Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
�� ���� �������� ���������� � �� �� ����� ��� ���� � ��������� ���� ����� �� ���� ������ �� ����� � ������ �� � ����� ������ �� ������� ���� ������� � ������ � �� ������ ������� �� ����� ������� ������� ����� ����� ������ �� �� � !"#�$%&# � ����� ���� � �!���� �� "�"� ��" #� ������$�"���� ��"����� ��� %���"�� �������& � ��������'�� (�� ����)� ������ � *�� ��� �"��������& ��"����+, �� *���������� � #� ������$ ��$������"��� # #����� ��� � " ��"��� � ��"# �� $���& #��� � *���& ���"���� � "���*����� ��� � � � ���� � ������� �� � ����� ���� � �!���� �� "�"� ��" $�� ��� ��*������� �" $-���� #����� � "��� & � �" #�.��� # #�� � �& $����+/�� ���� ����� ����"& � � #����� �����$ �$�� �& � "�"� ���- �" 01 ����� �� ����� ���� ����� � �1 ��" � ����� �� "�������& � � � #����� �" �����$ �$�"��� ��#� 21 ����� � � �����#����� ��� "������� #�� �!���� �� � � �� %��� � 3 4�����& ������ � ������� � �� �!���� � 53��& � ����� ���� ����"��� � �� 0�&2� 6 ������� ����������& ��#��� 71 ����� �� ����� ���� ����� � �1 (���� � �������� �8 ��9 *�"���� : "�� � �� "���"��� ���� ��� $���*���'�� ��� ����/�� �� � ������� '�!#"�(�������#)*+��#( �((#����#(��#�"�(�#��# ��(� ,#),��� !#��# �- ��"�������� +.��� ' ;9���� �� "���"��� #��*�� ����� #��� "�"� *�"����� <��� = �>& � *�� � �� �8��� #��� ���� ��*����+� �, � � ������ � ?� $�$��"���� � ��!����� "�"-��� "�������� ��" "�� � ��#������� "���� ���� *����� � � �"@�� � �����8����� ����� ' A���� "��� �$��+���& "�� � � #� ���������� �� �!���� �� "�"�� ������� � ������ � �� ������� ������� �� ����� ������� ������� ��� �� �� ���� ������ ������� /�� ������������������0������������' �������' �� (�� �2B � � ��" ��� �� "�"� �����" ����+, � " ����8��� *�"�����& ��� �& �����" ����� ��#��"�� � � �, �9#���� �& "�� (�� # ���, $�� � *�� '� (���� �9# �� � � � *�� ��� �� ���� �& �"�������� � ���8��� �� # � ���� ����1�� " �!���� �� "�"� #��$� & ���/�� ��������� �������-����& ��#��#����� ��.#��� �� "�"�& *�� ��� ��#� ����$ � <�����& �%"�� �� �����+/��& #�������& �"�"����+, >& � �"@�� � �98��� �& �����+/�� � �������� � �������� ��"��" ���, ������ ��� � � " �����'$ �$�"��� � �!���� �� "�"�� �2!� (&#��)3 �����# �- ��"�������� <; C�D5��;3CE> � �9����, ��.���� *����� � �!���� �� "�"� � � #� # ��� �� F5�� G F��, 5�������� ��� � ���� �!���� G ������ #��� �5HE G ������+, 5�������� ��� �� H���� � ��� � E������.��� G � ������� #��� �I�� G J�"������ I ��� � ""����� � ������K' ����� �����& � � ��������= ! � ��������� �4!5 !� E ��" � #��"-�� �, # �� ��� �$����� � ! � �" �$�� ���� �� ��" � #��"-�� � !�� ������ "� J�� ����K& ������ "� �����'������& ������ "� � ����� J�� ����K � � ��+� �� ?���� � "�"�� ��" ��" �L� !6 C�" � �� 7 �" � "�� � �� "�� � ��"���, !6���� ���� ��$��, �� �&� �" � "�� � �� "�� � ��"���, LL !6� C�" � "�� � (�� �&� �"& "�� "�� � (�� �&2 �"& �� "�� � ��"���, �7 !67� C�" � "�� � (�� �&2 �"& "�� "�� � (�� �&� �"& �� "�� � ��"���, !6� C�" � "�� � (�� �&� �"& "�� "�� � (�� 7&� �"& �� "�� � ��"���, !8��C�" � � " "��� �� 7&� �"& "�� "�� � �� 2&� �"& �� ��� "�� � ��"���, !9��C�" � � " "��� �� 2&� �" �" ��� "�� � �9����, !:��C�" � �� (���(��� ��"��� � " �9����, ������ � #����� � �-���� � � #���& � �* �"� ������+, ����9 LLL= !:� ;9����, � #����� � �-���� !:7� �;��"� <�������$� J#��� �M �����K> � ������+, �� #��� �� "�"� � �8��� � ���!�� � ��������� � �*���� � � "��"� "�"� !:������� ���+, �� CN� � " CN� !:���������� "� ��*��"��8�� LLLL� ��; <�D ��+� �� ?���� ��� ����� � " �" ��" � � ������*����� �� �� �� � " ��"��� � ��" �� <<����� ��$��, � � �9����, �� ������� �� #�-����� ���" �� "�"����� �����& �����+��� � ����� � ��)�������& ��" * � � ��" ���� "�� ��� � (�� �&� �" �" ��� "�� � ��"���, � A���� �- * � � "%���#� � �� "��� ��$��, & � "���� ��!"��� � "�� � * � � �������� #��� ������*���� � "��� ��$��, <�, ���� � � "� � � * � � ����$������>� � #�����+� �� "%���#� � * � � �� "��� ��$��, ��$� ��� �� ���� � " �� *�� � " � "%���#� � ������ "�� ��$�� ���� <<<� � #����� � �-���� ������ � ������& "%���� � ������ ����� � "%���� ������� ������ �& "�� �, ������ � "%���� � #��� ����� <<<<�E ������ "� ��*��"��8�� �� "�"� � ������������ # � �" ��������"��� ��*�� � ������ �� #��� � " � ��� �����#�� ���& �����"���� ��" "���� ���)������� � � ��8#��� �� #��� * � ������$� � �, �9����� ��" � #��"-�� � ������� "�����-$��& �" ������ "� �������"���� ��*��"��8�� <�!:�> � ������*���� #�� � ����"���� � " �!�� � �����+, �� #���& � "�"�� � ����� ������+/�� ���!����& �9��� �(����� �����.��� �" !:7 � !:�& # ��" � ���� �" !6��!8 � !9& ��" ������� � ������*���+, � )��� � � ������ �����4� �5 ����� �" � �*��"�+, � � "#� "���"��� ��* � ��� ���� ��� <���� ��" +, #��$��> ���� �" "��-����� ���* � ��� ���� ���� 6� �� �� �������� � ����4�5�������������� ����� ��=��� 8�����-����� ���* � ��� <�> �9���� �#���������& � " *�9�+, �� �" � ��� ���* � � � ����� ����������� 9� ����-������ � ���* � � <�> �� ������ "�"-��� ������� �#���������� ������*���+, #�� �8���� <#3> � �� O��* � � � ���� ���� �, # ��" C�� � �*��"�+, �� � "#� "���"��� <���� ��" +, #��$�� � �, ��" $�� � #��� ����� ���� #�� �8��� > � ��� �" "��-������ ���* � ���� ���� ���� � 6������-����� ���* � ��� <�>��9���� �#���������& "8$��� � 6���� "���� "��� "��-������ <��*��� ��� � �&7 �"> � 67�����-������ ���* � ��� <�>& �" (���(��� ��"���, ��#��� � � �&7 �" � 67�����-������ �" � � 0 ���* � � �& �" (���(��� ��"���, "�� � (�� �&7 �" � "�� � (�� 7�" � 67������-������ � N � "������* � � �& �" (���(��� ��"���, "�� � (�� �&7 �" � "�� � (�� 7 �" � 67����;9����, � ��" � ���" �� �-#���� �� �" ���* � � "�����-��� & "�� � " "�� � �� 7&� �" �" ��� "�� � ��"���, � 67�=�����-����� ���* � ��� � " "��� �� 7&� �" �� ��� "�� � ��"���, � 8����-������ ���* � ���� �9������ �#���������� � " *�9�+, �� �" ���* � � � ��� � ���������� $������� � 9����-������ � ���* � � <�> �� ������ "�"-��� ������� �#���������� �� �� ���������� 0������4�5 ����� �" � �*��"�+, �� "��-����� � ����!���� � ��� �" "��-����� � ����!���� �6�� ����-����� <�> � ����!���� #������� <�> G ������ � "#� "���"��� ���* � ��� ��#�����$������ �#���������� �0 +� ����� �� ���� ��� � Notas:- * T1 inclui T1mic **O prognóstico de pacientes com pN1a é similar ao dos pacientes com pN0 3, ��" ��� ����� �� * �"� � ������� � ��$ �$� � ��� ���� � #�����+� �� ��" � �������� �#8� �����"��� : � �������� #�� �."� � "���� �������� � � ��+, = "����� #�����+� � ��" � �������� �, # �� ��� �$������� ">������ ���� �� ��" � ��������� "6���C�" � �������� "��� ��8#�� � "8���C�" � �������� "��� ��8#�� � ���������; � ������*���+, ���"� � $����� � "���� #��� ������ ���? ;" ��" ��� �����@��� � ����������� � ������*���+,� *���� #��� �� "�� � �� �� ����!? ���+ *(!��# /�� ����;� ������ "��������& #�������& ����8��� *�"����� �� �!���� �� "�"�: �� � ���;�?��+, ��#�����$� # � ������ *��� <?���>& ��8#��� ������ ��� � �9���� ��� J� �� 4� #�PK: "��� � ���;���" ���*�� F������ � �� "�"� Q��� �!���� ��������� ���17������; ������ ���*�� 8���� ;9�"� ���� �8��� � � �-9 �C �6 � F������ � ��� "���� � #��$�� )�7 �� ��� ;������� ��� ��" ���� G � ����" �� 52 ' 0& �� �� G �& � �;� ���1��� ����; )�7 �� ��� ; ;���� �"�� ���� (�."�� � � ����#� ��� �� ���� ��� � #� ������ ��& � � � "����� ��� ���������= �'���'47 < ���76���>& �D 0N& #� ��.�� # 20 � R�'S�� � �!#��� � �������� "�"-��� �9����� � 7 � S ��� � ���� ������ � � #��� $������� � � ������ � ����� �9���� "����& � ��� "%���� #��� ��� "�� �� � ������ �" ����� ��������� ���������� �" "%���#� � � � � � "# �� � �� � ��� � � ������ � � ���� �& (�� ���"���" � � "#��9 ��� � '#�#����� � �������" ���*-���� � �9�������� � � *���� ������"���� #��� � ���* � � � �9������ � �� ������ �� "�"-��� �������: �"� $�� �� "�� � �"# ��!���� � � �����#��� ��� <$�� �� Q ����>� �(!���#(����'�+# ��!�+#"��(�! � �����> !�� > �> ������ �!6< > �> ��������� ��������@ !> �!6< !8 !8 !9 6 ���� 6<< > 6 > �> �> �> �> �> ����������� ����������@ !> ��!6< !8 !9 !9 !: AA?�! 8 8 8 6 8 AA?� 9 �> �> �> �> �> �> �> ������, AA?�! AA?� �6 �N E� ���* � � � �9������ ���, ��$���� � �" �.$���& ������ � �� ����+, � " "%���� #�(��� #��� ���= � ������ � �������"���� � � ��� � "%���� � �������" � �.$��& ����9 � "%���� 7 �.$�� � "�����"���� 0 �.$��& � -#��� �9����& � � ������" � " � ���* � � � �� * ��� ��#�����$������� E� ���* � � � �� "�"���� ������� � ���" )��� � " � ������� "�"-��� �������& ����9 �� #����� � �-���� ������ �& �" "���� 7 � 0 �" �� #� *��������& � � "�� ��� ���- � � 0 #��"��� � ��#�+ � ������ ������ � ����� ���� �� ���*-��� � ���!�� � # �� *�������� � �����"���+, # � #��"��+, ���!��� #�� ��" �� ;"� �� � �������" ���*-���� �� "�"� ��)� � "#��9�& ��$ �$�"��� ��" ��� � "��� *��(�����"���� ��� ����� #��� � ���* � � � �9������� Q������"����& � " ����� � ���* � � ��������� � # ��.$��: #��$�� � $�� #��*�� ����� �� �����"���+, #��� ���� ��� � ��"�� #����� ����� &#�� ,�(#" � �������BC���+�����; E �!���� �� "�"� �, ��$�� � � J�� ����K& � � �������� � " ���� �"� #� ��*���+, �� ������� �#�������� �� #�-����� � �*������ � � ���� � "�"-�� � <J������ ������ "� �� ����K' D�5 > � � � �8��� � <J� ����� ������ "� �� ����K' O�5 >& ��" �$�� ���� ��" ����-$�� �� ��$��, ���" �� "�"����� ������ ?��� #�8#��� ��*���+, & �, ��" ���� �� ��$��, "�����-���� � �, ��$� ��� � �*����� � " ������ "� "��� ��$�� �& (�� � ���, ��" ��� (�� ��" ����� � � 0 "" �� ��!"��� & � � " ������ "� ".��" �� "�"�& ���" ���� #��� ������ "�� ��$�� ��� �, #��#-$��� (�� �����" ��!"��� �� ��� �&� �"� �� �"���" ���� �8���� ��#������� �" ��#���� �� �8��� "��� �"#� & ��)�� ��#�������� �� ������"��� & ���� � ����& ������������ ���@"���& ��$��, � "��-������ �, �, #��*����"���� � �������� �& � ���(�����"����& �, # ����" �" ��* (�� ����# ���� ����������� �" � ����� � E� �����"��� � ������ ������"'�� "��� �� " �* � ��� (�� �� ��� � ���& "��� � ��#��� *�� �.#�� (�� � ��� �.#�� & � ���� ��* (�� ��$��- #� $ ��� "����+�� ���!#������� �������� �" #��� ���� �� ��"# <���"���+, ��" ��� # � ������������ �������� �� ���, >� E �� � ������ �� "�" ���*�� � � %���" � �� � $�" ��������� �" �%"�� ���� $�� "�� � �� �D5 � �#���� ���� & �����"��� ����� ����� � ������.$��� E �����"��� � ���%���� & $������ ����� �9����� �"#�� � " � ��" ���� ����#�� ��� "������ "��& � " � ��" ��$����"��� �9����� E� *�� ��� #� ��8���� � (�� ��9����" � ��*���+, �� ����#�� "��� ���(���� �, ������ � �� ������*���+, #�� �8����& $ ��"� ��" ��� � "������ ���%������� ��"�� #����$�!�)�� (�!$�4���(5 /�� �� � ���; E D�5 �� ������ � �#����� ������ �� ����, ���"���� �� ������� ������ G � �����& ���� �"� ���#� �$ ����$� ��$���� �� ��#��#����� ������ ��.#���� �� ���/�� �, ����� ��� �� # � ����" ��(�������� ���� �8���� � ��������.������ ��������� $���-$���� �� ������� "��.���� #� ��*���" #��� ������� �%"�� ������ � # ���, � �, �9����� )��� � ������+/�� ���� "���& � " *��� ��� � ��*������ � ��*��"��8�� � � ���* ���-�� � � ��� � � ���� � � ������*���+, #�� �8���� ���- *����"������ �� ��� ���+, � ���� ������� � � #���, ��(���������� E ���� ������� � ��*���� �� � � 0& ������� #���� ��������.������ � � ����� � � � ���$����� "��8����� E #���, ��(��������� � ��*���� #�� ���' ��# ���� �8��� <�����* �"�& �8��� & #�#����& "��� #�#���� � � "�� >: �� #�-����& � "��� � ��*���� ����� � "�� <#� ��8���� ���*�$ �-$��> � �, � "�� <����#��� � ��� � ���'��# �>� E ���'��# � "�� � � * �"� "��� �������$� � �����"���� ���- ��� ���� � ���� ������� 0 � � ��#�� �9#����, � �'��� 47& � ��� ? 20 � ��� ������ #� ��*�����$ � � ��� ���+, � ���� ������� � � #���, ��(��������� ��*��� 0 ���# �& � "��� *�$ �-$�� <���� ������� ���9 & ��" � "�� ���� ��> � "��� �������$ <���� ������� 0 � " ���� ��> <C����� �> E��� *�� � #� ��8���� �� �"# ��!���� � $ ��"� ��" ���= ��" ��� "�� ��� ��" #� ��8���� ���*�$ �-$��& � " � "# ����� �� "��� ��$��, � � "����" ���%����� � #��� � "�� ��� � � ��� ��� "��� �"# ������ � � *�� ��� �" ����+, � ������$� � ���& ���� � �������� ���(���� � "����" ��#��� � � �� ""� �2 � ��������� ����� 0 *�� ��� �� #� ��8���� & ���# �� ����� � �� "�"� �� ��3 3FT & �� ����* ����& F �& ��*���� 5��.�� �� ?� ��8���� �� ��3 3FT & � " $�� � �� � # �� #��� ���� �����+, ������ ' #�� �8���� � �* �"� C����� 7� ?��� ���# �� ��3 3FT & #��� ���# *�$ �-$�� <��� �� 0 � N>& �����"��� � �9����� ��" ���� ����#��& (�� �, " ��� � ��*����+�� �����*�����$�� (���� ��� ����� � ��������� � "�� ��� � � ��� � <���# � 2& S � �> ��" ������+, �� �������� � ����$�� �� � ���� ����#��& � " �������� � ��#��� ��� � �������� �� ���� <S�B 9 �2B>� ?��� � ��� ��� � � �& �"� �� � �������� � �� ���� ����#�� ��� ����� ��)�" "��� ��� (�� � �������� �� ����& .����� �� ������$� � ��� � ��� & ���� ��� "����� "������ "�� � " �����"��� �� ��� ���� O�"���" � (�� �, �- � ����� � �����"��� � �D5 & � ����� *�� ��� �, #��� ������+, "��� #��� #� ��8���� (�� �����"��� & � (�� � ������ "�� ��� � � ��� � ���"���� � � �������� � ����$�� �� ��$�" ��� � "#��"����� � � " ���� ����#�� #8�' #����8���� E ��$ � � "���� � "�"�& � � � �� $���� �� N2�� � 2��� �HP ��#������ � $ ��"� "�"-�� � ?��� ������ "� � ����� �� ���� <�O5>& � ���� ����#�� �, ���- ��������� � ��� "����+, � �� * �� U'�# ��� � � & # �� � #�����+� � �O5 ������ �#�����"��� #� $-$�� �� ������ "� ��$���$ & ������ � � ������ ;" #�������� ���� � � � � " ����8��� *�"����� �� �!���� �� "�"�& � "������ "�� ��������� � " ��� �������+, �"������ # �� ��� ���������$� �� �����"��� � ;���� � �������� " ����" (�� #�������� � " �O5 # ��" �� ����*����� � " "���#���+, � �" ���� Tabela 1 - Classificação Patológica - (Van Nuys) S E M N E C R O S E G ru p o 1 C O M N E C R O S E G ru p o 2 N à O A L T O G R A U (1 e 2 ) A L T O G R A U (3 ) G ru p o 3 C D IS SCORE 1 2 3 Tamanho (mm) < 15 16 – 40 > 41 > 10 1 – 9 < 1 Classificação patológica Não – Alto Grau Sem necrose Não – Alto Grau Com necrose Tabela 2 - CARCINOMA DUCTAL IN SITU INDICE PROGNÓSTICO DE VAN NUYS ������ �����=���= E �����"��� � ������ "� ��$���$ �� "�"� � �� "�� ��� ��� $���� ���%���� & ��� ���� (���� ������� & � ���� ����#��& (��"� ����#�� � �����"��� � �" ���� E �����"��� ���%���� # �� ������� � �� "�"� � #���� ����& � " � ��" ��$����"��� �9����� E� ��# � "��� *��(������ �� �������� �, = ������� "�� ������� ��# ������� � " �������� � � "%���� � #��� ���� � ��$����"��� ������� �� �9���: ������� "�� ��# ?���P � " #�����$�+, � #��� ��� "�� � � ��$����"��� �9����: � ������� "�� ��# ������ � " #�����$�+, �� �"� � #��� ���� � ��$����"��� �9����� � �������� ��#�� ������� <#� # ��� # � F����> ������� �������� �� ������ "�"-��� �������& * � ����� ����� �S �� ��������� #������� ������" � "�� $����$���& ��#������ � $ ��"� "�"-�� ������� = A���������� "��& C�" ���� "��& ;9���, �"#��& ���� "������ "��& ������& � �, ��� ������ � �, ��$����"��� � �9������ �� � �.$�� <�" ������"> ��� �������� �������� � 0 �.$���� !�� ���� �� ����=�� � ;"� �� "��� � ������� � " �������" (�� � "�"� # ����� ��� #�����$��� �" ��" ��� ��������& � " ��������� #������� � ���� ����#��& �8 � #����� � � ������� � �� ��� ����& �" ���, & �� ������ �� ��& � " ����� #� �#����$ � ���� ����� & � (�� � �������/�� � "��� � ������ ��������" �����"��� � ����$�� � � " " �������� �� ��� ��� #��� ��" ��� ��������� ���� � ����� � #� �#����$ � � ���� ����� � � " ����$�+, � �� � �2 �� �& " ����" �" ��*�����$ (�� ��" ��� "�� ��� (�� 7&2 �" # ��" ��� ������ � #�� "�� � � ����$�� � � " �������� � ������� � � �� "������ "�� �������� ?��� ��" ��� "�� ���& �"� �� �9����" �$�� ����� (�� # ���" ��"��" ��� #� ���"�� � #��� �����"��� � ����$�� �& ����� �, ��$� ��� ������� * �� �� 5�������+/�� �� ����� � � #��(����& #�� ���� ��"# �� ����$�+, � ������� �%"�� �� #�������� ������� �� ? ����� & �����"��� � ����$�� � � � " �������� �� ��� ��� #��� ��" ��� � ������� �& (�� # ��� ��� � ���"���� �������� � " "������ ���(����� � " �����-$�� ��#��� � �"���� �� "�"�� , � �������� � *�� ��� �� ���� �� ������$� � ��� � "����������������& "������ ���%������ � #�����+� � � "# ����� ����� ������ �� ���� ��#��� � � 72B � $ ��"� ��" ���� E��� � *�� ��� � " ������ ���* � ���& �����& ���� ���� �8��� � ������� � ��*�����+, ���*-���� ��"��" �, ����� � � " �"# ������� ������ �� *���� � ���� � �������+, �� "�"� � #��� ������ �� � �� ��-��� �� �&� � 7&� HP& � " � �� � ��� �� N2 � 2� HP& ���� ����� ������.$�� � �������+, �� ��* �+ �� � �� <J� ��K> �� -��� #�����& ��������� �������� �� � ���� � �������� ��� �������� �� N � S ��$� � ���� ���� "������ � � �������+, � J� ��K& ��#�����"���� �" #�������� �� "�� � ���� �� ������$� � ���& � " "������ �����(����� � #�����+� �� �9���� � "# ����� ������������ C������"���� J� ��K # �� ��� *��� � " #�8#�� �(��#�"��� �� ��������#��& � " ����� ��& � �����& �" ��� � ������ ��� �& � " ���(������#�� ������������� � � �� �������� � �� ���� � �2�� �HP� ������ ��� � �� �����"��� � ����$�� � ���, ��� ���� � � ���� � (��"� ����#��& ��#����� ������ ��� � "�� � ��� � ����� "�"-�� � #���& #�����#��"���� (���� �, �������� � ������� ���������.��� � � ��9 �� � ��� ���+, ��$� ��� �$����� �" "�"�� �������& � ��� "����'�� � � ��� � ��� � ����+, �� � �� ��-��� #��� �&� HP � " � �� � ��� �� N2 HP� ! � ����� ������ ���=��B�� � , ��" ��� �����"���� C0 � CN � � " N � "��� ���* � � � � "#� "���� �& ��$ �$�"��� �� *����� � #��� ���& �9����, ��#����� � ���* � � � "�� ��� (�� 7&2 �"& � ����� ��" ��� �� (�������� ������ � " �9��� # ����$�& � ���, #� ���"�� � #��� � ���� ����#�� #8� #����8���� E� ������� ����� � �� �����"��� �� �!���� ��� "����" � (��"� ����#�� �� ' ��)�$���� � � ��" ��� �$��+�� �& C0 � CN � � " ������ � "#� "����� �9����& ������ �� �������� � ���� ����#�� #8�' #����8���� ;" ��B ������ ��� �& �9���� ��������� �������, ��" ���& � �" ������ ��� �& � "#��� ����#�����"��� � ��" �& ���� # ��.$��& �" ��� � ������ ��� �& ��� � # ����������� �� �����"��� � ����$�� �� ,#)$����),# ���#)3!������ !"�!��� !# � �������+, �� "�"�6#����� � �-���� � ��������� ��" (�� ��� ����$����������& # �� ����"���� � � � � ��"# � �, �������� � �� "�� ��� � � #��������� D�������"����& ��$���" � �" ��9 �9�� ' * ���& "�"���� �������& * ��� ��#�����$������ � #����� � �-����� ����� E �����"��� � � ���* � � � �9������ #��"����� �" ������, ��#�����"���� �" #�������� � " �9��� �������"���� ������$�& � " � ����� $������ ����� �$����+, #�� ���* � � ���������& ��" ��$����"��� �9���� ��� ��$����"��� �9���� � "#��� <3.$�� 5& 55 � 555>� �#������"����& �9��� ��� � ��� � �� J�R�#�K& � �����"���+, �9���� ����� �" #���, �������& 3.$�� 5 � ��$���� #��"��� � ������ � ������� �, ��$ �$�� � � "���� (���� �1 3.$�� ���- �����������"���� � "#� "���� � �� Figura 1 - CAMPO AXILAR (Eixo axilo fossa) @ ���������� �;�71 ��#�+ ������ ���� @ ����������;�� �" ���" �� ����� "������& �� "#������ � ��� "����� � "%���� ������ ����� "��� ��� ��� � ������ � ���� ���� ����8��� )��� ��)� ����;���� � #���� �9����& � " #� ��+, �� ����+� � %"�� � � �� � ��������� �� "����� ����� ' # ����� � �� ������ �� "����� �� ���$.���� � ��#��"������ # � ��"# �9���� # ����� �� ������� �2 � 7�1 #��� #� ��+, �� "����� ��#����� � ��= NS � 2� HP <7 HP6���> � 2�&N HP <�&� HP6���> � ��-���� �� ��$��, � � ���* � � � �9������ � *����"����� #��� ������+, �� ���� ����#�� �" �9��� � * ��� ��#�����$������� ����"& � ��� ���� �� � "#� "���"��� �9���� � � #�����+� �� �" � � �� ���* � � � "�����-��� � �" 3.$�� 5 �" ��$����"��� �9���� � "#��� ���#����" � ���� ����#�� #8� #����8��� ����� -���: # � ��� ��� & ��$����"��� � �9������ ��� "#��� �& � " ������+, �� 3.$�� 5 � � " � "#� "���"��� ���* � ��� �����" �������+, � "#���� �� �9��� � * ��� ��#�����$������� � �������+, � -#��� �� �9��� � �� * ��� ��#�����$������ � �������� (���� �9���� � "#� "���"��� � �3.$��� 55 � 555 � "��� (�� �� � ���* � � � � "#� "���� � �" 3.$�� 5� � �������+, � ��9 �9�� * ��� � " ��$����"��� � "#��� ��"��" ���- �������� (���� � �$�� � "#� "���"��� �� "��� � ���* � � � �" ��*������� �.$��� � ��#���� ��#����� � ����� ��$��, �� ���������� $�������� )��� �������� �= � � 7 ��#�+ ������ ���� )��� ��������= ��" ���" �� ����� "������& �� "#������ � � ��� "����� � "%���� ���� ����� "��� ��� ��� ���� ���� ����8��� )��� ���� ����= ����� $������� � ���+ "��� �� ���$.����� ;��� ��"# � ������� �2 � 7�1 �������"���� #��� #� ��+, �� "����� ��#������ � ��= NS HP <7 HP6���> � 2�&N HP <�&� HP6���> �������� � 0 �" �� #� *�������� ����# ($�"��)�,��$)�"�1 ����"���� !�" � �� )��� ��������;������ "������ )��� ��)� ����;�2 �" �� ����� "������ )��� �� ( ���� �;� � ��� ��*��� � � ��"# ��#�����$������ � � ����+� �� ���$����� (���� �, �9����� ��"# ��#�����$������ )��� �������� �;������� � N ��#�+ ������ ���� � ��;�N2 � 2� HP <�&� � 7&� HP6���> ��������� � N �" �� #� *��������& �� # ��.$�� # � �C �������BD �����������! ������ ������� �� ����"������ �#8� "������ "�� ������� � ������� " ��*�����& � ���� ����#�� �� ?C ���- �������� �" #�������� �� ��� ���� �� ������$� � ���& �����"���� ��" ��� C0 � CN& �� ��*��"��8�� & ��" ��� ���#�-��� � � � " �"� ����+, ���*-���� ���!��� � � � "#��9 #�#�� '��� ���� E��� � *�� ��� � " �����& �������$����� ��" ���& ��" ��� "����� ����� �& "������ �9.����& ��8#��� #��$��& ��"��" ��" (�� ��� � �������� � �� ������+, �� �������+, �� #����� � �-����� �������! ������ E ����*.�� �� �������+, �� ������ �� "�"���� ������� � (����� ��$��& ����� (�� �� "��-������ #��� ���� -��� �, �����& � �, ������� �� # ������������ �� ��� � � ����� � "�����������& #��", � � ��+, (���� ������ � � "���� � " *8� ��� � � "����+, "��� ������ � �� *8� �� � " ����� �� <�2 HP �� *8� �� �� N � S ��� � � ���� & � 0� � 02 HP � " ����� �� �� �7 � �S ���>� �� ������+/�� #��� �������+, �� "�"-��� ������� �, ��" ��� "������& "�� ��� (�� 0 �"& � ��" ��� "������ � ������� � " �9��� � "#� "������ � �������+, �� #����� � ���� ��" (�� ��� �������"���� � ����� #��� �$���� ��� � ���������-�� � � #��", � � � ��+, & ��������� �� � ���� *��"�� �� $���*���+, � (���� # ��.$�� #����)�"��� � "#���� ����� � � ��#������ �� #��", #��"���.$�� � �� 7&� �"� E �� � � ��� �, � ������-�� �� � ����& ��$��� ��� �������� �" ��� � �� ������$� ���!���& � ������ �� "�9�"���� � � �� �� #���� ���" �� *8� ��& � #����� � �-���� # �� ��� ������� � " ����� ��& � "��� ������ �� ���(��� � ��#������ �� #����� � �-���� V ������� �� ����� �� ���������& # ���� �C � ������ " �)�����" �� �����"���+, �� ��#������ �� #����� � �-����� ��������������! ������ )��� �� ( ���� �;�A���� � "����� � " ��"# ��#�����$������ ��"��� ��#��� � ���- �� ������ � 71 ��#�+ ������ ���� � �� ������ �� ���$.���� (���� �, � �$�� �������+, �� ���* � � � ��#�����$�������� � �9������ )��� ��������;�� �" �� ����� "������ � �� � ��� � ��"# �� "�"-��� �������& (���� �������� )��� ��� � �� 1�� ����;������ �9���� "���� )��� ���� ��� �;������� � ���� ��*�� "�"-�� �� "�"� � ����'������� � ����;��2� HP <7 HP6���> "���#!�"������ E$���#!�"���� �# �#��!� !� #$�(�E$F ���) E �����"��� � �$���� ��� � �!���� �� "�"� ��$ �$� �� "�� ��� ��� $����& � ��� ���+, �� (��"� � ���� ����#�� �#8� � ��������& ���� � �����"��� � ����$�� � � " �" #�������� "������ "������� � ��(� ���� ������ ����#��� �, ���- ��*�����& ���#������ ��������� � �������, ����� ���� ����#����� � �� � ������ ��.��� �� E ����� ����� �, ��$�� ������ � ��.�� �" �����"� ��� " ��������� ��)�$�����& ��������� � #����� ��"���� (�� � � �� "��!���� # �� �������� �" ��� � �"���� & ����.�� & #��" ��� #��� ���� �����������+, & #�����#��"���� (���� �� ������� ������� ���������.��� � � ��9 � � �� "���*����+, ������ � " �"# ������ � 9����� #��� � "����� 8���� (���� � � � � ��"# � �, �������� �& ���� ������ � ��� ��������� #���*������� �� � �������+, ���������� �� ���� # �� ��� ��������� ��" "�� ��� � "#����+/�� ��� ����� � (��"� ����#�� � �� "������� A���� � #+, * � # � �����"��� � �� "������& ������ ������ � ��$�" ��� � "�� � � " �, �������+, �� ������ �� "�"-��� ������� � " *8� ��& ��#�����"���� � ��(�����& ������� � � �� �" "�"�� � �"���& �, �����#����� � � �� ��-��� �� �&� HP� ? � ��� ��� & ��� � �� � " #� ��8���� & � " �9��� ������$� � *�� ��� �� �����"���+, ".��" �& ��$�" ��� ������ � �������"���� # � ���� ����#�� � # ����� �"���� # � (��"� ����#��: � � ���-�� & #�������� � " ������ ���� �� �����"���+, � " #�� "�� #������� � " ������ � "#� "���"��� �9����& *�� ��� �� #� ��8���� ���*�$ �-$���& ��� ���+, � " ���$���� � �����+, & ��$�" ������� #��� (��"� ����#��& �����"���� � " ��(��"�� �������$ � � # ������� � ���� ����#�� #��� *���� �� (��"� ����#��� ? ����� & � ��(� ���� �� (��"� � ���� ����#�� �#8� �����"��� � ����$�� �& ��������� ��� � ��������� �" *��+, �� "%���#��� $���-$��� (�� ��*�� ����" �"� �& ������$� � ��� � "��-������ � ����!����& #�� ������ � " �������� ������� �" *��+, � ���� "�� � #��� #�������� ��"�� #�� � ')���!*"�# E �!���� ��*��"��8�� � ������� "�� � �� 2B � � ��" ��� �� "�"�& � �#�������" #� � #� ��8���� ����������� ����#�� �������$�& ��#�����"���� � " (��"� ����#��� E� �������� � ������ �, "��� "��� ��� (���� � "#���� � � " � �� ������ ������ ���& � " ��� ���+, �� �������� � ���� ����#�� ��" (��"� & � � " ��(��"� �� (��"� ����#�� "�� � �������$��� 5���#�������"���� � $ ��"� ��" ���& ����� ��" ��� �, ������*���� � � " CN� <C3�>& # ����� � ".��" ;� 5554� E� *�� ��� #� ��8���� � ���" � "���� ������ � � $ ��"� ��" ��� � ���* � � � #���*���� �& � �����"���� ��� � *�� ��� � " ����#� ��� � �" ����& �������� �������& �9#����, �� �� ���� � ��� � "����� ���& $�" ������� �"# ��!����& ��#�����"���� #��� �$����+, � � �������� � �� (��"� ����#��� � (��"� ����#�� � �����"��� #�����#�� � ������� � �� ��*��"��8�� & ������ �� ���� ����#�� � " � ��" �������� # ����� �& ��#������ �� �$ ��+, �� ���� ��� �� � �� �"#������ #��� �� ��*��"��8�� � " #��' #����8�� � �� 2� HP <7 HP6���> � ��� �� HP � �����"��� �9�����$ � �"#������ !#( ��"G"+��#( �# ,� ��# ��( E �����"��� � ����$�� � (���� * � ������� �" � �� "�� & * � ������ �� #� # ��� �� ���, & (���������� "�� W ��$����"��� �9����& ������ �� ���� ����#�� �� "�"� ��� 2� HP � " J� ��K�� �� HP �� -��� #�����: ��������� & "����� " ��*���+/�� * ��" *�����& ���� � " �����/�� #������ �����& ��� �������+, #�-����� � � � ��+, �� #�8����� �� ����� ��� E��� � #� ����"��� �& � " � � ��+, �� �9#��� ��� ��������� � ��� �����+, � " ������ � "� ���!�� � ��"��" �, �� #������ � �������& ��*�������� � �$����+, �����#������ � "#��"����� #�� ���� ����#����� D # �� �� $���� #�-��� & � #�8���� �� ����� �� �, �����*��� � " #��� �� �����"��� & "�� �9���� # ����������� �� #� ���� ��� ����*����� �" ����� �� �2 � 7�B� E �9#��� � �, � *�� �����*�� ���� �� ���� ����#��� � ��*�������� "�� � � #��� � ��� � �� ��� �������+, �"������: � ������+, � ����� ����� �������� � #��� ��" ��� "����� ����� � �������� � #�������� (�� �, (�����" ��� ���"���� � � ���� ����#�� #8�' #����8���� ;�������� & "����� #�������� � � ������ � C7 � C0 $�" #��� ���� ����#�� #8�' #����8��� � " ��� �������+, � " ������ "� '���!�� � 3����� ��� �& �������" � ��"# � "�� ���& #� ������ # �#�� � ����, � ������ � !"�!��� !# �# (�",��#"��� !$�#"�(�)#��)�� !� �,� %��#( � "�� ��� � � #�������� ���"���� � � (��"� ����#�� �� '��)�$���� #��� ��" ��� C0 � CN& �#�������" ����+, "�� � (�� 2�B � $ ��"� ��" ���& ���� #��� ��" � #��"��� � " #��� ���* � � �� 3� �9#��� ���� "������ ���� ����+, � ��� �" ����� �� ��B � � #��������& � " �9����, #��� #�������� � " ��" ��� ������� � � � " ���"� ���!�� � ;" �" ���# "�� �& � �$����+, #�� �8���� # � ��8#���� "%���#��� � ����� �� #�+� #����8��� �, " ����" ��" � ��������� ?��� ����� #��������& ��" ��$��, ���!��� � " #� # �+, ���(���� #��� � " �������� � �"���� # �� ��� *������� � # ����������� �� �����"��� � ����$�� �& ��������� � "��" � �� ������� � � � ��" ��� C� � C7& � � �9#��� ���� ������� ��" " ����� �������� � #�89�" � � � ��" ��� "�� ��� �������� � � �����"��� � ����$�� �� E� ������� � #��� ����+, ������ #��������& #8� (��"� ����#�� �, = 6? C�" ��� "�� ��� (�� N �" 8? ��� ���� �� "%���#��� "��� �����*���+, 9?� �" ��$��, �� #��� :? ?� # �+, ��"��� �� "�"� � $ ��"� ��" ��� <�*��� � �"���� > H? O��* � � � �������"���� ������$ � � "8$���& #�(��� � � �.$�� ���9 I? ��� ���� �� �"� ����+, ���*-���� �9����� ��" ��� � ���"��� J?� �" � ����'������+, #��� ���� ����#�� <# � �9�"#� � ��+�� � � �-��� > 3 5������� � �!���� J������ ������ �� ���$��� K& ������" � �" ����2 ��� ���+, �� ���(������#�� <���� ��9� �� � ��> � " ��* �+ �� � �� �" �����"��� � ����$�� � #��� ��" ��� � " � � ���# ��� � (��"� ����#�� �� '��)�$����& ��������� J��"#�����K � " ������� � ��������� #�-���� � � � ��� � ������� � ��������� E #�(��� �%"�� �� ��� � � ���� ��"# �� ����$�+, �, #��"���" � �����/�� ��*�����$�� � $�������� �" ����+, � ��* �+ �� � �� � " ��������#��� "�����,� )#�#"�+�# �)�4")"5 ��*(���(!��!#��� � ������$� � ��� � ��*����� � " #�����+� �� ��" � �� #����� � �-���� <#���& "����� � �� �> � ���* � � � ���� ����& # ���� ��� �� ����� � ��� ������ <"�� ��� ��� $����> � " � ��+� �����"���� E � ��� "��� *��(����� �� QOQ � �� #����� � �-����& ������ �� "��-������ ���* � ���� � �� �� � ������$� �" ���* � � �& �" "�"-��� ������� � �� * ��� ��#�����$������ �, �������� �" ��"# � � ������� �& �� # ��.$�� �������� � ��� �� S� HP& � ��� �� "��-������ �� ����� � �� �*��� ��"����$ 6#������$ �" � ��+� �����"������ �� ������$�� �" #����� � �-���� # ��" ��� �������� � " ��������& ���� ����#�� � (��"� ����#�� ��� ������: ��"#�� (�� # ��.$��& � ������+, ��������� � � " �������� ������� � �� # ������������ �� � ���@�� � ��� �, "�� ����E� ��"# � �� �����"��� ��, ��*����� �� �9��� ���� � �, �� �������+, #��$��= ��"# � �"#� � � " *8� ��& ����������� � � " � ���& �, �������� �& � " � ��� �� 2� HP � ��* �+ �� -��� �� ������$� � " �� HP& � ��� �9���� �������+, #��$��& � ��� � �, ����$��������� �& ��������� ��"# � #�(��� �& � �� #��*�� ���� � " ����� �� � ���(������#��� � �9����, � � ��"# � ��"��" ��#���� � ��# �� ������$�= ������$�� �� ����� �, ��(����" ��"# � �"#� � � � ���-�� �� ���/�� "%���#��� � #��"��+, �" � ���+�& (�� *��(�����"���� �, ������$�� "��������� ;" ������ ��� � ������ ��� �& � # ��.$�� � ��� ���+, � " ���(������#�� ������������� �� ���������� � �� �� ����� ��� �� �� ���� ������ �� ����� � ������ �� � ����� "�($�# D������ � �������, ����� �8#�� & � �"# ��!���� � # ���� ��"��� � �" ������+, � #������� ���, �������� � ����" � " ����+, � � �� �� � #������� #��� #����)�"��� �� �����"��� � C������� �� �����"��� ���, �#�������� � < �D $����� D>� E #� ���� �� ��"���+, $������ #��� ��� �� �����"��� �� "�"� ���- �� ���� & ���� #��� ��� �� ��"# � ����������� � " J� ��K � " *��9�� �� ����� ��� D �� �� "�"� � ����������� � �" �"# ������ *�� � ������ � ��� � �������� � ����"�� ��� "����+/�� � " ����+, � ���� �8#�� ���, �#�������� �� ; *����"����& #� ���� �� $���*���+, �� �����"��� � " *��"�� # ����� #��� � ������+, � �� �� � � #��� $���*���+, �� � �� ��"��������� � #������� ���, ��$���� �� �(���!#(�!K� ��#( � ���� ����� ���� 7�����BD �� ������� � ;��� � �" � � ��#��� � "��� �"# ������� � �����"��� � #������� �" ���� ����#��� E #������� � # ���� ��� �" ���%��� � ���� �" �"� ��"#� �� "�"�� E ���+ � ��� ��$ �$�� � ���$�� ���"� �� ����+� #��� �$���� �������+, � ���+ � " � ��"# � ������������ 3 �"��"����& ���$�"��� �� �" � � ���+ � *�� � " (�� #������� �� ���$� �" ����+, � "��� �� �����"��� � O����� �� # ���� ��"��� �, �"# ������ #��� #�8#�� ������"��� � #�������� E � �* �� � #������� �� # ��+, �� �����"��� & (�� � �9���"�"���� �"# ������ �� ���������� � #������� "����� � # ��+, ������� �����"��� & ��"���� � " � �������+, ������ ���# ����$ �� ;��� ���# ����$ # �� ��� # ���� ��� �� "������ � �)����� !���� �� �# � � #������� � ��"��" #��� #� # ��� ��� �# � � ���+ � ", � � #������� 4'��?�6��� 6@5? ���������$�"����& �" �����"� �� $-�� � J�(��#����K # �� ��� " ���� � " #������� �� # ��+, �� �����"��� 4'��?�85? ;��� �����"� � ������-�� � ��� �� �"� C " ���*�� � "#���� ������ <�C> ��� ��������� #��� #����)�"��� �� ���������+, �� � ��� 3���� ��� & � �"��"���� � � �� ���+ � � � #�������� �, ���$�� � ���"� �� ����+�� 5�� *������� # ���� ��"��� � �$��� � � ��+, � #������� (���� � "���� �" � � ���+ � � ���$�� � 3 � ��� � ��� � "�"� � ��*���� �� �� # ���� ��� ��$�� � ��"��� & �"� ���� �� J�(��#����K � �" ��� "������� # �� ��� �������� #��� "����� � "�"� �� # ��+, �� �����"��� � �7 Fig.1. Dispositivo (rampa de mama) utilizado para o posicionamento do paciente (A). O paciente é posicionado em decúbito dorsal comfortavelmente de maneira a garantir a reproducibilidade do tratamento (B). Fig.2. Paciente sobre um sistema imobilizador de vácuo no momento da Tomografia Computadorizada (CT). O paciente deve estar na mesma posição de tratamento quando um “boost” for utilizado. SAD SSD Fig. 3. Arranjo dos campos na técnica SAD e SSD. Na técnica de SAD, o isocentro dos 2 campos é localizado dentro da mama. No caso da técnica de SSD, cada campo tem seu isocentro na pele do paciente. A B !L����������(�����((� � ������� � �"��"������������� �" �������� �� ��������#�� � " �� ����� �� ��� �" � � �� �D& ��� �� ����� � � ��"# � � # ���� ��� � $ ��"� ��" ���� 5�� *������� �����"��� & �"� $�� (�� �, �� " $� #������� ������� �����"��� � D�$�� � #� ���"�� �� ��#�+ ����� � ������� �� ����#�� � #�������& � � ��� � ��� �D � �#����� � "�� � (�� ��� �"& �����' �� � #�������� � " � ������� �� D� ;��� � �"� #+, "��� � "#������ ��$�� � " $�"��� �� "��� �� �����"��� #��� �� �)����� � ��"# � � D �� �����"��� � ;" ��"# � �� �����"��� � ��� ����� � �����P �, � �� �� � 7�� �����& � " � ��� � � ��"# � ����������� �� "�"�& � �����"���+, � # �� �� ������� � � ��"# � ����������� � ��� � ������+, � ���'�� � "#������� � '��?�9 " ���� � ��*����+� ����� �� ���� �������� �� �������+, � 3 �������� ����� ������� & $�" � �������� � "���� � ��� � �� �D� �0 Fig. 4 campos tangenciais + nódulos inframamários Fig. 5. Campo inframamário separado Fig. 6 Campo supraclavicular Fig. 7. Axila posterior (�� ��BD ���!L������(�� 3 ��� �� ��"���+, � �����"��� �� ������ �� "�"�& $ ��"� ��$ � �����"���� #�� ��$ �$�"��� ��" ���� E� ��"# � �� �����"��� �������� � �, �����"���� � ��"# � ����������� #��� �������+, �� "�"� � �8��� � ��*��'"�"-�� � 4'��?� :5? E� �8��� � ��*��' "�"-�� � # ��" ��� �����.� � � � ��"# � ����������� � # ��" ��� �������� � # � �" ��"# ������ � � #������� 4'��?�H5? F" ��"# ��#�����$������ � ����� ��� �" ��� � ��� � �8��� � ����� ����, ���, �" ���� 4'��?�I5 � �" ������ ��� � ��" � ��"��" � ������, �� �" ��"# �9���� # ����� � #��� � ��#��"����+, �� � �� �� �9��� 4'��?�J5? 3 ��� � ��"# ��#�����$������ � ��"# � �����������& ��$�" � ��� ������ � " ����+, � � ��� ��#��� � � � ��"# � ����������� � � � ��� ��*��� � � ��"# ��#�����$������ 4'��?� M5? E ��"# ��#�����$������ � ������� �� � ��� ��#��� � � � ��"# � ����������� � � "����� (�� �� #� )��� � ��� � ��"# � ����������� � �� (���� < � � ��"�� � ���"����� � �������� >� E� ��"# � ����������� ��"��" ��$�" ��� �� (���� � �� "������ (�� � ���# ��+, ����� � ��"# � ����������� � ��#�����$������ �, �9����� � � �� � ��"# ��#�����$������ � � �"��"���� ��*����� � �"� #� *�������� �� 0 �" � (���� � � �� �� �9��� �, ��)� ��*�������& �" ��"# �9���� # ����� � � ����� ��� � � � �� ��#��"������ # � ���� ��"# � 3���� ��� & $�" � �������� ��� �� ��"���+, ��� � � ��� ��*��� � � � ��"# � ����������� � ������"� ;��� � � �����+, "��� � "#������� � ��"���+, � � ���"# � ����������� � *���� � � ���� '�� "����� � #������� (�� ��*���" � ��������� # �� �= "����" ��#��� �& ��*��� �& ������� � "����� � � ��"# � ����������� <���� �>� � $�'�� �� ����� � ��"���� � #��� �"� # ��+, ����� � # �� � ������� � "����� � �"� #� *�������� ����� �� "�"�& " $�'�� �����P � ��"���� � #��� � # ��+, "����� � � � *�� � �� #�� ����$� (���� � � �� # �� � <������� � "�����> � ������" �" � " ��� � �N Fig. 8. Ilustração esquemática do bloqueamento utilizado para coincidir os campos tangenciais e supraclavicular/axilar na mama. Fig.9. A utilização de um fio radiopaco fixado no paciente, em pontos estratégicos, auxilia no planejamento do tratamento. Fig. 10. Contorno manual. ;��� � !���� � �����P #��� ��"# "������ �)���� � ������� � ��"# #��� (�� � � ��� ��*��� � � ��"# � ������ � " � # �� � ������� � "����� � � � ��� ��#��� � ���9� 0'N �" �� �� ����� � � ��� ��#��� � � � "�"� <*����>� � ��"# * � �)����� & !���� � �����P ��"��" ��$� ��� �)����� � E � "#��"��� � ��"# � ��� #�� � # �� � ��*��� � � ��#��� � "����� � � #�������� ��+� "��" #� ����"��� #��� ��"# �������� �#8� � ��"���+, � � ��"# � �� �����"��� � ��� *����& �" � �� �� � ������-�� #��� �� #����)�� �����"��� � E � �� �� � ���� � " � �)��� � ��"���� �� ������� #������� �� # ��+, �� �����"��� � �� ����� � ��"���� � � �� ����� ���� ����$�� � � ��"# � ������������ E������ D #��� �����P �� # ��+, $������� < D ������ � � " ����+, � �� ����� > � � ��� ���� < D ������� � " ����+, � �� ����� >& D � ��"# ���������� � ��"# "������ ������� � "��"� ������ �� "���& " $� �� ����� � ��"���� � #��� #��� ������� � #������� � �� �� D ����� #��� � � ����!���� ����� #��� � �� ����� ������ �� ���������� ��� ��� ���������� ��� � ������� ������� ����������������� ���������� ���� ����� ����������������������� �������������� ������ ��� ������������ ����� ������������ ��� �� ����� � �� ������ � ����� � ������ ����� �� ��� � ��� ��� ���� �� ������� ��� � �� �� �� �� � ��� � ��� � ��������� ��� �!��� �� � �� ����������� ���������� ������ �������� � ���� ��� ������������������ �� ��� �� �� ��� ������� ��� �� "����� ��� ����� � � ���� ��� ��� ���� ��� ������� � ���� �� ����� ����#���� ����� ����� ���������! ��� �� � ��" ������ � $� ������ � ��� ���� ��������! ��� �� �� ������� ����� ������� � ������ �2 Fig 11. Planejamento da irradiação de uma mama utilizando maior energia (18 MV). “Bolus” é utilizado para aumentar a dose na superfífie da mama. Fig, 12. Planejamento da distribuição de dose com mama presente. Fig. 13. Planejamento da distribuição de dose com a mama removida. ���������� ���!L������(�� D�$�� � * �"� ����@"��� �� "�"�& #��� � �������+, ����� $ ��"� � " � �� � " � ��� � ������-�� �������� ��$����� ��������& *���� � �" ����� � �� � �� 3 �"��"����& *8� �� �� S �� �, ��*�������� #��� � �������+, � " � ��� �� "�"�& �"� �� #��� ������ ��� � �"� "�� � ������� ��)� ������-��� ��$�� � ��#���+, ����� � ��"# � ����������� <$�)� '��?� 66 #��� �������+, � " * � �� �� �� ��>� � " �"� "�� � �������& � ������-�� (�� J� ���K ��)� �������� #��� ��"����� � � �� �� ��#��*���� �� "�"�� !���������������� ����� ��������L ��� � ;��� � � ������� �� �������+, (�� �������" � #�����#��"���� ��$�� � ��"���+, � ��"��� �� ��"# � � *���� � �" ����� <$�)� #�89�"� ���+, >� � '��?�68 " ���� � ���������+, �� � �� #��� �" ��� �" (�� � "�"� ���- #������� � � '��?�69 " ���� � ���������+, �� � �� �" (�� � "�"� * � ��" $���� 3���� ��� ��" � ��"��" �" ��"# ��#�����$������ #�������� !������������ ��7� � ��4N����7����7� �O5 �� ����� ��������L ��� � C������"���� � "��� *-��� ������ � #�������� � " ���� �������� F" #� ���"� ������ � (�� �" ������ ��� � � ������� � ��"# � ��� #� �����$ �� �� *���� � �" ������ � " � "�� ��� � � *���� � �" ����� � ��"���� � 7� �" �� ��������& � �������+, � � ��"�� � ���"����� ��"��� ��"# �� �����"��� � �� �" �� �������& (�� �� $���� �, � ���(��� #��� � �9��� ���� � J*����K ����� � � ��� � ��"# � � "�"�� �S Fig 14. Planejamento utilizando filtros em cunha. Note que a distribuição de dose são equivalente em ambos os casos. '�� � ������ �N� E� *���� � �" ����� �, ����������#��� � � " �������+, �� � �� � � ��"# � ����������� �� "�"�� 3 �"��"����& � #����)�"��� � �, *��� � ��������� *���� � �" ����� � � � �� ��"# � ������������ � " $���" � "��� ����� � ���� ��+, �� *���� � �" ����� � ��"# "����� ��"���� � � �� �� "�"� � ������������ � ��$�� �� ��������" � *���� � �" ����� � � � �� ��"# �& # ��" � ��"����� ���� � *���� �" ����� #��� ��"# ������� � ��"���� � #�� � �� �����"��� � � � �� ��"# � �� "������ (�� ������" � �"� ���������+, �� � �� � " � ��� 4'��?�6:5? ���� ����/� �� ��������� E �*��� �� ����� ��������� �� ���������+, �� � �� �, � "���� #� �������� �� �������+, �� "�"�& � �, ��� (�� �" $ ��"� �� #��", "��� ������ ��)� �������� #�� � ��"# � ������������ � ���?� 6H " ���� �"� � "#���+, #��� �" ��� �" (�� #����)�"��� � �F * ��" ���� � ��" � ���+, �� ����� ���������� �� � ���+/�� #��� ����� ��������� * ��" ���� ������� "�� "������ "��" �F ���� ������ �"���� ��" � ���+, �� ����� ���������� 3���� ��� & ����" � ��"����� � � �� ����� #�� #������� � " �F ��� � � ���������+, �� � �� � #������"���� � "��"�& �"� �� � � �� � �� ����� ��)� "�� � �� 7B� � ���������� � � ���� �������=�� P��������BD ��������� ;���� � �� ����� ���� �� �!���� �� "�"� � ����������� �, � �������8�� �� ;" � �� ����� � ���� �#����$ � � " ����� �� 7��� #�������� �����" ��"��� �� ���� #��� �����$ �$�"��� �� �!���� �� "�"� � ����������� * � ����$�� ��$�� � � �� �� "�"� � ����������� X�������� � � ��& ���2& � ������ � � ��&���0Y� F" ��� ����� ���� �#����$ �� 7���� ��� � ��� #�������� * ��" �������� � � �, �������� � � �$� �" ���� ������$ �� ��N #��� �����$ �$�"��� �� �!���� �� "�"� � ����������� (���� �������+, * � ���� � " �����"��� #��"-�� X���R�P � � ��& ���0Y� D� (���(��� "������& � �"� � � #�-���� ��.���� ��"���� � ��� � ����� ���������� ��"#�� (�� # ��.$��� 3� �������+, �� "�"�& � � �� �� "�"� � ����������� � �*����� # � ��$��� � *�� ��� � " X������ � � ��& ���2Y= Z D���!���� ����� � � ��� � ��"# � � "�"� � ������������ Z 4� � � ��"����" � � �� �� "�"� � ����������� Z ������"��� � � ��"# � ����������� �� "������ (�� � � ��� ��*��� � � � � �� ��"# � � ������"� Z ����� � �" ����� Z ���"�� # ����� 3, # ��" � *���� ���� � ���#��� � #��"��� *�� �& (�� ��#���� ������"���� �� ���� "�� � #�������� E� ��� � *�� ��� # ��" ��� " ��*���� � #��� "���"���� � � �� �� "�"� � ������������ ;�#���*���"����= Z F� �� J���* ���" �� �R�K �, � ��� "����� � F�� � ��"�� ��� ����"����� �� Z ������"��� �� � ��� ��*��� � � � ��"# � ������������ Z [���� � *���� �" ������ A���� "�� � !���� "�� � � � ��& # ���$��"���� ��$�� � "�� � �F� Z F� � *���� �" ����� � ��"# �������� Z F"� �������� �� 7�2 �" �� ��#������ �� ���"� ����� � � �� �� "�"� � ����������� # � �" *�� � �� 0� Z O�"���� � �������� � � ��"�� � � � *��"�� # �����& ��#�����"���� � ��"# �������� "������ �� Fig. 15. Planejamento mostrando corrreções de heterogeneidade. �!�(�� 3 ��� �� ��"���+, $������& � �"��"���� $-�� � $ ��"�� �� �����"��� �, ��*���� �� F"� ��"���+, � " ����� $ ��"�� � �����"���� *���� � J� ��K � �����"��� �"� $�� (�� �� �������+, #��"-��� � �� � "�"� � � ����, �� #����� � �-9��� #�89�"� � "�"� � �������� � ��"���+, $������ ����� ��� � *���� � " � ��� �� ��"���+, � �$���� ���� ������BD �� �Q+� �� ! � ��, � ���4+!,5R 3 ��� �� ��"���+, � " �C& ���" HC� �� �#���� � �����+/�� ��� � "���� ��" ��� � ������*����� � ��� �" �8��� ��$ �$�� � ������*���� � ?��� #�������� (�� ��$���" ��" +, � ��" � <��"#��� "P> � ��" +, � � �8��� � �9������& ���� ���" �, � �#����� � ������BD ����Q�������� !���� �, � ���4�!,5R E �C�� ������� � ��*���� # � � �� � "���� �� ����� �� "�"� "��� � #����� � �-9��� #�89�"� � "�"�� �C�� # �� ��"��" ������� �8��� � ���� ���� ��*���� #��� �����+, �������� E �C�7 �� �#���� � $ ��"� ��" ��� ��*���� #�� � ���#� ���%���� � � � ��� � �� � �� �� ��" +, � ��" � <��"#��� "P> � # � � �����+, ����� � ����� � ��.��� � �� "�" ���*�� � " ���� �+, ���%����� ��$�� � � ��� �� �� #��� ����� �� "�"� ������ � �C� � "����" ��������� #��� ��*���� �C�7 #��� J� ��K �� "�"� ��#���� �� �����+, ��.����& ����& ������ �� "����" ���%�����& #�����+� �� ��$��, ���*-���� � $�������& #�����+� �� ������ "� �� ���� � ���� & #� *�������� � $ ��"� ��" ���& ���� A���� ���#� �, � � ��� � �#8� � ��" +, ���%����� � ��" � <��"#��� "P> � � � ������+, �9��� �� ���, �, # �� ��� �����"���� ��*�����& �C�7 �9����� �� �������� V #����� � �-9���� ������BD �� ��������� !���� �, � ���4�!,5 ?C� � ��������"���� ��*����� � " �C� W ��" #��� ��$�� �" � ��� " $�"��� � � #������� ������� �����"��� � ��� � �� � ������+, � ������BD ��� �� � ������� ���� D���� � � ��"# � �������� � #��� �����"��� �� "�"� � �8��� � ���*-��� � ���� ����& ���, � ������� � �" ������ �%"�� �� ���������� �������� � " # ������� �� �����$ �$�� � "#����+/�� ��$�� � �����"��� � ;���� ���� ���, � #��"/��& � ��+, & "�"� � �����������& "%���� �& � ������& ���$.����& #��9 ���(����& ����+� ��"���� �#��������� � #���� E� ���� � �� � "#����+, #��� (���(��� �" ������ � ���� ��"���� � " � � �� � $ ��"� �������� � �� ���������� "��� ��.����� �, � ��+, � � #��"/��� E C 9�� � �P \ �R��� H� �# XC\H& ���NY ��*���� $�� ��� �� CD 262 � CD 2�62 #��� ����� 8��, � �" *��+, �� � �� � -��� ������� <C������ �>� Órgão Dano TD 5/5 TD 50/5 Orgão ou Orgão Parcial Pulmão Pneumonia aguda e cronica 3000 1500 3500 2500 100 cm2 Todo pulmão Coração Pericarditis e Pancarditis 4500 7000 5500 8000 60% 25% Tabela 1. Definição do “Toxicology Working Group”. TD x/y significa dose para x% de risco de dano em y anos. �� '��?�6I? ? �� � �� ��*�� ���� "����� � #������� ������� � ��"���+, � !L����������(�� E #� ���� �� ��"���+, � " �C � ��"������� � #� ���� �� ��"���+, � �$���� ���� � %���� ��*����+� � (�� #������� � � ������� �� ��������#�� �, $�������� E� #��� � �������� � �� ��"���+, � �$���� ��� �, ��#���� � �� ��"���+, $������� ] ������-�� (�� �" �����"� �� � �������� ��)� ����������� � " ����+, � #������� � � �����"� �� � ������� �� ������� �� ��������#��� F" �����"� �� � �������� � �"#������"���� ����������� �� ��"���+, � �$���� ��� (���� �� ����� �� �����"��� � ����������� � #������� � "����� �� � ������+, �, ����������� � #��� �� � ������� ���� �� ����� �� ������� �� ��������#��� 3 ��� �� ��"���+, $������ ��" � (�� ����������� ���� �����"� �� � �������� ����������"����& ��� ����� �" # �� �� ��*�� ���� (�� � "����� � #������� � " � �)��� �� ������ �� � ������+, ������� � ��������� ;��� # �� �� ��*�� ���� � ��� ���� ����� ���"����& #��� �� � ������+, ����� � $ ��"� ��" ���4'��?�6I�5? ;��� # �� � ��"����� � " �" ^ ���� #�� #��� ������*���+, ������ # �� � � �C� �#8� �����"���+, � �� ����� �� �����"��� & � *�U��� �� ��"���+, �������- �" ���� ��"��� ����� �� ����� �� �����"��� � # �� �� ��*������� �������� E #������� � � � ��� � $�"���� �� "��� � �C � � ������ �, " $�� � #��� <�> # �� <�> �� �� ����� �� �����"��� � �"� � $� "���� � *���� � #������� #��� ������� � �� ����� � �� �����"��� � "�� �B �4@ � 5 3 #����)�"��� � J� ��K& �" �C� # �� ��� ������*���� � � ���(�����"���� ?C�� 3���� ��� #����)�"��� � *��� �������� ?C� � " *��9�� �� ����� ��& �� � #� *�������� * � "�� � (�� 2 �"� 3 ��� � ?C� ��� #� *��� & �"� � "����+, �� *��9�� �� *8� �� � ����� �� # �� ��� �������� � � "���� *8� ��� � '��?�6J " ���� #����)�"��� �� � �� ��������� �" *��9� �� ����� �� �� �S ���� Fig 17. Planejamento de “boost”utilizando um feixe de elétrons de 16 MeV. ,�"�'���%&# �#��)� �S��� !# '������� � ��� 3 #��"��� ��� �� �����"��� #������� � # ���� ��� �� ������� �� ��������#�� � �" *��"� � ���� #��� $���*���+, � � ��"# � �� �����"��� � 3� � ��� ��������+, � #�������� �� "�"� �, � "���� ���� ���*�� � � #��"��� ��� �� �����"��� � ��(���� � # ��+, �, ��)� $���*����� #������� �, ������ �����"��� � ;" ������ ��� �& � $ � *��"�� ��$�" ��� ���� � �#8� "����+�� �� # ��+, �� �����"��� � � '��? 6M " ���� *��"� ���� ������� � ��"���+, � "#���� � " *��"� # ���� ���� �� ������� �� ������#��� E� � �� ��� � * ��" "���#����� � ����� ����"���� #��� *�������� � $��������+, � � ��"# � �� �����"��� & ����� ��� *���" �"� ��$���, �� �"���" � ����� ��� ������$ <�����* �"�+, � #��� #��� ����� >� ?��� $���*���+, � �� ����� # ��" � ���� � �� *��"�� # ����� �� � ���� <�����"���� �" ������ � � ��� �������> ������� � �� ����� � " �" ��"��� �� ��"# ��9�� �" (�� � � "#���� � " DQQ ���� � " �����"� �� ��"���+, � �� Fig 18. Filme obtido durante a simulação (A) e obtido na unidade de tratamanto (B). � ���� ���� ���� ��� � � D�$�� � � "#��9����� � �" ������ �%"�� �� #��!"��� � �������� � ������ �����"��� � � �"# ������ $���*���� (�� � � �� #����)��� #��� #������� ��)� � "��"� ���� � #������� ������� �����"��� � 3� � ��� ��������+, � � � � #�������� ��" ��� � �� "����� � #��"��� ��� �� �����"��� � " �" �����"� �� �� � � #��� � ��"����� �� $�$ � ;��� "����� � *���� � � "#����� � " � � �� �� # ��+, � "-9�" �� � �� #��� ��"# �� �����"��� � � $�� � "���� � "�� � (�� 2B � $�� � ��#���� & �"� ��$������+, � �������� #�� *���� ���# ��-$�� #��� �����"���� (��� � ����� �� ������#!����� D ependência com SSD 6 M V 0.970 0.980 0.990 1.000 1.010 1.020 1.030 80 90 100 110 120 130 SSD (cm ) C o rr e çõ es Sem F iltro F iltro 15 F iltro 30 F iltro 45 F iltro 60 Dependência no Tamanho de Campo 6 MV 0.990 1.000 1.010 1.020 1.030 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Tamanho de Campo Equivalene (cm) C or re c õe s Sem F iltro F iltro 15 F iltro 30 F iltro 45 F iltro 60 Depend ênc ia com o Ângu lo de Inc idênc ia (6 MV) 0 .98 1 .00 1 .02 1 .04 1 .06 1 .08 1 .10 1 .12 -75 -60 -45 -30 -15 0 15 30 45 60 75 Angulo do Gantry N or m a liz a do Fig. 19. Dependência do diodo para SSD, Tamanho de Campo, Ângulo e Filtros em Cunha. � �"#��"����+, �� � ��"����� �� $�$ � " �� � � � � "#������ # �(�� � �� � � � "���� � �� ���" � " � � �� � #������� �� � ���+, �� �������+, � �� � � A���� ��"# �� �������+, & ����!���� �� �����"��� & �� �� *���� � �" ����� "���" �" ����+, � �������+, ��" � (�� �#����� �"� � ���+, �� "����� �9#���"����� � �� � � ������������� ����� �� �� ����� �%&�� ���������'#��� �����(���� � � ���%&�� ���� ������������� �� %&�� ��� � ���� � � ������� � � ���� ��� � � ��� ���� �� ���� ��� �� ���� ��)������������� ����� ���� �*+�� �������� ������� ���� ������ ������ �������� � �� �� ��� � ����� ���������%&�� M E V A T R O N 6 -1 0 C L IN A C 2 1 0 0 F iltr o 6 M V 6 M V 0 1 .0 0 0 1 .0 0 0 1 5 0 .9 9 3 0 .9 9 0 3 0 0 .9 8 8 0 .9 8 0 4 5 0 .9 7 9 0 .9 7 1 6 0 0 .9 7 2 0 .9 5 0 ��� 0.960 0.970 0.980 0.990 1.000 1.010 1.020 1.030 1.040 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Casos R az ão (L eit ura /E sp era do ) Fig. 20. Resultados obtidos com medidas de diodo.
Compartilhar