Construindo as redes de atenção a saude

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O	
  DESAFIO	
  DA	
  CONSTRUÇÃO	
  	
  
DAS	
  REDES	
  DE	
  ATENÇÃO	
  À	
  SAÚDE	
  
	
  
	
  
Maio	
  de	
  2013	
  
O	
  Brasil	
  é	
  o	
  único	
  país	
  
com	
  mais	
  de	
  100	
  milhões	
  de	
  habitantes	
  que	
  assumiu	
  o	
  desafio	
  
de	
  ter	
  um	
  sistema	
  universal,	
  público	
  e	
  gratuito	
  de	
  Saúde	
  
	
  
SISTEMA	
  ÚNICO	
  DE	
  SAÚDE	
  
	
  
REDE	
  SUS	
  (2010/2011)	
  
	
  
ü 45	
  mil	
  unidades	
  atenção	
  básica	
  
ü 61	
  mil	
  unidades	
  ambulatoriais	
  
ü 6,1	
  mil	
  unidades	
  hospitalares	
  =	
  	
  367	
  mil	
  leitos	
  
ü mais	
  de	
  31	
  mil	
  ESF	
  +	
  300	
  mil	
  ACS	
  –	
  cobertura	
  de	
  mais	
  
de	
  108	
  milhões	
  brasileiros	
  (58%)	
  
ü 18	
  mil	
  ESF	
  com	
  ESB	
  –	
  77	
  milhões	
  de	
  pessoas	
  (41%	
  
cobertura)	
  
ü Total	
  estabelecimentos	
  públicos	
  e	
  privados	
  de	
  saúde	
  =	
  	
  
	
  	
  	
  	
  	
  172	
  mil,	
  sendo	
  70%	
  destes	
  privados	
  
ü Atenção	
  integral	
  de	
  mais	
  de	
  150	
  milhões	
  de	
  brasileiros	
  
e	
  serviços	
  especializados	
  aos	
  40	
  milhões	
  planos	
  de	
  
saúde	
  –	
  U/E,	
  diálise,	
  transplantes,	
  AIDS	
  
	
  
AVANÇOS	
  SUS	
  	
  
	
  	
  
	
  	
  
Tuberculose	
  
2000-­‐2010:	
  incidência	
  diminui	
  28%	
  
AIDS	
  
2000-­‐2011:	
  Queda	
  de	
  12%	
  no	
  coeficiente	
  de	
  
mortalidade	
  por	
  100	
  mil	
  habitantes.	
  	
  
70%	
  dos	
  pacientes	
  com	
  AIDS,	
  que	
  recebem	
  
medicamentos	
  pelo	
  SUS,	
  apresentam	
  cargas	
  virais	
  
indetectáveis,	
  ou	
  seja,	
  estão	
  vivendo	
  cada	
  vez	
  mais.	
  
	
  
Malária	
  
2005-­‐2011:	
  Casos	
  diminuem	
  mais	
  de	
  50%	
  
Hanseníase	
  	
  
2001-­‐2011:	
  coeficiente	
  de	
  detecção	
  reduziu	
  34%.	
  
CONQUISTAS	
  –	
  1980	
  para	
  cá	
  
q Elevação	
  da	
  expecta^va	
  de	
  vida	
  em	
  11,3	
  anos	
  
q Queda	
  de	
  60,2%	
  na	
  mortalidade	
  infan^l	
  
q Aumento	
  das	
  coberturas	
  vacinais	
  
q Redução	
  da	
  mortalidade	
  por	
  doenças	
  infecciosas	
  
q Rela^vo	
  controle	
  da	
  AIDS	
  
q Ampliação	
  da	
  cobertura	
  na	
  atenção	
  básica	
  
q Cons^tuição	
  de	
  pensamento	
  crí^co	
  e	
  prá^ca	
  
sanitária	
  que	
  reconstruiu	
  paradigmas	
  na	
  saúde	
  
pública	
  e	
  prá^ca	
  médica	
  	
  	
  
q Problemas:	
  integração	
  entre	
  os	
  serviços,	
  qualidade	
  
serviços	
  e	
  desigualdades	
  na	
  oferta	
  de	
  serviços	
  
	
  
SISTEMA	
  ÚNICO	
  DE	
  SAÚDE	
  
	
  
DIVERSIDADES	
  E	
  DESIGUALDADES	
  NO	
  SUS	
  
•  Mais	
  de	
  5	
  mil	
  municípios	
  pequeno	
  ou	
  médio	
  porte	
  
infra-­‐estrutura	
  insuficiente	
  (hsico	
  e	
  polí^co)	
  
•  50%	
  municípios	
  tem	
  até	
  10	
  mil	
  habitantes	
  
•  50%	
  população	
  reside	
  em	
  apenas	
  239	
  municípios	
  acima	
  
100	
  mil	
  habitantes	
  
•  Concentração	
  leitos	
  públicos	
  regiões	
  Norte	
  e	
  Nordeste	
  
•  Concentração	
  serviços	
  especializados	
  e	
  de	
  alta	
  
complexidade	
  nas	
  regiões	
  sudeste	
  e	
  sul	
  
•  Oferta	
  desigual	
  e	
  concentrada	
  de	
  equipamentos	
  
•  Diversidade	
  da	
  lógica	
  de	
  organização	
  dos	
  sistemas	
  e	
  
serviços	
  
•  Diversidade	
  de	
  prestadores	
  e	
  unidades	
  de	
  saúde	
  
	
  
SISTEMA	
  ÚNICO	
  DE	
  SAÚDE	
  
	
  
MAS	
  AINDA	
  TEMOS	
  ...	
  
-­‐  GESTANTES	
  SEM	
  PRÉ	
  
NATAL	
  
-­‐  SEM	
  VINCULO	
  PARA	
  PARTO	
  
-­‐  GESTANTE	
  E	
  BEBE	
  
PEREGRINAM	
  
-­‐  BEBE	
  SEM	
  
ACOMPANHAMENTO	
  
Pacientes no Chão 
Pronto Socorros cheios 
-­‐	
  Ausência	
  de	
  
Regulação	
  de	
  leitos	
  
-­‐	
  Inexistência	
  de	
  
classificação	
  de	
  risco	
  
adequada	
  
MAS	
  AINDA	
  TEMOS	
  ...	
  
POSTOS DE SAÚDE LOTADOS 
-­‐  Modelo	
  de	
  Atenção	
  
onde	
  Atenção	
  
Básica	
  não	
  é	
  
priorizada	
  
-­‐  UBS	
  em	
  espaços	
  
inadequados	
  
-­‐  Ausência	
  de	
  
estratégias	
  para	
  
colocar	
  ABS	
  como	
  
ordenadora	
  do	
  
cuidado	
  
	
  
MAS	
  AINDA	
  TEMOS	
  ...	
  
Cracolândias... 
-­‐  Modelos	
  de	
  atenção	
  
que	
  desconsideram	
  
ação	
  intersetorial	
  
-­‐  Ausência	
  de	
  serviços	
  
de	
  saúde	
  diferentes	
  
para	
  diferentes	
  
necessidades	
  
MAS	
  AINDA	
  TEMOS	
  ...	
  
	
  	
  E	
  AINDA:	
  
Fragmentação	
  dos	
  
serviços	
  de	
  saúde	
  
Baixo desempenho dos 
serviços de saúde: 
-  Dificuldade de acesso 
-  Serviços de baixa 
qualidade técnica 
-  Uso ineficiente dos 
recursos 
-  Incremento dos 
custos de produção 
-  Baixa satisfação dos 
usuários 
Outros fatores responsáveis 
pelo baixo desempenho do 
sistema: financiamento 
insuficiente; falta de recursos 
humanos qualificados; E 
Tripla carga de doenças/ 
Envelhecimento populacional 
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  É	
  POSSÍVEL	
  MUDAR?	
  
§  Adoção	
  de	
  um	
  Modelo	
  de	
  Atenção	
  à	
  Saúde	
  que:	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
  Seja	
  usuário	
  centrado	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
  Considere	
  as	
  necessidades	
  de	
  saúde	
  da	
  população	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
  Tenha	
  a	
  ABS	
  como	
  coordenadora	
  do	
  cuidado	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
  Possibilite	
  a	
  Integralidade	
  e	
  conlnuidade	
  do	
  cuidado	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
  Garanta	
  o	
  acesso	
  e	
  a	
  qualidade	
  dos	
  serviços	
  
	
  	
  	
  
§  Financiamento	
  Triparlte	
  
§  Considere	
  a	
  Regulação	
  como	
  	
  Facilitadora	
  de	
  Acesso	
  e	
  
Garanldora	
  de	
  Equidade	
  
§  Gestão	
  compromelda	
  com	
  o	
  alcance	
  de	
  Resultados	
  e	
  
combate	
  à	
  corrupção	
  
ESTRATÉGIA	
  ESCOLHIDA	
  
AS	
  REDES	
  DE	
  ATENÇÃO	
  À	
  SAÚDE	
  
Prover	
  ações	
  e	
  serviços	
  de	
  saúde	
  com	
  garanla	
  de	
  acesso	
  equânime	
  a	
  uma	
  	
  atenção	
  
integral,	
  resolulva,	
  de	
  qualidade,	
  humanizada	
  e	
  em	
  tempo	
  adequado.	
  
Por	
  meio	
  da	
  organização	
  e	
  desenvolvimento	
  	
  
das	
  REDES	
  DE	
  ATENÇÃO	
  A	
  SAÚDE,	
  ullizando	
  as	
  linhas	
  de	
  cuidado	
  como	
  
instrumento	
  básico	
  para	
  o	
  desenho	
  	
  dessas	
  redes	
  
LEMA	
  do	
  MINISTÉRIO	
  DA	
  SAÚDE	
  
PARA	
  O	
  SUS	
  2011	
  –	
  2014	
   	
  	
  ACESSO	
  E	
  QUALIDADE	
  	
  
REDES	
  DE	
  ATENÇÃO	
  À	
  SAÚDE	
  -­‐	
  RAS	
  
São	
  arranjos	
  organizalvos	
  de	
  ações	
  e	
  serviços	
  de	
  
saúde,	
  de	
  diferentes	
  densidades	
  tecnológicas,	
  que	
  
integradas	
  por	
  meio	
  de	
  sistemas	
  de	
  apoio	
  técnico,	
  
logíslco	
   e	
   de	
   gestão,	
   buscam	
   garanlr	
   a	
  
integralidade	
  do	
  cuidado.	
  	
  
	
  
(Ministério	
  da	
  Saúde,	
  2010).	
  	
  
	
  
AS	
  CARACTERÍSTICAS	
  DAS	
  RAS	
  
	
  
	
  
Formação	
  de	
  relações	
  horizontais	
  entre	
  os	
  pontos	
  de	
  atenção,	
  
tendo	
  ABS	
  como	
  centro	
  de	
  comunicação	
  
Centralidade	
  nas	
  necessidades	
  de	
  saúde	
  da	
  população	
  
Responsabilização	
  por	
  atenção	
  contínua	
  e	
  integral	
  
Cuidado	
  multiproQissional	
  
Compartilhamento	
  de	
  objetivos	
  e	
  compromissos	
  com	
  
resultados	
  sanitários	
  e	
  econômicos	
  
EVIDÊNCIAS	
  SOBRE	
  AS	
  REDES	
  DE	
  
ATENÇÃO	
  À	
  SAÚDE	
  (Mendes,	
  2009)	
  
•	
  	
  	
  Melhoram	
  os	
  resultados	
  sanitários	
  nas	
  condições	
  crônicas;	
  
•	
  	
  	
  Diminuem	
  as	
  referências	
  a	
  especialistas	
  e	
  a	
  hospitais;	
  
•	
  	
  	
  Aumentam	
  a	
  eficiência	
  dos	
  sistemas	
  de	
  atenção	
  à	
  saúde;	
  
•	
  	
  	
  Produzem	
  serviços	
  mais	
  custo/efelvos;	
  	
  
•	
  	
  	
  Aumentam	
  a	
  salsfação	
  das	
  pessoasusuárias.	
  
	
  
REDES	
  TEMÁTICAS	
  PRIORITÁRIAS	
  
1.  Rede	
  de	
  Atenção	
  às	
  Urgências	
  e	
  Emergências	
  -­‐	
  RUE;	
  
2.  Rede	
  Cegonha;	
  
3.  Rede	
  de	
  Atenção	
  Psicossocial;	
  
4.  Rede	
  de	
  Atenção	
  às	
  Doenças	
  Crônicas	
   -­‐	
  Prevenção	
  e	
  
Qualificação	
   do	
   Diagnóslco	
   e	
   Tratamento	
   do	
   Câncer	
   de	
  
Colo	
  de	
  Útero	
  e	
  de	
  Mama;	
  
5.  Rede	
  de	
  Cuidados	
  à	
  Pessoa	
  com	
  Deficiência	
  
18	
  
	
  Redes	
  de	
  Atenção	
  à	
  Saúde	
  
Re
de
	
  C
eg
on
ha
	
  
Re
de
	
  d
e	
  
At
en
çã
o	
  
Ps
ic
os
so
ci
al
	
  
Re
de
	
  d
e	
  
At
en
çã
o	
  
ás
	
  
U
rg
ên
ci
as
	
  e
	
  E
m
er
gê
nc
ia
s	
  
Informação	
  
Qualificação/Educação	
  
Regulação	
  
Promoção	
  e	
  Vigilância	
  à	
  Saúde	
  
Re
de
	
  d
e	
  
	
  A
te
nç
ão
	
  à
s	
  d
oe
nç
as
	
  
e	
  
co
nd
iç
õe
s	
  c
rô
ni
ca
s	
  
Re
de
	
  d
e	
  
Cu
id
ad
o	
  
a	
  
Pe
ss
oa
	
  
co
m
	
  D
efi
ci
ên
ci
a	
  
ATENÇÃO	
  BÁSICA	
  
Qualidade	
  na	
  Atenção	
  Básica	
  
Através	
  do	
  monitoramento	
  do	
  atendimento	
  das	
  equipes	
  das	
  
Unidades	
  Básicas	
  de	
  Saúde,	
  o	
  MS	
  poderá	
  até	
  dobrar	
  o	
  que	
  repassa	
  
por	
  cada	
  equipe,	
  de	
  acordo	
  com	
  a	
  qualidade	
  do	
  atendimento	
  
Além	
  disso,	
  o	
  Ministério	
  apoiará:	
  
construção	
  de	
  3	
  mil	
  UBS	
  
reforma	
  de	
  9	
  mil	
  UBS	
  
ampliação	
  de	
  11	
  mil	
  UBS	
  	
  
em	
  todo	
  Brasil	
  
	
  
Atendimento	
  humanizado	
  para	
  quem	
  pode	
  	
  
receber	
  seu	
  atendimento	
  em	
  casa	
  
304	
  equipes	
  mul^profissionais	
  de	
  atenção	
  
domiciliar	
  e	
  122	
  equipes	
  de	
  apoio	
  estão	
  em	
  
75	
  municípios	
  e	
  19	
  estados	
  
Cada	
  equipe	
  atende,	
  em	
  média,	
  60	
  
pacientes	
  por	
  mês,	
  simultaneamente	
  
Acesso	
  e	
  qualidade	
  
no	
  atendimento	
  
IMPLANTAÇÃO	
  DAS	
  REDES	
  
•  GRUPO	
  CONDUTOR	
  REGIONAL	
  OU	
  ESTADUAL	
  
•  PROCESSO	
  DE	
  PACTUAÇÃO	
  ENTRE	
  OS	
  
GESTORES	
  APÓS	
  LEVANTAMENTO	
  DO	
  QUE	
  
EXISTE	
  E	
  PLANEJAMENTO	
  A	
  PARTIR	
  DAS	
  
NECESSIDADES	
  DA	
  POPULAÇÃO	
  DA	
  REGIÃO	
  
•  RECURSOS	
  NOVOS	
  MINISTERIAIS	
  A	
  PARTIR	
  DO	
  
NOVO	
  DESENHO	
  DAS	
  REGIÕES	
  DE	
  SAÚDE	
  
CONTEMPLANDO	
  A	
  IMPLANTAÇÃO	
  DAS	
  RAS	
  
•  MG:	
  JÁ	
  PACTUADO	
  2	
  regiões	
  para	
  RUE,	
  5	
  para	
  
CEGONHA,	
  plano	
  estadual	
  para	
  RAPS.	
  
 DIFICULDADES PARA IMPLEMENTAÇÃO DA RUE 
q  Atuação ainda fragmentada dos serviços e pouca 
prática de atuação em REDE;"
q  Muitas disputas entre gestores com dificuldades e 
demoras para pactuação dos PAR;"
q  Grupos Condutores da RUE que não exercem papel 
de articulador, interlocutor, negociador, avaliador e 
responsável pela tomada de decisão;"
q  Fragilidade da prática de planejamento da REDE 
(pouco conhecimento do território - recursos, 
potencialidades e fragilidades e dificuldade na 
definição de prioridades);"
q  Processo de regulação ainda incipiente;"
 DIFICULDADES PARA IMPLEMENTAÇÃO DA RUE 
q Relação com prestadores sem compromissos e metas 
claramente estabelecidas - contratualização incipiente;"
q Insuficiente monitoramento de recursos, investimentos 
e sua respectiva aplicação;"
q  Pactos regionais que visam muito mais a captação 
do recurso e pouca intervenção das praticas 
assistenciais;"
q Não repasse de recursos municipais para os 
prestadores, e em alguns casos dos estados para os 
municípios;"
q Diferenças loco regionais e diferentes momentos de 
implantação do SUS refletindo em distintas 
capacidades de implantação/ampliação/consolidação 
das RAS nos territórios"
 
Desafios	
  	
  para	
  implementação	
  das	
  REDES	
  
• 	
  Elaborar	
  Planos	
  de	
  Ação	
  Regionais	
  mais	
  “vivos”	
  que	
  não	
  visem	
  
apenas	
  o	
  financiamento;	
  
• 	
  Fortalecer	
  a	
  Atenção	
  Básica	
  como	
  coordenadora	
  e	
  ordenadora	
  
do	
  cuidado;	
  
• 	
  Eslmular	
  o	
  protagonismo	
  dos	
  Grupos	
  Condutores,	
  como	
  
arlculadores	
  e	
  responsáveis	
  pela	
  tomada	
  de	
  decisão	
  conjunta	
  e	
  
monitoramento	
  do	
  processo;	
  
• 	
  Garanlr	
  a	
  capilarização	
  das	
  ações	
  das	
  REDES	
  no	
  Estado	
  como	
  
um	
  todo;	
  
• 	
  Apoiar	
  a	
  implementação	
  da	
  educação	
  permanente	
  de	
  uma	
  
forma	
  sistêmica	
  para	
  as	
  REDES;	
  
• 	
  Fortalecer	
  a	
  regulação	
  local,	
  regional	
  estadual;	
  
• 	
  Efelvar	
  um	
  pacto	
  federalvo	
  solidário	
  e	
  cooperalvo.	
  
DESAFIOS PARA OPERAR ESTA MUDANÇA 
"   CONSTRUIR/REFORMAR com o sistema funcionando 
"   Dificuldade de CONSTRUIR O NOVO 
"   Dificuldade de implementar estas NOVAS 
ORGANIZAÇÕES (usuários-centradas e que tenham como 
objeto central a defesa da vida) e estes NOVOS SUJEITOS 
(prática clínica cuidadora, compartilhamento e trabalho em 
equipe, projeto terapêutico solidário e responsável em 
relação ao usuário) 
"   Dificuldade da construção de ESPAÇOS DE CO-GESTÃO/
GESTÃO COMPARTILHADA: colegiados, rodas de 
conversas e outras – Perspectiva a ser assumida por todos 
os atores: gestores, trabalhadores e usuários em suas 
relações e interações cotidianas 
DESAFIOS PARA IMPLEMENTAÇÃO DAS REDES 
q Fortalecimento dos mecanismos de governança
(colegiados regionais, estaduais, conselhos de saúde - 
participação sociedade) 
q Construção de processo de pactuação menos 
competitivo e mais solidário e complementar – papel 
dos gestores e sua atuação plena e articulada 
q Qualificação do cuidado em todos os níveis 
q Monitoramento e avaliação de resultados – 
aprimoramento sistemas de informação 
q Construir e efetivar uma proposta de monitoramento 
da RUE tripartite. 
 
AINDA	
  MUITO	
  A	
  FAZER	
  
q  	
  PROCESSO	
  AINDA	
  INCIPIENTE	
  
q GRANDE	
   DESAFIO	
   É	
   COLOCAR	
   EM	
   PRÁTICA	
   A	
  
CONCRETIZAÇÃO	
  DAS	
  REDES	
  DE	
  ATENÇÃO	
  A	
  SAÚDE	
  
q MAIOR	
   RESPONSABILIZAÇÃO	
   DOS	
   GESTORES	
   E	
  
PRESTADORES	
  
q PAPEL	
  FUNDAMENTAL	
  DOS	
  TRABALHADORES	
  DA	
  SAÚDE	
  
NO	
   PROCESSO	
   –	
   SUJEITOS	
   E	
   PROTAGONISTAS	
   –	
  
CONSTRUÇÃO	
  COLETIVA	
  
q EDUCAÇÃO	
  PERMANENTE	
  É	
  FUNDAMENTAL	
  	
  
q EXIGÊNCIA	
   DE	
   ESFORÇO	
   E	
   ENVOLVIMENTO	
   DE	
   TODOS:	
  
GESTORES,	
  TRABALHADORES	
  E	
  USUARIOS	
  	
  
Alzira de Oliveira Jorge 
Professora	
  do	
  DMPS	
  
Faculdade	
  de	
  Medicina/UFMG	
  
	
  
Email: