Aula APS

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Universidade Federal de Minas Gerais 
Faculdade de Medicina 
Departamento de Medicina Preventiva e Social 
 
 
 
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE 
 
 
 
 
 
 
Maio de 2013 
Atenção Primária à Saúde - APS 
 Conjunto de práticas de saúde individuais e 
coletivas de atenção ambulatorial de 
primeiro nível direcionados a cobrir afecções 
e condições mais comuns e a resolver a 
maioria dos problemas de saúde uma 
população. 
 
 - Brasil – Atenção Básica 
 - Base para um novo modelo assistencial 
centrado no usuário-cidadão 
humberto_g.santos
Realce
Atenção primária 
Atenção secundária 
e terciária 
85% dos problemas de saúde 
15 % dos problemas de saúde 
Giovanella & Magalhães (2008) 
3 linhas de interpretação da APS: 
1. Programa focalizado e seletivo – cesta restrita serviços 
2. Um dos níveis de atenção de 1º contato incluindo ou não 
amplo espectro ações (Saúde Pública e clínicas) 
3. APS de forma abrangente – uma concepção de modelo 
assistencial e de organização do sistema de saúde 
 PAÍSES EUROPEUS – serviços ambulatoriais de 1º contato 
integrados a um sistema de saúde universal 
 PAÍSES PERIFÉRICOS – programas seletivos, focalizados e de 
baixa resolutividade – APS Seletiva (programas restritos p/ 
determinadas necessidades definidas para grupos 
populacionais em extrema pobreza c/ baixa tecnologia e sem 
acesso níveis secundário e terciário) 
Interpretação da APS 
 
APS Abrangente 
 Bases – Conferência Alma-Ata (1978) – entendido 
como atenção à saúde essencial, fundada em 
tecnologias apropriadas e custo-efetivas, primeiro 
componente de um processo permanente de 
assistência sanitária, cujo acesso deveria ser 
garantido a todas as pessoas e famílias da 
comunidade mediante sua plena participação 
 Nasce a partir de críticas à abordagem vertical dos 
programas de combate enfermidades transmissíveis, 
ao modelo biomédico e ao modelo americano 
(especialização progressiva e elitismo médico) 
 Relatório Lalonde e livro Ivan Illich 
 
APS Abrangente 
 Considera APS como função central dos sistemas 
nacionais de saúde e parte do processo de 
desenvolvimento econômico e social (cooperação de 
outros setores para promover desenvolv social e 
enfrentar determ saúde mais amplos) 
 Preocupação com custos crescentes assist. médica 
com uso novas tecnologias não apropriadas (sem 
avaliação adequada dos benefícios) 
Participação da comunidade e democratização 
conhecimentos – parteiras, ACS e outros praticantes 
Não se restringe ao primeiro nível integrando processo 
permanente assistência sanitária (ações de prevenção, 
promoção, curativas e de reabilitação) 
humberto_g.santos
Realce
humberto_g.santos
Realce
 
APS Seletiva 
 Crítica à Declaração Alma-Ata por agências 
multilaterais – muito abrangente e pouco propositiva 
 Aliado ao baixo crescimento econômico + governos 
conservadores = APS restrita para controle doenças em 
países em desenvolvimento (Fundação Rockefeller, 
Banco Mundial e Fundação Ford) 
 Pacote/cesta intervenções de baixo custo para 
combater algumas doenças em países pobres 
(Crescimento e desenvolvimento, reidratação oral, 
aleitamento materno e imunização = GOBI* (UNICEF) + 
programas suplementação alimentar, alfabetização 
feminina e elevação nível escolar mulheres) 
* Growth monitoring of young children, Oral rehydration therapy, promotion of Breast feeding, and 
Immunization (UNICEF) 
 
APS Seletiva 
 Críticas – tecnocratismo sem considerar determinantes 
sociais e políticos do processo saúde/enfermidade e 
sem melhorias socio-econômicas para melhoria 
condição saúde populações 
 Amplo debate sobre o tema e mobilização social – 
políticas de desenvolvimento inclusivas para redução 
desigualdades sociais e equidade na saúde 
 Domínio até década de 90 da APS seletiva 
Recentemente – movimento de renovação da AP com 
atualização da concepção abrangente. 
Atributos da APS 
 Constituir-se como SERVIÇO DE 1º CONTATO – porta 
de entrada do sistema de saúde (acessibilidade, 
encaminhamento profissional APS para acesso 
atenção especializada) 
 LONGITUDINALIDADE–responsabilidade longitudinal 
pelo paciente com continuidade da relação com 
equipe/unidade ao longo da vida (acolhimento e 
vínculo, adscrição clientela) 
 ABRANGÊNCIA ou INTEGRALIDADE–reconhecimento 
pela equipe de amplo especto de necessidades e 
garantia de todos os tipos serviços 
 
Atributos da APS 
 COORDENAÇÃO DO CUIDADO – responsabilidade 
com a coordenação das diversas ações e serviços 
para responder as necessidades saúde – garantia da 
continuidade da atenção (tecnologias gestão da 
clínica, mecanismo adequados comunicação e 
registro adequado das informações) 
 ORIENTAÇÃO PARA A COMUNIDADE – conhecimento 
necessidades, problemas e recursos da comunidade 
e sua participação nas decisões 
 CENTRALIDADE NA FAMÍLIA – consideração do 
contexto e dinâmica familiar 
Atributos da APS 
 COMPETÊNCIA CULTURAL – Reconhecimento 
diferentes necessidades grupos populacionais, suas 
características (étnicas, raciais e culturais) 
entendendo suas representações dos processos 
saúde/enfermidade. 
APS – Experiência Européia 
- 1ª proposta governamental – 1920 na Grã-Bretanha 
- implementação só em 1960 
- Um dos níveis de atenção do sistema – serviços 
ambulatoriais não especializados de primeiro 
contato, porta entrada, com diferentes profissionais 
e leque abrangente de ações preventivas e clínicas 
para toda população – Várias configurações 
- Financiamento: 1) SNS – impostos gerais – acesso 
universal e saúde como direito de cidadania 2) 
Seguros sociais de saúde – contribuições 
empregados e empregadores – restrito aos 
segurados 
 
 
 
APS – Experiência Européia 
• Ator principal – GENERALISTA (GP) apoiado ou não 
por outros (GO, pediatras) 
• PORTA ENTRADA OBRIGATÓRIA – facilita 
coordenação cuidados pelo generalista – gatekeeper 
• SISTEMA DE INSCRIÇÃO PACIENTES – liberdade de 
escolha e troca (1000 a 2500 pacientes) 
• Experiências mostrando que os sistemas de saúde 
orientados por APS resolutivas estão associados a 
melhores resultados e maior eficiência 
 
 
POLÍTICAS DE APS NO BRASIL 
 Dualidade desde déc 1920 – Centro saúde com 
atendimentos de saúde coletiva e serviços individuais e 
curativos realizados CAPs e IAPs 
 Modelo SESP – 1940 e 1950 – Centro saúde mais 
abrangente articulando ações coletiva e assistência 
médica – (Fund. Rockfeller) só Norte e Nordeste 
Déc 70 – algumas experiências sanitárias alternativas 
(DMPS das escolas médicas com práticas medicina 
comunitária)- base para o debate sobre crise modelo 
médico hegemônico e alternativas APS 
 Com o SUS – proposta de reorganização serviços 
básicos – Reforma Sanitária 
POLÍTICAS DE APS NO BRASIL 
Apesar da proposta implanta-se inicialmente o 
PACs – programa APS seletiva (leigos sem formação 
na saúde e elenco restrito de ações) 
 1993 – PSF – 1ª fase – caráter restrito com baixa 
capacidade garantir continuidade atenção (pqnos 
municípios) 
1996 – PSF como estratégia para mudança de 
modelo – NOB 96 – mudança financiamento (fundo 
a fundo, indicadores e incentivos – PAB fixo e 
variável) – proposta de caráter mais abrangente 
buscando a articulação e integração a todo o 
sistema 
 
POLÍTICAS DE APS NO BRASIL 
• AP da ESF – equipe multiprofissional que 
trabalha com território abrangente, adscrição 
de clientela, cadastramento e 
acompanhamento da população 
• ESF = 01 médico generalista + 01 enfermeiro + 
02 auxiliares enfermagem + 5 a 6 ACS = 600 a 
1000 famílias ou 3 a 4 mil pessoas por equipe. 
• BH - Definição de parâmetros de cobertura 
diferenciados 
 Risco Muito elevado: 2400 a 2800 habitantes 
 Risco Elevado: 2800 a 3400 habitantes 
 Risco Médio: 3400 a 4000 habitantes 
 
POLÍTICAS DE APS NO BRASIL 
Grande diversidade nas experiências da ESF nos 
diferentes municípios 
 Processo construção SUS não consolidado 
2006 – Política Nacional de Atenção Básica –PNAB 
– ampliouo escopo e a concepção da AB ao 
incorporar os atributos da APS abrangente, 
colocando-a como porta de entrada preferencial do 
SUS e ponto de partida para estruturação de 
sistemas locais de saúde – Saúde da Família como 
modelo substitutivo e de reorganização da AB e 
reforça necessidade integração à rede municipal. 
 
Situação de Implantação de Equipes de Saúde da 
Família,Saúde Bucal e Agentes Comunitários de Saúde 
BRASIL - FEVEREIRO/2010 
 
 
 
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE 
 
ESF NO BRASIL 
 
 
mais de 31 mil ESF + 300 mil ACS – 
cobertura de mais de 108 milhões 
brasileiros (58%) 
20 mil ESF com ESB – mais de 80 
mi de pessoas (quase 50% cobertura) 
 Há ainda que aumentar a 
cobertura e qualificar a atenção 
prestada no sentido da integralidade, 
coordenação do cuidado e 
longitudinalidade 
DESAFIOS PARA A APS NO BRASIL 
Política adequada de RH: fixação e capacitação dos 
generalistas, profissionalização ACS, políticas de 
formação e educação permanente e iniciativas 
locais criativas para enfrentar a diversidade 
Porta entrada obrigatória 
Aumento leque serviços ofertados para dar conta 
do papel, incluindo ferramentas gestão da clínica 
para dar conta da coordenação do cuidado 
Resistir à pressão organismos multilaterais para 
APS focalizada e seletiva 
 
 
DESAFIOS PARA A APS NO BRASIL 
Qualificação profissional 
Mudança nos cursos graduação para formação de 
profissionais generalistas, comprometidos com SUS 
 Mudança de modelo assistencial (dificuldade 
trabalho em equipe, clareza atribuições, 
humanização e qualidade da atenção, demanda X 
ações programadas, promoção à saúde, violência 
urbana, invasão outros municípios) 
Coordenação do Cuidado e Longitudinalidade 
 Articulação com outros níveis assistenciais e em 
REDE 
Atençao Primária à Saúde - APS 
 OS SISTEMAS DE SAÚDE DOS PAÍSES 
DESENVOLVIDOS (À EXCEÇÃO DOS EUA) E 
COM MELHORES RESULTADOS ASSISTENCIAIS 
 INDICADORES DE MORBI- 
 MORTALIDADE E INDICADORES SOCIAIS 
 
 
SÃO AQUELES QUE SÃO TEM A APS COMO EIXO 
ESTRUTURANTE DOS SEUS SISTEMAS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
ATENÇÃO PRIMÁRIA COMO 
ESTRATÉGIA DE ESTRUTURAÇÃO DO 
SISTEMA DE SAÚDE 
 
Atenção 
terciária 
Atenção 
secundária 
A primária 
Atenção 
primária 
A 
secundária 
Atenção 
terciária 
OUTROS 
NASF 
FONTE: MENDES (2009) 
ATENÇÃO PRIMÁRIA 
COMO NÍVEL DE 
ATENÇÃO 
MOTIVOS PARA IMPLANTAR APS: 
 
 
Ética e racionalidade 
 
Promoção da Saúde + Atenção 
Primária à Saúde 
 
Em 2006, 12% do montante alocado 
para a saúde no mundo foram gastos 
em países de baixa e média renda (84% 
da população mundial e 90% da carga 
total de doença) 
 
88% desses recursos foram 
consumidos por 16% da população 
mundial (10% da carga global de 
doença). 
 
Banco Mundial, 2006 
0
0,5
1
1,5
2
1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000
Gasto per capita em saúde
E
sc
or
e 
da
 A
P
S
APS FORTE 
APS FRACA 
USA 
FONTE: STARFIELD & SHI (2002) 
Rússia,Dinamarca, 
Finlândia,Espanha, 
Holanda, Canadá 
USA 
Bélgica, França, Alemanha 
A relação entre a APS e os gastos 
per capita em saúde 
12:44 | France Presse - Mundo 
Sistema de saúde precário causa 101.000 mortes prematuras por ano 
nos EUA 
17 de Julho de 2008 
 
WASHINGTON (AFP) - A ineficácia do sistema de saúde americano, 
embora seja mais caro que o de outros grandes países industrializados, 
causa 101.000 mortes prematuras por ano, segundo estudo publicado 
nesta quinta-feira. 
 
"Os Estados Unidos gastam em saúde duas vezes mais por habitante que 
os outros grandes países industrializados, e os custos continuam 
aumentando mais rápido que a renda", destacou a organização privada 
Commonwealth Fund Foundation. 
 
 
 
 
 
 
Em 2007, 75 milhões de americanos da população ativa 
não tinham convênio médico ou não estavam 
suficientemente cobertos por convênios, contra 61 
milhões em 2003, segundo o relatório. 
 
 
Além disso, os prazos para obter um consulta médica 
aumentaram: "em 2007, assim como em 2005, menos 
da metade dos adultos com problemas de saúde 
conseguiram uma consulta rapidamente". 
 
Alzira de Oliveira Jorge 
Departamento Medicina Preventiva e Social 
Faculdade de Medicina - UFMG 
 
alzira.o.jorge@gmail.com