Apostila de G.O.

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Faculdade de Medicina 
SÃO CAMILO 
 
Ginecologia e Obstetrícia 
 
9º semestre 
 
Enfermaria / Ambulatório 
 
Professor Doutor Marcelo Alvarenga Calil 
Dra. Patrícia Romeiro Bretz 
 
 
 
 
 2 
Parte I – Obstetrícia 
 
1. Estática Fetal 
 
 
1. Atitude 
1.1. Fletida 
1.2. Defletida 
 
2. Situação 
2.1. Longitudinal (99,5 %) 
2.2. Transversal (0,5%) 
 
3. Apresentação 
3.1. Cefálica (96,5%) 
3.1.1. Fletida (95,5%) 
3.1.2. Defletida (1,0%) 
3.2. Pélvica (3%) 
3.3. Transverso (0,5%) 
 
4. Posição 
É a orientação do dorso fetal em relação com a mãe. 
4.1. Direita 
4.2. Esquerda 
 
5. Variedade de Posição 
5.1. Relação do ponto de referência fetal com o materno 
 
O . E . A 
 
O – Ponto de referência da apresentação 
 Occipício 
 Bregma 
 Naso 
 Mento 
 Sacro 
 Acrômio 
E – Lado materno 
Esquerdo 
Direito 
A – Variedade 
Anterior 
Transversal 
 Posterior 
 
 
 
 3 
Nomenclatura Obstétrica: 
 
Regras para as situações longitudinais: o dorso fetal está ou a direita ou a 
esquerda. 
 
 1º Letra : é o ponto de referência fetal e define a situação 
( O – B – N – M – S ) 
 2º Letra : é o lado materno ( D ou E ) 
 3º Letra : é a variedade de posição ( ANTERIOR, 
TRANSVERSA, POSTERIOR ) da bacia do ponto de referência 
fetal. 
 
Regras para as situações transversas : o dorso fetal é anterior ou posterior à 
mãe. 
 
 1º Letra : é o ponto de referência fetal ( A = ACRÔMIO ) 
 2º Letra : qual acrômio se apresenta ( direito ou esquerdo ) 
 3º Letra : é a orientação Anterior ou Posterior do dorso fetal. 
 
 4 
2. Mecanismo de Parto 
 
 
Apresentações Cefálicas Fletidas 
 
1. Insinuação – 70% transversas 
 
2. Descida 
2.1. Assinclitismo Posterior (Litzmann) 
2.2. Assinclitismo Anterior (Nägele) 
 
3. Rotação Interna 
3.1. 90º nas transversas 
 
4. Desprendimento Cefálico 
4.1. Hipomóclio 
 
5. Rotação Externa 
5.1. Restituição 
 
6. Desprendimento do Ovóide Córmico 
6.1. Ombro anterior 
6.2. Ombro posterior 
 
 
 5 
3. Assistência ao Parto Normal 
 
Parto de início espontâneo, baixo risco no inicio do trabalho de parto, 
permanecendo assim durante todo o processo, até o nascimento. O bebê nasce 
espontaneamente, em posição cefálica de vértice, entre 37 e 42 semanas completas 
de gestação. 
 
Objetivos da assistência ao parto normal: 
 
 Dar apoio á mulher, parceiro e família no trabalho de parto, parto e pós-
parto. 
 Observar a parturiente/ monitorar o estado fetal e o RN, avaliar fatores de 
risco e detectar problemas precoces. 
 Intervenções somente se necessário. 
 Encaminhar a nível mais complexo se necessário. 
 
 Controle da dor 
 
 Métodos Não Farmacológicos: 
 
 Apoio empático 
 Assumir qualquer posição que deseje 
 Banho de chuveiro ou imersão 
 Toques e massagens 
 Técnicas que concentrem atenção (respiração, comandos verbais, 
relaxamento) 
 
 Monitoramento Fetal 
 
 Avaliação do liquido amniótico através da amnioscopia. 
 Monitoramento da FCF: Intermitente (15-30 min), utilizar o monitoramento 
eletrônico em casos com indicação. 
 
 Assistência durante o primeiro estágio do parto 
 
 Avaliação do início do trabalho de parto, evitando a internação na fase 
latente. 
 A gestante não deverá permanecer de jejum durante esta fase, podendo 
receber dieta leve e líquidos. 
 Deve se evitar a realização de tricotomia, exceto se esta for a vontade da 
paciente. 
 A realização de enteroclisma deverá ser evitada. 
 A paciente deverá ser estimulada a assumir a posição que desejar durante 
esta fase do trabalho de parto evitando apenas o decúbito dorsal. 
 exame vaginal deverá ser realizado após o consentimento e informação da 
gestante, evitando-se toques repetidos. 
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 Monitoramento da progressão do trabalho de parto deverá ser feito através 
da confecção do partograma. 
 
Segundo estágio do parto 
 
Nesta fase ocorre uma diminuição do fluxo útero placentário e a 
observação da vitalidade fetal deverá ser cuidadosa. 
 
1. O puxo involuntário deverá ser estimulado somente durante as contrações, 
puxos precoces e prolongados não melhoram o prognóstico fetal. 
2. A ruptura das membranas deverá ocorrer espontaneamente, exceto nos casos 
de partos distócicos ou para confirmação da suspeita de mecônio à 
amnioscopia. 
3. A escolha da posição para o parto deverá ser da paciente após conhecer as 
possibilidades, as posições verticalizadas e lateralizadas apresentam 
vantagens sobre as demais. 
4. Poderá ser feita a proteção do períneo se necessário ou permitir que o parto 
ocorra sem que o profissional assistente interfira. A realização da epsiotomia 
deverá ser reservada para casos que realmente necessite desta intervenção. 
 
 Terceiro estágio 
 
 
1. Evitar o uso de ocitocina em casos desnecessários. 
2. Evitar o clampeamento precoce de cordão, exceto nos casos de 
isoimunização Rh e HIV. 
3. Permitir que o RN entre em contato imediato com a mãe, colocando-o sobre o 
ventre materno. 
 
 
 7 
 
4. Partograma 
 
O partograma criado por Friedman em 1978 é a representação gráfica do trabalho de 
parto, permitindo a detecção e conduta adequada nas distócias. 
 
Fisiologia da dilatação cervical: 
 
1. Fase latente do trabalho de parto: A cérvico-dilatação ocorre mais lentamente, 
podendo demorar até 20 horas. 
 
2. Fase ativa do trabalho de parto: A dilatação evolui numa velocidade de 1 cm 
por hora, geralmente a partir de 4 cm. 
 
 
Confecção do partograma: 
 
1. Abertura do partograma: a parturiente deverá se encontrar na fase ativa do 
trabalho de parto (dilatação mínima de 3 cm, contrações eficientes). 
 
2. Utiliza-se papel quadriculado, colocando na abscissa (eixo X) o tempo em 
horas e, nas ordenadas (eixo Y), em centímetros, à esquerda a dilatação 
cervical e a descida da apresentação (planos de De Lee e Hodge) à direita. 
 
 
3. Uma hora após a abertura do partograma deverá ser traçada a linha de alerta 
e 4 horas após a linha de ação. A representação da cérvico-dilatação deverá 
ficar a esquerda da linha de alerta, nos partos eutócicos. 
 
4. Deverão ser representados no partograma todos os eventos relacionados ao 
trabalho de parto, a saber: Condições da bolsa das águas e do liquido 
amniótico, dilatação cervical, a altura da apresentação, variedade de posição, 
dinâmica uterina, batimento cardíaco fetal e infusão de medicamentos. 
 
 
 
 
 
 
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5. Fórcipe 
 
Pinça de ramos cruzadas ou não, e desarticuláveis, destinados a extrair o feto por 
apreensão da cabeça. 
 
Diferenciar: 
 Simpsom – Braun 
 Kielland 
 Piper 
 
Fórcipe baixo: além do plano +2 de Delee. 
 
Procedimentos para aplicação: 
 
Anestesia / Avisar Paciente / Ajuda. 
 
Bexiga vazia. 
 
Colo com dilatação total. 
 
Determinar a variedade de posição ( Lembrar da Distócia de Ombros ). 
 
Equipamento – checar. 
 
Fórcipe - Locar 
 - Checar 
 P - Fontanela posterior 
 F – Fenestra 
 S – Sutura eqüidistante 
 
Gentil tração. 
 
“Handles elevate” – elevação. 
 
Incisão – Avaliar a necessidade da episiotomia. 
 
Jaw - Mandíbula 
 Retirar os ramos. 
 
Rotação: Ocipito – Transversas D e E: 
 
Migração pela fronte 
Pega direto 
 
 
 
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6. Vácuo – Extrator 
 
Aplicação menos complexa que o fórcipe, menos força na cabeça fetal, reduz a 
freqüência de anestesia e laceração. 
A tração é aplicada durante as contrações, aumento dos cefalohematomas e mais 
lento que o fórcipe. 
 
Contra-indicações: 
 
Prematuridade (menos de 37 semanas ). 
Apresentação pélvica, defletida e transversa. 
Dilatação incompleta do colo uterino. 
Cabeça fetal não insinuada. 
Procedimentoinvasivo no scalp fetal. 
 
Desistir: 
 
Após 20 minutos. 
Soltar por 3 vezes. 
Não progredir após 3 trações. 
 
Aplicação: 
 
Anestesia / Avisar / Ajuda. 
 
Bexiga vazia. 
 
Colo com dilatação total. 
 
Determinar a variedade de posições. 
 
Equipamento – checar. 
 
Fontanela – posicionar próximo à posterior. 
 
Gentil tração durante a contração. 
 
Halt – Parar (20 minutos/3 trações sem progressão/soltar 3 vezes ). 
 
Incisão – Episiotomia 
Jaw – Mandíbula 
Retirar o vácuo. 
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7. Distócia de Ombros 
 
É a impactação do ombro anterior contra a sínfise púbica após o desprendimento do 
pólo cefálico. Fatores predisponentes: macrossomia fetal, primeiro período 
prolongado, segundo período prolongado e parto assistido ( Fórcipe e Vácuo ) . 
 
HELPERR 
Conduta: 
 
H ( Help ) 
E ( Episiotomia ) 
L ( Legs ) – McRoberts 
P – Pressão supra-púbica 
E ( Enter ) – Manobras de Rotação 
R ( Remove ) – braço posterior 
R ( Roll ) – Mudar a posição ( 4 apoios ) 
 
Outras manobras: ZAVANELLI 
 
 
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8. Apresentação Pélvica 
 
Completa ( Pelvipodálica ) 10% – 15% 
 
Incompleta ( Agripina - Nádegas ) 45% - 50% 
 
Modo de Pés 35% - 45% 
 
Mecanismo de Parto: 
 
Insinuação do pólo pélvico: 
Diâmetros obliquos 
 
Descida e Rotação 
45º 
Bitrocantérico anteroposterior 
 
Desprendimento Pélvico 
Quadril Anterior 
Quadril Posterior 
 
Desprendimento das Espáduas 
Anterior e Posterior 
 
Bracht 
Látero - lateral (acentuação da lordose fetal) 
 
Desprendimento da Cabeça Derradeira 
Manobra de Mauriceau 
Fórcipe de Piper 
 
 
Fatores prognósticos: 
 
Bolsa íntegra 
Tipo – completa 
Peso fetal – 2.500 a 3.500g 
Experiência do Obstetra 
 
 
 
 
 
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9. Cardiotocografia 
 
Nas gestações de baixo risco não tem vantagem sobre a ausculta intermitente dos 
batimentos cardíacos fetais. 
Apresenta alto índice de falso positivo. 
 
DR C BRAVADO 
Avaliação: 
 
DR ( Define Risk) 
 
C ( Contrations ) 
 
B Ra ( Baseline Rate ) – 120 a 160. 
 
V ( Variability ) – 5 a 10. 
 
A ( Acelerations ) - presentes ou ausentes (15 batimentos / 15 segundos) 
 
D ( Desacelerations ) – precoce, variável, tardia. 
 
O ( Overall ) – Opinar 
 
Técnica: 
 
Semi-Fowler – 45º. 
 
Duração 20 minutos. 
 
Estímulo sonoro – 3 segundos no pólo cefálico e avalia após 5 minutos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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10. Assistência Pré - Natal 
 
 O primeiro contato entre a gestante e o médico é fundamental para o 
estabelecimento da boa relação médico - paciente e com isso conquistar a confiança 
da grávida e estimular o seu comparecimento em todas as consultas subseqüentes. 
 A assistência pré - natal é importante para a prevenção, identificação e 
tratamento precoce de diversas alterações que podem surgir durante a gestação, 
visando garantir a integralidade do binômio mãe - feto, reduzindo os índices de 
morbidade e de mortalidade materna e perinatal. Na realidade a assistência pré - 
natal deve se estender até o puerpério. 
 A anamnese e o exame físico devem ser realizados sistematicamente em 
todas as consultas para se identificar precocemente os desvios da normalidade e 
tomar as devidas providências. 
 A OMS determina que um pré - natal adequado não deve constar de menos 
de seis consultas. A primeira consulta deve ser o mais precoce possível, tão logo se 
faça o diagnóstico de gravidez. Intervalos de 4 semanas se seguem, até a 32ª 
semana, passando-se a intervalos quinzenais até a 36ª semana e semanais até o 
parto. Identificando-se fatores de risco os intervalos entre as consultas devem ser 
individualizados e diminuídos de acordo com cada caso. 
 
Anamnese 
 
Identificação: 
 
 Nome: Fundamental para o bom relacionamento médico paciente. Sempre 
chamar pelo nome e nunca por “mãe” ou “mãezinha”. 
 Idade: Primigesta jovem quando antes dos 17 e primigesta idosa após os 35 
anos. Alguns distúrbios e alterações morfogenéticas são mais comuns em 
determinadas faixas etárias. 
 Cor: A raça negra tem maior incidência de hipertensão, vício pélvico e 
desproporção céfalo pélvica; a raça amarela tem maior incidência de moléstia 
trofoblástica gestacional. 
 Profissão: A posição supina por longos períodos pode favorecer o 
surgimento ou agravamento de estase venosa. Deve ser orientada a afastar-se de 
irradiação e outros agentes possivelmente embriotóxicos. 
 Estado Civil: As mães solteiras têm maior risco de complicações piorando o 
prognóstico fetal. 
 Procedência: Identificação de áreas de risco para esquistossomose, doença 
de Chagas, bócio endêmico. 
 Escolaridade: O grau de instrução da paciente fornece subsídios ao médico 
facilitando um bom relacionamento, empregando-se linguagem clara, acessível e 
individualizada. 
 
 
 
 
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Queixa e Duração 
 
 Nem sempre há uma queixa. Outras vezes há inúmeras. Deve-se identificar 
as queixas possivelmente relacionadas à desvios da normalidade e distingüi-las das 
adaptações fisiológicas da gestação. 
 
Antecedentes familiares 
 
 Cardiopatia, tuberculose, diabetes, ca de mama, epilepsia, gemelaridade, 
hipertensão, sífilis. 
 
Antecedentes pessoais 
 
 Hipertensão, diabetes, epilepsia, nefropatia, anemia, doenças próprias da 
infância, sífilis, cirurgias prévias. 
 
Hábitos e vícios 
 
 Drogadição, tabagismo, etilismo, uso de medicamentos. 
 
Antecedentes ginecológicos e obstétricos 
 
 Menarca (precoce acelera a soldadura da cartilagem dos ossos favorecendo 
a bacia platipelóide, enquanto a menarca tardia tende a bacia andróide e hipoplasia 
genital), fórmula menstrual, início da atividade sexual, número de parceiros, métodos 
contraceptivos, número de gestações, tipos de parto, intercorrências em gestações, 
partos e puerpérios anteriores, peso dos recém nascidos, prematuridade, óbitos 
fetais e neonatais, data do último parto, amamentação. 
 
Vacinação 
 
 Rubéola, hepatite, antitetânica. 
 
Orientações 
 
Viagens 
 
 Evitar no primeiro e último trimestre devido o risco de abortamento e 
trabalho de parto. Evitar viagens longas, fazendo paradas e caminhando a cada hora 
diminuindo a estase venosa e o risco de complicações tromboembólicas. Orientar o 
uso de meias compressivas próprias para gestantes. 
 
Atividade sexual 
 
 Pode ser permitida, exceto em casos de ameaça de abortamento, 
sangramento da segunda metade da gestação e risco para trabalho de parto 
prematuro. 
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Exercícios e esporte 
 
 Orientar a realização de caminhadas curtas em horário adequado, pois 
favorece o fortalecimento da parede dos vasos e diminui o risco de complicações 
tromboembólicas, além de melhorar o hábito intestinal. Estão liberadas para a prática 
de natação, hidroginástica, ginástica desde que realizadas ponderadamente. Proibir 
vôlei, basquete devido ao maior risco de entorses. 
 
Dirigir automóvel 
 
 Orientar o uso do cinto de três pontos e nunca o de apenas dois que pode 
favorecer rotura uterina e descolamento prematuro de placenta. 
 
Atividades domésticas 
 
 Podem realizar todas, desde que não exageradas e consuptivas. 
Principalmente no último trimestre devem ter cuidado com queimaduras do abdome, 
sobretudo com fogão e ferro de passar roupas. 
 
Sauna 
 
 Evitar devido maior chance de hipotensão. 
 
Produtos químicos 
 
 Devem evitar, principalmente no primeiro trimestre, como tinturas de cabelo. 
 
Sol 
 
 Não se expor prolongadamente ao sol, pois acentua a hiperpigmentação 
fisiológica da gestação devido à maior atividade do hormônio melanotrófico. Utilizar 
protetor solar, boné. 
 
Vestuário 
 
 Deve ser o mais confortável possível, proporcionando comodidade e 
liberdade de movimentos. Não usar cintos, exceto em multíparas com diástese da 
musculatura abdominal. 
 Os sapatos devem ser baixos para evitar entorses, lombalgias, quedas. 
 
Suplemento vitamínico 
 
 Deve-se admnistrarsulfato ferroso para prevenção e tratamento da anemia. 
Também deve-se admnistrar ácido fólico para prevenção das malformações do tubo 
neural principalmente até a oitava semana, sendo o ideal que a mulher inicie a 
ingestão antes da concepção. 
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. Semiologia Obstétrica 
 
Mamas 
 Inspeção estática e dinâmica 
 Aumento da vascularização (Rede de Haller) 
 Aréola secundária (Sinal de Hunter) 
 Tubérculos de Montgomery 
 Expressão (colostro à partir do 2º mês) 
 Procura de nódulos palpáveis suspeitos 
 
Abdome 
 
 Presença de estrias 
 Linha nigra (pigmentação da linha alba) 
 Forma (ovóide ou globoso no termo) 
 
 
Mensuração da altura uterina 
 
Entre 18 e 32 semanas existe uma boa correlação entre a idade gestacional e a 
altura uterina em cm, por exemplo: 22 semanas = 22 cm, 28 semanas = 28 cm, 32 
semanas = 32 cm. No termo espera-se encontrar uma altura de aproximadamente 36 
cm. A redução da velocidade de aumento da altura uterina no último trimestre é 
explicada pela diminuição do líquido amniótico e insinuação fetal. 
 
Uma altura uterina maior do que a esperada pode representar: polidrâmnio, 
gemelaridade, macrossomia, mola, mioma, erro de data. 
 
Uma altura inferior pode corresponder a oligoâmnio, restrição de crescimento, óbito 
fetal, erro de data. 
A medida da circunferência abdominal tem aplicação prática restrita. 
 
Palpação abdominal 
 
Avalia a regularidade da superfície uterina, tônus uterino, situação e apresentação 
fetal. Com 12 semanas de gestação o fundo do útero encontra-se ao nível da sínfise 
púbica e com 20 semanas na altura da cicatriz umbilical. 
A palpação pela escola Alemã: fundo uterino, dorso, manobra de Leopold, escava. 
Segundo a escola Francesa: escava, fundo, dorso (manobra de Budin). 
 
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais 
 
Pode ser realizada após 12 semanas com o sonar doppler e após 17 semanas com o 
estetoscópio de Pinard. A frequência normal situa-se entre 110 e 160 bpm. A 
ausculta deve ser realizada por no mínimo um minuto. 
 
 Percepção dos movimentos fetais 
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 Apenas após a vigésima semana 
 
Exame especular 
 
Realizado na primeira consulta pré natal com o objetivo de observar o conteúdo 
vaginal, aspecto do colo e das paredes vaginais. Coleta da Colpocitologia oncótica. 
Nas demais consultas realizar sempre que houver queixa específica. 
 
Toque vaginal 
 
Avalia a consistência do colo, dilatação, esvaecimento, volume uterino, bacia, 
apresentação e insinuação fetal. 
 
Peso 
 
O ganho ponderal fisiológico durante toda a gestação varia entre 9 e 12 Kg. 
 
 
Aferição da Pressão arterial 
 
A paciente deve estar sentada com o braço ao nível do coração ou deitada em 
decúbito lateral esquerdo, medindo-se no braço direito. Passo importante da 
semiologia tem o objetivo de detectar alterações que possam evoluir como pré 
eclâmpsia, eclâmpsia, Hellp Síndrome. 
Considera-se hipertensão na gestação quando a pressão sistólica sofre um aumento 
acima de 30 mmHg ou ultrapassa 140 mmHg ou quando a pressão diastólica sofre 
um aumento de 15 mmHg ou ultrapassa 90 mmHg. 
 
Cálculo da idade gestacional (Regra de Nägele) e da data provável do parto 
 
Acrescenta-se sete dias na data da última menstruação e reduz-se 3 dias do mês. 
Por exemplo: DUM= 10/09/03 DPP= 17/06/03 
Se ao somar os sete dias houver mudança de mês, deve-se reduzir apenas 2 dias do 
número do mês, por exemplo DUM 30/04/03, DPP 07/02/04. 
 
 
 
 
 
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12. Exames complementares 
 
Hemograma: ocorre diminuição dos níveis de hemoglobina, hematócrito e plaquetas 
devido a hemodiluição. Leucocitose fisiológica até aproximadamente 15000 
leucócitos. Hemoglobina abaixo de 11 mg/dl é considerado anemia e abaixo de 8 
mg/dl, anemia grave. 
 
Glicemia de Jejum: valor de corte atual é 85 mg/dl. Dois valores acima de 105 mg/dl 
fazem diagnóstico de diabete gestacional. Entre 85 e 105 mg/dl exigem investigação 
complementar. 
 
Tipagem sangüinea: identificação das pacientes Rh negativas e portanto com risco 
para desenvolver isoimunização. 
 
Tipagem sangüinea do parceiro: Sempre deve ser solicitada nos casos de pacientes 
Rh negativas. Solicitar também o Du do parceiro. 
 
Sorologia Toxoplasmose: IgG e IgM. Repetir no 2º e 3º trimestre em pacientes não 
imunes. 
 
Sorologia Rubéola: IgG e IgM 
 
HIV: Elisa, Western - Blot. Se positivo, introduzir AZT após a 14ª semana. Se 
resultado negativo, repetir no último trimestre. 
 
VDRL: Se negativo repetir no 2º e no 3ºtrimestre. Se maior ou igual a 1:8 trata-se de 
infecção e deve ser tratada. Valores mais baixos podem corresponder a cicatriz 
sorológica ou falso positivo que pode ocorrer em doenças infecciosas ( tuberculose, 
mononucleose, malária, hanseníase), doenças auto imunes (LES, artrite reumatóide, 
febre reumática). 
 
FTA-Abs: altamente específico para sífilis, porém os títulos não servem para 
acompanhar eficácia do tratamento pois pode permanecer elevado mesmo muito 
tempo após a cura. 
 
Sorologia Hepatite B: HBsAg 
 
Coombs indireto: Nas pacientes Rh negativo com parceiro Rh positivo ou Rh 
negativo com Du positivo, deve ser solicitado mensalmente à partir da 18ª semana. 
Se for encontrado valor igual ou superior a 1:16 deve-se realizar cordocentese entre 
a 18ªe a 22ª semana e espectrofotometria do líquido amniótico entre a 26ª e 30ª 
semana para avaliar o grau de comprometimento fetal 
 
Teste de tolerância à glicose oral: deve ser realizado para todas as gestantes de 
baixo risco para diabete gestacional, entre 24 e 28 semanas. Consiste na ingestão 
de 50 g de dextrosol e na medida da glicemia 1 hora após, sendo considerado como 
valor normal até 130 mg/dl. 
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Curva glicêmica: tem sido substituída pelo teste de tolerância à glicose 2 horas após 
ingestão de 75 g de dextrosol. Valores iguais ou maiores que 140 mg/dl dão 
diagnóstico de Diabete Gestacional. 
 
Perfil glicêmico: solicitado para pacientes com diagnóstico de diabete e que 
necessitam de adequação dos níveis de insulina. É feita a dosagem da glicemia em 
jejum e pós prandiais. 
 
Urina I: é considerado normal até 10000 leucócitos/campo. 
 
Urocultura: abaixo de 10000 colônias (contaminação); entre 10.000 e 100.000 
inconclusivo (repetir o exame); acima de 100.000 trata-se infecção urinária. Deve ser 
repetida por volta de 28 semanas e no terceiro trimestre devido a alta incidência de 
bacteriúria assintomática. 
 
PPF: identifica as parasitoses intestinais. Só devem ser tratadas durante a gestação 
nos casos sintomáticos e após o primeiro trimestre. 
 
Colpocitologia oncótica: detecção precoce da neoplasia do colo uterino. 
 
Ultrassonografia de primeiro trimestre: melhor datação da gestação, número de 
embriões, medida da translucência nucal. O valor normal da translucência nucal é 
até 2,5 mm quando aferido entre a 10ª e a 14ª semana de gestação. Valores 
superiores devem orientar investigação complementar. 
 
Ultrassonografia de segundo trimestre: USG morfológico, realizado entre a 20ª e 24ª 
semana com o objetivo de identificação precoce de malformações estruturais do feto. 
Ainda no 2ºtrimestre o USG pode ajudar a avaliar o crescimento fetal, líquido 
amniótico, peso e apresentação fetal. 
 
Cordocentese: obtém amostra do sangue fetal. Realizada entre a 18ª e 22ª semana. 
 
Biópsia de vilo corial: identificação de alterações cromossômicas. Realizada entre a 
10ª e 14ª semana de gestação. 
 
Ecocardiografia fetal: à partir da 18ªsemana. 
 
USG do colo uterino: medida da cérvice < 2,5 cm relaciona-se com maior risco de 
trabalho de parto prematuro. 
 
 
 
 
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13. Pequenos Distúrbios da Gestação 
 
 
Êmese 
 
 Ocorre no primeiro trimestre, principalmente próximo à 10ª semana de 
gestação e pode persistir até o final da gestação. 
 O quadro clínico consiste em náuseas e vômitos eventuais. 
 Tratamento:dieta sólida, seca e fracionada, metoclopramida (Plasil), 
dimenitrato (Dramin), levopromazina (Neozine). 
 
Hiperemese 
 
 Manifesta-se por vômitos incoercíveis, associados a distúrbio 
hidroeletrolítico, inapetência, perda de peso, tontura, desmaio. 
 Tratamento: internação, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos com 
reposição de Na, K, Cl, hidratação, ansiolíticos, antiemético e psicoterapia de apoio. 
 
Sialorréia ou Ptialismo 
 
 Decorre não da produção aumentada de saliva mas da dificuldade de 
deglutição fisiológica da gestante. Em geral não requer tratamento. Eventualmente 
pode-se usar sedativos leves. 
 
Pirose 
 
 Ocorre mais no final do 2º trimestre. Causada pelo refluxo gastro esofágico 
devido o deslocamento do estômago pelo útero gravídico e pelo relaxamento do 
esfíncter gastro- esofágico. 
 Tratamento: leite, alimentação fracionada, não deitar após as refeições, 
manter a cabeceira da cama elevada, hidróxido de alumínio e/ou magnésio. 
 
Varizes 
 
 A compressão da veia cava inferior pelo útero grávido leva ao aumento da 
pressão venosa nos membros inferiores favorecendo o aparecimento das varizes. 
 Manifesta-se clinicamente por dilatação das veias superficiais, máculas, 
hiperemia de cordão verrucoso, dor local ou nos membros inferiores, edema. 
 O tratamento consiste em elevar os membros inferiores, uso de meias 
compressivas. Casos cirúrgicos geralmente podem ser adiados até o final da 
gestação. 
 
 
 
 
 
 21 
Hemorróidas 
 
 Etiologia semelhante à das varizes, porém devido ao aumento da pressão 
no plexo hemorroidário. Manifesta-se por dor local com piora à evacuação, 
sangramento, botão hemorroidário. 
 Tratamento: cremes anestésicos tópicos (Xilodase, Ultraproct), banhos de 
assento com água, laxantes, drenagem com anestesia local nos casos de trombose 
de botão hemorroidário. 
 
Cãibras 
 
 Contrações espasmódicas intensas, dolorosas, que ocorrem principalmente 
nos músculos dos membros inferiores. Incidem em até 25% das gestantes e 
geralmente surgem na 2ª metade da gestação. Ocorrem por postura inadequada, 
sapatos altos e por movimentos bruscos. 
 Tratamento: vitamina B, miorrelaxantes, massagem durante as crises, leve 
flexão do pé, calor local. 
 
Edema 
 
 Membros inferiores, mãos, face, vulva. 
 Tratamento: repouso, dieta hipossódica, evitar posição ortostática e decúbito 
dorsal, preferir o decúbito lateral, uso de meias elásticas, elevação dos membros 
inferiores. 
 
 
 
 
 
 
 22 
 
14. Drogas e Vacinas na Gestação 
 
 A preocupação com o emprego de determinadas drogas na gestação 
explica-se pelo fato de serem os medicamentos responsáveis por 4-5% das 
malformações congênitas. 
 Segundo a FDA os medicamentos são divididos em cinco categorias: 
A) Sem risco para o feto, comprovado por estudos experimentais. 
B) Efeito adverso em estudos animais, mas sem risco comprovado em humanos 
C) Efeitos deletérios em animais e ausência de estudos em humanos 
D) Risco comprovado para animais e humanos, só devendo ser usados em situações 
com risco de vida e sem outras alternativas terapêuticas 
X) Estudos revelam efeitos adversos em animais e humanos, devendo ser proscritas 
em qualquer situação. 
 Considerações sobre as principais classes medicamentosas: 
 
Analgésico não opióide: salicilatos e acetaminofeno podem levar à diminuição 
da agregação plaquetária e fechamento precoce do canal arterial com 
conseqüente hipertensão pulmonar. 
 
Analgésicos opióides: próximo ao termo pode causar depressão respiratória. 
 
Ansiolíticos: benzodiazepínicos podem causar lábio leporino, fenda palatina, 
assimetria facial, hipotonia e síndrome de abstinência. 
 
Anticoagulantes cumarínicos: malformação ocular, cardíaca e esquelética, 
hipoplasia nasal, surdez, atrofia óptica. 
 
Anticonvulsivantes: a fenitoína pode causar lábio leporino, fenda palatina, 
cardiopatia, espinha bífida, redução de membros, polidactilia, hipospádia, 
coagulopatia, deficiência de folatos. O fenobarbital pode ter efeitos 
semelhantes aos da fenitoína, além de síndrome de abstinência. 
 
Carbamazepina pode ser responsável por anomalias crânio-faciais, hipoplasia 
dos dedos e restrição do crescimento intra útero. Alterações do fechamento 
do tubo neural podem ser observadas com o uso do ácido valpróico. 
 
Antidepressivos: Fluoxetina pode causar abortamento, prematuridade, CIUR, 
baixa estatura, hipertensão pulmonar, desconforto respiratório neonatal. O 
carbonato de lítio relaciona-se com espinha bífida, meningocele, hidrocefalia, 
micrognatia, atresia mitral, transposição dos grandes vasos, defeitos dos 
septos cardíacos. 
 
Anti helmínticos: mebendazol, pirantel, tiabendazol, piperazina são seguros, 
porém devem ser evitados no primeiro trimestre e o seu emprego nos demais 
trimestres deve-se restringir aos casos sintomáticos. Caso contrário o 
tratamento poderá ser postergado até o puerpério. 
 23 
 
Antihipertensivos: inibidores da ECA são relacionados à oligoâmnio, 
malformação crânio-facial, hipoplasia pulmonar, CIUR, prematuridade, anúria, 
hipertensão neonatal. Beta - bloqueadores podem causar restrição de 
crescimento. 
 
Antiinflamatórios não hormonais: podem causar oclusão precoce do canal 
arterial após a 32ª semana. 
 
Corticóide: no primeiro trimestre pode estar relacionado com malformações. 
 
Antibióticos: Aminoglicosídeos são ototóxicos. Cloranfenicol pode causar a 
Síndrome cinzenta do recém-nascido, caracterizada por anorexia, vômito, 
insuficiência respiratória, cianose, hipotermia, óbito. Sulfa responsabiliza-se 
por anemia hemolítica, icterícia (até Kernicterus), plaquetopenia. Trimetoprin 
por ser antagonista dos folatos pode ser causa de malformações. Pode 
ocorrer malformação óssea com o uso de tetraciclinas. 
 
 Antivirais: Ganciclovir, aciclovir e amantadina são embriotóxicos. 
 
Diuréticos: distúrbios hidroeletrolíticos como hiponatremia, hipocalemia, 
hipoglicemia. Também pode ocorrer plaquetopenia. A espironolactona pode 
causar masculinização de fetos femininos. 
 
Hormônios: Andrógenos podem causar masculinização do feto masculino. O 
tamoxifeno causa alterações oculares, ósseas e do trato genital inferior. 
 
Antidiabetogênicos orais: a hipoglicemia prolongada pode provocar 
malformações. 
 
 Antiprogestágenos: aborto, prematuridade. 
 
 Antitireoideanos: hipotireoidismo e bócio congênito. 
 
Estrogênios: alterações da genitália inferior feminina e testicular nos 
masculinos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 24 
Vacinação 
 
 Tipo Recomendação 
Hepatite B Inativa e recombinante Sem risco para o feto. 
Vacinar na gravidez se 
grupo de risco. 
Influenza, raiva, hepatite 
A 
Vírus inativo Podem ser usadas 
Febre amarela Vírus vivo atenuado Não devem ser usadas 
em gestantes ou nos 3 
meses anteriores à 
gestação, somente em 
casos de exposição 
iminente. 
H.influenzae, N. 
meningitidis, Pneumococo 
Polissacarídeos Podem ser usadas 
Sarampo, caxumba, 
rubéola, varicela 
Vírus vivo atenuado Não devem ser usadas 
em gestantes ou nos 3 
meses anteriores à 
gestação, somente em 
casos de exposição 
iminente. 
 
 
 Quanto à vacinação antitetânica, deve-se sempre atualizar. Se o passado 
vacinal é desconhecido ou sabidamente não recebeu imunização, aplicar 3 doses 
com intervalos de 8 semanas, após a 20ª semana. Se a vacinação foi incompleta (1 
ou 2 doses), completar o total de 3 doses com intervalos de 8 semanas à partir da 
20ª semana. Se recebeu calendário completo, porém última dose há mais de 5 anos 
fazer uma única dose de reforço. Se recebeu o esquema completo e última dose há 
menos de 5 anos, considerar imunizada. 
 25 
 
15. Leucorréias na Gestação 
 
 As vulvovaginites são muito freqüentes na gestação tanto por alteração do 
pH vaginal quanto pela modificaçãoda flora bacteriana. Assume importância clínica 
não só pelo desconforto e constrangimento que causa à mulher, mas também por 
poder estar relacionada com complicações obstétricas como a cório e a amniorrexe 
prematura. 
 
Candidíase vaginal ou monilíase 
 
 O agente etiológico é um fungo, Candida sp, sendo a mais freqüente a 
Candida albicans. 
 Manifesta-se por secreção esbranquiçada, pastosa, inodora, que se adere à 
parede vaginal e colo uterino. O sintoma mais característico é o prurido vaginal e, 
principalmente, vulvar. Pode causar intenso edema e hiperemia vulvovaginal, disúria, 
fissuras e dispareunia superficial. 
 O diagnóstico é fundamentalmente clínico, podendo ser confirmado pela 
observação dos esporos no exame à fresco. 
 Trata-se com Nistatina creme vaginal, 1 medida à noite por 14 dias; 
Isoconazol creme ou óvulo vaginal por 7 noites ou dose única, respectivamente; 
Tioconazol creme vaginal a 6,0% ou óvulo 300 mg em dose única. Eventualmente 
banhos de assento ajudam na remissão dos sintomas, porém não realizam o 
tratamento, apenas o complementa. 
 
Vaginose bacteriana 
 
 O agente mais comum é a Gardnerella vaginalis. Manifesta-se por secreção 
branca acinzentada, bolhosa, odor fétido e ausência de prurido. 
 O diagnóstico é feito pela anamnese e exame físico, podendo ser auxiliado 
pela coloração de Gram que observa a presença de clue cells. Pode-se ainda 
realizar o teste das aminas, quando uma gota de KOH na secreção elimina odor de 
peixe podre. 
 O tratamento é feito com metronidazol ou tinidazol creme ou gel vaginal por 
7 noites. Estas drogas estão disponíveis também por via oral, porém devem ser 
evitadas, principalmente no primeiro trimestre. Sempre deve-se tratar o parceiro. 
 
Tricomoníase 
 
 Causada pela Trichomonas vaginalis. 
 O quadro clínico consiste em secreção amarela esverdeada, bolhosa, odor 
fétido, prurido, hiperemia vulvar e vaginal, dispareunia, disúria, colpite (colo friável). 
 O diagnóstico é clínico. O exame a fresco revela o movimento dos flagelos. 
Pode-se ainda realizar cultura da secreção vaginal em meio de Diamond. 
 O tratamento é feito com metronidazol creme vaginal por 7 noites, tratando-
se, sempre, o parceiro. 
 
 26 
16. Sífilis 
 
 É uma doença infecciosa sistêmica, que tem como agente etiológico uma 
bactéria espiroqueta denominada Treponema pallidun. É transmitida primariamente 
através do contato sexual. A infecção é facilmente transmitida da gestante para o 
feto através do vilo corial, causando abortamento tardio e sífilis congênita. A infecção 
fetal pode ocorrer desde o primeiro trimestre, sendo que o feto é comprometido à 
partir da 16ª semana de gestação. A passagem do treponema pela barreira útero 
placentária depende da virulência das cepas e da espessura da lâmina composta 
pelo sinciciotrofoblasto, que tende ao adelgaçamento com o evoluir da gestação. 
Portanto, quanto mais tarde a infecção ocorrer, maior a chance de contaminação 
fetal. 
 Os espiroquetas ao atingirem a placenta provocam endarterite e proliferação 
do estroma. Conseqüentemente a placenta torna-se espessa, pesada, pálida. No 
feto causa pneumonia, cirrose, além de acometimento do baço, pâncreas, causar 
edema, ascite, hidropsia e osteocondrite dos ossos longos, principalmente da tíbia, 
fêmur e rádio. 
 
Sífilis primária 
 
 O cancro duro pode ser encontrado na mucosa vagina, cérvice, ânus e 
cavidade oral. Iniciam como pápula indolor, única, evoluindo com ulceração que 
cicatriza espontaneamente em 3 a 6 semanas. 
 
Sífilis secundária 
 
 Aparece 6 semanas a 6 meses após o cancro duro. Manifesta-se por lesões 
máculo-papulares nas palmas das mãos e planta dos pés. Pode ocorrer condiloma 
perigenital, alopécia, adenopatia generalizada, febrícula, artralgia. 
 
Sífilis latente 
 
 Período geralmente assintomático que se segue à sífilis secundária e que 
pode durar de 2 a 20 anos. 
 A sífilis primária, a latente e a secundária com menos de um ano de 
evolução recebem a denominação de sífilis recente. A sífilis adquirida ou tardia é 
aquela com mais de um ano de evolução. Quando ocorre comprometimento 
neurológico fala-se em neurossífilis. 
 
 
 
 27 
Efeitos adversos sobre o concepto 
 
 A infecção fetal pode cursar com: óbito fetal, abortamento tardio, 
hepatoesplenomegalia, hidropsia, linfangite generalizada, erupções vesiculares em 
mãos e pés. 
 
 
Manifestações da sífilis congênita 
 
 Surdez por comprometimento do 8º par craniano, nariz em sela, 
osteocondrite de ossos longos, hepatoesplenomegalia, bossas frontais, neurossífilis, 
malares em forma de amora, icterícia, miocardite, pneumonia, nefropatia, petéquias 
e púrpuras. 
Diagnóstico 
 
 Cancro duro, eritema máculo papular, pústula ou bolhas em palma das 
mãos e planta dos pés, condiloma. 
 O diagnóstico laboratorial pode ser feito por observação do Treponema em 
microscopia de campo escuro, na fase primária, e pelas reações sorológicas (VDRL 
e FTA-Abs). 
 VDRL : deve ser solicitado na primeira consulta de pré-natal e repetida 
trimestralmente. Pode apresentar falso negativo na fase primária, porém sempre 
será positivo na fase secundária. É utilizado mensalmente nos casos positivos para 
avaliar a eficácia terapêutica. 
 FTA-Abs : apesar de altamente específico e sensível, não pode ser utilizado 
para avaliação da terapêutica. 
 
Tratamento: 
 
 Sífilis recente (menos de um ano) 
 Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI IM, sendo 1.200.000 UI IM em 
cada nádega. Repetir após 7 dias, num total de 4.800.000 UI. 
 
 Sífilis adquirida tardia (mais de um ano) 
 Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI IM, semanalmente, por três 
semanas, completando-se 7.200.000 UI. 
 
 Neurossífilis 
 Penicilina Cristalina 2.000.000 a 4.000.000 UI EV por 15 dias. 
 
OBS: Pacientes alérgicos à Penicilina Benzatina podem utilizar Estearato de 
Eritromicina 500 mg vo 6/6 h por 15 dias na sífilis recente e 30 dias na tardia. A 
eritromicina trata a gestante, porém não o feto, portanto não previne a sífilis 
congênita. O ideal é promover a dessensibilização materna à penicilina. 
Após a admnistração da penicilina benzatina pode ocorrer uma reação febril 
(Jariseh-Herxeimer) com exacerbação das lesões cutâneas. Não se deve suspender 
o tratamento porque ocorre involução em 12 a 48 horas. 
 28 
 
Interpretação sorológica 
 
VDRL FTA-Abs Interpretação 
menor 1/8 Positivo Sífilis inicial, tardia, 
cicatriz sorológica 
maior ou igual 1/8 Positivo Sífilis 
Menor 1/8 Negativo Falso positivo 
Negativo Positivo Sífilis tardia, Cicatriz 
sorológica, falso positivo 
(raro) 
Negativo Negativo Ausência de sífilis, Sífilis 
primária, sífilis tratada 
 
Recomendações 
 
 Realizar o teste anti HIV 
 Realizar notificação compulsória da sífilis 
 Suspeita de neurossífilis deve ser internada e tratada com penicilina cristalina 
 Se HIV positiva o risco de neurossífilis é maior. Realizar punção lombar para 
determinar o melhor esquema terapêutico 
 HIV positiva com sífilis latente deve ser tratada como sífilis tardia 
 Sempre tratar o parceiro 
 Gestantes tratadas devem ter seguimento mensal com VDRL 
 Orientar preservativo em todas as relações sexuais 
 Abstinência até o término do tratamento e remissão dos sintomas 
 Títulos elevados acima de 1/8 indicam doença ativa 
 VDRL falso positivo pode ocorrer em: tuberculose, malária, hepatite, 
mononucleose, hanseníase, lúpus, artrite reumatóide, febre reumática, uso de 
narcóticos, alcoolismo. 
 O FTA-Abs pode permanecer positivo mesmo após o tratamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 29 
17. HIV e Gestação 
 
 Com o rápido aumento da infecção do HIV entre mulheres, e considerando 
que a faixa etária mais atingida é a época reprodutiva, há grande preocupação em 
relação ao pré Natal. Todas as gestantes devem ser rastreadas sorologicamente,mesmo as não consideradas como grupo de risco, pois cerca de 3% das pacientes 
não têm fator de risco conhecido. 
 Atualmente em torno de 82% dos casos pediátricos de HIV correspondem a 
transmissão vertical. Por outro lado aproximadamente 0,6% de parturientes são HIV 
positivos. 
 A transmissão vertical ocorre em até 30% dos casos, sendo cerca de 65% 
durante o trabalho de parto e parto propriamente dito, 35 % durante a gestação, mais 
comumente no terceiro trimestre e um risco adicional ocorre pelo aleitamento que 
pode vaiar de 7 a 22%. 
 A transmissão vertical do HIV é influenciada por alguns fatores como carga 
viral e dosagem de CD4 materna, devendo-se solicitar esses exames durante o pré-
natal da paciente HIV positiva. 
 O diagnóstico é fundamentalmente sorológico, através de ELISA, que se 
positivo deve ser confirmado com Western - Blot. 
 A terapia com zidovudina (AZT) deve ser iniciada à partir da 14ª semana de 
gestação, 200 mg vo de 8/8 horas. Nos casos em que a contagem de CD4 for menor 
que 500/ml e a carga viral for alta, considerar o emprego de esquema tríplice, 
balanceando os riscos potenciais para o feto e os benefícios. O esquema mais 
empregado é zidovudina 600 mg/dia em 3 tomadas, lamivudina (3TC) 150 mg 2x/dia 
e nelfinavir 750 mg 3x/dia. Baseado na contagem de CD4 é que se institui a 
antibioticoprofilaxia, principalmente com contagens abaixo de 200/ml 
 
 
 
Podem ser usados fundamentalmente 3 grupos de terapia anti retroviral. 
 
 
- Inibidores da transcriptase 
- Zidovudina (AZT )azido 2,3 dedeoxythymidine 
- Lamivudina (3 TC )2,3 dideoxythiacytidina 
- Didanosina (ddI )(2,3 dideoxy Imusina 
- Zalcitabina (ddC )2,3 dideoxi cytidine 
- Estavudina (d4T )2,3 didehidho deoxythymidine ) 
 
 
- Inibidores da transcriptase não-nucleosideos 
- Nevirapina (NVP ) 
- Delavirdina (DLV ) 
- Efavirens (EFV ) 
 
- Inibidores da protease 
- Indinavir (IDV ) 
 30 
- Nelfinavir (NFV ) 
- Ritonavir (NFV ) 
- Saquinavir (SQV ) 
- Amprenavir (AMP ) 
 
Devem ser evitados na gestação: 
 
- Zalcitabina (ddC), Efavirens (EFV), hidroxiuréia, Abacavir (ABC) e Amprenavir 
(APV) 
 
Assistência obstétrica: 
 
 
 A literatura médica enfatiza que o uso do AZT (Azido 2,3 – dideoxy 
thymidine) reduz drasticamente a transmissão vertical e deve ser iniciado após a 14º 
semana de gestação e se estender até o parto 
 Considerar a idade gestacional, a estimativa de peso fetal, o início do 
trabalho de parto e o tempo de rotura da membrana. 
. A transmissão vertical de HIV se faz principalmente no momento do parto, 
quando o feto entra em contato com secreções cervicais e vaginais materna. 
 A partir destes conhecimento foram estabelecidas algumas normas: 
 
 Se a carga viral for maior que 1000 cópias/ml (ou desconhecidas) e 
gestação igual ou maior que 34 semanas a cesárea eletiva é a via de parto 
indicada. 
 
 Se a carga viral for indectável ou menor que 1000 cópias/ml e gestação 
maior que 34 semanas é permitido parto vaginal. 
 
 Cuidados especiais durante o parto Cesárea: 
 
 Sempre que possível realizar antes do trabalho de parto. 
 Caso tenha se iniciado trabalho de parto evitar a rotura de membrana. 
 Ocorrendo rotura de membrana há mais de 4 horas a cesariana 
aparentemente não reduz a transmissão vertical, assim como a dilatação 
do colo acima de 3 /4 cm. 
 
 Em caso de parto vaginal: 
 
 O esquema posológico é o mesmo. 
 Deve-se evitar o parto prolongado e portanto está liberada a condução com 
os ocitócicos. 
 Restringir toques vaginais. 
 Não realizar episiotomia 
 Não usar fórcipe 
 Não realizar amniotomia 
 31 
 
Medicação durante o parto 
 
 Inicia-se a medicação sempre que possível EV com AZT – frasco ampola de 
200mg em 20 ml administrar 2 mg/kg na 1ª hora (de preferência iniciar 3h antes 
do nascimento). 
 
 Continuar com 1mg/kg da 2ª hora em diante até o clampeamento do cordão. 
 
 Manter antibiótico esquema terapêutico 
 
 
Puerpério 
 
 Deve se inibir a lactação comprimido as mamas, administrando estrogênio 
de ação prolongado benzoato de estradiol ampola 5mg, lesurida ou 
bromoergocriptina comprimido. 
 
 
 
Cuidados com o recém-nascido 
 
 
 Limpar o RN com água e sabão. 
 Aspirar vias aéreas. 
 Iniciar o tratamento com AZT no máximo até 8 horas de vida. Aparentemente não 
há benefícios quando a terapia anti retroviral se inicia após 48 horas de vida. 
 Manter terapia anti-retroviral até 6 semanas 
 Alerta para infecções oportunista 
 Atenção a anemia (determinada pelo AZT). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 32 
18. Avaliação da Vitalidade Fetal 
 
A) Propedêutica clínica: 
 
 Mobilograma 
 Ausculta 
 
B) Propedêutica do líquido amniótico: 
 
 Amnioscopia 
 Amniocentese 
 Índice do líquido amniótico 
 
C) Perfil Biofísico fetal: 
 
 USG 
 Cardiotocografia 
 
D) Dopplervelocimetria 
 
 
Mobilograma 
 
 É a contagem dos movimentos fetais, em que a gestante registra o número 
de movimentos fetais percebidos em uma hora. A contagem deve ser realizada pela 
manhã e à tarde. 
 Se ocorrer menos de 3 movimentos em 60 minutos obriga atenção 
assistencial. Sadowsky refere que o feto deve realizar pelo menos dois movimentos 
a cada 12 horas. 
 
Ausculta 
 
 Pode ser realizada pelo sonar doppler ou pelo estetoscópio de Pinard. 
 
Amnioscopia 
 
 É a endoscopia cervical, para visualizar a apresentação fetal, membranas e 
líquido amniótico. 
 O líquido pode se apresentar achocolatado (óbito fetal), amarelo (presença 
de bilirrubina), vermelho (hemorragia), meconial, claro com grumos (boa vitalidade e 
maturidade fetal). Pode ser realizada sempre que houver cervicodilatação maior ou 
igual a 1,5 cm. 
 
 
 
 
 33 
Perfil Biofísico Fetal 
 
 USG: 
 
 marcadores agudos: freqüência cardíaca fetal, movimentos corporais, 
movimentos respiratórios, tônus fetal 
 
 marcador crônico: ILA 
 
 Cardiotocografia 
 Aos marcadores obtidos pelo USG e pela cardiotocografia assinala-se 2 
pontos a cada um dos elementos, sendo considerado um escore bom aquele maior 
ou igual a 8. 
 
Cardiotocografia 
 
 É o registro da freqüência cardíaca fetal, das contrações uterinas e dos 
movimentos corpóreos simultaneamente. 
 Para a realização: 
 a gestante não deve estar em jejum 
 deve ficar em posição de semi- Fowler (45º) ou DLE 
 duração mínima de 10 minutos sendo o ideal 20, em exames normais 
 não deve ser realizado antes da 28ª semana pois a imaturidade do sistema 
neurológico eleva a chance de resultados falso positivos 
 
 Na interpretação da cardiotocografia devemos avaliar: 
 linha de base: 110 - 160 bpm. Taquicardia se > 160 e bradicardia se <110 
 variabilidade: oscilação da linha de base devido ação do sistema nervoso 
autônomo. Normal de 10 - 20 bpm; Comprimido se <10, pode indicar 
depressão do sistema nervoso, encontrado na hipóxia, sono fetal e ação 
de drogas 
 aceleração transitória: é o aumento da freqüência cardíaca fetal durante 15 
segundos ou mais em pelo menos 15 bpm. Pode estar associado ao 
movimento fetal. É indicador de bom estar fetal. 
 Desacelerações: são quedas (DIP) da freqüência cardíaca fetal 
 
DIP I ou precoce 
 É a queda da FCF simultânea à contração uterina. É considerado 
fisiológico, ocorrendo por compressão do polo cefálico e conseqüente estímulo vagal 
(parassimpático). O registro tem forma de “V” e coincide com as contrações. 
 
DIP II ou tardia 
 Ocorre na diástole da contração uterina (há um intervalo entre o 
ápice da queda e o ápice da contração). Pode ser indicativo de hipóxia fetal, 
principalmente se associada à diminuição da variabilidade. O registro tem forma de 
“U”. 
 34 
 
DIP III ou variável 
 São quedas não simultâneas à contração uterina.O registro tem 
forma de “W”. São causadas por compressão funicular. 
 
 Estímulo sonoro: realizados com uma buzina de bicicleta, no local 
do polo cefálico, principalmente nos casos de linha de base com padrão comprimido 
e na ausência de acelerações transitórias. Tem como objetivo afastar a possibilidade 
de sono fetal. 
 
Desacelerações prolongadas 
 
 São quedas da FCF menores ou iguais a 15 bpm, com duração de 
dois ou mais minutos. Causas: síndrome supina, anestesia de condução, convulsão, 
hipertonia uterina, taquissistolia. 
 
Variabilidade longa 
 
 É definida quando sua amplitude for maior que 25 bpm. 
 É denominado de padrão ou ritmo saltatório, podendo ser causada 
de compressão do cordão umbilical, hiperatividade uterina e hipercinesia fetal. 
 
 Causas reversíveis da alteração da FCF: hipotensão materna, 
hiperatividade uterina, anestesia peridural. 
 Causas de bradicardia: drogas beta-bloqueadoras (propranolol, pindolol), 
síndrome da hipotensão supina, analgesia, BAV fetal. 
 Causas de taquicardia: drogas (atropina e beta-miméticos), hipertermia 
materna, hipoxemia fetal. 
 
Dopplervelocimetria 
 
 Avalia a circulação útero-placentária (artérias uterinas), circulação feto-
placentária (artérias umbilical e veia umbilical), circulação fetal (artéria cerebral 
média e aorta, veia cava inferior e ducto venoso). 
 As artérias uterinas devem ser avaliadas após a 26ª semana, em que os 
valores normais são: índice de resistência <0,56; relação A/B (sístole/diástole) < 2,7; 
ausência de incisura protossistólica. 
 Na avaliação das artérias umbilicais, a ausência defluxo diastólico final 
(diástole zero) ou o fluxo reverso no 2º ou 3º trimestre da gestação representa um 
importante comprometimento da oxigenação fetal. 
 A presença de pulsação da veia umbilical à partir do 2º trimestre é 
considerado anormal e está relacionada à falência cardíaca. 
 Frente a fenômenos hipóxicos, quando há redistribuição do sangue ,ocorre 
vasodilatação da artéria cerebral média com diminuição da resistência e aumento da 
pulsatilidade. 
 35 
 A avaliação da veia cava inferior é considerada anormal quando há aumento 
do fluxo reverso, o que ocorre na vigência de alteração hemodinâmica fetal. 
 Na hipóxia grave ocorre redução do fluxo do ducto venoso durante a 
contração atrial, pela vasoconstricção periférica, elevação na pressão diastólica final 
dos ventrículos e aumento do fluxo retrógrado na veia cava inferior. Em casos graves 
o fluxo no ducto venoso pode tornar-se reverso. 
 
 Centralização: é o fenômeno que reflete os mecanismos de adaptação fetal. 
Ocorre quando o feto tem sua oxigenação diminuída, desvia o fluxo sangüíneo para 
órgãos nobres como pele, pulmões, fígado, baço, intestino, coração, supra-renal, 
cérebro e rins. O diagnóstico é feito quando a relação umbilico-cerebral >1, quando o 
índice de pulsatilidade da artéria cerebral está abaixo do 5º percentil. A centralização 
tem a função de preservar as atividades biofísicas, uma vez que preserva a 
oxigenação do sistema nervoso central. 
 A interrupção da gravidez quando apenas a artéria umbilical mostra 
aumento de resistência pode ser muito precoce. No entanto, se interrompermos 
apenas diante da ausência do componente diastólico final (diástole zero), ou diástole 
reversa, já acrescentamos as taxas de morbi-mortalidade neonatal (enterocolite 
necrotizante, hemorragia intraventricular). 
 36 
 
19. Avaliação da Maturidade Fetal 
 
 
I- Métodos clínicos 
 
 São métodos de baixo custo, que podem ser executados em qualquer local. 
 
 Data da última menstruação: método eficaz desde que a paciente tenha 
convicção da data, tenha ciclos regulares e não utilize anovulatórios. 
 Foco de ausculta: entre 10 e 12 semanas com o sonar e 18 e 20 semanas 
com Pinard. 
 Altura uterina: fornece uma estimativa da idade gestacional. Pela regra de Mc 
Donald, IG= 8*AU / 7 
 
OBS: os métodos clínicos estão sujeitos a uma margem de erro quando ocorre uma 
das seguintes situações: 
- ciclos menstruais irregulares 
- óligo ou polidramnio 
- hemorragia da nidação 
- erro de data 
- insinuação fetal 
- macrossomia 
- gemelaridade 
- CIUR 
 
II- Métodos Bioquímicos 
 
 Fosfatidilglicerol: é um lípide constituído de substância surfactante e indica 
maturidade fetal quando presente no líquido amniótico. É considerado o melhor 
método bioquímico, pois tem mostrado grande valor em gestantes diabéticas e 
não sofrem alteração quando o líquido amniótico encontra-se contaminado por 
mecôneo, sangue ou secreção vaginal. O lípide está presente no LA apenas 
quando há maturidade fetal. 
 Creatinina: indica maturidade fetal quando >= 2 mg/100 ml 
 
 Relação Lecitina / Esfingomielina: Antes da 32ª semana de gestação as suas 
concentrações são semelhantes no LA. Após esse período ocorre aumento 
progressivo da lecitina e diminuição da esfingomielina. Indica maturidade fetal 
quando a relação L/E > 2,0. Pode dar falsos resultados quando ocorre 
contaminação com sangue ou mecôneo e em determinadas doenças como 
Diabete, obesidade, etc. Em gestantes diabéticas não compensadas, o valor que 
indica maturidade é 3,0. 
 Diferença de densidade óptica (DDO): quando o LA submetido a 
espectrofotometria revela diferença de densidade óptica de 650, detecta a 
presença de surfactante. A presença de DDO > 0,150 indica maturidade fetal. 
 37 
 
 Teste de azul de Nilo a 1%: avalia a presença de células fetais indicativas de 
maturidade. Mistura-se em uma lâmina 1 gota de líquido amniótico e uma gota de 
azul de Nilo a 1%. Observa-se ao microscópio o percentual de células 
orangiófilas. Se ausentes, idade gestacional menor que 28 semanas. Se menor 
que 5%, feto imaturo. Se entre 5 e 10%, feto maduro. Acima de 30% feto 
hipermaduro. 
 
 
 Teste de Clements: obtém-se o LA por amniocentese, mistura-se em tubos de 
ensaio com diferentes quantidades de álcool absoluto e soro fisiológico, agita-se 
os tubos por 15" e mantêm em repouso por 15´. 
 
Substância Tubo I Tubo II Tubo III 
LA 1 ml 0,75 ml 0,5 ml 
SF 0,9% - 1,25 0,5 ml 
Álcool absoluto 1 ml 1 ml 1 ml 
 
Interpretação: 
 Maduro: Se os três tubos apresentam halo de espessura estável. 
 Intermediário: Halo presente apenas no 1º e 2º tubo 
 Imaturo: ausente nos 3 tubos 
OBS: a presença de mecôneo, sangue, polidrâmnio pode causar falso positivo 
 
 
III- Métodos de imagem 
 
1) Ultra-Som: é fundamental para avaliar a biometria, morfologia e anexos fetais. 
Elementos avaliados: 
 Comprimento cabeça - nádega (1º trimestre), Diâmetro biparietal (2º 
trimestre), comprimento do fêmur (3º trimestre); 
 Núcleo de ossificação de ossos longos: epífise distal do fêmur (32 
semanas), epífise proximal da tíbia e do úmero (entre 36 e 38 semanas) 
 Ecogenicidade do pulmão em relação ao fígado: indica maturidade fetal 
quando houver uma maior ecogenicidade do pulmão em relação ao fígado. 
 Maturidade placentária: placentas grau II e III são comumente encontradas 
nas gestações de termo normais, porém podem ser encontrados em prematuros com 
insuficiência placentária. 
 
2) Amnioscopia: avalia a presença e característica dos grumos . 
 
OBS1: Podem acelerar a maturidade pulmonar: hipertensão, hemoglobinopatia 
materna, DPP crônica, nefropatia, corioamnionite, tabagismo, CIUR, gemelaridade, 
uso de heroína, amniorrexe prematura, cardiopatias, hipertireoidismo. 
 38 
OBS2: Podem retardar a maturidade pulmonar: Diabete, isoimunização RH. 
 
 39 
 
20. Rubéola e Toxoplasmose na Gestação 
 
Rubéola 
 
 O contágio da mulher dá-se através do contato com secreção nasofaríngea 
de uma pessoa infectada, sendo o período de maior risco compreendido ente uma 
semana antes e 4 dias após o aparecimento do eritema máculo-papular. A incubação 
varia de 2-3 semanas. 
 Em até 50% das vezespode ser assintomática. Aparece como eritema 
máculo-papular que persiste por cerca de 3 dias, linfadenopatia (principalmente 
occipital e retroauricular), artrite transitória. 
 Quando ocorre no 1º trimestre, cerca de 50% dos fetos podem apresentar 
rubéola congênita, apresentando: 
 alterações oculares (catarata, microftalmia, glaucoma) 
 cardiopatias (persistência do canal arterial, estenose da artéria pulmonar, 
alterações do septo átrio ventricular) 
 surdez 
 microcefalia 
 encefalopatia (déficit mental e incapacidade motora) 
 CIUR 
 hepatoesplenomegalia. 
 
Quando a transmissão ocorre mais tardiamente, as manifestações são: 
 
 diabete 
 tireoidopatia 
 puberdade precoce 
 
 Abortamentos acontecem em até 9% dos casos de transmissão vertical e 
óbito fetal em cerca de 3% das vezes. 
 O diagnóstico materno é feito com base na anamnese, exame clínico e 
sorologia. A conversão de IgM em positiva indica infecção, bem como o aumento da 
titulação em 4 vezes ou mais em dosagens seriadas com intervalo de 2 semanas. O 
diagnóstico de rubéola congênita pode ser feito intra útero, através de cordocentese 
com 22 semanas, buscando encontrar anticorpos IgM. 
 A conduta nos casos diagnosticados de rubéola na gestação é 
fundamentalmente a orientação do casal sobre os riscos de morbiletalidade perinatal. 
A admnistração de imunoglobulina não melhora o prognóstico fetal. Nas puérperas 
IgG negativas, orientar vacinação e anticoncepção por no mínimo 3 meses. Apesar 
de ser aconselhado a anticoncepção por este período, não há caso comprovado de 
rubéola congênita decorrente da admnistração da vacina durante a gestação. 
 
 
Toxoplasmose 
 
 40 
 É uma zoonose que tem como agente etiológico o parasita Toxoplasma 
gondii, que infecta principalmente os indivíduos com imunodeficiência. É um parasita 
de vida intracelular obrigatória. Está mais associada com: transplantados, doenças 
hematológicas, recém - nascidos, fetos, SIDA. 
 A infecção ocorre por ingestão de oocistos através de carne crua ou mal 
passada, água ou comida contaminada, pela transmissão transplacentária, 
transfusão, transplante, fezes de felinos infectados. 
 O ciclo sexual do parasita ocorre em felinos, e os gatos têm papel 
importante na transmissão. Na fase de parasitemia ocorre a infecção da placenta e a 
contaminação fetal depende da quantidade de parasitas, da incidência da cepa e do 
estágio de desenvolvimento da placenta. 
 Cerca de 15% da contaminação fetal ocorre no 1º trimestre, 30% no 2º 
trimestre e 60% no 3º trimestre. 
 As gestantes com toxoplasmose adquirida na concepção, quando 
imunologicamente normais, são protegidas da transmissão fetal. A imunidade 
adquirida ocorre geralmente após 6 meses da infecção aguda, sendo que após este 
período as mulheres podem engravidar. Na toxoplasmose congênita, a 
contaminação do feto ocorre quando a mulher adquire a infecção durante a gestação 
e pode levar ao abortamento espontâneo ou parto prematuro. O Toxoplasma gondii, 
tem melhores condições de contaminar o feto no final da gravidez, embora o dano 
fetal seja maior quando a contaminação ocorre no 1º trimestre. A maioria dos recém-
nascidos com toxoplasmose congênita são assintomáticos. 
 Quadro clínico: linfadenopatia (suboccpital, inguinal, cervical, axilar), 
hepatoesplenomegalia, odinofagia, corioamnionite, mal-estar, febre, mialgia, fadiga. 
 Diagnóstico laboratorial: 
a) Anticorpos IgM e IgG que podem ser detectados por imunofluorescência indireta, 
hemaglutinação e testes enzimáticos. 
 
b) Anticorpos IgG: aparecem de 1 a 2 semanas após a infecção e persistem toda 
vida. 
 
c) Anticorpos IgM: utilizado para diagnosticar a infecção aguda, que surge 
geralmente em torno de 5 dias do contato com o parasita, desaparecendo após 
algumas semanas ou meses. Os baixos títulos de IgM podem permanecer por um 
período superior a um ano. 
 Os títulos de IgM podem levar a incerteza se a infecção ocorreu antes ou 
durante a gestação. Para esclarecer esta dúvida se realiza os testes de avidez dos 
anticorpos de IgG. Na infecção recente estão presentes os anticorpos de baixa 
avidez e na infecção antiga estão presentes os anticorpos de IgG de alta avidez. 
 Considera-se de baixa avidez índices inferiores a 30% (neste caso a 
infecção ocorreu há mais de 4 meses). 
OBS: quando os índices estão entre 30 - 60% não se pode determinar a fase da 
doença. 
 O diagnóstico de infecção fetal é feito pela pesquisa de toxoplasma no 
líquido amniótico pela técnica de PCR. O diagnóstico de infecção congênita em 
recém - nascidos deve ser feito pela pesquisa de toxoplasma no sangue periférico do 
recém-nato ou do cordão umbilical pelo PCR. 
 41 
 No feto as conseqüências são lesões cerebrais e oculares. 
 No pré-natal a detecção de anticorpos IgG indica infecção passada sendo 
afastada a possibilidade de toxoplasmose congênita. Já as mulheres com sorologia 
negativa são consideradas grupos de risco, devendo ter acompanhamento durante 
toda a gestação. A infecção na gestação é mais grave quando ocorre no 1º e no 2º 
trimestre. 
 Os anticorpos IgG, geralmente aparecem dentro de 1 a 2 semanas da 
infecção, com pico em torno de 1-2 meses, persistindo por toda vida. Os anticorpos 
IgM, aparecem precocemente, sendo úteis para diagnosticar a infecção aguda e 
precoce; determina se a gestante adquiriu a infecção durante a gestação ou antes da 
concepção. No recém-nascido as alterações mais importantes são neurológicas 
(hidrocefalia, microcefalia, surdez, coriorretinite, retardo mental, calcificações 
intracecebrais). 
 Tratamento: A droga de escolha é a espiramicina (Rovamicina), 1,0 g via 
oral 3x/dia (2 cp de 500 mg de 8/8 horas), durante 3 meses com um intervalo de 2 
semanas, reiniciando a mesma dose até o parto. 
 Este tratamento reduz em 60% a transmissão ao concepto. 
 O tratamento da toxoplasmose congênita deve ser iniciado precocemente, 
logo após o nascimento, com pirimetamina 1,0 mg/Kg/dia, por 30 dias. 
 Durante o tratamento deve-se admnistrar ácido fólico para evitar efeitos 
sobre a medula óssea. Quando a infecção fetal está comprovada, a maioria dos 
autores recorre à associação clássica de pirimetamina 25 mg vo/dia + Sulfadiazina 
1,0 g vo 4x/dia, reduzindo o risco de transmissão e evitando a fetopatia progressiva. 
Deve-se admnistrar a pirimetamina após a 14ªsemana de gestação + ácido folínico 
(6 mg vo 3x/semana). 
 A sulfonamida não deve ser admnistrada próximo ao termo porque causa 
Kernicterus. Quando se associa espiramicina + sulfadiazida + pirimetamina, resulta 
em uma maior diminuição na infecção placentária. 
 Atualmente recomenda-se 3 semanas de tratamento tríplice, alternando com 
3 semanas de espiramicina isolada, para infectadas na 28ª semana de gestação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 42 
21. Incentivo ao Aleitamento Materno 
 
 O aleitamento materno deve ser orientado e estimulado em todas as 
consultas de pré - natal. Esta prática tem caído no desuso, seja por influência do 
marketing das empresas de leite artificial, seja por descaso da equipe que realiza o 
pré-natal, principalmente dos médicos, que por terem a atenção voltada para a 
identificação e prevenção de alterações graves como diabete, hipertensão, CIUR, 
acabam deixando de orientar as gestantes quanto à amamentação. 
 A prática do aleitamento materno tem papel importante na redução da 
morbimortalidade perinatal, influenciando no desenvolvimento físico e psíquico da 
criança, fortalecendo o sistema imunológico, reduzindo a incidência de doenças 
graves, dentre outros benefícios como a redução do risco de câncer de mama. 
 As mamas devem ser examinadas na primeira consulta pré natal e sempre 
que possível nas consultas subseqüentes. O primeiro exame visa identificar o tipo de 
mamilo e iniciar a preparação para a amamentação. Nas próximas consultas dá-se 
continuidade ao preparodas mamas, principalmente nos casos de mamilos planos e 
invertidos. 
Os mamilos são classificados em quatro tipos: 
 
 protruso: são salientes 
 curto: pouco salientes 
 plano: não há junção aréolo - mamilar 
 invertido: não se protrai, mesmo aos exercícios 
 
OBS: Pseudo-invertido: aparentemente invertido, porém se protrai ao exercício 
 Deve-se orientar a gestante de que ocorrerão alterações fisiológicas nas 
mamas como aumento do volume e hiperpigmentação da aréola. Deve-se estimular 
o banho de sol por 15´para fortalecer a pele da região mamilo-areolar. Leves fricções 
com tecido macio nos mamilos também ajudam à fortificar a região, devendo-se 
evitar esta manobra em pacientes com risco para trabalho de parto prematuro. O uso 
de sutiã deve ser encorajado. Evitar escovinhas, óleos, cremes, absorventes 
mamilares e outras crendices, que além de não favorecerem podem aumentar o 
risco de infecção, fissuras e obstrução dos ductos lactíferos. 
 Nas pacientes com diagnóstico de mamilo invertido e plano deve-se ensinar 
e estimular a realização do s exercícios de Hoffmann. Realiza-se tração radial da 
pele da aréola com dois dedos, promovendo uma força resultante no sentido de 
protrusão do mamilo. 
 Se a alteração do mamilo só foi identificada após o parto, pode-se adaptar 
um bico de mamadeira à aréola, adaptada a um artefato que realize pressão 
negativa, por exemplo uma seringa, realizando-se exercícios que ajudarão na 
protrusão do mamilo. 
 Toda a equipe do hospital deve ter atenção voltada à amamentação, 
estimulando o aleitamento e o contato precoce do recém-nascido com a mãe. 
Sempre que possível evitar drogas e anestesias que possam interferir neste contato. 
Todos os recém-nascidos em boas condições devem ser encaminhados ao 
Alojamento Conjunto, evitando-se a unidade neonatal como rotina. 
 43 
Não permitir bicos e chupetas no hospital. 
 Todos os funcionários da equipe de saúde que tiverem contato com a 
mulher devem estar adequadamente preparados para orientar, identificar e tratar as 
complicações e dificuldades da amamentação. Portanto, o incentivo à amamentação 
deve ter continuidade nas consultas puerperais, encorajando a amamentação 
exclusiva nos primeiros 6 meses de vida. 
 
 44 
22. Infecção do Trato Urinário na Gestação 
 
 A infecção urinária possui uma alta incidência na gestação, 5-15%, sendo 
favorecida por alterações anatômicas (compressão vesical pelo útero gravídico) e 
hormonais (dilatação ureteral por efeito da progesterona). Assume importância 
clínica por estar relacionada a aumento da morbiletalidade fetal e neonatal, CIUR, 
corioamnionite, endometrite e prematuridade. 
 
Patogenia 
 
 As gestantes têm maior predisposição a bacteriúria assintomática e isto 
ocasiona aumento no índice de infecção urinária. Isto ocorre porque na gestação há 
alterações morfofuncionais fisiológicas que facilitam a ascensão das bactérias 
existentes no trato urinário. 
 A progesterona promove relaxamento da musculatura lisa ureteral, 
diminuindo seu peristaltismo. O aumento de estrógeno leva a maior deposição de 
glicogênio nas células uroepiteliais, aumentando o substrato disponível para a 
proliferação bacteriana. 
 O aumento do útero gravídico e do calibre dos vasos pélvicos dificultam a 
drenagem ureteral por compressão. À partir da 10ª semana de gestação ocorre 
dilatação dos bacinetes, cálices e ureteres, sendo mais comum à direita devido a 
dextrorotação uterina. Estas alterações favorecem estase urinária e 
consequentemente a infecção urinária. Estas alterações persistem por até 6-8 
semanas após o parto. 
 O aumento do cortisol materno leva a uma alteração da resistência 
imunológica humoral e celular, com exacerbação da virulência de cepas bacterianas 
 
Etiologia 
 
 Escherichia coli (80%) 
 Estreptococo do grupo B 
 Enterobacter 
 Klebsiela 
 Proteus 
 Estafilococo coagulase negativa 
 Pseudomonas 
 Enterococos 
 Citobacter 
 
 
Formas Clínicas 
 
 Cistite Aguda: é mais comum no 2º trimestre e em pacientes com bacteriúria 
assintomática. Caracteriza-se por urgência miccional, dor suprapúbica, disúria e 
ausência de náuseas, cefaléia e febre. 
 
 45 
 Bacteriúria assintomática: é diagnosticada quando há cultura com 100.000 
colônias/ml de urina, na ausência de sintomas. De 25 a 40% das gestantes não 
tratadas evoluem para pielonefrite aguda. 
 
 
 Pielonefrite aguda: é a forma grave da infecção urinária que pode comprometer a 
função renal. Tem uma incidência de 1-2,5 % das gestações, sendo a causa mais 
comum de choque séptico no ciclo grávido-puerperal e geralmente é precedido 
por bacteriúria assintomática. Pode levar a trabalho de párto prematuro, 
abortamento e óbito fetal. Os principais sintomas são dor lombar, adinamia, febre, 
náuseas e vômitos. 
 
Diagnóstico 
 
A) Clínico 
B) Laboratorial 
 
 Urina I: normal até 10 leucócitos por campo microscópico em grande aumento. 
 Urocultura: 
 Menor que 10.000 col/ml: contaminação da amostra de urina 
 Entre 10.000 e 100.000 col/ml: inconclusivo. Repetir 
 Acima de 100.000 col/ml: infecção 
 
 
Tratamento (alternantivas) 
 
 Cefalosporina de 1ª geração: cefalexina 1 cp de 500 mg vo 4x/dia por 10 dias. 
Pode dar Coombs indireto falso positivo. 
 
 Ampicilina: 1 cp 500 mg vo 4x/dia por 10 dias. Pode dar icterícia no final da 
gestação. 
 
 Nitrofurantoína: 1 cp de 100 mg vo 4x/dia por 10 dias. 
 
 Aminoglicosídeos: Gentamicina 2-5 mg/Kg/dia, diluído em SF 0,9%, fracionada 
em 3 doses diárias. Correr em 30´. 
 Sulfametoxazol/Trimetoprim: deve ser evitado, principalmente no primeiro 
trimestre por seu potencial teratogênico e no último por acarretar icterícia 
neonatal, podendo levar ao kernicterus. 
 
Tratamento da Pielonefrite Aguda 
 
 Internação 
 Hidratação 
 Antiemético e antitérmico se necessário 
 46 
 Antibiótico parenteral por 48 horas após o último pico febril, mantendo vo por no 
mínimo 10 dias. Opções: Cefalotina 4,0 g EV/dia fracionando em 4 doses, 
Ampicilina 1,0 g EV 6/6 h, Aminoglicosídeos. 
 Solicitar hemograma, urocultura, antibiograma, urina tipo I, uréia, creatinina, 
ionograma, USG das vias urinárias nos casos graves. 
 
Seguimento 
 
 O controle de cura é realizado por urocultura após 14 dias do término do 
tratamento. 
 
Profilaxia nas reinfecções recorrentes: 
 
 Nitrofurantoína 100 mg à noite, dose única diária, até o término da gestação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 47 
PARTE II GINECOLOGIA 
 
CAPÍTULO I 
ROTINA PARA AS CIRURGIAS GINECOLÓGICAS 
 
Toda paciente que deve ser submetida a cirurgia ginecológica, além dos exames 
pré-operatórios comuns a todas as cirurgias, deverá ter avaliação do colo uterino 
(esfregaço de Papanicolaou e, quando necessário, colposcopia e biópsia) e 
mamografia (para todas as mulheres acima de 40 anos). 
 
Avaliação Pré-Operatória em cirurgia ginecológica 
História Clínica e Exame Físico 
A história clínica pré-operatória deve incluir quaisquer doenças clínicas pregressas 
significativas que poderiam ser agravadas por cirurgia ou que poderia complicar a 
anestesia ou a recuperação cirúrgica. 
 
Por isso, proprõem-se alguns cuidados: 
 
- Anamnese completa independente da patologia cirúrgica. 
- Hábitos como tabagismo, etilismo e uso de drogas devem sempre ser 
interrogados. 
- Questionamento acerca de medicamentos utilizados atualmente, bem aqueles 
interrompidos dentro dos meses anteriores à cirurgia. 
- Investigar alergias conhecidas a medicamentos (p.ex.,sulfa e penicilina), a 
alimentos ou agentes ambientais (história de sensibilidade a marisco pode ser 
a única indicação de sensibilidade ao iodo). 
- Procedimentocirúrgico prévio e sua evolução ou possíveis complicações 
(hemorragia, infecção da ferida, trombose venosa profunda, etc.) 
- História familiar que pode identificar traços familiares que poderiam complicar 
a cirurgia (hemorragia intra-operatória ou pós-operatória excessiva, hipertemia 
maligna, etc) 
 48 
 
O exame físico geral é imprescindível na avaliação pré-operatória da paciente 
com patologia ginecológica. A identificação de anormalidades como: obesidade 
mórbida, sopro cardíaco ou comprometimento pulmonar deve nos direcionar a 
solicitar outros exames complementares e pareceres das outras clínicas a fim de 
minimizar complicações intra-operatória e pós-operatória. 
 
História Clinica 
 
 A história clínica forma a base do diagnóstico dos distúrbios hemorrágicos. 
Pacientes que se apresentam para avaliação de um episódio hemorrágico têm uma 
probabilidade pré-teste de 40% ( Hb, HT) de terem alguma alteração subjacente 
detectada pelos exames laboratoriais. Por outro lado, é raro que seja detectada 
alguma alteração em exames de pacientes assintomáticos em avaliações pré-
operatórias. 
 A identificação de doenças associadas é também relevante. Distúrbios 
hemorrágicos adquiridos muitas vezes são secundários a doenças sistêmicas ou 
síndromes clínicas específicas (hepatopatia, nefropatia grave, hipotireoidismo, 
insuficiência da medula óssea, síndrome de Cushing, paraproteinemias, amiloidose, 
coagulação intravascular disseminada e, mais raramente, vícios alimentares, 
síndromes de má-absorção e diarréias crônicas). Todas as medicações usadas pelo 
paciente devem ser também documentadas. Questões específicas sobre o uso de 
aspirina, anti-inflamatórios não-esteroidais, anticoagulantes orais, corticosteróides e 
fitoterápicos são especialmente importantes. Anticoncepcionais orais, vitaminas e 
suplementos alimentares podem não ser vistos como medicações pelo paciente e 
também devem ser abordados. 
 
 
Tabela 1. Manifestações clínicas de distúrbios hemorrágicos. 
 49 
Sinal ou sintoma 
Distúrbios da 
hemostasia primária 
(vaso e plaqueta) 
Distúrbios da 
hemostasia 
secundária (fat. da 
coagulação) 
Início do 
sangramento 
Espontâneo ou 
imediatamente após o 
trauma 
Tardio após o trauma 
Sangramento a 
pequenos traumas 
Persistente e/ou em 
grande quantidade 
Mínimo 
Equimoses 
superficiais 
Característico; 
usualmente pequenas 
e numerosas 
Raro 
Petéquias Comum Raro 
Hematomas 
superficiais 
Raro Comum 
Hematomas 
profundos 
Raro Característico 
Hemartrose Raro Característico 
Gênero Predomínio feminino Predomínio masculino 
História Familiar Rara (exceto na DvW) Comum 
DvW: doença de von Willebrand 
 
A história clínica e o exame físico devem ser dirigidos para a identificação de 
hemorragias na pele (petéquias, lesões purpúricas, equimoses), sangramento de 
mucosas (epistaxe, sangramento gengival, lesões bolhosas hemorrágicas em 
mucosa bucal), equimoses, hematomas, hematêmese, melena, hematoquezia, 
hematúria, hemoptise, menorragia, hemorragia pós-parto e sangramento traumático 
e pós-cirúrgico (incluindo extrações dentárias). 
 50 
 
Contagem de plaquetas 
 A contagem plaquetária deve ser realizada para detectar trombocitopenia, que é 
definida como uma contagem de plaquetas inferior a 150.000/mm3. 
 
Tempo de Sangramento (TS) 
O tempo de sangramento (TS) é um teste de screening in vivo da hemostasia 
primária, indicando, quando prolongado, uma anormalidade plaquetária quantitativa 
ou qualitativa, um defeito na interação plaqueta-vaso (doença de von Willebrand) ou 
uma doença vascular primária (vasculite, síndrome de Cushing, amiloidose, 
escorbuto ou doenças do tecido conjuntivo, como síndrome de Ehlers-Danlos ou 
pseudoxanthoma elasticum). 
Extremo cuidado deve ser tomado para o uso do TS como método de 
screening na avaliação pré-operatória de pacientes assintomáticos, já que alguns 
estudos demonstraram total falta de correlação com sangramento intra ou pós-
operatório. 
 Extremo cuidado deve ser tomado para o uso do TS como método de 
screening na avaliação pré-operatória de pacientes assintomáticos, já que alguns 
estudos demonstraram total falta de correlação com sangramento intra ou pós-
operatório. 
A trombocitopenia prolonga o TS quando a contagem plaquetária cai abaixo 
de 100.000/mm3. 
 Anemias graves também provocam prolongamento no TS. 
A sensibilização do TS pela utilização de aspirina pelo paciente não está bem 
padronizada e é motivo de controvérsia na literatura 
 
 
 
 
 
 51 
Tempo de Protrombina (TP) 
O TP avalia as anormalidades na via extrínseca e comum da cascata de 
coagulação que podem prolongar o TP (fatores VII, V, X, protrombina ou fibrinogênio 
). O teste pode estar prolongado nas deficiências de um ou mais dos fatores acima, 
bem como na presença de um inibidor de algum desses fatores. 
Dos cinco fatores que alteram o TP, três são dependentes de vitamina K 
(protrombina, fator VII e fator X) e tornam-se diminuídos com o uso dos 
anticoagulantes cumarínicos, motivo pelo qual o TP é o exame mais amplamente 
usado para a monitorização da anticoagulação oral. 
 
Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) 
O TTPa avalia as vias intrínseca e comum da cascata da coagulação (pré-
calicreína, cininogênio de alto peso molecular, fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, 
protrombina e fibrinogênio). O TTPa é relativamente mais sensível a deficiências dos 
fatores VIII e IX do que a deficiências dos fatores XI e XII ou fatores da via comum, 
mas, na maioria das técnicas, níveis de fatores entre 15% e 30% do normal 
prolongam o TTPa. 
O TTPa é usado para detecção de deficiências ou inibidores dos fatores da 
coagulação da via intrínseca ou comum, além de se prestar para monitorização da 
anticoagulação com heparina e para screening do anticoagulante lúpico. 
 
Dosagem de fibrinogênio e Tempo de Trombina (TT) 
O tempo de trombina (TT) é anormal quando os níveis de fibrinogênio estão 
abaixo de 70 a 100 mg/dL, nas disfibrinogenemias, quando existem níveis elevados 
de produtos de degradação da fibrina ou do fibrinogênio (CIVD, hepatopatias), em 
certas paraproteinemias ou na hiperfibrinogenemia, e é bastante prolongado na 
presença de heparina. 
 
 
 
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RESUMO 
 
TS  + Plaquetas normais 
( sem uso de medicação, não 
hepatopata e não nefropata) 
 
 
 
Doença de Von Willebrand 
 
TTPA  + TP normal 
 Distúrbio via intrínsica 
coagulação 
 
TTPA normal + TP  
 Deficiência isolada Fator 
VII - via extrínsica 
(hereditário ou adquirido) 
 
TTPA  + TP  
 Distúrbio da via comum 
(Def. Fator X, Fator V , 
protombina ou fibrinogênio 
TS  ou cicatrização anormal 
com todos exames screening 
normais 
 
Deficiência Fator XIII 
 
 
Outros exames Laboratoriais 
 
 A seleção de outros estudos laboratoriais pré-operatórios dependerá da 
extensão do procedimento cirúrgico previsto e do estado clínico da paciente. 
 
- paciente assintomática , sem alteração ao exame físico (ASA 1), com idade 
inferior a 40 anos, não há necessidade de exames pré-operatório, salvo se há 
desejo de triagem populacional. 
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- Paciente acima de 40 anos, solicitar exames complementares: