinite alérgica (RA) é uma doença com manifestação
predominantemente nasal, determinada por um proces-
so inflamatório mediado por imunoglobulina E (IgE) após
a exposição da mucosa nasal a um ou mais alérgenos.
.
As principais manifestações clínicas da RA são: rinor-
reia mucosa, obstrução nasal, crises esternutatórias e
prurido nasal. Estes sintomas são frequentemente consi-
derados “normais” e consequentemente grande parte
dos doentes não reconhecem os seus sintomas como
doença e não procuram avaliação médica, adicionalmen-
te, os próprios médicos subestimam frequentemente a
gravidade da RA. No entanto, os sintomas nasais, quan-
do presentes, podem ter grande impacto na qualidade de
vida, com perturbação das atividades diárias, associada a
fadiga e diminuição da energia, bem como a interferência
no sono e redução da capacidade de concentração.
Adicionalmente, a RA está associada a alteração da pro-
dutividade laboral e menor aproveitamento escolar.
sendo responsável por custos elevados, especialmente
indiretos (por absentismo ou presenteísmo)
A RA pode ser classificada como sazonal ou perene segundo as características temporais da doença e a exposição 
ao alergênico. Contudo, esta classificação não é globalmente aplicável e, consequentemente, o grupo de trabalho 
internacional Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) reformulou as diretrizes da rinite alérgica tendo por base a 
duração (intermitente, persistente) e gravidade (ligeira, moderada -grave) dos sintomas. 
Fisiopatologia
A fisiopatologia da RA é complexa, compreendendo uma resposta alérgica de fase precoce e tardia. O processo é 
desencadeado pela exposição a alergénios como pólenes, ácaros, epitélio de animais, entre outros, que são 
reconhecidos por recetores de IgE específicos existentes na superfície de mastócitos e basófilos de indivíduos pré -
sensibilizados. 
Esta fase tem início minutos após a exposição ao alergénio, dura cerca de 2 a 3 horas e é predominantemente 
caracterizada pela desgranulação de mastócitos. Os mastócitos são abundantes no compartimento epitelial da 
mucosa nasal de indivíduos sensibilizados, os quais podem ser facilmente ativados após a reexposição aos 
alergénios implicados. Após interação do alergénio específico com a IgE ligada à superfície dos mastócitos ocorre a sua 
desgranulação e a consequente libertação de mediadores pró -inflamatórios, sendo a histamina o principal destes 
mediadores. A histamina e os outros mediadores, como os leucotrienos e as prosta-glandinas, atuam nos vasos 
sanguíneos, terminações nervosas sensoriais e glândulas mucosas causando congestão nasal, prurido e rinorreia. 
A fase tardia inicia -se cerca de 4 a 8 horas após exposição a um alergénio relevante. É de natureza predominantemente 
inflamatória e definida pelo recrutamento celular de basófilos, neutrófilos, linfócitos Th2, monócitos e eosinófilos e pela 
libertação de múltiplos mediadores, incluindo citocinas, prostaglandinas e leucotrienos, que perpetuam a resposta 
inflamatória. Esta fase está associada ao remodeling e aumento do edema dos tecidos, o que leva ao desenvolvimento e 
manutenção da congestão nasal, um dos sintomas da RA que provoca maior incómodo. Considera -se que estas 
alterações de fase tardia contribuem ainda para a hiperreatividade brônquica. 
Descongestionantes nasais: Têm grande eficácia no controlo da congestão nasal, mas pelos seus 
efeitos secundários, nomeadamente o efeito rebound e a associação com o desenvolvimento de rinite 
medicamentosa, devem ser utilizados por um período máximo de 3 a 5 dias. 
– Glucocorticoides orais: Podem ser utilizados por períodos curtos, estando indicados em fase de 
agudização quando as outras opções terapêuticas não obtiveram controlo sintomático. O seu uso deve
ser parcimonioso, sobretudo pelos seus efeitos secundários. 
Lavagens nasais com solução salina: A lavagem nasal é uma terapêutica não farmacológica complementar que 
permite alívio instantâneo e momentâneo dos sintomas de RA, sobretudo a obstrução e o prurido nasais. 
– Anti -histamínicos tópicos oculares: Podem ser úteis nas situações em que há conjuntivite alérgica associada. 
.
Rinite alérgica – Classificação, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento
Allergic rhinitis – Classification, pathophysiology, diagnosis and treatment
RINOSSINUSITES: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Juliana Johnson Ferri
FISIOPATOLOGIA
Os seios paranasais são cavidades aeradas revestidas por epitélio pseudoestratificado colunar ciliado com células caliciformes. 
A função de manter o seio livre de partículas e de bactérias é realizada por imunoglobulinas e pelo batimento ciliar, que as direciona 
para o óstio do seio, desembocando nas fossas nasais. A obstrução do óstio sinusal provoca aumento da pressão intranasal e posterior 
ocorrência de pressão negativa no interior do seio. O oxigênio é, então, rapidamente absorvido, tornando a pressão intranasal 
negativa. Em consequência da pobre ventilação do seio, ocorre queda do pH, o que acarreta em diminuição do movimento ciliar.
A rinite viral geralmente é o fator desencadeante da RSA e se propaga aos seios paranasais por via sistêmica ou direta. A inflamação da 
rinite resulta, então, em hipersecreção nasossinusal e aumento da permeabilidade vascular, seguido de transudação de fluido para 
dentro da cavidade nasal e para os seios. 
Os vírus também podem exercer um efeito tóxico direto sobrecílios nasais, prejudicando o transporte mucociliar. Uma combinação 
entre edema da mucosa, secreções espessas e discinesia ciliar resulta em obstrução do óstio de drenagem do seio e perpetua a 
doença. 
Além do edema de mucosa, fatores como hipertrofia de cornetos e de adenoides, mudanças de temperatura(grandes baixas 
podem anular a atividade ciliar), dentre outros, colaboram para ocorrência de rinossinusites.
2. FISIOPATOLOGIA
O mecanismo fisiopatológico da rinite alérgica decorre de reação de hipersensibilidade devido a exposição prévia a 
alérgenos.4 A etapa de sensibilização envolve a captação do alérgeno na mucosa nasal pelas células dendríticas que irão 
apresentar os antígenos ao sistema imunológico, mais especificamente aos linfócitos Th2. Esses linfócitos secretam 
citocinas, como IL-4 e IL-13. Isso estimulará o crescimento e diferenciação de células B que irão produzir anticorpos IgE para 
alérgenos específicos.
Nesse momento, tais anticorpos se ligam com alta afinidade na superfície de mastócitos. Na etapa da reexposição, o 
alérgeno se liga à IgE específica na superfície dessas células e ocorre a ligação cruzada de moléculas de IgE adjacentes, 
resultando na degranulação de mastócitos com liberação de mediadores inflamatórios, como histamina e leucotrienos. 
Essas substâncias promovem vasodilatação, aumentam a permeabilidade vascular e agem diretamente nas terminações 
nervosas sensoriais. Isso produz os sintomas típicos da rinite alérgica, como rinorreia, obstrução e prurido nasal.
Além disso, na etapa de reexposição, as células dendríticas estimulam a ativação local dos linfócitos Th2, resultando na 
maior produção de IgE para alérgenos específicos, além de liberação de quimiocinas e citocinas que atraem eosinófilos, 
neutrófilos e basófilos para a mucosa, proporcionando uma maior resposta inflamatória.
ARTIGO DE REVISÃO : Consenso de rinite sob a forma de mapa conceitual 
2 MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
6.2.1 ANTI-HISTAMÍNICOS
Os anti histamínicos H1 são a primeira escolha no tratamento de rinite alérgica. Agem como agonistas inversos nos receptores H1, interferindo na ação da histamina 
na secreção glandular, vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar. Dessa forma, aliviam sintomas imediatos da rinite alérgica, como prurido nasal, espirros e 
coriza, além de sintomas oculares.
Podem ser divididos em clássicos (1a geração) e não clássicos (2a geração). Os anti-H1 clássicos (ex: clorfeniramina) têm como características a capacidade de penetrar 
a barreira hematoencefálica, e a não seletividade pelo receptor da histamina, resultando em sedação e outros efeitos adversos no SNC. Já os de 2a geração (ex: 
loratadina, levocetirizina), têm elevada potência, menor tempo de início de ação, longa duração, alta afinidade pelos receptores H1 e menos efeitos colaterais, pela 
baixa passagem pela barreira hematoencefálica. Estes serão sempre preferidos no tratamento da rinite alérgica.
6.2.2 DESCONGESTIONANTES
São fármacos de ação alfa-adrenérgica, cujo mecanismo de ação é a vasoconstrição, surtindo um rápido efeito no alívio da congestão nasal na rinite alérgica. Podem 
ser encontrados em apresentações oral e tópico nasal.
Das apresentações orais, a mais utilizada é a pseudoefedrina, disponível em associação a antihistamínicos. Ela faz parte do grupo das anfetaminas, sendo necessário 
estar atento a possíveis efeitos adversos no sistema nervoso central e cardiovascular, como insônia, irritabilidade e palpitação.
Outro descongestionante oral usado com frequência é a fenilefrina. Porém, estudos conduzidos em adultos demonstraram pouca eficácia desse medicamento como 
descongestionante em comparação com o placebo.
Os descongestionantes tópicos nasais podem causar, além dos mesmos efeitos colaterais dos sistêmicos, efeito rebote e rinite medicamentosa. São contraindicados 
em crianças menores de 6 anos e devem ser evitados em idosos.Podem ser divididos em: aminas aromáticas (efedrina, fenilefrina), aminas alifáticas (tuaminoeptano) 
e derivados imidazólicos (nafazolina, oximetazolina).
6.2.3 CORTICOSTERÓIDES
Os corticosteroides atuam reduzindo a inflamação na mucosa nasal. Os sistêmicos não são indicados para uso contínuo no 
tratamento da rinite alérgica. Podem ser utilizados durante crises com sintomas graves.
Já os corticosteroides nasais, por entrarem em contato direto com a mucosa afetada, geram alívio de todos os sintomas da 
rinite alérgica e reduzem o risco de complicações. O efeito máximo pode ser observado até 14 dias após o início do 
tratamento.
Há diversas apresentações nasais disponíveis, sendo que, a eficácia dependerá de quesitos como dose, potência, 
biodisponibilidade e modo de aplicação, pois muitas vezes o produto pode se depositar apenas na parte anterior da cavidade 
nasal e não atingir regiões médias e posteriores.
Os efeitos adversos do corticoide nasal em crianças são semelhantes aos que ocorrem nos adultos. Ele é absorvido 
sistemicamente em pequena escala, sendo que os principais efeitos colaterais são locais, como por exemplo lesões e 
sangramentos, principalmente, no septo nasal.