Aula Saude Suplementar

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Universidade Federal de Minas Gerais 
Faculdade de Medicina 
Departamento de Medicina Preventiva e Social 
 
 
 
 
 
 
 
SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL 
 
 
 
 
 
Maio de 2013 
Art. 196. A saúde é direito de todos e 
dever do Estado, garantido mediante 
políticas sociais e econômicas que visem 
à redução do risco de doença e de outros 
agravos e ao acesso universal e 
igualitário às ações e serviços para sua 
promoção, proteção e recuperação 
 
Constituição de 1988 
 Art. 197. São de relevância pública as 
ações e serviços de saúde, cabendo ao 
poder público dispor, nos termos da lei, 
sobre sua regulamentação, fiscalização e 
controle devendo sua execução ser feita 
diretamente ou através de terceiros e, 
também, por pessoa física ou jurídica de 
direito privado. 
Constituição de 1988 
 Art. 199. A assistência à saúde é livre à 
iniciativa privada. 
 § 1º - As instituições privadas poderão 
participar de forma complementar do 
sistema único de saúde, segundo diretrizes 
deste, mediante contrato de direito público 
ou convênio, tendo preferência as 
entidades filantrópicas e as sem fins 
lucrativos. 
 
Constituição de 1988 
Regulação no Setor Saúde 
A Regulação da Saúde no Brasil é realizada pelo 
Ministério da Saúde: 
§  Diretamente sobre os sistemas públicos 
integrantes do SUS 
§  E por suas Agências Reguladoras: 
ü ANVISA – Bens, serviços e tecnologias 
ü ANS – Setor da Saúde Suplementar 
 A REGULAÇÃO NO SETOR SAÚDE enquanto um 
conjunto de ações de diversos sujeitos sobre outros 
sujeitos sociais 
 
é uma ação social complexa 
atravessada por múltiplos interesses 
e finalidades 
Ø  Prestadores 
Ø  Operadoras 
Ø  Corporações (médica, enfermagem, outros 
profissionais) 
Ø  Indústria equipamentos e medicamentos 
Ø  Usuários 
Regulação no Setor Saúde 
Alguns conceitos 
História da Regulação 
ü  timidez do gestor federal em formular uma 
política nacional de macrorregulação; 
ü  pagamento por produção; 
ü  frágeis serviços de controle, avaliação e auditoria 
nos estados e municípios; 
ü  prestadores privados vinculados ao SUS sem 
contratos ou qualquer ação de controle 
assistencial; 
ü  controle quando existente apenas de acesso 
(restrição); 
ü  regulação mais permeável aos interesses dos 
produtores privados 
Política de Regulação Privatista 
Evolução Histórica na Regulação Pública 
da Saúde no Estado 
Ä  Caixas de Aposentadorias e Pensões – CAPs 
(regras de utilização de serviços e medicamentos) 
Ä  Institutos de Aposentadorias e Pensões – IAPs 
(compra de serviços em detrimento da prestação 
direta) 
Ä  Instituto Nacional de Previdência Social – INPS 
(formação de rede de prestadores pela aquisição 
de serviços privados) 
Ä  Instituto Nacional de Assistência 
Médica – INAMPS (maior controle sobre 
os gastos do setor) 
Ä  Sistema Único de Saúde - SUS 
(processo constituinte, definição do 
arcabouço legal, edição das Normas 
Operacionais – NOBs e Norma 
Operacional de Assistência à Saúde - 
NOAS) 
Evolução Histórica na Regulação Pública 
da Saúde no Estado 
SETOR SUPLEMENTAR EM SAÚDE 
" Crescimento a partir da década de 60 – 
Medicinas de grupo e autogestões 
" Décadas de 70 a 90 – grande crescimento e 
outras modalidades assistenciais (cooperativas 
médicas e odontológicas, odontologias de 
grupo, seguradoras e filantropias) 
" Ausência de regulação pública – exceção 
seguradoras (SUSEP) 
CRESCIMENTO SEM REGRAS 
Evolução da Regulamentação 
na Saúde Suplementar 
1988 
•  Constituição / SUS 
•  Definição da saúde privada 
como setor regulado 
1991 Código de Defesa do Consumidor - CDC 
1997 
Debates no Congresso 
Foco: atividade econômica e 
assistência à saúde 
1998 Promulgação da Lei 9656 em 03 de junho de 1998 
2000 Lei 9.961/00 – ANS Autarquia vinculada ao MS 
Regulação do Setor da 
Saúde Suplementar 
Agência Nacional de Saúde 
Suplementar 
“A ANS terá por finalidade institucional 
promover a defesa do interesse público na 
assistência suplementar à saúde, regulando 
as operadoras setoriais, inclusive quanto às 
suas relações com prestadores e consumidores, 
contribuindo para o desenvolvimento das ações 
de saúde no País.” (Art. 3º da Lei 9.961/2000 ) 
Agência Nacional de Saúde 
Suplementar 
 
Ø  Autarquia vinculada ao MS 
Ø  atuação controlada por um contrato de 
gestão 
Ø  66,5 milhões de beneficiários de 
planos de saúde médico-hospitalares e 
odontológicos (ANS, dez/2012) 
Ø  1.320 operadoras com beneficiários 
(ANS, dez/2012) 
Regulação do Setor da 
Saúde Suplementar 
Depois da 
regulamentação 
Antes da 
regulamentação 
Saúde Suplementar 
 
 
 
 
Operadoras 
(empresas) 
Livre atuação 
 
n  Controle 
deficiente 
n  Legislação do tipo 
societário 
Atuação controlada 
 
§  Autorização de 
funcionamento 
§  Regras de operação 
sujeitas à intervenção e 
liquidação 
§  Exigência de garantias 
financeiras 
§  Profissionalização da 
Gestão 
Depois da 
regulamentação 
Antes da 
regulamentação 
 
 
 
 
 
Assistência 
à saúde e 
acesso 
(produto) 
Livre atuação 
 
§  Seleção de risco 
§  Exclusão de usuários 
§  Livre definição de 
carências 
§  Livre definição de 
reajustes 
§  Livre definição da 
cobertura assistencial 
§  Modelo centrado na 
doença 
§  Ausência de sistema 
de informações 
§  Contratos nebulosos 
Atuação controlada 
 
§  Qualificação da atenção 
integral à saúde 
§  Proibição da seleção de risco 
§  Proibição da rescisão unilateral 
dos contratos 
§  Definição e limitação das 
carências 
§  Reajustes controlados 
§  Sem limites de internação 
§  Modelo de atenção com ênfase 
nas ações de promoção à 
saúde e prevenção de doenças. 
§  Sistemas de informações como 
insumo estratégico. 
§  Contratos mais transparentes. 
Saúde Suplementar 
Grafico 1 
Evolução dos beneficiários 
2000-2012 
Grafico 8 
Tabela 13 
Mapa 1 
Mapa 3 
BRASIL = 22% 
Capitais = 40% 
Regiões = 34% 
metropolitanas 
Interior = 17% 
Grafico 10 
FREQÜÊNCIA MÉDIA DE CONSULTAS MÉDICAS 
NO BRASIL, EM 2005
5,07
3,36
3,70
0
1
2
3
4
5
6
CONSULTAS SUS CONSULTAS
SUPLEMENTAR
CONSULTAS TOTAIS
FREQÜÊNCIA DE EXAMES POR CONSULTAS NO 
BRASIL, EM 2005
0,89
1,66
1,1
0
0,5
1
1,5
2
EXAMES POR
CONSULTA SUS
EXAMES POR
CONSULTA
SUPLEMENTAR
EXAMES POR
CONSULTA TOTAIS
FREQÜÊNCIA MÉDIA DE INTERNAÇÕES NO 
BRASIL, EM 2005
0,10
0,08
0,18
0
0,05
0,1
0,15
0,2
INTERNAÇÕES SUS INTERNAÇÕES
SUPLEMENTAR
INTERNAÇÕES
TOTAIS
Tabela 23 
GILSON CARVALHO 26 
ESTIMATIVA GASTO SAÚDE BRASIL - 2009 
FONTES R$ BI % PP % TOT %PIB 
FEDERAL 58 46 22 1,9 
ESTADUAL 34 27 13 1,0 
MUNICIPAL 35 27 13 1,1 
TOTAL PÚBLICO 127 100 47 4,0 
PLANOS SEGUROS 64 45 24 2,0 
GASTO DIRETO 24 17 9 0,8 
MEDICAMENTOS 55 38 20 1,7 
TOTAL PRIVADO 143 100 53 4,5 
TOTAL BRASIL 270   100 8,5 
FONTE: MS/SPO; MS/SIOPS;ANS;IBGE/POF-2008 – ESTUDOS GC 
 % PP=% PÚBLICO E PRIVADO;% TOT= TOTAL;PIB 2009 3,14 TRI;GASTO DIRETO= PESSOAS 
PAGANDO DIRETAMENTE OS SERVIÇOS DE SAÚDE. 
GILSON CARVALHO 27 
A VIRADA PÚBLICO-PRIVADO: 
 
RESULTADO FINAL SE APLICADA A RENÚNCIA FISCAL 
PC PÚBLICO (152,7 bi/191,5 mi hab.): R$797= 
US$ 531 
PC PRIVADO (plano/seguro) 
(64 bi/43 mi/beneficiários):R$1.488 
PÚBLICO+PRIVADO= 
(289,2 bi/191,5 mi) = R$ 1.510 PC = US$ 992 
 
Setor Suplementar 
" Setor sustentado e permeado por uma lógica econômica e 
composto por atores com interesses antagônicos 
" Financiamento – pagamento por serviço 
" Modelo assistencial médico – hegemônico e procedimento 
centrado 
" Assistência dividida por segmentos (ambulatorial, hospitalar 
com e sem obstetrícia e odontológico) 
" Pouca prática de ações de prevenção de doenças e de promoção 
à saúde 
" Consumo acrítico de tecnologias 
Sistema de alto custo e baixo impacto 
Regulação em Saúde Súplementar – 
novo momento 
" Gestão ANS 2003 até abril/2010 – um 
sanitarista" Introdução da ATENÇÃO À SAÚDE como 
dimensão prioritária do processo regulatório 
" SAÚDE – Intervenção em todos os 
aspectos: promoção, prevenção, 
diagnóstico, tratamento e reabilitação 
30 
Para responder a complexidade da saúde e a produção da atenção 
integral, o modelos devem: 
Articular e integrar 
•  Atenção: ambulatorial, hospitalar, cuidados intensivos, urgência 
e emergência, SADTs 
•  Ações de promoção, prevenção, diagnóstico precoce, controle, 
tratamento e reabilitação 
Regulação da Saúde Suplementar 
Novos Modelos de Atenção à Saúde 
OPERADORAS/PRESTADORES ATUANDO EM TODOS 
ESTES MOMENTOS 
GESTORAS DO CUIDADO CONHECENDO E INTERVINDO 
SOBRE A SAÚDE DE SEUS BENEFICIÁRIOS 
Perspectivas da regulação 
Mudança no papel e desempenho dos atores da saúde 
suplementar 
"   as operadoras gestoras de saúde; 
produtores de cuidado 
em saúde 
usuários com consciência 
sanitária 
órgão regulador qualificado e 
eficiente para regular um setor 
que objetiva produzir saúde. 
"   os prestadores de 
serviços 
"   os beneficiários 
"   a ANS 
A necessidade da articulação dos diversos atores para a construção deste novo 
modelo e perspectiva regulatória. 
Avanços na Construção de um Novo 
Modelo Regulatório 
Ä  Potencialização do trabalho integrado de todas as 
Diretorias da ANS, com articulação junto ao Ministério da 
Saúde e instituições de referência 
Ä  Indicação da importância do Sistema de Informação, 
como insumo estratégico de análise do setor e da 
tomada de decisão 
Ä  Ações efetivas das operadoras na melhoria da 
qualidade dos dados constantes nos sistemas de 
informação da ANS. PADRÃO TISS 
Avanços na Construção de um Novo 
Modelo Regulatório 
Ä  Construção do setor da suplementar como 
pertencente ao campo da produção da saúde 
Ä Ampliação do debate sobre modelo de atenção à 
saúde integral 
Ä Pólítica de Qualificação – avaliação e intervenção para 
melhoria da qualidade das operadoras e da ANS 
Ä  Estímulo e indução ao desenvolvimento de Projetos 
de Promoção à Saúde e Prevenção de Doenças 
 
Avanços na Construção de um Novo 
Modelo Regulatório 
Ä  Ampliação da agenda para a definição de diretrizes para 
incorporação e avaliação de tecnologias em saúde – Revisão 
do Rol e articulação com AMB e CFM – Projeto Diretrizes 
Ä  Desenvolvimento de pesquisas e acúmulo de maior 
conhecimento do setor 
Ä A reorganização da rede prestadora de serviços 
 
Ä O estabelecimento de regras de entrada, operação e saída 
de empresas do setor 
 
Ä A migração para planos posteriores à lei 
 
Principais lacunas 
 
Ä  Relação público e privado e a auto-suficiência do 
setor 
Ø  A baixa efetividade do ressarcimento ao SUS 
Ø  A deficiência dos mecanismos de avaliação e 
controle das redes assistenciais 
Ø  A dupla porta de entrada nos hospitais 
públicos 
Ø  Renúncia fiscal 
Ä  O modelo de atenção à saúde praticado pelas 
empresas 
Ø  A remuneração por procedimentos e a 
fragmentação do cuidado 
Ø  A baixa incorporação da promoção e 
prevenção 
Ä  Aspectos concorrenciais e de 
transparência da operação no setor 
Ø  Mobilidade com portabilidade 
Ø  As diferentes condições de segurança 
da operação 
Ä  A existência de planos anteriores à 
regulamentação – implantação TISS 
Ä  Insuficiência de alguns Sistemas de 
Informações 
Ä  Os institutos públicos fora da 
regulamentação 
Principais lacunas 
Desafios 
Três grandes agendas estão 
colocadas 
A mudança do modelo 
assistencial praticado 
A relação público e 
privado 
Os aspectos concorrenciais 
do setor 
Uma Aposta 
A regulação pública do setor de saúde 
suplementar, componente do sistema de 
saúde brasileiro, precisa continuar a ter 
como objetivo torná-lo cada vez mais auto-
suficiente e integrado, e conseguir que ele 
responda à perspectiva de dar uma atenção 
à saúde integral aos seus beneficiários, com 
operadoras sólidas, e que permita aos 
gestores da saúde no Brasil incorporá-lo no 
seu processo de planejamento. 
PERSPECTIVAS 
Muito se avançou nestes anos de 
regulação no setor, especialmente nos 
últimos onde se ampliou a visão da 
perspectiva regulatória em direção à 
ênfase na dimensão da atenção à saúde, 
MAS MUITO HÁ AINDA A SER FEITO. 
 
FUTURO: A DEPENDER RESULTADO DA 
CONTINUIDADE DA DIRECIONALIDADE 
E ENVOLVIMENTO DO CONJUNTO DOS 
ATORES NA MESMA PERSPECTIVA E 
PROJETO. 
 
Alzira de Oliveira Jorge 
Professora DMPS 
Faculdade de Medicina 
 
E-mail: 
alzira.o.jorge@gmail.com