Medicina Laboratorial para o Clínico 03 - 03

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recomendações de 2007 da AASLD, sugere-se a leitura 
da referência bibliográfica número 1. 
O clareamento do HBeAg pode ser precedido por 
exacerbação do quadro de hepatite, manifestada pela 
elevação da ALT Os portadores inativos devem ser pe-
riodicamente acompanhados com a dosagem da ALT, 
tendo em vtsta a possibilidade de reativação. 
TRATAMENTO - INDICAÇÃO E 
MONITORIZAÇÃO DA RESPOSTA (AASLD) 
Arualmente, dtversas drogas e regimes (dose e dura-
ção) para o tratamento da infecção pelo HBV estão dis-
poníveis. A escolha dependerá de fatores relacionados ao 
paciente e ao risco/benefício de cada terapêutica, sendo 
Infecção em 
curso 
Replicação 
virai e alta 
infectividade 
Repetir após 8 
semanas se 
HBsAg (+I 
Infecção em curso* 
Baixos infectividode 
e replicação virai 
Acompanhe com 
HBsAg após 
8 semanas 
Convalescença 
Janelo 
Imunológica 
Acompanhar** 
algumas supressoras, o que implica uso prolongado, e 
outras que buscam erradicar a infecção. 
Os parâmetros laboratoriais para avaliação inicial do 
paciente e indicação do tratamento são o HBeAg, a ALT 
(> 2 x MVR) e a concentração do HBV-DNA (> 20.000 
IU/ml). Os pacientes HBeAg positivo, antes de iniciar-se 
o tratamento, devem ser acompanhados por três a seis 
meses para veri ficar se ocorre soroconversão espontâ-
nea: HBeAg para anti-HBe. 
A resposta ao tratamento, sob o ponto de vista la-
boratorial, está estabelecida para os pacientes HBeAg 
positivo e é definida como o clareamento do HBeAg 
(com ou sem aparecimento do anti-HBe), negativação 
do HBV-DNA por PCR e retorno da ALT aos valores de 
referência. Nos pacientes HBeAg negativo, sugere-se o 
uso da negativação do HBV-DNA por PCR. 
Convalescença 
Considere 
recuperação 
e imunidade 
Ausência de 
infecção em 
curso pelo HBV. 
Atenção para 
doto provável 
do contoto e 
período de 
incubação 
Compatível 
com infecção 
crônica. 
(vide algortirno 
paro infecção 
crõnica 
fig 46-31 
• Nem lodos os portentP• nesenvolvem níveis deteclóvetS de anli·HBe. Quando presente, tndica que o infecção está em processo de resolução 
' • 5o 15% dos paetentes nàc aoresentam an11·HBs detec1óvel 
Figura 46.2 - Algommo para dtagnósrico e avaltação de infecção aguda. 
Investigação Laboratorial do paciente com hepatite pelo HBV e pelo HDV 601 
Hepatite crónica oliva 
Replicaçóo virai 
lnfectividade 
Portador de hepatite 
crônica oliva 
HBeAg-negativa 
Figura 46.3 - Algoritmo para avaliação de infecção crônica. 
Ouuo objerivo a ser atingido é a perda do HBsAg ou 
soroconversão para ami-HBs. que quando ocorre se diz 
que houve resposta completa. Embora a negarivação do 
HBsAg se associe à maior sobrevida e mais baixo risco 
de desenvolyimenco do hepawcarcinoma nos pacientes 
com cirrose, necessariamente não significa que a erradi-
cação virai renha eferivamente ocorrido e que o paciente 
esteja livre de complicações futuras decorrentes da in-
fecção pelo HBV. 
INFECÇÃO PREGRESSA 
O diagnóstico de infecção pregressa é feiro pelo 
achado de ami-HBc coral e anti-HBs. na ausência do HB-
sAg e do anti-HBc lgM. 
Acompanhar níveis 
de ALT e HBV-DNA 
a cada 3 a 6 meses 
Provável portador 
"inativo"( l). 
Acompanhar a 
cada 3 a 6 meses 
VR = Valor de Referência 
(1) HBV-DNA < 2.000 IU/ ml. 
Se houver indícios de hepatite 
crónica oliva, quantificar HBV-DNA 
Nos pacientes HBeAg negativos o 
anti-HBe pode ser positivo ou negativo 
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS E APÓS VACINAÇÃO 
Pa ra avaliação epidemio lógica, uti lizar o am i-
HBc wral. 
Recomenda-se verificar a resposra à vacinação um 
a dois meses após o seu término, ut ilizando o ami-HBs 
quantitativo, sendo os níveis acima de 10 mUI/mL consi-
derados prmewres. 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
Embora o ami-H Bc lgM possa estabelecer o 
d iagnóstico de infecção aguda, recomenda-se utili-
zar inicialmente o ami-HBc lgM e o HBsAg, ramo 
na suspeira de infecção aguda quanto de crónica. A 
verificação de ami-HBc lgM, com ou sem H BsAg, es-
602 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1--- ----- ------------------------
rabelece o diagnóstico de infecção aguda, enquamo 
que a ausência do anti-HBc lgM diante de HBsAg 
sugere infecção crónica. 
A pesquisa do HBeAg só rem indicação quando o 
HBsAg é positivo. 
O HBeAg é um marcador de replicação virai, correlaCio-
nando-se com arividade de doença hepática. já o HBsAg 
não é marcador de replicação virai. nem se correlaciona com 
atividade de doença hepática. sendo apenas um marcador 
de infecção em curso. que pode ser crônica ou aguda. 
O anti-HBc roral é um marcador de exposição ao 
HBV, estando presente na infecção aguda, crónica e após 
a recuperação. 
HEPATITE D 
Em 1977, o vírus da hepatite D (HDV) foi 1dentif1cado 
por Rizzerro et ai. através da imunofluorescência, no te-
cido hepático de pacientes com hepame B crónica. 
ASPECTOS RElEVANTES DA INFECÇÃO 
AGENTE ETIOLÓGICO 
O HDV é um pequeno vírus RNA defecrivo, único repre-
semanre da família deltavmdae que, para sua expressão e para 
induzir hepatite, depende da existência do vírus da hepatite 
B. ln v1vo, o HDV infecta apenas o hepatóoro, onde pode se 
replicar na ausência do HBV. que é necessário na formação 
de seu invólucro. O HDV é consriruído por uma cobertura 
externa composta de amígeno de superfície do HBV (HBsAg) 
e lipídeos, que comêm o RNA e o anrígeno delta (HDAg). 
Três genóripos foram descriws: I, 11 e III, que diferem em sua 
distribuição geográfica e parogenicidade. O genótipo li se as-
socia à doença com melhor curso, enquanro que o genóripo 
III rem s1do assoc1ado a uma forma de hepatite mais grave e 
freqüenrememe fulmmame. O genótipo mais comum é o I. 
EPIDEMIOLOGIA E FORMAS DE TRANSMISSÃO 
A 1nfecção pelo HDV rem sido enconrrada em codo 
o mundo, sendo mais prevalente em torno do mar 
Mediterrâneo, América do Sul, Oriente Médio, Oes-
te da África e certas ilhas do Pacífico Sul. Na Grécia e 
Irá lia era endêmica. acometendo principa lmente crian-
ças e adultos jovens. Com a melhoria das condições 
socioeconômicas, as medidas de prevenção adoradas 
comra a AIDS e a insriruição de campanhas de vacina-
ção contra o HBV, a incidência da infecção pelo HDV 
sofreu importante declínio. Estima-se que, no mundo, 
aré 5% dos portadores do HBV renham superinfecção 
pelo HOV. No Brasil. não é comum. exceto em alguns 
locais da Amazônia. resuitos aos vales dos rios Juruá. 
Purus, Madeira e Tapajós. 
As principais vias de transmissão são a parenteral e se-
xual. em que ocorre exposição percurânea e permucosa 
ao sangue e fluidos corporais contaminados. A transmis-
são inrrafamiliar era comum e provavelmente associada 
às condições pobres de higiene. Nas áreas endêmicas. é 
a principal causa de hepatite fulminante, principalmente 
na supennfecção do portador do HBV. 
FORMAS DE INFECÇÃO E APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
A infecção pelo vírus D pode ocorrer de duas for-
mas: co-infecção - infecção simultânea pelo HBV e 
HDV; e superinfecção - portador crónico de HBsAg 
é infectado pelo HDV. Uma terceira forma de Infec-
ção foi descrita, ocorrendo após cransplante de fígado. 
quando o HDV infecta o fígado cransplantado antes 
da infecção pelo HBV e é chamada de infecção subclí-
nica ou latente pelo HDV. 
O período de incubação é o mesmo da hepacire B 
no caso de co-infecção, sendo menor na superinfecção. 
Em geral. a co-infecção resulta em hepatite aguda aum-
limltada, com menos de 7% dos casos evoluindo para a 
forma crónica. enquanto a superinfecção resulta em exa-
cerbação do quadro existente e evolução para a forma 
crónica da hepatite D em mais de 70% dos casos. Cerca 
de 70 a 80% das infecções crónicas evoluem para mrose. 
A co-infecção costuma apresentar curso bifásico, com 
dois picos de necrose hepática, separados por algumas 
semanas. cada um deles associado a um dosvírus. No 
caso da superinfecção, a apresentação clín ica dependerá 
se o portador do HBV rem doença ativa ou não. De qual-
quer forma, o risco de hepatite fulminante é elevado. 
Investigação Laboratorial do paciente com hepatite pelo HBV e pelo HDV 603 
EXAMES lABORATORIAIS NA 
INFECÇÃO PELO H DV 
As alterações bioquímicas são comuns a todos os 
vírus causadores de hepatite, entretanto, na co-infecção 
pelo HDV/HBV, podem ocorrer dois picos de elevação das 
aminotransferases associados à necrose hepática produzi-
da pelos vírus, que ocorrem em momentos diferentes. 
O diagnóstico de infecção pelo vírus D é muitas ve-
zes difícil e na prática depende da forma de infecção, 
baseando-se na detecção de anticorpos para o HDV e de 
marcadores sorológicos do HBV, e quando disponível. na 
pesquisa do HDV-RNA (Figura 46.4). A detecção do amí-
geno do vírus D (HDAg) é pouco utilizada na prática. 
Figura 46.4 - Infecção aguda pelo HDV (padrões habituais). 
CO-INFECÇÃO- HDV/HBV 
O diagnóstico é feito pela verificação de ami-HDV lgM 
e/ou HDV-RNA, na presença de ami-HBc lgM; o HBsAg 
pode estar presente ou não. Só se estabelece o diagnóstico 
de co-infecção quando se diagnostica infecção aguda pelo 
HBV em associação com infecção pelo HDV. O diagnósti-
co sorológico é difícil porque os anticorpos para o HDV se 
desenvolvem em baixos títulos e tardiamente. É necessária 
a repetição seriada da pesquisa de anticorpos durante al-
gumas semanas, se há suspeita de hepatite D aguda e não 
se dispõe da pesquisa do HDV-RNA por PCR. 
O HDV-RNA é detectável ames do aparecimento dos 
anticorpos e está presente transitoriamente no caso de 
hepatite aguda autolimi tada. O anti-HDV lgM pode ser 
deteccável duas a três semanas após o aparecimento dos 
sintomas, raramente persistindo por mais de dois a três 
meses nas infecções autolimitadas. A persistência do ami-
HDV lgM e do HDV-RNA alerta para possível evolução 
para a forma crônica. Em geral. os títulos de anti-HDV 
total são caracteristicamente baixos e não duradou ros. 
SUPERI NFECÇÃO - HDV/HBV 
O diagnóstico é feito pelo achado de anti-HDV lgM 
e/ou HDV-RNA e HBsAg. O anti-HBc lgM é negativo. 
Essa forma de infecção é caracterizada pelo desen-
volvimento precoce de anti-HDV lgM e lgG, em títulos 
sustentados. O HDV-RNA é detectável antes do surgi-
mento dos anticorpos. Quando há resolução completa 
da doença, o que é pouco comum, o anti-HDV e o HDV-
RNA desaparecem. Usualmente, há evolução para infec-
ção crônica, com persistência desses marcadores. 
O HDV-RNA correlaciona-se com replicação virai e 
doença hepática ativa. Nos pacientes que apresentam res-
posta sustentada ao tratamento, torna-se indeteccável. 
O anti-HDV total em altos tícu los pode ser devido à 
infecção crônica pelo vírus D (HDV-RNA é positivo) ou à 
infecção pregressa; neste caso, o anti-HDV lgM e o HDV-
RNA estão ausentes. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
Só se faz o diagnóstico de infecção pelo HDV em pa-
cientes infectados pelo HBV. sendo: co-infecção quando 
o anti-HBc lgM é posi tivo; e superinfecção quando HB-
sAg é positivo e o anti-HBc lgM é negativo. 
O diagnóstico de co-infecção é mais difícil de se 
estabelecer do que o de superinfecção, porque na co-
infecção os anticorpos para o HDV apresentam baixos 
níveis, podem demorar a aparecer e são detectáveis por 
um curto período de tempo. 
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Invest igação Laboratorial do paciente com hepatite pelo HBV e pelo HDV 605 
47 
Eliane Lustosa Cabral Gomez 
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL 
DO PACIENTE COM HEPATITE 
PELO HCV 
Em 1989, Choo et a/., utilizando técnicas molecula-
res, identificaram o vírus da hepatite C (HCV), cujo ge-
noma foi clonado e seqüenciado e testes diagnósticos 
foram posteriormente desenvolvidos. Hoje, sabe-se que 
a infecção pelo HCV é uma importante causa de doen-
ça crônica hepática, cirrose e hepatocarcinoma, sendo 
responsável por cerca de 50% dos transplantes hepáti-
cos em adulcos nos países do Ocidente. 
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO 
AG ENTE ETIOLÓGICO 
O agente causador da hepatite C é um vírus RNA da 
famí lia jlaviviridae, do gênero hepacivirus. O vírus apre-
senta heterogenicidade genômica e até o momento 
pode ser classificado em seis genótipos, designados pe-
los números de um a seis, subdivididos em numerosos 
subtipos, denominados por letras do alfabeto. 
EPIDEMIOLOGIA E FORMA DE TRANSMISSÃO 
A hepatite C parece ser endêmica em várias regi-
ões do mundo, entretanco, sua distribuição geográfica 
é muito variável. Segundo a mais recente estimativa da 
OMS, a infecção pelo HCV afeta mais de 100 milhões 
de pessoas, o que corresponde a aproximadamente 
2,0% da população mundial. As prevalências mais altas 
fo ram relatadas em países da África e Ásia, sobretudo 
o Egito. As mais baixas estão na Alemanha (0,6%) e Ca-
nadá (0,8%). A Organização Mundial de Saúde (OMS) 
estima a prevalência no Brasil e grande parte da Améri-
ca Latina entre 1,0 e 1,9%. 
A pri ncipal via de transmissão do HCV é a parente-
ral. Até o advento dos testes de triagem sorológica em 
bancos de sangue, o HCV era importante causador 
de hepatite pós-cransfusional. Atualmente, a fonte de 
infecção pelo HCV mais importante é o uso de dro-
gas injetáveis ilícitas. Entretanto, em alguns países em 
desenvolvimento, agulhas e seringas contaminadas e a 
transfusão ainda são a principal fonte de infecção. Nos 
Estados Unidos e Austrália, o uso de drogas endove-
nosas é relatado em 48 e 80% dos casos de infecção 
pelo HCV, respectivamente. A transmissão ocupa-
cional, vertical, sexual e por convívio domiciliar é de 
ocorrência mais rara. Em uma parcela sign ificativa de 
casos (10 a 70%), não se consegue definira forma de 
transmissão. No Brasil, a rea lização da tr iagem soroló-
gica para o HCV é obrigatória em bancos de sangue 
desde 1993, contudo, segundo dados do Ministério 
da Saúde, entre os casos notificados entre 2001 e me-
ados de 2006 (n=54804), as fomes de infecção mais 
relatadas são: a transfusão (13.9%), o uso de drogas 
endovenosas (12,6%) e a via sexual (8,8%). Em 53,4% 
dos casos o dado é relatado como ignorado ou não 
consta da nocificação. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
A infecção pelo HCV, na maioria dos casos, é assin-
wmárica, sendo surpreendida em exames de rocina, na 
seleção de doadores em bancos de sangue ou em fase 
avançada, quando Já apresenca complicações decorren-
tes de doença crôn1ca. 
O período de 1ncubação varia de cinco a 26 semanas. 
Menos de 1% dos indivíduos infectados pelo HCV relata 
doença aguda associada à icterícia. Quando presemes, os 
s1ncomas são geralmente inespecíficos. como anorex1a, 
náusea e adinamia. Na infecção crônica, a queixa mais 
comum é a fadiga seguida por desconforw no quadra n-
te superior direiw. A infecção crônica pelo HCV pode 
ainda apresentar várias manifestações extra-hepáticas, 
principalmente algumas relacionadas à auto-1mun1dade. 
destacando-se a crioglobulinemia. que ocorre em 36 a 
59% dos casos, além de glomeru lonefrite membranopro-
liferaciva, cireoidices, porfiria cutânea tardia. entre oucras. 
Dados recentes sugerem que os indivíduos que apresen-
tam infecção aguda sintomática com icterícia cêm mais 
chance de cer infecção auwlimicada. 
A maioria (60-80%) dos indivíduos infectados pelo 
HCV apresenta infecção persisteme e desenvolve doen-
ça hepática crônica. sendo que 5 a 20% desenvolverão 
cirrose. Na maioria dos casos de doença crônica pelo 
HCV, o diagnóstico é fe1to 15 a 25 anos após a infecção 
cer sido adquirida. Estudos sobre a h1scória natural da do-
ença têm demonstrado que a hepatite crônica leva 15 a 
18 anos para se desenvolver. a cirrose 20 a 25 anos e o he-
patocarcinoma 28 anos. O mecanismo envolvido na he-
patocarcinogênese induzida pelo HCV não está esclare-
cido. Não foi ainda demonstrada imegração do genoma 
virai no genoma do hepatócito. Assim, acredita-se que o 
processo inflamatório crônico e a necrose persisteme de 
hepatócitos devam ter papel importante no surgimento 
de hepatocarcinoma. 
EXAMES LABORATORIAIS NA INFECÇÃO 
PELO HCV 
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS GERAIS 
A elevação das aminocransferases, geralmente aci-
ma de 20 vezes o maior valor de referência (MVR). com 
predomínio da alanina aminou ansferase (ALT) sobre 
a aspartato aminorransferase (AST) é a alteração bio-
química característica que ocorre na hepatite aguda 
causada por vírus. As alterações bioquímicas são co-
muns a rodos os tipos de hepatite virai. não permitin-
do disringuir um ripo do ourro, emreramo, o aumenco 
intermitente das aminocransferases sugere infecção 
pelo HCV. Como raramente a infecção aguda cursa 
com sintomas, é incomum surpreender a elevação ca-
racterística das aminotransferases. Nos pacientes com 
1nfecção crôn1ca, cerca de 30% apresentam a alanina 
aminotransferase (ALT) no valor de referência. Nos 
restantes, observam-se aumentos d iscretos e intermi-
tentes. Por não evoluir freqüememente com colesta-
se. a fosfatase alcal ina encontra-se normal ou pouco 
aumentada. Um achado freqüente nos pacientes por-
tadores de hepatite crônica pelo HCV é a presença 
de vários auro-anticorpos. como fator reumatóide, 
anticorpos antin ucleares. antimúsculo liso, ecc. A pla-
quetopenia também pode ser freqüente na infecção 
crônica pelo HCV. 
PRINCÍPIOS GERAIS DO 
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO 
O diagnóstico de infecção pelo vírus C é feiro pela 
detecção de anticorpos rotais contra o vírus C (anti-
HCV) e pela detecção de seu RNA (HCV-RNA). O tes-
te mais amplamente d1fund1do e utilizado para a de-
tecção de anticorpos para o vírus C em nosso meio. é 
o ensaio imunoenzimác1co. Mais recentemente, testes 
que dececcam e quantificam um anrígeno do core do 
vírus C e outro que detecta conjunramenre o antíge-
no core e o anri-HCV foram descriros. reduzindo-se o 
tempo entre a infecção e o diagnóstico. além de ser 
uma possível alternativa mais acessível e si mples do 
que os cesces moleculares, para estabelecer a presença 
de infecção ativa. 
Pesquisa de anticorpos - Anti-HCV 
O ami-HCV está presente canto nos pacientes com 
infecção em curso, aguda ou crônica, quanto nos com 
infecção pregressa. 
608 [ Medicina laboratorial para o clínico )1-------------------- ------- - ---
Arualmenre, utilizam-se testes de terceira geração 
para a detecção do anti-HCV. A cada nova geração. 
esses testes incorporaram maior número de anrígenos, 
a fim de aumentar a sua sensibil idade, possibilitando 
a detecção mais precoce do anri-HCV (Figura 47.1). O 
ELISA de primeira geração apresema sensibilidade de 
70 a 80%, o de segunda geração 95% e o de terceira 
geração 95 a 98%. Apesar do aumento da sensibilidade 
dos testes de segunda e terceira geração. a sua especi-
ficidade varia em função da população testada, sendo 
a ocorrência de resultados falso-positivos grande em 
populações de baixo risco, na qual o valor preditivo po-
sitivo de um teste de terceira geração é de apenas cerca 
de 25% e do teste de segunda geração de 50 a 60%, 
aproximadameme. Algumas reações de ELISA podem 
apresentar concentrações consideradas indetermina-
das, ou seja. os níveis detectados tanto podem ocorrer 
em indivíduos com infecção quanto sem infecção. Nes-
tes casos, o teste de imunoblot recombinante (RIBA) e 
HCV-RNA podem ou não auxi liar na defin ição do perfil 
sorológico (Quadro 47.1). 
A util ização do RIBA para a pesquisa do ami-HCV 
aumenta a especificidade da detecção do ami-HCV. 
O RIBA é um teste suplementar e está indicado para 
confirmar anti-HCV positivo na ausência do HCV- RNA. 
Quando positivo, sugere infecção pregressa e, quando 
negativo, que o resultado do ELISA era falso-positivo. 
Quando se utiliza RIBA, é possível saber para qual amí-
geno o anticorpo detectado é dirigido. O RIBA é consi-
derado positivo quando há reatividade para pelo menos 
dois amígenos, o que aumenta sua especificidade em 
comparação ao ELISA Quando há reatividade para ape-
nas um amígeno, o RIBA é considerado indeterminado. 
Core Envelope 
I\ 
1• Geração 
2° Geração • 
J • Geração . 
3' lJTR 
--l 
Figura 47.1 - Represemação esquemática do genoma do HCV e 
amígenos utilizados em cada geração do anti-HCV. 
Investigação laborarorial do paciente com hepatite pelo HCV 
Na infecção aguda, o anti-HCV pode ser detectado, 
em média, sete a oito semanas após a infecção ou se-
gunda semana de doença, uti lizando-se o ELISA de ter-
ceira geração, e 11 semanas após a infecção util izando-se 
o ELISA de segunda geração. A detecção de anticorpos 
lgM não se momou útil para estabelecer o diagnóstico 
de infecção aguda, uma vez que o anti-HCV lgM persiste 
na evolução para a forma crônica. Caso não se disponha 
de provas de biologia molecular (que detecta a viremia 
ames do aparecimento do anticorpo), sugere-se a pes-
quisa do anti-HCV em soros pareados com intervalo mí-
nimo de IS dias, no caso de suspeita de hepatite aguda 
C e com o primeiro exame negativo. O diagnóstico de 
certeza de infecção aguda só é possível pela documenta-
ção da soroconversão. 
Pesquisa de antígenos - core HCV 
A fim de buscar alternativas mais simples e acessí-
veis do que os testes baseados em técnicas moleculares, 
testes que detectam e quantificam o amígeno core do 
HCV têm sido desenvolvidos. Estudos comparando es-
tes restes com a detecção qualitativa e quantitativa do 
HCV-RNA demonstraram que os níveis do core HCV se 
correlacionam com os de HCV-RNA, estando detectáveis 
um a dois dias após o aparecimento do HCV-RNA. A uti-
lização destes testes que detectam o antígeno core pode-
ria reduzir o tempo entrea infecção e seu diagnóstico em 
até quatro semanas. quando comparados com a pesquisa 
do anti-HCV. constituindo uma alternativa interessante 
para o diagnóstico da infecção pelo HCV. Entretanto, es-
tes testes ainda não estão sendo utilizados na rotina. 
DIAGNÓSTICO MOLECULAR 
Utilizando técnicas moleculares. três abordagens bá-
sicas podem ser feitas: detecção, quantificação e genoti-
pagem do HCV-RNA 
Detecção do HCV-RNA - PCR qualitativa 
A técnica mais amplamente utilizada para a detecção 
do HCV-RNA é a reaçào de polimerização em cadeia (Po-
609 
limerase Chain React1on - PCR) e, mais raramente, a ampli-
ficação mediada pela cranscrição (Transcription-Mediated 
Amp/if,cauon - TMA). O poder de detecção dos testes 
qualitativos (10 a 50 IU/ml) é maior do que dos testes 
quantitativos e sua especificidade varia de 98 a 99%. 
O RNA do vírus C (HCV-RNA), acé o desenvolvimen-
tO da pesqu1sa do antígeno core, era o único marcador 
disponível de infecção ativa capaz de discriminar infec-
ção pregressa de infecção em curso. A sua presença cor-
relaoona-se com infectividade. replicação virai e doença 
hepática. mas não diS[Ingue infecção aguda de crônica. 
O HCV-RNA pode ser detectado, por PCR qualitati-
va, uma a duas semanas após infecção pelo vírus C. pre-
cedendo a elevação da ALT em três semanas e o apareci-
mento dos sintomas em oito a 10 semanas. Na infecção 
aguda aucolimitada sua presença é transitória, em geral 
três a quacro meses. permanecendo positivo se há evolu-
ção para a forma crônica. 
IMPORTANTE: indivíduos com hepatite C crôni-
ca podem apresentar flucuações na concentração virai. 
Tendo isto em vista, uma única pesquisa do HCV-RNA 
negativo não é conclusiva e deve ser repetida. 
A detecção do HCV-RNA, por PCR qualitativa, é 
utilizada para estabelecer o diagnóstico, nos indivíduos 
anti-HCV posicivo, em pacientes imunodeprimidos, em 
pacientes soronegacivo com hepatite crônica, após expo-
sição ocupacional e para verificar a resposta ao uatamen-
ro. Nos recém-nascidos de mãe com infecção pelo HCV, 
uma vez que os anticorpos auavessam a barreira transpla-
cencária, o diagnóstico é feita com a detecção do HCV-
RNA. Emretamo. o clareamenco espontâneo do HCV 
ocorre mais freqüememente em recém-nascidos. por isso. 
recomenda-se pesquisar o HCV-RNA apenas a partir dos 
seis meses de vida. A persistência do HCV-RNA após 12 
meses de vida sugere evolução para forma crôn1ca. 
Quantificação do HCV-RNA - PCR 
quantitativa e bONA 
Duas metodologias estão disponíveis para a quanti-
ficação do HCV-RNA: amplificação do RNA, como no 
caso da PCR qualitativa (e mais raramente a TMA), ou hi-
bridização com amplificação do sinal. como na ramifica-
ção do DNA (Branched DNA - bDNA). A fim de permitir 
uma comparação entre os diversos restes disponíveis, a 
Organização Mundial de Saúde (OMS) escabeleceu um 
padrão internacional para o HCV-RNA e a panir dele de-
finiu uma unidade internacional (lU) que deve ser utiliza-
da para expressar os resultados obt1dos na quantificação 
do RN A. De qualquer forma. a recomendação é de que 
se acompanhe um mesmo paciente com a mesma cécni-
ca. Embora os cestes quantitacivos sejam menos sensíveis 
do que a PCR qual itativa, muitas vezes eles são usados 
no diagnóstico inicial do paciente anti-HCV positivo, 
uma vez que a maioria dos pacientes com infecção em 
curso pelo HCV apresenta níveis detectáveis pelos cesces 
quantitativos e o resultado pode ser uti lizado para orien-
tar no tratamento. Naqueles paciemes em que a quan-
tificação do HCV-RNA seja negativa, deve-se rea lizar a 
detecção qualitativa do HCV-RNA. A especificidade dos 
testes HCV-RNA quantitativos varia de 98 a 99% 
Genotipagem 
A genotipagem pode ser feita por seqüenciamenco 
direco. por h1bndização reversa utilizando sondas especí-
ficas para cada genótipo ou por análise do pol imorfismo 
usando enzimas de restrição (RestnctJOn Fragment Lengh 
Polymorph1sm - RFLP). Utilizando estas técnicas é possí-
vel identificar todos os genótipos e mu1tos dos subtipos. 
Em menos de 3% dos casos não se consegue definir o ge-
nótipo e 1 a 4% apresentam infecções mistas (mais de um 
genótipo). Erros na identificação do genótipo são muito 
raros. mas erros na subtipagem podem ocorrer em 10 a 
25% dos casos e, na sua maioria, está relacionada à região 
estudada e não à técnica. Uma vez que atualmente ape-
nas o genótipo é ucilizado para decisões clínicas, os erros 
na subtipagem têm pouca conseq üência clínica. 
O genótipo do HCV também pode ser determina-
do por sorocipagem, que é a detecção de anticorpos es-
pecíficos para cada genótipo. A sorocipagem apresenta 
concordância de aproximadamente 95% com as técnicas 
moleculares. mas não é capaz de identificar os subtipos. 
Quando ocorre reatividade para mais de um genócipo, 
não é possível distinguir se há infecção mista verdadeira 
ou reação cruzada. 
A genotipagem deve ser realizada, em todo candida-
to ao tratamento, a fim de determinar o reg1me de tra-
tamento (dose e duração) e a probabilidade de resposta 
ao mesmo. 
610 ( Medicina laboratorial para o clínico ]1-------------- -----------------
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
INFEÇÃO EM CURSO: AGUDA OU CRÔ NICA 
PELO HCV 
Não existe nenhum marcador sorológico ou molecu-
lar que permita distinguir a infecção crónica da infecção 
aguda. Na prática, o que se consegue é estabelecer se há 
infecção em curso. 
Na suspeita de infecção pelo vírus C deve-se realizar a 
pesquisa do anti-HCV por ELISA. Os pacientes positivos 
devem ser submetidos à pesquisa do HCV-RNA por PCR 
qualitativa (Figura 47.2), que deve ser repetida caso seja 
negativa. antes de afastar infecção em curso. Nos pacien-
tes HCV-RNA negativo, realizar a pesquisa do anti-HCV 
por RIBA para distinguir infecção pregressa de resultado 
falso-positivo. Pacientes com sorologia indeterminada 
devem ser acompanhados e os marcadores devem ser 
repetidos decorridos pelo menos 30 dias. O Quadro 47.1 
apresenta os perfis sorológicos mais freqüentes. 
TRATAMENTO 
Em relação ao tratamento, a American Association 
for The Study of Li ver Diseases (AASLD), a Jnjectious Dise-
ases Society of America e a American College of Gastroen-
terology referendam as seguintes recomendações: 
• o objetivo do tratamento, sob o pomo de vista 
laboratorial, é tornar indetectável o HCV-RNA 
pesquisado por técnicas qualitativas altamente 
sensíveis (como a PCR). de maneira sustentada 
(por mais de seis meses após o término do tra-
tamemo); 
• a genotipagem deve ser realizada em todos os pa-
cientes candidatos ao tratamento, uma vez que o 
genótipo definirá a dose e a duração do tratamen-
to, que são maiores no genótipo 1; 
Genotipogem, 
poro orientar 
trotamento. 
No genótipo 1 , 
quantificar o 
RN A HCV 
• Se dúvida repetir PCR após 1 mês 
Figura 47.2- Algoritmo para avaliação de pacieme ami-HCV positi-
vo utillizando marcadores sorológicos e moleculares. 
(~) Se RIBA não d1sponível. um ant1-HCV que utilize amígenos d1feremes do 
prime1ro ELISA. fa la a favor de 1nfecçào prév1a. 
Quadro 47.1 - lmerpretação dos testes sorológicos e moleculares para HCV 
Anti-HCV RNA HCV RIBA 
+I IIl i H + +I !ll l H 
+ + 
+ 
I I (+) 
+ posit1vo; · negat1vo; (I) 1ndeterm1nado 
Interpretação 
Infecção em curso 
A positividade isolada de RNA HCV é rara e esses casos, quando em 
pacienles imunocompetentes, devem ser acompanhados com cautela 
Infecção pregresso 
Se dúvida repetir o PCR decorridos pelo menos 30 dias 
Resultado falso-positivo 
Se o RIBA não for disponível e o onti·HCV for fortemente positivo, pode· 
se repetir o onti·HCV com outro ELISA que usa antígenos diferentes do pri· 
meiro, que se positivo fala a favor de resultado verdadeiramente positivo 
Resultado indeterminado 
Repetir decorridos pelo menos 30 dias 
Ausência de infecção 
Atenção poro otempo decorrido entre o cantata e o realização dos 
exames, se necessário repetir 
Investigação laboratorial do paciente com hepatite pelo HCV 611 
• a quantificação do HCV-RNA está formalmente 
indicada nos pacientes com genótipo 1 e deve ser 
feita no início e na 12• semana de tratamento. O 
desaparecimento ou a queda de 2-log10 ou mais 
nos níveis do HCV-RNA, na 12• semana de trata-
mento, é chamado de resposta vi rológica preco-
ce (RVP) e se associa à maior chance de resposta 
sustentada ao tratamento. Quando os níveis de 
HCV-RNA não apresentam queda, a chance de 
resposta ao tratamento é muito pequena e reco-
menda-se aval iar sua suspensão, o que deve ser 
feito individualmente; 
• a detecção qualitativa do HCV-RNA é o parâme-
tro utili zado para estabelecer a resposta ao térmi-
no do tratamento (24 semanas nos genótipos 2 e 
3 - 48 semanas no genótipo 1) e seis meses após, 
considerando-se resposta virológica sustentada 
(RVS) ao tratamento quando o HCV-RNA quali-
tativo é negativo nas duas ocasiões. 
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612 [ M edicina laboratorial para o clínico )1-----------
48 Silvana Maria Eloi Santos Marcelo Luide Pereira Gonçalves Suzane Pretti Figueiredo Neves 
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL NA 
INFECÇÃO PELO EPSTEIN,BARR VÍRUS 
Em 1968, descreveu-se que o vírus Epstein-Barr (EBV). 
atualmente denominado herpesvírus humano 4, era o 
principal agente etiológico da mononucleose infecciosa 
(MI). Tal vírus havia sido descobertO em 1964, a partir de 
escudos com microscopia eletrônica de culcura de cé-
lulas obtidas de um linfoma de Burkitt, tumor comum 
na África subsahariana, descrico em 1958 por um des-
conhecido cirurgião que trabalhava em Uganda, Denis 
Burkitt. Trata-se de um vírus evolucionalmente bem 
sucedido que, após a infecção primária, persiste no hos-
pedeiro, geralmente de forma inócua. Entretanto. pode 
induz1r transformação das células infectadas e. pelo seu 
potencial oncogênico, está assooado a carcinoma de na-
sofannge, linfoma de Burkitt e outros linfomas de células 
B. linfoma de Hodgkin e linfomas pós-transplantes. 
EPIDEMIOLOGIA 
Apesar de variações geográficas de prevalência e ida-
de de soroconversão, sabe-se que o EBV é um vírus ubí-
quo, com distribuição universal e estima-se que cerca de 
90% dos adulcos ocidentais já tenham sido infectados por 
ele. A prevalência pode ser muito elevada. como em paí-
ses do norte da África (Aigéria e T unís1a). ou baixa, como 
no norte da Europa (Dinamarca e Holanda). O Brasil é 
considerado um país de endemicidade intermediária. 
A maior incidência acontece na infância. com um 
segundo pico na adolescência. As condições socioeco-
nômicas, principalmente más condições de higiene e 
grande concentração de pessoas em espaço pequeno, 
facilitam a transmissão. Assim, quanto mais desenvolvi-
do o país, mais tarde as pessoas contraem a doença e 
mais sintomática é a 1nfecção aguda. 
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO 
AGENTE ETIOLÓGICO 
Vírus Epstein-Barr, um gama-herpesvirus humano da 
família Herpesviridae. gênero Lymphocryptovirus, envelo-
pado, com tamanho de 120-220 nm, simetria icosaédrica, 
com nucleocapsídeo envolvendo um genoma compos-
co por DNA fita dupla de 186 kb que codifica proteínas 
estruturais e não estruturais (EBNA-1. EBNA-2, EBNA-3A-
3B-3C. EB A-LP, LMP1 e LMP2). Apresenta dois subtipos 
sorológicos, EBV-1 e EBV-2. e dois genótipos, A e B. O tipo 
A é mais eficiente em induzir imortalização de célula B 
em linfomas. Nos países ocidentais, incluindo o Brasil, 
predomina o genótipo A 
PATOGÊNESE 
Existem controvérsias sobre a primeira célula a ser 
infectada pelo EBV: células epiceliais da orofaringe ou 
linfócitos B. Atualmente, as evidências favorecem a 
célula B como sítio primário de infecção. De qualquer 
forma, a disseminação virai ocorre pela circulação de 
linfóciros B infectados. 
A ligação do vírus ao linfócito se dá pela interação 
do complexo glicoprotéico gp350/220 da cápsula do 
EBV com CD21, recepcor para o componente C3b do 
complemento, presente na superfície de linfócitos B. 
Posteriormente, há ligação da gp42 com moléculas de 
HLA classe 11, iniciando a fusão vírus/célula, processo que 
requer, ainda, a participação de outras proteínas virais e 
permite a entrada do vírus no interior da célula. Como 
outros herpesvírus, apresenta ciclo lítico e, assim, uma 
vez no interior da célula, ocorre multiplicação virai e lise 
celular. Curiosamente, portadores de agamaglobuline-
mia ligada ao X, por não possuírem células B maduras, 
não são infectados pelo EBV. 
Estudos recentes indicam que repl icação virai pode 
se dar no epitélio da orofaringe, o que explicaria os alros 
níveis virais presentes na orofaringe de pacientes com 
mononucleose infecciosa. Entretanto, os linfócicos B atu-
am como o principal reservatório que mantém o EBV no 
organismo após a infecção aguda. 
A infecção do linfóciro B induz ainda expressão de 
genes relacionados ao crescimento e transformação 
celular, que acarreta crescimento de linhagens linfoblas-
tóides B infectadas pelo vírus. A proliferação e expan-
são de células B infectadas levam à hiperplasia linfóide 
inespecífica (linfadenomegalia, esplenomegalia) e ao 
surgimento de anticorpos séricos de reatividades varia-
das que induzem reações cruzadas em diversos ensaios 
sorológicos. Durante a fase aguda da MI, em torno de 
1% dos linfócitos B está infectado. Na fase latente, os 
locais de persistência do EBV parecem ser os linfóciros B 
de memória e o número de células infeccadas, embora 
escasso, permanece inalterado por anos. 
APRESENTAÇÃO ClÍNICA 
Modo de transmissão: lnter-humano, pelo contato 
íntimo de secreções orais (perdigotas e saliva), fazendo 
com que a infecção seja conhecida como a "doença do 
beijo". É rara a transmissãoatravés de transfusão sangüí-
nea ou contato sexual. 
Período de incubação: 30 a 45 dias. 
Período de transmissibilidade: Um ano ou mais. 
Manifestação clínica 
A infecção pode ser assintomática ou oligossin-
tomática. Devido à sua fisiopatologia, o quadro clín i-
co clássico caracteriza-se essencialmente por quadro 
agudo febr il acompanhado de far ingite exsudativa, 
mialgia, li nfadenomegalia, esplenomegalia e alterações 
sorológicas e hematológicas secundárias à infecção 
dos linfócitos B. Trata-se de um conjunto de sinais e 
sintomas frequentemen te encontrado em várias outras 
infecções agudas como infecção pelo citomegalovírus, 
pelo HIV. toxoplasmose etc, dificultando o diagnóstico 
puramente clínico. 
A febre está presente em praticamente todos os 
pacientes e permanece em média por uma sema-
na, variando entre 37,5 e 39.5°C. Alguns dias após 
o início da febre, instala-se a linfadenomegal ia cer-
vical, envolvendo vários gânglios, principalmente os 
cervicais anteriores e posteriores. Os linfonodos são 
móveis, de consistência firme e dolorosos. A odi-
nofagia também é muito freqüente e há congestão 
difusa com exsudação de orofari nge, semelhante 
àquelas observadas na difteria. Petéquias no pala-
to são observadas em cerca de 50% dos casos. A 
esplenomegal ia, com baço endurecido e doloroso, 
surge em aproximadamente metade dos casos. Em 
alguns pacientes, pode surgir exantema que pode 
ser morbiliforme, escarlatiniforme ou maculo papu-
lar. A adenopatia mesentérica pode levar a mani-
festações digest ivas como náuseas, vómitos, dores 
abdominais. Os sintomas duram cerca de 2-4 se-
manas, com raros casos de curso mais pro longado, 
com persistência de febrícu las, astenia, fadiga, dores 
musculares, adenomegal ias etc. Há divergências so-
bre a possibi lidade de cron ificação da infecção. 
MONONUCLEOSE INFECCIOSA E GRAVIDEZ 
O vírus de Epstein-Barr não é citado como causa 
importante de anomalias fetais. A infecção primária du-
rante a gravidez com aparente transmissão transplacen-
tária é rara e poucos casos são relatados. Lesões fetais 
secundárias à infecção vi rai parecem ser discretas, mas 
a ocorrência de infecção placentária, levando à vilite e 
deciduíte, pode acarretar dano fetal. 
614 ( Medicina laboratorial para o clínico ]f----------- --- ----- ----------- -
EXAMES LABORATORIAIS NA INFECÇÃO 
PELO VÍRUS EPSTEIN-BAAR 
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO 
A mononucleose infecciosa caracteriza-se pela pro-
dução de inúmeros anticorpos de especificidades distin-
tas. Essas especificidades são diretamente proporcionais 
à diversidade de clones de linfóciros B infectados pelo 
EBV. Assim, é extremameme comum encontrarmos 
resultados sorológicos positivos para auto-anticorpos 
(faror antinuclear, faror reumatóide), crioaglutininas e 
anticorpos para outros vírus, em indivíduos infectados 
agudamente pelo EBV. Tudo isco decorrente da ativação 
policlonal dos linfócicos. 
Entretanto, dois grupos de anticorpos são produzi-
dos consistentemente na MI e sua detecção é de grande 
utilidade para o diagnóstico. São eles os anticorpos hete-
rófilos e aqueles que reconhecem especificamente com-
ponentes do vírus EBV. O uso apropriado de cada um 
deles, ou ambos, no momento adequado, juntamente 
com o hemograma, constitui os pilares para o diagnósti-
co laboratorial da doença. 
Anticorpos heterófi los 
São assim chamados por reagirem com vários an-
tígenos celulares de outras espécies. Induzem agluti-
nação de hemácias de mamíferos e são da classe lgM. 
Foram inicialmente descritos por Paul e Bunnell nos 
anos 30, que nomearam o teste executado por déca-
das para auxílio diagnóstico da MI. A antiga reação de 
Paul Bunnell consistia em observar aglutinação de he-
mácias de carneiro quando em comaco com o soro 
do paciente comendo anticorpos heterófilos. Os re-
sultados eram liberados em títulos, indicando a maior 
diluição do soro a produzir aglutinação. Modificado 
posteriormente por Davidsohn, o teste passou a dife-
renciar entre anticorpos heterófilos da MI e outros he-
terófi los produzidos em outras situações, recebendo 
o nome de reação de Paui-Bunneii-Davidsohn. Nesse 
caso, utiliza-se rim de cobaia para adsorção de outros 
anticorpos heterófilos que não aqueles produzidos na 
MI, trazendo mais especificidade ao teste. Hoje em dia, 
esses exames foram substituídos por testes de agiu-
Investigação laboratorial na in fecção pelo Epstein-Barr vírus 
tinação em lâmina, rápidos e fáceis de realizar, cujos 
resultados são apenas qualitativos; e as hemácias de 
carneiro foram substituídas por hemácias de cavalo, 
mais eficientes. Existem dois tipos de testes comerciais 
que atendem comercialmente por nomes como mo-
noteste, monospot, monoslide, monolátex etc. Alguns 
fazem apenas a detecção dos amicorpos heterófilos, 
sem caracterizá-los como MI específicos ou não. Tes-
tes capazes de realizar essa diferenciação são também 
chamados de testes diferenciais para anticorpos hete-
rófilos e incluem a etapa Davidsohn em seu princípio. 
É de extrema importância que o laboratório infor me 
a natureza do teste utilizado no laudo do exame. Em 
nosso serviço, sempre trabalhamos com os testes dife-
renciais devido à sua maior especificidade. 
Quando solicitar o exame: a pesquisa dos anticor-
pos heterófilos deverá ser solicitada sempre que houver 
suspeita de MI. As concentrações aumentam a partir do 
terceiro dia de doença, alcançando seu máximo em duas 
semanas. Permanecem derecráveis por aproximadamen-
te seis semanas, desaparecendo em três a seis meses. Es-
tão presentes em 90% dos casos de MI, mas, em crianças, 
o percentual de falso-negativos é mais alro. Assim, em 
crianças ou diante de uma pesquisa de anticorpos hete-
rófi los negativa, deverá ser solicitada a sorologia específi-
ca para o EBV. Quamo à especificidade, o clínico deverá 
estar atento se o exame realizado for do tipo teste dife-
rencial, específico para MI, ou apenas a pesquisa comum 
de anticorpos hererófilos. Esta última pode ser positiva 
em pacientes infectados agudamente por outros vírus 
(CMV. herpes, hepatites), linfomas, toxoplasmose aguda 
ou mesmo em indivíduos sadios. O sangue pode ser co-
lhido a qualquer momento, não exigindo jejum. 
Anticorpos contra o vírus Epstein-Barr 
Durante a infecção aguda pelo EBV, são observados 
vários anticorpos dirigidos para componentes diversos 
do vírus. Os de maior relevância para o diagnóstico são: 
antiVCA (vira/ capsid antibody), amiEA (early antigen) e 
anti EBNA (EBV nuclear antigens). Na prática laboratorial. 
os testes mais utilizados são os imunoensaios enzimáti-
cos (ELISA e outros) ou a imunofluorescência (util izando 
células infectadas pelo vírus como substraro) para de-
tecção dos anticorpos antiVCA das classes lgM e lgG. 
615 
O amiVCA lgM rende a desaparecer em alguns meses, 
enquamo o amiVCA lgG permanece positivo durante 
a vida do indivíduo, sinalizando que ele é portador do 
EBV. Os demais anticorpos citados não são comumen-
te utilizados em casos de MI, mas para rasrreamento de 
infecção passada ou reativação. Sua pesquisa é feita ha-
bitualmente, por laboratórios de referência. 
Quando solicitar o exame: os anticorpos VCA apa-
recem de quatro a sere dias após o início dos sintomas, 
sendo que, habitualmente, a resposta de lgM precede a 
de lgG. Como explicado. deve ser solicitado diante de 
pesquisa de anticorpos heterófilos negativa, em crianças 
e em casos reacionais mononucleose-líke. A sensibilidade 
dos testes é aproximadamente de 95%. A especificidade 
varia de 80 a 100%. É importante mencionar que anticor-
pos lgM produzidos durante a infecção pelo EBV podem 
reagir cruzadamente em imunoensaios destinados à de-
tecção de anticorpos lgM antiCMV (citomegalovírus). 
Isto pode dificultar o diagnóstico da infecção por este 
vírus, principalmente porque a infecção aguda sintomá-tica assemelha-se à mononucleose infecciosa. 
Não é necessário preparo do paciente ou jejum para 
a coleta do sangue. 
Atenção: nenhum desses anticorpos citados se pres-
ta para acompanhamento da doença ou "controle de 
cura", que deverão ser estabelecidos clinicamente. 
Perspectivas: a literatura mosua, ainda que escassa-
mente, o uso dos testes de avidez de lgG para diferen-
ciação entre infecção aguda e reativação e o uso da rea-
ção de polimerização em cadeia (PCR) quantitativa em 
tempo real para aumento da sensibi lidade diagnóstica 
em crianças. Entretanto, mais estudos e experiência clí-
nica ainda são necessários para o estabelecimento des-
ses novos métodos. bem como melhor entendimento 
da história natural da infecção pelo EBV em indivíduos 
imunocomprometidos. 
Quadro 48.1 - Achados laboratoriais da mononucleose infecciosa 
Hematológicos 
• leucocitose com linfocitose 
• linfócitos reocionois (>l O% dos linfócitos) 
• menos freqüentemente, discretos neutropenia, eosinope-
nio e trombocitopenio 
ALTERAÇÕES HEMATO LÓGICAS 
Alterações hematológicas são observadas pratica-
mente em todos os pacientes com mononucleose infec-
ciosa e persistem, geralmente, por 30 a 60 dias. 
Os achados mais característicos envolvem os linfóci-
tos. A linfocitose pode ser detectada no fi nal da primei-
ra semana e coincide com o aparecimento de sintomas 
clínicos. Além da linfocitose, geralmente superior a 5.0 
X 103 células/mm3, são observadas alterações morfoló-
gicas, representadas pelo aumento do tamanho celular. 
imaturidade nuclear com perda da condensação da cro-
matina, nucléolos evidentes. intensa basofilia citoplasmá-
tica e irregularidades do contorno celular. Tais alterações 
conferem aos linfócitos a denominação de LINFÓCITOS 
REACIONAIS (ou células de Downey I linfócitos atípi-
cos). com percentual geralmente superior a 10% dos lin-
fócitos ci rculantes. Convém salientar que essa denomi-
nação não está relacionada com qualquer indicação de 
malignidade e o encontro de linfócitos reacionais não é 
exclusivo da mononucleose infecciosa. 
O hemograma ainda mostra leucopenia na primeira 
semana, seguida de leucocitose (à custa da linfocitose), 
com a contagem global de leucócitos entre 10,0 e 20,0 
X 103 células/mm3 Aproximadê.mente 15% dos pacien-
tes podem atingir valores superiores a 20,0 X 103 células/ 
mm3. Os contadores automatizados podem emitir "aler-
tas" referentes à presença de linfócitos reacionais, que 
são confirmados. posteriormente, a partir da revisão da 
lâmina pelo profissional do laboratório. 
Em relação a outros parâmetros hematológicos: a 
maioria dos pacientes apresenta dosagens normais dos 
níveis de hemoglobina, discreta trombocitopenia (entre 
100.000 e 140.000 plaquetas/mm3) e discreta neutrope-
nia (absoluta e relativa) com raras granulações tóxicas. 
Pode ainda ocorrer discreta eosinopenia. (Quadro 48.1) 
Soro lógicos 
• anticorpos heteról ilos 
• anticorpos ontiontígenos do EBV: 
- ontiVCA (viro/ copsid onfibodyl 
- ontiEA leorly ontigenl 
- ontiEBNA (EBV nuclear ontigensl 
616 [ Medicina laboratorial para o clínico ]f-------------- -----------------
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
A suspe1ção clín1ca de mononucleose 1nfewosa se 
faz geralmente a parm do encontro de febre + hnfadeno-
megalia cervical + fanngire exsudariva + esplenomegalia. 
Por serem achados clín1cos inespecíficos, o laborarório 
apresenta papel relevante na confirmação d1agnósrica. 
O quadro hematológico característico é um dado de 
alta sensibilidade (a ausência de achados hematológicos 
praricamente exclui o diagnóstico) e especif1odade mo-
derada, uma vez que outras situações clín1cas apresen-
ram linfócitos reacionais. Na mononucleose. sobressai o 
número elevado de linfócitos reacionais (> 10% dos linfó-
mos totais). Similarmente ao encontro de linfómos rea-
Cionais, remos o encontro de alguns anticorpos "reaoo-
nals", os chamados "anticorpos hererófilos". Sua presença 
também não é específica de MI, mas nessa 1nfecção se 
encontram os maiores tírulos. Nos raros casos de ausên-
cia de anticorpos hererófilos está indicada a realização 
de pesqu1sa de anticorpos específicos. 
Lembre-se: a mononucleose infecciosa é uma in -
fecção virai de linfócitos B. capaz de induzir alterações 
hnfománas morfológicas (presença de linfócitos reaoo-
na1s) e funcionais (presença de anticorpos heterófilos). 
Entretanto. essas alterações não são exclusivas da M I. 
podendo ocorrer em outras mfecções agudas vira1s. es-
peoalmente a momegalovirose. 
Investigação laboraLOnal na mfecção pelo Epscein-Barr vírus 
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617 
49 Suzane Pretti Figueiredo Neves Wan essa Trindade Clemente 
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL 
DO PACIENTE COM INFECÇÃO 
PELO CITOMEGALOVÍRUS 
A citomegalovirose é causada pelo citomegalovírus 
(CMV), um DNA vírus de dupla fita, do grupo Herpes. 
Embora cerca de 100 vírus desse grupo sejam conhe-
Cidos por infectarem diferences espécies animais. so-
mente oito herpes-vírus são causadores de infecção 
humana: herpes simplex (HSV) tipos 1 e 2. varicela-
zoster (VZV). Epstem-Barr (EBV). herpes-vírus tipo 6 
(exantema súbiw). herpes-vírus 7 (HHV 7 - exame-
ma súbiw similar) e herpes-vírus 8 (HHV 8 - Kaposi). 
além do CMV, que é também conheodo como HHV 
5 (herpes-vírus humano tipo 5), considerando-se essa 
nomenclatura. Todos são estruturalmente semelhantes 
e têm propriedades comuns. particularmente no que se 
refere às características de latência e reativação. Assim. 
desde que a infecção renha ocorrido. os vírus ou seus 
genomas persistem por toda a vida. Durante o período 
de latência são silenciosos. mas podem estar sujeitos à 
reativação e desencadear quadros graves em indivíduos 
imunocomprometidos, a exemplo daqueles infectados 
pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) e nos 
submetidos a transplante de órgãos. Ressalta-se que 
mesmo indivíduos imunocompetentes podem reativar 
o CMV no contexto de trauma. cirrose e naqueles cri-
ticamente doentes. 
Não se tem clareza dos mecanismos que permitem 
que o CMV embeleça 1nrecção latente após episódio 
primário. Porém. tem sido observado que leucóciws 
polimorfonucleares, linfócitos, tecido endorelial vascular. 
células epiteliais renais e glândulas salivares apresentam 
formas virais do CMV pouco ou não repl icativas, capa-
zes de serem ativadas em circunstâncias especiais. Feliz-
mente, têm sido desenvolvidas abordagens terapêuticas 
e preventivas eficazes que poss1b1iltam o controle das 
formas mais graves. Contudo, para o adequado manejo. 
é necessário util izar instrumental propedêutico de eleva-
do poder discriminatório e custo-efetivo. 
PREVALÊNCIA 
Sendo o CMV um vírus ubíquo. sua prevalência é 
elevada. variando de 40% até mais que 90%. dependen-
do da região do mundo analisada. Para populações da 
América do Norte, as taxas são de 60 a 70%, alcançando 
aproximadamente 100% na África. No Brasil, estima-seque acima de 90%, ou seJa. a grande maioria dos indiví-
duos, ao chegar à idade adulta. Já é portadora do vírus 
em sua forma latente. 
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO 
VIAS DE TRANSMISSÃO 
A infecção pelo CMV pode ser adquirida intra-útero. 
durante o nascimento ao passar pelo canal do parto, 
pelo aleitamento e no período pós-natal pelo contá-
gio entre humanos. através de secreções de vias respi-
ratórias, saliva ou urina. A transmissão pode acontecer, 
ainda, pela transfusão de hemoderivados, transplantes e 
acidentes laboraroriais. 
A transmissão entre indivíduos sadios requer contaco 
íntimo, repetido e prolongado. Nos indivíduos sexual-
mente ativos, o vírus é freqüemememe transmitido pelo 
comam sexual, sendo a soroprevalência, entre "profissio-
nais do sexo", de aproximadamente 100%. 
ASPECTOS ClÍNICOS 
Observa-se grande variabi lidade de formas, depen-
dendo da imunidade do hospedeiro e do momento em 
que ocorreu a infecção. Conceirualmente, a infecção 
primária é aquela que ocorre no soronegativo, não pre-
viamente infectado e a infecção secundária representa 
ativação de forma latente ou reinfecção no seropositivo 
Quanto à atividade, a infecção pelo CMV pode ser 
latente - seropositivo com infecção persistente, mas 
sem sinais de replicação virai; ou ativa - estado de re-
plicação virai caracterizada pela presença de CMV no 
sangue, órgãos ou tecidos acompanhada do aumento de 
anticorpos específicos. Nesse caso, a infecção ativa pode 
ser asssintomática ou manifesta como CMV doença -
expressão de doença ativa com amplitude de sintomas, 
variando de mal-estar geral. febre, mialgia ou arcralgia até 
acometimento de órgão específico (hepatite, pneumo-
nite, gastroenterite, coli te, encefalite, etc.) e doença lin-
foproliferativa ou neoplasia associada, como linfoma de 
Hodgkin e leucemias. 
Infecções pós-natais 
Geralmente, a infecção pelo CMV ocorre na infância 
e na maioria das vezes é assintomática, porém pode aco-
meter adulcos. Quando sintomática, manifesta-se por fe-
bre, mal-estar, cefaléia, mialgia, fadiga, linfoadenomegalia, 
acompanhados ou não de linfocicose periférica com linfó-
ciws atípicos e leve elevação de enzimas hepáticas, consti-
tuindo a chamada síndrome mononucleose-like. Estima-se 
que 21% dos episódios diagnosticados como mononucle-
ose infecciosa sejam causados pelo CMV. Observa-se que, 
ao contrário da "mononucleose" causada pelo Epstein-
barr, não há faringite, tonsilite ou esplenomegalia. 
620 [ Medicina laboratorial para o clínico 
O período de incubação varia de 20 a 60 dias e a infec-
ção é usualmente assintomática naqueles imunocompe-
tentes. A duração do processo é de duas a seis semanas, 
freq üentemente com resolução espontânea. As apresen-
tações clínicas mais freqüentes são: infecção assintomá-
tica, síndrome tipo mononucleose infecciosa, síndrome 
congênira do neonaco (freqüentemente fatal ), além de 
ampla gama de manifestações no recepcor de transplante 
e em ourros indivíduos imunocomprometidos. 
Em recém-nascidos prematuros, pós-transfusão, 
pode haver quadro mais grave com organomegalias, ci-
ropenia e choque. 
Infecções intra-uterinas 
A cicomegalia congênita ocorre em 0,2 a 3% dos nas-
cimenros, sendo a infecção intra-uterina mais freqüente. 
É assintomática para a maioria dos casos. Quando ocor-
ridas no início da gestação, resultam em encefalite, com 
destruição do sistema nervoso central (SNC), enquanto 
na forma pós-natal essa manifestação é rara. Apenas 5% 
dos acometidos são sintomáticos e apresentam as se-
guintes manifestações: crescimento restri ro (33%), icterí-
cia (62%), petéquias (58%), hepatoesplenomegalia (50%), 
prematu ridade (25%), microcefalia (21%), hidrocefalia, 
lesão cerebral. calcificação e coriorretinite. A mortali-
dade é superior a 5% e 5 a 17% dos RN assintomáticos 
apresentam déficits neurológicos durante a infância ou 
idade escolar. A infecção intra-uterina é menos freqüen-
te que a doença perinatal, mas é mais grave. 
A infecção cicomegálica materna durante a gravidez 
é assunto ainda controverso e várias contribuições re-
centes modificaram os conceitos anteriores. Na grande 
maioria das vezes, a infecção é assintomática. Nos pou-
cos casos onde se observam sintomas, estes são seme-
lhantes àqueles observados em qualquer indivíduo imu-
nocompetente. Reconhece-se como possível fonte de 
transmissão virai ao feto a presença do vírus nas secre-
ções do cérvix uteri no. Outra questão é a reinfecção de 
mãe soropositivo por cepa distinta daquela que alberga, 
podendo determ inar transmissão intra-uterina e infec-
ção sintomática congênita. Esse tópico é controverso, 
mas relevante, considerando-se o risco da transmissão 
através de contaco profissional. como é o caso de profes-
soras e profissionais da equipe de saúde. 
Infecções em indivíduos imunocomprometidos 
Nos casos de uansplames. observa-se que a inci-
dência de ciromegalovirose varia com o ripo de órgão 
transplantado, sendo descritas raxas de 8 a 35% para 
transplantes de rins, coração e fígado e freqüências ainda 
mais elevadas nos rransplames de pâncreas e pâncreas-
rim (50%), bem como de pulmão e pulmão-coração (50 
a 80%). O CMV é o patógeno mais comumente asso-
ciado à infecção virai do t ransplantado, sendo a causa 
mais freqüente de infecção do 1° mês pós-rransplame. 
Além dos efeiros direws da lesão recidual. aqueles in-
direros. como rejeição aguda e crónica, alterações vas-
culares oclusivas do enxerro, doença linfoproliferariva e 
superinfecção bacreriana, fúngica e virai. elevam con-
sideravelmente a morbidade no pós-uansplante. Parte 
dessas complicações se relaciona com a invasividade 
vascular e capacidade imunorreguladora do vírus. 
Os determinantes de risco de infecção ciromegá-
lica no rransplantado dependem essencialmente do 
status soro lógico do doador e receptor do órgão, bem 
como do grau de imunossupressão. Tanto a incidência 
quanto o risco de adoecimento e manejo profilárico e 
terapêutico relacionam-se com a estratificação do per-
fil sorológico do doador e recepror. Assim, alto r isco 
ocorre quando o recepror do ó rgão é soronegarivo e o 
doador é seropositivo; médio risco ou risco interme-
d iário quando o recepwr é soroposirivo, independente 
da sorologia do doador, e baixo risco quando ambos 
são soronegativo. 
Portadores do vírus HIV com imunodeficiência 
apresentam aumento da prevalência de infecções 
oportunistas e, entre essas, o CMV. A cc-in fecção HIV-
CMV rem sido relatada em cerca de 90% dos homos-
sexuais masculinos portadores da infecção pelo HIV. 
Uma elevada porcentagem destes apresenta el imina-
ção do vírus CMV na urina, mesm o na ausência de 
imunodeficiência. Naqueles com doença manifesta, 
com CD4 <100 cels/mm3, há significativo aumento 
na freqüência de doença grave. A ciromegalovirose é 
também a doença virai oportunista mais freqüeme no 
portador de HIV, sendo que 21 a 44% dos pacientes 
sem terapia anti -reuovira l altamente at iva (HAART) 
apresentam doença ariva pelo CMV. A ret inire, a do-
ença do SNC e do uaco gasuim est inal são as formas 
clín icas mais freqüemes e graves. 
Doença localizada 
Considerando-se o diagnóstico de doença localizada, 
deve-se ater para adoção de critérios rígidos que incluem, 
além da manifestação clínica, exames endoscópicos ou 
de imagem e evidência da presença do vírus, pelas técni-
cas já comentadas. Abaixo, descrevemos algumas delas: 
a) Pneumonia 
Constatada pela presença de doença pulmonar + iso-
lamento de CMV no lavado broncoalveolar ou em tecido 
pulmonar. O CMV é um freqüente agente de pneumonia 
intersticial para imunocomperentes mas, ao contrário des-
ces, observa-se nos imunocompromeridos quadros graves 
muitas vezes fatais. Entre os achados radiográficos descri-
ws, têm-se o infiltrado interst icial difuso e/ou peribrônqui-
co, hiperinsuflação e porvezes micronódulos. A detecção 
vi rai deve ser realizada por cultura, histopatologia, imuno-
histoquímica ou hibridizaçâo in situ. A detecção do CMV 
isoladamente em PCR não autoriza definição diagnósrica 
devido à elevada sensibilidade do método. A existência de 
coparógenos. como o Aspergillus, juntamente com altera-
ções de imagem sugestivas de aspergilose, direcionam o 
diagnóstico para infecção fúngica e não virai. 
b) Doença gastrintestinal 
Identificada pela combinação de sintomas do TGI 
baixo ou alto + lesões (endoscopia) + demonstração do 
CMV (cul tura, hisroparológico, imunohisroquímica ou 
hibridizaçào in situ) em biópsia. A PCR realizada isolada-
mente não estabelece o diagnóstico. 
c) Hepatite 
Definida pela elevação de bili rrubinas e rransaminases 
na ausência de o urra causa de hepatite + detecção do vírus 
em fragmento de biópsia (cultivo. HP, IHQ e hibridizaçào). 
d) Doença do SNC 
Sintomas neurológicos associados à detecção do CMV 
em líquor através da PCR, cultivo ou biópsia cerebral. O 
acometimento neurológico é mais comum que a franca 
meningoencefalire. A sintomarologia inclui cefaléia, farofa-
Investigação laboratorial do paciente com infecção pelo citomegalovírus 621 
bia, rigidez de nuca, déficit de memória e incapacidade de 
concentração. Na imunodeficiência pelo HIV, o comprome-
timento do SNC pelo CMV ocorre em cerca de 50% dos ca-
sos, sendo o principal responsável pelo quadro demencial. 
e) Retinite 
Costuma estar presente em 17 a 41% dos RNs com 
CMV congêniro, sendo muiro freqüente em indivídu-
os imunocomprometidos. Lesões típicas à fundoscopia 
sempre requerem acom panhamento do oftalmologis-
ta. O infi ltrado na retina é esbranquiçado, perivascular 
e hemorrágico. Inicialmente, o paciente é assintomático, 
havendo progressivo compromecimenco da visão até a 
cegueira. 
j) Nefrite 
A PCR não define o diagnóstico. É necessária a de-
tecção do vírus em biópsia renal, além da verificação da 
disfunção renal. 
DIAGNÓSTICO lABORATORIAl DA 
INFECÇÃO PElO CMV 
Durante a última década, avançou-se muico no 
manejo da doença e infecção pelo CMV, resultado do 
desenvolvimento de técnicas diagnósticas moleculares 
para detecção virai. A s conferências internacionais sobre 
o CMV em Paris em 1993 e Esrolcomo em 1995 modifi-
caram a abordagem e definição da infecção pelo CMV, 
rendo em vista os novos critérios moleculares. Posterior-
mente, com a evolução da profilaxia direcionada, obser-
vou-se redução importante da incidência e das compli-
cações associadas à infecção do CMV, principalmente no 
recepcor de órgãos. 
PRINCÍPIOS DO DIAGNÓSTICO LABORATORIA L 
DA INFECÇÃO PELO CMV 
Como nas demais doenças infecciosas, o diagnóstico 
é baseado nas informações clínicas e epidemiológicas, 
exame físico e propedêutica laborarorial. Em relação aos 
achados laboracoriais inespecificos, observa-se linfociro-
622 ( Medicina laboratorial para o clínico 
se relativa com linfocirose atípica e rrombociropenia. A 
leucomerria pode estar normal, diminuída ou elevada. 
Pode ocorrer aumento discrero das transaminases. Mes-
mo após a resolução da doença, pode haver excreção 
do vírus por anos. Para a identificação do agente ou de 
antígeno virai, utiliza-se metodologia direta através da 
coloração, ensaios, culturas e/ou tecnologia molecular. 
Os mérodos moleculares contribuem em situações de 
baixa sensibi lidade, lentidão na obtenção de resultados 
pela via convencional e possibilitam, inclusive, aborda-
gem e tratamento precoces. Contudo, a opção por essa 
ferramenta deve considerar o cusro-benefício, a dispo-
nibi lidade local e o poder discrim inatório entre infecção 
aciva e latente. A utilização de mérodos indiretos direcio-
nados à detecção de anticorpos depende não somente 
da sensibilização prévia, como também do padrão de 
resposta individual. 
A abordagem laboratorial da infecção pelo CMV de-
pende essencialmente do t ipo de paciente sob suspeita: 
se imunocompetente, imunocomprometido, gestante 
ou recém-nascido. 
Os m érodos laboraroriais utilizados na infecção pelo 
CMV compreendem: 
• demonstração do agente infeccioso ou seus efei-
tos nos tecidos; 
• pesquisa de antígenos virais e anticorpos em san-
gue circulante; 
• pesquisa do genoma virai; 
• isolamento do agente infeccioso. 
O diagnóstico de certeza depende da demonstra-
ção hisrológica ou do isolamento virai associados a qua-
dro clínico compatível. 
Citologia e histologia 
A observação de inclusões intranucleares (t ipo 
Cowdry), além da imunohiscoquímica e hibridização in 
situ, pode elevar a sensibi lidade da pesquisa do CMV em 
fragmento cecidual (Figura 49.1). 
A pesquisa da inclusão ciromegálica identifica a pre-
sença de inclusões virais nucleares ou ciroplasmáticas e 
permite a determinação rápida da infecção pelo CMV 
em amostras de urina, secreção respiratória e genital, 
líquor (LCR) e outros líquidos orgânicos. As amostras 
devem ser colhidas e fixadas em álcool e encaminhadas 
ao serviço de anatomia patológica em tempo inferior a 
uma hora. Apesar de a cicologia apresentar sensibilidade 
inferior ao cultivo, apresenta como vantagem a rapidez 
de execução. Contudo, ciwlogias negativas não excluem 
o diagnóst ico. A caracterização de doença ativa persiste 
como um entrave para a interpretação dos resultados. 
Figura 49.1 - Biópsia tecidual corada por HE, evidenciando 
inclusões vira is. Ver prancha colorida 
Determinação da antigenemia 
(detecção de antígenos virais) 
Trata-se de mécodo quantitativo, que permite esti-
mar a carga virai. Nesse teste, amostra de sangue peri-
férico é colhida em EDTA ou heparina, sem necessidade 
de jejum. Os eritrócitos são lisados e os neutrófilos são 
ciwcentrifugados em uma lâmina e posteriormente in-
cubados com anticorpos monoclonais, marcados com 
substâncias fluorescentes, anriproteína pp-65 relaciona-
da à replicação virai. que caracteriza infecção ativa. Os 
neutrófilos infectados pelo CMV são identificados pe-
los anticorpos monoclonais (Figura 49.2). O resultado é 
dado pelo número de células positivas em relação ao 
número total de leucócitos contados em microscópio 
de fluorescência. Assim como na pesquisa quantitativa 
do DNA virai. esse exame tem a vantagem de identifi-
car a replicação do vírus ames da doença manifestar-se. 
fato que permite o tratamento preventivo. A sensibi-
lidade do teste é de aproximadamente 90% e os re-
sultados são emitidos no mesmo dia. Porém, o teste 
é artesanal e laborioso e poucas amostras podem ser 
avaliadas de cada vez. Outras limitações são a necessi-
dade de processamento rápido da amostra (até 6h da 
colheita) e a dificuldade de realizar o exame diante de 
leucopenia. Não há ainda definição quanto ao valor de 
corte do teste, havendo grande variabilidade na litera-
tura. Tem sido sugerida, como marcador de replicação, 
a identificação de 10 células em aproximadamente 
200.000 leucóciws contados. A definição desse valor 
de corte é necessária. pois é possível o encontro espo-
rádico de poucas cél ulas positivas. sem que isto signi-
fique atividade da doença. Em geral. a infecção ativa 
implica aumento do número de células infectadas com 
o passar dos dias. Assim, a interpretação dos resultados 
considera não somente o número de células infectadas 
em uma amostra única. como também os valores de 
análises seqüenciais (ex: aumento do número de células 
positivas em exames seqüenciais, com dois dias de in-
tervalo). Nos transplantados, realiza-se anrigenemia se-
qüencial com freqüência semanal durante os primeiros 
três meses do cransplante e, posteriormente, sempre 
que houver suspeita clínica. Nesse caso, se a antigene-
mia for positiva, mas com valores inferiores a 10 células. 
repete-se o teste com intervalo de dois ou crês dias para 
acompanhamento. O tratamento preemptivo com an-
tiviral é recomendadose o resultado da antigenemia 
apresentar padrão ascendente ou número considerável 
de células positivas (> 10/200.000). 
Figura 49.2 - Antigenemia para CMV demonstrando células 
positivas. Ver prancha colonda 
Detecção do DNA virai 
A utilização de ensaios moleculares para detecção virai 
exige a extração do DNA. amplificação de seqüências com 
iniciadores (primers) específicos, seguido de revelação. Emre 
os métodos disponíveis, estão: a reação de polimerização 
Investigação laboratorial do paciente com infecção pelo citomegalovírus 623 
em cadeia (PCR) qualicaciva ou quamicaciva - cambém co-
nhecida como carga virai; a hibridização e o NASBA e. mais 
recentemente, a pesquisa quantitativa pelo método da PCR 
em tempo real. Apresenta sensibilidade superior à cultura 
e antigenemia. Aqui também encontramos as dificuldades 
inerentes ao mécodo, pois ainda são poucos os laboratórios 
que dispõem de serviços de biologia molecular e o cusco do 
exame ainda é muico alco, principalmente para a rede públi-
ca. Portanto, é preferível consultar sempre o laboratório 
antes de solicitar a colheita do material. a fim de saber o 
método disponível ou mais viável. O DNA virai pode ser 
recuperado em fragmento de tecidos. plasma/soro, BAL. 
urina, LCR e células mononucleares do sangue periférico 
(PBMC). As amostras devem ser colhidas em recipientes 
adequados, podendo comer anticoagulantes. exceco he-
parina. A determinação qualitativa do DNA virai é muito 
útil no diagnóstico da infecção quando a pesquisa dos an-
ticorpos não determina o diagnóstico ou quando esse não 
é possível por meio de técnicas convencionais. Esse exame 
também é considerado método ideal para avaliação do 
recém-nascido com suspeita de infecção transmitida pela 
mãe, uma vez que os anticorpos lgG maternos atravessam a 
placenta e nem sempre é possível detectar lgM antiCMV no 
bebê. Outra vantagem é o diagnóstico de encefalite ou po-
lirradiculopatia pelo CMV no indivíduo infectado pelo HIV 
e a detecção virai no humor vítreo. Quando se utiliza téc-
nica quantitativa (carga virai), pode-se inferir doença ativa, 
já que o número de cópias do vírus por mililitro de plasma 
relaciona-se com atividade replicativa virai. Desta forma, a 
determinação da carga virai é reservada aos indivíduos que 
apresentam suspeita de reativação da infecção prévia laten-
te. como os transplantados. Essas técnicas reconhecem a 
atividade virai ames da doença manifestar-se cl inicamente. 
Estudos recentes revelam sensibilidade superior à antigene-
mia, podendo identificar 96% dos casos de doença. com 
especificidade aproximada de 82%, valor preditivo negativo 
(VPN) de 99%, valor preditivo positivo (VPP) de 53%. As-
sim, a elevada sensibilidade, especificidade e precocidade 
do teste permitem a util ização de tratamento preventivo 
ou preemptivo para esse grupo com maior risco de adoe-
cimento, lembrando que um teste negativo praticamente 
afasta a hipótese de doença. Recentemente, estudos mos-
traram correlação entre a carga virai (n° de cópias do vírus/ 
n° de polimorfonucleares circulantes) e o risco de seqüelas 
em recém-nascidos infectados por via congênita, trazendo 
novas perspectivas para o uso do exame. 
624 ( Medicina laboratorial para o clínico 
Isolamento virai 
O cultivo do CMV em laboratório é possível. Entre-
tanto. é um método laborioso, demorado (até seis sema-
nas) e exige laboratório capacitado a realizar cultivos de 
células para que estas possam albergar o vírus, quando 
inoculadas. Não é método disponível na rotina laborato-
rial pública e raramente serviços de diagnóstico privado 
o adocam. O método de cultivo. conhecido como shell 
via/, consiste na demonstração rápida do vírus no meio 
de culcura, quando anticorpos monoclonais antiCMV 
marcados com fluorocromo reagem com o inóculo. 
Esse método de cultivo rápido permite a detecção do 
vírus em até 48 horas, mas também não é realizado pela 
maioria dos laboratórios. As amostras são espécimes 
orgânicos, tais como urina, secreção da faringe (criptas 
da tonsila), lavado-bronquioalveolar (BAL). fragmento 
de biópsia. fezes e sangue (utilizando heparina como 
anticoagulante). Caso a amostra seja colhida por swab, 
recomenda-se manutenção em ambiente úmido e frio, 
sem congelamento. O transporte ao laboratório e o pro-
cessamento devem ser rápidos para manter a viabilidade 
virai. Esses exames não são de escolha para análise de 
amostra liquórica devido à baixa sensibilidade. 
Diagnóstico sorológico 
A demonstração, no sangue circulame. de anticorpos 
que reagem com o CMV é o exame mais comumente 
disponibil izado pelos laboratórios. Reflete a presença in-
direta do vírus, uma vez que sinaliza seu reconhecimento 
antigênico pelo sistema imune. Diferentes isotipos estão 
presentes em fases distintas da infecção. Alguns não atra-
vessam a barreira placentária e constituem ferramentas 
úteis, quando corretamente utilizados. Os primeiros anti-
corpos a serem detectados no sangue, após duas a quatro 
semanas da infecção, são da classe lgM. Segue-se. com o 
tempo, a produção de grandes quantidades de lgG, com 
as mesmas especificidades, fenômeno conhecido como 
mudança de classe (class-switch). Esses anticorpos lgG 
são produzidos com afinidade cada vez maior para os 
antígenos virais, permanecendo detectáveis por toda a 
vida do indivíduo. Ao contrário, a lgM tende a negativar-
se com a cronificação da infecção. Essa resposta de lgG, 
porém, não deve ser confundida com imunidade ao vírus. 
pois esses anticorpos não eliminam o vírus, que permane-
ce convivendo com o hospedeiro, na sua forma latente. 
Durante a fase aguda, é possível deteccar, em menores 
quantidades, anticorpos lgA e lgE contra o vírus. Na fase 
latente, podem também ser encontrados alguns picos 
isolados de lgM, sem que isco reflita reativação. 
Os mémdos mais comumente utilizados para detec-
ção destes anticorpos são ELISA e suas variações (MEIA, 
ELFA, ELISA de captura etc). Também já podemos contar 
com a quimioluminescência e sua grande sensibilidade. 
Alguns testes fornecem resultados apenas qualitativos, 
enquanto outros permitem determinações semiquanti-
tativas. Esses últimos possibilitam o acompanhamento 
de tículos quando o seguimento sorológtco do paciente 
for necessário. 
PERFIS SOROLÓGICOS DE DIFERENTES 
SITUAÇÕES CLÍNICAS 
SOROLOG IA NO INDIVÍDUO 
IMUNOCOMPETENTE 
De modo geral. a detecção isolada de lgM anti-
CMV não acompanhada de lgG num indivíduo sinto-
mático com suspeita de infecção aguda sugere forte-
mente o diagnóstico. Naqueles assintomáticos, como 
doadores de órgãos e/ou sangue, o perfil encontrado 
é, em sua maioria, lgG positiva/lgM negativa. Casos de 
lgM positiva com lgG negativa devem ser seguidos de 
novo exame, 15 a 20 dias após o primeiro, para verifi-
cação da viragem de lgG e, se possível. com a deter-
minação da lgA antiviral. confirmando-se o diagnósti-
co de infecção aguda e soroconversão recente. Caso 
esta não ocorra, deve-se pensar em lgM falso-positiva. 
(Quadro 49.1) 
SOROLOGIA NO IND IVÍDUO 
IMUNOCOMPROMETIDO 
A sorologia apenas informa se o indivíduo alberga ou 
não o vírus em seu organismo. lgG positivo indica indi-
víduo portador, mas o diagnóstico da reativação ou de 
doença por CMV reside em outros mécodos que não 
sorológicos, como já explicado. Como não há correlação 
entre reativação da doença e reaparecimenco de lgM, 
esta não deve ser solicitada. Da mesma forma, podem-se 
observar picos isolados de lgM, mesmo durante a fase 
de latência, sem importância clínica. 
Quadro 49.1 - Perrrs sorológicos na infecção pelo CMV 
lgG-/IgM - indivíduo susceptível; sem contoto prévio com 
o vírus. Neste, o viragem de lgM ou lgG 
reflete soroconversão agudo 
lgG+/IgM- ndívíduo portador do vírus. Refere-se à moro 
rio do população adulto no Brasil 
lgG-/IgM + suspeito de soroconversão recente.