ACONSELHAMENTO GENÉTICO E DIAGNÓSTICO PRE-NATAL DAS DOENÇAS GENÉTICAS

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CENTRO UNIVERSITÁRIO LUTERANO DE JI-PARANÁ – CEULJI
BRUNA DE ALMEIDA MATOS
FRANCIELE FIALHO AGUIAR
ACONSELHAMENTO GENÉTICO E DIAGNÓSTICO PRE-NATAL DAS DOENÇAS GENÉTICAS
Ji-Paraná 2015
CENTRO UNIVERSITÁRIO LUTERANO DE JI-PARANÁ – CEULJI
BRUNA DE ALMEIDA MATOS
FRANCIELE FIALHO AGUIAR
ACONSELHAMENTO GENÉTICO E DIAGNÓSTICO PRE-NATAL DAS DOENÇAS GENÉTICAS
Trabalho apresentado ao Centro Universitário Luterano de Ji-Paraná – Ceulji/Ulbra, como parte dos requisitos para obtenção de nota na disciplina Genética Humana, no curso de Farmácia, para avaliação da Prof. Daniela C. Lemos de Carvalho.
Ji-Paraná 2015
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO............................................................................................................. 4
1. ACONSELHAMENTO GENÉTICO...........................................................................5
 As etapas do aconselhamento genético ...............................................................6
 Quando se é indicado o aconselhamento genético?.........................................6
 Teste genético..................................................................................................7
 1.3.1 Tipos de teste genético...........................................................................7
2. DIAGNÓSTICO PRE-NATAL DAS DOENÇAS GENÉTICAS..................................7
 2.1 Indicações para o diagnóstico pré-natal..........................................................8 
 2.2 Técnicas utilizadas para o diagnóstico pré-natal.............................................8
CONCLUSÃO.............................................................................................................14
REFERÊNCIAS..........................................................................................................15
INTRODUÇÃO
 Aconselhamento genético é o nome dado a uma avaliação feita por um profissional ou equipe especializada em Genética Clínica, com a finalidade de identificar possíveis condições hereditárias capazes de afetar um indivíduo ou suas futuras gerações, tais como anomalias genéticas, erros inatos do metabolismo e deficiências mentais. Assim, tal procedimento pode analisar a probabilidade de isso acontecer, verificar se há maneiras de manejar essa condição, orientar condutas terapêuticas, ou mesmo auxiliar no que tange ao apoio psicológico, a curto e longo prazo.
Ele é indicado, geralmente: a mulheres com idade acima de 35 anos que pretendem engravidar, mulheres com manifestação recorrente de abortos espontâneos, com conhecimento de condição que possa afetar o desenvolvimento do feto, indivíduo ou casal que se expôs a radiação ou outros agentes teratogênicos ou mutagênicos, histórico familiar para um ou mais problemas hereditários, união consanguínea, e casais inférteis em geral ou com incompatibilidade sanguínea.
ACONSELHAMENTO GENÉTICO
Um processo de comunicação que trata dos problemas humanos associados com a ocorrência ou risco de recorrência de uma doença genética em uma família. Este processo envolve a tentativa feita por uma ou mais pessoas treinadas apropriadamente a ajudar os indivíduos ou famílias a: compreender os fatos médicos incluindo o diagnóstico, o provável curso da doença (prognostico), e as medidas disponíveis (tratamento); avaliar como a hereditariedade contribui para a doença, e o risco de recorrência para determinados parentes; entender quais as opções que têm perante o risco de recorrência; escolher que ações são mais apropriadas para eles, em vista do risco e dos objetivos das suas famílias, e agir de acordo com as decisões e, obter um melhor ajustamento possível à doença de seu membro afetado ou risco de recorrência da doença. 
Tem como principal objetivo para fazê-lo, o fato de muitos casais deixarem de ter um ou mais filhos, porque eles ou familiares tiveram uma gestação ou um filho com uma doença genética; porque nem tudo que é congênito é hereditário; para permitir um planejamento familiar de melhor qualidade; nesta e em futuras gerações; para avaliar tensões na gravidez, às vezes decorrentes de sentimento de culpa; para compreender melhor as causas de doenças nas famílias. 
Existem mais de 12 mil síndromes genéticas diferentes, e um profissional, o Geneticista Clínico – médico especialista pode servir de apoio. No Aconselhamento Genético, é sempre melhor admitir ao casal que não se sabe a informação precisa, do que informar errado. Sabe-se que todos os casais da população apresentam risco de terem filhos afetados por problemas de origem genética. Para casais não aparentados, esse risco é de cerca de 3%, cuja alteração genética que resulta em uma determinada doença é conhecida e o teste para detectá-la é factível (trata-se de uma suposição, uma vez que essa situação é rara em aconselhamento genético). 
Para que se realize o aconselhamento genético, passa-se por três etapas. A primeira é a etapa da anamnese. Nela são coletados dados da família para construção do heredograma. Todo o histórico de doenças, mutações, mortes etc. é levado em conta para o estudo. A segunda etapa é a dos exames físicos e complementares. Nele os afetados da família são submetidos a um exame físico minucioso.  A atriz Angelina Jolie optou por retirar os seios para prevenir o câncer de mama, logo em seguida retirou os ovários e as trompas para prevenir surgimento de tumores. Ela optou pelas operações depois de fazer um exame de sequenciamento genético, que detectou uma mutação no gene BRCA1. A presença desta mutação, que é hereditária, aumenta em 87% o risco de uma mulher ter câncer de mama e em 50% o risco de ter câncer de ovário.
AS ETAPAS DO ACONSELHAMENTO GENÉTICO 
O aconselhamento genético é um processo feito por um Geneticista Clinico, que orienta portadores de doenças hereditárias que querem ter filhos fornecendo informações sobre as consequências, probabilidade de transmissão de doenças genéticas assim como pode indicar os melhores tratamentos para se realizar.
Levantamento de histórico pessoal e familiar, avaliação dos exames clínicos e genéticos já realizados e indicação de outros exames, se necessário.
Análise dos dados, visando diagnosticar, confirmar ou excluir uma condição genética conhecida.
Fornecimento de informações acerca da natureza da doença genética identificada e de suas implicações para a saúde física ou mental do indivíduo.
Esclarecimento sobre o mecanismo de herança e cálculo de risco de ocorrência ou recorrência em irmãos ou filhos de um indivíduo.
Identificação de familiares assintomáticos – que não apresentam sintomas, mas são portadores de alteração genética – e dos riscos desses familiares desenvolverem a doença ou transmiti-la para seus filhos.
Orientação pré-natal para casais ou gestantes com risco de ocorrência ou recorrência de doenças genéticas em seus descendentes.
Nos casos com diagnóstico definido clinicamente e mecanismo de herança conhecido, é oferecido o aconselhamento genético para as famílias, com explicação dos riscos genéticos. Oferece-se também a possibilidade de parentes “em risco” submeterem-se a exames genéticos relacionados ao problema caso o desejarem.
QUANDO SE É INDICADO O ACONSELHAMENTO GENÉTICO?
Apresentam casos na família;
Casal é parente entre si;
Um ou outro é exposto a agentes mutagênicos;
Possuem idade avançadas;
Incompatibilidade sanguínea;
Mulher possui condição que pode causardefeitos congênitos (diabetes). 
TESTE GENÉTICO
O teste genético é um exame que serve para verificar os genes relacionados a diversas doenças como câncer de mama, câncer de ovário, hemocromatose, intolerância à lactose ou fibrose cística através de amostras de saliva ou de exames de sangue, contudo nem todas as doenças genéticas podem ser descobertas através deste exame e nem sempre que um indivíduo possui um marcador genético para determinada doença irá desenvolvê-la, pois existe uma série de fatores que devem contribuir para tal. 
Tipos de teste genético
Existem cinco tipos diferentes de teste genéticos, são eles:
Identificação ou rastreio: teste genético indicado para casais que desejam filhos, mas que possuem casos de doenças genéticas na família;
Diagnóstico pré-natal: teste genético realizado durante a gravidez se o bebê apresentar risco de atraso mental ou de doenças genéticas;
Rastreio do recém-nascido: teste genético realizado para verificar se o bebê possui determinada doença que é predisposto e que possui tratamento clínico;
Rastreio tardio: teste genético realizado em adultos para verificar as chances de desenvolver doenças genéticas, para identificação criminal ou teste de paternidade. 
2. DIAGNÓSTICO PRE-NATAL DAS DOENÇAS GENÉTICAS
  O diagnóstico pré-natal é realizado quando o casal apresenta o risco de conceber um filho com uma anomalia cromossomica ou genética. As anomalias cromossômicas, nas quais o número ou a estrutura dos cromossomas é anormal, ocorrem em aproximadamente 1 em 200 nascimentos. A maioria dos fetos portadores de anomalias cromossômicas morrem antes do parto, geralmente nos primeiros meses da gravidez. Algumas dessas anomalias são hereditárias, mas a maior parte delas ocorre de modo aleatório. A maioria pode ser diagnosticada antes do nascimento, mas os exames diagnósticos podem apresentar riscos particularmente para o feto. O risco de conceber um filho com alguma anomalia cromossomica é mais provável numa gravidez madura (após os 35 anos), pois é o fator de risco mais comum. Embora mulheres de todas as faixas etárias concebam filhos com estas anomalias, a sua incidência aumenta com a idade da mulher, sobretudo após os 35 anos, por razões desconhecidas. Os exames de detecção de anomalias cromossômicas durante a gravidez são geralmente indicados para a mulher que terá pelo menos 35 anos de idade quando der à luz e pode ser sugerido para as mulheres mais jovens.
Para os casais que tiveram um filho, nascido vivo ou morto, com uma anomalia física cujo estado cromossômico é desconhecido, o risco de ter um outro com uma anomalia cromossomica é maior. As anomalias cromossômicas são mais comuns em bebés que nascem com anomalias físicas e aparentemente normais (5% deles apresentam anomalias cromossômicas).
   O exame pré-natal geralmente é indicado quando uma mulher ou um homem apresenta um alto risco de conceber um filho com uma anomalia cromossomica. Essas anomalias podem ser detectadas quando são realizados exames de uma mulher que já sofreu abortos espontâneos repetidos ou que teve vários filhos que nasceram com anomalias. Em pelo menos metade dos abortos espontâneos que ocorrem durante os três primeiros meses da gestação, o feto apresenta uma anomalia cromossomica. Em metade desses casos, a anomalia é uma trissonomia cromossômica.
2.1 INDICAÇÕES PARA O DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL 
Idade materna elevada (acima de 35 anos). 
Casal com translocação cromossômica. 
Criança anterior com anormalidade cromossômica
Criança anterior falecida com malformações múltiplas sem diagnóstico
Anomalia cromossômica em parentes de 1ª e 2ª grau
História de infertilidade prévia do casal
Doença gênica em um dos membros do casal
Consanguinidade do casal
Exposição materna a agentes teratogênicos
Ansiedade materna excessiva
Casais com história de perda fetal.
Diagnóstico pré-natal após perda fetal anterior com alteração cromossômica.
2.2 TÉCNICAS UTILIZADAS PARA O DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
Diagnóstico ultrassonográfico
 A realização da ultrassonografia durante a gravidez é muito comum e não apresenta riscos conhecidos para a mulher ou para o feto. Há controvérsia quanto à necessidade de todas as mulheres grávidas submeterem-se a este teste genético, mas é provável que a realização rotineira deste exame não seja necessária. A ultrassonografia é realizada por muitas razões durante a gravidez. Durante os três primeiros meses, a ultrassonografia pode detectar se o feto está vivo, a sua idade e quantos fetos estão presentes. Após o terceiro mês, ela pode revelar a existência de qualquer defeito congénito estrutural evidente no feto, a localização da placenta e se existe uma quantidade adequada de líquido amniótico. O sexo do feto geralmente pode ser determinado no final do segundo trimestre. 
 A ultra-sonografia é frequentemente utilizada para se verificar a presença de anomalias fetais quando a gestante apresenta uma concentração alta de alfa-fetoproteína ou uma história familiar de defeitos congénitos. Contudo, nenhum exame é totalmente preciso e um resultado normal não garante que o feto seja normal.
Estudos através do sangue materno.
    A concentração de alfa-fetoproteína é mensurada no sangue da gestante como um exame de detecção, pois uma concentração alta indica uma maior probabilidade de espinha bífida, de anencefalia ou de outras anomalias. Além disso, uma concentração elevada de alfa-fetoproteína pode indicar que o tempo de gravidez foi subestimado na época em que a amostra de sangue foi colectada, que existe mais de um feto, que pode ocorrer um aborto (ameaça de aborto) ou que o feto está morto.
   Os resultados mais acurados podem ser obtidos quando uma amostra de sangue é colectada entre a décima-sexta e a décima-oitava semana de gestação. Uma amostra colectada antes da décima-quarta semana ou após a vigésima-primeira não fornece resultados acurados. Algumas vezes, o exame é repetido 7 dias após a primeira colecta de sangue. Quando a concentração alfa-fetoproteína encontra-se elevada, é realizada uma ultra-sonografia para se determinar se existe alguma anomalia presente.
   Em aproximadamente 2% das mulheres examinadas, a ultra-sonografia não determina a razão da concentração elevada de alfa-fetoproteína. Nestes casos, geralmente é realizada uma amniocentese, para se mensurar a concentração de alfa-fetoproteína no líquido amniótico (o líquido que envolve o feto). Este exame detecta defeitos do tubo neural com maior precisão que a determinação da concentração de alfa-fetoproteína no sangue materno. A detecção da enzima acetilcolinesterase no líquido amniótico reforça o diagnóstico de uma anormalidade. Teoricamente, em todos os casos de anencefalia e em 90 a 95% dos casos de espinha bífida, a concentração de alfa-fetoproteína está elevada e a acetilcolinesterase pode ser detectada no líquido amniótico.
   As mulheres que apresentam uma concentração elevada de alfa-fetoproteína também apresentam um maior risco de complicações durante a gravidez (por exemplo. Um retardo do crescimento fetal ou morte fetal e o deslocamento precoce da placenta). Quando a ultra-sonografia não consegue determinar a causa das concentrações anormais dos marcadores no sangue, o médico geralmente realiza uma amniocentese e uma análise dos cromossomas para detectar anomalias cromossomicas.
Testes de rastreamento
 O triteste (realizado entre quinze e vinte semanas) detecta cerca de 65% das gestações com síndrome de Down. Segundo experiência internacional, serão considerados "fetos de risco para síndrome de Down", ou seja, rastreamento "positivo", aqueles que na análise do soro materno mostrarem valores de AFPSM menores que 0,5 MoM (múltiplos da mediana), de estriol livre menores que 2,5 MoM e de gonadotrofina coriônica maiores que 2,0 MoM. Além disso, este teste ajuda a rastrear 98% das gestantes com defeitos abertos do tubo neural e 60% dos defeitos abertos da parede abdominal.
 O triteste é capaz também de rastrearoutras aberrações cromossômicas, como trissomia do cromossomo 18 (aproximadamente 80%), trissomia do cromossomo 13 (cerca de 30%) e monossomia do cromossomo X (45,X) em 44%. Um triteste "positivo" não significa que foi diagnosticada uma aberração cromossômica. O médico ou o geneticista clínico deverá discutir com o paciente os testes adicionais para determinar se a criança tem realmente uma doença e as outras explicações referentes ao teste positivo. A gestante pode ter uma idade gestacional maior do que pensava, pode estar gerando gêmeos ou, mais frequentemente, os níveis dessas proteínas séricas são simples variações da normalidade. Os testes adicionais incluem um ultra-som morfológico, e um teste cromossômico (biópsia de vilo corial ou amniocentese), que pode diagnosticar com acuracidade e segurança se a criança é cromossomicamente normal.
 Apesar de esses testes de triagem serem bastante promissores, deve-se tomar cuidado na interpretação de seus valores, uma vez que essas dosagens devem ser corrigidas com relação ao tempo de gravidez, à idade da gestante, ao grupo racial, ao peso da paciente, a doenças crônicas como a diabetes materna, à gestação gemelar etc. Deve-se ainda chamar a atenção para a confusão que muitas pessoas fazem ao realizar esses testes, pois pensam que eles são uma alternativa de substituição da amniocentese para pesquisa de alterações cromossômicas associadas com a idade dos genitores ou com a história familiar de aberração cromossômica.
Translucência nucal
 Nicolaides e colaboradores em 1992 chamaram a atenção para a medida da translucência nucal (TN) em fetos de gestações entre 10-14 semanas, que poderia ser usada como triagem de aberrações cromossômicas. A partir desse trabalho ficou claro que quanto maior a medida da TN, maior seria a probabilidade de a paciente estar gerando uma criança com uma cromossomopatia. 
 Como as cromossomopatias também aumentam com a idade materna, freqüências de medidas maiores de TN são encontradas em mulheres com mais de 35 anos. Com o feto em posição sagital (como na medida cabeça-nádegas), a medida da TN é feita medindo-se a máxima espessura da translucência entre a pele e o tecido mole que cobre a espinha cervical. A medida de 2,5mm diferencia as mulheres de risco maior daquelas com menor risco de estarem gerando uma criança com cromossomopatia. Medidas entre 2,5 e 3,9mm aumentam o risco em 3 vezes; medidas entre 4,0 e 4,9mm aumentam 18 vezes; entre 5,0 e 5,9mm aumentam 28 vezes; e igual ou maior que 6,0mm aumenta 36 vezes o risco esperado de acordo com a idade materna.
 É claro também que quanto maior a translucência maior a probabilidade de aborto espontâneo; medidas acima de 5,0mm estão relacionadas a uma taxa de 13% de aborto (Pandya et al., 1995). Neste tipo de rastreamento também é mister chamar a atenção que cerca de 3-4% das gestantes em geral podem ser triadas como estando sob risco aumentado, mas não significará que o feto é seguramente anormal. O mesmo se diga em relação às gestantes com medidas inferiores a 2,5mm que, embora com menor risco após a triagem, não estão isentas de estar gerando uma criança com cromossomopatia. Assim, pacientes com mais de 35 anos poderão mostrar a TN normal e assim terão um maior sossego para realizar a amniocentese após duas a quatro semanas. Cabe ainda lembrar que a TN não é específica de cromossomopatia, podendo ser encontrada em cardiopatias e em diversas síndromes como a de Noonam, Higroma Cístico etc. 
Punção de vilosidades coriônicas
 Apesar de a amniocentese ter sido a técnica mais amplamente utilizada para o diagnóstico pré-natal de anomalias genéticas, tanto ela quanto a biópsia fetal transvaginal começaram a ser desenvolvidas na mesma década de 1960. 
 A técnica de biópsia aspirativa transcervical consiste basicamente na inserção intra-uterina de um cateter que tenha em seu interior um mandril que possa lhe dar a direção. O uso da ultra-sonografia para orientação do cateter facilita sobremaneira o índice de sucesso. Esses cateteres medem 21-25cm, com diâmetro variando entre 1 a 2,3mm. Em gestações de até 12 semanas, a bolsa amniótica não preenche ainda a luz do útero. O córion começou a diferenciar o córion frondoso, que irá constituir o local da placenta. É a região de maior índice mitótico e, portanto, a área da qual será coletado o material.
 A punção de vilosidades por via transabdominal tem algumas vantagens em relação à transvaginal, quais sejam: a) ela pode ser feita em qualquer época após a décima semana de gestação; b) supõe-se que seja de menor risco quando comparada à transvaginal; c) não necessita de bacterioscopia prévia.
 No dia da punção, com a gestante de bexiga cheia, deve-se fazer uma minuciosa pesquisa da região do córion frondoso e da implantação do cordão umbilical. Esta região é, geralmente, onde o córion frondoso é mais espesso. A região do córion a ser puncionada deve apresentar-se como a mais espessa em um corte longitudinal da placenta.
 Amniocentese
 A amniocentese realizada a partir da 14ª semana é um dos métodos mais difundidos para a obtenção de material fetal com finalidade de diagnóstico pré-natal de alterações genéticas, embora, historicamente, ela tenha surgido na mesma época que se desenvolveram os primeiros trabalhos de coleta de vilosidades coriônicas. Isso se deveu, provavelmente, à má visualização da área para sua obtenção, em uma época em que a resolução dos aparelhos de ultra-sonografia era muito inferior quando comparada à de nossos dias (Nazareth et al., 1981). Além disso, a segurança e o baixo índice de complicações decorrentes da amniocentese fizeram com que ela se tornasse rotina na maioria dos serviços (Pinto Jr. et al., 1987).
 Parece desnecessário acentuar que, previamente à punção, o feto deve ser minuciosamente avaliado em sua proporcionalidade através das medidas dos diâmetros bi-parietal, occipitofrontal, torácico e abdominal, bem como o tamanho do fêmur. Deve-se, também, analisar seus movimentos, os membros, a coluna vertebral, o cérebro, coração, rins, estômago e, eventualmente, bexiga, número de vasos e implantação do cordão umbilical, além da hidramnia.
 Esse minucioso exame tem a intenção de detectar qualquer anormalidade fetal prévia à amniocentese, a qual, se presente, deverá ser comunicada ao casal antes do procedimento. Ao lado disso, esse exame prévio poderá determinar o local ou os locais de maior facilidade para punção por possuírem o maior lago amniótico, serem mais distantes do pólo cefálico e, preferencialmente, longe dos núcleos placentários. Se para realizar a punção houver necessidade de transpassar a placenta, isto não implica riscos maiores (Crane & Kopta, 1984). O mais importante é, realmente, essa monitorização de modo a dar a certeza do caminho a ser percorrido pela agulha, o que implica menos probabilidade de obter líquido com sangue ao evitar que a agulha atravesse a cavidade amniótica e puncione vasos ou a placenta localizada posteriormente. A monitorização evita, também, que a agulha seja introduzida mais de uma vez, o que diminui a possibilidade de lesões fetais.
 Do ponto de vista laboratorial, os erros diagnósticos são bem mais raros quando comparados ao exame das vilosidades coriônicas. As raras falhas descritas se referem à contaminação com células maternas por laboratórios que não tiveram o cuidado de separar as diferentes seringas, nem de analisar tais células empregando polimorfismos de bandas Q e C. Outra técnica que também deve ser aplicada é a análise in situ que discrimina se um mosaicismo encontrado originou-se in vitro ou se é um mosaicismo que ocorre no feto.
Amniocentese precoce
 A amniocentese precoce, definida como aquela realizada com quatorze semanas ou menos de gestação, passou a ser desenvolvida nestes últimos anos devido a vários fatores. Entre eles pode-se citar a melhoria técnica e dos aparelhos de ultra-sonografia, a proporção relativamente alta de líquido emrelação ao feto nessa fase de gestação, a obtenção de resultado mais precoce e, principalmente, devido a maior fidedignidade que seus resultados apresentam quando comparados à punção de vilosidades coriônicas. Os problemas que ela apresenta são o maior risco de comprometimento fetal, semelhante à punção de vilosidades coriônicas e as dificuldades técnicas de crescimento celular na maioria dos laboratórios, devido à menor quantidade de líquido retirado, com menor quantidade de células. Esse último obstáculo pode ser contornado por uma filtração das células durante a punção, concentrando-as em pequenos volumes. A punção amniótica precoce pode ser realizada a partir da nona semana (Elejalde et al., 1990), mas, preferencialmente, a partir da 13ª semana e um dos critérios muito importante para que haja sucesso no cultivo celular é que o feto possua a distância cabeça-nádegas superior a 37mm (Byrne et al., 1991).
Cordocentese
 A cordocentese foi desenvolvida por Daffos na França em 1983. Esse autor tinha como maior preocupação o diagnóstico de doenças infectocontagiosas e, dada à liberdade de aborto nesse país, em qualquer fase da gestação, o treinamento para obtenção de sangue de fetos comprometidos pôde ser rapidamente adquirido. Nessa época, a obtenção de sangue fetal por fetoscopia e visualização direta do cordão era difícil e trazia grande risco. Com a melhoria dos aparelhos de ultra-sonografia e as facilidades terapêuticas de transfusão de fetos imunizados, nos quais era possível controlar rapidamente a volemia e o hematócrito, a cordocentese passou a ser um método invasivo de relativo baixo risco (1% em mãos experientes) e de ampla utilização. Desse modo, ela serve não apenas para as situações acima, como também para esclarecer os casos em que o resultado citogenético da amniocentese não foi suficiente e, ainda, para a obtenção, em 72 horas, do diagnóstico citogenético fetal das gestações que apresentam alguma anomalia congênita detectada à ultra-sonografia.
 A técnica consiste em um minucioso exame ultra-sonográfico para a localização da região de implantação do cordão na placenta, sendo essa região, sempre que possível, a eleita para a cordocentese. Deve-se sempre visualizar os vasos do cordão no sentido longitudinal, o ponto em que a agulha deve penetrar na pele perpendicularmente ao cordão, medir essa distância e, após, locar a sonda do ultra-som de tal modo que se possa ver a ponta da agulha "tocando o cordão". Esse toque deve ser feito dentro da cavidade amniótica, de tal modo que, se não vier sangue, haverá a penetração de líquido amniótico.
Fetoscopia
 A técnica de fetoscopia consiste na introdução de um endoscópio transabdominal, rígido ou flexível, de 2 a 3mm, com a finalidade de pesquisar a anatomia fetal e de realizar uma biópsia de pele ou a punção do cordão umbilical. Esse procedimento invasivo requer bastante experiência, pois implica risco de perda fetal que oscila de 3 a 5%, além de complicações, como amniorrexis crônica, parto prematuro, infecções e descolamento de placenta. A fetoscopia deve ser utilizada para investigação anatômica em doenças que não podem ser pesquisadas pela ultra-sonografia e cujo sinal anatômico é fundamental para o estabelecimento do diagnóstico sindrômico.
 A fetoscopia deve ser feita entre 15 e 18 semanas de gestação quando a proporção entre o fluido amniótico e o feto é maior, além do que, nessa fase esse fluido é, ainda, bastante límpido, permitindo melhor visão. Antes da introdução da cordocentese com o auxílio do ultra-som por Daffos, a fetoscopia foi muito utilizada para a obtenção de sangue de cordão, tanto na placa coriônica quanto em outras regiões do cordão umbilical. Nos tempos atuais, essa indicação tem sido abandonada, e a única, que parece pertinente, é aquela que visa ao diagnóstico de alterações dermatológicas ainda impossíveis de detecção por técnicas de biologia molecular.
Diagnóstico pré-implantação
 Com o advento da micromanipulação de gametas e da inseminação do espermatozóide dentro do citoplasma do óvulo, está sendo possível a reprodução de indivíduos com oligospermia severa. Nessa situação está a hipoplasia ou agenesia do conduto deferente. Sabe-se que um bom percentual desses indivíduos é heterozigoto ou mesmo homozigoto para uma ou duas mutações do gene da mucoviscidose (fibrose cística do pâncreas). Como a freqüência de heterozigotos na população caucasóide é relativamente alta (1/25) deve-se realizar a pesquisa de mutações desse gene no marido e, sendo encontrada uma mutação, a pesquisa deve ser estendida à esposa. Se ambos forem portadores de mutações, poderão realizar o diagnóstico pré-implantação com a biópsia de embrião. Essa biópsia é feita quando o embrião atinge oito células, e tem sido realizado em diferentes diagnósticos. Nas doenças monogênicas utiliza-se a PCR dupla (a primeira com primers externos à mutação e a segunda com uma nested PCR), que é feita em menos de 24 horas (Wells & Sherlock, 1998) e com apenas uma única célula poderemos estabelecer o diagnóstico do embrião! Nós já a utilizamos em fibrose cística e em talassemia.
CONCLUSÃO
O aconselhamento genético consiste em verificar a probabilidade de uma doença genética ocorrer em uma família. Além disso, pode orientar casais que pensam em ter filhos, mas apresentam grande probabilidade de transmitirem alguma patologia ou malformação. Através do aconselhamento, é possível observar essas probabilidades, bem como as consequências para o bebê e para a família, ajudando assim nas decisões a respeito do futuro reprodutivo de um casal.
Normalmente o aconselhamento genético é indicado para pessoas com histórico de câncer ou doenças degenerativas em parentes próximos. Para quem pretende ter filhos, é indicado para casais com idade avançada, portadores de alguma doença genética ou com filhos que possuem malformações e/ou anomalias.  Também é importante que casais que apresentam laços familiares, como primos, realizem exames. Em casos de aborto de repetição e infertilidade, também é fundamental o aconselhamento.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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CABELLO, Giselda MK. DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS GENÉTICAS: MÉTODOS DE RASTREAMENTO; Laboratório de Genética Humana
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ZATZ, Mayana. Testes genéticos e aconselhamento genético. Centro de Pesquisas sobre Genoma Humano e Células Tronca. Universidade de São Paulo, SP. Disponível em < http://genoma.ib.usp.br/> Acesso em 11/11/2015.
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