HERPES ZOSTER

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BACHARELADO EM FARMÁCIA
HERPES ZOSTER
BOA VISTA – RR
2015.2
MIRIAM MOREIRA ALENCAR
HERPES ZOSTER
Trabalho apresentado ao curso de Bacharelado em Farmácia para a obtenção de nota sistemática do 9º período, da Faculdades Cathedral, sob a orientação da professora Janaina Mahlke.
BOA VISTA – RR
2015.2
INTRODUÇÃO
Herpes zoster é uma infecção viral que provoca vesículas na pele e geralmente é acompanhada de dor intensa. Ela pode acometer qualquer parte do seu corpo, e possui mais frequência no tronco e no rosto, evidenciando-se como uma faixa de vesículas em apenas um dos lados do corpo.
É causado pelo vírus varicela-zoster – o mesmo agente da catapora e acomete pessoas que tiveram catapora em algum momento da vida e ficaram com vírus latente (adormecido) em gânglios do corpo. Anos mais tarde, esse vírus pode reativar na forma de herpes zóster.
Embora não seja uma condição de risco de vida, o herpes zóster pode ser muito doloroso. Vacinas podem diminuir as chances de se ter a doença, enquanto o tratamento precoce reduz a chance de complicações. Qualquer pessoa que teve catapora em algum momento da vida pode desenvolver herpes zóster. Depois de se recuperar da catapora, o vírus fica alojado em gânglios próximos ao sistema nervoso e permanece latente por anos. Eventualmente pode reativar e “viajar” ao longo das vias nervosas para a pele – produzindo as erupções.
Pode ser que ele aconteça devido à baixa imunidade uma vez que ele é mais comum em idosos e pessoas com sistemas imunológicos debilitados.O vírus que causa a varicela e o herpes zoster não é o mesmo vírus responsável pelo herpes labial ou genital. São vírus de famílias diferentes, tendo em comum apenas o nome herpes.
1 HERPES ZOSTER
O HSV é um DNA-vírus de grandes dimensões (150-250nm) que apresenta quatro componentes básicos; Por fora, tem uma membrana lipídicamais externa (envelope) onde ficam as glicoproteínas que irão ligar-se à célula. Depois, vem uma substância amorfa (tegumento) feita de proteínas, que liga o envelope ao capisídeo. Este é icosaédrico e dentro deste a estrutura helicoidal de DNA em dupla hélice, envolvida por capsídeo icosaédrico e circundada por substância amorfa (tegumento) e membrana lipídica mais externa (envelope). 
O herpes zoster (HZ), popularmente designado de zona, é causado pela reativação do vírus varicella-zoster (VVZ). O VVZ tem a capacidade de infetar o ser humano e causar duas patologias distintas: a varicela, que é a infecção primária e ocorre habitualmente na infância, benigna e altamente contagiosa, com taxas de transmissão aos contactos suscetíveis de 61 - 100%; e o HZ, que é o resultado da reativação do vírus latente nos gânglios sensoriais após a infecção primária. Este se manifesta sob a forma de um exantema vesicular distribuído segundo o dermátomo sensorial atingido.’
Segundo dados do 2º Inquérito Serológico Nacional (Portugal Continental), cerca de 95% dos portugueses possuem anticorpos contra o VVZ. Qualquer pessoa com história prévia de varicela está em risco de desenvolver HZ. A incidência aumenta com a idade, sendo rara a sua aquisição precoce na infância.
Existem diferentes formas de herpes zóster, como a herpes zóster intercostal (tipo mais freqüente), que atinge a região das costelas, como o próprio nome indica; a herpes zóster oftálmica, que atinge os olhos ( esta deve ser tratada com urgência por um médico); a herpes zóster auricular (na região das orelhas). A herpes zóster generalizada afeta principalmente pessoas imunodeprimidas, como os aidéticos pacientes em terapia que enfraquece o sistema imune (transplantes e câncer).
2 O QUE CAUSA O HERPES ZÓSTER?
O herpes zóster (zona) é uma consequência da varicela, sendo que a maioria das pessoas a contrai quando são muito novas. Em geral, a maioria das pessoas recupera completamente da varicela sem quaisquer efeitos ou surtos futuros, porém o vírus do herpes zóster continua nas células nervosas do corpo. Os motivos porque o vírus se reativa não estão inteiramente esclarecidos. A teoria mais plausível é que resulta de um sistema imunitário enfraquecido.
3 O HERPES ZÓSTER É CONTAGIOSO?
Ao contrário de muitas das infecções causadas pelo vírus do herpes, o herpes zóster (zona) não é contagioso. O que significa que não apanha o vírus de alguém que demonstra sintomas visíveis, porém se nunca teve varicela pode contrair o vírus a partir de uma pessoa com herpes zóster. Contrair varicela na idade adulta não é tão perigoso como apanhar papeira, mas os adultos têm um risco maior de sofrer complicações.
4 CARACTERÍSTICAS DAS LESÕES
Embora seja causado pelo mesmo vírus que a varicela, o herpes-zóster não é transmitido de pessoa para pessoa por via respiratória. O vírus fica incubado no nervo e, por alguma razão que não conhecemos ainda, caminha por ele e provoca lesões parecidas com as da catapora. O herpes-zóster pode causar lesões discretas ou mais numerosas. Nesse caso, as bolhas se misturam umas com as outras formando o que se chama de confluência.
Uma das principais características do herpes-zóster ou cobreiro é que a lesão não ultrapassa a metade do corpo, ou seja, a linha média que divide o corpo em duas partes: o lado direito e a lado esquerdo.
5 QUAIS SÃO OS SINTOMAS DO HERPES ZÓSTER?
Os primeiros sintomas de um surto de herpes zóster (zona) são geralmente uma sensação de ardor ou formigueiro numa área específica, seguida de febre. Após dois ou três dias destes sintomas iniciais, um rash começa a aparecer, seguido de pequenas bolhas numa pele vermelha e inchada. Depois de três a cinco dias, estas bolhas rebentam e forma-se uma crosta, que vai sarar entre duas a três semanas.
Existem casos raros onde as pessoas continuam a sentir dor nos nervos após o rash ter desaparecido. Este casos são conhecidos como neuralgia pós-herpética e podem ser difíceis de tratar.
5.1 Fase ativa
Nessa fase a erupção aparece. O fluído dentro das vesículas é claro no início, mas pode tornar-se turvo após três ou quatro dias. Algumas pessoas podem ter uma erupção mais suave, quase imperceptível. As erupções:
Podem ocorrer na testa, bochecha, nariz ou em torno de um dos olhos (chamado também de herpes zoster oftálmico).
Pode ser acompanhada de dor, descrita como "agulhas penetrantes na pele".
As vesículas vão regredir gerando uma crosta que persiste por cinco dias em média.
A erupção cura em cerca de duas a quatro semanas, embora algumas cicatrizes possam permanecer.
5.2 Fase crônica (Neuralgia pós-herpética)
Neuralgia pós-herpética é a complicação mais comum do herpes zoster (10 a 15% das pessoas que tiveram herpes zoster vão desenvolver a neurite pós-herpética). Tem a duração de pelo menos 30 dias e pode continuar por meses ou anos. Os sintomas são os seguintes:
Queimação e pontadas na área onde ocorreram as erupções
Dor persistente no local, que pode durar anos
Extrema sensibilidade ao toque.
A dor afeta mais comumente a testa ou o peito, afetando as atividades diárias, como comer, dormir e trabalhar. Também pode levar à depressão.
O herpes zóster pode ser confundido com outras doenças que causam sintomas semelhantes. A dor da neurite pós-herpética pode ser confundida com uma apendicite, um ataque cardíaco, úlceras, ou enxaqueca, dependendo da sua localização.
6 TESTES DE ANTICORPOS
Quando alguém é exposto ao VZV, seu sistema imunológico reage produzindo anticorpos contra o vírus. Dois tipos de anticorpos contra VZV podem ser encontrados no sangue: IgM e IgG. Os anticorpos IgM são os primeiros a serem produzidos pelo organismo em resposta à infecção por VZV. Estão presentes na maioria dos indivíduos no prazo de uma a duas semanas após a exposição inicial. A produção de IgM aumenta por curto período para, então, diminuir. Finalmente, o nível (título) de IgM anti-VZV normalmente cai abaixo dos níveis detectáveis. A IgM pode voltar a ser produzida quando o VZV latente é reativado. Os anticorpos IgG são produzidos pelo organismo várias semanas
após a infecção inicial pelo vírus e proporciona proteção em longo prazo. Os níveis de IgG aumentam durante a infecção ativa e estabilizam-se quando a infecção é resolvida e o vírus se torna inativo. Uma vez que o indivíduo tenha sido exposto ao VZV, ele manterá uma quantidade mensurável de IgG anti-VZV no seu sangue pelo resto da vida. O teste de IgG anti-VZV pode ser usado junto com o teste de IgM para ajudar a confirmar a presença de infecção recente ou antiga por esse vírus.
Detecção do vírus. O VZV pode ser isolado em amostras de sangue, líquido ou tecido. O isolamento pode ser feito por meio de cultivo do vírus ou por detecção de seu material genético (VZV DNA).
Cultura para VZV— Uma amostra de líquido é coletada de uma vesícula (o tipo mais comum de amostra). O material é incubado em cultura de células vivas e nutrientes para que haja crescimento e isolamento do vírus. O teste é sensívele específico, mas demora dois ou mais dias para ser finalizado. As lesões recentes são as melhores para esse teste. A presença de vírus pode se reduzir com o tempo, levando a resultado falso-negativo.
Teste de DNA de VZV – Realizado para detectar material genético do VZV em uma amostra do paciente. Esse método é sensível. É possível identificar e quantificar o vírus.
Técnica direta de fluorescência para anticorpo (DFA) - Com esse teste visualiza-se a presença de VZV em células retiradas da lesão cutânea do paciente utilizando um microscópio especial e anticorpos marcados. É um teste rápido, porém menos específico e menos sensível que a cultura e o teste de DNA para VZV.
A escolha do teste e das amostras a serem colhidas depende do paciente, de seus sintomas e dos sinais clínicos observados pelo médico. 
6.1 Quando o exame é pedido?
Os testes de anticorpos anti-VZV podem ser solicitados para verificar o estado imunológico e/ou para identificar infecção recente. A cultura ou a pesquisa de DNA de VZV pode ser solicitada quando um recém-nascido ou um indivíduo imunocomprometido tenha sido exposto ao VZV e esteja doente com sintomas atípicos e/ou graves – a fim de detectar uma infecção primária por VZV no bebê ou uma infecção primária ou reativada no indivíduo imunocomprometido.
 O que significa o resultado do exame?
Deve-se ter cautela ao interpretar os resultados dos testes para VZV. O médico deve avaliar os resultados considerando o quadro clínico. Pode ser difícil distinguir entre infecção ativa e latente por VZV. Essa dificuldade é consequência de vários fatores, inclusive:
Um indivíduo saudável que tenha sido infectado por VZV continuará portador do vírus após os sintomas terem desaparecido. O VZV pode ser reativado intermitentemente, frequentemente sem que haja sinais evidentes, liberando pequenas quantidades do vírus nos líquidos corporais sem causar sintomas.
Lactentes ou indivíduos imunocomprometidos podem não apresentar uma reação imune intensa à infecção por VZV – seus títulos de IgM e de IgG  podem ser menores que os esperados, mesmo estando eles com infecção ativa por VZV.
O vírus pode não estar presente em número suficiente naquele líquido ou tecido utilizado como amostra para o teste de detecção.
6.3 Detecção de anticorpos
Se ambos, IgG e IgM anti-VZV, estiverem presentes em indivíduo com sintomas (sintomático), é provável que ele exposto recentemente ao VZV pela primeira vez e apresenta varicela, ou que o vírus tenha sido reativado e ele esteja com herpes zoster.
Se apenas IgM estiver presente, a infecção foi muito recente. Se um recém-nascido apresentar anticorpos IgM, ele será portador de infecção congênita por VZV. Se o indivíduo for sintomático, mas apresentar níveis baixos ou indetectáveis de IgG e/ou de IgM, é possível que seja portador de outra doença ou que seu sistema imune não esteja respondendo normalmente – não está produzindo níveis detectáveis de anticorpo contra VZV.
6.4 Detecção do vírus
Se alguém apresentar sintomas e a cultura for positiva para vírus varicela zoster, é provável que o indivíduo esteja com uma infecção ativa por VZV. Se a cultura for negativa, os sintomas do paciente podem ter outra causa, ou o VZV não está detectável na amostra testada.
Se o teste para detecção de DNA de VZV for positivo, confirma-se a presença do vírus. Níveis altos de DNA viral tendem a indicar infecção ativa. Níveis baixos indicam infecção por VZV, mas não implicam condição sintomática. Resultados negativos não afastam infecção por VZV – o vírus pode estar presente em número muito pequeno ou ausente na amostra testada.
7 TRATAMENTOS PARA O HERPES ZOSTER
Não é possível curar o herpes zóster, mas existem várias formas de manter o vírus sob controlo e de reduzir significativamente o desconforto de um surto. A Zostavax é uma vacina disponível para pessoas com mais de 50 anos com um sistema imunitário saudável. Pode reduzir 50% as suas hipóteses de desenvolver um surto durante um período de quatro anos. O diagnóstico da doença é principalmente feito por observação clínica dos sintomas, como aparecimento de bolhas e dores. Caso seja necessário, o médico pode solicitar exames específicos para identificar o vírus e diferenciar a doença de outras, como PCR e ELISA.
Se não puder beneficiar da vacina, ou se já está a experienciar sintomas, existem medicamentos antivirais disponíveis para ajudar a tratar os sintomas imediatos e diminuir o tempo de recuperação. O Valtrex, o Famvir e o Aciclovir são alguns dos tratamentos mais frequentemente usados:
Valtrex para o herpes zóster - O Valtrex pode aliviar os sintomas e reduzir o seu tempo de recuperação. Se tomado quando dos primeiros sinais e sintomas, pode reduzir a disseminação do rash até mais de um terço. Apresenta-se na dose de 500mg e a duração do tratamento do herpes zóster é de 7 dias. Devem ser tomados dois comprimidos de Valtrex 500mg, 3 vezes por dia.
Famvir para o herpes zóster - O Famvir pode reduzir o seu tempo de recuperação por dois ou três dias e aliviar os sintomas. O Famvir pode também reduzir a dor nervosa severa, por vezes experienciada quando sofre um surto. Apresenta-se nas doses de 250mg e 500mg e a duração do tratamento é de 7 dias. Devem ser tomados três comprimidos de 500mg, uma vez por dia.
Aciclovir para o herpes zóster - O Aciclovir é um tratamento genérico eficaz que pode ser usado pela maioria das pessoas para ajudar a reduzir a duração de um surto de zona e fornecer alívio sintomático. Apresenta-se nas doses de 200mg e 800mg e a duração do tratamento é de 7 dias. Deve ser tomado um comprimido de 800mg, 5 vezes por dia (a cada 4 horas).
Nos Estados Unidos, a vacinação contra a herpes zóster é recomendada pela CDC (cdc.org, Center for Disease Control & Prevention) para as pessoas com mais 60 anos. Na Europa ainda não existe nenhuma recomendação por parte das autoridades sanitárias.
No Brasil, a vacinação contra a herpes zóster está disponível no mercado desde 2014. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A dor aguda é o sintoma que mais aflige o paciente com HZ. A utilização precoce de antivirais acelera a cura das erupções cutâneas e reduz a intensidade da dor. O diagnóstico e o tratamento precoce do HZ são importantes, na tentativa de otimizar a abordagem da dor na fase aguda e prevenir complicações, como o NPH. Muitas opções terapêuticas estão disponíveis para o tratamento da NPH, embora com eficácia variável. O controle ideal da dor é difícil, e nenhum tratamento é completamente eficaz para todos os pacientes. Na prática clínica, as combinações de analgésicos são usadas para obter alívio da dor. No entanto, ensaios clínicos randomizados e controlados são necessários para melhor avaliar as combinações de fármacos e as novas terapias, a fim de desenvolver novas estratégias para o manuseio da NPH. Uma vacina profilática contra o VVZ representa uma abordagem promissora na prática clínica para reduzir a incidência do HZ e da NPH.
Atualmente há uma vacina para adultos idosos com o objetivo de reduzir o risco de reativação do vírus, cuja apresentação clínica é o herpes
zoster, e reduzir a gravidade da doença caso a reativação de fato ocorra. Essa vacina ainda não está sendo amplamente utilizada e seu efeito final sobre a incidência de herpes zoster ainda não foi determinado.
REFERÊNCIAS
VARELLA, Drauzio. Entrevista revista e atualizada em junho de 2015. Publicado em 03/02/2012. Revisado por: Ricardo Cunha, médico sanitarista e responsável pelo setor de vacinas do Lavoisier Medicina Diagnóstica - CRM SP 36950. 
GARRIDO, Ana. FERREIRA, Clara Pinto. Vacina da varicela na infância. (Varicella vaccine in children). Herpes zoster em crianças saudáveis: o rosto inocente da controvérsia (Herpes zoster in healthy children: the innocent face of controversy).
GOMES, Tânia Marlene Ramos Pereira. SOUSA, Luís. VALLE, Tahydi. Herpes-zóster e neuralgia pós-herpética. Instituto do Câncer do Ceará. Fortaleza, CE 
IIHospital Universitário Walter Cantídio. Fortaleza, CE.