S2P2 LOMBALGIA

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S2P2 LOMBALGIA
OBJETIVOS: 
REVISAR a anatomia musculoesquelética e nervosa da região lombar;
ESTUDAR o pacotão;
RELACIONAR os sintomas com a raiz acometida;
CITAR os exames de imagem no diagnóstico diferencial da compressão radicular lombar;
ENTENDER a farmacodinâmica dos AINES e Esteroides (mecanismo de ação dele)
 
sexta-feira, 7 de fevereiro de 2025
10:44
 
ANATOMIA: 
 
 
As vértebras lombares são cinco vértebras localizadas na parte inferior da coluna vertebral, inferiormente às vértebras torácicas e superiormente à pelve e ao sacro. Como essas vértebras são as principais responsáveis por sustentar o peso e permitir os movimentos da metade superior do corpo, elas são logicamente as maiores vértebras da coluna vertebral.
 
 
NERVOS: 
A medula espinal se estende até a vértebra L2. Abaixo do nível de L2, o canal espinal envolve um feixe de nervos conhecido como cauda equina, que chega inferiormente até os membros inferiores e os órgãos pélvicos.
Ao longo do segmento lombar da coluna, as raízes da cauda equina deixam o canal vertebral através dos forames intervertebrais. As raízes de L1 deixam o canal vertebral nos forames intervertebrais entre L1 e L2, as raízes de L2 nos forames intervertebrais entre L2 e L3, e assim sucessivamente.
 
 
De 
 
MÚSCULOS: 
Os músculos da região lombar são os que estabilizam a coluna vertebral e incluem o multífido lombar, o transverso do abdome, o quadrado lombar e os intertransversários lombares. 
Músculos da região lombar
Multífido lombar: Sustenta as partes laterais da coluna vertebral, desde o pescoço até a região lombar 
Transverso do abdome: Estabiliza a pelve e a região lombar, puxando o abdômen em direção à coluna 
Quadrado lombar: Cria uma parede na parte interior do abdômen e da dorsal ao iliopsoas 
Intertransversários lombares: Divididos em quatro pares de músculos mediais e laterais 
Iliopsoas: Grande músculo que se estende desde a coluna vertebral até a região proximal do fêmur 
Outros músculos que ajudam a fortalecer a coluna vertebral são: 
Latíssimo do dorso, Serráteis posteriores, Longuíssimo toráxico, Iliocostal, Espinhal toráxico, Trapézio.
 
 
 
DEFINIÇÃO e EPIDEMIOLOGIA: 
Lombalgia é a principal causa de incapacidade no mundo todo, sendo um dos principais motivos de ausência do trabalho .
 
A lombalgia acomete entre 58 e 84% das pessoas ao longo da vida ,2 de 39 a 67% no último ano e 33% no último mês, ao passo que entre 13 e 28% relatarão esse sintoma no momento do estudo
Lombalgia é a principal causa de incapacidade no mundo todo, sendo um dos principais motivos de ausência do trabalho .
 
A prevalência de lombalgia é maior em mulheres.
A prevalência de lombalgia aumenta com a idade até a faixa dos 60 anos
 
Há relação entre a genética e a degeneração discal. 
 
CLASSIFICAÇÃO E DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO: 
85% das lombalgias não tem uma causa especifíca. 
 
QUANTO AO TEMPO: 
►Aguda: até 4 semanas (1 mês)
►Subaguda: entre 4 e 12 semanas (1-3 meses)
►Crônica: dor por, pelo menos, 12 semanas (3 meses) e dor em pelo menos metade dos dias nos últimos 6 meses
 
DE ACORDO COM A SEMIOLOGIA E A ETIOLOGIA: 
· NÃO IRRADIADAS: 
· Não especificas/ mecânicas (70-90%)
· Degenerativa (10%)
· Espondilolistese (3%): deslocamento anterior de uma vértebra ou da coluna vertebral em relação à vertebra inferior
· Espondilólise (1-4%): fratura por estresse ou trauma das facetas articulares
 
· IRRADIADAS COM RADICULOPATIAS (CIATALGIA): 
· Dor irradiada desde a região lombar até abaixo da região do joelho. 
· Hérnia discal que necessita intervenção cirúrgica (2%)
· Estenose espinal (3%)
· Cauda equina (0,0004 ou 1-2% das hérnias discais)
 
VISCERAL (REFERIDA) OU OUTRAS COMPLICAÇÕES: 
· Sistêmica
· Fratura por osteoporose (4%)
· Infecção (osteomielite, abscesso paraespinhal, tuberculose) (0,01%)
· Malignidade (0,7%)
· Espondilite anquilosante (0,3%)
· Doenças do tecido conectivo
 
· REFERIDA:
· Aneurisma aórtico
· Pancreatite aguda
· Pielonefrite aguda
· Cólica renal
· Úlcera péptica.
DIAGNÓSTICO: 
Anamnese: historia da doença atual 
 
 
 
 
OBS: Síndrome da cauda equina é a compressão aguda das raízes sacrais que formam a cauda equina
 
 
EXAME FÍSICO: localizar com mais precisão a dor e sua possível irradiação.
· Inspeção para observar se não há abaulamento ou sinais de trauma.
· Flexão do dorso para avaliar limitação e funcionalidade.
· Palpação das apófises e da região dolorida para avaliar extensão da dor e possibilidade de patologia localizada e específica.
 
Caso haja descrição ou suspeita de radiculopatia, é mandatório realizar os seguintes testes:
· Teste da elevação da perna reta (Lasègue): dor neste membro a 30 a 60 graus.
· Teste de elevação da perna oposta: dor no membro não elevado a 30 a 60 graus.
 
QUANDO USAR O EXAME DE IMAGEM? 
 
A RM é superior para a definição das estruturas das partes moles, enquanto a mielo- TC fornece imagens ideais do recesso lateral do canal vertebral, define anormalidades ósseas e é mais bem tolerada por pacientes claustrofóbicos.
 
EXAME NEUROLÓGICO: 
■ Pesquisar força, sensibilidade e reflexos. Deve-se concentrar na pesquisa das raízes de L3 a S2, sendo os sítios mais comuns de herniação de disco lombar entre L4 e L5 e L5 e S1.
 
■ Raiz L5: dorsiflexão do pé. Sensibilidade da face medial do pé e o espaço entre o 1° e o 2° artelhos.
 
■ Raiz S1: reflexo aquileu. Sensibilidade na parte posterior da perna e na face lateral do pé. Flexão plantar.
 
■ Realiza-se o teste de elevação de membros inferiores, considerado positivo se houver reprodução da dor e dos sintomas neurológicos como parestesias no território do dermátomo afetado, entre 30-70°.
 
TRATAMENTO: 
LOMBALGIA AGUDA: 
Sinais amarelos, deve ser feito esforço para retomem as atividades habituais, para não haver cronificação, fatores como: psíquicos preexistentes, somatização, comportamento de evitação ou catastrofização, prejuízo funcional importante, presença de outros tipos de dor crônica, possibilidade de ganhos secundários.
NÃO FARMACOLÓGICO: Calor local pode ser orientado. Massoterapia, acupuntura, manipulação espinhal são alternativas a serem consideradas de acordo com preferências do paciente, custos e disponibilidade.
FARMACOLÓGICO: 
Analgesicos simples (paracetamol e dipirona)
AINH (anti-inflamatório não hormonal) ex: diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno
Miorrelaxentes não benzodiazepínicos, ex: ciclobenzaprina e carisoprodol
 
TRATAMENTO DA LOMBALGIA CRÔNICA: 
Não medicamentoso: exercicios de alongamento, acupuntura, terapia cognitivo-comportamental
 
Farmacológico: AINES e analgésicos simples
Antidepressivos, ex: amitriptilina e duloxetina
Anticonvulsivantes, ex: gabapentina, topiramato e pregabalina
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO: sem resposta adequada ao tratamento conservador otimizado.
 
CASOS DE NEOLPASIAS COMO ETIOLOGIA: 
A dor nas costas é o sintoma neurológico mais comum em pacientes com câncer sistêmico e o sintoma de apresentação em 20%. A causa geralmente provém de metástases dos corpos vertebrais (85-90%), mas também pode resultar da disseminação de câncer pelo forame intervertebral (especialmente no caso de linfoma), de meningite carcinomatosa ou de metástases para a medula espinal. A coluna torácica é a mais comumente afetada. A dor nas costas relacionada a câncer tende a ser constante, surda, sem alívio com repouso e pior à noite. 
Por outro lado, as causas mecânicas de lombalgia geralmente melhoram com repouso. A RM, a TC e a mielo-TC são os exames de escolha nos casos em que se suspeita de metástase vertebral. Assim que se detecta uma metástase, a imagem de toda a coluna é fundamental, pois revela lesões tumorais adicionais em cerca de um terço dos pacientes. A RM é preferida para definição de tecidos moles, porém a modalidade de imagem mais rapidamente disponível é a melhor, visto que o estado do paciente pode deteriorar rapidamente sem intervenção.
O diagnóstico precoce é fundamental. Um forte preditor de desfecho é a função neurológica basal antes do diagnóstico.Entre 50 e 75% dos pacientes não caminham no momento do diagnóstico e poucos recuperam a capacidade de caminhar.
 
LOMBALGIA COM RADICULOPATIA: 
Uma causa comum de dor nas costas com radiculopatia é um disco herniado afetando a raiz nervosa,
resultando em dor nas costas que se irradia para a perna. O termo ciática é usado quando a dor na perna se
irradia posteriormente na distribuição do isquiático ou L5/S1. O prognóstico da dor aguda lombar e na
perna com radiculopatia devido à herniação de disco em geral é favorável, com a maioria dos pacientes
demonstrando melhora substancial em questão de meses. Exames de imagem seriados sugerem regressão
espontânea da parte herniada do disco em cerca de dois terços dos pacientes em 6 meses. Apesar disso, há
várias opções importantes de tratamento para proporcionar alívio dos sintomas enquanto esse processo de
cura se desenvolve
 
 
A lombociatalgia por compressão radicular ocorre quando há compressão de uma raiz nervosa lombossacra, geralmente devido a hérnia de disco, estenose do canal vertebral ou espondilolistese. Isso leva a dor irradiada ao longo do trajeto do nervo ciático, além de outros sintomas neurológicos.
🔎 Principais Causas:
✔ Hérnia de disco lombar (mais comum, principalmente em L4-L5 e L5-S1)
✔ Estenose do canal vertebral (estreitamento do canal medular)
✔ Espondilolistese (deslizamento de uma vértebra sobre outra)
✔ Osteófitos (bicos de papagaio)
✔ Tumores ou infecções (mais raros)
⚠ Sintomas:
✅ Dor lombar irradiada para perna e pé (padrão específico dependendo da raiz afetada)
✅ Formigamento e dormência no trajeto do nervo afetado
✅ Fraqueza muscular (em casos mais graves)
✅ Diminuição de reflexos tendinosos
📌 Raízes Nervosas Mais Afetadas e Seus Sintomas:
🔹 L4 → Dor na face anterior da coxa e medial da perna; fraqueza na extensão do joelho
🔹 L5 → Dor na lateral da coxa e dorso do pé; fraqueza na dorsiflexão do pé
🔹 S1 → Dor na face posterior da perna e planta do pé; fraqueza na flexão plantar
🏥 Diagnóstico:
🔍 Exame clínico (Teste de Lasègue, força muscular, reflexos)
🔍 Imagem: Ressonância magnética (melhor exame para ver compressão nervosa)
⚕ Tratamento:
💊 Conservador (casos leves/moderados):
· Analgésicos, anti-inflamatórios, relaxantes musculares
· Fisioterapia e fortalecimento muscular
· Modificação de atividades para evitar sobrecarga
🔪 Cirúrgico (casos graves ou refratários):
· Discectomia (remoção da hérnia)
· Laminectomia (descompressão)
Principais raízes nervosas afetadas e seus sintomas:
1️⃣ Raiz nervosa L4 (compressão entre L3-L4)
🔹 Dor: Região lombar inferior, face anterior da coxa e parte medial da perna
🔹 Formigamento/Dormência: Mesmos locais da dor
🔹 Fraqueza: Extensão do joelho (quadríceps)
🔹 Reflexo afetado: Patelar (joelho)
📌 Teste clínico: Dificuldade para levantar de uma cadeira sem apoio pode sugerir fraqueza no quadríceps.
 
2️⃣ Raiz nervosa L5 (compressão entre L4-L5)
🔹 Dor: Região lombar inferior, lateral da coxa e perna, dorso do pé até o hálux (dedão)
🔹 Formigamento/Dormência: Lateral da perna e dorso do pé
🔹 Fraqueza: Dorsiflexão do pé (dificuldade de levantar a ponta do pé) e do hálux (dedão)
🔹 Reflexo afetado: Nenhum reflexo profundo típico alterado
📌 Teste clínico: O paciente pode ter dificuldade em andar sobre os calcanhares devido à fraqueza na dorsiflexão do pé.
 
3️⃣ Raiz nervosa S1 (compressão entre L5-S1)
🔹 Dor: Região lombar inferior, glúteo, parte posterior da coxa e perna, lateral do pé e 5º dedo
🔹 Formigamento/Dormência: Panturrilha e borda lateral do pé
🔹 Fraqueza: Flexão plantar (dificuldade em ficar na ponta dos pés) e flexão do joelho
🔹 Reflexo afetado: Aquileu (tornozelo)
📌 Teste clínico: O paciente pode ter dificuldade em andar na ponta dos pés devido à fraqueza na flexão plantar.
O que é o nervo ciático?
🔹 O nervo ciático é o maior e mais longo nervo do corpo humano.
🔹 Origina-se das raízes nervosas L4, L5, S1, S2 e S3 no plexo lombossacro.
🔹 Sai da pelve pelo forame isquiático maior, abaixo do músculo piriforme.
🔹 Corre pela região posterior da coxa e se divide em nervo tibial e nervo fibular comum na altura do joelho, inervando a perna e o pé.
 
 
⚠ Como a compressão radicular causa lombociatalgia?
✅ Quando uma raiz nervosa que forma o nervo ciático (principalmente L4, L5 ou S1) é comprimida por uma hérnia de disco, estenose de canal ou osteófitos, ocorre:
🔹 Dor irradiada ao longo do trajeto do ciático (da lombar até o pé)
🔹 Formigamento, dormência e perda de sensibilidade
🔹 Fraqueza muscular nos músculos inervados pelo ciático
📌 Exemplo:
· Compressão de L5 → Dor na lateral da coxa e perna, fraqueza para levantar o pé
· Compressão de S1 → Dor na panturrilha e lateral do pé, dificuldade para ficar na ponta do pé
 
🏥 Teste clínico: Sinal de Lasègue
· Paciente deitado, eleva-se a perna esticada.
· Se houver dor irradiada na perna entre 30° e 70°, sugere compressão do nervo ciático.
 
AINEs (Anti-inflamatórios Não Esteroides)
📌 Mecanismo de ação:
· Inibem a ciclooxigenase (COX), enzima responsável pela conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas, que são mediadores da dor, inflamação e febre.
· Existem duas isoformas da COX:
· COX-1: Produz prostaglandinas que protegem a mucosa gástrica e regulam a função renal.
· COX-2: Produz prostaglandinas inflamatórias.
· AINEs não seletivos (ex.: ibuprofeno, naproxeno) inibem COX-1 e COX-2, podendo causar efeitos adversos como úlcera gástrica.
· AINEs seletivos para COX-2 (ex.: celecoxibe) reduzem a inflamação com menor risco de efeitos gastrointestinais, mas podem aumentar risco cardiovascular.
🔹 Corticosteroides (Esteroides)
📌 Mecanismo de ação:
· Agem no núcleo celular, aumentando a expressão de genes anti-inflamatórios e reduzindo a produção de mediadores pró-inflamatórios.
· Inibem a fosfolipase A2, enzima que libera ácido araquidônico, bloqueando a via da ciclooxigenase (COX) e lipoxigenase (LOX).
· Reduzem a produção de prostaglandinas, leucotrienos e citocinas inflamatórias.
📌 Efeitos principais:
✔ Ação anti-inflamatória mais potente que os AINEs
✔ Imunossupressão (usados em doenças autoimunes e alergias)
✔ Podem causar efeitos adversos como osteoporose, hiperglicemia e supressão do eixo HPA (se usados cronicamente).
 
 
1. AINEs (Anti-inflamatórios Não Esteroides)
🔹 Exemplos: Ibuprofeno, Naproxeno, Cetoprofeno, Diclofenaco, Meloxicam, Celecoxibe.
🔹 Mecanismo de ação na lombociatalgia:
· Inibem a enzima ciclooxigenase (COX-1 e COX-2), reduzindo a produção de prostaglandinas (moléculas inflamatórias).
· As prostaglandinas aumentam a sensibilidade dos nervos à dor e contribuem para a inflamação na raiz nervosa comprimida.
· Ao reduzir as prostaglandinas, os AINEs diminuem a dor e a inflamação ao redor do nervo ciático.
✅ Efeito esperado: Alívio da dor e redução do edema inflamatório ao redor da raiz nervosa.
⚠ Limitação: AINEs não atuam diretamente na compressão do nervo, apenas no processo inflamatório associado.
 
📌 2. Corticosteroides (Esteroides)
🔹 Exemplos: Prednisona, Dexametasona, Metilprednisolona.
🔹 Mecanismo de ação na lombociatalgia:
· Inibem a fosfolipase A2, bloqueando a produção de ácido araquidônico, o que reduz tanto a via das prostaglandinas (COX) quanto a via dos leucotrienos (LOX).
· Isso resulta em uma potente ação anti-inflamatória e imunossupressora, reduzindo o edema e a resposta inflamatória ao redor do nervo comprimido.
✅ Efeito esperado: Redução mais eficaz do edema radicular, podendo aliviar rapidamente a dor intensa causada pela compressão nervosa.
⚠ Limitação: Uso crônico pode causar efeitos adversos graves, como osteoporose, hiperglicemia e supressão do eixo adrenal.
 
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