Hemorragias na primeira metade da gravidez

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Fonte: Rotinas em Obstetrícia, FEBRASGO 
Introdução 
 A interrupção da gravidez antes de sua viabilidade, 
com o feto pesando menos de 500 gramas, é a 
complicação mais comum da primeira metade de 
gestação. 
O abortamento é síndrome hemorrágica da primeira 
metade da gravidez, que a Organização Mundial de 
Saúde (OMS) define como a interrupção da gravidez 
antes de 22 semanas, ou com um feto até 50 0g, ou 
de 16,5 cm, quer dizer, antes de atingida a 
viabilidade. 
 Estima-se que seu diagnóstico clínico ocorra em 12 
a 15% das gestações. 
 É provável, entretanto, que a proporção de óvulos 
fertilizados que evolui para abortamento seja muito 
maior, já que a maioria não chega a apresentar-se 
como gravidez clínica. 
A incidência de abortamento é decrescente conforme 
a idade gestacional (IG), situando-se ao redor de 1% 
após as 16 semanas. 
 A idade materna é o principal fator de risco para a 
ocorrência de abortamento, devido à maior 
incidência de cromossomopatias com o avançar da 
idade da gestante. 
 As taxas de abortamento crescem conforme a 
idade, podendo atingir 50 a 80% das implantações a 
partir dos 40 anos. 
 Além disso, a história prévia de abortamento é um 
fator de risco importante, sendo maior o risco 
conforme o número de abortos prévios. 
 Consumo de tabaco, álcool, cocaína e anti-
inflamatórios não esteroides, extremos de peso e 
tireoideopatias também estão relacionados ao 
abortamento. 
Etiologia 
 As causas dos abortamentos podem dividir-se em 
fetais e maternas. 
 As causas fetais são, principalmente, alterações 
cromossômicas incompatíveis com a vida. As 
cromossomopatias mais comumente encontradas 
são as trissomias autossômicas, sendo estas 
aneuploidias defeitos na gametogênese, nem 
sempre sendo os pais portadores de algum 
rearranjo cromossômico 
 Entre as causas maternas destacam-se 
especialmente doenças clínicas. 
→ Endocrinopatias como hipotireoidismo e 
diabetes associam-se com o abortamento de 
primeiro trimestre, sobretudo quando 
descompensadas. 
→ Infecções agudas secundárias aos mais diversos 
microrganismos como rubéola, sífilis, 
citomegalovirose e toxoplasmose são causas já 
reconhecidas de abortamento, apesar de, em 
grande número de vezes, não serem 
diagnosticadas. 
→ Defeitos anatômicos uterinos podem ser causa 
de abortos de repetição, destacando-se, entre 
eles, a incompetência istmocervical. 
→ Nesse âmbito, também se apresentam as 
trombofilias, como síndrome do anticorpo 
antifosfolipídeo e diversos distúrbios genéticos 
da coagulação, e os fatores imunológicos. 
Quadro clínico 
 O sangramento via vaginal é o sintoma mais 
associado ao abortamento. 
 O abortamento deve ser suspeitado em toda 
mulher em idade fértil que se apresente com 
sangramento via vaginal anormal. 
 Nas pacientes em idade fértil que se apresentam 
para avaliação com sangramento via vaginal, se 
ainda não há diagnóstico de gestação, esta deve ser 
pesquisada por meio de teste da fração beta da 
gonadotrofina coriônica humana (β-hCG, do inglês 
human chorionic gonadotropin) 
 Dor abdominal de intensidade variável, mais 
destacadamente no abdome inferior, é o sintoma 
mais associado ao sangramento vaginal nos casos 
de abortamento. 
 Dor lombar, náuseas, vômitos e mal estar podem 
apresentar-se em conjunto. 
 Não raro, algumas pacientes com quadro de 
abortamento completo podem apresentar-se 
pouco sintomáticas, apenas com relato de 
sangramento, o qual pode já estar escasso ou até 
ausente ao exame físico 
 À palpação abdominal, a paciente poderá 
apresentar dor de intensidade variável, mas não são 
esperados sinais de irritação peritoneal. 
 O exame especular sempre deve ser executado, já 
que irá descartar outras possíveis fontes de 
sangramento além do útero e confirmar a história 
relatada. 
 Deve ser avaliado o volume de sangramento e a 
possível presença de material ovular misturado ao 
sangue ou sendo eliminado pelo colo uterino, o que 
já pode confirmar o diagnóstico de abortamento em 
curso. 
 A presença de secreção purulenta, ou muito fétida, 
sendo eliminada pelo colo uterino levanta também 
a hipótese de um abortamento infectado. 
É interessante atentar para a presença de lesões no 
colo uterino, como lacerações ou perfurações, que 
possam sugerir tentativa de instrumentalização do 
útero com o objetivo de abortar uma gestação em 
curso. 
 Por meio do toque vaginal bimanual, determina-se 
o tamanho do útero e se o colo do útero está 
dilatado ou não. A presença de dor excessiva ao 
mobilizar o colo uterino também pode sugerir 
quadro infeccioso associado. 
A associação do exame físico com a avaliação 
ultrassonográfica e a dosagem sérica da β-hCG, 
permite definir o diagnóstico e, posteriormente, 
classificar o quadro clínico. 
Diagnóstico 
 Abortamento espontâneo pela USG 
→ Presença de saco gestacional com 25 mm ou 
mais de diâmetro médio sem embrião em seu 
interior; 
→ Presença de saco gestacional contendo embrião 
com 7 mm ou mais de comprimento 
cabeçanádega (CCN) sem batimentos cardíacos 
fetais (BCFs) detectáveis; 
→ Ausência de embrião 14 dias ou mais após US 
que demonstrou saco gestacional contendo 
vesícula vitelínica; 
→ Ausência de embrião 11 dias ou mais após US 
que demonstrou saco gestacional sem vesícula 
vitelínica. 
Abortamento espontâneo é aquele que ocorre sem 
nenhuma intervenção externa e pode ser causado por 
doenças da mãe ou por anormalidades do embrião ou 
feto. 
 Conforme as características ao exame físico, 
definindo se o colo se encontra aberto ou não e o 
tamanho do útero, aliado aos dados da US, o quadro 
clínico pode ser classificado em diferentes tipos, 
que irão definir o manejo clínico e/ou cirúrgico. 
Ameaça de abortamento 
 É o abortamento em que há chances de reversão do 
quadro, isto é, existem perspectivas no que diz 
respeito à evolução da prenhez. 
 É definida como todo sangramento via vaginal que 
ocorra até as 20 semanas, independentemente da 
intensidade, associado a colo uterino fechado e 
sem critérios ultrassonográficos para definir 
abortamento. 
 Na maioria das situações, a etiologia exata não pode 
ser determinada. 
Dois grandes sintomas caracterizam-no: o 
sangramento e a dor. 
 O primeiro é de pequena monta; já o segundo 
traduz a contratilidade do útero, que promove 
cólicas leves e é incapaz de induzir modificações 
cervicais. 
 Ao exame físico especular, pode-se encontrar: 
sangue coletado ou sangramento ativo de leve 
intensidade e colo uterino impérvio. 
 Ao toque vaginal combinado, constata-se útero 
com tamanho compatível com o atraso menstrual, 
colo impérvio e sangramento de pequena monta. 
 Ao exame ecográfico transvaginal, observa-se saco 
gestacional regular, batimento cardíaco fetal 
regular e superior a 100 bpm e área de 
descolamento ovular inferior a 40% do diâmetro do 
saco gestacional. 
 Além de aumentar a chance de abortamento 
espontâneo, o sangramento também está 
associado a diversas complicações obstétricas, 
como hemorragias de terceiro trimestre, ruptura 
prematura de membranas antes do termo, parto 
pré-termo e restrição de crescimento fetal. 
 Cerca de metade das gestantes com quadro de 
sangramento via vaginal e colo fechado evoluirá 
para abortamento. 
 Essa probabilidade torna-se significativamente 
menor quando os BCFs em gestação de primeiro 
trimestre são confirmados. 
Abortamento retido 
 O conceito clássico é aquele concepto que 
permanece na cavidade uterina sem vitalidade. 
 É a retenção do conteúdo do abortamento de uma 
gestação interrompida por 8 semanas ou mais. 
 Esse quadro geralmente vem associado à 
diminuição ou até ao desaparecimento completo 
dos sintomas habituais do início da gestação. 
 Porém, com a introdução do uso rotineiro da US no 
acompanhamento pré-natal, esse termo está 
caindo em desuso, já que o diagnósticode uma 
gestação interrompida ocorre mais precocemente. 
Gestação anembrionada 
 É definida como a presença de um saco gestacional 
com diâmetro médio de 25 mm ou mais e que não 
contém embrião. 
 Pode ser diagnosticada durante avaliação 
ultrassonográfica ou apresentar-se já como um 
abortamento em curso. 
Abortamento inevitável 
 É o abortamento não mais compatível com o 
prosseguimento da gestação. 
 É a ocorrência de sangramento vaginal e dor 
abdominal associada à dilatação cervical, podendo 
também ocorrer exteriorização de líquido 
amniótico, indicando ruptura da bolsa amniótica. 
 Geralmente, a evolução para um abortamento, 
completo ou incompleto, ocorre algumas horas 
após o início dos sintomas. 
Abortamento incompleto 
 É a forma clínica mais frequente. 
 Ocorre eliminação espontânea parcial do material 
intrauterino, e a paciente apresenta-se com 
sangramento via vaginal e dor abdominal 
significativos, podendo haver repercussão 
hemodinâmica devido à perda sanguínea. 
 Ao exame ginecológico, pode ser visualizada a saída 
de tecido ovular pelo colo uterino, e este encontra-
se geralmente aberto. 
 O exame ultrassonográfico tem papel importante 
na definição desse tipo de quadro. A descrição de 
material ecogênico na cavidade endometrial 
mostrou-se com adequadas sensibilidade (78%) e 
especificidade (100%) na detecção de retenção de 
restos ovulares. 
Abortamento completo 
 Todo o conteúdo gestacional é eliminado, com o 
útero apresentando-se involuído ao exame físico e 
o colo uterino podendo estar já fechado. 
 A avaliação por meio de US pode confirmar a 
ausência de restos ovulares intrauterinos. 
 O diagnóstico de aborto completo é inequívoco 
quando a gestante que possui US prévia com 
diagnóstico de gestação intrauterina se apresenta 
com história de sangramento vaginal com 
eliminação de material característico de restos 
ovulares com ou sem feto identificado, evoluindo 
para quadro de redução do sangramento e da dor 
pélvica, presença de colo fechado com 
sangramento residual pequeno ao exame físico e 
sem achado de gestação à US. 
 Se não houver achado de gestação intrauterina à 
avaliação ultrassonográfica no atendimento de 
emergência, as hipóteses diagnósticas serão, além 
de aborto completo, gestação inicial (< 5 semanas) 
com ameaça de aborto, gestação ectópica e 
gestação de localização indefinida. 
Nesses casos, é necessária a dosagem quantitativa de 
β-hCG para seguimento comparativo em 48 horas. Se 
ocorrer decréscimo, confirma-se o diagnóstico de 
aborto completo. 
Abortamento séptico 
 É o aborto mais comumente provocado, associado 
à infecção uterina. 
 A etiologia quase sempre resulta da tentativa de 
esvaziar o útero através do uso de técnicas 
inadequadas e inseguras (introdução de sondas, 
agulhas, laminárias e soluções variadas). 
 A apresentação clínica é bastante heterogênea, 
sendo algumas vezes detectada somente por meio 
de exames laboratoriais, variando de quadro febril 
e doloroso até casos de choque séptico e morte 
devidos à infecção intra abdominal grave. 
 Febre, dor abdominal intensa, sangramento 
vaginal com odor fétido e eliminação de secreção 
piossanguinolenta pelo colo uterino podem estar 
presentes ao exame físico. 
 O colo uterino apresenta-se dilatado e amolecido ao 
exame físico, com dor importante durante o exame. 
 Nesses casos, é essencial a atenção aos sinais vitais 
para a detecção precoce de sinais de sepse, como 
taquicardia, taquipneia, febre e hipotensão 
 Essa infecção costuma ter origem polimicrobiana, 
envolvendo germes da flora vaginal, como 
Staphylococcus aureus, gram-negativos e 
anaeróbios, assim como também se relaciona a 
patógenos transmissíveis sexualmente, como 
Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. 
 
Diagnósticos diferenciais 
Hematoma subcoriônico 
 Imagem hipoecoica ou anecoica adjacente ao saco 
gestacional, no primeiro trimestre, ou das 
membranas fetais, no segundo trimestre, 
provavelmente devido ao descolamento parcial 
das membranas da parede uterina. 
 Essas pacientes apresentam maior risco de 
abortamento espontâneo e de natimortalidade, 
sendo que 1 em cada 11 apresentarão essa 
evolução. 
 
Outros 
 Gestação ectópica 
 Doença trofoblástica gestacional. 
Tratamento 
Ameaça de abortamento 
 Apesar de frequente na prática obstétrica, a 
orientação de repouso domiciliar ou mesmo 
hospitalar em casos de ameaça de aborto não 
encontra embasamento científico. 
 Além disso, a suplementação com β-hCG também 
não mostrou redução do risco de abortamento em 
metanálise. 
 Em uma metanálise foi observado o benefício do 
uso da didrogesterona. 
 A didrogesterona é uma progesterona sintética com 
estrutura similar à progesterona natural, com boa 
biodisponibilidade oral, alta afinidade pelo receptor 
progestogênico, poucos efeitos adversos maternos, 
sem efeito androgênico no feto e sem inibição da 
produção placentária de progesterona. 
 A dose usada na maioria dos estudos avaliados 
nessa metanálise foi de 40 mg em dose de ataque, 
seguida de doses subsequentes de 10 mg de 12/12 
horas, com manutenção até cessação do 
sangramento. 
FEBRASGO 
o A conduta é expectante, não existindo indicação de 
internação hospitalar, mesmo na presença de 
hematoma retroplacentário. 
o Não há conduta médica a ser tomada para alterar 
a evolução ou não de um quadro de abortamento 
espontâneo, nem mesmo uso de progesteronas, 
relaxante muscular ou vitaminas. 
o Recomenda-se que seja utilizado analgésico se 
apresentar dor, evitar relações sexuais durante a 
perda sanguínea e retornar em caso de aumento 
do sangramento. 
Abortamento completo 
 Considerando-se que ocorreu eliminação 
espontânea completa dos produtos da concepção, 
não há necessidade de procedimentos para 
esvaziamento uterino. 
 Entretanto, quando a gestação é apenas suspeitada 
ou com diagnóstico exclusivamente laboratorial por 
β-hCG, o quadro de sangramento vaginal com colo 
fechado pressupõe a realização de US para 
avaliação complementar. 
 O achado de gestação intrauterina viável (embrião 
com BCF+) indica ameaça de aborto, enquanto a 
presença de saco gestacional com embrião sem BCF 
diagnostica gestação interrompida. 
Abortamento incompleto, abortamento inevitável, 
gestação interrompida de primeiro trimestre e 
gestação anembrionada 
 Nas situações em que ocorreu eliminação parcial 
dos produtos da concepção ou em que há 
diagnóstico de gestação interrompida intrauterina 
de primeiro trimestre, independentemente da 
existência de dilatação do colo uterino, deve-se 
decidir entre proceder ao esvaziamento uterino de 
forma medicamentosa ou cirúrgica ou entre 
manter manejo expectante. 
 Conforme estudo de revisão comparando os 
manejos expectante, medicamentoso e cirúrgico do 
abortamento, não houve diferença significativa 
entre eles, devendo ser indicada intervenção mais 
por aspectos clínicos – como sangramento 
excessivo – do que por achados ultrassonográficos 
– como volume de material retido. 
 Opta-se pelo abortamento farmacológico ou 
mecânico através da vacuoaspiração com menos de 
12 semanas, pelo tamanho uterino. (FEBRASGO) 
Abortamento incompleto, abortamento inevitável e 
gestação interrompida de segundo trimestre 
 Quando ocorre a eliminação parcial dos produtos da 
concepção ou há diagnóstico de morte fetal 
intrauterina no segundo trimestre da gestação, a 
decisão quanto ao manejo dependerá da existência 
de dilatação do colo uterino e da presença de partes 
fetais intrauterinas 
 Nas situações em que o feto já foi expulso e o 
sangramento vaginal não for excessivo, o manejo 
pode ser semelhante ao do primeiro trimestre com 
conduta expectante, medicamentosa ou cirúrgica. 
 Quando há feto com IG ≥ 12 semanas retido 
intrauterino, há necessidade de induzir a expulsão 
do feto inicialmente e, após, fazera reavaliação 
quanto à indicação do esvaziamento uterino 
cirúrgico. 
 Para indução da expulsão fetal, é necessário 
produzir contrações uterinas efetivas para 
promover a dilatação cervical. Utiliza-se 
habitualmente misoprostol em doses repetidas até 
a eliminação. 
 O uso de mifepristona 200 mg – um 
antiprogestogênio indisponível no Brasil – 24 horas 
antes do início da administração do misoprostol 
reduz o tempo de indução em até 50%. 
 O uso de misoprostol com ou sem mifepristona no 
segundo trimestre produz baixas taxas de retenção 
placentária (< 10%). Dessa forma, preconiza-se que 
a AMIU ou a curetagem uterina não seja realizada 
como rotina subsequentemente, sendo estas 
reservadas às pacientes que apresentam 
sangramento significativo, febre ou retenção de 
placenta por pelo menos 3 a 4 horas. 
Segundo as diretrizes da Society of Family Planning, 
entre os diversos regimes de uso do misoprostol, a 
dose de 400 µ g via vaginal de 3/3 horas, até 5 doses, 
parece ser a dose ótima (grau de recomendação A). A 
taxa de sucesso de abortamento em 48 horas com 
esse regime chega a 90%. 50 Alternativamente, pode-
se utilizar dose inicial mais alta entre 600 e 800 µ g 
seguida por dose de 200 µ g via vaginal de 3/3 horas. 
 Alternativamente, a ocitocina em infusão com altas 
doses pode ser utilizada para indução da expulsão 
fetal no segundo trimestre com eficácia similar ao 
misoprostol. 
 Em caso de falha na indução do aborto de segundo 
trimestre após 24 horas de manejo, não há boa 
evidência científica quanto à melhor conduta. Pode-
se proceder à realização de um intervalo de pausa 
na indução com retomada do mesmo regime, 
alteração da dose e do aprazamento do mesmo 
agente, troca de agente de indução ou dilatação 
mecânica com velas de Hegar e evacuação uterina. 
Abortamento infectado 
 O manejo inicial deve ser com início precoce de 
antibioticoterapia IV, investigação de falência renal 
e respiratória, conforme sintomas, reposição 
volêmica e eletrolítica e transfusão sanguínea, 
quando indicadas, e esvaziamento uterino assim 
que tiver sido iniciada infusão de antibiótico. 
 Em caso de aborto de segundo trimestre com feto 
intrauterino, inicia-se a indução de esvaziamento 
uterino com misoprostol, independentemente da 
vitalidade fetal, uma vez que não há possibilidade 
de manutenção de gestação com infecção intra-
amniótica. 
 Entre as complicações do aborto séptico, estão 
coagulação intravascular disseminada, insuficiência 
renal aguda, síndrome da angústia respiratória 
aguda, fascite necrosante com necessidade de 
desbridamento cirúrgico, formação de abscesso 
tubo-ovariano e necessidade de laparotomia para 
drenagem de abscesso, salpingectomia, 
ooforectomia e/ou histerectomia. 
 Esses casos de sepse foram estratificados por 
gravidade da infecção: 
I Infecção restrita ao útero 
II Infecção restrita à pelve e ao abdome, sem 
sinais de generalização 
III Sepse com febre, hipotermia, taquicardia, 
taquipneia e inadequada perfusão de órgãos 
IV Choque séptico, caracterizado por sepse com 
pressão arterial (PA) sistólica < 90 mmHg 
 
 As complicações do aborto séptico ocorreram em 
um terço das pacientes (14 casos) e, entre estas, as 
mais frequentes foram peritonite (50%), abscesso 
pélvico (42,85%), insuficiência renal (42,85%), 
choque séptico (28,57%), perfuração uterina 
(21,42%), lesão vesical (7,14%) e fístula 
enterovaginal (7,14%). 
 O esquema antibiótico IV de amplo espectro com 
cobertura para bactérias aeróbias e anaeróbias é 
fundamental para a redução da morbimortalidade 
do aborto séptico. 
O esquema utilizado no HCPA, considerando a 
necessidade de cobertura de amplo espectro, é 
gentamicina 240 mg a cada 24 horas (3-5 mg/kg/dia) e 
clindamicina 900 mg de 8/8 horas. Associa-se 
penicilina 5 milhões UI ou ampicilina 1 g de 6/6 horas 
em caso de infecção grave, para cobertura de 
bactérias gram-positivas (Streptococcus). 
 O critério de cura da infecção corresponde à 
evolução de 48 horas de melhora clínica 
caracterizada por ausência de febre, redução da 
dor e do sangramento vaginal e melhora dos 
parâmetros laboratoriais. 
 Nesse caso, a terapia com antibióticos deve ser 
suspensa e não há indicação de uso de antibiótico 
VO após a alta hospitalar. 
 A infecção após aborto pode provocar sequelas em 
longo prazo, como infertilidade, dor pélvica crônica 
e dispareunia, que são resolvidas com a pronta 
identificação e instituição de tratamento precoce. 
Aspiração manual intrauterina (AMIU) 
 A AMIU para aborto de primeiro trimestre ou de 
segundo trimestre após expulsão fetal foi 
desenvolvida para ser realizada sob analgesia de 
bloqueio paracervical, mas pode ser realizada sob 
sedação IV assistida por anestesista. 
 Após bloqueio paracervical com ou sem sedação, 
procede-se à histerometria e avalia-se a dilatação 
do colo uterino. É importante certificar-se da 
posição uterina (anteversofletido ou retroverso) 
para reduzir o risco de perfuração. 
 Caso não haja dilatação suficiente para a menor 
cânula disponível, realiza-se dilatação com 
dilatadores específicos de AMIU, com calibre 
progressivamente maior, mantendo tração suave 
do colo com pinça de Pozzi. 
 Escolhe-se uma cânula de aspiração de 4 a 14 mm, 
conforme a dilatação do colo e o volume uterino. A 
cânula ideal deve ser a maior que puder ser inserida 
no orifício cervical interno sem forçar e que fique 
ajustada, permitindo a formação do vácuo e 
evitando o esvaziamento incompleto por perda da 
sucção. 
 Após a inserção da cânula escolhida até o meio da 
cavidade endometrial, realiza-se o vácuo na seringa 
de AMIU com as válvulas laterais travadas até a 
fixação do êmbolo, e, segurando a pinça de Pozzi e 
a cânula com uma mão e a seringa com a outra, 
conecta-se a cânula à seringa. 
 Estabelecida a conexão, as válvulas são liberadas e 
o vácuo é transmitido para a cavidade endometrial, 
aspirando os produtos da concepção para o interior 
da seringa e promovendo a contração uterina em 
torno da cânula. Então, deve-se girar suavemente a 
cânula 180° para cada lado e movimentá-la em 
direção ao fundo uterino e em direção ao colo. 
 Quando a seringa estiver cheia ou ocorrer perda do 
vácuo, desconecta-se a seringa da cânula; 
mantendo esta no útero, esvazia-se a seringa em 
uma cuba e refaz-se o vácuo. 
 Repete-se a aspiração até o esvaziamento 
completo, que é percebido pela parada de saída de 
material placentário, redução do sangramento, que 
se torna bolhoso, percepção de superfície áspera 
endometrial sendo raspada pela cânula e 
dificuldade para girar a cânula que está sendo 
comprimida pelo útero contraído. Antes de encerrar 
o procedimento, deve-se certificar de que a 
quantidade e o aspecto do material aspirado são 
compatíveis com a IG. 
 Também é importante avaliar a presença de 
vesículas (vilos hidrópicos) características de 
gestação molar. 
 Após a inspeção do material, retira-se a cânula e a 
pinça de Pozzi do colo do útero, realiza-se a limpeza 
deste com gaze para avaliar sangramento residual – 
que deve ser mínimo–, e retira-se o espéculo. 
 A paciente deve permanecer em sala de 
recuperação se tiver sido submetida à sedação até 
completa recuperação anestésica antes de receber 
alta. Em caso de bloqueio paracervical, a paciente 
pode ser liberada imediatamente. 
 
Curetagem uterina 
 Procede-se à antissepsia perineal e, após sedação, à 
embrocação vaginal com clorexidina aquosa. 
Insere-se o espéculo para expor o colo, que deve ser 
apreendido com pinça de Pozzi na posição 12 horas. 
 Verificam-se a histerometria e a dilatação cervical. 
 Escolhe-se a cureta de maior calibre que passe pelo 
orifício cervical interno, a fim de reduzir o risco de 
perfuração. 
 A cureta deve ser segurada apenas entre os dedos 
indicador e polegar para evitar movimentos com 
força excessiva. 
Realizam-se movimentos lineares do fundo uterino 
em direção ao orifício cervical interno 
primeiramente em parede anterior, prosseguindo 
para paredes laterais e parede posterior. 
 Similarmente ao que ocorre com a AMIU, o 
procedimento encerra quando não há mais saída de 
material, o sangue torna-se bolhoso e percebe-se a 
superfície áspera do endométrio sendo raspada. 
 Sendo a quantidade de material compatível com o 
esvaziamento completo e o sangramento residual 
mínimo, retiram-se a pinça de Pozzi e o espéculo. 
 Após a curetagem, a paciente permanece em sala 
de recuperação pós-anestésica até completa 
recuperação antes da alta. 
 
 
Abortamento farmacológico 
o A forma mais efetiva da promoção do abortamento 
farmacológico e com menos efeitos colaterais é a 
combinação de mifepristona seguida de 
misoprostol. 
o No Brasil, infelizmente, não há ainda mifepristona, 
apenas o misoprostol em comprimidos para uso 
vaginal de 25, 100 e 200 µg para uso apenas 
hospitalar. 
o Como principais vantagens do uso do misoprostol, 
pode-se elencar: ausência da possibilidade de 
perfuração uterina e formação de sinequias, 
redução dos riscos de sequelas inerentes à dilatação 
do colo uterino e eliminação do risco anestésico. 
o Como desvantagens, tem-se o tempo de resolução, 
algumas vezes até 7 dias, os efeitos colaterais até a 
expulsão do conteúdo da cavidade uterina, como 
cólica, sangramento, náusea, calafrios, a 
necessidade eventual de complementação cirúrgica 
e, principalmente, a ansiedade pela espera. 
o Para o abortamento no 1º trimestre recomendam-
se duas a três doses de 4 comprimidos de 200 µg 
(800 µg), via vaginal, no intervalo mínimo de 3 ou 12 
horas. 
o No abortamento do 2º trimestre, a presença de 
ossos fetais no abortamento retido torna o 
tratamento farmacológico seguido da curetagem 
altamente preferencial em relação ao cirúrgico 
puro. A dose preconizada de misoprostol é de 200 
µg via vaginal a cada 4-6 horas(21) ou 400 µg via 
vaginal, repetida cada três horas com um máximo 
de cinco doses. 
Complicações 
 Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), as 
complicações do aborto constituem a quarta maior 
causa de mortalidade materna no mundo, 
correspondendo por 7,9% dos casos de morte 
materna. 
 A retenção de produtos da concepção após o 
manejo inicial de aborto de forma expectante, 
medicamentosa ou cirúrgica deve ser suspeitada na 
presença de sangramento persistente associado à 
dor abdominal e no transoperatório quando o 
material aspirado não tem quantidade compatível 
com a IG. 
 A ocorrência de hemorragia após aborto pode ser 
decorrente de laceração de colo, retenção de 
produtos da concepção, coagulopatia e perfuração 
uterina, e o manejo corresponderá à gravidade do 
sangramento, com reposição volêmica, transfusão 
sanguínea, reposição de fatores de coagulação, 
sutura de laceração, reesvaziamento uterino, uso 
de uterotônicos (misoprostol, metilergometrina e 
ocitocina) e possibilidade de laparotomia 
exploradora. 
 Abortamento inseguro é definido como 
procedimento para interrupção de gestação 
indesejada executado por pessoa inabilitada e/ou 
em ambiente sem as condições adequadas de 
assepsia e é responsável por 13% da mortalidade 
materna e cerca de 5 milhões de internações 
hospitalares por complicações, mundialmente. 
 A incidência de infecção após abortamento 
cirúrgico é de 0,5% e, após abortamento com 
misoprostol vaginal, de 0,45%, conforme 
metanálises. 
 A perfuração uterina ocorre por meio da passagem 
de instrumento cirúrgico (histerômetro, pinça de 
apreensão, cânula de AMIU, cureta) da cavidade 
endometrial para a cavidade peritoneal por 
transfixação do miométrio e é mais comum em 
úteros em situação retrovertida. 
 Essa complicação pode ser percebida durante o 
procedimento pela perda da resistência do fundo 
uterino à introdução do instrumento que progride 
mais do que o esperado para o tamanho uterino 
correspondente à IG e identificada previamente 
pelo toque bimanual. 
 A ocorrência de sinequias uterinas, podendo levar à 
amenorreia (síndrome de Asherman) e à 
infertilidade, é uma complicação tardia rara 
relacionada à curetagem uterina. 
Uso de imunoglobulina anti-RhO 
 Conquanto não existam evidências de boa 
qualidade, as mulheres Rh-negativas e teste de 
Coombs indireto negativo com abortamento 
espontâneo (incluindo ameaça de abortamento) ou 
induzido devem receber a imunoglobulina anti-Rh-
D. 
 A administração de imunoglobulina anti-RhO para 
profilaxia de aloimunização Rh em gestantes Rh 
negativas é bem estabelecida para o término de 
gestação no terceiro trimestre, quando há maior 
volume de sangue fetal que pode ser exposto à 
circulação materna. 
 Entretanto, há controvérsias quanto às 
recomendações de uso em abortamento de 
primeiro e segundo trimestres. 
 No primeiro trimestre, a dose de 50 µg é efetiva, 
embora não haja contraindicação de fazer uso da 
dose padrão de 300 mcgb. Após 12 semanas, 
geralmente, recomenda-se a dose de 300 µg. 
(FEBRASGO) 
Introdução 
 A doença trofoblástica gestacional (DTG) define um 
grupo heterogêneo de lesões que surgem do 
epitélio trofoblástico da placenta. 
 É uma das neoplasias mais curáveis, inclusive na sua 
forma avançada. 
 O prognóstico para a cura de pacientes com DTG é 
bom, mesmo quando a doença está disseminada 
em órgãos à distância, sobretudo quando apenas o 
pulmão está envolvido. 
 Segundo o National Cancer Institute (NCI), a 
probabilidade de cura depende do tipo histológico, 
da extensão da doença, do nível de gonadotrofina 
coriônica humana (hCG, do inglês human chorionic 
gonadotropin), da duração da doença, do sítio das 
metástases e da natureza do antecedente gravídico. 
 O diagnóstico precoce e o manejo adequado 
permitem, via de regra, levar à sua cura, com 
morbidez e mortalidade baixas. 
 A doença trofoblástica gestacional pode ser 
dividida histologicamente em: 
→ Mola hidatiforme completa ou parcial 
→ Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) 
persistente ou invasiva: mola invasora, 
coriocarcinoma, tumor trofoblástico de sítio 
placentário (TTSP). 
 As molas hidatiformes completas e parciais são 
tumores localizados, não invasivos, que se 
desenvolvem como resultado de um evento de 
fertilização aberrante que leva a um processo 
proliferativo. Elas compõem 80% dos casos de DTG. 
 As outras três categorias de DTG representam a 
doença maligna devido ao seu potencial de invasão 
local e metastática. 
 A DTG maligna pode desenvolver-se de uma 
gravidez molar ou pode surgir depois de qualquer 
tipo de gestação. 
 A DTG tem sido associada a diversos fatores, como 
extremos da idade reprodutiva, gestação molar 
prévia (aumento de risco em torno de 1-2%), tipo de 
grupo sanguíneo (no sistema ABO) e baixo nível 
socioeconômico, assim como carências nutricionais. 
 As manifestações clínicas da DTG incluem: 
→ Sangramento vaginal; 
→ Útero aumentado em relação à idade 
gestacional (IG); 
→ Pressão ou dor pélvica; 
→ Cistos ovarianos tecal uteínicos; 
→ Anemia; 
→ Hiperêmese gravídica; 
→ Hipertireoidismo; 
→ Pré-eclâmpsia antes de 20 semanas de gestação; 
→ Eliminação vaginal de vesículas hidrópicas. 
Em mulheres que apresentam sangramento vaginal, 
útero aumentado de volume, desconforto pélvico e 
teste de gravidez positivo, os médicos, com 
frequência, em vez de DTG, suspeitam inicialmente de 
outras complicações mais comuns da gravidez, como 
ameaça de aborto e gravidez ectópica, podendo, com 
isso, retardar o diagnóstico correto. 
Mola hidatiforme 
 Do ponto de vista genético, a mola divide-se em 
mola parcial ou incompleta, com diferentes 
características clínicas e histopatológicas, e mola 
completa. 
Característica Completa Parcial 
Tecido fetal ou 
embrionário 
Ausente Presente 
Edema 
hidatiforme das 
vilosidades 
Difuso Focal 
Hiperplasiatrofoblastica 
Difusa Focal 
Invaginação das 
vilosidades 
Ausente Presente 
Inclusões do 
estroma 
trofoblastico 
Ausentes Presentes 
Cariótipo 46 XX (90%), 46 
XY 
669 XXY (90%) 
 
1. Completa 
 Origina-se da fertilização de um óvulo com núcleo 
ausente ou inativo com a carga gênica somente do 
pai: um espermatozoide haploide 23X, que se 
duplica posteriormente, completando a diploidia 
cromossômica (46,XX). 
 Mais raramente, o óvulo pode ser fertilizado por 
dois espermatozoides, originando molas com 
cariótipos 46,XX ou 46,XY. 
 A mola hidatiforme completa (MHC) não possui 
tecidos embrionários ou fetais identificáveis, e as 
vilosidades apresentam edema hidatiforme 
generalizado (vilos hidrópicos), ausência de vasos 
sanguíneos e hiperplasia trofoblástica difusa. 
 Possui potencial de invasão local (15%) e 
disseminação (4%). 
 A carga genética da MHC é totalmente de origem 
paterna. 
 
2. Parcial 
 Em geral, origina-se da fertilização de um óvulo por 
dois espermatozoides, resultando em uma 
triploidia (69,XXX, 69,XXY ou 69,XYY). 
 O tecido fetal ou embrionário que se apresenta com 
uma mola parcial pode ter um cariótipo diploide 
normal ou um triploide. 
 As mudanças hidrópicas são focais e menos 
proeminentes com pouca hiperplasia e sem atipia 
do trofoblasto envolvente. 
 A mola hidatiforme parcial é o único tipo de DTG 
que está associado à presença de líquido amniótico 
e de um feto cuja atividade cardíaca pode ser 
detectada. 
 O abortamento espontâneo é a evolução natural 
de 99% das molas parciais. Assim, uma mola 
hidatiforme parcial é muitas vezes diagnosticada de 
forma equivocada como um aborto incompleto ou 
inevitável, e o diagnóstico correto de DTG é feito 
somente após a análise histológica do espécime 
cirúrgico. 
 Na mola parcial, há sempre vilosidades normais e 
focos de degeneração com necrose e hemorragia. 
Não existem as vesículas típicas da mola completa. 
Em cerca de 4% dos casos, a mola parcial evolui para 
os tumores não metastáticos, sendo necessária 
quimioterapia para a remissão da doença. 
 
Neoplasia trofoblástica gestacional 
 O grupo das NTGs verdadeiras inclui o 
coriocarcinoma, o TTSP e o tumor trofoblástico 
epitelioide (TTE). 
 Os dados de estudos da expressão da proteína têm 
sugerido a possível presença de uma célula-tronco 
de trofoblasto comum, que, posteriormente, 
diferencia-se em três subtipos distintos de NTG. 
 Todos podem desenvolver-se após uma gravidez 
molar, mas coriocarcinoma e TTSP também podem 
ocorrer após aborto espontâneo ou induzido, 
gravidez ectópica ou pré-termo/gestação a termo. 
O coriocarcinoma é a DTG francamente maligna. 
Segundo Bagshawe, 5 ocorre em 3 a 4% das pacientes 
com mola hidatiforme. 
 A sintomatologia pode variar de acordo com o local 
de implantação das metástases. 
 Pode haver sangramento vaginal quando houver 
metástase nesse nível; dispneia, tosse e hemoptise 
se os pulmões estiverem acometidos; sangramento 
retal quando houver comprometimento 
gastrintestinal (raro); e cefaleia e outros sintomas 
neurológicos conforme a localização da metástase 
no cérebro. 
Os locais mais acometidos pelas metástases são, pela 
ordem, pulmões, vagina, pelve, cérebro e fígado. 
 No exame físico, as alterações são comuns a várias 
doenças. Pode haver aumento do volume uterino, 
sangramento procedente do orifício cervical ou 
massa endurecida na parede vaginal. Pode haver, 
ainda, sinais de comprometimento do sistema 
nervoso central (SNC). 
 Muitas vezes, não se suspeita de coriocarcinoma 
quando não há história de gestação molar. A 
ultrassonografia (US) transabdominal ou 
transvaginal pode revelar lesão expansiva uterina 
(áreas de tumor, necrose e hemorragia, com 
ausência de vesículas). 
1. Mola invasora 
 Uma mola invasora é uma mola hidatiforme 
caracterizada pela presença de vilosidades 
hidrópicas alargadas com a proliferação do 
trofoblasto. 
 As vilosidades anormais penetram profundamente 
no miométrio. 
 Do ponto de vista histopatológico, essas lesões 
podem imitar o coriocarcinoma com invasão da 
vasculatura uterina e com produção secundária de 
lesões metastáticas, especialmente envolvendo a 
vagina e os pulmões. 
 Clinicamente, as vilosidades invasoras são muitas 
vezes consideradas uma NTG. No entanto, ao 
contrário do coriocarcinoma, uma vilosidade 
invasora pode regredir de maneira espontânea. 
 A mola invasora normalmente aparece como uma 
ou mais massas maldefinidas no útero, com áreas 
hidrópicas (anecoicas à US). A US com Doppler 
colorido das áreas anecoicas revela fluxo vascular 
elevado. 
 A invasão no miométrio pode ser visualizada 
 
2. Coriocarcinoma 
 É caracterizado por uma histologia única, 
macroscopicamente granular e com extensas áreas 
de necrose e hemorragia. 
 Ocorre desarranjo dos elementos do 
sinciciotrofoblasto e do citotrofoblasto com 
frequentes figuras de mitose e grandes células 
multinucleadas 
 Cerca de 50% dos casos de coriocarcinoma surgem 
de MHC, 25% surgem de gravidez normal, e 25% 
seguem aborto espontâneo ou gravidez ectópica. 
 O sangramento vaginal irregular é o sintoma mais 
frequente. 
 A apresentação clínica típica é a hemorragia pós-
parto tardia que persiste além do período habitual 
de 6 a 8 semanas. 
 As hemorragias primárias ou secundárias pós-parto 
são outras apresentações comuns. 
 No entanto, o sangramento vaginal anormal pode 
desenvolver-se 1 ano ou mais depois de uma 
gravidez antecedente. 
 A hemorragia pode ser grave se o tumor evoluir 
para o interior do miométrio ou dos vasos 
uterinos. 
 Ao exame ultrassonográfico, o coriocarcinoma 
apresenta-se como massa ecogênica semissólida 
(áreas de necrose e hemorragia). 
Os locais mais comuns de implantação são pulmão 
(80%), a vagina (30%), a pelve (20%), o fígado (10%) e 
o cérebro (10%). 
 
3. Tumor trofoblástico de sítio placentário 
 Os TTSPs são raros, mas têm alto potencial de 
malignidade, como o coriocarcinoma. 
 São derivados de células citotrofoblásticas 
intermediárias que estão presentes na placenta. 
 Diferentemente do coriocarcinoma, o padrão 
dismórfico típico de citotrofoblastos e 
sinciciotrofoblastos anaplásico está ausente. Em vez 
disso, há um padrão característico, constituído de 
células mononucleares infiltrando o miométrio com 
a proliferação de células citotrofoblásticas 
intermediárias. 
 A degeneração caracteriza-se por necrose e 
hemorragia, não havendo presença de vesículas. 
Geralmente, aparecem meses ou anos após uma 
gestação a termo. São comuns sangramento vaginal 
irregular e útero aumentado, podem ocorrer 
amenorreia ou virilização, e tem sido relatada 
síndrome nefrótica. 
 Comparada às outras DTGs, a concentração sérica 
de hCG nos TTSPs é relativamente baixa em relação 
ao volume do tumor. 
 Os TTSPs têm potencial de desenvolver doença 
metastática, aparecendo, à US, como cistos 
pequenos, localizados, semelhantes à mola invasora 
dentro do útero. 
 
4. Tumor trofoblástico epitelioide 
 O TTE apresenta-se como uma forma rara de 
doença trofoblástica. 
 Histologicamente, é composto por trofoblastos 
intermediários com características celulares entre 
um citotrofoblasto primitivo e as células 
sinciciotrofoblásticas diferenciadas. 
 Pode ser confundido com carcinoma de células 
escamosas, devido à sua participação frequente no 
segmento inferior do útero ou da endocérvice, ao 
seu aspecto histológico epitelioide e à expressão de 
p63 e citoqueratinas. 
 O exame geral dos TTEs mostra uma massa sólida a 
cística bem definida na parede uterina, no 
segmento inferior do útero ou na endocérvice. 
 Clinicamente, o TTE ocorre principalmente em 
mulheres em idade reprodutiva com até 18 anos e 
após uma gestação anterior. 
 A maioria dos TTEs ocorre após uma gravidez a 
termo, mas cerca de um terço surge na sequência 
de umaborto espontâneo ou mola hidatiforme. 
 O sangramento vaginal é o sintoma de 
apresentação em dois terços das pacientes, sendo 
que cerca de um terço das pacientes apresenta 
doença metastática. 
 Os níveis séricos de β-hCG são elevados, mas 
geralmente não ultrapassam 2.500 mUI/mL. 
 
Quadro clínico 
 Na mola completa, o quadro clínico apresenta-se 
com sangramento vaginal abundante ou irregular 
no primeiro trimestre ou precocemente no segundo 
trimestre, podendo haver eliminação de vesículas. 
 Nos casos em que há nível elevado de hCG, podem 
surgir hiperêmese gravídica, sintomas de pré 
eclâmpsia antes de 24 semanas, embolização 
trofoblástica com desenvolvimento de sofrimento 
respiratório, sintomas de hiperfunção tireoidiana e 
cistos tecaluteínicos ovarianos com diâmetro > 6 cm 
(50% dos casos). 
Os cistos tecaluteínicos geralmente se resolvem em 8 
a 12 semanas após o esvaziamento uterino, e, em 
alguns casos, pode ocorrer sua ruptura ou torção. 
 Pacientes que apresentam taquipneia e taquicardia 
após a evacuação uterina podem apresentar 
infiltrado pulmonar bilateral na radiografia de tórax, 
não havendo etiologia definida da insuficiência 
pulmonar. 
 É provável que a embolização de tecido molar nos 
vasos pulmonares e o comprometimento cardíaco, 
associados à hipertensão, ao hipertireoidismo e à 
retenção hídrica, possam estar envolvidos na 
fisiopatologia da doença. 
 O quadro clínico da mola parcial não é tão 
característico como o da mola completa e, 
geralmente, apresenta sinais e sintomas de 
abortamento incompleto com altura uterina 
menor ou compatível com a IG. 
Diagnóstico 
 No exame físico, o volume uterino costuma estar 
aumentado e maior do que o esperado para a IG; 
isso ocorre em pelo menos 50% das vezes. A 
ausência de batimentos cardiofetais é outro achado 
importante. 
O diagnóstico de DTG pode ser estabelecido com 
segurança pela US. 
 O aumento do uso dessa técnica diagnóstica no 
primeiro trimestre da gravidez tem levado ao 
diagnóstico mais precoce da mola hidatiforme, 
muitas vezes ainda antes de qualquer manifestação 
clínica. 
 Mola completa: a US mostra ausência de embrião, 
nenhum líquido amniótico e massa heterogênea 
central com vários espaços anecoicos – “padrão 
tempestade de neve” –, podendo também 
identificar cistos tecaluteínicos. 
 Mola parcial: o achado de múltiplos cistos na 
placenta, coexistindo com imagem do feto, na US é 
um achado sugestivo. 
 A US com Doppler colorido das áreas anecoicas, 
revelando fluxo vascular elevado, pode auxiliar na 
identificação de invasão no miométrio, inclusive 
com extensão para o paramétrio. 
Em geral, a descrição ultrassonográfica costuma ser 
segura após 10 semanas de gestação. Antes desse 
prazo, pode ser muito difícil obter uma confirmação 
pela imagem, e o exame deve ser repetido. 
 Qualquer suspeita deve ser confirmada 
posteriormente pelo exame anatomopatológico do 
conteúdo uterino. 
Estadiamento 
 É feito pela localização anatômica 
I Doença confinada ao útero 
II DTG estende-se para fora do útero, porém, é 
limitada às estruturas genitais (anexos, vagina e 
ligamento largo) 
III DTG estende-se para pulmões, com ou sem 
envolvimento do trato genital 
IV Todos os outros sítios metastáticos 
 
Tratamento 
 O tratamento da DTG é principalmente cirúrgico. 
Para as DTGs malignas, o tratamento depende de 
tipo celular, estádio, nível de β-hCG, duração da 
doença, sítios de metástases e de se houve 
tratamento prévio e sua extensão. 
 Cada paciente deve ser manejada individualmente 
e de forma multidisciplinar. 
Gestação molar 
 Pacientes que desejam manter sua capacidade 
reprodutiva devem ser aconselhadas sobre o risco 
de outra gestação molar e sobre a possibilidade de 
transformação maligna. 
 Optando-se pela manutenção do útero, o 
tratamento-padrão é o esvaziamento da cavidade 
uterina por curetagem aspirativa ou aspiração 
manual intrauterina (AMIU). 
 Uma infusão de ocitocina poderá ser realizada 
durante o procedimento de evacuação uterina para 
diminuir a quantidade de perda sanguínea. 
 Todo o material cirúrgico retirado deve ser enviado 
para análise anatomopatológica. 
 Pacientes Rh-negativos devem receber 
imunoglobulina anti-Rh. 
 Se a paciente tem prole completa e não deseja 
manter sua capacidade reprodutiva, a escolha do 
tratamento recai em uma histerectomia total com 
preservação dos ovários e mola in situ. 
Cerca de 78% das pacientes não necessitam de 
tratamento adicional além do esvaziamento uterino; 
as 22% restantes desenvolverão NTG. 
Neoplasia trofoblástica gestacional não metastática 
 O tratamento da NTG é feito com base na 
classificação das pacientes em grupos de baixo e 
alto risco. 
 
A doença é classificada como de baixo risco se escore 
menor ou igual a 6, e de alto risco se maior ou igual a 
7. 
 Para as pacientes que não desejam preservar sua 
fertilidade, histerectomia total é o tratamento de 
escolha para pacientes com NTG não metastática. 
 Um curso de quimioterapia com fármaco único é 
prescrito em algumas situações pós-cirurgia, 
principalmente para pacientes com MHC de alto 
risco; porém, essa conduta não é um tratamento de 
rotina. 
 A intenção da quimioterapia profilática é eliminar 
algum possível foco oculto de metástase e diminuir 
a chance de disseminação de células tumorais 
durante a cirurgia e no período pós-operatório. 
 Para pacientes que desejam manter a fertilidade, a 
quimioterapia é oferecida como tratamento de 
primeira linha para doença de baixo risco. A 
primeira escolha é a combinação de metotrexato e 
ácido fólico ou actinomicina D. 
 Se os níveis de β-hCG permanecem estáveis ou em 
ascensão após o término da quimioterapia, um 
novo estadiamento tumoral é realizado. Se o tumor 
ainda está limitado ao útero e a paciente tem mais 
de 40 anos e/ou não deseja manter sua fertilidade, 
a histerectomia total é a opção. 
 Pacientes que preferem manter seu potencial fértil 
e que se encontram na categoria de baixo risco 
podem ser tratadas com outras combinações de 
quimioterapia. 
Neoplasia trofoblástica gestacional metastática 
 Os sítios mais comuns de metástases são pulmões 
(80%), vagina (30%), cérebro (10%) e fígado (10%). 
 Devido ao fato de as NTGs serem perfundidas por 
vasos frágeis e as metástases serem 
frequentemente hemorrágicas, as biópsias não são 
necessárias nem aconselhadas pelo risco de 
hemorragia. 
 Doença de baixo risco 
→ Pacientes com doença metastática de baixo risco 
têm alto potencial de cura com quimioterapia. 
→ A primeira escolha de tratamento é a 
combinação de metotrexato e ácido fólico ou 
actinomicina D. 
→ Nos raros casos em que não se atinge a remissão 
sorológica ou os níveis de β-hCG se elevam após 
chegar ao nível normal, a doença da paciente é 
reestadiada e seu nível de risco é reavaliado. 
Neste momento, é sempre importante discutir 
com o laboratório se não é um caso de resultado 
falso-positivo. 
→ Pacientes com doença de baixo risco que 
desenvolvem resistência à quimioterapia de 
fármaco único podem ser tratadas com 
esquemas combinados como: MAC 
(metotrexato, actinomicina D e ciclofosfamida) 
ou EMACO (etoposídeo, metotrexato, 
dactinomicina, ciclofosfamida e vincristina). 
 Doença de alto risco 
→ O esquema EMACO geralmente é bem tolerado 
e tem baixa incidência de efeitos adversos 
graves. 
→ Anemia, neutropenia e estomatite são leves; 
entretanto, alopecia sempre ocorre. A função 
reprodutiva é mantida em 75% das pacientes. 
→ Deve-se ter atenção especial com o uso do 
etoposídeo, pois esse fármaco está associado ao 
aumento de risco de um segundo tumor, como 
leucemia, melanoma, câncer de cólon e mama, 
sendo dose-dependente (mais do que 2 g/m2). 
→ Pacientes resistentes ao esquema EMACO 
podem ser tratadas com o esquema EMAEP, 
trocando a ciclofosfamida e a vincristinapor 
etoposídeo e cisplatina. 
Seguimento após remissão tumoral 
 Após o tratamento primário para gestação molar e 
quimioterapia primária para pacientes com DTG 
maligna, todas as pacientes são monitorizadas 
semanalmente com dosagens séricas de β-hCG até 
os valores atingirem o normal por três medidas 
consecutivas. 
 Após, os níveis de β-hCG deveriam ser 
monitorizados 1 vez ao mês por 12 meses, a cada 4 
meses no segundo ano e, após, anualmente. 
 Em geral, os níveis de β-hCG normalizam em um 
período de 8 semanas; porém, existem casos em 
que esse tempo pode ser de 14 a 16 semanas. 
 Em pacientes com NTG após um curso de 
quimioterapia, especialmente naquelas em torno 
dos 40 anos, pode ocorrer hipofunção ovariana com 
elevação do hormônio luteinizante e reação 
cruzada, resultando em dosagem falso-positiva de 
β-hCG. 
 Nesse grupo de pacientes, o uso de anticoncepção 
hormonal oral irá suprimir o LH e evitar esse 
problema. 
 Após a remissão tumoral completa de mulheres 
com alto risco de recidiva, deve-se monitorizar a 
dosagem de β-hCG e realizar exames radiológicos. 
Tratamento de resgate 
 A estratégia essencial é definir um esquema de 
quimioterapia e identificar sítios de doença 
resistentes à quimioterapia, nos quais é possível 
considerar ressecção cirúrgica. 
 A cisplatina é um fármaco que não é utilizado nos 
esquemas iniciais devido à sua nefrotoxicidade. 
Entretanto, como tratamento de resgate, a 
cisplatina é um fármaco muito efetivo em esquemas 
combinados. 
 Outros esquemas de quimioterapia têm sido 
avaliados com bons resultados, como ifosfamida e 
paclitaxel, e paclitaxel, etoposídeo e cisplatina, 
porém, são necessários mais estudos para 
comprovar seus papéis no tratamento da DTG 
avançada. 
Gestações futuras 
 Após o tratamento com sucesso de uma gestação 
molar, o risco de uma futura gestação molar é de 1 
a 2%. 
 Esquemas de quimioterapia rotineiramente 
utilizados parecem ter mínimo impacto no potencial 
reprodutivo dessas pacientes. 
 Entretanto, durante o período de tratamento e 1 
ano após atingir a remissão sorológica, as pacientes 
são aconselhadas a não engravidar e devem usar 
métodos contraceptivos hormonais (de 
preferência) ou de barreira. 
 
Introdução 
 Gestação ectópica (GE) é uma gestação 
extrauterina, isto é, ocorre quando o 
desenvolvimento do blastocisto e este se implanta 
em outro sítio que não o endométrio da cavidade 
uterina. 
 A maioria das GEs ocorre na tuba uterina (95-96%), 
mas também podem acontecer em outros locais, 
como colo uterino, cornos uterinos (intersticial ou 
cornual), cicatriz de histerotomia, ovário e abdome. 
 
 A hemorragia por GE causa 4 a 10% de todas as 
mortes na gestação; isso justifica a importância da 
detecção precoce e do tratamento. 
 Existem fatores de risco que aumentam a chance de 
incidência de GE, mas aproximadamente 50% das 
mulheres são assintomáticas antes da ruptura 
tubária, sem identificação prévia de qualquer fator 
de risco. 
 Fatores de risco mais comuns: DIP e DST prévias, 
cirurgia tubária prévia, cirurgia abdominal e pélvica 
prévia, técnica de fertilização assistida, idade 
avançada (>35 anos), tabagismo, múltiplos 
parceiros sexuais, GE prévia, falha de métodos 
anticoncepcionais, endometriose e exposição ao 
dietilestibestrol. 
 História de GE prévia – Principalmente se o 
tratamento anterior foi conservador (aumenta em 
15%); 
É importante ressaltar que, após a ocorrência do 
primeiro quadro de gravidez ectópica, a recorrência é 
de cerca de 15%, já nas mulheres com dois ou mais 
episódios prévios de gestação ectópica esta taxa é de, 
pelo menos, 25%. 
 Doença tubária ou cirurgia prévia de tubas – Esse 
fator de risco justifica-se por alterar a anatomia e a 
fisiologia (motilidade) normal da tuba devido a 
danos na atividade ciliar da mucosa; 
 Infecções pélvicas – DIPs inespecíficas ou por 
gonococo e clamídia constituem a maior causa de 
patologia e dano tubário, principalmente se a 
infecção for recorrente. A infecção pélvica altera a 
função da tuba por obstrução e por aderências 
pélvicas; 
 Dispositivos intrauterinos (DIUs) – Embora a 
incidência de GE seja menor nas usuárias de DIU do 
que naquelas que não fazem anticoncepção alguma, 
e apesar de o DIU ter a função de prevenir a 
fertilização e a implantação ovular, as usuárias de 
DIU têm maior risco de GE se a gestação ocorrer; 
 Infertilidade – Ocorre por aumento das alterações 
tubárias nestas pacientes; 
 Múltiplos parceiros sexuais – Este item é fator de 
risco provavelmente pelo aumento da incidência de 
DIPs; 
 Fumo – Tabagistas pesadas no período pré-
concepcional podem ter aumento da incidência de 
GEs por alteração de imunidade e/ou motilidade 
tubária; 
 Fertilização in vitro – Esta situação pode aumentar 
o risco de gestação heterotópica por implantação 
de dois ou mais embriões que migram para sítios 
diferentes da cavidade uterina; 
 Idade – Mulheres acima de 35 anos têm oito vezes 
mais chances de desenvolver GE do que as mais 
jovens, provavelmente pelos riscos acumulados ao 
longo da vida ou pela perda da atividade mioelétrica 
ao longo da tuba. 
Atividade mioelétrica 
o A atividade mioelétrica é responsável pela atividade 
propulsiva da tuba uterina. 
o Essa atividade facilita o movimento do 
espermatozoide e do óvulo, um em direção ao 
outro, e propele o zigoto na direção da cavidade 
uterina. 
o O estrogênio e a progesterona têm efeito sobre essa 
atividade, sendo que o primeiro aumenta a 
atividade do músculo liso e o segundo diminui o 
tônus muscular. 
o O envelhecimento resulta em perda progressiva da 
atividade mioelétrica ao longo da tuba, o que 
também pode explicar a maior incidência de GE em 
mulheres na perimenopausa e de falhas associadas 
à pílula do dia seguinte, a DIUs medicados e à 
indução da ovulação. 
Quadro clínico 
 Os sintomas clínicos geralmente aparecem em 6 a 8 
semanas de atraso menstrual, porém, podem ser 
relatados antes da suspeita de gestação, do atraso 
ou da irregularidade menstrual. 
 Os sintomas mais comuns são a presença de 
sangramento vaginal e dor pélvica, que podem ou 
não estar associados a sinais de instabilidade 
hemodinâmica devidos ao sangramento oculto 
intra-abdominal, podendo até ser assintomático 
antes da ruptura. 
Deve-se suspeitar fortemente de GE em mulheres 
com história de gestação, sem confirmação de 
gravidez intrauterina por exame de imagem, gestação 
em localização incerta – particularmente se a 
gestação for mais avançada do que 4 semanas –, com 
instabilidade hemodinâmica e/ou abdome agudo sem 
diagnóstico 
 Sangramento via vaginal: pode ser escasso em 
borra de café ou com características de hemorragia, 
pode ser intermitente ou contínuo, ou até mesmo 
ocorrer apenas um episódio. 
 Dor abdominal: geralmente é localizada na região 
pélvica, podendo haver predominância de um lado 
da pelve, ser discreta ou intensa, de início abrupto 
ou silente, ou ser contínua ou intermitente. Pode 
haver dor referida no ombro, por presença de 
líquido livre no abdome superior com irritação do 
diafragma. 
 No exame físico devem ser avaliados os sinais vitais 
com atenção para palidez, sudorese e hipotensão 
postural, que indicam instabilidade hemodinâmica, 
sugerindo sangramento oculto intra-abdominal. 
 No abdome, pode haver desconforto à palpação no 
abdome inferior, distensão abdominal, defesa 
importante em um dos quadrantes do abdome ou 
sinais de irritação peritoneal. 
 O exame vaginal especular pode confirmar a origem 
do sangramento via vaginal, se proveniente ou não 
da cavidade uterina e sua intensidade. Podem ser 
identificadas lesões vaginais, vulvares, uretrais e de 
colo do útero como causas do sangramento que não 
a GE. 
No exame dos genitais internos, há intensa dor, 
principalmente na palpação do fundo do saco de 
Douglas– grito de Douglas (sinal de Proust). 
 O toque vaginal bimanual, com achados sugestivos 
de gestação (amolecimento do colo uterino e 
discreto aumento uterino), dor uterina, dor anexial 
e/ou palpação de massa anexial, também auxilia no 
esclarecimento diagnóstico. 
Exames complementares 
 Em geral, a combinação da dosagem sérica 
quantitativa da fração β do hormônio 
gonadotrofina coriônica humana com os achados 
na ultrassonografia (US) transvaginal determina o 
diagnóstico de GE. 
 A USG transvaginal (USTV) é o exame de imagem 
mais útil para detectar a localização da gestação. 
Ela deve ser utilizada na avaliação inicial e, muitas 
vezes, necessita ser repetida, dependendo dos 
achados e dos níveis séricos de β-hCG. 
 Em algumas situações, a USTV não detecta qualquer 
imagem e somente a correlação com a β-hCG pode 
ajudar a elucidar o diagnóstico. 
 Nessa situação e em pacientes 
hemodinamicamente estáveis, a US deve ser 
repetida quando a β-hCG alcançar a zona 
discriminatória (> 1.500 mUI) para os achados 
endometriais ou em 3 a 4 dias, já que o saco 
gestacional cresce 1 mm por dia e é visível por US 
quando alcança o diâmetro de 3 mm ou mais. 
Denomina-se zona discriminatória da β-hCG o nível 
sérico no qual deve aparecer saco gestacional na 
cavidade uterina por USTV. 
 Muitas gestações podem ser identificadas por 
exame de imagem com níveis muito baixos de βhCG 
(< 1.000 mUI), mas 99% serão identificadas com 
níveis de 3.510 mUI/mL ou mais. 
 
Padrão da β-hCG 
Elevando-se normalmente (pelo menos 53% nas 
ultimas 48 horas): acompanhamento da β-hCG até 
níveis discriminatórios e realização de nova US para 
diagnóstico de gestação ectópica ou tópica. 
Elevando-se, mas não normalmente: a falta de 
elevação da β-hCG inicial em mais de duas medidas 
seriadas é rpeditiva de gestação anormal, a US 
deve ser repetida. 
Em decréscimo: quando o decréscimo é importante 
(maior que 50% em 48 horas), geralmente é 
observada gestação frustrada. 
 
 
Diagnósticos diferenciais 
 Fisiológico: acredita-se ser da descamação 
endometrial por implantação. 
 Aborto espontâneo 
 Patologia uterina, vaginal e/ou cervical. 
 Hematoma subcoriônico. 
Tratamento 
Manejo cirúrgico 
 Em alguns hospitais, dá-se preferência para o 
tratamento cirúrgico por videolaparoscopia para a 
maioria dos casos de GE. 
 Há duas possibilidades de cirurgia: a salpingectomia 
e a salpingostomia. 
 Salpingostomia: é a remoção do saco gestacional e 
de seus produtos, realizando-se uma incisão linear 
no bordo antimesentérico da tuba com sucção 
delicada do material e hemostasia do tecido 
remanescente. 
→ É a técnica preferencial nas mulheres jovens, 
com menos de 35 anos; nas que não têm a tuba 
contralateral ou quando esta está muito 
danificada; se existe lesão mínima na tuba com 
massas anexiais inferiores a 2 cm; ou se já existe 
protrusão do tecido trofoblástico através das 
fímbrias com separação completa da gestação 
da mucosa tubária (aborto tubário). 
 
 Salpingectomia: é a retirada da tuba afetada com 
o conteúdo gestacional em seu interior. 
→ É o tratamento preferido em pacientes acima 
dos 35 anos ou a partir da segunda ocorrência 
na mesma tuba. 
→ Alguns autores preconizam sua realização 
sempre que se opta pelo tratamento cirúrgico da 
GE, pois acreditam que a tuba afetada pela 
gestação já apresenta lesões de forma intrínseca 
e/ou extrínseca e a permanência dela 
aumentaria o risco de nova GE ou de persistência 
de tecido trofoblástico. 
 Laparotomia: deve ser reservada para pacientes 
com instabilidade hemodinâmica grave e em casos 
de hemoperitônio muito volumoso, pela 
dificuldade técnica. 
 Segundo revisão da Cochrane de 2007, não houve 
diferença estatística quanto à fertilidade entre a 
salpingostomia e a salpingectomia. A morbidade 
pós-operatória na realização de salpingectomia ou 
salpingostomia é a mesma. Nas pacientes 
clinicamente estáveis que são submetidas à 
videolaparoscopia cirúrgica, o seu tempo de 
permanência de internação no pós-operatório não 
ultrapassa 24 horas. 
 Manejo expectante: pode ser realizado quando não 
se localiza o sítio da gestação, nas situações em que 
o declínio dos níveis de β-hCG a cada 48 horas é 
acentuado, quando a paciente está assintomática 
ou apresenta sintomas leves, ou quando é possível 
realizar acompanhamento frequente. 
 Manejo medicamentoso: com metotrexato é uma 
opção de tratamento não invasivo, que tem eficácia 
comparável ao manejo cirúrgico e mesmos índices 
de fertilidade. A dose única preconizada é de 50 
mg/m² intramuscular. Uma segunda dose é aplicada 
quando não existe queda da β-hCG sérica. 
Indicações 
o Pacientes hemodinamicamente estáveis, com 
possibilidade de acompanhamento; 
o Níveis de β-hCG < 5.000 mUI/mL, sem atividade 
cardíaca fetal detectada; 
o Massa anexial menor do que 3,5 cm e sem líquido 
livre na pelve; 
o Tratamento de GE persistente; e profilaxia de GE 
persistente após tratamento cirúrgico conservador. 
Contraindicações 
o Doença renal, hematológica e/ou hepática; 
o Imunodeficiência; 
o Doença pulmonar; 
o Úlcera péptica; 
o Hipersensibilidade ao metotrexato; 
o Gestação heterotópica; 
o Lactantes 
 
 Após a administração do metotrexato, a paciente 
deve manter acompanhamento periódico para 
avaliar a resposta ao tratamento. Nos primeiros 
dias, pode haver piora da dor pélvica. 
O acompanhamento do tratamento com MTX faz-se 
através de dosagens do beta-hCG no 4º e 7º dias após 
a injeção de MTX: queda no beta-hCG> 15% entre o 4º 
e 7º dias, sugerem bom prognóstico, devendo ser 
seguido com dosagem semanal de beta-hCG. Caso 
isso não ocorra, a paciente deve ser reavaliada para 
decidir entre outra dose de MTX ou cirurgia 
 Qualquer alteração no quadro clínico exige 
reavaliação da paciente, já que o risco de ruptura 
ainda existe nos primeiros dias após o tratamento.