Entrevista Psicolo¦ügica Completa

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ENTREVISTA PSICOLÓGICA 
I. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nº do prontuário: _______________________ Data da entrevista: _____________________
	Nome Completo:
	
	Naturalidade:
	
	Data de Nascim.:
	
	Nacionalidade:
	
	Idade:
	
	Estado Civil:
	
	Quant. de Filhos:
	
	Escolaridade:
	
	Profissão:
	
	Nome do Responsável:
	
	Parentesco:
	
	Endereço:
	
	Bairro:
	
	Cidade:
	
	UF:
	
	País:
	
	Telefone Residencial:
	
	Tel. Com.:
	
	Tel. Cel.:
	
	Em Caso de Urgência Contatar:
	
	Telefones:
	Data da 1ª Consulta:
	
	E-mail:
II. TRATAMENTOS PSICOLÓGICOS, PSIQUIÁTRICOS E MÉDICOS
Dados referentes à história passada do paciente:
Já fez tratamento psicológico? Em que ano? Qual a duração? Qual a linha psicológica?
Já fez tratamento psiquiátrico? Em que ano? Qual a duração? Qual o diagnóstico?
Já fez tratamento médico? Qual(is)? Em que ano(s)? Qual(is) o(s) diagnóstico(s)?
Dados referentes à história atual do paciente:
Faz tratamento psiquiátrico? Há quanto tempo? Qual o diagnóstico? Qual(is) a(s) medicação(ões)?
Faz tratamento médico? Há quanto tempo? Qual(is) a(s) medicação(ões)?
É portador de alguma doença crônica? Qual?
Condições médicas e tratamento(s) anterior(s):
Como as condições médicas influenciam o funcionamento psicológico?
Como as condições psicológicas influenciam na condição médica?
Qual foi a resposta ao(s) tratamento(s) anterior(es)?
Uso de entorpecentes (cigarro, álcool, maconha, cocaína, crack, alucinógenos):
Extensão de envolvimento com a lei:
Queixa principal:
III . HISTÓRIA PESSOAL E PREGRESSA (anamnese)
Fatos marcantes do período pré-natal e perinatal:
Fatos marcantes da primeira infância (até os 3 anos): 
Fatos marcantes da infância intermediária (dos 3 aos 11 anos): 
Fatos marcantes da infância tardia (da puberdade até a adolescência):
Somente para Crianças e Adolescentes:
Obs. As perguntas são realizadas ao responsável e posteriormente à criança / ao adolescente. 
Etapas do desenvolvimento:
Houve atrasos notáveis nas etapas do desenvolvimento?
Há problemas de linguagem e de fala?
Lê bem?
Escreve bem?
Como caracterizaria os seus padrões e hábitos de sono?
Quando foi treinado em sua higiene pessoal? Como foi? Quais foram as dificuldades? Houve muitos acidentes?
Como descreveria os seus padrões de alimentação?
Realiza atividade física?
Como responde a mudanças em sua rotina?
Que tipo de bebê foi? Nervoso? Com cólicas? De temperamento fácil?
Quem tomava conta quando criança? Houve rompimentos ou inconsistência na guarda?
Escola:
Como é o desempenho na escola? Houve um declínio no desempenho?
Como se dá com os colegas de aula? E com os professores?
Como foi o seu ajustamento na escola? Como são seus turnos antes da escola? Como são seus contraturnos após a escola?
Já foi alguma vez expulso? Suspenso? Recebeu castigo?
Como é a sua freqüência na escola?
Amigos e atividades:
Quais são as suas atividades?
Quem são os seus amigos?
As amizades são feitas com esforço, mas facilmente perdidas?
História familiar:
Somente para Crianças e Adolescentes:
Obs. As perguntas são realizadas ao responsável e posteriormente à criança / ao adolescente. 
Relacionamentos familiares:
Como é o relacionamento com os pais e irmãos?
Como é o clima doméstico? Conflituoso? Carinhoso? Permissivo?
Como é o relacionamento entre os responsáveis?
Já testemunhou alguma violência doméstica?
Como é o relacionamento com cada membro da família? Igual? Diferente?
Como os relacionamentos familiares dele diferem de seus relacionamentos com outras pessoas?
Práticas disciplinares:
Que técnicas disciplinares são usadas?
Que técnicas funcionam ou não funcionam bem?
Quais são os estilos dos pais?
Os pais concordam sobre disciplina?
Idade Adulta
História ocupacional:
História conjugal e de relacionamento:
História militar:
História educacional:
Filosofia / Religião:
Atividade social:
Situação social de vida:
História psicossexual:
Sonhos, fantasias e valores:
IV. EXAME DO ESTADO MENTAL (posteriormente ao término da entrevista)
Descrição Geral
Aparência:
Comportamento e atividade psicomotora:
Atitude acerca do examinador:
Humor e afeto
Humor:
Afeto:
Adequação:
Fala
Perturbações da percepção
Pensamento
Processo ou forma do pensamento:
Conteúdo do pensamento:
Sensório e cognição
Alerta e nível de consciência:
Orientação:
Memória:
Concentração:
Pensamento abstrato:
Fundo de informações e inteligência:
Controle de impulsos
Julgamento e insight
Confiabilidade
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