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IMAGINOLOGIA E EXAMES 
LABORATORIAIS APLICADOS AO 
PACIENTE CRÍTICO
2
Leticia Dominguez Campos
Londrina 
Editora e Distribuidora Educacional S.A. 
2021
IMAGINOLOGIA E EXAMES LABORATORIAIS 
APLICADOS AO PACIENTE CRÍTICO
1ª edição
3
2021
Editora e Distribuidora Educacional S.A.
Avenida Paris, 675 – Parque Residencial João Piza
CEP: 86041-100 — Londrina — PR
e-mail: editora.educacional@kroton.com.br
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Editorial
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Beatriz Meloni Montefusco
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Mariana de Campos Barroso
Paola Andressa Machado Leal 
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)__________________________________________________________________________________________ 
Campos, Leticia Dominguez
C198i Imaginologia e exames laboratoriais aplicados ao 
 paciente crítico / Leticia Dominguez Campos, – Londrina: 
 Editora e Distribuidora Educacional S.A., 2021.
 40 p.
 ISBN 978-65-5903-119-1
1. Interpretação de exames. 2. Avaliação. 3. Assistência 
fisioterapêutica. I. Título.
 
CDD 616
____________________________________________________________________________________________
Evelyn Moraes – CRB 010289/O
© 2021 por Editora e Distribuidora Educacional S.A.
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser 
reproduzida ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio, 
eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação ou qualquer outro tipo de 
sistema de armazenamento e transmissão de informação, sem prévia autorização, 
por escrito, da Editora e Distribuidora Educacional S.A.
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SUMÁRIO
Exames complementares laboratoriais ______________________ 05
Interpretação de exames de imagem ________________________ 19
Avaliação do eletrocardiograma _____________________________ 33
Uso de tecnologias para assistência fisioterapêutica ao paciente 
crítico ________________________________________________________ 46
IMAGINOLOGIA E EXAMES LABORATORIAIS APLICADOS 
AO PACIENTE CRÍTICO
5
Exames complementares 
laboratoriais
Autoria: Leticia Dominguez Campos
Leitura crítica: Igor L. Brito
Objetivos
• Apresentar os principais exames complementares 
laboratoriais realizados em pacientes críticos.
• Elucidar a interpretação dos exames 
complementares laboratoriais.
• Descrever as implicações dos achados laboratoriais 
para a Fisioterapia.
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1. Exames complementares laboratoriais
Neste tema, você irá conhecer como é feita a interpretação dos exames 
laboratoriais mais comumente realizados em pacientes sob cuidados 
intensivos.
Mas, por que o fisioterapeuta deve saber interpretar estes exames? 
Pois são realizados para avaliar, de forma complementar, o estado 
geral de saúde do paciente. Os seus resultados oferecem informações 
importantes, que auxiliam o fisioterapeuta a traçar seu diagnóstico, 
objetivos e condutas terapêuticas, de forma mais segura. Isso, porque, 
muitos destes resultados podem implicar em alterações da função 
pulmonar e periférica, que o fisioterapeuta deve conhecer para realizar 
tomadas de decisão. Mas, atenção! É importante ressaltar que nenhum 
exame substitui a avaliação clínica do paciente! As informações devem 
ser complementares, e não analisadas de forma isolada.
Ao longo deste tema, você irá estudar os seguintes exames: hemograma 
completo, marcadores inflamatórios, cardíacos e de função renal, 
principais eletrólitos e gasometria arterial, exame, este, fundamental 
para o fisioterapeuta em muitas condutas no ambiente de terapia 
intensiva. Vamos começar?
1.1 Hemograma completo
Este é um exame realizado rotineiramente, especialmente em pacientes 
críticos, como os internados em UTI. O hemograma completo nada 
mais é do que um exame que realiza a contagem dos elementos 
figurados do sangue, ou seja, dos eritrócitos (série vermelha), leucócitos 
(série branca) e plaquetas. Na Figura 1, você encontra um exemplo 
de resultado de hemograma completo. Perceba que, na primeira 
coluna, são apresentados os valores do paciente e, na segunda coluna, 
os valores de referência. Estes valores de referência podem sofrer 
7
pequenas alterações de acordo com a referência bibliográfica utilizada 
pelo laboratório, bem como se altera de acordo com o sexo e a idade do 
paciente.
Figura 1 – Hemograma completo, normal, de um adulto do sexo 
feminino
Fonte: acervo da autora.
Agora que você conhece o exame, será apresentada a importância da 
avaliação de cada elemento figurado. Começando pela série vermelha, a 
sua contagem é fundamental para determinar a capacidade do sangue 
em transportar oxigênio. Lembre-se que a maior parte do oxigênio é 
transportada dos pulmões até os tecidos ligada à hemoglobina, uma 
proteína da hemácia. Assim, nos casos em que há redução da contagem 
de hemácias, o que é chamado de anemia, a capacidade de transporte 
de oxigênio estará reduzida, levando à hipóxia (WILKINS, 2009 apud 
WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009).
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O contrário também pode ocorrer, ou seja, a contagem de hemácias 
pode estar acima do normal, o que é chamado de policitemia. A causa 
mais comum da policitemia é a hipoxemia crônica, que ocorre, por 
exemplo, nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) 
ou outras doenças pulmonares e cardíacas. Nestes casos, a hipoxemia 
crônica estimula a medula óssea a produzir células vermelhas extras, 
na tentativa de aumentar o carregamento de sangue para os tecidos. 
Além dos pacientes com doenças crônicas, indivíduos que vivem em alta 
altitude podem apresentar policitemia, pelo mesmo motivo, ou seja, 
hipoxemia crônica (mas, aqui, por conta da quantidade de oxigênio no 
ar inspirado, e não por uma doença pulmonar). Como consequência, 
dependendo do grau da policitemia, pelo aumento da viscosidade do 
sangue, pode haver aumento da pressão arterial (WILKINS, 2009 apud 
WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009; ZIGAIB, 2020 apud TANAKA; FU, 
2020).
É importante ressaltar que a policitemia é uma adaptação do organismo 
que ocorre a longo prazo. Portanto, se no ambiente de terapia intensiva 
você encontrar um paciente com policitemia, pense que isso já deve 
estar ocorrendo há um tempo. Atente em entender a possível causa 
da hipoxemia crônica que levou à policitemia secundária. Esta causa 
pode determinar algumas de suas condutas e não a alteração do 
hemograma em si. Por exemplo: se o paciente apresenta hipoxemia 
crônica por DPOC, alguns cuidados adicionais com a ventilação mecânica 
e oxigenoterapia serão necessários.
A série branca do hemograma, por sua vez, é composta por células do 
sistema imune, responsáveis por realizar reparo quando identificam 
lesões, como uma inflamação. O aumento da contagem de leucócitos 
é chamado de leucocitose, e pode indicar presença de processos 
inflamatórios, infecções, entre outros. Já a redução da contagem de 
leucócitos, segundo Zigaib (2020 apud TANAKA; FU, 2020) é chamada 
de leucopenia, que pode ocorrer em pacientes com infecções virais ou 
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quando há supressão do sistema imunológico por uma doença (por 
exemplo, AIDS) ou por um tratamento (por exemplo, quimioterapia).
Retomando à Figura 1, observe que, além dos leucócitos totais, o 
hemograma também apresenta a contagem de cada tipo de leucócito, 
como neutrófilos, basófilos, eosinófilos e linfócitos. A análise do tipo de 
leucócito que está alterado pode auxiliar na interpretação de achados 
clínicos. Por exemplo, nas infecções bacterianas, geralmente háaumento importante de neutrófilos, enquanto nos processos alérgicos, 
há aumento dos eosinófilos (WILKINS, 2009 apud WILKINS; STOLLER; 
KACMAREK, 2009).
Por fim, o hemograma também apresenta a contagem de plaquetas, 
chamada de série megacariocítica, de acordo com Zigaib (2020 
apud TANAKA; FU, 2020). As plaquetas são elementos importantes 
para a coagulação sanguínea. Assim, a sua redução, conhecida por 
plaquetopenia, coloca o paciente em maior risco de hematomas e 
sangramentos. Já a plaquetose, ou seja, o aumento do número de 
plaquetas, aumenta o risco de formação de trombos (WILKINS, 2009 
apud WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009; ZIGAIB, 2020 apud TANAKA; 
FU, 2020).
Os casos em que há redução dos três elementos figurados são 
chamados de pancitopenia. Ou seja, é observada a redução da série 
vermelha, série branca e plaquetas.
1.2 Marcadores inflamatórios
Marcadores são medidas que identificam um estado biológico ou 
que predizem a presença ou gravidade de um processo patológico/
doença. No caso dos marcadores inflamatórios, como o próprio nome 
diz, são marcadores que identificam a presença de inflamação. Os 
mais utilizados em terapia intensiva são a proteína C-reativa (PCR) e a 
velocidade de hemossedimentação (VHS).
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A PCR é uma proteína que aumenta rapidamente no plasma diante de 
uma infecção, lesão tecidual ou distúrbios inflamatórios, em cerca de 4 
a 6 horas após a lesão inicial. Seus valores permanecem aumentados 
durante a resposta de fase aguda, retornando à normalidade com a 
restauração da estrutura e função do tecido. Vale ressaltar, conforme 
Williamson (2018), que valores elevados de PCR são inespecíficos e 
podem ser influenciados por diversos fatores, como idade, estressem 
estilo de vida, entre outros.
A VHS é a medida da distância, em milímetros, de sedimentação dos 
eritrócitos durante um determinado tempo (geralmente uma hora ou 30 
minutos) em uma amostra de sangue venoso. Ainda segundo Williamson 
(2018), valores elevados sugerem presença de infecções, artrite 
inflamatória, doença renal, entre outros.
De acordo com o autor, a PCR é superior à VHS, uma vez que esta 
apresenta baixa sensibilidade. Além disso, a PCR reflete uma alteração 
mais rápida na condição do paciente e, geralmente, é dosada de tempos 
em tempos para acompanhamento do caso.
1.3 Marcadores cardíacos
Dentre os marcadores que indicam necrose cardíaca, ou seja, infarto 
agudo do miocárdio, os mais utilizados são: troponinas cardíacas e CK-
MB. A troponina é um complexo proteico regulador da contração do 
músculo cardíaco e é formada por três subunidades, chamadas de T, I e 
C. Sua dosagem, como aponta Williamson (2018), é aceita como padrão 
ouro para detecção de necrose cardíaca e apresenta alta especificidade, 
sobretudo em pacientes de baixo risco. De acordo com Velasco et al. 
(2020), após 2 horas da necrose do cardiomiócito, começa a haver 
alteração do valor de troponina, que atinge o máximo após 24 a 48 
horas e volta ao basal após 5 a 14 dias.
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A CK-MB é uma proteína, fração da creatinoquinase. Sua presença na 
circulação sanguínea indica uma lesão do miocárdio, por exemplo, um 
infarto. De acordo com Zigaib (2020 apud TANAKA; FU, 2020), a CK-MB 
começa a aumentar após cerca de 3 horas da lesão, atingindo o pico 
entre 12 e 24 horas e retornando ao basal com cerca de 48 horas.
1.4 Função renal
Os dois exames mais utilizados para avaliar a função renal são a 
creatinina e a ureia. A creatinina é um produto do metabolismo da 
creatinina fosfato, nos músculos esqueléticos. Já a ureia é o produto 
do metabolismo de proteínas. Tanto a creatinina quanto a ureia são 
filtradas pelos rins normais e eliminadas pela urina. Nos casos de 
estarem em níveis aumentados na circulação sanguínea, este achado 
pode sugerir um funcionamento inadequado dos rins (WILKINS, 2009 
apud WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009; ZIGAIB, 2020 apud TANAKA; 
FU, 2020).
Ressalta-se que a creatinina e a ureia devem ser analisadas em conjunto 
para avaliar a função renal. A ureia, por exemplo, pode estar alterada 
diante de diversos outros fatores, como a ingestão de proteínas, 
alterações de hormônios e de hidratação, entre outros, não sendo 
específica, quando analisada de forma isolada, para avaliar problemas 
renais)
1.5 Eletrólitos
As concentrações de eletrólitos dissolvidos no plasma são 
periodicamente avaliadas em pacientes críticos, tanto para identificar 
as condições gerais de saúde quanto, também, para avaliar os efeitos 
colaterais de certos medicamentos/condutas.
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Os eletrólitos mais comumente avaliados são o sódio (Na+), o potássio 
(K+), o cloreto (Cl-) e o cálcio (Ca++). Mas, por que esta avaliação é 
importante? Pois bem, lembre-se que as concentrações normais 
de eletrólitos no meio intra e extracelular são fundamentais para 
manutenção da homeostase do organismo. No caso de alteração de 
eletrólitos, diversos efeitos colaterais podem ocorrer, como arritmias 
cardíacas, fraqueza muscular, confusão mental e, até mesmo, coma.
Vamos dar início com as alterações do Na+. Primeiro de tudo, entenda 
que as alterações do Na+ estão relacionadas a alterações da água. Por 
exemplo, uma redução da concentração de Na+, que é chamada de 
hiponatremia, ocorre pela retenção excessiva de água, que dilui o Na+, 
e, desta forma, faz com que sua concentração fique reduzida, apesar do 
seu valor absoluto poder ser normal. Ao contrário, os casos de aumento 
da concentração de Na+, chamado de hipernatremia, ocorrem pela perda 
excessiva de água.
A hiponatremia pode ocorrer, por exemplo, nos problemas renais 
ou pelo uso de diuréticos e em casos de diarreia. Conforme 
descreve WILKINS (2009 apud WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009), 
pode ter como consequências a redução do nível de consciência, 
confusão mental, contrações musculares e convulsões. Situações de 
hipernatremia são menos comuns, mas também levam a consequências, 
dependendo da sua gravidade.
Agora, com relação às alterações do K+, seu nível anormalmente 
baixo, chamado de hipocalemia ou hipopotassemia, ocorre por perda 
excessiva de fluidos contendo K+, como nas diarreias, vômitos, ou pela 
administração de diuréticos. Segundo Gomes et al. (2021), os sinais e 
sintomas de hipocalemia incluem distúrbios acidobásicos, fraqueza, 
câimbras, paresia e, até mesmo, falência respiratória e cardíaca.
O aumento dos níveis de K+, chamado de hipercalemia ou 
hiperpotassemia, pode ocorrer em diversas patologias, como nas 
13
doenças renais agudas ou crônicas ou nos traumas teciduais. Dentre 
os sinais e sintomas, são observados cansaço, fraqueza e náuseas 
(WILKINS, 2009 apud WILKINS; STOLLER; KACMAREK, 2009).
Quanto aos distúrbios do Cl-, a redução da sua concentração pode 
ocorrer por vômitos prolongados (perda de HCl), acidose respiratória 
crônica e em determinadas doenças renais. O aumento da concentração 
de Cl-, hipercloremia, ocorre, geralmente, por diarreia prolongada, 
também em algumas doenças renais e em casos de hipertireoidismo.
Por fim, com relação ao Ca++, é importante relembrar que sua 
homeostase é fundamental para funções importantes do organismo, 
como a coagulação sanguínea, a contração e relaxamento muscular e a 
transmissão neuronal (GOMES et al., 2021). Os casos de concentração 
aumentada são chamados de hipercalcemia, e podem estar associados 
a comprometimentos renais, cardíacos (como arritmias), neurológicos 
(ansiedade, depressão, letargia, convulsões, delírio e coma), entre 
outros.
A concentração reduzida de Ca++ é chamada de hipocalcemia. Seus 
sinais e sintomas também incluem alterações neurológicas como 
confusão mental, convulsões, alterações extrapiramidais e outros. Ainda, 
alterações musculares, como fraqueza muscular, câimbras, tetania 
e laringoespasmo; alterações cardiovasculares, como hipotensão e 
insuficiência cardíaca, entre outros (GOMES et al., 2021).
1.6 Gasometria arterial
Por último, mas, longe de ser menos importante, você vai estudar a 
gasometria arterial. Este é um exame que deve ser conhecidomuito 
bem, uma vez que, comumente, apresenta-se alterado em pacientes 
críticos. A interpretação correta da gasometria, associada à clínica 
do paciente, determina muitas condutas fisioterapêuticas na UTI. 
Vale ressaltar que os achados devem ser interpretados em conjunto 
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com os dados clínicos e de outros exames do paciente, de forma a se 
complementarem. O paciente é que deve ser tratado, e não seu exame.
A gasometria, realizada a partir da coleta de sangue arterial, permite 
a avaliação dos distúrbios acidobásicos, sejam eles respiratórios ou 
metabólicos, bem como as alterações da oxigenação. A identificação 
destes distúrbios, faz-se importante porque a homeostase corporal 
depende de um equilíbrio refinado entre a quantidade de ácidos e de 
bases no organismo. Os desequilíbrios podem levar ao funcionamento 
inadequado de diferentes órgãos e sistemas (ZIGAIB, 2020 apud 
TANAKA; FU, 2020).
Como descreve Machado, 2019, p. 193), as variáveis analisadas na 
gasometria arterial são: pH, pressão arterial de gás carbônico (PaCO2), 
concentração de bicarbonato (HCO3), excesso de bases (BE – base 
excess), pressão arterial de oxigênio (PaO2) e saturação arterial de 
oxigênio (SatO2). Para avaliação dos distúrbios acidobásicos, devem 
ser analisados o pH, a PaCO2, o HCO3 e o BE. Já para avaliação da 
oxigenação, são analisadas a PaO2 e a SatO2. O Quadro 1 mostra os 
valores de normalidade de cada variável da gasometria arterial para 
adultos.
Quadro 1 – Valores de normalidade da gasometria arterial de 
adultos
Parâmetro Normalidade
pH 7,35 – 7,45 
PaO2, mmHg 80 – 100
PaCO2, mmHg 35 – 45 
HCO3 22 – 26 
SatO2 ≥ 90% 
BE (base excesso ou 
excesso de base)
± 2
Fonte: adaptada de Machado (2019).
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Com relação aos distúrbios acidobásicos, para compreendê-los, antes, 
é importante compreender como ocorre o equilíbrio ácido-base. 
Resumidamente, este equilíbrio depende da concentração dos íons 
de hidrogênio (H+), que é medida pela unidade chamada de pH. O pH 
normal do sangue apresenta valores entre 7,35 e 7,45. Os sistemas 
respiratório e renal, trabalham constantemente para manter o pH 
dentro da normalidade. Quando há uma alteração em um destes 
sistemas ou em ambos, o pH irá se alterar. Um pH menor que 7,35 
corresponde a uma acidose, que pode ser causada por um excesso de 
ácido ou pela falta de base. Já um pH maior que 7,45 corresponde a 
uma alcalose, que pode ser causada por excesso de base ou por falta de 
ácido (ZIGAIB, 2020 apud TANAKA; FU, 2020). Estas informações estão 
resumidas na Figura 2.
Figura 2 – pH normal e suas alterações
Fonte: elaborada pela autora.
Vamos entender melhor. Tenha em mente que a PaCO2 representa 
um ácido (por conta do ácido carbônico formado a partir do CO2), 
enquanto o HCO3 representa uma base (é a principal base do 
organismo). Tenha em mente, também, que a PaCO2 está relacionada 
ao sistema respiratório, já que ele é responsável por eliminar CO2 
durante a expiração, enquanto o HCO3 está relacionado ao sistema 
renal, responsável por reabsorvê-lo ou excretá-lo pela urina. Portanto, 
segundo Machado (2019), o HCO3 relaciona-se com o componente 
metabólico do equilíbrio acidobásico, enquanto a PaCO2 relaciona-
se com o componente respiratório: quando há um desequilíbrio 
acidobásico causado pela alteração HCO3, ele é chamado de metabólico, 
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enquanto quando há desequilíbrio causado da PaCO2, ele é chamado de 
respiratório.
Como já mencionado, uma acidose pode ser causada pelo excesso 
de ácido e/ou pela falta de base? Ainda conforme o autor, se a PaCO2 
representa ácido e o HCO3 representa base, isso significa que a acidose 
pode ser causada pelo aumento da PaCO2 (chamada de acidose 
respiratória), pela redução do HCO3 (acidose metabólica), ou ambas, ou 
seja, aumento da PaCO2 concomitantemente com a redução do HCO3, o 
que resulta em uma acidose mista.
Agora, faça o mesmo raciocínio para a alcalose. A alcalose pode ser 
causada por um excesso de base, ou seja, aumento de HCO3, o que 
resulta em alcalose metabólica, ou por uma falta de ácido, ou seja, 
redução da PaCO2, o que resulta em alcalose respiratória. Nos casos 
em que ocorre alcalose por aumento de HCO3 e redução de PaCO2 
concomitantemente, tem-se uma alcalose mista.
Tendo conhecido os distúrbios primários do equilíbrio acidobásico 
descritos acima, você está pronto para entender as compensações 
que podem ocorrer. Sempre que houver alteração do pH por um 
componente, o oposto irá realizar alterações para tentar compensar 
e normalizar o pH. Por exemplo, se o paciente apresenta uma acidose 
metabólica, o sistema respiratório irá tentar compensar a alteração, 
aumentando a ventilação para, assim, reduzir a PaCO2. Lembre-se que a 
PaCO2 representa um ácido. Assim, de acordo com Machado (2019), se o 
paciente está em acidose e a quantidade de ácido no organismo diminui 
(eliminando o CO2), a tendência do pH, que está ácido, será aumentar, 
ou seja, tender a normalidade. Se, em outro exemplo, o paciente 
apresenta uma alcalose respiratória, os rins irão aumentar a eliminação 
de HCO3, de modo a reduzir a quantidade de bases circulantes e, assim, 
levar o pH para baixo, tendendo a normalidade.
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Por fim, é preciso compreender as alterações da oxigenação avaliadas 
pela gasometria arterial. Valores de PaO2 e SatO2 abaixo da normalidade, 
sugerem hipoxemia, ou seja, redução da oxigenação, enquanto valores 
acima da normalidade, sugerem hiperóxia, ou seja, excesso de oxigênio.
O Quadro 2 resume as características dos distúrbios acidobásicos, 
as compensações que podem ocorrer, bem como as alterações da 
oxigenação avaliadas à gasometria arterial.
Quadro 2 – Características dos distúrbios ácido-básicos observados 
à gasometria arterial e resposta compensatória que pode ocorrer 
para corrigir o pH
Distúrbio ácido-
básico ou 
alteração da 
oxigenação
Alterações 
observadas
Resposta 
compensatória
Acidose 
respiratória
 pH, PaCO2 [HCO3]
Alcalose 
respiratória
 pH, PaCO2 [HCO3]
Acidose 
metabólica
 pH, [HCO3] PaCO2
Alcalose 
metabólica
 pH, [HCO3] PaCO2
Hipoxemia PaO2 -
Hiperóxia PaO2 -
Fonte: adaptada de Machado (2019).
Agora que conhecemos os principais exames complementares 
laboratoriais solicitados a pacientes críticos é importante, neste 
momento, recapitular alguns conceitos fundamentais: você deve 
conhecer bem estes exames e saber interpretá-los. Deve, também, se 
lembrar que as alterações laboratoriais podem, muitas vezes, interferir 
18
na escolha das suas condutas terapêuticas, mas que os resultados 
dos exames sempre precisam ser relacionados à condição clínica do 
paciente.
Referências
GOMES, C. P. et al. Distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base: 
diagnóstico e tratamento. Barueri: Manole, 2021.
MACHADO, M. G. R. Bases da fisioterapia respiratória: terapia intensiva e 
reabilitação. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
VELASCO, I. T. et al. Medicina de Emergência. Abordagem prática. 14. ed. Barueri: 
Manole, 2020.
WILKINS, R. L. Interpretação clínica dos dados laboratoriais. In: WILKINS, R. L.; 
STOLLER, J. K.; KACMAREK, R. M. Egan: fundamentos da terapia respiratória. 9. ed. 
Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
WILLIAMSON, A. M. Wallach: interpretação de exames laboratoriais. 10. ed. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.
ZIGAIB, R. Exames complementares no paciente grave. In: TANAKA, C.; FU, C. 
Fisioterapia em terapia intensiva: princípios e práticas. Barueri: Manole, 2020.
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Interpretação de exames de 
imagem
Autoria: Leticia Dominguez Campos
Leitura crítica: Igor L. Brito
Objetivos
• Conhecer os principais exames de imagem 
solicitados para pacientes críticos.
• Compreender a interpretação dos exames de 
imagem de tórax e suas aplicações.
• Saber correlacionar os achados dos exames de 
imagem ecocardiograma e cateterismo com a função 
do sistema cardiovascular.
20
1. Interpretação de exames de imagem
A interpretação de exames de imagem é fundamental para o 
atendimento de pacientes críticos. Muitosdestes exames trazem 
informações importantes ao fisioterapeuta, tanto quanto à presença 
de alterações pulmonares, para exames de tórax, como, também, 
sobre a função cardiovascular, como é o caso do ecocardiograma e do 
cateterismo cardíaco.
Para saber interpretar os exames corretamente, é necessário ter 
conhecimento básico sobre as diferentes técnicas utilizadas, sobre as 
vantagens e limitações de cada técnica e, também, sobre a aplicação dos 
achados para o atendimento fisioterapêutico.
Ao longo do texto, você irá conhecer os seguintes exames de imagem: 
radiografia de tórax, tomografia computadorizada de tórax, ressonância 
magnética, ecocardiograma e cateterismo. Vamos começar?
1.1 Radiografia de tórax
Apesar dos avanços obtidos nas últimas décadas relacionados aos 
exames de imagem, com métodos que oferecem cada vez mais 
informações precisas ao avaliador, a radiografia de tórax, mesmo com 
suas limitações, continua sendo o exame de imagem mais solicitado 
para pacientes críticos.
A imagem da radiografia de tórax é obtida por meio da passagem de um 
feixe de raio X (radiação ionizante) pelo tórax do paciente até um filme 
radiográfico, que cria a imagem. A quantidade de raio que atravessa os 
diferentes tecidos é o que faz com que a imagem seja formada: quanto 
maior a densidade do tecido, mais raios são absorvidos e, desta forma, 
menos raios chegam ao filme, formando uma imagem mais clara (por 
exemplo, a do tecido ósseo). Por outro lado, quanto menor a densidade 
21
do tecido, mais raios atingem o filme, formando uma imagem mais 
escura (por exemplo, a do pulmão).
Como apresentado na Figura 1, a imagem formada na radiografia 
apresenta diferentes tons de cinza, dependendo da densidade do tecido. 
O ar, como o dos pulmões ou do estômago, aparece mais escuro, o que 
é chamado de radiotransparência, enquanto tecidos mais densos, como 
os ossos, aparecem mais claros, sendo chamados de radiopacos. Tecidos 
de densidade intermediária, como os tecidos moles, aparecem mais 
claros que o ar, mas mais escuros que os ossos (SPECHT; STOLLER, 2009 
apud WILKINS; STOLLER; KACMAREK).
Figura 1 – Radiografia de tórax mostrando as tonalidades da 
imagem para tecidos de diferentes densidades: ar, tecido ósseo e 
tecido mole
Fonte: acervo da autora.
22
A radiografia de tórax pode ser realizada em diferentes incidências, ou 
seja, a radiação pode entrar no corpo por diferentes pontos anatômicos. 
As mais utilizadas, como mostrado na Figura 2, são a posteroanterior 
(PA), a em perfil, ambas realizadas com o paciente em pé, e a 
anteroposterior (AP), mais utilizada em pacientes que não podem ficar 
em pé, como os que realizam o exame no leito, no ambiente de terapia 
intensiva (ZIGAIB, 2020, p. 42 apud TANAKA; FU).
Figura 2 – Diferentes incidências de radiografia de tórax: A: 
posteroanterior (PA), B: em perfil, C: anteroposterior (AP)
Fonte: acervo da autora.
A radiografia geralmente é obtida com o paciente em inspiração, 
fornecendo, assim, a imagem de um maior volume pulmonar. Na 
incidência PA, o coração e demais estruturas do mediastino ficam mais 
próximas do filme radiográfico, evitando os efeitos de magnificação 
e sua distorção. Por isso, as radiografias em perfil, geralmente, são 
realizadas em perfil esquerdo, para que o coração fique mais próximo 
ao filme radiográfico. Além disso, a radiografia em PA, geralmente, é 
realizada com o indivíduo com os braços em abdução, com os ombros 
o mais para a frente possível. Desta forma, segundo Funari (2012) as 
escápulas projetam-se mais lateralmente ao tórax, minimizando sua 
interferência na observação dos pulmões.
A radiografia em AP, como já mencionado, é a mais utilizada nos 
pacientes que realizam o exame no leito, por meio de um equipamento 
23
portátil. As desvantagens da técnica em relação à PA, conforme Funari 
(2012), incluem: menor distância entre o foco e o filme, o que faz com 
que estruturas como o coração e o mediastino apareçam magnificadas; 
maior dificuldade no posicionamento do paciente; e qualidade do 
equipamento portátil geralmente ser inferior.
Considerando as diferenças mencionadas nas imagens realizadas 
em PA e em AP, ao avaliar uma radiografia torácica, é importante 
que o fisioterapeuta reconheça qual a sua incidência, a fim de evitar 
interpretações errôneas. Por exemplo, o coração normalmente aparece 
maior na incidência AP do que na PA, podendo dar a falsa impressão de 
uma cardiomegalia.
Em relação às principais indicações para realização da radiografia 
de tórax no ambiente de terapia intensiva, podem ser mencionadas: 
a investigação de alterações pulmonares em pacientes com sinais e 
sintomas respiratórios; o acompanhamento de doenças torácicas já 
diagnosticadas; monitoramento de pacientes com uso de equipamentos/
acessos de suporte à vida, como tubo endotraqueal ou aqueles 
submetidos à colocação de cateter venoso central, entre outros (SPECHT 
e STOLLER, 2009, p. 431 apud WILKINS; STOLLER; KACMAREK).
As principais vantagens desta modalidade de exame são seu baixo custo 
e menor exposição à radiação ionizante em comparação com outros 
métodos, como a tomografia computadorizada, além da possibilidade 
de realização no próprio leito da UTI, dispensando o transporte do 
paciente, o que poderia significar risco, especialmente naqueles de 
maior gravidade clínica. Dentre as desvantagens, destaca-se a de se 
tratar de uma imagem bidimensional, com sobreposição de estruturas. 
Imagine que o corpo humano é tridimensional, ou seja, apresenta altura, 
largura e profundidade. No entanto, a imagem da radiografia de tórax 
é uma imagem bidimensional, que só apresenta altura e largura. Desta 
forma, certas alterações podem não ser identificadas com clareza, pois 
as estruturas se sobrepõem (FUNARI, 2012; SPECHT; STOLLER, 2009).
24
Ao analisar uma radiografia de tórax, é importante que os profissionais, 
incluindo o fisioterapeuta, adote uma sistemática, um passo a passo, 
para que o máximo de informações sejam retiradas da imagem. 
Isto porque algumas alterações, podem parecer obvias, como uma 
atelectasia completa de um dos pulmões. No entanto, outras, como uma 
fratura discreta de uma das costelas, pode passar despercebida se a 
análise não for realizada cuidadosamente (SPECHT; STOLLER, 2009).
Ainda conforme os autores, para a análise sistemática, três passos são 
importantes: 1) observar a identificação da radiografia, que deve estar 
à direita do paciente, ou seja, à esquerda do avaliador (lembre-se que é 
como se você estivesse olhando para o paciente de frente, o lado direito 
dele será o seu esquerdo); 2) revisar a técnica e a qualidade do exame; 
3) revisar sistematicamente as estruturas anatômicas na radiografia, 
incluindo ossos, tecidos moles, pulmões, pleuras, coração, grandes vasos 
e mediastino.
O fisioterapeuta pode retirar informações preciosas para seu 
atendimento do exame radiográfico, por exemplo, como está o 
posicionamento do tubo endotraqueal, se o volume pulmonar está 
adequado, se existem alterações que contraindicam manobras torácicas, 
como a presença de fraturas de arcos costais, se existem alterações de 
parênquima, como atelectasias, sinais de pneumonia, de pneumotórax 
ou derrame pleural, o que pode guiar suas condutas.
1.2 Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) helicoidal, mais comum, é realizada 
por meio de um equipamento com fonte de raio X, em forma circular, 
como exemplificado na Figura 3. Segundo Funari (2012), o paciente é 
colocado na parte interior do equipamento em uma maca e, então, 
a fonte de raio X gira em torno do paciente, ao mesmo tempo que a 
maca vai adentrando, de modo que a fonte de raio X realize imagens de 
25
diferentes “fatias” do paciente, até que todo o tórax do paciente tenha 
sido escaneado. As imagens resultantes serão, assim, múltiplas “fatias” 
bidimensionais que, ao serem analisadas em conjunto, formam uma 
imagem tridimensional (Figura 4).
Figura 3 – Equipamento para realização de tomografia 
computadorizadaFonte: nattrass/iStock.com. 
26
Figura 4 – Cortes axiais (A) e cortes coronais (B) de uma tomografia 
computadorizada de tórax
Fonte: acervo da autora.
Por se tratar de uma análise tridimensional, as imagens de TC oferecem 
informações mais detalhadas do que a radiografia convencional. No 
entanto, apresenta potenciais limitações. Uma delas se refere à alta dose 
de radiação ionizante a que o paciente é submetido. De acordo com 
Funari (2012), a dose de radiação de uma TC é de cerca de 8 a 15 mSv, 
enquanto a radiografia de tórax convencional é de aproximadamente 
0,15 mSv. Além disso, a TC não pode ser feita no leito do paciente, 
precisando que ele seja levado até o local do equipamento. Em pacientes 
graves e instáveis, o transporte pode oferecer risco ao paciente.
Por se tratar de uma imagem digital, durante a análise, o contraste pode 
ser manipulado, facilitando a visualização de estruturas específicas 
na TC. Esta manipulação do contraste é conhecida como a criação de 
“janelas”. Pode ser criada, por exemplo, uma “janela” de pulmão, o que 
facilita a visualização do parênquima, ou, uma “janela” do mediastino, 
o que facilita a visualização de alterações mediastinais e a presença de 
derrame pleural.
27
1.3 Ressonância magnética
O exame de ressonância magnética (RM), apresenta uma grande 
vantagem sobre a radiografia de tórax e a TC: não utiliza radiação 
ionizante para a obtenção das imagens. A imagem é obtida colocando-
se o paciente em um campo magnético, que faz com que determinados 
átomos, ao serem estimulados por ondas de radiofrequência, sejam 
capazes de reemitir parte da energia absorvida. A RM utiliza as ondas 
dos átomos em realinhamento para gerar a imagem.
Apesar de diferentes átomos apresentarem este efeito descrito, o mais 
utilizado na prática é o hidrogênio (H+), por ser o mais abundante no 
organismo, presente na água, nos açucares, gorduras e aminoácidos.
A Figura 5 exemplifica uma imagem de RM. Apesar de as imagens 
obtidas por RM, por exemplo, de tecidos moles, terem alta qualidade, a 
análise de tecidos com baixa concentração de H+, como o tecido ósseo, 
por meio de RM, não é indicada. Além disso, no pulmão normal, a baixa 
densidade de H+ e a movimentação das estruturas torácicas pelos 
movimentos cardíacos e respiratórios constituem limitação para análise 
das estruturas do tórax, por isso é pouco utilizada. Quando realizada, as 
principais indicações são para obtenção de imagens do mediastino e de 
grandes vasos pulmonares.
28
Figura 5 – Imagem coronal de ressonância magnética da região 
cervical. Os pulmões podem ser observados na parte inferior
Fonte: acervo da autora.
Além das limitações mencionadas, há que se pensar que, por gerar 
um campo magnético, a técnica não pode ser realizada em pacientes 
com marcapasso ou outros objetos metais, como clips cirúrgicos, 
nem mesmo em pacientes que estão em uso de equipamentos que 
apresentam metais em sua constituição, como ventiladores mecânicos 
comuns – para realizar RM em pacientes sob ventilação mecânica, é 
necessário um ventilador especial, sem peças em metal.
1.4 Ecocardiograma
O ecocardiograma é uma ferramenta importante para avaliação da 
função cardíaca e de grandes vasos à beira do leito de pacientes críticos. 
De acordo com Velasco (2020), suas principais indicações são: avaliação 
da função sistólica do coração, avaliação da presença de derrame 
29
pericárdico, identificação de dilatações significativas das câmaras 
cardíacas, guia para procedimentos, como pericardiocentese, entre 
outros.
O exame, como descrito por Velasco (2020), é realizado por meio de 
um equipamento de ultrassonografia com um software específico 
para cardiologia (Figura 6). As imagens bidimensionais são obtidas por 
meio da colocação do transdutor em regiões transtorácicas, chamadas 
de janelas ecocardiográficas. As principais janelas são: paraesternal 
esquerda (eixo longo e eixo curto), apical de quatro câmaras e subcostal 
(ou subxifóidea).
Figura 6 – Demonstração do exame ecocardiograma
Fonte: DjelicS/iStock.com. 
Dentre as aplicações mais importantes do ecocardiograma, destaca-
se a avaliação da função sistólica ventricular, tanto qualitativa, quanto 
30
quantitativa. Segundo Mathias Junior (2016), a função sistólica do 
ventrículo esquerdo pode estar alterada em diferentes condições, como 
nas alterações de pré e pós carga, nas alterações de valvas cardíacas ou 
do pericárdio, podendo influenciar tanto o enchimento como a ejeção do 
ventrículo esquerdo.
A fração de ejeção (FE) é o principal parâmetro utilizado para analisar 
a função do ventrículo esquerdo, e pode ser avaliada pelo método 
bidimensional ou por Doppler (VELASCO, 2020; MATHIAS JUNIOR, 2016). 
O Quadro 1 mostra os valores de normalidade da FE para homens e 
mulheres.
Quadro 1 – Parâmetros de normalidade para a fração de ejeção do 
ventrículo esquerdo
Homens Mulheres
Valor normal ≥ 52% ≥ 54%
Discretamente 
anormal
41 – 51% 41 – 53%
Moderadamente 
anormal
30 – 40% 30 – 40%
Redução 
importante
Como parte da equipe multidisciplinar que presta 
assistência ao paciente crítico, é importante que você conheça este 
exame e saiba identificar suas alterações.
Imagine se, durante seu atendimento, o paciente apresentar uma 
arritmia grave, com instabilidade hemodinâmica. Se você continuar 
submetendo o paciente ao esforço, poderá ter potencial risco de morte. 
Por isso, ao longo do texto, você irá conhecer as principais arritmias 
cardíacas e suas implicações para sua atuação.
Antes conhecermos o exame eletrocardiográfico, em si, é fundamental 
relembrar alguns conceitos sobre a eletrofisiologia das células cardíacas. 
Uma vez feita esta revisão, o ECG será apresentado, incluindo suas 
formas de realização, interpretação do exame normal e interpretação 
das principais alterações.
Bons estudos!
1.1 Fisiologia do músculo cardíaco
A compreensão do ECG, requer o conhecimento da fisiologia da 
contração e relaxamento do músculo cardíaco, e do sistema de excitação 
e condução especial destas células.
Com relação à composição muscular, basicamente, o coração é 
composto pelo músculo atrial, o ventricular, e as fibras excitatórias e 
condutoras, sendo que, as últimas, controlam os batimentos cardíacos. 
As células musculares cardíacas são interconectadas, o que dá a elas 
uma característica de sincício, fazendo com que, quando uma delas é 
excitada, o potencial de ação se espalhe facilmente por todas as outras.
35
De acordo com Hall (2011), o coração é composto, na verdade, por 
dois sincícios, o atrial e o ventricular, que são separados por um tecido 
fibroso. Normalmente, o potencial de ação não atravessa diretamente 
este tecido fibroso para atingir os ventrículos, permitindo que os átrios 
se contraiam antes. Esta característica é fundamental para que o 
bombeamento cardíaco seja eficiente.
Lembre-se que as células, em repouso, apresentam uma carga 
elétrica negativa que, no caso das células musculares cardíacas, é de 
aproximadamente -85 mV. Ao ser excitada, a célula passa a ter uma 
voltagem positiva por conta da entrada de íons positivos durante o 
potencial de ação. Assim, ocorre uma despolarização (potencial de 
ação), sendo que, no músculo cardíaco, a voltagem chega a +20 mV. Em 
seguida, com o relaxamento, ocorre a repolarização do músculo, e a 
voltagem volta ao basal, ou seja, volta a ser de -85 mV.
No coração, um sistema especial é responsável por gerar impulsos 
elétricos rítmicos que fazem com que o músculo despolarize e, 
então, contraia, assim como tem um sistema especial para conduzir 
esses impulsos rapidamente por todo o miocárdio. Como será visto, 
posteriormente, o ECG nada mais é do que o registro das ondas elétricas 
geradas por este sistema especial de excitação e condução.
Como apresentado na Figura 1, os impulsos elétricos cardíacos normais 
são iniciados no nodo sinusal (ou nodo sinoatrial ou nodo S-A), que 
possui fibras com capacidade de autoexcitação, ou seja, de gerar 
descarga elétrica automática e rítmica. Uma vez gerado, o impulso 
elétrico (despolarização) se propaga pelos átrios, através das vias 
internodais, até o nodo atrioventricular (nodo A-V). O nodo A-V é uma 
parte importante do sistema de condução do impulso cardíaco, pois 
faz com que o impulso sofra um retardo antes de ser propagado para 
os ventrículos. Essa característica é importante para que os átrios se 
contraiam antes dos ventrículos, como já mencionado.
36
Uma vez que o impulso atinge o nodo A-V, ele é conduzido para o feixe 
A-V (também chamado de feixe de His) e, em seguida, para os ramos 
direito e esquerdo das fibras de Purkinje, que conduzem o impulso 
cardíaco para todas as partes dos ventrículos.
Figura 1 – Sistema de excitação e contração do coração
Fonte: adaptado de Silverthorn (2017, p. 456).
1.2 O eletrocardiograma normal
A corrente elétrica dos impulsos gerados pelo sistema especial de 
excitação e condução do coração se propaga, também, por tecidos 
37
adjacentes e podem ser registrados na superfície do corpo. O ECG 
corresponde ao registro dessa corrente elétrica, por meio da colocação 
de eletrodos na superfície do corpo do paciente.
A Figura 2 apresenta o registro de um ECG normal. Como pode ser 
observado, cada batimento cardíaco que aparece no exame é formado 
pela onda P, pelo complexo QRS (que apresenta as ondas Q, R e S) e pela 
onda T. Essas ondas representam a despolarização ou a repolarização 
de segmentos específicos do coração, como será explicado.
Figura 2 – Registro de um eletrocardiograma normal
Fonte: adaptada de Hall (2011, p. 129).
Vamos entender melhor? O batimento cardíaco normal, inicia- se pela 
contração dos átrios. Pois bem, a primeira onda do ECG, a onda P, 
representa a despolarização dos átrios. Após a contração dos átrios, 
inicia-se a contração dos ventrículos. Sendo assim, o complexo QRS 
representa a despolarização dos ventrículos. Após despolarizarem, 
os ventrículos repolarizam para restabelecer a sua voltagem basal. A 
repolarização dos ventrículos é representada pela onda T.
Mas, você deve estar se perguntando, e a repolarização dos átrios? 
Qual onda a representa? A repolarização atrial não é vista no traçado 
38
eletrocardigráfico, porque ela é encoberta pela atividade elétrica de 
despolarização dos ventrículos, que ocorre simultaneamente.
Como você irá aprender mais para frente, além de avaliar cada uma 
destas ondas, é importante, também, que alguns segmentos sejam 
avaliados, ou seja, o intervalo entre uma onda e outra. Dois segmentos 
são especialmente importantes: intervalo P-R, que se refere ao tempo 
entre o início da despolarização atrial e o início da despolarização 
ventricular, ou seja, representa a passagem do impulso elétrico do nodo 
sinusal até o nodo A-V; e segmento S-T, que representa o tempo desde o 
fim da despolarização dos ventrículos até o início da sua repolarização.
Com relação ao método de registro das ondas eletrocardiográficas, 
diversas derivações podem ser utilizadas. Derivações nada mais são do 
que pontos de vistas diferentes para a melhor visualização da atividade 
elétrica do coração. No ECG de repouso convencional são utilizadas 
12 derivações, sendo 6 do plano frontal e 6 do plano horizontal, o que 
permite o registro da atividade elétrica em diferentes ângulos.
O papel de registro do ECG é quadriculado e, no eixo horizontal define o 
tempo, enquanto no vertical define a voltagem. De forma padronizada, a 
velocidade do registro é de 25 mm/s e 1 mV é representado por 10 mm. 
Cada quadrado pequeno, de 1 mm, representa 0,04 s, de modo que cada 
quadrado grande, que contém cinco quadrados pequenos, representa 
0,20 s (Figura 3).
39
Figura 3 – Representação do papel quadriculado para o registro 
eletrocardiográfico
Fonte: elaborada pela autora.
Agora que você conhece o exame eletrocardiográfico, é importante 
conhecer alguns parâmetros de normalidade, para que possa interpretar 
corretamente os achados. A onda P geralmente tem duração inferior 
a 80 ms (2 quadrados pequenos) e amplitude inferior a 2,5 mm. O 
complexo QRS, normalmente tem duração de 0,12 s. O intervalo P-R, 
que representa a condução atrioventricular, geralmente tem duração 
de 0,12 s a 0,20 s. Por fim, em um adulto, a frequência cardíaca normal 
geralmente é de 60 a 100 batimentos por minuto (bpm).
1.3 Interpretação do eletrocardiograma
Mesmo que o responsável pelo laudo do ECG seja o médico, é 
importante que o fisioterapeuta saiba fazer uma interpretação rápida do 
ECG, para identificar possíveis alterações que podem ter repercussões 
no seu atendimento.
40
Para a avaliação do ECG, sugere-se que alguns passos sejam seguidos 
sistematicamente, para que nenhum achado passe despercebido. Os 
seguintes passos devem compor a análise:
1. Avaliar a frequência cardíaca (FC).
2. Avaliar se o ritmo é regular.
3. Observar se todas as ondas estão presentes, de forma 
reconhecível.
4. Identificar possíveis alterações.
A FC pode ser estimada no traçado de ECG com base em algumas regras 
práticas. Na “regrados 300” calcula-se a FC dividindo 300 pelo número 
de 5 quadrados (que totalizam 0,20 s), que contém o intervalo R-R ou 
intervalo P-P. Já na “regra dos 1500”, a FC é obtida dividindo-se 1500 pelo 
número de quadrados menores (que representam 0,04 s) que contêm 
o intervalo R-R ou P-P. Vale lembrar que a estimativa da FC, tem como 
base a velocidade do registro do ECG, de 25 mm/s, citado anteriormente.
1.4 Arritmias cardíacas
A análise do ECG deve incluir o reconhecimento de ritmos anormais. 
Isto porque a maior parte dos tipos de mau funcionamento do coração, 
decorre de um ritmo cardíaco anormal.
Alterações da FC em ECG normais são chamadas de taquicardia e 
bradicardia (Figura 4). Taquicardia sinusal no adulto corresponde a 
uma FC maior que 100bpm, e pode ser causada por inúmeros fatores, 
como ansiedade, dor, febre, hipovolemia e hipoxemia. Já a bradicardia 
sinusal, corresponde a uma FC menor que 60 bpm no adulto, e pode 
ser causada por hipotermia ou anormalidades no nodo sinusal. Estes 
valores de normalidade, no entanto, podem sofrer variações em 
determinadas situações. Por exemplo, indivíduos com bom treinamento 
cardiovascular, como atletas, podem apresentar FC menor que 60 bpm 
em repouso, fisiologicamente.
41
Figura 4 – Eletrocardiograma mostrando taquicardia sinusal (A) e 
bradicardia sinusal (B)
Fonte: adaptada de Hall (2011, p. 153).
Arritmia sinusal é a denominação dada aos espaçamentos irregulares 
entre os complexos QRS do traçado. É avaliada pelo intervalo R-R, que, 
normalmente, não varia mais que 0,12 s. Quando a variação é maior que 
0,12 s, observa-se uma arritmia sinusal. Na maioria dos casos é benigna.
Alguns ritmos anormais do ECG decorrem de bloqueio do impulso pelas 
vias de condução cardíacas. Por exemplo, no bloqueio atrioventricular, 
ocorre um bloqueio da passagem do impulso pelo feixe de His, ou seja, 
o impulso não passa normalmente dos átrios para os ventrículos. Esta 
situação, como afirma Hall (2011), pode ser causada por isquemia das 
fibras do feixe de His (por insuficiência coronariana, por exemplo), por 
compressão ou inflamação do feixe de His ou por estimulação extrema 
do coração pelo nervo vago.
O bloqueio atrioventricular incompleto é chamado de bloqueio cardíaco 
de primeiro grau, que mostra um intervalo P-R (ou P-Q) prolongado, 
que aumenta progressivamente a cada batimento, até que o impulso 
não é conduzido para os ventrículos, mostrando uma ausência de QRS. 
42
Já o bloqueio de segundo grau é observado quando a condução do 
feixe de His fica lenta a ponto de aumentar o intervalo P-R para 0,25 s a 
0,45 s. Mas, o potencial de ação, algumas vezes atravessa o feixe até os 
ventrículos – outras não. O ECG, portanto, mostra falhas de complexos 
QRS, geralmente em um ciclo a cada 3 (chamado de bloqueio 3:1) ou a 
cada 4 (4:1). Por fim, o bloqueio atrioventricular completo é chamado de 
bloqueio de terceiro grau, e decorre de uma condução anormal grave 
pelo feixe de His. Nestes casos, átrios e ventrículos são comandados 
por fontes independentes (geralmente os átrios pelo nodo sinusal e 
os ventrículos pelo nodo A-V). Geralmente, a frequência do batimento 
ventricular é mais lenta que a frequência atrial, sendo a frequência da 
onda P maior do que a dos complexos QRS. Trata-se de uma arritmia 
séria, geralmente causada por infarto agudo do miocárdio, e podendo 
tornar o coração incapaz de cumprir a demanda metabólica do 
organismo (HALL, 2011; SOROSEN; WILKINS, 2009).
Além dos bloqueios, podem ser observadas também arritmias que 
constam de contrações ventriculares prematuras, chamadas de 
extrassístoles. Geralmente, são causadas por focos ectópicos, ou 
seja, quando o impulso inicial é gerado em outra região do sistema 
de condução do coração que não seja o nodo sinusal. O ECG é 
caracterizado por complexos QRS largos, sem ondas P precedentes. 
As taquicardias ventriculares (Figura 5) correspondem a uma série de 
três ou mais contrações ventriculares prematuras, exemplos de foco 
ectópico originado nos ventrículos.
43
Figura 5 – Eletrocardiograma mostrando taquicardia ventricular
Fonte: acervo da autora.
A fibrilação ventricular é a arritmia cardíaca mais grave e, se não 
corrigida, tende a ser fatal em 1 a 3 minutos. Pode ser desencadeada 
por inúmeros fatores, mas mais comumente decorre de choque elétrico 
súbito do coração ou isquemia do músculo cardíaco e/ou das fibras 
especiais de condução do impulso cardíaco. O traçado do ECG (Figura 
6) mostra um processo de ativação ventricular caótico com ausência de 
complexos QRS identificáveis.
Figura 6 – Eletrocardiograma mostrando fibrilação ventricular
44
Fonte: adaptada de Hall (2011, p. 161).
A fibrilação atrial (Figura 7) ocorre da mesma forma que a ventricular, 
porém, o processo se apresenta somente na massa atrial. Geralmente 
é decorrente de aumento do volume atrial, como nas lesões de válvula 
que impedem o esvaziamento adequado dos átrios, ou por insuficiência 
ventricular, que leva ao acúmulo excessivo de sangue nos átrios. O 
ECG mostra numerosas pequenas ondas de despolarização ou nem 
mesmo mostra as ondas P e, geralmente, se não houver patologia dos 
ventrículos, os complexos QRS são normais.
Figura 7 – Eletrocardiograma mostrando fibrilação atrial
Fonte: adaptada de Silverthorn (2017, p. 459).
O tratamento tanto da fibrilação atrial quanto da fibrilação ventricular 
envolve eletrochoque (cardioversão) para converter o ritmo normal.
Por fim, o flutter atrial (Figura 8) é uma patologia causada pelo 
movimento em círculo dos átrios, causando rápida despolarização como 
resultado de um foco ectópico que despolariza em uma frequência de 
200 bpm a 350 bpm. Geralmente ocorrem dois a três batimentos atriais 
para cada batimento ventricular. Ao ECG, as ondas P são fortes, mas o 
complexo QRS segue a onda P atrial em apenas parte dos batimentos.
Figura 8 – Eletrocardiograma mostrando flutter atrial
Fonte: adaptada de Hall (2011, p. 163).
45
Como você pôde observar ao longo do texto, o eletrocardiograma 
oferece informações valiosas sobre a função cardíaca. Nos pacientes em 
cuidados intensivos, a sua rápida interpretação pode ser crucial para 
que o tratamento seja realizado a tempo e o paciente apresente melhor 
prognóstico.
Referências
HALL, J. E. Guyton e Hall: Tratado de Fisiologia Médica. 12. ed. Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2011.
SILVERTHORN, D. U. Fisiologia humana: uma abordagem integrada. 7. ed. Porto 
Alegre: Artmed, 2017.
SOROSEN, K. A.; WILKINS, R. L. Interpretação do eletrocardiograma. In: WILKINS, R. 
L.; STOLLER, J. K.; KACMAREK, R. M. Egan: fundamentos da terapia respiratória. 9. 
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009, cap. 17, p. 351-363.
UCHIDA, A. H.; MURAD NETO, A.; NASCIMENTO, V. M. V. Eletrocardiograma 
simples: guia de bolso. Barueri: Manole, 2015.
46
Uso de tecnologias para 
assistência fisioterapêutica ao 
paciente crítico
Autoria: Leticia Dominguez Campos
Leitura crítica: Igor L. Brito
Objetivos
• Conhecer as novas tecnologias aplicadas à 
fisioterapia em terapia intensiva.
• Compreender o uso da ultrassonografia para a 
fisioterapia.
• Identificar as aplicações da tomografia de 
impedância elétrica ao paciente crítico.
47
1. Tecnologias para assistência fisioterapêutica 
ao paciente crítico
As tecnologias que são usadas hoje, no dia a dia da prática clínica, não 
eram conhecidas no passado, por exemplo, ou, se já existiam, eram 
aplicadas apenas no contexto de pesquisa. É encantador observar o 
quanto evoluímos, tanto em relação à avaliação, quanto em relação ao 
tratamento dos pacientes em terapia intensiva.
Ao longo do texto, serão apresentadas duas tecnologias que vêm sendo 
utilizadas cada vez mais rotineiramente na assistência ao paciente 
crítico: a ultrassonografia a beira do leito, e a tomografia de impedância 
elétrica. Ambas, podem facilitar a monitorização e, assim, a escolha de 
condutas mais assertivas para a fisioterapia.
Como já mencionado, há alguns anos estas tecnologias não eram 
utilizadas na práticaclínica. Por isso, tenha em mente que é necessário 
manter-se sempre atualizado, seja por meio da literatura científica 
ou pela participação em cursos e eventos que trazem atualizações 
para a prática fisioterapêutica, pois novas técnicas são instituídas com 
frequência.
Vamos começar a compreender essas tecnologias?
1.1 Ultrassonografia
O uso da ultrassonografia (US) vem crescendo como forma de avaliar 
a função respiratória e ganhando espaço nas unidades de terapia 
intensiva. A técnica, tem como grandes vantagens ser de fácil realização, 
por meio de um equipamento portátil (portanto, pode ser realizado 
à beira do leito), não ser invasiva, não expor o paciente à radiação e 
permitir avaliação em tempo real (FU; MÓL: SANT’ANNA, 2020, p. 27 
apud TANAKA; FU, 2020).
48
De acordo com Cavalheiro e Gobbi (2012), as aplicações do US na 
unidade de terapia intensiva incluem: avaliação de derrame pleural, 
com estimativa do seu volume e diagnóstico diferencial de lesões 
pleurais sólidas; diagnóstico emergencial de pneumotórax; avaliação do 
diafragma; incluindo sua mobilidade e avaliação morfofuncional, bem 
como a orientação de procedimentos invasivos, como colocação de 
cateteres e realização de biópsias.
Há de se considerar que muitas destas aplicações podem ser avaliadas 
por meio de outros exames de imagem, como a radiografia de tórax. 
Porém, a US é tida como um bom método alternativo, por não utilizar 
radiação ionizante (associada a efeitos adversos), além de ser de fácil 
aplicação à beira do leito. Mas, a radiografia de tórax também pode 
ser realizada à beira do leito? Sim, porém, a incidência anteroposterior, 
utilizada nesta condição, apresenta desvantagens e pode dificultar a 
análise da imagem. Além disso, conforme Machado (2019), a radiografia 
produz uma imagem estática, enquanto o US produz uma imagem em 
tempo real, sem contar a exposição à radiação ionizante por meio da 
radiografia.
O US, demonstrado na Figura 1, é realizado por meio da passagem de 
ondas sonoras de alta frequência pelas estruturas do corpo. A formação 
da imagem se dá pelas ondas sonoras que ecoam, ou seja, retornam ao 
equipamento (SPECHT; STOLLER, 2009). O aparelho necessário para o 
exame é simples e, geralmente, disponível nas instituições. Ele deve ter 
um transdutor convexo de 2,5-5,0 MHz e um transdutor linear de 7,5-
10,0 MHz.
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Figura 1 – Equipamento utilizado para realizar a ultrassonografia
Fonte: 7postman/iStock.com. ID: 502009744.
A avaliação do diafragma por meio do US, tem sido utilizada desde a 
década de 1980, apesar de ter ganhado destaque apenas nas últimas 
décadas. Até 1997, acreditava-se que a técnica tinha baixa utilidade 
clínica, mas, a partir de então, passou a ser usada com maior frequência 
em diferentes contextos hospitalares, como na terapia intensiva e nas 
unidades de urgência e emergência.
Ao exame ultrassonográfico, o músculo diafragma é observado como 
uma camada hipoecoica, ou seja, uma estrutura que se apresenta 
mais clara na imagem (Figura 2). Segundo Machado (2019), o exame 
permite a mensuração da espessura do músculo e a avaliação da sua 
mobilidade, conforme ocorrem os movimentos respiratórios. Desta 
forma, podem ser avaliadas tanto sua anatomia, quanto a sua função à 
ultrassonografia.
50
Figura 2 – Aspecto ultrassonográfico do diafragma
Fonte: adaptada de Santana et al. (2020).
O exame pode ser realizado por meio de diferentes janelas acústicas, 
sendo as mais utilizadas a que o transdutor é posicionado sobre a 
região subcostal, como mostra a Figura 3A, ou pela zona de aposição, 
como mostra a Figura 3B. Preferencialmente, o paciente deve estar na 
posição supina, uma vez que esta posição proporciona maior excursão 
diafragmática e permite maior reprodutibilidade entre as medidas.
51
Figura 3 – Janelas acústicas utilizadas para avaliação 
ultrassonográfica do diafragma: região subcostal (A) e da zona de 
aposição (B)
Fonte: adaptada de Santana et al. (2020).
A espessura do diafragma é avaliada por meio da janela acústica da zona 
de aposição. O transdutor é colocado no espaço intercostal, geralmente 
entre a 7ª e 8ª ou a 8ª e 9ª costelas, na linha axilar média. É importante 
que o espaço intercostal para realizar a avaliação seja padronizado, uma 
vez que as porções mais inferiores do diafragma são mais espessas do 
que as superiores, podendo alterar as medidas realizadas em momentos 
diferentes do mesmo paciente, não possibilitando comparação, por 
exemplo. Adicionalmente, Machado (2019) ressalta que o avaliador deve 
assegurar que o ângulo de incidência do feixe do ultrassom intersecte 
o diafragma em 90º, e não obliquamente, para que a medida seja mais 
precisa.
O diafragma aparece como uma estrutura hipoecoica, delimitado por 
duas camadas hiperecoicas, que correspondem a pleura e o peritônio. 
O músculo, deve ser medido em repouso, ou seja, ao final da expiração, 
e após uma inspiração máxima, ou seja, na capacidade pulmonar total. 
52
A Figura 4 mostra a diferença da espessura do diafragma nos dois 
momentos.
Figura 4 – Espessura do diafragma à ultrassonografia durante o 
repouso (A) e durante a inspiração máxima (B)
Fonte: adaptada de Machado (2019, p. 51).
Segundo Machado (2019), em repouso, a espessura média do diafragma 
é de 0,34 cm, variando entre 0,12 cm e 1,18 cm. A relação entre a 
espessura no repouso e ao esforço inspiratório máximo, normalmente 
é maior que 1,2. A fração de espessamento (FE), ou porcentagem 
de espessamento, é calculada pela medida do diafragma durante a 
inspiração menos a medida durante o repouso, multiplicado por 100. A 
FE deve ser maior que 20%.
A avaliação da espessura do diafragma é útil em terapia intensiva 
para identificar a presença ou não de atrofia diafragmática, comum 
em pacientes críticos, especialmente quando submetidos à ventilação 
mecânica por tempo prolongado.
Para a mensuração da mobilidade diafragmática, preferencialmente é 
utilizada a janela acústica subcostal (anterior–preferível, posterior ou 
subxifoide), e a medida pode ser realizada em diferentes momentos: 
durante a respiração tranquila, durante a respiração profunda (em uma 
inspiração máxima), ou durante uma manobra denominada sniffing.
53
No geral, a visualização da hemicúpula direita é mais fácil do que a 
esquerda, pela presença do fígado. O transdutor é colocado na região 
subcostal e obtém-se uma curva, em que um ponto (na Figura 5 
mostrado como “A”) representa o intervalo entre o final da expiração 
e o pico da inspiração em centímetros, e o outro ponto (na Figura 5 
mostrado como “B”), representa o tempo de contração, em segundos. 
A velocidade do movimento é calculada pela divisão de A por B, 
oferecendo uma medida de cm/s.
Figura 5 – Avaliação da excursão do diafragma à ultrassonografia
Fonte: adaptada de Machado (2019, p. 52).
De acordo com Machado (2019), em média, os homens apresentam uma 
excursão diafragmática de 18±3 mm, enquanto mulheres apresentam 
16±3 mm. Ainda segundo a autora, são considerados valores patológicos 
aqueles menores que 10 mm para homens e menores que 9 mm para 
mulheres, sugerindo disfunção diafragmática.
Além da avaliação do sistema respiratório por ultrassonografia, vale 
ressaltar seu uso para avaliação de musculatura periférica, por exemplo, 
54
espessura de quadríceps. Esta avaliação é útil para definir condutas de 
mobilização precoce.
1.2 Tomografia de impedância elétrica
A tomografia de impedância elétrica (TIE) é um método de avaliação e 
monitorização da ventilação e expansão pulmonar. Trata-se de uma 
técnica não invasiva, que não usa radiação ionizante e que pode ser 
realizada à beira do leito, o que confere à TIE grandes vantagens em 
relação à tomografia computadorizada convencional, por exemplo. A 
tomografia convencional, além de expor o paciente a altas doses de 
radiação, necessita de transporte até o serviço de radiologia, o que, 
em pacientes graves, pode configurar grande risco. Adicionalmente, a 
TIE tem a vantagem de permitir a reconstruçãode imagens em tempo 
real, garantindo a interpretação dos dados imediatamente e, assim, a 
condução de estratégias ventilatórias e outras manobras utilizadas em 
terapia intensiva.
Para que a imagem seja obtida, uma série de eletrodos é colocada ao 
redor do tórax do paciente (16 ou 32, a depender do equipamento) e, 
por meio deles, é aplicada uma pequena corrente elétrica alternada, 
imperceptível por parte do paciente. As imagens são obtidas por meio de 
algoritmos matemáticos, a partir das medidas das voltagens resultantes, 
e representam a secção transversa do tórax no local de colocação dos 
eletrodos. A Figura 6 demonstra a colocação dos eletrodos ao redor do 
tórax do paciente para a obtenção das imagens.
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Figura 6 – Posicionamento dos eletrodos para obtenção de imagens 
de tomografia de impedância elétrica
Fonte: adaptada de Rosa et al. (2015, p. 408).
A TIE avalia as mudanças da impedância do tecido pulmonar durante 
cada ciclo respiratório, gerando, assim, uma imagem da distribuição 
regional e estimando a ventilação total e o grau de colapso pulmonar. A 
imagem dinâmica gerada no monitor da TIE mostra a variação de ar local 
durante a ventilação em tempo real (ROSA et al., 2015).
Barrientto et al. (2016) destacam que apesar de não gerar imagem nítida 
das estruturas torácicas, a TIE apresenta grandes aplicações na prática 
clínica, como para avaliar a ventilação pulmonar durante a ventilação 
mecânica, ou avaliar o efeito das manobras de fisioterapia respiratória 
na ventilação pulmonar. A Figura 7 demonstra uma imagem de TIE antes 
(A) e após (B) a aplicação de técnicas fisioterapêuticas de expansão 
pulmonar. Nas imagens, fica nítido o aumento da ventilação após a 
técnica, representado em azul.
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Figura 7 – Imagens de tomografia de impedância elétrica em dois 
momentos: antes da aplicação de manobras de expansão pulmonar 
(A), e após a aplicação das manobras (B)
Fonte: adaptada de Barrientto et al. (2016, p. 204).
Uma grande aplicação da TIE, também, está relacionada à escolha da 
PEEP (pressão expiratória final positiva) ideal durante as manobras de 
recrutamento alveolar. Tais manobras são utilizadas em pacientes com 
síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), especialmente nos 
casos graves, com hipoxemia refratária, com o objetivo de expandir 
alvéolos colapsados. A partir do recrutamento alveolar, então, é aplicada 
uma “PEEP ideal” para evitar a perda do recrutamento alveolar. A 
aplicação destas manobras é desafiadora porque o comprometimento 
dos pulmões de pacientes com SDRA é bastante heterogêneo, de modo 
que, para recrutar áreas colpsadas, pode haver hiperdistensão de áreas 
ventiladas. Por isso, dá-se a grande importância da TIE, que oferece 
57
informações em tempo real, durante a execução da manobra, para 
titular a melhor PEEP, de modo a recrutar áreas não ventiladas, mas não 
hiperdistender áreas bem ventiladas.
As novas tecnologias apresentadas, como você pôde observar, oferecem 
informações valiosas para a adequada monitorização e tomadas de 
decisão em pacientes críticos. O grande desafio, por se tratar de técnicas 
novas, ainda é a disponibilidade nas instituições, além do treinamento 
adequado da equipe para condução correta das técnicas.
Referências
BARRIENTTO, L. et al. Monitorização da Expansão Pulmonar Após Manobras de 
Fisioterapia Respiratória por Meio do Tomógrafo de Impedância Elétrica. J Health 
Sci, Londrina, v. 18, n. 3, p. 201-205, 2016. Disponível em: https://pesquisa.bvsalud.
org/portal/resource/pt/biblio-831807. Acesso em: 26 mar. 2021.
CAVALHEIRO, L. V.; GOBBI, F. C. M. Fisioterapia hospitalar. Barueri: Manole, 2012.
FU, C.; MÓL, C. G.; SANT’ANNA, G. N. Avaliação fisioterapêutica do paciente em 
terapia intensiva. In: TANAKA, C.; FU, C. Fisioterapia em terapia intensiva: 
princípios e práticas. Barueri: Manole, 2020, cap. 03, p.13-33.
MACHADO, M. G. R. Bases da fisioterapia respiratória: terapia intensiva e 
reabilitação. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
ROSA, R. G. et al. Uso da tomografia por impedância elétrica torácica como 
ferramenta de auxílio às manobras de recrutamento alveolar na síndrome do 
desconforto respiratório agudo: relato de caso e breve revisão da literatura. Rev 
Bras Ter Intensiva, São Paulo, v. 27, n. 4, p. 406-411, 2015. Disponível em: https://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0103-507X2015000400406&lng=
en&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 26 mar. 2021.
SANTANA, P. V. et al. Ultrassonografia diafragmática: uma revisão de seus aspectos 
metodológicos e usos clínicos. J Bras Pneumol, Brasília, v. 46, n. 6, 2020. Disponível 
em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-37132020000600501&script=sci_
abstract&tlng=pt. Acesso em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-
37132020000600501&script=sci_abstract&tlng=pt. Acesso em: 26 mar. 2021.
SPECHT, N. L.; STOLLER, J. Uma revisão sobre radiologia torácica. In: WILKINS, R. L.; 
STOLLER, J. K.; KACMAREK, R. M. Egan: fundamentos da terapia respiratória. 9. ed. 
Rio de Janeiro: Elsevier, 2009, cap. 20, p. 431-454.
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https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-37132020000600501&script=sci_abstract&tlng=pt
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BONS ESTUDOS!
	Sumário
	Exames complementares laboratoriais
	Objetivos
	1. Exames complementares laboratoriais
	Referências
	Interpretação de exames de imagem
	Objetivos
	1. Interpretação de exames de imagem
	Referências
	Avaliação do eletrocardiograma
	Objetivos
	1. Avaliação do eletrocardiograma
	Referências
	Uso de tecnologias para assistência fisioterapêutica ao paciente crítico
	Objetivos
	1. Tecnologias para assistência fisioterapêutica ao paciente crítico
	Referências