EXAME FISICO ABDOMINAL

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EXAME FÍSICO ABDOMINAL
PONTOS ANATÔMICOS IMPORTANTES
DELIMITAÇÃO DO ABDOME
● Realiza a segmentação anatômica a partir
da linha mediana e linha transversa
○ Linha mediana divide o abdômen
em direito e esquerdo
○ Linha transversa cruza a cicatriz
umbilical e divide o abdômen em
andar superior e inferior
A divisão varia conforme a dor do paciente, no entanto, em
caso de ausência de dor, prioriza-se a divisão em 9 regiões.
Obs.: A região umbilical também pode ser
denominada de Mesogástrio, assim como a
suprapúbica pode ser denominada de hipogástrio.
PERGUNTAS INICIAIS
● Alimentou-se nas últimas horas? Há
quanto tempo?
● Eliminação intestinal (frequência, data da
última evacuação, cor, odor, consistência,
incontinência fecal)
○ Caso o paciente não tenha
evacuado, pode-se identificar
fezes em sigmóide
● Eliminação urinária atual (frequência,
quantidade, cor, odor)
● Está com dor em algum local do
abdômen?
○ Se sim, esse local deve ser o
último a ser examinado
EXAME FÍSICO
INICIANDO O EXAME FÍSICO
● Iluminação de qualidade no ambiente de
exame;
● Explicar o procedimento que será
realizado;
● Posicionamento e desnudamento do
paciente
○ Posição: Paciente posicionado
adequadamente, deitado em
posição supinada, cabeça
apoiada e relaxada, com braços
ao longo do corpo e perna
esticadas.
○ Examinador deve estar sempre à
direita do leito
Obs.: Examinar as áreas doloridas ao final do
exame com observação da expressão não verbal
do paciente.
Lembrar sempre de questionar antes de examinar
se o paciente está com a bexiga cheia, evacuação
recente e se alimentou recentemente.
SIGA A ORDEM:
1. Inspeção
2. Ausculta
3. Percussão
4. Palpação
INSPEÇÃO
Primeiro será a inspeção estática e
posteriormente a dinâmica.
“Vou realizar uma inspeção estática que consiste
em avaliar o tipo do seu abdome, se há cicatrizes, a
posição da sua cicatriz umbilical e se existe a
presença de abaulamentos ou retrações”.
● ESTÁTICA:
○ Observar se existem lesões na
pele, cicatrizes cirúrgicas,
circulação.
Descrição da cicatriz umbilical:
● Centrada - na linha mediana;
● Normal/comum: centrada e retraída.
● Desviada para direita ou esquerda quando,
observa-se patologias, como massa que desvia a
cicatriz umbilical
● Retraída - quando está abaixo da parede
abdominal
● Plana - na altura da parede abdominal
● Protusa - acima da parede abdominal
Obs.: Se o paciente apresentar cicatriz umbilical plana ou
protuso, deve-se avaliar a hérnia umbilical
Obs.: As cicatrizes umbilicais planas e protusas são mais
sugestivas a hérnia umbilical.
Alguns pacientes podem ter problemas na circulação porta
(associada à hipertensão porta e cirrose hepática) e vão
apresentar uma circulação como cabeça de medusa (veias
tortuosas proeminentes na superfície do abdome)
A circulação colateral pode ser visível em caso de obstrução
do sistema venoso porta ou veia cava.
Em caso da presença de cicatriz cirúrgica, deve-se
descrevê-la.
● Cicatriz xifoumbilical se estiver na linha mediana
e se ela for no apêndice xifoide até o umbigo;
● Cicatriz mediana umbilical-pubiana se estiver na
linha mediana do umbigo até a sínfise púbica;
● Xifo-pubiana se estiver na linha mediana do
apêndice xifoide até o púbis
● Cicatriz cirúrgica paramediana se for paralela à
linha mediana
● Transversas ou oblíquas
○ Observar o contorno abdominal
(formato do abdome)
■ Abdome plano - a
parede abdominal está
na mesma altura das
cristas ilíacas.
■ Abdome globoso - o
diâmetro
anteroposterior é maior
que o diâmetro
transverso
■ Abdome em batráquio -
diâmetro transverso é
maior que o diâmetro
antero-posterior, ou
seja, mais lateralizado).
■ Abdome pendular
(Abdome da puérpera)
■ Abdome em avental -
obesidade flácida e na
sínfise púbica ele tem
uma dobra de pele e
subcutâneo
■ Abdome escavado -
parede abdominal esta
abaixo, nos casos de
desnutrição
○ Analisa-se a presença de
assimetria, como
hepatoesplenomegalia, hérnias
de parede abdominal, neoplasia
e obstruções
○ Analisa-se a presença de
abaulamentos e/ou retrações a
partir da presença de massas
abdominais, como neoplasias ou
hérnia de parede abdominal
● DINÂMICA:
○ Analisar os movimentos
respiratórios
■ Torácico,
toracoabdominal
(principalmente em
mulheres), abdominal
(principalmente em
homens), uso de
musculatura acessória
○ Identificar se as peristalses estão
visíveis, como por exemplo, em
quadros diarreicos a peristalse
pode estar visível. Normalmente,
não são visíveis
○ Analisar a pulsação da aorta
abdominal, logo, deve-se palpar
a aorta abdominal para analisar a
pulsação. Além da aorta, verificar
pontos pulsáteis (transmissão do
batimento de uma artéria na
parede abdominal)
Aneurismas de aorta abdominal podem alterar a pulsação,
por isso, deve-se analisar a palpação da aorta abdominal.
Obs.: Idosos com pontos pulsáteis, deve-se avaliar a
aneurisma de aorta.
○ Identificar a presença de hérnias
■ Realizar a manobra de
valsava: deve-se
respirar profundamente
e em seguida, é
necessário fechar a
boca, apertar o nariz
com os dedos e forçar a
saída de ar, não
deixando-o escapar.
Caso o paciente não
consiga, peça para que
realize uma tosse
forçada
■ Analisar se há diástase
dos retos abdominais:
deve-se erguer a
cabeça, sem tirar muito
os ombros da maca e
olhar para os pés. Estará
normal se não ocorrer o
abaulamento da linha
mediana. Já se ocorrer o
afastamento na linha
mediana do apêndice
xifoide até a cicatriz
umbilical
AUSCULTA
Normal: ruídos hidroaéreos normoativos.
A ausculta deve ser realizada antes da
percussão e palpação, pois na ausculta analisa-se
os ruídos hidroaéreos e obstruções, então, a partir
da palpação, pode-se alterar a motilidade
intestinal.
A presença de ruídos hidroaéreos é
identificada pela peristalse.
● Ruídos hidroaéreos
● Vascular (análise de sopros)
● Pesquisar obstrução intestinal
AUSCULTA VASCULAR (SOPROS)
As principais são: aorta abdominal e
artérias renais, pois pacientes com sopro nessas
regiões, pode identificar estenose e hipertensão
arterial secundária, por exemplo. Mas também
ausculta as artérias ilíacas e femorais.
O ideal é que não seja ouvido nada,
devendo, iniciar pelos pontos pulsáteis para
verificar a presença ou ausência de sopros
abdominais.
● Aorta, artéria renal direita e esquerda,
artéria ilíaca direita e esquerda e artéria
femoral
AUSCULTA DOS RUÍDOS HIDROAÉREOS
Deve-se utilizar o estetoscópio para
avaliar os ruídos hidroaéreos produzidos pela
relação entre líquidos e ar causados pela
movimentação intestinal.
Ausculta os 4 quadrantes e a área
periumbilical, em busca de sons de estalidos ou
gorgolejos (sons de água), que surgem geralmente
entre 5 a 10 segundos.
Ao localizar um ruído hidroaéreo,
muda-se para outro quadrante. Na sequência,
deve-se escolher o melhor quadrante e após o
primeiro, contar quantos ruídos hidroaereos no
intervalo de 1min para avaliar se são:
● Normais/presentes (4 a 30) (normoativos)
● Aumentados (hiperativos)
● Diminuídos ou ausentes (hipoativo)
● Ruídos metálicos: obstrução intestinal
Importante: Deve-se auscultar os 4 quadrantes e a região
epigástrica. Além disso, deve-se iniciar pelo quadrante
imediatamente depois da queixa do paciente e seguir o
sentido horário, finalizando, portanto, pelo quadrante da
queixa.
Importante: caso a dor seja difusa, deve-se iniciar pelo
quadrante inferior direito.
PERCUSSÃO
Normal: som normotimpânico
Realiza-se a percussão em todos os
quadrantes, para analisar a intensidade e
distribuição dos gases do abdômen, massas,
visceromegalias, hepatimetria e ascite.
A percussão do abdome, de modo geral,
deve-se fazer em sentido horário.
Os sons encontrados podem ser
timpânicos (gases), submaciços, maciços (vísceras,
líquido, massa) ou hiper timpânicos.
Às vezes, ao percutir um local, espera-se que seja timpânico,
mas ao percutir, observa-se que o som está maciço. Por
exemplo, quando o fígado está aumentado, ao percutir o
hipocôndriodireito, observa-se uma submacicez, em razão
de uma hepatomegalia.
HEPATIMETRIA (PERCUSSÃO DO FÍGADO)
Recomenda-se que seja realizada de cima
para baixo, a fim de delimitar a borda superior e
inferior do fígado.
Primeiro faz a medição de cima para baixo
para delimitar a borda superior do fígado e depois
de baixo para cima para delimitar a borda inferior.
● De cima para baixo: a partir do 2° espaço
intercostal até a transição
tóraco-abdominal, seguindo sempre a
linha hemiclavicular direita. Percute cada
espaço intercostal a partir do 2° até
encontrar um som maciço.
● De baixo para cima: percute o abdome
pela projeção da linha hemiclavicular até
ouvir um som maciço, encontrando,
portanto, o limite da borda inferior.
DICA: Percuta procurando alguma alteração ou macicez.
PERCUSSÃO DO BAÇO
Para melhor percussão do baço, coloca-se
o paciente na posição de Schuster, ou seja, em
decúbito lateral direito, com a perna levemente
fletida e o braço esquerdo elevado sobre a cabeça
e o pescoço.
Condições normais: espaço de Traube
livre
Percute no espaço entre a linha axilar
anterior e linha axilar média, nos últimos 2 ou 3
espaços intercostais.
Se o baço crescer, ao percutir, ouve-se um
som maciço.
Livre: som timpânico (normal). Ocupado: som maciço
(sugestivo de esplenomegalia).
ASCITE
Utilizada para um grau mais leve de
ascite, em que se pede para o paciente ficar em
decúbito lateral direito e esquerdo enquanto se
percute a região lateral e central do abdome. Caso
haja a presença de ascite, ao realizar a percussão,
será perceptível a presença de som timpânico na
lateral e som maciço no centro, isso acontece
porque ao ficar em decúbito o líquido ascítico vai
se deslocar conforme a gravidade.
PALPAÇÃO
Normal: indolor, sem visceromegalias ou massas
palpáveis.
PALPAÇÃO SUPERFICIAL
Deve-se iniciar de forma superficial,
apenas passando a mão e aprofundando cerca de
2cm em todos os quadrantes do abdome do
paciente, pesquisando alguma rigidez/resistência
(abdome flácido, tenso ou rígido),
hipersensibilidade dolorosa, dor, massas na parede
abdominal (que pode ser hérnia, cicatrizes ou
tumores).
Inicia-se pelo quadrante inferior direito,
seguindo em sentido horário, concluindo na região
umbilical.
Se houver contração voluntária, pode ser
indicativo de frio ou cócegas, já se a contração for
involuntária pode ser indicativo de irritação
peritoneal.
Irritação Peritoneal: avalia-se a partir da
localização exata/precisa da dor e a partir disso,
pesquisa-se a descompressão dolorosa.
PALPAÇÃO PROFUNDA
Deve-se palpar colocando a mão
dominante embaixo e a outra mão em cima, a fim
de tentar delimitar massas e órgãos, a partir do
aprofundamento em cerca de 10cm.
Em caso de identificação de massas
abdominais, deve-se localizar, dimensionar,
caracterizar a forma, consistência, superfície,
mobilidade e pulsação.
PALPAÇÃO DO FÍGADO
Como se sabe a delimitação das bordas
inferiores e superiores do fígado, deve-se palpar
abaixo da borda inferior.
Se o paciente inspira, o diafragma desce e
“empurra” o fígado para baixo, logo, é importante
que a palpação do fígado seja em uma inspiração
profunda.
Obs.: Primeira dupla de imagens: Técnica de Lemos
Torres e a segunda é a Técnica de Mathieu.
Lemos Torres: Nele, o examinador com a mão
esquerda na região lombar direita do paciente
tenta evidenciar o fígado para frente. Com a mão
direita espalmada sobre a parede anterior, tenta
palpar a borda hepática anterior durante a
inspiração profunda.
PALPAÇÃO DO BAÇO
Normalmente, não é possível palpar o
baço, apenas se o mesmo estiver aumentado.
Em caso de baço aumentado, ele começa
a ser palpado abaixo do rebordo costal.
O baço fica acoplado no diafragma, na altura da 9ª, 10ª e
11ª costelas, ocupando grande parte da região posterior à
linha axilar média esquerda.
Para palpar o baço, o médico deve segurar
o paciente com a mão esquerda, apoiando e
comprimindo para frente a região inferior da caixa
torácica e dos tecidos moles adjacentes; com a
mão direita, por baixo do rebordo costal esquerdo,
faz-se pressão para dentro, na direção do baço.
Então, inicia-se a palpação em um nível baixo
suficiente que seja capaz de detectar um possível
aumento, e nesse momento deve se solicitar ao
paciente que inspire profundamente; quando o
baço descer de encontro aos dedos do
examinador, este deve palpar a margem ou ponta
do baço, pesquisar sensibilidade ao toque e avaliar
o contorno esplênico e a distância entre o ponto
mais baixo do baço e o rebordo costal esquerdo.
Após isso, deve-se repetir a mesma manobra com
o paciente em decúbito lateral direito (ou seja, de
frente para o examinador), pois nessa posição, a
gravidade desloca o baço para um local mais
acessível para palpação. Essa posição também é
chamada de posição de Schust.
SINAIS CLÁSSICOS DE ABDOME AGUDO
SINAL DE BLUMBERG
● O paciente vai referir dor à
descompressão brusca no ponto de
McBurney, ou seja, a dor vai se exacerbar
quando o examinador retirar a mão do
ponto de McBurney
● Indicativo de apendicite aguda
● Região da fossa ilíaca direita
● Como fazer: deve-se pegar o ponto de
McBurney, localizado entre a cicatriz
umbilical e a espinha ilíaca superior
SINAL DE MURPHY
● Pede-se para o paciente se inspirar
profundamente e o examinador palpa o
ponto cístico. Durante a inspiração, o
examinador vai manter a mão no local e
pede para o paciente expirar. Neste
momento, o paciente interrompe a
respiração por dor à palpação do
hipocôndrio direito.
● Indicativo de peritonite local e colecistite
aguda
● Hipocôndrio direito, especificamente no
ponto cístico (localizado na linha
hemiclavicular, 2cm abaixo do rebordo
costal)
● Durante a expiração o examinador
aprofunda a mão e pede para o paciente
inspirar novamente, mas o paciente vai
referir dor e parar de inspirar (em caso de
Murphy positivo).
● Sinal de Murphy positivo: parada brusca
da inspiração
SINAL DE ROVSING
● Dor no quadrante inferior direito ao
realizar a palpação do quadrante inferior
esquerdo do abdome.
● Indicativo de apendicite aguda.
SINAL DO MÚSCULO DO OBTURADOR
● Feito à flexão até 90° e rotação externa da
coxa direita. Ao movimento, cria dor em
região hipogástrica, sugerindo apendicite
aguda.
● Realizado para investigação de apendicite
● O sinal é positivo quando o indivíduo
sente dor ao realizar esse movimento,
visto que o músculo obturador fica
próximo ao apêndice cecal.
SINAL DE GIORDANO
● Realiza-se a percussão nas costelas
flutuantes, aproximadamente.
● Pesquisa-se pielonefrite ou litíase renal.
● Ausente: punho-percussão das lojas
renais sem alterações
● Presente/positivo: Sinal de Giordano
presente
No paciente com GECA, não se realiza as manobras dos
sinais clássicos.
SINAL DE PSOAS
● Pode ser indicativo de apendicite
● Com o paciente em decúbito lateral
esquerdo faz-se a extensão forçada da
coxa direita do paciente, provocando
assim, o estiramento do músculo psoas.
● Paciente relata dor durante a manobra, o
Sinal do Psoas é considerado positivo, e
sugere processo inflamatório adjacente
ao músculo psoas.
● Sugestivo de Peritonite (irritação
peritoneal).
RELACIONANDO SINTOMAS CLÍNICOS COM OS
SINAIS:
PIELONEFRITE:
A pielonefrite é a infecção que acomete a
pelve e o córtex renal, é uma infecção bacteriana
ou fúngica (mais comum no sexo feminino).
Sinais e sintomas:
● Poliúria
● Urgência miccional
● Disúria (dor, queimação, ardência ou
desconforto durante ou após urinar)
● Pode ou não ter febre e dores lombares.
No exame físico: sinal de giordano positivo.
COLECISTITE:
Inflamação aguda da vesícula biliar
Sinais e sintomas:
● Vômitos
● enjoo
● Icterícia
● calafrios
● Febre
● Dor no quadrante superior direito
No exame físico: Dor à palpação subcostal e Sinal
de Murphy positivo.