A ANS e as operadoras de planos de saúde

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A ANS e as operadoras de planos de 
saúde 
APRESENTAÇÃO
O setor de saúde suplementar é responsável pela assistência de, aproximadamente, 1/4 da 
população brasileira, correspondente àquela que detém planos privados de saúde. Para a 
organização desse setor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realiza a 
normatização, a fiscalização e a punição, em especial das operadoras de planos de saúde (OPS), 
que se diferenciam entre si, dependendo da modalidade em que estão alocadas.
Nesta Unidade de Aprendizagem, você irá compreender as características das diferentes 
modalidades de OPS, bem como irá conhecer a legislação vigente que regulamenta esse setor. 
Você também irá se aproximar do tema do processo de ressarcimento de OPS ao Sistema Único 
de Saúde (SUS).
Bons estudos.
Ao final desta Unidade de Aprendizagem, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
Diferenciar as modalidades e as características das OPS.•
Reconhecer a legislação que regulamenta planos e seguros privados de assistência à saúde.•
Descrever o papel da ANS e o processo de reembolso ao SUS.•
INFOGRÁFICO
Para compreender as características das diferentes modalidades de operadoras de planos de 
saúde (OPS), é necessário considerar a sinistralidade delas.
Neste Infográfico, conheça as variáveis, a interpretação e o significado que compõem o cálculo 
da sinistralidade, visando a subsidiar o discernimento acerca dos valores apresentados pelas 
OPS provenientes de diferentes modalidades.
CONTEÚDO DO LIVRO
O setor de saúde suplementar é composto por diferentes agentes que compõem esse mercado, 
sendo estes representados por operadoras de planos de saúde (OPS), administradoras de 
benefício, corretoras, prestadores de serviço, contratantes dos planos de saúde e pela Agência 
Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No capítulo A ANS e as operadores de planos de saúde, da obra Faturamento e auditoria em 
saúde, base teórica desta Unidade de Aprendizagem, veja como são abordadas as modalidades 
das OPS, bem como aspectos de regulamentação do setor, por meio das Leis nº 9.656/98 e nº 
9.961/00 — esta última criou a ANS —, além do processo de ressarcimento ao Sistema Único 
de Saúde (SUS).
Boa leitura.
FATURAMENTO E 
AUDITORIA EM 
SAÚDE
Alexandra Bulgarelli do Nascimento
A ANS e as operadoras 
de planos de saúde
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
  Diferenciar as modalidades e características das operadoras de planos 
de saúde.
  Reconhecer a legislação que regulamenta planos e seguros privados 
de assistência à saúde.
  Descrever o papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar e o 
processo de reembolso ao SUS.
Introdução
O setor de saúde suplementar é formado por operadoras de planos de 
saúde, administradoras de benefícios, corretoras, contratantes de planos 
privados de saúde — individuais e coletivos —, bem como por presta-
dores de serviço e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Neste capítulo, você vai conhecer as características e modalidades 
das operadoras de planos de saúde. Você também vai ver como ocorre a 
conformação e a regulamentação do setor de saúde suplementar. Além 
disso, vai conhecer melhor a ANS e a sua interface com o Sistema Único 
de Saúde (SUS), que se dá por meio do mecanismo de ressarcimento. 
Naturalmente, você vai estudar esses temas com base no cenário das 
práticas de auditoria.
1 Modalidades e características das operadoras 
de planos de saúde
O sistema de saúde brasileiro é composto por instituições públicas e pri-
vadas. Ou seja, há um setor público e um setor complementar de natureza 
privada que vende os seus recursos em saúde, em especial de alta com-
plexidade, para o setor público. Além disso, existe um setor suplementar, 
de natureza privada, cuja fi nalidade é oferecer à população o acesso aos 
planos privados de saúde (BRASIL, 1990a).
Existem hospitais privados que assistem pacientes advindos do setor público de 
saúde e também pacientes que possuem plano de saúde privado, bem como aqueles 
que realizam o pagamento direto dos recursos utilizados — o que é denominado 
“desembolso direto”.
O relacionamento entre o hospital privado — que integra o setor complementar — e 
o setor público ocorre porque este não dispõe de toda a estrutura necessária para 
responder às demandas de saúde da população. Em especial, a estrutura pública é 
deficitária no que diz respeito a procedimentos de alta complexidade, como cirurgias 
cardíacas e neurológicas, transplantes, hemodiálise, etc.
O mesmo ocorre em relação à vinculação com as operadoras de planos de saúde — 
pertencentes ao setor de saúde suplementar —, que contratam os serviços disponíveis 
no setor privado para atender aos seus beneficiários.
As operadoras de planos de saúde pertencem ao setor de saúde suplementar 
e têm a finalidade de viabilizar o atendimento — no segmento da assistência 
médica e/ou da assistência odontológica — aos beneficiários contratantes dos 
planos de saúde nos diferentes níveis de atenção à saúde. Portanto, é estabe-
lecida uma relação de consumo entre quem vende o acesso aos serviços de 
saúde, ou seja, as operadoras de planos de saúde, e quem compra o acesso a 
esses serviços. Essa relação pode ocorrer por meio de contratos individuais 
ou coletivos, sejam eles empresariais ou por adesão.
O setor de saúde suplementar, além de contar com operadoras de planos 
de saúde, é composto pelas administradoras de benefícios e pelas correto-
ras de planos de saúde, que têm um papel importante na sustentabilidade 
e na dinamicidade do setor. Diante desse contexto de conformação do 
setor de saúde suplementar, é fundamental você conhecer as diferentes 
modalidades de operadoras de planos de saúde contidas nele, uma vez 
que cada uma delas possui características peculiares que qualificam a 
sua inserção no mercado.
A ANS e as operadoras de planos de saúde2
As administradoras de benefícios de saúde iniciaram as suas atividades nos anos 2000, 
com a finalidade de ocupar um espaço no mercado da saúde suplementar no que se 
refere à comercialização e à gestão dos planos de saúde. Sua regulamentação ocorreu 
em 2009, por meio da Resolução Normativa (RN) nº. 196, de 14 de julho.
Veja quais são as modalidades de operadoras de planos de saúde: medicinas 
ou odontologias de grupo, seguradoras, cooperativas, autogestões e associa-
ções filantrópicas (BRASIL, 2000). A seguir, você vai conhecer as diferentes 
características dessas modalidades por meio dos seguintes elementos: relação 
de propriedade das operadoras, controle da sinistralidade, rede de atendimento 
e natureza do negócio.
No caso das operadoras do tipo medicina ou odontologia de grupo, a sua 
propriedade é detida por um proprietário ou por um agrupamento delimitado 
de sócios ou acionistas, com abertura do capital da organização na bolsa de 
valores. Nesse sentido, a natureza do negócio está concentrada no segmento da 
assistência à saúde, não havendo outros negócios paralelos. Em decorrência disso, 
essas operadoras visam a maximizar os seus lucros, o que ocorre por meio de 
práticas de auditoria mais agressivas, investimento robusto no desenvolvimento 
de uma rede de atendimento própria — na qual há maior controle dos custos 
assistenciais — e simplificação da oferta de serviços, o que se desdobra num 
controle mais consistente da sinistralidade. Veja alguns exemplos de medicinas ou 
odontologias de grupo: Grupo NotreDame Intermédica, Amil, Odontoprev, etc.
Nas operadoras de planos de saúde do tipo seguradoras, a propriedade 
é detida por um grupo empresarial, composto por acionistas. Como há um 
grupo empresarial, a organização diversifica os seus negócios por meio de um 
leque de atuações no mercado de seguros financeiros e de seguros de imóveis, 
veículos, equipamentos, vida e saúde, que representa o negócio com menor 
rentabilidade entre os oferecidos. Assim, como o negócio de saúde não é o 
principal em seu portfólio de produtos, essesagrupamentos empresariais optam 
pela contratação de prestadores de serviço, em detrimento do desenvolvimento 
de uma rede de atendimento com infraestrutura própria. Veja exemplos de 
seguradoras: SulAmérica, Bradesco, Porto Seguro, Sompo, etc.
3A ANS e as operadoras de planos de saúde
Além disso, as seguradoras — se comparadas às diferentes modalidades 
de operadoras de planos de saúde — se originaram tardiamente, na década de 
1980. Elas surgiram com a proposta de oferecer aos seus beneficiários a prática 
de reembolso, tendo como chamariz a possibilidade de uso de recursos de 
saúde, como consultas em médicos da preferência do consumidor, e a promessa 
da totalidade do reembolso dos custos despendidos. Em relação ao controle 
da sinistralidade, ele existe, no entanto não com a mesma intencionalidade 
presenciada nas operadoras do tipo medicina de grupo.
As operadoras do tipo cooperativas — na segmentação da assistência 
médica — são representadas pelo Sistema Unimed. Esse sistema se configura 
pela cooperação entre médicos, que adquirem uma parcela da cota da coo-
perativa para prestarem atendimento aos seus beneficiários. Em geral, essa 
modalidade de operadora possui um único negócio, ou seja, o plano de saúde 
realiza investimento moderado em rede de atendimento própria, e o controle 
da sinistralidade, em muitos momentos, fica prejudicado em decorrência dos 
interesses dos médicos cooperados, que utilizam a estrutura da operadora 
para realizar procedimentos. Embora na segmentação de assistência médica 
o Sistema Unimed seja o grande exemplo, na segmentação de assistência 
odontológica existem mais cooperativas no mercado.
Já as autogestões são operadoras — portanto, empresas privadas — que, 
em linhas gerais, viabilizam a assistência para funcionários e dependentes de 
empresas públicas. Esses funcionários e dependentes não são chamados de 
“beneficiários”, mas de “participantes” do plano de saúde, pois contribuem 
mensalmente, participando mutuamente dos benefícios que o plano de saúde 
traz para o agrupamento de vidas. Diante disso, as autogestões — numa pro-
porção muito menor do que as demais modalidades de operadoras — possuem 
rede própria para atendimento, o que dificulta o controle da sinistralidade, 
uma vez que a cultura organizacional das autogestões consiste em atender de 
forma mais ampla às necessidades de saúde dos participantes do plano. Veja 
exemplos de autogestões: Cassi, Metrus, Cabesp, Fundação Cesp, etc.
Por fim, as operadoras filantrópicas são aquelas cuja origem remonta ao 
início do século XX, quando os trabalhadores se organizavam em caixas de 
aposentadoria e pensão para terem — a partir de um regime mutualístico 
— acesso à assistência médica e a auxílios previdenciários. Nesse momento 
histórico, diante da falta de um sistema de saúde organizado, essas operadoras 
vendiam, em especial para as classes operárias, o acesso à assistência médica 
por meio do que hoje se denomina “planos de saúde”. Esse tipo de operadora 
persistiu ao longo do tempo, mas atualmente está quantitativamente reduzido, 
em decorrência da elevada concorrência presente no setor de saúde suplementar, 
A ANS e as operadoras de planos de saúde4
bem como diante da sua forte regulação — o que impõe grandes exigências 
para a permanência no mercado. Um exemplo de operadora filantrópica é a 
associação Classes Laboriosas.
Portanto, para compreender a dinâmica do setor de saúde suplementar, bem 
como a atuação em auditoria, é necessário conhecer a finalidade da atividade 
das operadoras de planos de saúde e as suas diferentes modalidades. Afinal, 
as práticas do profissional de auditoria são submetidas às peculiaridades da 
operadora em que ele atua e ao posicionamento da instituição no mercado.
O mercado de saúde suplementar é dinâmico e requer acompanhamento do padrão 
do setor. Para conhecer o número de beneficiários por segmentação e modalidade de 
operadora, bem como os indicadores e outras informações do setor de saúde suple-
mentar, navegue no site da ANS. Lá, você vai encontrar vários dados do setor, inclusive 
na Sala de Situação, uma ferramenta on-line que contribui para a compreensão do setor.
2 Regulamentação dos planos e seguros 
privados de assistência à saúde
No Brasil, o setor de saúde suplementar teve a sua origem no fi nal da década 
de 1960, durante o governo militar. Nesse momento histórico, o sistema de 
saúde vigente era o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) — e, anos 
mais tarde, o Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social 
(Inamps) (PIETROBON; PRADO; CAETANO, 2008).
O acesso a esses sistemas de saúde era seletivo e direcionado aos traba-
lhadores formais e seus dependentes, ou seja, àqueles com registro na carteira 
de trabalho. Além disso, a estrutura de serviços e atendimento era precária e 
não comportava a quantidade e a densidade das necessidades em saúde das 
pessoas, o que gerava grande tempo de espera para o atendimento, bem como 
baixa resolubilidade dos problemas de saúde.
Diante desse contexto, o governo militar, tendo como exemplo o sistema 
de saúde estadunidense, recentemente implantado e centrado na iniciativa 
privada, opta por subsidiar o início das operadoras de planos de saúde no 
Brasil. Assim, essas operadoras passam a comercializar planos de saúde pri-
vados para a população, tendo como principal produto, inicialmente, os planos 
5A ANS e as operadoras de planos de saúde
individuais. Entretanto, nesse momento, não houve a implantação de processos 
de regulamentação do setor recém-criado, o que na prática significou que as 
operadoras de planos de saúde atuaram livremente no mercado.
Até a regulamentação do setor de saúde suplementar, em 1998, as operadoras de 
planos de saúde atuavam livremente no mercado — por meio da elaboração de 
contratos com cláusulas de exclusão e/ou limite de utilização de recursos em saúde.
Com frequência, as operadoras limitavam a utilização de Unidade de Terapia Intensiva 
(UTI) a 10 diárias por ano. Na prática, se um paciente tivesse utilizado 12 diárias de UTI 
no ano, a operadora arcaria com o pagamento total ao prestador de serviço hospitalar, 
mas as duas diárias excedentes seriam repassadas ao paciente ou à sua família.
Até a regulamentação do setor, também ocorriam reajustes inflacionários e recor-
rentes, realizados sem parâmetros claros. Como você pode imaginar, ao longo dos 
anos, esses aumentos impactaram de forma significativa a renda das famílias que 
possuíam plano de saúde privado.
A partir de meados de 1990, o cenário de desregulamentação do setor de 
saúde suplementar ficou insustentável. Inúmeras queixas chegavam à Procu-
radoria de Proteção e Defesa do Consumidor (Procon), tendo como motivos 
os reajustes abusivos, as negativas de atendimento, etc. Para regulamentar o 
setor, em 1998, durante o governo do presidente Fernando Henrique Cardoso, 
foi sancionada a Lei nº. 9.656, de 3 de junho, conhecida popularmente como 
Lei dos Planos de Saúde (BRASIL, 1998).
É importante você considerar que essa lei foi modificada por meio de 
medidas provisórias e leis. Por exemplo, a Medida Provisória (MP) nº. 2.177-
44, de 24 de agosto de 2001, incluiu, no art. 1º da Lei nº. 9.656/1998, entre as 
várias definições estabelecidas, o conceito de plano de saúde. Veja:
I — Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços 
ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por 
prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a 
assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais 
ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede cre-
denciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar 
e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora 
contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta 
e ordem do consumidor (BRASIL, 1998, documento on-line).
A ANS e as operadoras de planos desaúde6
Essa definição é muito relevante, pois determina que o plano privado de 
saúde garanta acesso aos serviços de saúde de forma bastante ampliada, o que 
não acontecia anteriormente à publicação da lei e da MP que a alterou. Tal 
MP, inclusive, subsidiou a publicação da RN nº. 195, de 14 de julho de 2009, 
que estabelece as características dos contratos entre as operadoras de planos 
de saúde e os respectivos contratantes.
Outro aspecto que deve ser destacado em relação aos avanços que a Lei nº. 
9.656/1998 trouxe se refere à normatização das regras de reajuste de planos 
individuais. Tais regras foram incluídas por meio da MP nº. 2.177-44/2001, 
art. 35, § 2º: “Nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I 
e o § 1º do art. 1º desta Lei, independentemente da data de sua celebração, a 
aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias dependerá 
de prévia aprovação da ANS” (BRASIL, 1998, documento on-line).
Esse aspecto demonstra um dos papéis que a futura ANS desempenhará: a 
regulamentação do reajuste anual dos planos individuais. Tal regulamentação 
visa a responder a uma demanda trazida pelos consumidores de planos privados 
de saúde nas últimas décadas. Portanto, na Lei nº. 9.656/1998, é prevista uma 
agência governamental reguladora do setor de saúde suplementar, a ANS, 
efetivamente criada em 2000, por meio da Lei nº. 9.961, de 28 de janeiro 
(BRASIL, 2000).
A Lei nº. 9.961/2000 estabelece que a ANS estará vinculada ao Ministério da 
Saúde (BRASIL, 2000). Essa determinação reforça a ideia de que no Brasil, com 
a atuação do SUS, dispõe-se de um sistema de saúde público–privado. Nesse 
contexto, cabe à ANS regular, normatizar, controlar e fiscalizar todas as atividades 
realizadas por operadoras de planos de saúde e administradoras de benefícios.
Diante da regulamentação do setor de saúde suplementar, os beneficiários 
com planos privados vigentes na época tiveram duas opções: manter-se no 
plano contratado, inclusive com a manutenção de cláusulas de exclusão e 
limites de utilização, ou migrar para um novo plano de saúde.
Esse processo durou seis meses e ocorreu no segundo semestre de 1998, 
de forma que as migrações deveriam ser finalizadas em 1º de janeiro de 1999. 
No entanto, é importante você compreender que a migração dos chamados 
“planos antigos” ou “não regulamentados” para os “planos novos” ou “regu-
lamentados” implicava a necessidade de o consumidor do plano arcar com um 
reajuste expressivo nas mensalidades, o que impactou o orçamento de várias 
famílias, em especial das que tinham planos individuais. Esse contexto fez 
com que muitas famílias não migrassem para os planos novos, o que gerou 
um passivo de contratos — que existem ainda hoje e são chamados de “planos 
não regulamentados”.
7A ANS e as operadoras de planos de saúde
No Quadro 1, a seguir, veja o número de beneficiários por tipo de plano 
contratado; os dados são de março de 2020. Note que há planos com e sem seg-
mentação odontológica, bem como planos não regulamentados, o que demonstra 
que essa categoria ainda está presente no cotidiano de trabalho das operadoras.
 Fonte: ANS (2020, documento on-line). 
Cobertura assistencial e tipo de 
contratação do plano
Planos
Novo Antigo Total
Assistência médica com ou sem 
odontologia
43.601.550 3.511.887 47.113.437
Individual ou familiar 8.021.550 990.848 9.012.398
Coletivo empresarial 30.516.845 1.322.935 31.839.780
Coletivo por adesão 5.062.322 1.110.204 6.172.526
Coletivo não identificado 596 0 596
Não informado 237 87.900 88.137
Exclusivamente odontológicos 25.617.207 275.022 25.892.229
Individual ou familiar 4.234.143 2.107 4.236.250
Coletivo empresarial 18.872.010 234.436 19.106.446
Coletivo não identificado 1.803 0 1.803
Não informado 72 10.108 10.180
 Quadro 1. Beneficiários por tipo de plano contratado (dados de março de 2020) 
Como você viu, o setor de saúde suplementar brasileiro, caracterizado pela 
segmentação da assistência médica e da assistência odontológica, avançou 
bastante nas últimas décadas. Tal avanço aconteceu em especial em relação 
à organização do setor e ao estabelecimento de infraestrutura regulatória 
para a sua atuação. Disso decorre a complexidade desse segmento, que exige 
profissionais qualificados.
A ANS e as operadoras de planos de saúde8
3 A ANS e o processo de reembolso ao SUS
A ANS se confi gura como um órgão governamental de regulação do setor 
de saúde de natureza privada. Sua missão é “Promover a defesa do interesse 
público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais 
— inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores — 
e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país” (ANS, 
[2020b], documento on-line). Portanto, ela busca manter a sustentabilidade 
do setor de saúde suplementar no Brasil, em especial defendendo interesses 
dos consumidores de planos privados.
Inicialmente, a estrutura organizacional da ANS foi estabelecida por meio da RN nº. 197, 
de 16 de julho de 2009. Posteriormente, ela foi readequada por meio de outras RNs. 
Atualmente, a Resolução Regimental (RR) nº. 1, de 17 de março de 2017 (ANS, 2017), 
determina a estrutura básica da ANS, formada pelas áreas listadas a seguir.
  Diretoria Colegiada (Dicol)
 ■ Presidência (Presi)
 ■ Diretoria de Desenvolvimento Setorial (Dides)
 ■ Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras (Diope)
 ■ Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (Dipro)
 ■ Diretoria de Fiscalização (Difis)
 ■ Diretoria de Gestão (Diges)
 ■ Secretaria Geral da Diretoria Colegiada (Seger)
  Procuradoria Federal junto à ANS (Proge)
  Ouvidoria (Ouvid)
  Corregedoria (PPCOR)
  Auditoria Interna (Audit)
  Câmara de Saúde Suplementar (Camss)
  Comissão de Ética (Ceans)
A ANS está vinculada ao Ministério da Saúde e, portanto, compõe a estrutura 
do sistema de saúde brasileiro. Desde a origem do SUS — por meio da Lei Orgânica 
da Saúde (Lei nº. 8.080, de 19 de setembro de 1990) e da Lei nº. 8.142, de 28 de 
9A ANS e as operadoras de planos de saúde
dezembro de 1990 —, o qual estabelece acesso universal à saúde em território 
brasileiro, muito se debate sobre a utilização da estrutura oferecida pelo setor público 
de saúde pelos consumidores de planos de saúde privados (BRASIL, 1990a, 1990b).
Esse debate gira em torno da proporção da população brasileira com plano 
de saúde privado: aproximadamente 25%. Discute-se o direcionamento de re-
cursos para o financiamento de ambos setores — público e privado —, o qual é 
inversamente proporcional ao quantitativo de usuários. Ou seja, o setor público 
de saúde assiste 3/4 da população brasileira com menos da metade dos recursos 
de que a saúde suplementar dispõe para assistir 1/4 da população (ANS, 2019).
Portanto, o que está em pauta é a disputa por recursos e a responsabilidade 
dos setores público e privado no atendimento às necessidades de saúde da 
população. Nesse sentido, em 2011, foi publicado o Decreto nº. 7.508, de 28 de 
junho, da presidente Dilma Rousseff. O art. 28 desse decreto trata de como a 
assistência farmacológica vincula-se ao acesso universal à assistência prestada 
no âmbito do SUS. Veja:
Art. 28. O acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica pressupõe, 
cumulativamente:
I — estar o usuário assistido por ações e serviços de saúde do SUS;
II — ter o medicamento sido prescrito por profissional de saúde, no exercício 
regular de suas funções no SUS;
III — estar a prescrição em conformidade com a RENAME e os Protocolos 
Clínicos e Diretrizes Terapêuticas ou com a relação específica complementar 
estadual, distrital ou municipal de medicamentos; e
IV — ter a dispensação ocorrido em unidades indicadas pela direção do SUS.
§ 1º Os entes federativos poderão ampliar o acesso do usuário à assistência 
farmacêutica, desde que questões de saúde pública o justifiquem.
§ 2º O Ministério da Saúde poderá estabelecer regras diferenciadas de acesso 
a medicamentos de caráter especializado (BRASIL,2011, documento on-line).
A partir do Decreto nº. 7.508/2011, da RN nº. 240, de 3 de dezembro de 2010 
(posteriormente revogada), e do art. 32 da Lei nº. 9.656/1998, a perspectiva de 
ressarcimento ao SUS pelos serviços prestados pelo setor público aos benefici-
ários de planos de saúde começou a se estabelecer de forma mais consistente.
Em 2014, a RN nº. 358, de 27 de novembro, foi publicada pela ANS, tra-
zendo uma nova normativa sobre o processo de ressarcimento ao SUS. O 
ressarcimento envolve os seguintes passos:
A ANS e as operadoras de planos de saúde10
1. o beneficiário de plano de saúde privado é assistido em serviços de 
média ou alta complexidade do setor público de saúde;
2. ao término do atendimento, o serviço de saúde público emite a Autoriza-
ção de Internação Hospitalar (AIH) ou a Autorização de Procedimentos 
Ambulatoriais de Alta Complexidade (Apac);
3. os dados — descritos na AIH ou na Apac — alimentam o banco de dados 
do Sistema de Informação Hospitalar do SUS (SIH-SUS) e o Sistema de 
Informações sobre Orçamento Público em Saúde do SUS (Siops-SUS);
4. para a emissão da AIH e da Apac, é imprescindível informar o número 
do Cartão Nacional de Saúde, popularmente conhecido como “Cartão 
SUS”;
5. nos sistemas de informação do SUS, a ANS regularmente mapeia os 
beneficiários de planos de saúde que utilizaram serviços públicos de 
saúde — a partir dos dados disponíveis no Sistema de Informações de 
Beneficiários (SIB);
6. ao identificar esses beneficiários, a ANS elabora uma notificação e a 
envia à operadora de planos de saúde;
7. a operadora de planos de saúde recebe a notificação da ANS e a analisa 
por meio de um mecanismo de auditoria;
8. caso o atendimento prestado pelo setor público não esteja na cobertura 
contratual junto à operadora, esta pode contestar a notificação;
9. superada a fase de eventual contestação da notificação, a operadora 
tem o prazo de 15 dias para pagamento integral ou parcelamento do 
valor informado pela ANS;
10. em caso de inadimplência da operadora em relação ao pagamento no-
tificado pela ANS, a operadora é inscrita no Cadastro Informativo dos 
créditos de órgãos e entidades federais não quitados (Cadin), inclusive 
com inscrição em dívida ativa da ANS e execução judicial;
11. já no caso do pagamento efetuado pelas operadoras à ANS, os valores 
monetários arrecadados são direcionados ao Fundo Nacional de Saúde, 
que constitui uma das frentes de financiamento do SUS.
Para ilustrar os mecanismos de ressarcimento ao SUS, a ANS dispõe de 
um esquema. Veja na Figura 1.
11A ANS e as operadoras de planos de saúde
Figura 1. Mecanismos de ressarcimento ao SUS.
Fonte: ANS ([2020a], documento on-line). 
Para que o ressarcimento ocorra de forma correta e ágil, duas RNs da ANS 
são importantes. Veja a seguir.
  RN nº. 389, de 26 de novembro de 2015: dispõe sobre a obrigatoriedade 
de as operadoras de planos de saúde informarem à ANS o número do 
Cartão Nacional de Saúde de seus beneficiários.
  RN nº. 367, de 18 de dezembro de 2014: estabelece o Índice de Va-
loração do Ressarcimento (IVR), a partir do qual a ANS determina o 
valor monetário para ressarcimento dos serviços prestados pelo setor 
público aos beneficiários de planos privados de saúde (a ser pago pelas 
operadoras de planos de saúde).
A ANS e as operadoras de planos de saúde12
É fundamental que você conheça tais RNs, uma vez que elas evidenciam 
os mecanismos disponíveis para o redirecionamento de recursos do setor su-
plementar para o setor público de saúde, o que coloca em pauta a importância 
dos processos de auditoria nas operadoras de planos de saúde. As operadoras 
devem atentar à identificação e ao atendimento das necessidades em saúde, 
com indicação técnica dos beneficiários, dada a possibilidade de ocorrência 
de processos de ressarcimento ao SUS (no caso de uso do setor público por 
beneficiários de planos privados de saúde).
Como você viu, é importante compreender a organização do setor de saúde 
suplementar brasileiro, percebendo-o inserido no sistema de saúde vigente e 
composto por duas segmentações: assistência médica e odontológica. Nelas, atuam 
operadoras, administradoras, operadoras, prestadores de serviços, contratantes e a 
ANS — cuja construção histórica se estabeleceu por meio da Lei nº. 9.656/1998 e 
da Lei nº. 9.961/2000, que regulamentaram o setor, estabelecendo modalidades de 
operadoras de planos de saúde, tipos de contratação de planos, regras de reajuste 
e mecanismos de ressarcimento de operadoras de planos de saúde ao SUS. Isso, 
em última análise, demonstra a complexidade do setor suplementar de saúde.
ANS. Caderno de informação da saúde suplementar: beneficiários, operadoras e planos. 
Rio de Janeiro: ANS, 2019. Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/stories/
Materiais_para_pesquisa/Perfil_setor/Dados_e_indicadores_do_setor/total-cad-info-
-jun-2019.pdf. Acesso em: 30 jul. 2020.
ANS. Dados gerais. Rio de Janeiro: ANS, 2020. Disponível em: https://www.ans.gov.br/
perfil-do-setor/dados-gerais. Acesso em: 20 jul. 2020.
ANS. Espaço ressarcimento ao SUS. Rio de Janeiro: ANS, [2020a]. Disponível em: http://
www.ans.gov.br/aans/quem-somos. Acesso em: 20 jul. 2020.
ANS. Quem somos. Rio de Janeiro: ANS, [2020b]. Disponível em: http://www.ans.gov.
br/aans/quem-somos. Acesso em: 20 jul. 2020.
ANS. Resolução regimental - RR nº 1, de 17 de março de 2017. Rio de Janeiro: ANS, 2017. 
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BRASIL. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de 
setembro de 1990 [...]. Brasília: Presidência da República, 2011. Disponível em: http://
www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/Decreto/D7508.htm. Acesso em: 
30 jul. 2020.
13A ANS e as operadoras de planos de saúde
BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a pro-
moção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos 
serviços correspondentes e dá outras providências. Brasília: Presidência da República, 
1990a. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm. Acesso 
em: 30 jul. 2020.
BRASIL. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comu-
nidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências inter-
governamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. 
Brasília: Presidência da República, 1990b. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/leis/L8142.htm. Acesso em: 30 jul. 2020.
BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados 
de assistência à saúde. Brasília: Presidência da República, 1998. Disponível em: http://
www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656compilado.htm. Acesso em: 30 jul. 2020.
BRASIL. Lei nº 9.961 de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência Nacional de Saúde Suplemen-
tar – ANS e dá outras providências. Brasília: Presidência da República, 2000. Disponível 
em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9961.htm. Acesso em: 30 jul. 2020.
PIETROBON, L.; PRADO, M. L.; CAETANO, J. C. Saúde suplementar no Brasil: o papel 
da Agência Nacional de Saúde Suplementar na regulação do setor. Physis, v. 18, 
n. 4, p. 767-783, 2008. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0103-73312008000400009&lng=en&nrm=iso. Acesso em: 30 jul. 2020.
Leituras recomendadas
ANS. Resolução de diretoria colegiada – RDC nº 39, de 27 de outubro de 2000. Dispõe sobre 
a definição, a segmentação e a classificação das Operadoras de Planos de Assistência à 
Saúde. Rio de Janeiro: ANS, 2000. Disponível em: http://www.ans.gov.br/component/legi
slacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=Mzgw. Acesso em: 30 jul. 2020.
ANS. Resolução normativa nº 197, de 16 de julho de 2009. Institui o Regimento Interno 
da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e dá outras providências. Rio de 
Janeiro: ANS, 2009.Disponível em: http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?vi
ew=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MTY2NQ==. Acesso em: 30 jul. 2020.
ANS. Resolução normativa - RN n° 358, de 27 de novembro de 2014. Dispõe sobre os 
procedimentos administrativos físico e híbrido de ressarcimento ao SUS [...]. Rio de 
Janeiro: ANS, 2014. Disponível em: http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?v
iew=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MjgyNw==. Acesso em: 30 jul. 2020.
ANS. Resolução normativa - RN n° 367, de 18 de dezembro de 2014. Rio de Janeiro: ANS, 
2014. Disponível em: http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislaca
o&task=TextoLei&format=raw&id=Mjg2Nw==. Acesso em: 30 jul. 2020.
ANS. Resolução normativa - RN nº 389, de 26 de novembro de 2015. Dispõe sobre a trans-
parência das informações no âmbito da saúde suplementar [...]. Rio de Janeiro: ANS, 
2015. Disponível em: http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislaca
o&task=TextoLei&format=raw&id=MzEzNw==. Acesso em: 30 jul. 2020.
A ANS e as operadoras de planos de saúde14
Os links para sites da web fornecidos neste capítulo foram todos testados, e seu fun-
cionamento foi comprovado no momento da publicação do material. No entanto, a 
rede é extremamente dinâmica; suas páginas estão constantemente mudando de 
local e conteúdo. Assim, os editores declaram não ter qualquer responsabilidade 
sobre qualidade, precisão ou integralidade das informações referidas em tais links.
INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Gestão e tecnologia para sustenta-
bilidade do benefício-saúde. Curitiba: IESS, 2018. Disponível em: https://www.iess.org.
br/cms/rep/Gestao_e_tecnologia_para_sustentabilidade.pdf. Acesso em: 2 jul. 2020.
LARA, N. C. C. Despesas com internações de operadora de autogestão segundo o porte 
hospitalar. Curitiba: IESS, 2015. Disponível em: https://www.iess.org.br/cms/rep/poster-4.
pdf. Acesso em: 2 jul. 2020.
NEVES, V. Controvérsia entre operadoras de saúde e SUS pode encarecer planos. Jornal 
da USP, 1 nov. 2018. Disponível em: https://jornal.usp.br/atualidades/controversia-
-entre-operadoras-de-saude-e-sus-pode-encarecer-planos/. Acesso em: 2 jul. 2020.
15A ANS e as operadoras de planos de saúde
DICA DO PROFESSOR
Para compreender as peculiaridades em relação ao planos privados de saúde, é necessário 
conhecer seus tipos de contratação.
Nesta Dica do Professor, acesse o conteúdo da Resolução Normativa nº 195/09, que discorre 
sobre as características dos planos individuais e coletivos. 
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NA PRÁTICA
Os mecanismos de modulação da utilização de planos privados de saúde devem ser utilizados de 
forma estratégica, visando a garantir sua finalidade.
No entanto, quando aplicado de forma que impacte negativamente os ganhos das famílias, pode-
se desdobrar na sobreutilização do setor público de saúde, desencadeando o processo de 
ressarcimento ao SUS — o qual deve ser um ponto de atenção na gestão de planos privados de 
saúde.
Neste Na Prática, entenda a relação entre a modulação da utilização de planos de saúde e a 
ocorrência do ressarcimento ao SUS.
SAIBA MAIS
Para ampliar o seu conhecimento a respeito desse assunto, veja abaixo as sugestões do 
professor:
Controvérsia entre operadoras de saúde e SUS pode encarecer planos
Esta matéria é muito interessante e busca trazer diferentes perspectivas sobre o assunto do 
ressarcimento ao SUS.
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Despesas com internações de operadora de autogestão segundo o porte hospitalar
Este material traz os resultados de um estudo realizado em 2015, em uma autogestão.
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Gestão e tecnologia para sustentabilidade do benefício-saúde
Neste material, é apresentado um panorama nacional e internacional sobre a incorporação 
tecnológica e sua influência na sinistralidade de planos privados de saúde.
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