aula 06 - hematologia - plaquetas, coagulação de sangue e homeostasia

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Hematologia 
 
Prof. Giovanny Rebouças Pinto 
 
Plaquetas, coagulação do sangue e hemostasia 
 
Considerações gerais 
Plaquetas 
Estrutura das plaquetas 
Formação do trombo plaquetário 
Adesão plaquetária 
Ativação plaquetária 
Agregação plaquetária 
 
Coagulação 
Divisões em vias 
FT: o início da coagulação 
Avaliação laboratorial da coagulação: TP e TTPA 
Anticoagulantes naturais 
Inibidor da via do FT 
Proteína C e proteína S 
Antitrombina 
Sistema fibrinolítico 
Ativadores da fibrinólise 
Inibidores da fibrinólise 
 
 
Considerações gerais 
 
O sistema hemostático é composto por uma seqüência 
de eventos integrados que envolvem vasos sanguíneos, 
plaquetas, proteínas da coagulação, anticoagulantes 
naturais e proteínas do sistema fibrinolítico. 
 
O objetivo da hemostasia é interromper sangramentos 
provenientes de lesão vascular e simultaneamente evitar 
a formação de trombos intravasculares, de modo que o 
sangue permaneça em sua forma fisiológica no interior 
dos vasos sanguíneos. 
 
A hemostasia primária engloba componentes do 
endotélio vascular e plaquetas, que resultam na 
formação do trombo plaquetário, cujo efeito hemostático 
é transitório. Na hemostasia secundária as proteínas da 
coagulação formarão fibrina, que reforçará este trombo 
primário e, posteriormente, o sistema fibrinolítico irá 
dissolver o trombo gradualmente, a fim de restaurar o 
fluxo sanguíneo normal. 
 
 
Plaquetas 
 
As plaquetas são fragmentos citoplasmáticos de 
megacariócitos e não possuem núcleo. A forma é 
discóide, com um diâmetro normalmente de 2 a 3 µm, 
espessura em torno de 1 µm e volume de 7 fL. 
 
Após serem liberadas da medula óssea (MO), as 
plaquetas são sequestradas no baço por 24 a 48 horas. 
O baço contém cerca de 30% da massa circulante 
plaquetária. Seu período de vida é de aproximadamente 
8 a 14 dias, sendo removidas da circulação sanguínea 
pelos macrófagos. Em condições normais, estão em 
número de 140.000 a 400.000/µL no sangue periférico. 
 
Apesar da aparência morfológica simples na microscopia 
óptica, as plaquetas possuem estrutura funcional 
complexa, permitindo-lhes rápido reconhecimento da 
lesão vascular, a fim de dar início à formação do trombo 
plaquetário. 
 
Estrutura das plaquetas 
 
A membrana plaquetária expressa glicoproteínas, que 
funcionam como receptores de proteínas de adesão, 
envolvidos em diversos estágios da função plaquetária. 
 
O citoesqueleto contribui para manter a forma discóide 
das plaquetas não ativadas, sendo composto por um 
sistema circunferencial de microtúbulos de constituição 
protéica e por filamentos de actina. 
 
O citoplasma contém organelas como mitocôndrias, 
lisossomos e grânulos, denominados grânulos densos e 
grânulos-α. 
 
Os grânulos densos são constituídos principalmente de 
ADP, ATP, serotonina e cálcio. 
 
Os grânulos-α possuem proteínas específicas, como o 
fator plaquetário 4 (FP4) e a trombomodulina, e secretam 
proteínas adesivas, como o fibrinogênio, fator de von 
Willebrand (fvW), fibronectina, que estão em alta 
concentração no local de lesão vascular, favorecendo a 
formação do trombo plaquetário. O conteúdo dos 
grânulos-α inclui ainda proteínas da coagulação, 
inibidores da fibrinólise e fatores de crescimento. 
 
A plaqueta possui um sistema canalicular aberto que 
começa na membrana plasmática e permite o 
intercâmbio de substâncias entre os compartimentos 
extra e intracelular. O sistema tubular denso, proveniente 
do reticulo endoplasmático, seqüestra cálcio, liberando-o 
na ativação plaquetária. 
 
 
Formação do trombo plaquetário 
 
Sob circunstâncias normais, as plaquetas não aderem ao 
endotélio, porém após lesão vascular são capazes de 
responder rapidamente às propriedades trombogênicas 
das células endoteliais para que ocorra a formação do 
trombo plaquetário. A primeira camada de plaquetas liga-
se ao endotélio através do estágio inicial de adesão, 
Plaquetas, coagulação do sangue e hemostasia 
 
 
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enquanto que o subseqüente crescimento do trombo 
depende da ativação e agregação plaquetária. 
 
Adesão plaquetária 
 
A adesão plaquetária é estimulada pela lesão do 
endotélio do vaso, que imediatamente expõe o colágeno 
subendotelial às plaquetas circulantes. O mecanismo de 
adesão entre as plaquetas e o subendotélio depende da 
interação entre a GPIa/IIa, da membrana da plaqueta, 
com as fibrilas do colágeno. Esta ligação é estabilizada 
pelo fvW, multímero produzido normalmente pelas 
células endoteliais. O fvW faz a ponte entre o colágeno e 
a GPIb/IX plaquetária. Se o fvW não existisse, a força da 
corrente sanguínea não permitiria a adesividade 
plaquetária por um período de tempo suficiente para dar 
a continuidade ao processo de formação do trombo 
plaquetário. 
 
Com a ativação plaquetária, a GPIIb/IIIa torna-se capaz 
de se ligar ao fvW, propiciando uma adesão plaquetária 
irreversível ao subendotélio. 
 
Ativação plaquetária 
 
A ativação plaquetária é modulada por agonistas que ao 
se ligarem em seus receptores desencadeiam a liberação 
de constituintes dos grânulos plaquetários e a síntese de 
novos agonistas, amplificando o fenômeno de ativação. 
 
Os principais agonistas fisiológicos da ativação 
plaquetária são representados pelo colágeno, ADP, 
tromboxano A2, trombina, epinefrina, serotonina, 
vasopressina e o fator de ativação plaquetária. 
 
Os receptores plaquetários associam-se a um sistema de 
proteínas ligadoras de guanina presentes na membrana, 
denominadas proteínas G. Uma vez ocorrida a interação 
entre o agonista e o receptor, o sistema de proteínas G 
irá promover a ativação de fosfolipases. A principal via de 
ativação plaquetária envolve a fosfolipase C, que 
hidrolisa o fosfatidilinositol bifosfato (PIP2) da membrana 
plaquetária em 2 componentes – o inositol-trifosfato (IP3) 
e o diacilglicerol (DAG). 
 
O IP3 liga-se em receptores de membrana do sistema 
tubular denso, promovendo a mobilização do cálcio 
intracelular. O cálcio contribui para a ativação da 
fosfolipase A2, liberando o ácido araquidônico da 
membrana fosfolipídica. A cicloxigenase transforma o 
ácido araquidônico em endoperóxidos, que são 
convertidos em tromboxano A2 pela ação da tromboxano 
sintetase. O tromboxano A2, quando liberado, age na 
própria plaqueta, estimulando a fosfolipase C – um 
mecanismo de retroalimentação positiva. 
 
O cálcio, liberado pela ação do IP3, participa ainda de 
diversas fases da hemostasia envolvendo as plaquetas, 
como a ativação do sistema contrátil actina-miosina, que 
resulta na mudança da forma discóide para esférica e a 
liberação do conteúdo dos grânulos plaquetários. 
 
O ADP liberado pelos grânulos densos, assim como o 
tromboxano A2, também é um potente agonista 
plaquetário, que se liga a um receptor específico capaz 
de alterar a conformação da GPIIb/IIIa, ativando-a. 
 
O DAG ativa a proteíno-quinase C, que leva à alteração 
da conformação da GPIIb/IIIa, tornando possível à 
ligação com o fvW, no processo de adesão plaquetária e 
com o fibrinogênio, no processo de agregação 
plaquetária. 
 
Agregação plaquetária 
 
A agregação é mediada pela GPIIb/IIIa e utiliza como 
ponte as moléculas de fibrinogênio que se encontram 
solúveis no plasma. Nas plaquetas inativas, as moléculas 
de GPIIb/IIIa são incapazes de se ligar ao fibrinogênio. A 
ativação plaquetária promove uma alteração 
conformacional necessária para que estes receptores 
interajam com o fibrinogênio circulante, permitindo a 
agregação e, consequentemente, a formação do trombo 
plaquetário. 
 
 
Coagulação 
 
O processo de coagulação sangüínea envolve complexas 
interações entre proteases plasmáticas e seus co-fatores, 
que culminam na gênese da enzima trombina, que por 
proteólise converte o fibrinogêniosolúvel em fibrina 
insolúvel. 
 
Na década de 1960 foi proposto o modelo de “cascata” 
para explicar a fisiologia da coagulação do sangue. Este 
esquema divide a coagulação em 3 vias: extrínseca, 
intrínseca e comum. 
 
A via extrínseca é iniciada pelo fator tecidual (FT), uma 
lipoproteina presente nas células endoteliais. Na 
membrana celular, o fator VII se liga ao seu co-fator, o 
FT, e é convertido em fator VIIa. Na superfície 
plaquetária, o complexo fator VIIa/FT ativa o fator X, 
produzindo o fator Xa. 
 
A via intrínseca é iniciada pelo contato do sangue com 
superfícies de cargas elétricas negativas, tal como o 
colágeno subendotelial. Nestas superfícies, o cininogênio 
de alto peso molecular (CAPM) ativa o fator XII. O fator 
XIIa converte a pré-calicreína (PK) em calicreína (K) que, 
por sua vez, acelera a ativação do próprio fator XII – um 
mecanismo de retroalimentação positiva. O fator XIIa é 
capaz de converter o fator XI em fator XIa. Este último, 
converte fator IX em fator IXa. Na superfície das 
plaquetas, o fator IXa ativa o X, na presença de um co-
fator – o fator VIIIa. O produto desta reação é o fator Xa. 
 
A via comum é a interseção entre as vias extrínseca e 
intrínseca, pela continuidade da “cascata” a partir do fator 
Xa. O fator Xa converte protrombina (fator II) em 
trombina (fator IIa), na presença de um co-fator – o fator 
Va. A trombina transforma o fibrinogênio em fibrina, que 
reveste e estabiliza o trombo plaquetário. 
 
Divisões em vias 
 
Embora haja a tradição de se dividir o sistema de 
coagulação do sangue em intrínseco e extrínseco, tal 
separação é atualmente entendida como inadequada do 
ponto de vista de fisiologia da coagulação, tendo em vista 
que a divisão não ocorre in vivo. 
 
Além disso, alterações conceituais ocorreram desde a 
descrição do modelo da “cascata” no que diz respeito à 
importância relativa das 2 vias de ativação da 
coagulação. Por exemplo, a julgar pela gravidade das 
manifestações hemorrágicas, decorrentes das 
deficiências dos “fatores intrínsecos” VIII e IX (Hemofilia 
A e B, respectivamente), postulou-se, no passado, que a 
Plaquetas, coagulação do sangue e hemostasia 
 
 
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via intrínseca teria maior relevância na fisiologia da 
coagulação. No entanto, essa idéia não é correta: sabe-
se que a deficiência de fator XI é associada a distúrbio 
hemorrágico leve, e deficiências dos fatores da ativação 
por contato (fator XII, PK, CAPM) não resultam em 
quadro hemorrágico. Os fatores intrínsecos, portanto, 
não têm importância primária na geração de fator IXa 
durante o processo hemostático normal, após a lesão 
vascular. Por outro lado, a deficiência de fator VII (crucial 
para a “ativação extrínseca” da coagulação) é associada 
a quadro hemorrágico similar à hemofilia. 
 
Em conjunto, esses dados demonstram que a ativação 
do fator IX não depende exclusivamente da via intrínseca 
e indicam que a coagulação do sangue é iniciada 
principalmente pela via do FT ou extrínseca. 
Adicionalmente, experimentos conduzidos nas últimas 
três décadas demonstraram que as vias intrínseca e 
extrínseca não exibem funcionamento independente. 
 
Atualmente, aceita-se que mecanismos hemostáticos, 
fisiologicamente relevantes estejam associados com 3 
complexos enzimáticos pró-coagulantes, os quais 
envolvem serino-proteases dependentes de vitamina K 
(fatores II, VII, IX e X) associadas a co-fatores (FT, V e 
VIII), todos localizados em uma superfície de membrana 
contendo fosfolipídeos. São eles: os complexos “tenase” 
extrínseco e intrínseco e protrombinase. 
 
O início da coagulação se faz mediante ligação do fator 
VIIa ao FT (complexo fator VIIa/FT, “tenase” extrínseco), 
com subsequente ativação dos fatores IX e X. O 
complexo fator IXa/VIIIa (“tenase” intrínseco) ativa o fator 
X com eficiência ainda maior, e o fator Xa forma 
complexo com o fator Va (complexo fator Xa/Va, 
“protrombinase”), convertendo o fator II (protrombina) em 
fator IIa (trombina). 
 
FT: o início da coagulação 
 
A coagulação é desencadeada pela exposição do sangue 
a componentes que normalmente não estão presentes no 
interior dos vasos, em decorrência de lesões estruturais 
(lesão vascular) ou alterações bioquímicas (liberação de 
citocinas). Qualquer que seja o evento desencadeante, o 
início da coagulação do sangue se faz mediante 
expressão do seu componente crítico, o FT, e sua 
exposição ao espaço intravascular. 
 
O FT é uma lipoproteína de membrana que funciona 
como receptor para o fator VII. Em indivíduos normais, 
níveis mínimos de fator VIIa na circulação correspondem 
a aproximadamente 1% da concentração plasmática total 
de fator VII. O fator VIIa forma um complexo com o FT 
(complexo fator VIIa/FT, “tenase” extrínseco) que exibe 
função enzimática ativa; o complexo é também capaz de 
ativar o fator VII (retroalimentação positiva). O complexo 
fator VIIa/FT tem como principais substratos o fator IX e o 
fator X, cuja clivagem resulta na formação de IXa e Xa, 
respectivamente, com subseqüente formação de 
trombina e fibrina. 
 
Deve ser ressaltado, no entanto, que quantidades 
mínimas de trombina são geradas a partir do complexo 
“tenase” extrínseco (fator VIIa/FT). Todavia, uma vez que 
há gênese de trombina, esta enzima é capaz de ativar o 
fatores V e VIII, em fatores Va e VIIIa. As 2 reações, 
envolvendo ativação de co-fatores são fundamentais 
para a geração do complexo “tenase” intrínseco (fator 
IXa/VIIIa), o qual converte o fator X em fator Xa, e do 
complexo “protrombinase” (fator Xa/Va), que converte a 
protrombina em trombina. Um importante aspecto dessas 
reações é que o complexo fator IXa/VIIIa (“tenase” 
intrínseco) ativa o fator X com eficiência 50 vezes maior 
que o complexo fator VIIa/FT (“tenase” extrínseco). O 
produto principal das reações citadas, a trombina, exibe 
atividades pró-coagulantes, convertendo o fibrinogênio 
em fibrina, promovendo ativação plaquetária e ativando o 
fator XIII, que, por sua vez, estabiliza o coágulo de 
fibrina. 
 
 
Avaliação laboratorial da coagulação: TP e TTPA 
 
Vale mencionar que, no que se refere ao sistema de 
coagulação, a utilização dos termos “intrínseco” e 
“extrínseco” pode ser ainda útil na interpretação de 2 
exames laboratoriais utilizados na rotina da avaliação da 
hemostasia: o tempo de protrombina (TP) e o tempo de 
tromboplastina parcial ativada (TTPA), que são de 
particular importância e na monitoração de terapêutica 
anticoagulante. 
 
Na execução desses testes in vitro, criam-se no tubo de 
reação as condições para avaliação preferencial das vias 
ditas entrínseca (avaliada pelo TP) ou intrínseca 
(avaliada pelo TTPA). À parte a utilidade mencionada, de 
caráter puramente didático e de interpretação 
laboratorial, a divisão do sistema de coagulação em vias 
é inadequada para a compreensão da sua fisiologia. De 
fato, o conceito de que o FT é o principal ativador da 
coagulação do sangue e de que distinção entre sistemas 
extrínseco e intrínseco não existe na fisiologia desse 
sistema representam importantes mudanças conceituais 
que devem ser assimiladas para entendimento correto 
dos eventos bioquímicos envolvidos na ativação do 
sistema hemostático. 
 
 
Anticoagulantes naturais 
 
As reações bioquímicas da coagulação devem ser 
estritamente reguladas de modo a evitar ativação 
excessiva do sistema, formação inadequada de fibrina e 
oclusão vascular. De fato, a atividade das proteases 
operantes na ativação da coagulação é regulada por 
numerosas proteínas inibitórias fisiológicas, que atuam 
como anticoagulantes naturais, sendo as de maior 
relevância: o inibidor da via do FT (TFPI), a proteína C 
(PC) e a proteína S (PS), e a antitrombina (AT). 
 
Inibidor da via do FT 
 
O complexo fator VIIa/FT atua sobre dois subtratos 
principais: os fatoresIX e X, ativando-os. Essas reações 
são reguladas pelo TFPI, uma proteína produzida pelas 
células endoteliais. O TFPI liga-se ao complexo fator 
VIIa/FT inibindo-o e também se liga e inibe o fator Xa. 
Assim, a ativação direta do fator X é regulada 
negativamente de modo rápido na presença do TFPI, que 
limita, desta forma, a produção de fator Xa e fator IXa. A 
ligação do fator Xa é necessária para que o TFPI exerça 
seu papel inibitório sobre o complexo fator VIIa/FT. 
 
Proteína C e proteína S 
 
Outra importante via de anticoagulação do sangue é o 
sistema da PC ativada (PCa). A PC, quando ligada ao 
seu receptor no endotélio (EPCR), é ativada após a 
ligação da trombina ao receptor endotelial 
Plaquetas, coagulação do sangue e hemostasia 
 
 
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trombomodulina (TM). A PCa inibe a coagulação, 
clivando e inativando os fatores Va e VIIIa. Este processo 
é potencializado pela PS, que atua como um co-fator não 
enzimático nas reações de inativação. A identificação do 
sistema da PCa implicou importante mudança conceitual 
no que se refere ao papel da trombina no sistema 
hemostático. Embora a trombina tenha função pró-
coagulante quando gerada em excesso, em pequenas 
quantidades se comporta como um potente 
anticoagulante, tendo em vista que sua ligação à TM 
endotelial representa o evento-chave para ativação da 
via inibitória da PC. 
 
Antitrombina 
 
A antitrombina (AT) é o inibidor primário da trombina e 
também exerce efeito inibitório sobre diversas outras 
enzimas da coagulação, incluindo os fatores IXa, Xa, XIa 
e XIIa. Adicionalmente, a AT acelera a dissociação do 
complexo fator VIIa/FT e impede sua reassociação. 
Desta forma, a AT elimina qualquer atividade enzimática 
pró-coagulante excessiva ou indesejável. 
 
A molécula de heparan sulfato, uma proteoglicana 
presente na membrana das células endoteliais, acelera 
as reações catalisadas pela AT. A atividade inibitória da 
AT sobre a coagulação é também potentemente 
acelerada pela heparina, um polissacarídeo linear, 
estruturalmente similar ao heparan sulfato. 
 
Em condições fisiológicas (ausência de lesão vascular) 
há predomínio dos mecanismos anticoagulantes sobre os 
pró-coagulantes, mantendo-se, desta forma, a fluidez do 
sangue e preservando-se os vasos desobstruídos. 
 
 
Sistema fibrinolítico 
 
Fibrinólise pode ser definida como a degradação da 
fibrina, mediada pela plasmina. O sistema fibrinolítico é 
composto por proteínas (serino-proteases e inibidores), 
que regulam a geração de plasmina. A plasmina possui 
uma alta capacidade de degradar os polímeros de fibrina 
em pequenos fragmentos, os produtos de degradação da 
fibrina (PDF). 
 
Ativadores da fibrinólise 
 
São conhecidos 2 ativadores fisiológicos do 
plasminogênio: o ativador do plasminogênio do tipo 
tecidual (t-PA) e o do tipo uroquinase (u-PA). Os 2 
ativadores têm alta especificidade de ligação com o 
plasminogênio e por hidrólise o transformam em 
plasmina. 
 
A plasmina é formada na superfície do trombo, pois tanto 
o t-PA quanto o u-PA têm um efeito mais eficaz no 
plasminogênio ligado à rede fibrina do que no 
plasminogênio circulante livre. Nesta reação o 
plasminogênio liga-se aos resíduos de aminoácido lisina 
da fibrina. Portanto, a fibrina também desempenha o 
papel de co-fator na ativação do plasminogênio. 
 
Inibidores da fibrinólise 
 
A inibição do sistema fibrinolítico ocorre em nível dos 
ativadores do plasminogênio (t-PA e u-PA) mediante 
ação de inibidores específicos, cujo principal 
representante é o inibidor do ativador do plasminogênio 
(PAI-1), e diretamente sobre a plasmina, função inibitória 
exercida pela α2-antiplasmina. 
 
 
Bibliografia 
 
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em hematologia. Artmed. 2004. 
• Lorenzi TF. Atlas de Hematologia, Clínica 
Hematológica Ilustrada. Guanabara Koogan. 2006. 
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• Zago MA, Falcão RP, Pasquini R. Hematologia: 
Fundamentos e Prática. Atheneu. 2004.