Resumo - Sistema Circulatório - Gray

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Mediastino
CAPÍTULO 
55
Estritamente falando, o mediastino é a região de separação entre os 
pulmões e inclui a parte mediastinal da pleura parietal. Entretanto, o termo 
é comumente aplicado à região entre os dois sacos pleurais delimitada 
anteriormente pelo esterno e posteriormente pela região torácica da coluna 
vertebral, e que estende verticalmente a partir da entrada do tórax até o 
músculo diafragma. Para propósitos descritivos, esta região é arbitraria-
mente dividida nos mediastinos superior e inferior, e este último é subdi-
vidido em partes anterior, média e posterior. O plano de divisão em 
mediastinos superior e inferior cruza a articulação manubrioesternal e a 
superfície inferior da quarta vértebra torácica (Fig. 55.1). Considerações 
detalhadas de alguns componentes mediastinais também estão incluídas 
nas descrições dos órgãos respiratórios (Cap. 57) e do coração (Cap. 56).
SUBDIVISÕES DO MEDIASTINO
MEDIASTINO SUPERIOR
O mediastino superior se encontra entre o manúbrio do esterno e as 
quatro vértebras torácicas superiores (Fig. 55.19A-C). Ele é delimitado 
abaixo pelo plano esternal, acima pelo plano da entrada torácica e late-
ralmente pelas pleuras mediastinais. Contém as extremidades inferiores 
dos músculos esterno-hióideo, esternotireóideo e longo do pescoço; rema-
nescentes do timo; as artérias e veias torácicas internas, as veias braquio-
cefálicas e a metade superior da veia cava superior, o arco da aorta, as 
artérias braquiocefálica, carótida comum esquerda e subclávias, e a veia 
intercostal superior esquerda; os nervos vagos direito e esquerdo e frêni-
cos, o nervo laríngeo recorrente esquerdo, os nervos cardíacos e a parte 
superfi cial do plexo cardíaco; a traqueia, o esôfago e o ducto torácico. Ele 
também contém os linfonodos paratraqueais, braquiocefálicos e traqueo-
bronquiais associados com suas respectivas estruturas.
MEDIASTINO INFERIOR
Mediastino anterior
O mediastino anterior se encontra entre o corpo do esterno e o pericárdio 
(Fig. 55.19D e E). Ele se estreita acima das quartas cartilagens costais, onde 
os sacos pleurais se aproximam um do outro, e contém tecido conjuntivo, 
os ligamentos esternopericárdicos, alguns linfonodos e os ramos medias-
tinais da artéria torácica interna. O mediastino anterior pode, às vezes, 
conter parte do timo ou seus remanescentes degenerados.
Mediastino médio
O mediastino médio é a parte mais larga do mediastino inferior (Fig. 
55.19D e E). Ele contém o pericárdio, o coração e a parte ascendente da 
aorta; a metade inferior da veia cava superior que recebe o arco da veia 
ázigo posteriormente; a bifurcação da traquéia e os dois brônquios prin-
cipais; o tronco pulmonar e as artérias pulmonares direita e esquerda, e 
veias pulmonares direitas e esquerdas; os nervos frênicos direito e esquerdo; 
a parte profunda do plexo cardíaco; e os linfonodos traqueobronquiais.
Mediastino posterior
O mediastino posterior é delimitado anteriormente pela bifurcação da 
traqueia, pelos vasos pulmonares, pelo pericárdio e pela parte posterior 
da face superior do músculo diafragma (Fig. 55.19D e E). Posteriormente, 
ele é delimitado pela coluna vertebral, a partir da borda inferior da quarta 
à décima-segunda vértebras torácicas, e a cada lado pela parte mediastinal 
da pleura. Ele contém a parte torácica da aorta descendente e as veias 
ázigo, hemiázigo e hemiázigo acessória; as cadeias simpáticas esquerda e 
direita, os nervos esplâncnicos e os nervos vagos esquerdo e direito; o 
esôfago; o ducto torácico e os linfonodos mediastinais posteriores.
COMUNICAÇÕES MEDIASTINAIS COM O PESCOÇO
Existem vias anatômicas entre a cavidade oral e o tórax através do espaço 
parafaríngeo e outros planos fasciais do pescoço. O espaço parafaríngeo 
é mais provável de ser infectado do que quaisquer dos outros espaços 
teciduais potenciais na cabeça e no pescoço: a infecção pode passar deste 
espaço para os espaços retrofaríngeos e pré-traqueais, de modo a atingir 
o mediastino superior, de onde ela pode trilhar para a parte anterior do 
mediastino inferior (Cap. 28).
SUPRIMENTO SANGUÍNEO E DRENAGEM 
LINFÁTICA
O mediastino contém os grandes vasos (i.e., o arco da aorta e seus ramos, 
a aorta torácica descendente, o tronco pulmonar e a veia cava superior), 
as artérias e veias pulmonares, torácicas internas e intercostais posteriores, 
e o sistema venoso ázigo.
Grandes vasos do mediastino superior
O arco da aorta, a parte torácica da aorta, o tronco pulmonar e a veia cava 
superior estão descritos no Capítulo 56.
Sistema venoso ázigo
Veia ázigo
A veia ázigo (do grego azygos = “ímpar”) tipicamente se inicia a partir da 
face posterior da veia cava inferior, no nível – ou abaixo deste – das veias 
renais, embora a origem não seja constante (Figs. 55.2, 55.3 e 55.14B). 
Quando presente, a veia ázigo lombar ascende anteriormente às vértebras 
SUBSEÇÃO: Coração e mediastino
MEDIASTINO 
POSTERIOR
MEDIASTINO 
MÉDIO
MEDIASTINO 
ANTERIOR
MEDIASTINO 
SUPERIOR
Coração
Veia cava 
inferior
M. diafragma
Ângulo do 
esterno
Timo
Linha da primeira 
costela
Artéria subclávia 
esquerda
Traqueia
Arco da aorta
Artéria 
pulmonar (direita)
Brônquio 
principal 
(esquerdo)
Esôfago
Aorta
L1
T12
T11
T10
T9
T8
T7
T6
T5
T4
T3
T2
T1
C7
Artéria carótida 
comum esquerda
Manúbrio
Fig. 55.1 As principais divisões do mediastino (veja o texto para maiores 
detalhes). Observe que nem todos os constituintes do mediastino foram 
representados.
MEDIASTINO
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lombares superiores. Ela pode passar por trás do pilar direito do diafragma 
ou atravessá-lo, ou pode atravessar o hiato aórtico à direita da cisterna do 
quilo. Anteriormente ao corpo da décima-segunda vértebra torácica, a veia 
ázigo recebe um grande vaso formado pelas veias lombar ascendente direita 
e subcostais, o qual passa adiante e à direita da décima-segunda vértebra 
torácica por trás do pilar direito: na ausência de uma veia ázigo lombar, este 
tronco comum pode formar a veia ázigo propriamente dita. Qualquer que 
seja sua origem, a veia ázigo ascende no mediastino posterior até o nível da 
quarta vértebra torácica, onde ela se arqueia para a frente, acima do hilo do 
pulmão direito. Ela termina na veia cava superior, antes que esta última 
penetre no pericárdio. A veia ázigo se encontra anteriormente aos corpos 
das oito vértebras torácicas inferiores, ao ligamento longitudinal anterior e 
às artérias intercostais posteriores direitas. O nervo esplâncnico maior 
direito, e o pulmão e a pleura direitos, são relações laterais direitas. O ducto 
torácico e a aorta e, onde a veia se arqueia para a frente, o esôfago, a traqueia 
e o nervo vago direito são relações laterais esquerdas. Na parte inferior do 
tórax, a veia ázigo é coberta anteriormente por um recesso do saco pleural 
direito e pelo esôfago; ela emerge por trás do esôfago para ascender por trás 
do hilo do pulmão direito. A veia ázigo se encontra próxima à face póstero-
lateral direita da parte torácica da parte descendente da aorta: as pulsações 
aórticas podem auxiliar o retorno venoso nas veias ázigo e hemiázigo.
Veia hemiázigo
A veia hemiázigo é formada do lado esquerdo a partir das três veias intercos-
tais posteriores inferiores, um tronco comum formado pelas veias lombares 
ascendentes e subcostais, e pelas tributárias esofágicas e mediastinais (Fig. 
55.2). Ela ascende anteriormente ao nível da coluna vertebral até o oitavo 
nível torácico, cruzando em seguida a coluna vertebral posteriormente à aorta, 
ao esôfago e ao ducto torácico, e termina na veia ázigo (Fig. 55.3). Sua extre-
midade inferior está frequentemente conectada à veia renal esquerda.
Veia hemiázigo acessória
A veia hemiázigo acessória desce à esquerda da coluna vertebral e recebe 
veiasderivadas do quarto ou do quinto ao oitavo espaços intercostais 
esquerdo; ela cruza a sétima vértebra torácica para se unir à veia ázigo 
(Figs. 55.5 e 55.6). A veia hemiázigo acessória às vezes recebe as veias 
bronquiais esquerdas e pode se unir à veia hemiázigo; neste caso seu 
tronco comum se abre na veia ázigo.
Variações das veias do sistema ázigo
As veias do sistema ázigo variam grandemente em seu modo de origem, 
trajeto, tributários, anastomoses e terminação. A veia hemiázigo acessória 
é a mais variável, e pode drenar para a veia braquiocefálica esquerda, para 
a veia ázigo ou para a veia hemiázigo. O arranjo mostrado na Figura 55.3 
representa um padrão comum. Comumente, existe uma veia ázigo princi-
pal ‘do lado direito’ e pelo menos algumas representativas das veias hemi-
ázigo. Estas últimas variam, e uma ou outra pode estar ausente ou mal 
desenvolvida. Muito ocasionalmente, veias ázigo esquerda e direita inde-
pendentes (a forma embrionária inicial) persistem, ou uma única veia 
ázigo pode ocorrer em uma posição na linha mediana sem tributárias 
hemiázigo. Conexões transvertebrais retroaórticas a partir das veias hemi-
ázigo e hemiázigo acessória para a veia ázigo também são extremamente 
variáveis: pode haver até cinco conexões. Quando uma das veias hemiázigo 
está ausente, as veias intercostais relevantes cruzam os corpos vertebrais e 
terminam na veia ázigo. Estas rotas transvertebrais são frequentemente 
muito curtas, porque a veia ázigo é mais comumente anterior à coluna 
vertebral e frequentemente passa para a esquerda da linha mediana em 
parte de seu trajeto. Quando existe uma interrupção congênita da veia cava 
inferior (VCI), a veia ázigo pode se tornar tão grande quanto a VCI que foi 
substituída. Raramente, o arco da veia ázigo no ângulo traqueobronquial 
direito pode ser colocado mais superolateralmente em uma fi ssura ázigo 
acessória diagonal no lobo superior do pulmão direito como uma conse-
quência de falha da descida embrionária.
Artérias e veias torácicas internas
Os vasos torácicos internos estão descritos no Capítulo 54.
Artérias e veias pulmonares
Os vasos pulmonares estão descritos no Capítulo 57.
Artérias e veias intercostais posteriores
As veias intercostais posteriores acompanham suas artérias em 11 pares; 
eles estão descritos no Capítulo 54.
LINFONODOS MEDIASTINAIS
Os linfonodos mediastinais (Figs. 55.4 e 56.3) são classifi cados em esta-
ções regionais de linfonodos por cirurgiões torácicos para os propósitos 
Veia subclávia
Veia braquiocefálica Veia jugular interna
Primeira veia 
intercostal posterior
Veia braquiocefálica
Veia intercostal superior
Veia hemiázigo acessória
 Veia hemiázigo
Veias 
ázigo lombares
Canal alternativo
Veias 
lombares ascendentes
Segunda 
veia lombar
Terceira 
veia lombar
Quarta 
veia lombar
Veia iliolombar
Veia sacral medianaVeia ilíaca interna
Veia ilíaca 
externa
Veia ilíaca 
comum
Veia cava 
inferior
Veia lombar 
ascendente
Primeira veia 
lombar
Veia subcostal
Veia ázigo
Veia ázigo
Veia cava 
superior
Veia 
intercostal 
superior
Veia ázigo
Veia 
hemiázigo 
acessória
Veia hemiázigo
Parte 
torácica 
da parte 
descendente 
da aorta
Pulmão direito: 
contorno da raiz
Fig. 55.2 As extremidades superior e inferior do sistema ázigo de veias e 
suas principais veias associadas. As partes intervenientes foram omitidas 
porque os diagramas frequentemente induzem a erros sob o ponto de vista 
topográfi co. Existe uma considerável variação nas partes transtorácicas das 
veias ázigo e hemiázigo em termos de números de radículas, níveis de 
cruzamento transmediano etc.
Fig. 55.3 Um trajeto frequente (talvez o mais comum) seguido pelas veias 
ázigo, hemiázigo e hemiázigo acessória em suas porções intratorácicas. Os 
contornos da raiz do pulmão direito e da parte torácica da parte descendente 
da aorta estão incluídos.
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falhas cirúrgicas e a recorrência de sintomas. Ocasionalmente, um ramo 
cinzento e um ramo branco se fundem para formar um ramo “misto”.
Os ramos mediais derivados dos cinco gânglios superiores são muito 
pequenos, e fornecem fi letes para a parte torácica da aorta e seus ramos; 
eles formam um delicado plexo aórtico torácico sobre a aorta, com fi letes 
derivados do nervo esplâncnico maior. Ramos do segundo ao quinto ou 
sexto gânglios entram no plexo pulmonar posterior. Outros, derivados do 
segundo ao quinto gânglios, passam para a parte profunda (dorsal) do 
plexo cardíaco. Pequenos ramos destes nervos pulmonares e cardíacos 
passam para o esôfago e a traqueia. Os ramos mediais derivados dos sete 
gânglios inferiores são grandes; eles suprem a aorta e se unem para formar 
os nervos esplâncnicos maior, menor e inferior (os dois últimos nem 
sempre são identifi cáveis).
O nervo esplâncnico maior consiste principalmente em fi bras efe-
rentes pré-ganglionares mielínicas e fi bras aferentes viscerais e é formado 
por ramos do quinto ao nono ou décimo gânglios torácicos; as fi bras 
nos ramos superiores podem ser seguidas até o primeiro ou segundo 
gânglios torácicos. Suas raízes variam de uma a oito, sendo quatro o 
número mais comum. Ele desce obliquamente sobre os corpos verte-
brais, fornece ramos para a parte torácica da parte descendente da aorta 
e perfura o pilar do diafragma ipsilateral até terminar principalmente no 
gânglio celíaco, mas parcialmente no gânglio aorticorrenal e na glândula 
suprarrenal (ou adrenal). Um gânglio esplâncnico existe no nervo oposto 
à décima primeira ou décima segunda vértebra torácica em uma maioria 
de indivíduos.
O nervo esplâncnico menor, formado por ramos do nono e décimo 
(às vezes o décimo e o décimo primeiro) gânglios torácicos e pelo tronco 
entre eles, perfura o músculo diafragma com o nervo esplâncnico maior 
e se une ao gânglio aorticorrenal.
O nervo esplâncnico imo derivado do gânglio torácico mais baixo, 
entra no abdome com o tronco simpático para terminar no plexo renal.
O nervo esplâncnico maior está sempre presente, o menor está comu-
mente presente, e o imo está frequentemente presente. Um quarto nervo 
esplâncnico (acessório) tem sido descrito.
Simpatetctomia torácica
A simpatectomia torácica endoscópica (STE) é o método de escolha para 
curar a hiperidrose moderada e severa das palmas das mãos, o enrubesci-
mento facial fóbico, a doença de Raynaud severa em estágio terminal com 
úlceras periféricas e a distrofi a simpática refl exa severa. O tratamento das 
duas últimas doenças pela STE é controverso porque o efeito é usualmente 
transitório. A STE é muito bem sucedida em pacientes em cura de hiperi-
drose e enrubescimento facial fóbico: síndromes dolorosas têm um resul-
tado signifi cativamente pior.
A operação envolve a realização de minúsculas incisões atrás da 
prega peitoral anterior na axila, e insufl ar uma pequena quantidade de 
dióxido de carbono na cavidade torácica para permitir o acesso com um 
toracoscópio modifi cado. No tratamento do enrubescimento facial 
fóbico, ela é sufi ciente para dividir as fi bras que seguem superiormente 
a partir do segundo gânglio torácico por sobre o colo da segunda costela, 
deixando o segundo gânglio quase intacto. O tratamento da hiperidrose 
palmar requer a ablação por termocoagulação do tronco simpático por 
sobre os colos da terceira e quarta costelas, tomando o cuidado para 
evitar qualquer propagação de energia térmica ao longo do tronco de 
modo a evitar a lesão do gânglio estrelado, situado mais superiormente 
(veja “síndrome de Horner” no parágrafo abaixo). O risco de sudorese 
compensatória é signifi cativamente reduzido, embora não completa-
mente excluído, por limitar o número de gânglios tratados a um mínimo 
absoluto. Como um procedimento adicional, a divisão das vias simpá-
ticas inconstantes(nervo de Kuntz, ramos comunicantes adicionais 
ascendentes ou descendentes) na segunda, terceira e quarta costelas pode 
melhorar os resultados cirúrgicos.
O efeito é imediatamente evidente: o paciente acorda da anestesia 
com as mãos secas e quentes. Em muitos casos, mesmo a hiperidrose dos 
pés melhora, mas os mecanismos anatômicos/fi siológicos responsáveis 
ainda não são propriamente compreendidos (Gofeld e Faclier, 2006). As 
complicações cirúrgicas são muito raras: a síndrome de Horner é a mais 
temida, e é causada pela lesão do gânglio estrelado e pela interrupção das 
fi bras simpáticas derivadas de T1, as quais ascendem ao redor das artérias 
que suprem a cabeça e o pescoço (Cap. 28).
Os efeitos colaterais incluem a sudorese compensatória (variando de 
raramente perceptível a bastante perturbadora) em outros locais do corpo 
devido ao exercício ou à exposição a altas temperaturas em até 70% dos 
pacientes. Isto é severo em 5% dos pacientes e pode ser mais frequente 
naqueles operados para a hiperidrose axilar (quando dois gânglios mais 
inferiores têm que ser divididos): alguns cirurgiões agora não consideram 
a hiperidrose axilar isolada como uma indicação para este procedimento. 
A sudorese gustatória ou olfatória também pode ocorrer em até um terço 
dos pacientes, mas raramente é considerado um problema. Outros efeitos 
colaterais documentados são a incapacidade de elevar a frequência cardí-
aca durante um treinamento físico, e em alguns casos isto tem levado a 
uma capacidade diminuída de realizar trabalhos e atividades diárias. 
Alguns pacientes também experimentam uma sensação desconfortável de 
não ser capaz de controlar sua temperatura corporal.
O NERVO VAGO NO MEDIASTINO
O nervo vago contém fi bras parassimpáticas pré-ganglionares que surgem 
em seu núcleo posterior e seguem no nervo e em seus ramos pulmonares, 
cardíacos, esofágicos, gástricos, celíacos e outros. Algumas fi bras parassim-
páticas cardíacas podem se originar de neurônios no núcleo ambíguo ou 
próximo a este. A proporção de fi bras parassimpáticas eferentes no nervo 
vago varia em diferentes níveis, mas é pequena em relação a seu conteúdo 
sensitivo e sensoriomotor. As fi bras eferentes transmitem para minúsculos 
gânglios nas paredes viscerais.
Os ramos cardíacos se unem aos plexos cardíacos e transmitem para 
gânglios que estão distribuídos livremente por sobre ambos os átrios no 
tecido subepicárdico. As fi bras terminais estão distribuídas para os átrios 
e para o feixe atrioventricular; elas estão concentradas ao redor do nó 
sinoatrial e, em um grau menor, do nó atrioventricular (Cap. 56). Os 
ramos cardíacos diminuem a velocidade do ciclo cardíaco e reduzem a 
força de contração. Tem-se afi rmado que os nervos vagos podem infl uen-
ciar o músculo ventricular apenas através de seu efeito sobre o nó atrio-
ventricular, muito embora a inervação parassimpática pós-ganglionar dos 
ventrículos seja esparsa. Os ramos menores das artérias coronárias são 
inervados principalmente através do nervo vago, enquanto as artérias 
maiores, com uma dupla inervação, são principalmente supridas por 
fi bras simpáticas. Os ramos pulmonares são motores para as fi bras mus-
culares lisas circulares dos brônquios e bronquíolos e, consequentemente, 
são broncoconstritores; as transmissões sinápticas ocorrem nos gânglios 
dos plexos pulmonares.
A distribuição do nervo vago para as vísceras abdominais está descrita 
em capítulos apropriados na seção sobre Abdome e pelve.
Nervo vago direito
O nervo vago direito desce posteriormente à veia jugular interna e cruza 
a primeira parte da artéria subclávia para entrar no tórax. Ele desce através 
do mediastino superior, inicialmente por trás da veia braquiocefálica 
direita, e em seguida à direita da traqueia e posteromedialmente à veia 
braquiocefálica direita e a veia cava superior. A pleura e o pulmão direitos 
estão lateralmente a ele acima, e estão separados dele abaixo pela veia 
ázigo, a qual se arqueia para a frente e acima do hilo do pulmão direito 
(Fig. 55.6). Ele passa por trás do brônquio principal direito e se encontra 
sobre a face posterior do hilo do pulmão direito, onde ele se divide nos 
ramos pulmonares (ou bronquiais) posteriores. Estes últimos se unem 
com os ramos derivados do segundo ao quinto ou sexto gânglios simpá-
ticos torácicos para formar o plexo pulmonar posterior direito. Dois ou 
três ramos descem da parte inferior deste plexo sobre a face posterior do 
esôfago e se unem a um ramo vagal esquerdo para formar o plexo esofá-
gico posterior. Um tronco vagal que contém fi bras dos nervos vagos direito 
e esquerdo deixa o plexo e segue para baixo sobre a superfície posterior 
do esôfago. Ele entra no abdome passando através do hiato esofágico.
Nervo vago esquerdo
O nervo vago esquerdo entra no tórax entre as artérias carótida comum 
esquerda e subclávia, e por trás da veia braquiocefálica esquerda. Ele desce 
através do mediastino superior e cruza o lado esquerdo do arco da aorta 
para passar por trás do hilo do pulmão esquerdo (Fig. 55.6). Acima do 
arco da aorta, ele é cruzado anterolateralmente pelo nervo frênico esquerdo, 
e sobre o arco pela veia intercostal superior esquerda. Atrás do hilo, ele se 
divide nos ramos pulmonares (ou bronquiais) posteriores, os quais se 
unem com ramos do segundo ao quarto gânglios simpáticos torácicos para 
formar o plexo pulmonar posterior esquerdo. Dois ou três ramos descem 
anteriormente sobre o esôfago e se unem a um ramo derivado do plexo 
pulmonar posterior direito para formar o plexo esofágico anterior. Um 
tronco contendo fi bras derivadas de ambos os nervos vagos desce anterior-
mente ao esôfago e entra no abdome através do hiato esofágico.
TIMO
O timo (Figs. 55.8 e 55.9) é um dos dois órgãos linfoides primários; o 
outro é a medula óssea. Ele é um órgão bilobado, encapsulado e macio; 
as duas partes se encontram unidas na linha mediana por tecido conjun-
tivo que se mescla com a cápsula de cada lobo. Estes lobos normalmente 
podem ter aderências com o pericárdio fi broso, o qual necessita de uma 
pericardiectomia limitada durante uma timectomia. O timo é visível à TC 
e a cortes axiais em RM imediatamente anterior à parte ascendente da 
aorta e inferiormente à veia braquiocefálica esquerda; a atenuação da TC 
em indivíduos mais jovens é homogênea e similar ou maior que a do 
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músculo, e a intensidade do sinal com TC sobre imagens pesadas em T2
é similar ou maior do que a da gordura.
RELAÇÕES
O timo é maior no início da vida, particularmente à época da puberdade, 
e persiste ativamente na velhice, apesar da considerável degeneração fi bro-
adiposa, a qual às vezes obscurece a existência do tecido tímico. A maior 
parte do timo se encontra no mediastino superior e na parte anterior do 
mediastino inferior, e a borda inferior do timo atinge o nível das quartas 
cartilagens costais. Superiormente, extensões para o pescoço são comuns, 
refl etindo as origens embriológicas (bilaterais) do timo a partir do terceiro 
par de bolsas faríngeas. Seus polos superiores se unem e se estendem para 
cima, no nível da incisura jugular; o polo esquerdo usualmente se estende 
mais alto e é visto primeiro por trás dos músculos infra-hióideos durante 
os estágios iniciais da timectomia transcervical (p. 949). Ele às vezes atinge 
os polos inferiores da glândula tireóide ou mesmo mais alto, e está conec-
tado à glândula tireoide através do ligamento tireotímico. Seu formato é 
largamente moldado pelas estruturas adjacentes. Inferiormente, a extremi-
dade inferior do lobo direito comumente se encontra entre o lado direito 
da parte ascendente da aorta e o pulmão direito, anteriormente à veia cava 
superior. Anteriormente, encontram-se o músculo esterno-hióideo, o 
músculo esternotireóideo e fáscia (no pescoço) e o manúbrio do esterno,os vasos torácicos internos e as três cartilagens costais superiores (no 
tórax). As pleuras se encontram lateralmente e os nervos frênicos estão 
anterolateral e inferiormente. Posteriormente, o timo está em contato com 
os vasos do mediastino superior (a veia braquiocefálica esquerda pode 
estar parcialmente embebida no órgão), a parte superior da traqueia e a 
superfície anterior do coração. Cirurgiões torácicos que realizam timecto-
mias devem estar atentos sobre a variação anatômica onde os polos supe-
riores podem estar situados posteriormente à veia braquiocefálica 
esquerda.
Um tecido tímico separado é frequentemente encontrado dissemi-
nado ao redor do órgão, e restos tímicos ectópicos são às vezes descobertos 
em localizações mediastinais incomuns. Pequenos nódulos acessórios 
podem ocorrer no pescoço; eles representam porções que se tornaram 
destacadas durante sua descida embriológica. Delgadas faixas de tecido 
tímico podem ocorrer ao longo da linha de descida e podem atingir até 
a cartilagem tireoide ou acima. O tecido conjuntivo que marca a via 
embriológica pode seguir entre o timo e as glândulas paratireoides.
SUPRIMENTO SANGUÍNEO E DRENAGEM LINFÁTICA
Artérias
O timo é suprido principalmente por ramos das artérias torácicas internas 
e tireóidea inferior, as quais também suprem o tecido conjuntivo medias-
tinal circunjacente. Um ramo derivado da artéria tireóidea superior às vezes 
está presente. Não há um hilo principal, mas ramos arteriais passam dire-
tamente através da cápsula ou, mais frequentemente, em meio aos septos 
interlobares antes de entrar no timo na junção entre o córtex e a medula.
Veias
As veias tímicas drenam para as veias braquiocefálica esquerda, torácicas 
internas e tireóidea inferior, e ocasionalmente diretamente para a veia cava 
superior. Uma ou mais veias frequentemente emergem medialmente de 
cada lobo do timo para formar um tronco comum que se abre na veia 
braquiocefálica esquerda.
Drenagem linfática
O timo não apresenta vasos linfáticos aferentes. Os vasos linfáticos efe-
rentes surgem a partir da medula e da junção corticomedular e drenam 
através dos espaços extravasculares em companhia das artérias e veias que 
suprem o timo. Os vasos linfáticos tímicos terminam nos linfonodos 
braquiocefálicos, traqueobronquiais e paraesternais.
INERVAÇÃO
O timo é inervado pela cadeia simpática através do gânglio cervicotorácico 
(estrelado) ou alça subclávia, e pelo nervo vago. Ramos derivados dos 
nervos frênico e cervical descendente estão distribuídos principalmente 
para a cápsula. Os dois lobos são inervados separadamente através de suas 
faces posteriores, laterais e mediais. Durante o desenvolvimento e antes 
de sua descida para o tórax, o timo é inervado pelo nervo vago no pescoço. 
Após sua descida, o timo recebe uma inervação simpática através de fi bras 
que seguem ao longo dos vasos: terminações simpáticas pós-ganglionares 
se ramifi cam radialmente e formam um plexo com as fi bras vagais na 
junção corticomedular.
A inervação está completa em torno do início da função tímica. Muitos 
dos nervos autônomos são indubitavelmente vasomotores, mas outros 
ramos terminais (pelo menos em roedores) se ramifi cam por entre as 
células do timo, particularmente na medula, sugerindo que eles possam 
ter outras funções. A medula contém um número de diferentes tipos de 
células não linfoides, incluindo células positivas para o polipeptídeo 
intestinal vasoativo e acetilcolinesterase, grandes células não mioides e 
células contendo oxitocina, vasopressina e neurofi sina, de possível origem 
da crista neural. Os papéis do sistema nervoso e de outros elementos 
neuroendócrinos na biologia geral do timo são pouco compreendidos.
MICROESTRUTURA
O timo é responsável pelo fornecimento de linfócitos T (processados no 
timo) para todo o corpo e proporciona um microambiente único, no qual 
os precursores das células T (timócitos) sofrem o desenvolvimento, a dife-
renciação e a expansão clonal para liberar a resposta perfeitamente especí-
fi ca pelas células T, adquirindo simultaneamente a tolerância imunológica 
aos componentes do próprio corpo. Estas etapas envolvem íntimas intera-
ções entre os timócitos e outras células (principalmente células epiteliais e 
células apresentadoras de antígenos) e fatores químicos no ambiente 
tímico. O timo também é parte dos eixos neuroimunológico e neuroendó-
crino do corpo, e infl uencia e é infl uenciado pelos produtos destes eixos. 
Sua atividade, portanto, varia durante toda a vida sob a infl uência de dife-
rentes estados fi siológicos, condições patológicas e insultos químicos, tais 
como hormônios, drogas e poluentes.
Arquitetura geral
É útil considerar as origens embriológicas do timo a fi m de compreender 
sua organização celular. O timo é derivado de uma variedade de fontes, 
incluindo derivados epiteliais das bolsas faríngeas, mesênquima, células 
Timo, 
lobo 
esquerdo
Artérias carótidas 
(divisão baixa)
Extensões 
cervicais 
do timo
Timo, 
lobo direito
Pulmão 
direito
Traqueia
432112345 50
cm
Fig. 55.8 O timo neonatal.
Fig. 55.9 Timo de uma menina de 9 anos de idade (à esquerda) e de um 
homem de 80 anos de idade (à direita). Note a infi ltração fi broadiposa do 
timo do idoso. (Por cortesia do Professor M Kendall, Department of 
Physiology, GKT School of Medicine, London.)
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hematopoiéticas da linhagem linfoide e tecido vascular. Ao corte histoló-
gico, o timo pode ser visto como apresentando um córtex externo com 
células densamente compactadas, principalmente da linhagem dos linfó-
citos T (timócitos) e uma medula interna com poucas células linfoides 
(Fig. 55.10).
Ambos os lobos do timo apresentam uma cápsula de tecido conjun-
tivo frouxo, pouco fi broso, a partir da qual septos penetram em direção à 
junção entre córtex e medula e separam parcialmente os lóbulos irregula-
res (Fig. 55.12), os quais apresentam, cada um, 0,5-2,0 mm de diâmetro. 
Os septos de tecido conjuntivo formam uma rota de entrada e saída para 
vasos sanguíneos e nervos, e conduzem vasos linfáticos eferentes. A 
maioria das células migrantes entra ou sai do timo por esta rota.
Em cada lóbulo, o córtex é composto por um córtex superfi cial sub-
capsular (uma estreita faixa de células imediatamente abaixo da cápsula), 
e o córtex principal, o qual é muito mais extenso. A medula central de 
ambos os lobos tímicos é contínua de um lóbulo para o seguinte.
Arcabouço epitelial
Ao contrário de outras estruturas linfoides, nas quais o arcabouço de 
sustentação é principalmente o tecido reticular com fi bras reticulares 
(colágeno do tipo III), o timo contém uma rede de células epiteliais 
interconectadas (Fig. 55.10) a qual cria um ambiente apropriado, devido 
ao contato célula a célula e à liberação de fatores parácrinos, no qual os 
linfócitos tímicos (células T) se desenvolvem e amadurecem. Embora 
diferentes em morfologia, todas as células epiteliais do timo comparti-
lham de uma origem comum a partir do endoderma da faringe primi-
tiva. Elas variam de tamanho e formato de acordo com suas posições no 
interior do timo. Tipicamente, elas apresentam núcleos pálidos e ovoides, 
um citoplasma bastante eosinofílico e adesões intercelulares através de 
desmossomas. Feixes de fi lamentos intermediários de citoqueratinas se 
encontram em seu citoplasma. As células subcapsulares formam um 
revestimento externo contínuo para o timo abaixo de sua cápsula fi brosa 
e seguem seu perfi l lobulado, embainhando os vasos que passam para 
o órgão, e contribuindo para a barreira hematotímica funcional. Outras 
células epiteliais corticais formam uma trama frouxa de longos prolon-
gamentos citoplasmáticos, enquanto células epiteliais medulares tendem 
a formar cordões mais sólidos, assim como também corpúsculos de 
Hassal:os linfócitos se encontram em meio aos interstícios da trama ou 
entre os cordões. Grandes células epiteliais podem estar associadas ao 
redor de 50 ou mais timócitos, e às vezes são chamadas de células-babás 
tímicas (nurse cells).
Os corpúsculos de Hassal são espirais de células epiteliais medulares 
em camadas concêntricas, de 30 a 100 µm de diâmetro, e são estruturas 
características da medula do timo (Figs. 55.10 e 55.11). Eles começam a 
se formar antes do nascimento e seus números aumentam durante toda 
a vida. Sua função não está clara, embora eles possam representar um local 
de remoção de timócitos mortos ou apoptóticos, porque seus centros são 
eosinófi los, parcialmente queratinizados e frequentemente contêm resí-
duos celulares. Corpúsculos com uma aparência similar foram descritos 
na tonsila palatina.
Outras células tímicas não linfocíticas
O timo também contém células da linhagem mieloide, fi broblastos e 
células mioides. As células da linhagem mieloide incluem monócitos na 
junção corticomedular; macrófagos maduros por todo o órgão, mas par-
ticularmente no córtex; e células dendríticas (apresentadoras de antígenos) 
interdigitantes na junção corticomedular e na medula. Algumas células 
dendríticas são de origem linfoide, em vez de origem mieloide. Fibroblas-
tos são encontrados na cápsula, nos espaços perivasculares e na medula, 
mas são pouco frequentes no córtex, exceto no timo involuído. Células 
mioides, as quais são relativamente raras, estão situadas principalmente 
na medula e na junção corticomedular. Elas são grandes células arredon-
dadas, e possuem um núcleo central circundado por feixes de miofi lamen-
tos irregularmente organizados. Suas funções são desconhecidas, embora 
tem sido sugerido que suas contrações poderiam auxiliar o movimento 
das células linfoides através ou para fora do timo.
Timócitos
O córtex é densamente compactado com pequenos timócitos (linfócitos 
tímicos, células T presumíveis). Eles ocupam os interstícios do retículo 
epitelial, o qual em cortes histológicos é amplamente obscurecido por 
estas células e formam 90% do peso total do timo neonatal. Uma distinta 
zona subcapsular abriga as células-tronco tímicas e linfoblastos sofrendo 
divisão mitótica. As primeiras células-tronco a entrar no timo no embrião 
advêm do saco vitelino e do fígado durante suas fases hematopoiéticas. 
No decorrer de períodos de desenvolvimento subsequentes, é provável 
que todos os linfócitos tímicos se originem na medula óssea antes de 
saírem do timo para a corrente sanguínea.
Os timócitos sofrem mitose em todas as zonas corticais à medida que 
células T em diferenciação amadurecem, movendo-se gradativamente 
para regiões mais profundas do córtex (Fig. 55.12). O processo de desen-
volvimento e maturação dos timócitos para gerar células T depende do 
microambiente proporcionado pelas células epiteliais, células dendríti-
cas, macrófagos e fi broblastos. As células T que falham em reconhecer 
moléculas do próprio MHC (histocompatibilidade) ou que reconhecem 
autoantígenos morrem por apoptose, de modo a atingir uma reatividade 
imunológica funcional e manter a autotolerância, respectivamente. Cerca 
de 95% dos timócitos corticais morrem no interior do timo; as células T 
sobreviventes migram através das paredes das vênulas e dos vasos linfá-
ticos eferentes para entrar na circulação e povoar os tecidos linfoides 
secundários.
Microcirculação
Córtex
O padrão de fl uxo sanguíneo difere no córtex e na medula. Os principais 
vasos sanguíneos entram no órgão na junção corticomedular e passam no 
interior de cada lobo, dando origem a pequenos capilares para o córtex e 
vasos maiores para a medula. A maioria dos capilares corticais faz alças 
em diferentes profundidades no córtex e se unem a vênulas na junção 
corticomedular; alguns continuam através do córtex e se unem a veias 
Cápsula
Córtex
superficial
Córtex
médio
Medula
Células epiteliais
Fibra nervosa
Vaso sanguíneo
Célula dendrítica 
interdigitante
Corpúsculo tímico 
(de Hassal)
Fig. 55.10 Estrutura e organização celular do timo, mostrando um septo 
interlobular, a circulação cortical e os timócitos no interior de um arcabouço 
epitelial.
Fig. 55.11 A medula de um timo neonatal, mostrando três corpúsculos 
Hassal, com seu aspecto concêntrico e variados graus de maturidade, 
circundados por linfócitos intensamente compactados e algumas células 
epiteliais com núcleos maiores.
Timo
MEDIASTINO
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maiores que seguem na cápsula, as quais saem do timo. Estes capilares 
corticais menores usualmente têm um estreito espaço perivascular, o qual 
às vezes contém pericitos e outras células, mas raramente nervos. Bainhas 
de células epiteliais tímicas da barreira hematotímica se encontram entre 
o espaço perivascular e os timócitos corticais.
Medula
Os vasos sanguíneos medulares não são tão bem protegidos por células 
epiteliais, e os da junção corticomedular são apenas parcialmente embai-
nhados, usualmente em sua face cortical. Os vasos medulares são muito 
variáveis em tamanho e alguns podem ter curtas extensões de endotélio 
cuboide, similar aos dos linfonodos e do tecido linfoide associado às 
mucosas.
DESENVOLVIMENTO
A embriologia e o desenvolvimento pré-natal do timo estão descritos no 
Capítulo 35.
Alterações tímicas durante a vida pós-natal
Ao nascimento, o timo é mais frequentemente bilobulado. Ele apresenta 
4-6 cm de comprimento, 2,5-5 cm de largura e 1 cm de espessura. A parte 
mais espessa do órgão ao nascimento não está na entrada torácica, mas 
imediatamente acima da base do coração. Durante a infância, o timo se 
estreita e se alonga, e a porção cervical se torna menos notável. A TC e 
estudos de imageamento do tórax revelam que o lobo direito do timo 
tipicamente mede 9 mm de espessura, e o esquerdo 11 mm, em crianças 
normais. Após os 20 anos de idade, ele diminui para 5-6 mm de espessura 
(Fig. 55.12).
Em relação ao corpo, o timo é maior ao nascimento, com uma massa 
de 10-15 g. Ele aumenta rapidamente para 20 g, e subsequentemente 
permanece com essa massa. Estudos da massa tímica, após morte súbita, 
registraram uma ampla variação de todas as idades, mas o padrão geral é 
que, após o primeiro ano de vida, quando existe um aumento, a massa 
média é bastante constante a 20 g até a sexta década de vida, quando 
ocorre uma redução. Entretanto, embora a massa do timo possa ser bas-
tante constante, ele se torna progressivamente infi ltrado por tecido 
adiposo, de modo que a quantidade total de tecido linfoide ativo se torne 
progressivamente menor com o tempo. Ao nascimento, os adipócitos 
individuais podem ser vistos nos septos de tecido conjuntivo, e números 
aumentados são encontrados no interior do córtex na segunda e terceira 
décadas. A infi ltração adiposa está usualmente terminada em torno da 
quarta década, quando apenas a medula e pequenas áreas de córtex asso-
ciado encontram-se preservadas. Este processo é independente do nível de 
obesidade do indivíduo.
Em crianças, o órgão é de formato mais piramidal e mais fi rme do 
que na vida adulta, quando a quantidade de tecido linfoide é grandemente 
reduzida. No estado fresco, ele é vermelho escuro, refl etindo seu rico 
suprimento sanguíneo (Fig. 55.9). Com o envelhecimento, torna-se mais 
delgado e mais acinzentado, e é infi ltrado por tecido adiposo amarelo. 
Cada um dos dois lobos é parcialmente dividido pela invaginação de 
septos rasos, de modo que, superfi cialmente, o órgão pareça lobulado. 
Conforme a atrofi a adiposa progride, esta lobulação se torna mais distinta. 
O timo do idoso pode ser distinguido da gordura mediastinal circunja-
cente apenas pela presença de sua cápsula. Entretanto, mesmo em órgãos 
intensamente atrofi ados existem usualmente áreas mais acinzentadas ao 
redor dos vasos sanguíneos formadaspor tecido linfoide persistente. A 
produção e a diferenciação de timócitos persistem durante toda a vida: as 
células T derivadas do timo continuam a povoar o tecido linfoide perifé-
rico, o sangue e a linfa.
Timoma e miastenia grave
Os tumores tímicos podem comprimir a traqueia, o esôfago, e as grandes 
veias no pescoço, causando rouquidão, tosse, disfagia e ingurgitamento 
venoso da cabeça e do pescoço. Os timomas tendem a apresentar uma 
intensidade de sinal não homogênea à RM. Eles podem se desenvolver em 
um lobo do timo sem afetar o outro. Muitos pacientes afetados também 
apresentam miastenia grave e outras doenças autoimunológicas. A mias-
tenia grave, uma doença autoimunológica crônica de adultos, apresenta-se 
como uma diminuição na força de contração repetitiva em certos múscu-
los voluntários. Embora possa haver mais de uma doença com estes sinais, 
a miastenia grave é essencialmente uma doença autoimunológica na qual 
proteínas receptoras de acetilcolina das junções neuromusculares são ata-
cadas por autoanticorpos. Os músculos comumente envolvidos são o 
levantador da pálpebra superior (o que leva à ptose) e os músculos extra-
oculares (o que leva à diplopia). Outros músculos na face, mandíbula, 
pescoço e membros podem estar envolvidos, e em casos severos os 
músculos ventilatórios encontram-se comprometidos. Cerca de 10% de 
indivíduos caucasianos com miastenia grave têm um timoma e 50% 
apresentam hiperplasia folicular medular, esta última acometendo predo-
minantemente mulheres com idade menor de 40 anos e com forte expres-
são de HLA-B8-DR3, nas quais a timectomia frequentemente resulta em 
melhora sintomática. Na ausência de um timoma, o início da miastenia 
Células da 
linhagem macrofágica
 Timócitos
Linfócitos
Pró-timócito
Derivados da 
medula óssea
Involução devido 
ao estresse 
acidental e doença
Involução devido 
ao envelhecimento normal
Hipertrofia induzida 
por T
3
, prolactina, 
hormônio do crescimento
Vasos e 
nervos
Timoma
epitelial
Células epiteliais 
e estromais
Célula mioide
Medula
Fibroblastos
Macrófagos
fagocíticos
Monócito
Córtex
CD4+
CD8–
CD4–
CD8+
CD4+
CD8–
CD4–
CD8+
B
APC
Timócitos
apoptóticos
Células
recirculantes
Fig. 55.12 A organização microscópica do timo em vários estágios da vida e sob diferentes condições. APC, célula apresentadora de antígenos; T3, hormônio 
tireoidiano (tri-iodotironina).
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grave ocorre após os 40 anos de idade em pacientes com um fenótipo 
HLA-B7-DR2, exceto por um grupo no qual a fraqueza muscular está 
restrita aos movimentos oculares e das pálpebras.
Timectomia
Na miastenia grave, a seleção dos pacientes para a timectomia começa com 
uma indicação por um neurologista. A associação mais forte entre a timec-
tomia e um curso clínico melhorado tem sido vista em mulheres miastê-
nicas com fraqueza muscular sistêmica; grupos controversos incluem os 
idosos e aqueles com apenas sintomas oculares. Uma nova abordagem 
transcervical para a timectomia vem sendo realizada mais comumente, 
mas a tradicional abordagem de divisão do esterno é ainda a técnica mais 
usada. Após uma incisão cervical transversal inferior, as inserções ligamen-
tares dos músculos esternocleidomastóideos são divididas verticalmente 
com eletrocautério para permitir uma exposição melhorada ao interior do 
plano subesternal. A borda superior do retalho de pele é elevada no plano 
subplatismal até o nível da borda inferior da glândula tireoide. Os mús-
culos infra-hióideos são separados longitudinalmente ao longo de sua rafe 
da linha mediana e os polos superiores do timo são detectados por trás. 
Tipicamente, o polo superior esquerdo maior é identifi cado primeiro e 
dissecado livremente para baixo, em direção ao ponto ao qual ele se 
mistura com o polo superior direito, logo acima da incisura jugular. O 
plano pré-tímico é criado por dissecção romba com o dedo, primeira-
mente anterior e em seguida abaixo à veia braquiocefálica esquerda, para 
dentro da localização subesternal. O timo é, em seguida, delicadamente 
retraído para a frente e para cima para mostrar as veias que drenam o timo 
diretamente para a veia braquiocefálica esquerda, as quais são divididas. 
A dissecção é, em seguida, executada ao longo da face posterior do timo 
dentro do mediastino. O timo geralmente permanece completamente 
encapsulado e é separado sem difi culdade do pericárdio (ocasionalmente, 
aderências necessitam de uma pericardiectomia limitada). Mais inferior-
mente, a depressão dos grandes vasos permite uma visualização direta da 
janela aortopulmonar para a completa remoção do timo em sua vizi-
nhança. Alguns vasos sanguíneos que contribuem diretamente podem ser 
encontrados na forma de veias que drenam para a veia cava superior à 
direita, ou pequenos ramos de alguma das artérias torácicas internas. Estas 
podem ser separadas com o uso de eletrocautério, embora deva se tomar 
cuidado para evitar lesão aos nervos frênicos (por esta razão, geralmente 
não é dado um agente paralisante aos pacientes durante o curso do anes-
tésico, de modo que o nervo frênico possa ser identifi cado durante a 
cirurgia).
Na maioria dos casos, o timo é removido completamente com ambos 
os polos superior e inferior intactos. Uma inspeção cuidadosa do tecido 
remanescente no mediastino é realizada para identifi car quaisquer possí-
veis anomalias anatômicas que possam resultar em tecido tímico retido 
após a cirurgia. A anomalia mais comum é a localização não antecipada 
dos polos superiores do timo por trás da veia braquiocefálica. A janela 
aortopulmonar é também uma localização comum para o tecido tímico 
e esta área é, às vezes, difícil de ser exposta com uma abordagem transcer-
vical. Quaisquer focos suspeitos de gordura no mediastino são removidos 
e, se necessário, enviados para cortes congelados para averiguar se eles 
contêm ou não tecido tímico.
O timo é essencial ao desenvolvimento normal dos tecidos linfoides 
durante a vida neonatal e a vida pós-natal inicial. A timectomia durante 
este período leva a uma condição progressivamente fatal, com hipoplasia 
dos órgãos linfoides periféricos, caquexia e uma incapacidade de montar 
uma resposta imunológica efi caz. Por volta da puberdade, quando os 
principais tecidos linfoides estão completamente desenvolvidos, a timec-
tomia é menos debilitante, mas, no fi nal das contas, ocorre uma redução 
nas respostas efetivas a novos antígenos.
Anomalias congênitas do timo
O timo não descido, corpos tímicos acessórios e raros cistos da terceira 
bolsa branquial não são de signifi cado clínico (exceto onde a timectomia 
é indicada). Pacientes com agenesia, aplasia e hipoplasia tímicas, como 
em severas doenças de defi ciências imunológicas combinadas, têm redu-
zidos os números de linfócitos, e a morte precoce devido a infecção é 
comum. A maioria dos casos é familiar, com genes autossômicos recessi-
vos. Em crianças pequenas, um grande timo normal pode pressionar a 
traqueia, causando ataques de estridores ventilatórios.
Adenoma mediastinal de paratireoides
Quando o hiperparatireoidismo primário é diagnosticado, a excisão cirúr-
gica do adenoma de paratireoide causador (ocasionalmente múltiplos) é 
usualmente realizada se os sintomas estão presentes ou não. Aproxima-
damente 3% dos tumores de paratireoides são encontrados em órgãos no 
mediastino; 80% destes adenomas ectópicos são encontrados na parte 
superior ou anterior do mediastino inferior, derivados das glândulas infe-
riores que descem com o timo no embrião, e os restantes são encontrados 
no mediastino posterior. A localização pré-operatória pode ajudar a dimi-
nuir o tempo de exploração cirúrgica e a morbidade: a sensibilidade das 
imagens com tecnécio 99m sestamibi para identifi cação de adenomas de 
paratireoidesexcede 90%. A RM tem uma sensibilidade de até 75%, 
enquanto a TC e a ultrassonografi a supraesternal são menos sensíveis (Iyer 
et al., 1999). A amostragem venosa também pode ser usada em casos de 
difi culdade do diagnóstico.
Cistos mediastinais congênitos
Estes formam até 30% de todas as massas mediastinais e incluem, em 
ordem de frequência, cistos broncogênicos, cistos tímicos, cistos peri-
cárdicos e pleurais, cistos de duplicação esofágica, meningoceles e cistos 
do duco torácico. De modo global, apenas cerca de um terço se torna 
sintomático, seja diretamente, como resultado de efeitos de pressão 
sobre estruturas circunjacentes (especialmente cistos esofágicos e tími-
cos), seja indiretamente, como resultado de infecção secundária (cistos 
broncogênicos).
ESÔFAGO
O esôfago (Figs. 55.4, 55.7, 55.13 e 55.14) é um tubo muscular, com 
tipicamente 25 cm de comprimento, o qual conecta a faringe ao estômago. 
Ele começa no pescoço, no nível da borda inferior da cartilagem cricóidea 
e da sexta vértebra cervical, e desce amplamente anterior à coluna vertebral 
pelos mediastinos superior e posterior, passa através do músculo dia-
fragma, ao nível da décima vértebra torácica, e termina no óstio cárdico 
ao nível da décima primeira vértebra torácica. Geralmente vertical em seu 
trajeto, o esôfago apresenta duas curvaturas leves. Inicia-se no plano 
mediano, mas inclina-se para a esquerda até a altura da raiz do pescoço, 
retorna gradativamente para o plano mediano próximo à quinta vértebra 
torácica, e ao nível da sétima vértebra torácica, ele desvia novamente para 
a esquerda, antes de perfurar o músculo diafragma. O esôfago também se 
curva em um plano anteroposterior para seguir as curvaturas cervicotorá-
cicas da coluna vertebral; também pode se curvar ligeiramente para a 
direita conforme é empurrado pela aorta antes de curvar-se para a esquerda 
para alcançar o hiato esofágico. Ele é a parte mais estreita do trato alimen-
tar (exceto pelo apêndice vermiforme) e é estreitado no início (15 cm a 
partir dos dentes incisivos), onde é cruzado pelo arco da aorta (22,5 cm 
a partir dos dentes incisivos), onde é cruzado pelo brônquio principal 
esquerdo (27,5 cm a partir dos dentes incisivos), e à medida que passa 
pelo músculo diafragma (40 cm a partir dos dentes incisivos). Estas 
medidas são clinicamente importantes com relação à passagem de instru-
mentos ao longo do esôfago.
PARTE CERVICAL DO ESÔFAGO 
A parte cervical do esôfago (Fig. 55.4) é posterior à traqueia e fi xada a ela 
por tecido conjuntivo frouxo. Os nervos laríngeos recorrentes ascendem 
a cada lado no sulco traqueoesofágico ou próximo a ele. Posteriormente 
encontram-se a coluna vertebral, o músculo longo do pescoço e a lâmina 
pré-vertebral da fáscia cervical. Lateralmente, a cada lado, estão as artérias 
carótidas comuns e a parte posterior da glândula tireoide. Na parte inferior 
do pescoço, onde o esôfago se desvia para a esquerda, ele está mais 
próximo à bainha carótica esquerda e à glândula tireoide do que à sua 
direita. O ducto torácico ascende por uma curta distância ao longo de seu 
lado esquerdo (Fig. 55.5).
PARTE TORÁCICA DO ESÔFAGO 
A parte torácica do esôfago (Figs. 55.13 e 55.14) está situada um pouco 
para a esquerda no mediastino superior entre a traqueia e a coluna verte-
bral. Ela passa por trás e à direita do arco da aorta para descer no medias-
tino posterior ao longo do lado direito da parte torácica da parte 
descendente da aorta. Abaixo, à medida que se inclina para a esquerda, 
cruza anteriormente à aorta e entra no abdome através do músculo dia-
fragma ao nível da décima vértebra torácica. De cima para baixo, a tra-
queia, a artéria pulmonar direita, o brônquio principal esquerdo, o 
pericárdio (separando-o do átrio esquerdo) e o músculo diafragma encon-
tram-se anteriormente. A coluna vertebral, o músculo longo do pescoço, 
as artérias intercostais posteriores direitas, o ducto torácico, a veia ázigo e 
as partes terminais das veias hemiázigo e hemiázigo acessória e, próximo 
ao músculo diafragma, a aorta encontram-se posteriormente. Um longo 
recesso do saco pleural direito se encontra entre o esôfago (em frente) a 
veia ázigo e a coluna vertebral (atrás) no mediastino posterior.
No mediastino superior, a parte terminal do arco da aorta, a artéria 
subclávia esquerda, o ducto torácico, a pleura esquerda e o nervo laríngeo 
recorrente são relações laterais esquerdas. No mediastino posterior, o 
esôfago está relacionado à parte torácica da parte descendente da aorta e 
à pleura esquerda. A pleura direita e a veia ázigos quando arqueia para a 
Esôfago
959
Coração e grandes vasos
CAPÍTULO 
56
PERICÁRDIO
O pericárdio contém o coração e as partes justacardíacas de seus grandes 
vasos. Ele consiste em dois componentes, o pericárdio fi broso e o pericár-
dio seroso. O pericárdio fi broso é um saco constituído por um resistente 
tecido conjuntivo, que circunda completamente o coração sem estar 
aderido a ele. Este saco fi broso se desenvolve a partir de um processo 
sequencial de cavitação da parede do corpo do embrião pela expansão da 
cavidade pleural secundária. Deste modo, suas paredes laterais são cober-
tas externamente pela parte mediastinal da pleura parietal. O pericárdio 
seroso consiste em duas lâminas de pericárdio seroso, uma dentro da 
outra: a lâmina (ou folheto) visceral se adere ao coração e forma sua 
cobertura externa conhecida como epicárdio, enquanto que a lâmina (ou 
folheto) parietal reveste a superfície interna do pericárdio fi broso. As duas 
superfícies serosas estão justapostas e separadas por uma camada de 
fl uido. Este líquido permite o movimento da membrana interna e do 
coração aderido a ela, exceto nas áreas arteriais e venosas do pericárdio 
onde as duas lâminas serosas se mesclam. Estas últimas constituem duas 
linhas parietoviscerais de refl exão serosa. A separação das duas lâminas 
do pericárdio seroso cria um estreito espaço, a cavidade pericárdica, a qual 
proporciona uma separação completa entre o coração e seus arredores, 
assim permitindo a ele alguma liberdade para se movimentar e mudar de 
formato.
PERICÁRDIO FIBROSO E PERICÁRDIO SEROSO
O pericárdio fi broso é constituído por um compacto tecido conjuntivo 
denso modelado, rico em colágeno. O pericárdio seroso é uma camada 
única de células achatadas sobre uma delgada camada de tecido conjun-
tivo, a qual se funde com o pericárdio fi broso na lâmina parietal e com o 
tecido miocárdico intersticial na lâmina visceral. Do lado cardíaco, a 
camada conjuntiva contém gordura, especialmente ao longo da face ven-
tricular do sulco coronário, da borda cardíaca inferior e dos sulcos inter-
ventriculares. Os principais vasos coronários e seus ramos maiores estão 
embebidos nesta gordura; a quantidade está relacionada à extensão geral 
da gordura corporal e aumenta gradualmente com a idade.
Pericárdio fi broso
O pericárdio fi broso é quase cônico e recobre o coração. Superiormente, 
ele é contínuo exteriormente com a adventícia dos grandes vasos; inferior-
mente, ele está aderido ao centro tendíneo do diafragma e a uma pequena 
área muscular de sua metade esquerda. Acima, o pericárdio fi broso não 
somente se funde externamente aos grandes vasos, mas é contínuo com a 
lâmina pré-traqueal da fáscia cervical. Anteriormente, ele também está 
aderido à superfície posterior do esterno pelos ligamentos esternopericár-
dicos superior e inferior, embora a extensão destes “ligamentos” seja 
extremamente variável, e o ligamento superior seja frequentemente inde-
tectável. O pericárdio está ancorado de forma segura por estas conexões e 
mantém a posição torácica geral do coração, servindo como o “cinto de 
segurança cardíaco”.
Anteriormente, o pericárdio fi broso está separado da parede torácica 
pelos pulmões e pelas coberturas pleurais. Entretanto, em uma pequena 
área portrás da metade inferior esquerda do corpo do esterno e das extre-
midades esternais das quarta e quinta cartilagens costais esquerdas, o 
pericárdio encontra-se em contato direto com a parede torácica. Até que 
regrida, a extremidade inferior do timo também se encontra anterior à 
região superior do pericárdio. Os brônquios principais, o esôfago, o plexo 
esofágico, a parte torácica da parte descendente da aorta e as partes pos-
teriores da face mediastinal de ambos os pulmões são relações posteriores. 
Lateralmente encontram-se as coberturas pleurais da face mediastinal dos 
pulmões. O nervo frênico, com seus vasos acompanhantes, desce entre o 
pericárdio fi broso e a parte mediastinal da pleura a cada lado. Inferior-
mente, o pericárdio está separado do fígado e do fundo gástrico pelo 
diafragma.
A aorta, a veia cava superior, as artérias pulmonares direita e esquerda 
e as quatro veias pulmonares recebem extensões do pericárdio fi broso. A 
veia cava inferior, a qual atravessa o centro tendíneo, não apresenta tal 
cobertura.
Pericárdio seroso
O pericárdio seroso é um saco fechado no interior do pericárdio fi broso 
e tem uma lâmina visceral e uma lâmina parietal. A lâmina visceral, ou 
epicárdio, recobre o coração e os grandes vasos e está refl etida para o 
interior da lâmina parietal, a qual reveste a superfície interna do pericárdio 
fi broso. As refl exões da lâmina serosa estão organizadas como dois “tubos” 
complexos: a aorta e o tronco pulmonar estão envolvidos em um, e as 
veias cavas superior e inferior e as quatro veias pulmonares estão envol-
vidas no outro. O tubo que circunda as veias tem o formato de uma letra 
J invertida. O fundo de saco no interior de sua curva encontra-se atrás do 
átrio esquerdo e é denominado de seio oblíquo do pericárdio. O seio 
transverso do pericárdio é uma passagem entre os dois “tubos pericárdicos 
(Fig. 56.1). Ele tem a aorta e o tronco pulmonar à frente e os átrios e as 
grandes veias atrás (Fig. 56.2B e D). O arranjo dos seios oblíquo e trans-
verso do pericárdio, juntamente com aquele da cavidade “principal”, é 
ainda afetado pelo desenvolvimento de complexos recessos pericárdicos 
tridimensionais entre estruturas adjacentes. Estes recessos podem ser agru-
pados de acordo com o posicionamento de seus orifícios. A partir da 
cavidade pericárdica principal, o recesso pós-caval se projeta para a 
esquerda, por trás da terminação atrial da veia cava superior. Ele está 
limitado acima pela artéria pulmonar direita e abaixo pela veia pulmonar 
direita superior. Seu orifício se abre superolateralmente para a direita. Os 
recessos venosos pulmonares direito e esquerdo se projetam, cada um, 
medialmente e para cima por trás do átrio esquerdo, entre as veias pul-
monares superiores e inferiores de cada lado, endentando as paredes 
laterais do seio oblíquo do pericárdio. O recesso aórtico superior se 
estende a partir do seio transverso do pericárdio. De seu orifício, locali-
zado inferiormente, ele ascende posteriormente à parte descendente da 
aorta, e em seguida à direita deste vaso, e termina ao nível do ângulo do 
esterno. O recesso aórtico inferior, que também se estende a partir do seio 
transverso do pericárdio, é um divertículo que desce de um orifício loca-
lizado superiormente para seguir entre a parte ascendente inferior da aorta 
e o átrio direito. O recesso pulmonar esquerdo, com seu orifício sob a 
prega da veia cava esquerda, passa para a esquerda entre a face inferior da 
artéria pulmonar esquerda e a borda superior da veia pulmonar esquerda 
superior. O recesso pulmonar direito se encontra entre a superfície inferior 
da parte proximal da artéria pulmonar direita e a borda superior do átrio 
esquerdo.
Uma prega triangular de pericárdio seroso é refl etida a partir da artéria 
pulmonar esquerda para a veia pulmonar esquerda superior subjacente 
como a prega esquerda da veia cava superior. Ela contém um ligamento 
fi broso, um remanescente da veia cardinal comum esquerda obliterada 
(ducto de Cuvier esquerdo). Este ligamento desce anteriormente ao hilo 
do pulmão esquerdo a partir da parte superior da veia intercostal superior 
esquerda até a parte posterior do átrio esquerdo, onde ele é contínuo com 
a veia oblíqua do átrio esquerdo. A veia cardinal comum esquerda pode 
persistir como uma veia cava superior esquerda, a qual em seguida subs-
titui a veia oblíqua do átrio esquerdo e desemboca no seio coronário. 
Quando ambas as veias cardinais comuns persistem como veias cavas 
superiores direita e esquerda, a anastomose transversa entre elas, a qual 
normalmente forma a veia braquiocefálica esquerda, pode ser pequena ou 
ausente. Quando existe uma veia cava superior esquerda, ela está unida 
pela veia intercostal superior esquerda.
SUPRIMENTO VASCULAR E DRENAGEM LINFÁTICA
As artérias do pericárdio são derivadas das artérias torácica interna e mus-
culofrênica, e da parte torácica da parte descendente da aorta. As veias são 
tributárias do sistema ázigo.
INERVAÇÃO
O pericárdio é inervado pelo nervo vago, juntamente com os nervos frê-
nicos e os troncos simpáticos (Figs. 56.20 e 58.3). A dor pericárdica é 
tipicamente uma dor subesternal aguda e severa. Ela pode ser exacerbada 
ao se deitar de costas ou sobre o lado esquerdo, e aliviada ao se inclinar 
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7 para a frente. Ocasionalmente se irradia para a margem superior do músculotrapézio.
TAMPONAMENTO CARDÍACO
O tamponamento cardíaco é a compressão externa do coração usualmente 
causada pelo acúmulo de líquido no espaço pericárdico. Isto causa com-
pressão do átrio direito e reduz o retorno venoso, o que reduz o débito 
cardíaco. Ele pode ocorrer após trauma, uma extensão proximal a partir 
de um aneurisma dissecante da aorta, ou uma cirurgia cardíaca. Os pacien-
tes desenvolvem hipotensão e colapso circulatório. O tratamento de emer-
gência envolve primeiro o alívio do tamponamento através de aspiração 
pericárdica percutânea, seguida de cirurgia para que a causa primária seja 
tratada. A ecocardiografi a pode ser útil na avaliação do tamponamento e 
também em guiar a aspiração pericárdica percutânea. A cirurgia é através 
de uma incisão subxifoide ou uma toracotomia anterior esquerda.
CORAÇÃO
A estrutura microscópica do músculo cardíaco está descrita em detalhes 
no Capítulo 6.
ORGANIZAÇÃO GERAL
O coração é um par de bombas musculares dotadas de valvas combinadas 
em um único órgão (Fig. 56.2A-D). Embora o arcabouço fi bromuscular e 
os tecidos de condução destas bombas sejam estruturalmente entrelaça-
dos, cada bomba (os chamados corações “direito” e “esquerdo”) é fi sio-
logicamente separada e está interposta em série em diferentes pontos na 
circulação dupla. Apesar desta disposição funcional em série, as duas 
bombas são usualmente descritas topografi camente em paralelo.
Das quatro câmaras cardíacas, os dois átrios recebem o sangue venoso 
como reservatórios fracamente contráteis para o enchimento fi nal dos dois 
ventrículos, os quais em seguida fornecem a poderosa contração expulsiva 
que força o sangue para o interior dos principais troncos arteriais.
O coração direito inicia-se no átrio direito e recebe as veias cavas 
superior e inferior, juntamente com o principal infl uxo venoso derivado 
do coração propriamente dito através do seio coronário. Este sangue 
venoso sistêmico atravessa o óstio atrioventricular direito, guardado pela 
valva atrioventricular direita, para adentrar no componente de entrada do 
ventrículo direito. A contração do ventrículo, particularmente de seu com-
ponente trabecular apical, fecha a valva atrioventricular direita e, com 
pressão progressiva, ejeta o sangue através do trato de saída da muscula-
tura ventricular direita para o tronco pulmonar. O sangue em seguida fl ui 
através do leito vascular pulmonar, o qual apresenta uma resistência rela-
tivamentebaixa. Alterações na pressão, relações temporais e eventos val-
vares são descritos abaixo. Muitos aspectos estruturais do “coração direito”, 
incluindo sua geometria global, arquitetura miocárdica e a construção e 
as forças relativas das valvas atrioventricular direita e do tronco pulmonar, 
estão de acordo com esta baixa resistência, estando associadas com alte-
rações comparativamente baixas na pressão.
O coração esquerdo se inicia no átrio esquerdo, o qual recebe todo o 
infl uxo pulmonar de sangue oxigenado e algum infl uxo venoso coronário. 
Ele se contrai para preencher o ventrículo esquerdo através do óstio atrio-
ventricular esquerdo, guardado pela sua valva atrioventricular esquerda. A 
Veia tímica
Nervo laríngeo recorrente esquerdo
Veia braquiocefálica esquerda
Artéria carótida comum esquerda
Artéria subclávia esquerda
Arco da aorta
Artéria e veia 
pericardicofrênicas
Pulmão esquerdo
Plexo aórtico torácico
Nervo laríngeo recorrente esquerdo
Bifurcação 
do tronco 
pulmonar
A. Veia pulmonar 
esquerda superior
Veia pulmonar 
esquerda inferior 
Seio oblíquo do 
pericárdio 
Pericárdio fibroso
Artéria pulmonar 
esquerda 
Artéria pulmonar 
direita 
Nervo vago
Nervo frênico
Traqueia
Veia tireóidea inferior
Nervo vago
Veia braquiocefálica 
direita
Veia torácica interna
Tronco braquiocefálico
Veia cava superior
Pleura parietal, 
parte mediastinal
Pulmão direito
Recesso pós-caval
Seio transverso 
do pericárdio 
Veia pulmonar 
direita inferior 
Pleura parietal, parte 
diafragmática
Pregas adiposas
Veia cava inferior
Pericárdio seroso, 
lâmina parietal
Veia pulmonar 
direita superior 
Fig. 56.1 Interior do saco pericárdico após secção dos grandes vasos em sua origem cardíaca e remoção do coração (visto de frente). Veja o texto para a 
denominação dos recessos adicionais da cavidade do pericárdio seroso geral e seu seio transverso. (De Sobotta, 2006.)
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Tronco braquiocefálico
Veia cava superior
Artéria pulmonar direita
Pericárdio seroso, 
lâmina parietal
Aurícula direita
Átrio direito
Veia interventricular posterior
Artéria coronária direita
Ventrículo direito
Pericárdio seroso, lâmina parietal
Artéria carótida comum esquerdaA
Artéria subclávia esquerda
Arco da aorta
Ligamento arterial 
Pericárdio seroso, 
lâmina parietal
Tronco pulmonar
Aurícula esquerda
Veia cardíaca magna
Artéria coronária esquerda, 
ramo circunflexoCone arterial 
Artéria coronária 
esquerda, ramo 
interventricular anterior
Veia 
interventricular anterior
Ventrículo esquerdo
Pericárdio seroso, lâmina 
visceral (epicárdio)
B
Veia braquiocefálica esquerda
Artéria subclávia esquerda
Artéria carótida comum esquerda
Arco da aorta
Artérias intercostais posteriores
Parte descendente da aorta 
Ligamento arterial
Artéria pulmonar esquerda
Pericárdio
Tronco pulmonar
Veias pulmonares esquerdas
Aurícula esquerda
Veia cardíaca magna
Artéria coronária esquerda, 
ramo circunflexo
Veias posteriores do 
ventrículo esquerdo
Pericárdio seroso, 
lâmina visceral 
(epicárdio)
Veia interventricular posterior
Veia vertebral
Veia braquiocefálica direita
Tronco braquiocefálico
Veia ázigo
Bifurcação do 
tronco pulmonar
Parte descendente 
da aorta
Veia cava superior
Artéria pulmonar direita
Veias pulmonares direitas
Átrio esquerdo
Seio das veias cavas
Pericárdio seroso, 
lâmina parietal
Veias atriais esquerdas
Átrio direito
Sulco terminal do coração
Veia cava inferior
Seio coronário
Sulco coronário
Artéria coronária direita, ramo 
interventricular posterior
Ventrículo direito
Ventrículo esquerdo
C
D
Fig. 56.2 O coração e grandes vasos: A, Vista anterior e B, vista posterior com as reconstruções tridimensionais a partir de escaneamento por TC com 
múltiplas fatias (C e D). (Figuras principais de Sobotta, 2006.)
Coração
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valva é a entrada para o acesso ao ventrículo esquerdo. A contração ven-
tricular aumenta rapidamente a pressão no componente trabecular apical, 
fechando a valva atrioventricular esquerda e abrindo a valva da aorta, 
permitindo ao ventrículo ejetar através do trato de saída ventricular 
esquerdo para o interior dos seios da aorta e da parte ascendente da aorta, 
e daí para toda a árvore arterial sistêmica, incluindo as artérias coronárias. 
Este vasto leito vascular apresenta uma alta resistência periférica que, com 
as grandes demandas metabólicas (especialmente as necessidades ininter-
ruptas dos tecidos cerebrais), explica a organização estrutural mais subs-
tancial do “coração esquerdo”. A fase de ejeção do ventrículo esquerdo é 
mais curta que a do ventrículo direito, mas suas fl utuações na pressão são 
muito maiores. Devido às suas demandas funcionais contrastantes, o 
coração está longe de ser um simples par de bombas paralelas (estrutural-
mente combinadas), muito embora os ventrículos direito e esquerdo 
possam liberar mais ou menos o mesmo volume a cada contração. O 
coração tem uma complicada organização tridimensional em espiral, a 
qual é marcantemente enviesada quando comparada aos planos do corpo. 
Termos como “esquerdo” e “direito”, “anterior” e “posterior”, “superior” 
e “inferior”, consequentemente, nem sempre auxiliam as descrições da 
anatomia cardíaca. Outra fonte potencial de confusão é o estudo usual de 
corações isolados inteiros ou dissecados, com a subsequente difi culdade 
de relatar os detalhes do coração da forma como ele se encontra posicio-
nado no interior do corpo. A seguinte descrição preliminar enfatiza tais 
difi culdades a fi m de evitar certos conceitos errôneos, antes de proceder 
uma informação da estrutura mais detalhada.
O coração direito, uma vez que forma a face ou “margem” direita, 
segue uma curva suave e cobre a maior parte da face anterior do coração 
esquerdo (exceto por uma faixa do lado esquerdo que inclui o ápice). 
Deste modo, o coração direito forma a maior parte da superfície anterior, 
e seu trato de saída ascende até que ele termine do lado esquerdo do trato 
de saída a partir do ventrículo esquerdo. Os locais das valvas atrioventri-
cular direita e da valva do tronco pulmonar estão amplamente separados 
e sob diferentes planos, sendo que a cavidade plana do ventrículo direito 
– a qual tem formato em crescente ao corte – se espalha entre os dois. De 
modo inverso, o coração esquerdo (exceto pela faixa ao lado esquerdo 
acima mencionada) ocupa uma posição amplamente posterior, e quando 
visualizado pela frente é obscurecido pelas câmaras do coração direito. A 
entrada para o ventrículo esquerdo, a qual contém a valva atrioventricular 
esquerda, encontra-se muito próxima à sua saída (a valva da aorta), 
estando os dois envolvidos pelo amplo trato que liga os componentes de 
entrada e saída do ventrículo direito. Os planos dos óstios ventriculares 
esquerdos, embora relativamente inclinados, são mais coplanares do que 
os do coração direito. A cavidade ventricular esquerda é estreita e cônica, 
e sua ponta ocupa o ápice do coração. A maior parte da base do coração 
é formada pelo átrio esquerdo.
Tamanho, formato e características externas 
do coração
O coração é um órgão oco fi bromuscular de formato um pouco cônico 
ou piramidal, com uma base, um ápice e uma série de faces e “margens”. 
Envolvido pelo pericárdio, ele ocupa o mediastino médio entre os pulmões 
e suas coberturas pleurais (Fig. 56.1). Encontra-se colocado obliquamente 
por trás do corpo do esterno e das cartilagens costais e costelas adjacentes. 
Aproximadamente um terço da massa se encontra à direita da linha 
mediana.
Um coração adulto médio tem 12 cm da base até o ápice, 8-9 cm em 
seu diâmetro transversomais largo, e 6 cm anteroposteriormente. Seu peso 
varia de 280 a 340 g (média de 300 g) em homens e de 230 a 280 g (média 
de 250 g) em mulheres. O peso cardíaco é 0,45% do peso corporal em 
homens e 0,40% em mulheres. O peso adulto é alcançado entre as idades 
de 17 e 20 anos. A posição oblíqua do coração pode ser enfatizada por 
compará-lo a uma pirâmide um tanto deformada, com a base voltada 
posteriormente e para a direita, e o ápice voltado anteriormente e para a 
esquerda. Uma linha do ápice até o centro aproximado da base, projetada 
posterolateralmente, emerge próxima à linha escapular média do lado 
direito. Algumas faces da “pirâmide” cardíaca são planas, outras mais ou 
menos convexas, sendo que estas faces se misturam ao longo de “bordas” 
muito mal defi nidas. A defi nição precisa das faces e das “bordas” interve-
nientes é, portanto, difícil. Na informação que se segue, a nomenclatura 
ofi cial (Terminologia Anatômica, 2001) e os termos mais genericamente 
usados a partir da prática clínica são dados como alternativas. O coração 
é descrito como tendo uma base e um ápice, sendo suas faces designadas 
como esternocostal (anterior), diafragmática (inferior) e pulmonar (direita 
e esquerda). Suas margens são denominadas superior, inferior (margem 
ou borda “aguda”) e esquerda (margem ou borda “obtusa”). Alguns deno-
minam a face direita como uma “margem”, apesar de sua extensão. Uma 
fonte inevitável de confusão é o uso do termo “posterior”, o qual pode 
ser substituído pelo termo inequívoco “diafragmático”. Se posterior é para 
ser usado para uma face do coração, ele deve ser reservado para a base 
(entretanto, compondo esta difi culdade, existe um número de diferentes 
usos do termo “base do coração”).
O coração está posicionado obliquamente no tórax. As estruturas 
septais atriais e ventriculares estão virtualmente alinhadas, porém se 
encontram inclinadas para a frente e para a esquerda em 45º em relação 
a um plano sagital. Os planos das valvas atrioventricular esquerda e 
direita, embora verticais e não precisamente coplanares, estão ampla-
mente em ângulos retos com o plano septal. O átrio direito, consequen-
temente, não está somente voltado para a direita, mas também anterior e 
inferior ao átrio esquerdo. Ele também está parcialmente anterior ao 
ventrículo esquerdo, com um importante septo atrioventricular interve-
niente. O ventrículo direito forma a maior parte da face anterior da massa 
ventricular (Fig. 56.3), apenas sua extremidade inferior está à direita do 
ventrículo esquerdo, e sua extremidade superior esquerda (óstio do tronco 
pulmonar) está à esquerda e superior em relação à valva da aorta. O átrio 
esquerdo forma a maior parte da face posterior do coração, enquanto o 
ventrículo esquerdo encontra-se proeminente apenas inferiormente, 
seguindo juntamente com a margem esquerda até atingir o ápice. Os átrios 
encontram-se essencialmente à direita dos seus respectivos ventrículos e 
posteriormente a estes. Estas disposições gerais são da maior importância 
no planejamento ou na interpretação de radiografi as, escaneamentos, 
angiocardiogramas e ecocardiogramas.
Sulcos na superfície do coração
A divisão do coração em quatro câmaras produz limites que são visíveis 
externamente como sulcos. Alguns são profundos e óbvios e contêm 
proeminentes estruturas. Outros são menos distintos, até mesmo difi cil-
mente perceptíveis, e são às vezes obscurecidos, em parte, pelas principais 
estruturas que os cruzam. O sulco interatrial é um sulco raso que separa 
os dois átrios. Os limites laterais são defi nidos pelas margens dos átrios. 
O sulco coronário separa os átrios dos ventrículos. Este sulco, que contém 
os principais troncos das artérias coronárias, é oblíquo. Ele desce para a 
direita sobre a face esternocostal, separando o átrio direito (e sua aurícula) 
da margem direita oblíqua do ventrículo direito e seu cone arterial. Sua 
parte superior esquerda é obliterada onde ele é cruzado pelo tronco pul-
monar e, atrás deste, pela aorta, da qual as artérias coronárias se originam. 
Continuando para a esquerda, o sulco se curva ao redor da margem 
esquerda e desce para a direita, separando a base dos átrios da face dia-
fragmática dos ventrículos (Fig. 56.2A e D). Esta parte diafragmática do 
sulco coronário em seguida se curva ao redor da margem inferior em sua 
extremidade direita inferior para se tornar confl uente com a parte ester-
nocostal. Assim, o sulco passa do alto à esquerda para baixo à direita, com 
a parte diafragmática fi cando um pouco à esquerda da parte esternocostal. 
Um corte que inclua o sulco coronário está a 45º do plano sagital e a um 
ângulo maior, porém variável, aos planos transverso e coronal. Ele atra-
vessa, aproximadamente, as linhas de inserção das valavas atrioventricu-
lares e (mesmo de maneira pouco precisa) as das valvas da aorta e do 
tronco pulmonar. Uma linha em ângulos retos em relação ao centro deste 
plano descerá para a frente e para a esquerda do ápice do coração.
Internamente, os ventrículos estão separados pelo septo interventricu-
lar. As margens murais do septo interventricular correspondem aos sulcos 
interventriculares anterior e posterior (diafragmático). O sulco interven-
tricular anterior, visto sobre a face esternocostal, é próximo e quase para-
lelo à margem ventricular esquerda. Sobre a face diafragmática, o sulco 
interventricular posterior está mais próximo ao ponto médio da massa 
ventricular. Os sulcos interventriculares se estendem do sulco coronário 
até a incisura apical sobre a margem inferior, a qual se encontra um pouco 
mais à direita do verdadeiro ápice do coração.
Base, ápice, faces e margens do coração
Aspecto posterior do coração A verdadeira base do coração é um 
tanto quadrilátera, com extensões laterais curvas. Ela está voltada para trás 
e para a direita, separada das vértebras torácicas (quinta à oitava na 
posição recumbente, sexta à nona na postura ereta) pelo pericárdio, pelas 
veias pulmonares direitas, pelo esôfago e pela aorta. Ela é formada prin-
cipalmente pelo átrio esquerdo, e apenas parcialmente pela parte posterior 
do átrio direito (Fig. 56.2B e D). Se estende superiormente até a bifurcação 
do tronco pulmonar e inferiormente até a parte posterior do sulco coro-
nário, o qual contém o seio coronário e ramos das artérias coronárias. Está 
limitada à direita e à esquerda pelas superfícies arredondadas dos átrios 
correspondentes. Estes estão separados pelo raso sulco interatrial. O ponto 
de junção dos sulcos coronário, interatrial e interventricular posterior é 
denominado de cruz do coração. Duas veias pulmonares em cada lado se 
abrem no interior da parte atrial esquerda da base, enquanto as veias cavas 
superior e inferior se abrem no interior das partes superior e inferior da 
região basal do átrio direito. A área do átrio esquerdo entre as aberturas 
das veias pulmonares direitas e esquerdas forma a parede anterior do seio 
oblíquo do pericárdio (Fig. 56.1). Esta descrição da base anatômica refl ete 
a posição usual do coração no tórax. Alguma confusão é produzida por 
outros usos correntes do termo “base”. Ele é frequentemente aplicado ao 
segmento das junções atrioventricular e ventrículo-arterial visto após dis-
secções através do sulco coronário. Esta área é mais bem denominada de 
base dos ventrículos. Na prática clínica, a ausculta nas regiões paraester-
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nais dos segundos espaços intercostais, ou próximo a estes, é frequente-
mente descrita como ocorrendo na “base” clínica, para fazer o contraste 
com o “ápice” clínico. Tais descrições, apesar de pouco perfeitas sob o 
ponto de vista anatômico, quase certamente persistirão.
Ápice anatômico do coração Este é o ápice do ventrículo esquerdo 
cônico, o qual está direcionado para baixo, para a frente e para a esquerda. 
Sobrepostos a ele se encontram o pulmãoesquerdo e a pleura. O ápice 
está localizado mais comumente atrás do quinto espaço intercostal 
esquerdo, próximo ou um pouco medial à linha medioclavicular.
Face esternocostal do coração Voltada para a frente e para cima, 
a face esternocostal tem uma convexidade aguda à direita e uma convexi-
dade mais gradual à esquerda (Fig. 56.3). Ela consiste de uma área atrial 
acima e à direita, e uma parte ventricular abaixo e à esquerda do sulco 
coronário. A área atrial é ocupada quase inteiramente pelo átrio direito. 
O átrio esquerdo encontra-se largamente escondido pela parte ascendente 
da aorta e pelo tronco pulmonar. Apenas uma pequena parte da aurícula 
esquerda se projeta para a frente à esquerda do tronco pulmonar. Da região 
ventricular, cerca de um terço é constituído pelo ventrículo esquerdo e 
dois terços pelo ventrículo direito. O local do septo entre eles está indi-
cado pelo sulco interventricular anterior. A face esternocostal está separada 
do corpo do esterno, dos músculos esternocostais e das terceira à sexta 
cartilagens costais pelo pericárdio. Devido à saliência do coração para a 
esquerda, encontra-se mais desta face por trás das cartilagens costais 
esquerdas do que por trás das direitas. Ela também está coberta pelas 
membranas pleurais e pelas delgadas margens anteriores dos pulmões, 
exceto por uma área triangular na incisura cardíaca do pulmão esquerdo. 
Os pulmões e suas coberturas pleurais são variáveis em seu grau de sobre-
posição ao coração.
Face diafragmática do coração Predominantemente horizontal, 
a face diafragmática do coração se inclina para baixo e para a frente um 
pouco em direção ao ápice (Fig. 56.2B e D). Ela é formada pelos ventrí-
culos (principalmente o esquerdo) e se dispõe principalmente sobre o 
centro tendíneo, mas também – apicalmente – em uma pequena área da 
parte muscular esquerda do diafragma. Ela está separada da base anatô-
mica pelo sulco coronário e é atravessada obliquamente pelo sulco inter-
ventricular posterior.
Face pulmonar esquerda do coração Voltada para cima, para 
trás e para a esquerda, a face pulmonar esquerda consiste quase inteira-
mente na margem esquerda do ventrículo esquerdo, mas uma pequena 
parte do átrio esquerdo e sua aurícula contribuem superiormente. Convexa 
e mais larga acima, onde ela é cruzada pelo sulco coronário, ela se estreita 
em direção ao ápice do coração. Está separada do nervo frênico esquerdo 
e de seus vasos acompanhantes pelo pericárdio, e da concavidade pro-
funda do pulmão esquerdo pela pleura esquerda.
Face direita do coração A face direita é arredondada e formada pela 
parede atrial direita. Ela está separada da face mediastinal do pulmão 
direito pelo pericárdio e pelas coberturas pleurais. Sua convexidade se 
mistura abaixo com a curta parte intratorácica da veia cava inferior e acima 
com a veia cava superior. O sulco terminal é uma proeminente indicação 
entre os componentes atriais verdadeiros e os componentes venosos do 
átrio direito, curvando-se aproximadamente ao longo da junção das faces 
esternocostal e direita.
Margem superior do coração Esta é atrial (principalmente o átrio 
esquerdo). Anterior a ela estão a parte ascendente da aorta e o tronco 
pulmonar (Fig. 56.1). Em sua extremidade, a veia cava superior entra no 
átrio direito.
Margem direita do coração Correspondente ao átrio direito, o 
perfi l da margem direita é ligeiramente convexo para a direita e se apro-
xima do vertical.
Margem inferior do coração Também conhecida como a margem 
aguda do coração, a margem inferior é bem defi nida, delgada e quase 
horizontal. Ela se estende do limite inferior da margem direita até o ápice 
e é formada principalmente pelo ventrículo direito, com uma pequena 
contribuição do ventrículo esquerdo próximo ao ápice.
Margem esquerda do coração Também conhecida como a 
margem obtusa, a margem esquerda separa as faces esternocostal e 
esquerda. Ela é arredondada e formada principalmente pelo ventrículo 
esquerdo, mas, até certo ponto superiormente, é formada pela aurícula do 
átrio esquerdo. Ela desce obliquamente, convexa para a esquerda, da 
aurícula até o ápice do coração.
Artéria e veia torácicas internas
Nervo frênico direito
Brônquio principal direito
Linfonodos traqueobronquiais 
superiores
Veia pulmonar direita
Artéria pulmonar direita
Linfonodos traqueobronquiais 
inferiores
Linfonodo do ligamento 
arterial
Linfonodos diafragmáticos superiores
Linfonodos mediastinais anteriores
Nervo vago
Veia tireóidea inferior
Linfonodos paratraqueais
Linfonodos mediastinais anteriores
Artéria e veia axilares
Nervo frênico esquerdo
Plexo braquial
Artéria e veia 
pericardicofrênicas
Nervo laríngeo recorrente
Linfonodos traqueobronquiais 
superiores
Linfonodos diafragmáticos 
superiores
Veia pulmonar esquerda superior
Artéria pulmonar esquerda
Veia pulmonar esquerda inferior
Linfonodos traqueobronquiais 
inferiores
Ligamento arterial
Fig. 56.3 Dissecção que mostra o coração, os grandes vasos e os pulmões in situ: o manúbrio do esterno foi retraído cranialmente e o timo foi totalmente 
removido. O pericárdio foi parcialmente removido e o hilo do pulmão foi dissecado para expor os linfonodos traqueobronquiais. (De Sobotta, 2006.)
Coração
CORAÇÃO E GRANDES VASOS
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Átrio direito
Aspectos gerais e externos
O septo interatrial é oblíquo, de modo que o átrio direito encontra-se 
anterior e à direita do átrio esquerdo (Fig. 56.2A-D), estendendo-se 
também inferiormente a ele. Suas paredes formam a face esternocostal 
superior direita, a face pulmonar direita convexa e um pouco do lado 
direito da base. A veia cava superior se abre em sua cúpula e a veia cava 
inferior em sua parte posterior inferior (Fig. 56.2B e D). Uma extensa 
bolsa muscular, a aurícula, se projeta anteriormente para se sobrepor à 
face direita da parte ascendente da aorta. A aurícula é uma larga estrutura 
triangular e tem uma ampla junção com o verdadeiro componente atrial 
do átrio direito (Fig. 56.2A e C). A junção entre a parte venosa (seio 
venoso) e o átrio propriamente dito é marcada externamente por um sulco 
raso, o sulco terminal, que se estende entre os lados direitos dos óstios 
das duas veias cavas. O sulco terminal corresponde, internamente, à crista 
terminal, a qual é o local de origem dos extensos músculos pectíneos que 
surgem em série em ângulos retos a partir da crista. Posteriormente, o 
sulco interatrial vertical desce para a cruz do coração.
Anteriormente, o átrio direito está relacionado à parte anterior da face 
mediastinal do pulmão direito, do qual ele está separado pela pleura e 
pelo pericárdio. Lateralmente, o átrio está relacionado também à face 
mediastinal do pulmão direito, mas anterior ao seu hilo e separado dele 
pela pleura, pelo nervo frênico direito, pelos vasos pericardicofrênicos e 
pelo pericárdio. Posteriormente e à esquerda, o septo interatrial e as 
paredes atriais dobradas circunjacentes separam o átrio direito do átrio 
esquerdo (o envolvimento mural está indicado por um extenso sulco 
interatrial). Posteriormente e à direita estão as veias pulmonares direitas. 
Medialmente estão a parte ascendente da aorta e, em um grau menor, a 
raiz do tronco pulmonar e sua bifurcação.
Superfície interna
A superfície interna do átrio direito pode ser dividida em três regiões: um 
componente venoso de paredes lisas posteriormente que leva, anterior-
mente, ao vestíbulo da valva atrioventricular direita e à aurícula (Fig. 56.4A 
e B). A parede do vestíbulo é lisa, mas sua junção com a aurícula é enru-
gada ao redor de toda a junção atrioventricular. A parte de paredes lisas 
recebe a abertura das veias cavas e do seio coronário. Ela representa o 
componente venoso (seio venoso) do coração em desenvolvimento. A 
parede do vestíbulo tem uma superfície encrespada ea da aurícula é tra-
beculada. Ambas são derivadas do átrio embrionário propriamente dito.
As veias cavas superior e inferior se abrem no interior do componente 
venoso. A veia cava superior retornam o sangue da cabeça, do pescoço, e 
dos membros superiores através de um óstio que está voltado inferoante-
riormente e não apresenta valva, e também recebe sangue da parede 
torácica e do esôfago através do sistema ázigo. A veia cava inferior é maior 
do que sua equivalente superior: ela drena o sangue de todas as estruturas 
abaixo do diafragma, inclusive deste, para a parte inferior do átrio próximo 
ao septo. Anterior ao seu óstio encontra-se uma valva semelhante a uma 
cúspide, a válvula da veia cava inferior (Fig. 56.4A e B). De tamanho 
variável, esta válvula é encontrada ao longo da margem lateral, ou direita, 
da veia. Quando localizada inferiormente, ela segue para o seio do septo 
(veja a seguir), onde é contígua com a válvula do seio coronário. A parte 
lateral da válvula da veia cava inferior se torna contínua com a extremi-
dade inferior da crista terminal. A válvula é uma prega do endocárdio que 
envolve algumas fi bras musculares. Ela é grande durante a vida fetal, 
quando ela serve para direcionar o sangue ricamente oxigenado advindo 
da placenta através do forame oval do septo interatrial para o interior do 
átrio esquerdo. A válvula varia notavelmente de tamanho na vida pós-
natal; ela é às vezes cribriforme ou fi lamentosa, mas frequentemente está 
ausente. Um recesso particularmente proeminente, atrás da válvula da veia 
cava inferior, é visto posteroinferiormente em relação ao óstio do seio 
coronário.
O seio coronário se abre no componente atrial venoso, entre o óstio 
da veia cava inferior, a fossa oval, e o óstio atrioventricular (Fig. 56.4A e 
B). O seio coronário é frequentemente guardado por uma delgada válvula 
semicircular que cobre a parte inferior do óstio (válvula do seio coroná-
rio). O ramo superior desta válvula se une à válvula da veia cava inferior; 
uma estrutura tendínea, o tendão da válvula da veia cava inferior, segue 
desta comissura para o seio do septo, o qual é o septo entre o seio coro-
nário e a fossa oval. O tendão da válvula da veia cava inferior segue para 
a frente para se inserir no corpo fi broso central e é um dos marcos do 
trígono do nó sinoatrial (veja a seguir). O óstio do seio coronário forma 
um proeminente marco no átrio direito. O seio propriamente se encontra 
dentro do sulco coronário esquerdo (Fig. 56.2B e D) e é o canal de retorno 
da maior parte do sangue venoso derivado do coração, embora algumas 
veias atriais drenem diretamente para os átrios direito ou esquerdo. O seio 
coronário começa no ponto onde a veia oblíqua do átrio esquerdo se une 
à veia cardíaca magna. O seio recebe a veia interventricular posterior e 
veias cardíacas mínimas próximas à sua junção com o átrio direito.
Vários pequenos óstios venosos, que drenam as veias cardíacas 
mínimas do átrio, são encontrados espalhados ao redor das paredes 
atriais. Elas devolvem uma pequena fração de sangue advindo do coração 
e são mais numerosas na parede do septo. As veias anteriores do ventrículo 
direito e, às vezes, a veia marginal direita podem entrar no átrio através 
de óstios maiores.
O átrio propriamente dito e a aurícula estão separados do seio venoso 
pela crista terminal. Esta crista muscular lisa se inicia sobre a parte superior 
da superfície septal e, passando anteriormente ao óstio da veia cava supe-
rior, segue ao redor de sua margem direita para alcançar o lado direito do 
óstio da veia cava inferior. Ela marca o local da válvula venosa direita do 
coração embrionário e corresponde externamente ao sulco terminal. O nó 
sinoatrial está localizado no interior da parte superior do sulco, lateral-
mente e estendendo-se abaixo do óstio da veia cava superior (Fig. 56.4A 
e B).
Os músculos pectíneos, cristas musculares quase paralelas, se esten-
dem anterolateralmente a partir da crista terminal e atingem o interior da 
aurícula, onde eles formam varias trabéculas.
A parede septal apresenta a fossa oval, uma depressão oval acima e à 
esquerda do óstio da veia cava inferior. Seu assoalho é o septo interatrial 
primário, ou septo primário (septum primum). O limbo da fossa oval é 
proeminente e, embora frequentemente considerada representante da 
margem do então chamado septo secundário (septum secundum), na rea-
lidade ela é meramente representativa das paredes dobradas para dentro 
das câmaras atriais. Ela é mais conspícua acima e em frente da fossa, e é 
usualmente defi ciente inferiormente. Uma pequena fenda é às vezes 
encontrada na margem superior da fossa, ascendente sob a margem para 
se comunicar com o átrio esquerdo. Isto representa uma falha na oblite-
ração do forame oval fetal, o qual permanece patente em até um terço de 
todos os corações normais.
Anteroinferiormente no átrio direito encontra-se o grande óstio atrio-
ventricular oval, que leva ao óstio da valva atrioventricular direita. Uma 
zona triangular, o trígono do nó sinoatrial, é defi nida entre a inserção da 
válvula septal da valva atrioventricular direita, a margem anteromedial do 
óstio do seio coronário e o tendão subendocárdico da válvula da veia cava 
inferior, arredondado, colagenoso e palpável (Fig. 56.4A e B). O trígono 
é uma referencia de importância cirúrgica particular, indicando o local do 
nó atrioventricular e suas conexões atriais. Anterossuperior à inserção do 
tendão da válvula da veia cava inferior, a parede septal é formada pelo 
componente atrioventricular do septo membranáceo, interveniente entre 
o átrio direito e a saída subaórtica do ventrículo esquerdo (Fig. 56.5). A 
parede atrial se projeta anterossuperiormente acima do septo membraná-
ceo. Esta área é a protuberância aórtica e marca o local do seio não coro-
nário da aorta com sua cúspide valvular incluída.
Ventrículo direito
O ventrículo direito se estende do óstio atrioventricular direito (tricús-
pide) até quase ao ápice do coração. Em seguida, ele ascende para a 
esquerda para se tornar o cone arterial, atingindo o óstio do tronco pul-
monar e sustentando as válvulas da valva do tronco pulmonar. Sob o 
ponto de vista topográfi co, o ventrículo possui um componente de entrada 
o qual sustenta e circunda a valva atrioventricular direita; um componente 
apical grosseiramente trabeculado; e uma saída muscular ou cone arterial, 
o qual circunda as inserções das válvulas da valva do tronco pulmonar.
Aspectos externos
A superfície anterossuperior convexa do ventrículo direito forma uma 
grande parte da face esternocostal do coração, e está separada da parede 
torácica apenas pelo pericárdio (Fig. 56.2A-D). A pleura esquerda e, em 
um grau menor, a margem anterior do pulmão esquerdo estão interpostos 
acima e à esquerda. A superfície inferior é plana e está relacionada prin-
cipalmente, com a interposição do pericárdio, ao centro tendíneo e a uma 
pequena parte muscular adjacente do diafragma. A parede esquerda e 
posterior é o septo interventricular. Esta é ligeiramente curvada e se projeta 
para o interior do ventrículo direito, de modo que, em cortes através do 
eixo cardíaco, o contorno do ventrículo direito seja em crescente. Alguns 
acreditam que uma delicada faixa colágena, o tendão do infundíbulo, 
conecte o infundíbulo muscular pulmonar posteriormente à raiz da aorta. 
A parede do ventrículo direito é signifi cativamente mais delgada (3-5 mm 
em média) do que a do esquerdo, sendo a relação de espessura entre as 
duas paredes usualmente de 1:3.
Aspectos internos
Os componentes de entrada e saída do ventrículo, os quais sustentam e 
circundam as válvulas das valvas atrioventricular direita do tronco pulmo-
nar respectivamente, estão separados no teto do ventrículo pela proemi-
nente crista supraventricular (Fig. 56.4A). A crista é uma espessa estrutura 
muscular, altamente arqueada,que se estende obliquamente para a frente 
e para a direita a partir de um ramo septal, localizado no alto da parede 
septal interventricular, até um ramo mural ou parietal na parede ventricu-
lar direita anterolateral. A face posterolateral da crista fornece um local de 
inserção principal para a válvula anterior da valva atrioventricular direita. 
O ramo septal da crista pode ser contínuo com os ramos septais da trabé-
cula septomarginal, ou envolvido por esta última. As regiões de entrada e 
saída se estendem apicalmente e a partir do proeminente componente 
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Parte ascendente 
da aorta
A
Veia cava superior
Abertura da veia cava superior
Átrio direito
 Nó sinoatrial
Abertura da veia 
cava inferior
Valva da veia cava inferior
Valva do seio coronário
Valva atrioventricular 
direita, válvula anterior
Músculo papilar anterior
Ramo direito 
do feixe atrioventricular
Feixe atrioventricular
Nó atrioventricular
Abertura do seio coronário
Crista supraventricular
Valva da aorta, válvula semilunar 
esquerda
Seio da aorta
Valva do tronco 
pulmonar, válvula semilunar esquerda
Seio do tronco pulmonar
Artéria coronária esquerda
Tronco pulmonar
Ventrículo direito
B Trígono do nó sinoatrial 
Óstio do seio coronário
Válvula septal da valva 
atrioventricular direita
Feixe atrioventricular
Tendão da válvula 
da veia cava inferior
Fig. 56.4 A, O interior do 
coração, revelado através de 
incisão ao longo de sua 
superfície direita e parte da 
superfície inferior. O resto do 
coração foi girado para a 
esquerda. B, O trígono do nó 
sinoatrial, o qual é defi nido 
pelo tendão da válvula da 
veia cava inferior, pelo óstio 
do seio coronário e pela 
válvula septal da valva 
atrioventricular direita. (A de 
Sobotta, 2006.)
Parte ascendente 
da aorta
Valva da aorta, válvula semilunar posterior 
[válvula não coronária]
Seio da aorta
Artéria coronária direita
Aurícula direita
Septo interventricular, 
parte membranácea
Valva atrioventricular direita, 
válvula posterior
Valva atrioventricular direita, 
válvula septal
Músculo papilar anterior
Músculo papilar posterior
Septo interventricular, parte muscular
Músculo papilar anterior
Músculo papilar posterior
Válvula posterior
Válvula anterior
Átrio 
esquerdo
Valva da aorta, válvula 
semilunar esquerda
Valva 
atrioventricular 
esquerda
Pericárdio
Pericárdio
Fig. 56.5 Uma dissecção que abre 
os ventrículos, vistos de frente. (De 
Sobotta, 2006.)
Coração
CORAÇÃO E GRANDES VASOS
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grosseiramente trabeculado do ventrículo. O componente de entrada é em 
si também trabeculado, enquanto o componente de saída (ou cone arte-
rial) tem paredes predominantemente lisas. A aparência trabeculada é 
causada por uma miríade de cristas e protrusões musculares irregulares, 
as quais são conhecidas coletivamente como as trabéculas cárneas, e são 
revestidas por endocárdio. Estas protrusões e sulcos intervenientes ofere-
cem uma grande variação na espessura da parede; as protrusões variam 
em extensão desde meras cristas a trabéculas, as quais estão fi xas em 
ambas as extremidades, mas às vezes apresentam-se livres. Outras protru-
sões conspícuas são os músculos papilares, os quais estão inseridos a uma 
extremidade sobre a parede ventricular e são contínuos à outra extremi-
dade com cordas colagenosas, as cordas tendíneas, inseridas na borda livre 
e em outros locais da face livre das valvas atrioventriculares. Uma protru-
são no ventrículo direito, a trabécula septomarginal ou faixa septal, é 
particularmente proeminente. Ela reforça a superfície septal onde, na base, 
ela divide em ramos que envolvem a crista supraventricular. Em direção 
ao ápice, ela sustenta o músculo papilar anterior da valva atrioventricular 
direita e, a partir deste ponto, cruza para a parede parietal do ventrículo 
como a “banda moderadora” (este nome alternativo registra uma antiga 
ideia de que a trabécula septomarginal previne a distensão excessiva do 
ventrículo). Uma série subsequente de proeminentes trabéculas, as trabé-
culas septoparietais, se estendem de sua superfície anterior e seguem por 
sobre a parede ventricular parietal. O trato de saída de paredes lisas, ou 
cone arterial, ascende para a esquerda acima das trabéculas septoparietais 
e abaixo do arco da crista supraventricular até o óstio do tronco 
pulmonar.
Valva atrioventricular direita
O aparelho valvar atrioventricular, em ambos os ventrículos direito e 
esquerdo, consiste no óstio e seu anel fi broso associado, nas válvulas, nas 
cordas tendíneas de sustentação – de vários tipos – e nos músculos 
papilares.
A interação harmoniosa de todos esses componentes, juntamente com 
as massas miocárdicas atrial e ventricular, depende dos tecidos de condu-
ção e da coesão mecânica fornecida pelo esqueleto cardíaco fi broelástico. 
Todas as partes se alteram substancialmente de posição, formato, angula-
ção e dimensões durante um único ciclo cardíaco.
Óstio atrioventricular direito 
O óstio atrioventricular direito é mais bem visualizado a partir da face 
atrial e mede em média 11,4 cm de circunferência em homens e 10,8 cm 
em mulheres. Ele apresenta uma linha clara de transição da parede ou 
septo interatrial até as linhas de inserção das válvulas. Suas margens não 
estão precisamente em um único plano. Ele é quase vertical, mas em 45º 
em relação ao plano sagital e ligeiramente inclinado para a vertical, de 
modo que ele esteja “voltado” (com sua face ventricular) anterolateral-
mente para a esquerda e um pouco inferiormente (Fig. 56.6). Quase 
triangular, suas margens são descritas como anterior, posterior e septal, 
correspondendo às linhas de inserção das válvulas.
Os tecidos conjuntivos ao redor do óstio das valvas atrioventriculares 
separam as massas miocárdicas atrial e ventricular completamente, exceto 
no ponto de penetração do feixe atrioventricular, e variam em densidade 
e disposição ao redor da circunferência valvar. Estendendo-se do trígono 
fi broso direito, que é componente do corpo fi broso central, está um par 
de tendões subendocárdicos curvados e afi lados, ou “dentes” (fi lamentos 
coronários) que envolvem parcialmente a circunferência. Esta última é 
completada por um tecido conjuntivo mais frouxo, fi broelástico e defor-
mável do sulco. Embora, a quantidade de tecido fi broso varie com o sexo 
e a idade, o tecido no interior da junção atrioventricular ao redor do óstio 
atrioventricular direito é sempre menos robusto que elementos similares 
encontrados nas inserções da valva atrioventricular esquerda. A “inserção” 
topográfi ca das válvulas livres na valva atrioventricular direita não corres-
ponde completamente ao nível interno de inserção do centro fi broso da 
valva em relação ao tecido conjuntivo atrioventricular juncional: a linha 
de inserção da válvula é mais bem apreciada no coração quando exami-
nado grosseiramente, e este aspecto também é mais facilmente discernido 
sob o ponto de vista clínico.
Válvulas da valva atrioventricular direita
É geralmente possível se distinguir três válvulas na valva atrioventricular 
direita, daí o nome. Elas estão localizadas anterior, septal e posterior-
mente, correspondendo aos setores marginais do óstio atrioventricular 
assim denominado. Cada uma é uma reduplicação do endocárdio que 
inclui um eixo colagenoso, contínuo na margem e em sua face ventricular 
com fascículos divergentes de cordas tendíneas (veja a seguir) e basal-
mente confl uentes com o tecido conjuntivo dos anéis fi brosos. Todas as 
válvulas das valvas atrioventriculares apresentam, passando da margem 
livre até a margem inserida, as zonas áspera, clara e basal. A zona áspera 
é relativamente espessa, opaca e desigual em sua faceventricular, onde a 
maior parte das cordas tendíneas está inserida. A face atrial da zona áspera 
faz contato com a superfície comparável das válvulas adjacentes durante 
o fechamento completo da valva. A zona clara é lisa e translúcida, recebe 
poucas cordas tendíneas e tem um centro fi broso mais delgado. A zona 
basilar, estendendo-se de 2 a 3 mm da inserção circunferencial das válvu-
las, é mais espessa, contém mais tecido conjuntivo e é vascularizada e 
inervada. Ela contém as inserções do miocárdio atrial.
A válvula anterior é o maior componente da valva atrioventricular 
direita. Ela se encontra inserida principalmente à junção atrioventricular 
na face posterolateral da crista supraventricular, mas se estende ao longo 
de seu ramo septal até o septo membranáceo, terminando na comissura 
anterosseptal. Uma ou mais incisuras frequentemente endentam sua 
margem livre. A inserção da válvula septal passa da comissura inferossep-
tal na parede ventricular posterior através do septo muscular e em seguida 
cruza o septo membranáceo até a comissura anterosseptal. A válvula septal 
defi ne uma das bordas do trígono do nó sinoatrial, consequentemente 
ajudando a localização do nó atrioventricular, o qual se encontra no ápice 
do triângulo, e assegurando que esta área pode ser evitada durante uma 
cirurgia na valva atrioventricular direita (Figs. 56.4A e B, e 56.5).
A válvula inferior tem uma inserção completamente mural e guarda 
a superfície diafragmática da junção atrioventricular. Seus limites são as 
comissuras inferosseptal e anteroinferior.
Cordas tendíneas
As cordas tendíneas são estruturas colagenosas fi brosas que sustentam as 
válvulas das valvas atrioventriculares. Falsas cordas conectam os músculos 
papilares uns aos outros ou à parede ventricular incluindo o septo inter-
ventricular, ou passam diretamente entre pontos na parede (ou no septo 
interventricular, ou em ambos); elas são encontradas em números e 
dimensões irregulares no ventrículo direito. As verdadeiras cordas usual-
mente surgem a partir de pequenas projeções nas extremidades ou margens 
do terço apical dos músculos papilares, mas às vezes surgem a partir das 
bases dos músculos papilares ou diretamente das paredes ventriculares e 
do septo interventricular. Elas estão inseridas em várias partes das faces 
ventriculares ou das margens livres das válvulas. Foram classifi cadas em 
cordas de primeira, segunda e terceira ordem, de acordo com a distância 
da inserção a partir das margens das válvulas; este esquema tem pouco 
mérito funcional ou morfológico.
As cordas em formato de leque apresentam um curto tronco do qual 
ramos se irradiam para se inserir às margens (ou à face ventricular) das 
zonas de aposição entre válvulas e às extremidades de válvulas adjacentes. 
As cordas da zona áspera surgem a partir de um único tronco, o qual 
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Fig. 56.6 Relação da face esternocostal e das valvas do coração com a 
caixa torácica. O coração direito está em azul, a seta indica os canais de 
infl uxo e de efl uxo do ventrículo direito; o coração esquerdo está 
representado de forma similar em vermelho. As posições, os planos e os 
tamanhos relativos das valvas cardíacas estão mostrados. A posição das 
letras A, P, T e M indicam respectivamente as áreas de auscultação das 
valvas da aorta, do tronco pulmonar, atrioventricular direita (tricúspide) e 
atrioventricular esquerda (mitral) na prática clínica. Observe que, para o 
propósito da ilustração, os óstios das valvas da aorta, atrioventricular 
esquerda (mitral) e atrioventricular direita (tricúspide) são mostrados com 
alguma separação entre eles. Na realidade, as válvulas das três valvas 
estão em continuidade fi brosa (Fig. 56.10).
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normalmente se divide em três componentes que se inserem à margem 
livre, à face ventricular da zona áspera e a algum ponto intermediário na 
válvula, respectivamente. As cordas da borda livre são únicas, semelhantes 
a fi os e frequentemente longas, passando do ápice ou da base de um 
músculo papilar até uma inserção marginal, normalmente próxima ao 
ponto médio de uma válvula ou a um de seus recortes. As cordas profun-
das, também longas, passam abaixo das margens, se ramifi cando em 
vários graus, atingem a zona áspera mais periférica ou até mesmo a zona 
clara. As cordas basais são cordas arredondadas ou faixas planas, longas e 
delicadas, ou curtas e musculares. Elas surgem da parede ventricular lisa 
ou trabeculada e se inserem no componente basal de uma válvula.
Músculos papilares
Os dois principais músculos papilares no ventrículo direito estão locali-
zados nas posições anterior e posterior. Um terceiro músculo, menor, tem 
uma posição medial (septal) juntamente com vários músculos menores e 
variáveis inseridos no septo interventricular. O músculo papilar anterior 
é o maior. Sua base surge a partir da parede ventricular anterolateral 
direita, abaixo da comissura anteroinferior da válvula inferior, e ele 
também se funde com a extremidade direita da trabécula septomarginal. 
O músculo papilar posterior surge a partir do miocárdio abaixo da comis-
sura inferosseptal e é frequentemente bífi do ou trífi do. O músculo papilar 
septal é pequeno, porém típico, e surge a partir do ramo septal posterior 
da trabécula septomarginal. Todos os principais músculos papilares for-
necem cordas aos componentes adjacentes das válvulas que eles susten-
tam. Um aspecto do ventrículo direito é que a válvula septal encontra-se 
presa por cordas tendíneas individuais diretamente ao septo ventricular; 
tais inserções septais nunca são visualizadas no ventrículo esquerdo. 
Quando fechadas, as três válvulas se ajustam perfeitamente umas às 
outras, de modo que o padrão das zonas de aposição confi rme o arranjo 
trifoliado da valva atrioventricular direita.
Abertura da valva atrioventricular direita
Apesar de seu nome, a valva atrioventricular direita atua mais como uma 
valva atrioventricular esquerda, porque a válvula septal, a menor das três 
válvulas, está fi xada entre os trígonos fi brosos direito e esquerdo e os 
septos interatrial e interventricular. O restante do anel tricúspide é mus-
cular. Durante a diástole, o ventrículo direito relaxa, o anel dilata e as 
grandes válvulas anterior e posterior se movem para longe do plano do 
anel e para o interior do ventrículo direito. Durante a sístole, o anel se 
estreita à medida que o ventrículo se contrai, e as duas principais válvulas 
se movem como velas para limitar uma válvula septal relativamente 
imóvel e o septo interventricular propriamente dito (Fig. 56.7).
Valva do tronco pulmonar
A valva do tronco pulmonar, que guarda o fl uxo de saída do ventrículo 
direito, delimita superiormente o cone arterial e está situada a uma certa 
distância das outras três valvas cardíacas (Figs. 56.8, 56.9 e 56.10). Seu 
plano geral está voltado superiormente para a esquerda e ligeiramente 
posteriormente. Ela apresenta três válvulas semilunares inseridas por 
bordas convexas parcialmente à parede do cone arterial do ventrículo 
direito e parcialmente à origem do tronco pulmonar. A linha de inserções 
é curva, elevando-se na periferia de cada válvula próximo às suas zonas 
de aposição (as comissuras) e atingindo a crista sinotubular do tronco 
pulmonar (Fig. 56.11A-C). A remoção das válvulas mostra que as inserções 
semilunares fi brosas incluem três crescentes de musculatura infundibular 
no interior dos seios pulmonares, enquanto três segmentos grosseira-
mente triangulares da parede arterial estão incorporados dentro do trato 
de saída ventricular abaixo do ápice de cada inserção comissural. Não 
existe, portanto, um “anel” circular propriamente dito sustentando as 
válvulas da valva, e a inserção semilunar fi brosaé um requisito essencial 
para o fechamento justo dos nódulos e lúnulas das válvulas (veja a seguir) 
durante a diástole ventricular. É difícil denominar as válvulas e os seios 
correspondentes da valva do tronco pulmonar e do tronco pulmonar 
precisamente de acordo com as coordenadas do corpo, porque o óstio 
valvar está posicionado obliquamente. A nomenclatura ofi cial (Terminolo-
gia Anatômica, 2001) se refere a uma válvula semilunar anterior, uma 
válvula semilunar direita e uma válvula semilunar esquerda, baseada em 
sua posição no feto. A posição se altera com o desenvolvimento e no 
adulto existe uma válvula semilunar anterior direita, e as válvulas semilu-
nares posterior e esquerda.
Cada válvula é uma prega do endocárdio, com um lâmina fi brosa 
interveniente, e variavelmente desenvolvido. O eixo é substancial ao longo 
da borda livre e da borda semilunar inserida; esta última é particularmente 
espessada na parte central mais profunda (nadir) da base de cada válvula 
(deste modo nunca formando um simples anel fi broso completo). A 
margem livre de cada válvula contém um espessamento central localizado 
de colágeno, o nódulo da válvula semilunar. Perfurações no interior das 
válvulas próximas à margem livre e próximas às comissuras estão frequen-
temente presentes, mas não apresentam signifi cado funcional. Cada 
válvula semilunar está contida no interior de um dos três seios do tronco 
pulmonar.
Abertura da valva do tronco pulmonar
Durante a diástole, a valva do tronco pulmonar é fechada e todas as três 
válvulas da valva estão fi rmemente justapostas. A valva do tronco pulmo-
nar é difícil de visualizar à ecocardiografi a e usualmente apenas a válvula 
semilunar direita é visível quando a valva está fechada; a sístole atrial pode 
causar um movimento levemente posterior das válvulas valvares. A valva 
do tronco pulmonar se abre passivamente durante a sístole ventricular e 
em seguida se fecha rapidamente ao fi nal da sístole (Fig. 56.7).
Átrio esquerdo
Embora menor em volume do que o direito, o átrio esquerdo tem paredes 
mais espessas (3 mm em média). Sua cavidade e suas paredes são forma-
das largamente pelas partes proximais das veias pulmonares, as quais são 
incorporadas ao átrio durante o desenvolvimento. O único derivado evi-
dente da parte esquerda do átrio embrionário é a aurícula, juntamente 
com o vestíbulo da valva atrioventricular esquerda. O átrio esquerdo é 
quase cuboide e se estende por trás do átrio direito, separado deste pelo 
septo posicionado obliquamente; deste modo, o átrio direito está em 
frente e anterolateral à parte direita do átrio esquerdo. A parte esquerda 
está oculta anteriormente pelos segmentos iniciais do tronco pulmonar e 
da aorta: parte do seio transverso do pericárdio se encontra entre ela e 
estes troncos arteriais. Anteroinferiormente, e à esquerda, ela se une à base 
do ventrículo esquerdo no óstio da valva atrioventricular esquerda. Sua 
face posterior forma a maior parte da base anatômica do coração e é 
aproximadamente quadrangular, recebendo as terminações das (normal-
mente) duas veias pulmonares advindas de cada pulmão. Ela forma a 
parede anterior do seio obliquo do pericárdio (Fig. 56.1). Esta superfície 
termina no raso sulco interatrial vertical, o qual desce até a cruz do coração 
(crux cordis). A aurícula do átrio esquerdo é estreitada em sua junção atrial 
e todos os músculos pectíneos do átrio esquerdo estão contidos em seu 
interior. Ela é caracteristicamente mais longa, mais estreita e mais curvada 
que a aurícula direita, sendo suas margens mais profundamente endenta-
Aorta
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3
4
6
7
8
P T
Q S
R
 Direito Ejeção
 Esquerdo Ejeção
120
100
80
60
40
20
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7
0
20
0
Átrio Ventrículo
Tempo (segundos)
Pressão
(mm/Hg) no 
lado esquerdo 
do coração
Atividade
mecânica
Pressão
(mm/Hg) no 
lado direito 
do coração
Sequência do 
movimento valvar
Fechamento 
da valva 
atrioventricular 
esquerda
Fechamento da 
valva da aorta
Fechamento 
da valva 
atrioventricular 
direita
Abertura da 
valva do 
tronco pulmonar
Abertura da 
valva atrioventricular 
esquerda
Fonocardiograma
Eletrocardiograma
Fechamento da 
valva do 
tronco pulmonar
Abertura da 
valva 
atrioventricular 
direita
Abertura da 
valva 
atrioventricular 
esquerda
Primeiro 
som cardíaco
Segundo 
som cardíaco
Átrio esquerdo
Ventrículo 
esquerdo
Artéria pulmonar
Átrio direito
Ventrículo
O pontilhado marca a contração 
e o relaxamento isométricos
Fig. 56.7 Resumo de alguns dos principais eventos que ocorrem no ciclo 
cardíaco e os quais são mencionados em vários pontos por todo capítulo. A 
sístole se inicia com o aparecimento do primeiro som cardíaco (veja o 
fonocardiograma) e termina com o aparecimento do segundo som cardíaco, 
quando a diástole se inicia e este ciclo se repete.
Coração
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das. Ela se volta para a frente à esquerda do tronco pulmonar, sobrepon-
do-se à sua origem (Fig. 56.8). Interiormente, as quatro veias pulmonares 
se abrem nas superfícies posterolaterais superiores do átrio esquerdo, duas 
de cada lado. Seus óstios são lisos e ovais; o par esquerdo frequentemente 
se abre através de um canal comum. Algumas veias cardíacas mínimas 
devolvem o sangue diretamente a partir do miocárdio para a cavidade do 
átrio esquerdo. A face atrial esquerda do septo interatrial tem uma carac-
terística aparência rugosa, delimitada por uma crista em crescente, côncava 
para cima, a qual marca o local do forame oval.
Ventrículo esquerdo
Características gerais e externas
O ventrículo esquerdo está construído de acordo com seu papel como 
uma poderosa bomba que sustenta o fl uxo pulsátil nas artérias sistêmicas 
de alta pressão. Descrito diversas vezes como de formato meio elipsoide 
ou cônico, ele é mais longo e mais estreito do que o ventrículo direito, 
estendendo-se de sua base no plano do sulco coronário até o ápice do 
coração. Seu eixo longo desce para a frente e para a esquerda. Em corte 
transversal, em ângulos retos com o eixo, sua cavidade é oval ou quase 
circular, com paredes cerca de três vezes mais espessa (8-12 mm) do que 
as do ventrículo direito (Fig. 56.12). Ele forma parte das faces esternocos-
tal, pulmonar esquerda e diafragmática do coração. Exceto onde obscure-
cida pela aorta e pelo tronco pulmonar, a base do cone ventricular está 
superfi cialmente separada do átrio esquerdo e da aurícula por parte do 
sulco coronário; o seio coronário segue na face posterior do sulco para 
atingir o átrio direito (Fig. 56.2B e D). Os sulcos interventriculares anterior 
e posterior indicam as linhas de inserção mural do septo interventricular 
e os limites dos territórios ventriculares esquerdo e direito. A face ester-
nocostal do ventrículo se curva abruptamente para dentro de sua face 
pulmonar esquerda na margem obtusa.
Veia interventricular 
anterior
Artéria coronária 
esquerda, ramo 
interventricular anterior
Cone arterial 
Artéria coronária esquerda, 
ramo circunflexo
Veia cardíaca magna
Átrio esquerdo, 
aurícula esquerda
Artéria coronária esquerda
Tronco pulmonar
Artéria pulmonar esquerda
Pericárdio seroso, lâmina parietal
Ligamento arterial
Arco da aorta
Veia cava superior
Pericárdio seroso, 
lâmina parietal
Artéria pulmonar direita
Parte ascendente 
da aorta
Seio transverso 
do pericárdio 
Artéria coronária direita
Aurícula direita
Átrio direito
Veias ventriculares 
direitas
Ramo atrial
Ramo marginal direito
Incisura do ápice do coração Ápice do coração
Fig. 56.8 A face esternocostal do coração. 
(De Sobotta, 2006.)
Válvula semilunar 
anterior
Válvula semilunar 
direita
Válvula semilunar 
esquerda
Valvado tronco 
pulmonar
Ramo circunflexo
Ramo interventricular anterior
Tronco pulmonar
Válvula semilunar esquerda
Válvula semilunar direita Valva da aorta
Artéria coronária direita
Ramo marginal direito
Valvula do seio coronário
Veia interventricular 
posterior
Anel fibroso direito
Trígono fibroso direito
Feixe atrioventricular
Válvula semilunar posterior
Artéria coronária esquerda
Trígono fibroso esquerdo
Anel fibroso esquerdo
Ramo marginal esquerdo
Abertura do seio coronário
Veia interventricular posterior
Artéria coronária direita, 
ramo interventricular posterior
Veia cardíaca magna
Fig. 56.9 A base dos ventrículos, após 
remoção dos átrios e do pericárdio. As 
artérias coronárias e as veias cardíacas 
podem ser vistas. Compare os planos e 
as posições das valvas da aorta e do 
tronco pulmonar. Compare com a 
Figura 56.10. (De Sobotta, 2006.)
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Características internas
O ventrículo esquerdo tem uma região de entrada, guardada pela valva 
atrioventricular esquerda (óstio venoso), uma região de saída, guardada 
pela valva da aorta (óstio arterial) e um componente trabecular apical. 
O óstio atrioventricular esquerdo admite o sangue atrial durante a diás-
tole, veiculando o fl uxo em direção ao ápice do coração. Após o fecha-
mento das válvulas da valva atrioventricular esquerda, e durante toda a 
fase de ejeção da sístole, o sangue é expelido a partir do ápice através do 
óstio da aorta. Em contraste com os óstios no interior do ventrículo 
direito, os do ventrículo esquerdo estão em íntimo contato, com uma 
continuidade fi brosa entre as válvulas das valvas da aorta e atriventricu-
lar esquerda (a cortina subaórtica; Fig. 56.13). Os tratos de entrada e de 
saída giram nitidamente ao redor desta cortina fi brosa (Fig. 56.9).
A parede anterolateral é o septo interventricular côncavo-convexo, 
cuja parte muscular convexa é o perfi l posteromedial do ventrículo 
direito como visto no corte. Ele assim completa o contorno circular do 
ventrículo esquerdo (Fig. 56.12). Em direção ao óstio da aorta, o septo 
se torna a delgada e colagenosa parte membranácea do septo interven-
tricular, uma área oval ou arredondada abaixo e confl uente com o 
trígono fi broso que separa as válvulas direita e posterior (não coronária) 
da valva da aorta.
Entre os limites inferiores das margens livres das válvulas da valva 
atrioventricular esquerda e o ápice do ventrículo, as paredes musculares 
são profundamente trabeculadas. Estas trabéculas cárneas são mais fi nas 
e mais intrincadas que as do ventrículo direito, mas de estrutura similar. 
A trabeculação é caracteristicamente bem desenvolvida próximo ao 
ápice, enquanto os limites superiores da superfície septal são lisos (Fig. 
56.13).
Hipertrofi a do músculo cardíaco
Na cardiomiopatia hipertrófi ca, existe um aumento na espessura das 
paredes miocárdicas, particularmente no septo interventricular, o qual é 
desproporcionalmente espessado em comparação à parede posterior. A 
ecocardiografi a permite uma avaliação precisa do espessamento e da 
função sistólica. Outros aspectos na cardiomiopatia hipertrófi ca são a 
obstrução dinâmica da saída do ventrículo esquerdo, movimento anterior 
sistólico da válvula anterior da valva atrioventricular esquerda e fecha-
mento meio-sistólico da valva da aorta. Um grau de disfunção diastólica 
também está presente em alguns casos de cardiomiopatia hipertrófi ca. 
Imagens de ressonância magnética (RM) seriadas de eixo curto permitem 
uma apurada medição da espessura da parede e são particularmente úteis 
na avaliação da hipertrofi a confi nada ao ápice. A RM com gradiente eco 
também permite alguma avaliação funcional da hipertrofi a. Um número 
de alterações histológicas é observado, incluindo a desorganização dos 
miócitos cardíacos com fi brose de substituição e expansão do componente 
colágeno. O tratamento é normalmente médico, exceto para casos refra-
tários e aqueles nos quais a obstrução do trato de saída do ventrículo 
esquerdo tem um gradiente maior que 50 mmHg. A miotomia septal 
ventricular e a miectomia são realizadas em tais casos. Mais recentemente, 
a ablação septal alcoólica com cateter foi introduzida como uma alterna-
tiva não cirúrgica. Um número de pacientes também pode necessitar da 
implantação da desfi briladores cardíacos para prevenir uma morte súbita 
cardíaca.
O coração de um atleta também pode sofrer hipertrofi a e pode reque-
rer uma diferenciação da cardiomiopatia hipertrófi ca. Entretanto, em 
atletas existe uma hipertrofi a uniformizada, a cavidade do ventrículo 
esquerdo é normalmente de tamanho menor que 55 mm, e a espessura 
Filamentos 
coronários
Tecido conjuntivo sulcal
Trígono fibroso direito 
(corpo fibroso central)
Tendão da válvula da veia cava inferior
Parte membranácea do septo interventricular
Nó atrioventricular
Linha da válvula septal da valva 
atrioventricular direita
ANEL DA VALVA ATRIOVENTRICULAR DIREITA
Filamentos 
coronários
Tecido conjuntivo sulcal
Parte ascendente da aorta
Óstios das artérias coronárias
Inserção fibrosa da valva da aorta:
Válvula semilunar esquerda (coronária esquerda)
Válvula semilunar direita (coronária direita)
Válvula semilunar posterior (não coronária)
Artéria pulmonar direita
Arco da aorta
Tronco pulmonar
Tendão do infundíbulo 
(ligamento do cone)
Inserção fibrosa das válvulas da 
valva do tronco pulmonar
Trígono fibroso esquerdo
Cortina subaórtica 
e extensão das válvulas
Linha da válvula anterior da 
valva atrioventricular esquerda
ANEL DA VALVA 
ATRIOVENTRICULAR ESQUERDA
“Anéis” atrioventricular esquerdo e da aorta
“Anéis” atrioventricular direito e 
do tronco pulmonar
Tendão do infundíbulo
Fig. 56.10 Principais elementos do esqueleto fi broso do coração. Para fi ns de clareza, a vista é a partir da face posterossuperior direita. A perspectiva faz com 
que o anel do tronco pulmonar pareça menor que o anel da aorta, enquanto, de fato, o caso é o inverso. Consulte o texto para uma completa discussão. 
(Copyright The Royal College of Surgeons of England. Reproduzido com permissão.)
Coração
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diminui com o descondicionamento. A cardiomiopatia hipertrófi ca, por 
outro lado, pode apresentar padrões incomuns de hipertrofi a ventricular 
esquerda, a qual é frequentemente assimétrica com transições abruptas 
entre segmentos, aumento do átrio esquerdo e padrões bizarros do eletro-
cardiograma. Além do mais, existe um padrão de herança autossômica 
dominante de anormalidades em genes que codifi cam proteínas do mio-
cárdio associadas à cardiomiopatia hipertrófi ca. Indivíduos com mutações 
do gene β-MHC (complexo principal de histocompatibilidade) normal-
mente desenvolvem a forma clássica de hipertrofi a, enquanto aqueles com 
mutações no gene da troponina T cardíaca geralmente têm uma hipertrofi a 
apenas leve ou clinicamente indetectável. Formas raras de hipertrofi a 
incluem a hipertrofi a apical ventricular esquerda localizada como um 
resultado de mutações na troponina I cardíaca e a hipertrofi a de cavidade 
média isolada, causada por mutações nos genes da actina cardíaca e na 
MLC (cadeia leve da miosina, myosin light chain).
Valva atrioventricular esquerda
Os comentários gerais já feitos a respeito da valva atrioventricular direita 
se aplicam da mesma forma à valva atrioventricular esquerda. A valva tem 
um óstio com seu anel de suporte, válvulas e uma variedade de cordas 
tendíneas e músculos papilares.
Óstio da valva atrioventricular esquerda
O óstio da valva atrioventricular esquerda é uma zona de transição bem 
defi nida entre a parede do átrio e as bases das válvulas. Ele é menor que 
o óstio atrioventricular direito (a circunferência média é de 9,0 cm em 
homens, e7,2 em mulheres). O óstio aproximadamente circular é quase 
vertical na diástole e a 45º em relação ao plano sagital, mas com um leve 
declive para a frente. Sua face ventricular está voltada anterolateralmente 
para a esquerda e um pouco inferiormente em direção ao ápice do ven-
trículo esquerdo. Ele é quase coplanar com o óstio atrioventricular direito, 
mas posterossuperior a ele, enquanto ele é posteroinferior e levemente à 
esquerda do óstio da aorta. Os óstios atrioventricular esquerdo, atrioven-
tricular direito e da aorta estão intimamente conectados centralmente ao 
corpo fi broso central. Quando as válvulas da valva atrioventricular 
esquerda se fecham, elas formam uma zona única de coaptação, às vezes 
denominada de comissura.
O anel da valva não é um simples anel fi broso, mas é formado por 
elementos fi brocolagenosos de consistência variada, a partir dos quais a 
lâmina fi brosa das válvulas se origina. Estas variações permitem alterações 
importantes no formato e nas dimensões do anel em diferentes estágios 
do ciclo cardíaco e asseguram uma efi ciência ideal na atuação valvular.
O anel é mais forte nas faces internas dos trígonos fi brosos esquerdo 
e direito. Estendendo-se a partir destas estruturas, os dentes coronários 
anterior e posterior (os quais são tendões subendocárdicos afi lados e 
fi brosos) envolvem parcialmente o óstio na junção atrioventricular (Figs. 
56.9 e 56.10). Entre as pontas dos dentes, as massas miocárdicas atrial e 
ventricular estão separadas por uma lâmina mais tênue de tecido conjun-
tivo fi broelástico deformável. Atravessando anteriormente entre os trígo-
nos, a lâmina fi brosa da parte central da válvula anterior da valva 
atrioventricular esquerda encontra-se uma continuação da cortina subaór-
tica fi brosa que desce a partir das metades adjacentes das válvulas esquerda 
(coronária) e direita (não coronária) da valva da aorta (Fig. 56.13).
Válvulas da valva atrioventricular esquerda
Desde as descrições mais antigas, as válvulas da valva atrioventricular 
esquerda têm sido descritas como estruturas pareadas. Por isso, o nome 
“valva atrioventricular esquerda” é mais explícito, embora errôneo (as 
válvulas não são cúspides, ou seja, não são de formato pontiagudo) e 
certamente menos pitoresco que o termo clínico “mitral”. Entretanto, 
confusão, controvérsias e difi culdades na quantifi cação têm surgido, 
porque pequenas válvulas acessórias são quase sempre encontradas entre 
as duas válvulas principais. Estes problemas podem ser resolvidos se a 
valva atrioventricular esquerda for descrita como consistindo em um véu 
contínuo inserido ao redor de toda a circunferência do óstio atrioventri-
cular esquerdo. Sua borda livre apresenta várias indentações; duas são 
sufi cientemente profundas e regulares para serem nomeadas como as 
extremidades de uma solitária e oblíqua zona de aposição, ou comissura. 
É mais comum, entretanto, para estas extremidades anteromedial e pos-
terolateral serem designadas como duas comissuras independentes, cada 
uma posicionalmente denominada conforme indicada. Os nomes ofi ciais 
para estas válvulas, anterior e posterior, embora simples, são um tanto 
confusos por causa da obliquidade da valva.
Quando a valva é mantida aberta, a válvula anterior é vista como 
guardando um terço da circunferência do óstio e como sendo semicircu-
lar ou triangular, com poucas indentações marginais ou nenhuma. Sua 
lâmina fi brosa é contínua, na face de saída, por trás das margens da 
cortina subaórtica fi brosa, com os trígonos fi brosos direito e esquerdo 
(Figs. 56.5, 56.9 e 56.11C). Entre estes, ele é contínuo com a cortina 
fi brosa em si e, atrás dos trígonos, com as raízes dos fi lamentos do anel 
fi broso (Fig. 56.10). A válvula tem uma profunda zona áspera em cres-
cente, a qual recebe várias cordas tendíneas. A crista que limita a margem 
B
Junção 
sinotubular
Junção ventrículo-arterial 
hemodinâmica (semilunar)
Comissura
Parede 
arterial
Artéria como 
parte do 
ventrículo
Ventrículo como 
parte da aorta
Junção ventrículo-arterial anatômica (circular)
Ventrículo
C Tronco pulmonar
Válvula 
semilunar direita
Válvula semilunar 
posterior
Válvula semilunar 
esquerda
Junção sinotubular
Junção 
ventrículo-arterial
Valva 
atrioventricular esquerda
Trígono fibroso direito
Septo membranáceo
Septo muscular Trígono fibroso esquerdo
Corpo fibroso central
Anel comissural
Anel e junção 
ventrículo-arterial
Parede aórtica 
dentro do 
ventrículo 
(triângulo 
intervalvular)
Anel basal
Ventrículo no 
interior do seio
A
Fig. 56.11 A estrutura da raiz da aorta é mais bem conceitualizada em 
termos de uma coroa de três pontas (A): existem pelo menos três anéis no 
interior desta coroa, mas nenhum sustenta a totalidade das inserções das 
válvulas (compare com C). Em B, as válvulas foram seccionadas em sua 
inserção na parede da aorta. Observe a relação das inserções das válvulas 
com a junção ventrículo-arterial. Em C, a raiz da aorta foi cortada, aberta e 
distendida, a fi m de mostrar a inserção das válvulas semilunares. Observe a 
zona de continuidade fi brosa entre as válvulas das valvas da aorta e 
atrioventricular esquerda (mitral) e sua relação com os trígonos fi brosos, e a 
inserção semilunar das válvulas (compare com B). (Reproduzido por cortesia 
do professor RH Anderson, Institute of Child Health, University College, 
London.)
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C
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externa da zona áspera indica a extensão máxima do contato de superfície 
com a válvula posterior em fechamento completo. Uma zona clara é vista 
entre a zona áspera e o anel valvar, a qual é desprovida de inserções das 
cordas, embora sua lâmina fi brosa carregue extensões das cordas inseridas 
na zona áspera. A válvula anterior não apresenta zona basilar, continuan do,
por sua vez, para dentro da cortina valvar. Dependendo de sua inserção 
anular, e contínua com a cortina subaórtica, ela está criticamente colo-
cada entre a entrada e a saída do ventrículo. Durante o enchimento 
ventricular passivo e a sístole atrial, sua superfície atrial lisa é importante 
para direcionar um fl uxo leve de sangue para o corpo e o ápice do ven-
trículo. Após o inicio da sístole ventricular e o fechamento da valva 
atrioventricular esquerda, a face ventricular de sua zona clara se funde 
com a superfície lisa da cortina subaórtica, a qual, com as paredes fi brosas 
remanescentes do vestíbulo aórtico subvalvar, forma os limites lisos da 
saída ventricular.
A válvula posterior usualmente apresenta duas ou mais indentações 
menores. A falta de defi nição das comissuras intervalvulares maiores levou 
anteriormente à discordância e confusão com relação à extensão territorial 
desta válvula e à possível existência de “recortes” acessórios. O exame da 
valva em posição fechada, entretanto, mostra que a válvula posterior pode 
ser convenientemente considerada como todo o tecido valvular posterior 
às extremidades anterolateral e posteromedial da principal zona de apo-
sição com a válvula anterior. Assim defi nido, ela tem uma inserção mais 
ampla no anel do que a válvula anterior, guardando dois terços das inser-
ções circunferenciais. Indentações subsequentes normalmente dividem a 
válvula posterior em um recorte médio relativamente grande e recortes 
Artéria coronária esquerda, ramo 
interventricular anterior
Músculo papilar anterior
Artéria coronária esquerda, 
ramo marginal esquerdo
Ventrículo 
esquerdo
Músculos papilares posteriores
Músculo papilar 
posterior
Cordas tendíneas
Veia interventricular anterior
Sulco interventricular anterior
Pericárdio seroso, lâmina visceral (epicárdio)
Miocárdio
Endocárdio
Ventrículo direito
Trabécula septomarginal 
Artéria coronária direita, 
ramo marginal direito
Miocárdio
Trabéculascárneas
Septo interventricular, 
parte muscular
Valva atrioventricular direita, 
válvula septal
Sulco interventricular posterior
Veia interventricular Artéria coronária direita, ramo interventricular posterior
Fig. 56.12 
Ventrículos 
esquerdo e 
direito; corte 
transversal 
perpendicular 
ao eixo do 
coração; face 
superior. (De 
Sobotta, 2006.)
Bulbo da aorta
Seio da aorta
Tronco pulmonar
Válvula semilunar esquerda
Artéria coronária direita
Nódulo da válvula semilunar
Válvula semilunar posterior
Válvula semiluna direita
Valva atrioventricular 
esquerda, válvula anterior
Músculo papilar anterior
Óstio atrioventricular esquerdo
Músculo 
papilar posterior
Cordas tendíneas
Miocárdio
Septo interventricular, parte membranácea
Artéria coronária esquerda; 
ramo interventricular anterior
Válvula semilunar posterior
Válvula semilunar 
esquerda Artéria coronária 
esquerda
Fig. 56.13 O óstio da 
aorta aberto pela 
frente para mostrar as 
válvulas da valva da 
aorta, seus nódulos, 
lúnulas, comissuras e 
a linha de triplo 
recorte de inserção 
anular. Também está 
mostrada a 
continuidade da 
cortina subaórtica 
com a válvula anterior 
da valva 
atrioventricular 
esquerda (i.e., o 
“túnel aórtico”) e os 
óstios coronários, e a 
relação espacial entre 
o óstio da aorta e o 
óstio do tronco 
pulmonar e com o 
ventrículo esquerdo. 
(De Sobotta, 2006.)
Coração
CORAÇÃO E GRANDES VASOS
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comissurais anterolateral e posteromedial menores. Cada recorte apre-
senta uma zona áspera opaca e em crescente, que recebe em sua face 
ventricular as inserções das cordas que defi nem a área de aposição valvular 
em fechamento completo. A partir da zona áspera até dentro de 2-3 mm 
de sua inserção anular, existe uma zona clara membranácea desprovida 
de cordas. Os 2-3 mm basais são espessos e vascularizados, e recebem 
cordas basais. A relação entre as zonas áspera e clara na válvula anterior 
é de 0,6; no recorte médio da válvula posterior, esta é de 1,4. Muito mais 
da válvula posterior está em aposição com a válvula anterior durante o 
fechamento da valva atrioventricular esquerda.
Cordas tendíneas da valva atrioventricular 
esquerda
As cordas tendíneas se assemelham às que sustentam a valva atrioventricu-
lar direita. As falsas cordas (trabéculas cárneas; Fig. 56.13) também estão 
irregularmente distribuídas como no ventrículo direito. Elas ocorrem em 
cerca de 50% de todos os ventrículos esquerdos humanos, e frequente-
mente cruzam o fl uxo de saída subaórtico. Muitas contêm extensões dos 
tecidos de condução ventriculares. Estas faixas do ventrículo esquerdo 
podem frequentemente ser identifi cadas pela ecocardiografi a em corte 
transversal. Seu papel, se algum, ainda tem que ser determinado. As verda-
deiras cordas da valva atrioventricular esquerda podem ser divididas em 
cordas intervalvulares (ou comissurais), cordas da zona áspera, incluindo 
as cordas de suporte especial, as chamadas cordas “fi ssurais” e as cordas 
basais. A maioria das cordas verdadeiras se divide em ramos a partir de um 
tronco único após sua origem a partir do terço apical de um músculo 
papilar, ou prosseguem como cordas únicas que se dividem em vários 
ramos próximo à sua inserção. As cordas basais, em contraste, são estrutu-
ras solitárias que passam da parede ventricular para a válvula posterior.
Existem marcantes variações entre o arranjo das cordas em corações 
normais individuais que qualquer classifi cação detalhada perde grande 
parte de seu signifi cado clínico. Basta dizer que, na maioria dos corações, 
as cordas sustentam as bordas livres inteiras das válvulas, juntamente com 
graus variados de suas faces e bases ventriculares. Existem algumas eviden-
cias a sugerir que as valvas com áreas não sustentadas da borda livre se 
tornam propensas ao prolapso no decorrer da vida.
Músculos papilares
Os dois músculos que sustentam as válvulas da valva atrioventricular 
esquerda também variam em comprimento e largura e podem ser bífi dos. 
O músculo papilar anterior surge a partir do miocárdio mural esternocos-
tal e o músculo papilar posterior surge a partir da região diafragmática 
(Fig. 56.12). As cordas tendíneas surgem principalmente da ponta e do 
terço apical de cada músculo, mas às vezes elas têm origem próximo à sua 
base. As cordas derivadas de cada músculo papilar divergem e estão inse-
ridas nas áreas correspondentes de fechamento em ambas as válvulas.
Abertura da valva atrioventricular esquerda
No inicio da diástole, a abertura é passiva – porém, rápida – com as vál-
vulas se projetando para dentro do ventrículo à medida que a pressão do 
átrio esquerdo excede a pressão diastólica do ventrículo esquerdo. O 
enchimento ventricular passivo prossegue à medida que o sangue atrial 
verte até o ápice, direcionado pela válvula anterior pendente da valva. As 
válvulas começam a fl utuar passivamente juntas, pendendo de suas inser-
ções anulares, ocluindo parcialmente a entrada ventricular. A sístole atrial 
ocorre neste momento, injetando o sangue em direção apical e causando 
a reabertura das válvulas. Conforme o enchimento maximo é alcançado, 
as válvulas novamente fl utuam rapidamente juntas. O fechamento é 
seguido pela sístole ventricular, a qual se inicia nos músculos papilares e 
se continua rapidamente como uma contração geral das paredes e do 
septo interventricular. A contração coordenada dos músculos papilares 
aumenta a tensão nas cordas e promove a junção dos pontos correspon-
dentes em válvulas opostas, prevenindo sua inversão. Com a excitação e 
contração mural e septal gerais, a pressão ventricular esquerda aumenta 
rapidamente (Fig. 56.7). As válvulas, neste momento semelhantes a um 
“balão”, vão em direção à cavidade atrial e as faces atriais das zonas 
ásperas entram em contato máximo. A precisa contração papilar e a tensão 
crescente nas cordas continuam a prevenir a inversão valvular e a manter 
a competência das válvulas.
Os óstios e as válvulas de ambas as valvas atrioventriculares sofrem 
consideráveis alterações de posição, formato e área durante um ciclo car-
díaco. Ambas as valvas se movem anteriormente e para a esquerda durante 
a sístole, e revertem seu movimento na diástole. A valva atrioventricular 
esquerda reduz a área de seu óstio (anular) em cerca de 40% na sístole. 
Seu formato também muda de circular para crescente na altura da sístole, 
sendo a inserção anular de sua válvula anterior a concavidade do crescente. 
A inserção de sua válvula posterior, embora permanecendo convexa, se 
contrai em direção à parede anterior do coração.
Valva da aorta
O trato de saída do ventrículo esquerdo, ou vestíbulo aórtico, de superfície 
lisa, termina nas válvulas da valva da aorta. Embora de estrutura mais 
resistente, a valva da aorta se assemelha à valva do tronco pulmonar (Figs. 
56.9, 56.11 e 56.13) pelo fato de possuir três válvulas semilunares, sus-
tentadas no interior dos três seios da aorta. Embora a valva da aorta, como 
a valva do tronco pulmonar, seja frequentemente descrita como possuindo 
um anel em continuidade com o esqueleto fi broso, não há um completo 
anel de colágeno sustentando as inserções das válvulas. Como na valva 
do tronco pulmonar, a anatomia da valva da aorta é dominada pela inser-
ção semilunar fi brosa das válvulas (Fig. 56.11C).
Válvulas da valva da aorta 
As válvulas estão inseridas em parte na parede da aorta e em parte nas 
estruturas ventriculares de suporte. A situação é mais complicada do que 
na valva do tronco pulmonar, porque partes das válvulas também têm 
origem a partir da cortina subaórtica fi brosa, e são contínuas com a válvula 
anterior da valva atrioventricular esquerda (Fig. 56.13). Esta área de con-
tinuidade é espessada em suas duas extremidadespara formar os trígonos 
fi brosos direito e esquerdo (Fig. 56.9). Entretanto, como com a valva do 
tronco pulmonar, as inserções semilunares incorporam segmentos do 
tecido ventricular dentro da base de cada seio da aorta. Estes seios e vál-
vulas semilunares são convenientemente denominados como direito, 
esquerdo e posterior, de acordo com as origens das artérias coronárias (Fig. 
56.11C). As inserções semilunares também incorporam três áreas triangu-
lares (trígonos) da parede da aorta no interior do ápice do trato de saída 
ventricular esquerdo. Como estas áreas triangulares são parte da parede 
da aorta em vez de o serem do ventrículo esquerdo, e estão interpostas 
entre os seios bulbosos da aorta, elas separam a cavidade do ventrículo 
esquerdo do espaço pericárdico. A remoção dos trígonos em um coração 
intacto é instrutiva em demonstrar as relações da valva da aorta, a qual 
pode justamente ser considerada como a pedra fundamental do coração. 
A base do triângulo entre as válvulas posterior e esquerda é contínua 
inferiormente com a cortina aórtico-mitral fi brosa. O ápice deste triângulo 
“aponta” para dentro do espaço pericárdico transverso. O triângulo entre 
as válvulas direita e posterior apresenta, em sua base, os componentes 
membranáceos do septo interventricular e assim está “voltado” para o 
ventrículo direito, enquanto seu ápice “aponta” em direção ao espaço 
pericárdico transverso atrás da origem da artéria coronária direita. O ter-
ceiro triângulo, entre as válvulas direita e esquerda (coronárias), tem sua 
base sobre o septo ventricular muscular. Seu ápice “aponta” para o plano 
de espaço encontrado entre a parede da aorta e o manguito de posição 
livre da musculatura infundibular ventricular direita que sustenta as vál-
vulas da valva do tronco pulmonar. Embora as inserções basais de cada 
válvula sejam espessadas e colagenosas em suas origens ventriculares, não 
há um esqueleto colagenoso contínuo sustentando, de maneira circular, 
todas as inserções das válvulas da valva da aorta. A função valvular depende 
principalmente das inserções das válvulas.
As válvulas propriamente ditas são pregas do endocárdio com uma 
lâmina fi brosa central. Com a valva meio aberta, cada uma se iguala leve-
mente em mais de um quarto de uma esfera, sendo um hemisfério apro-
ximado completado pelo seio correspondente. Cada válvula tem uma 
espessa borda basal, profundamente côncava em sua face aórtica, e uma 
margem livre horizontal. Esta última é apenas ligeiramente espessada, 
exceto em seu ponto médio, onde existe um agregado de tecido fi broso, o 
nódulo da válvula semilunar. A lâmina fi brosa que fl anqueia cada nódulo 
é tênue, formando as lúnulas de tecido valvular translúcido e ocasional-
mente fenestrado: as fenestrações não têm signifi cado funcional. A super-
fície aórtica de cada válvula é mais áspera que sua face ventricular.
Atualmente, três conjuntos de nomes são usados para descrever as 
válvulas da aorta. Posterior, direita e esquerda se referem às presumíveis 
posições fetais antes que a completa rotação cardíaca tenha ocorrido (Cap. 
59). Os termos correspondentes baseados nas posições aproximadas na 
maturidade são anterior, posterior esquerda e posterior direita. Entretanto, 
conforme já indicado, a terminologia clínica difundida une tanto as vál-
vulas como os seios às origens das artérias coronárias. Deste modo, a 
anterior é denominada de válvula coronária direita, a posterior esquerda 
é a coronária esquerda e a posterior direita é a não coronária: estes termos 
clínicos são preferíveis, no coração normal, porque eles são simples e 
inequívocos.
Seios da aorta
Os seios da aorta são mais proeminentes do que os do tronco pulmonar. 
O limite superior de cada seio atinge consideravelmente além do nível da 
borda livre da válvula e forma uma bem-defi nida e completa crista sino-
tubular circunferencial vista a partir da face aórtica (Fig. 56.11C). As 
artérias coronárias usualmente se abrem próximo a esta crista no interior 
da parte superior do seio, mas são notavelmente variáveis em sua origem. 
As paredes dos seios são amplamente colagenosas próximo à inserção das 
válvulas, mas a quantidade de tecido elástico lamelar aumenta com a 
distância da zona de inserção. Faixas de miocárdio podem entrar nesta 
parede fi broelástica. No nível médio de cada seio, sua parede tem a metade 
da espessura da parede aórtica supravalvular e menos de um quarto da 
espessura da crista sinotubular. Neste nível, o diâmetro luminal médio do 
inicio da raiz da aorta é quase o dobro do da parte ascendente da aorta. 
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C
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Estes detalhes são funcionalmente signifi cativos no mecanismo do movi-
mento valvular.
Abertura da valva da aorta
Durante a diástole, a valva da aorta fechada suporta uma coluna aórtica 
de sangue em alta pressão, mas que vai diminuindo lentamente (Fig. 
56.7). Cada seio e sua válvula formam uma câmara hemisférica. Os três 
nódulos estão justapostos e as margens e partes lunulares de válvulas 
adjacentes estão fi rmemente justapostas em suas faces ventriculares. A 
partir da face aórtica, a valva fechada é trirradiada, com três pares de 
lúnulas intimamente comprimidas se irradiando de seus nódulos para 
suas inserções comissurais periféricas na junção sinotubular (Fig. 56.9). 
À medida que a pressão sistólica ventricular aumenta, ela excede a 
pressão aórtica e a valva é passivamente aberta. A parede fi brosa dos 
seios mais próximos ao vestíbulo da aorta é quase inextensível, mas, nas 
partes superiores dos seios, a parede é fi broelástica. Sob a pressão de 
ejeção ventricular esquerda, o raio aqui aumenta em 16% na sístole. Por 
isso, as comissuras se distanciam, tornando o óstio triangular quando 
completamente aberto. As margens livres das válvulas em seguida se 
tornam quase linhas retas entre as inserções periféricas. Todavia, elas não 
se achatam contra as paredes dos seios, mesmo em máxima pressão 
sistólica, o que é provavelmente um importante fator em um fechamento 
subsequente. Durante a ejeção, a maior parte do sangue entra na parte 
ascendente da aorta, mas algum sangue entra nos seios, formando vér-
tices que auxiliam a manter a posição “meio-triangular” da válvula 
durante a sístole ventricular e provavelmente iniciar sua aproximação 
com o fi nal da sístole. Ocorre um fi rme e completo fechamento, com a 
diminuição rápida na pressão ventricular na diástole. As comissuras se 
estreitam, os nódulos se agregam e a valva reassume seu formato trirra-
diado. Experimentos indicam que 4% do sangue ejetado são regurgita-
dos através da valva com seios normais, enquanto 23% são regurgitados 
através de uma valva sem eles. A estrutura normal dos seios da aorta 
também promove um fl uxo não turbulento para o interior das artérias 
coronárias.
Ecocardiografi a
A anatomia macroscópica do coração pode ser avaliada pela ecocardiogra-
fi a bidimensional nas posições paraesternal, apical, supraesternal e sub-
costal (Fig. 56.14). Os planos padronizados usados são em eixo longo, 
em eixo curto e em quatro câmaras. A ecocardiografi a permite uma ava-
liação detalhada da anatomia funcional do coração. A visão em eixo longo 
é obtida através da colocação do transdutor de ultrassom na posição 
apicoesternal esquerda e fornece imagens detalhadas do ventrículo 
esquerdo, da aorta, do átrio esquerdo e das valvas atrioventricular esquerda 
e da aorta (Fig. 56.14C). A angulação do feixe em direção à direita também 
permite a avaliação do átrio direito, do ventrículo direito e da valva atrio-
ventricular direita. A rotação do transdutor em 90º em sentido horário 
produz a visão em eixo curto, a qual permite a avaliação do ventrículo 
esquerdo, dos músculos papilares, das cordas tendíneas e da valva atrio-
ventricular esquerda (Fig. 56.14B). A visão em quatro câmaras demonstra 
os ventrículos, os átrios e as valvas atrioventricularesquerda e atrioventri-
cular direita (Fig. 56.14A). A rotação do transdutor permite as visões em 
duas câmaras do coração e uma avaliação mais detalhada da aorta e da 
valva da aorta. A ressonância magnética cardíaca e a tomografi a compu-
tadorizada fornecem informações similares sobre a estrutura e função 
cardíacas (Fig. 56.14D-F), juntamente com informações complementares 
sobre os grandes vasos e outras estruturas intratorácicas extracardíacas.
TECIDO CONJUNTIVO E ESQUELETO FIBROSO DO 
CORAÇÃO
Do epicárdio ao endocárdio, e a partir dos óstios das grandes veias até as 
raízes dos troncos arteriais, os espaços intercelulares entre elementos con-
tráteis e de condução são permeados em todos os lugares por tecido 
conjuntivo. A quantidade varia grandemente em organização e textura nas 
diferentes locações.
Fig. 56.14 Anatomia cardíaca mostrada através de ecocardiografi a transtorácica e tomografi a computadorizada. A, Vista em quatro câmaras. AE, átrio 
esquerdo; VE, ventrículo esquerdo; AD, átrio direito; VD, ventrículo direito. B, Vista em eixo curto ao nível da valva da aorta. Observe três válvulas da aorta – 
D, direita; E, esquerda; e NC, não coronária; e a posição central da aorta; AE, átrio esquerdo; VTP, valva do tronco pulmonar; AD, átrio direito; VD, ventriculo 
direito; VAD, valva atrioventricular direita. C, Vista em eixo longo paraesternal; VA, valva da aorta; AE, átrio esquerdo; VE, ventrículo esquerdo; VD, ventrículo 
direito; VAE; valva atrioventricular esquerda. D, E e F, Imagens correspondentes por tomografi a computadorizada. Observe a diferente orientação comparada à 
ecocardiografi a transtorácica (vista a partir de baixo, dos pés para a cabeça). D, direita; E, esquerda; A, anterior; P, posterior; H, cabeça; F, pés. (Imagens 
cortesia do Dr Konstantinos Dimopoulos, Royal Brompton and Chelsea and Westminster Hospitals, London.)
Coração
D E ED
VAE
VAE
CORAÇÃO E GRANDES VASOS
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S
E
Ç
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Uma delgada camada de tecido conjuntivo frouxo ou areolar é encon-
trada abaixo do mesotélio da lâmina visceral do pericárdio seroso sobre 
grande parte do coração. Este acumula a gordura subepicárdica, a qual se 
torna concentrada ao longo da margem aguda, dos sulcos atrioventricular 
e interventricular e seus canais laterais. Os vasos coronários e seus ramos 
principais estão embebidos nesta gordura; a quantidade aumenta com a 
idade. O endocárdio também se encontra sobre uma delgada camada de 
tecido conjuntivo areolar rico em fi bras elásticas. Os componentes fi bro-
celulares destas camadas subepicárdica e subendocárdica se fundem em 
suas faces murais com o tecido conjuntivo endomisial e perimisial no 
miocárdio. Cada miócito cardíaco é revestido por um delicado endomísio 
composto por delicadas fi bras reticulares, fi bras colágenas e fi bras do 
sistema elástico embebidas em substância fundamental. Esta matriz está 
ausente apenas ao nível dos contatos desmossomais e de junções comu-
nicantes (do tipo gap) dos discos intercalares. Arranjos similares se aplicam 
aos miócitos dos tecidos de condução ventricular e a seus extensos conta-
tos com o miocárdio de trabalho. A matriz do tecido conjuntivo em si 
está interconectada lateralmente para formar feixes, faixas ou lâminas de 
proporções macroscópicas que apresentam um complexo padrão geomé-
trico. Os feixes miocárdicos maiores estão circundados por condensações 
mais resistentes do perimísio, e inseridas neste último. O padrão geral é 
descrito em termos de arcabouços e tramas de sustentação.
A matriz miocárdica, apesar de sua importância, não pode ser disse-
cada anatomicamente. Seguindo na base ventricular, e intimamente rela-
cionado às valvas atrioventriculares e ao óstio da aorta, encontra-se um 
complexo arcabouço de tecido conjuntivo denso rico em colágeno, com 
extensões membranáceas, tendíneas e fi broareolares. O conjunto é sufi -
cientemente distinto para ser denominado de esqueleto fi broso do 
coração.
Embora seja frequentemente dito que todas as quatro valvas estejam 
contidas dentro deste esqueleto, este não é o caso. As válvulas da valva do 
tronco pulmonar estão sustentadas em um manguito de posição livre do 
cone arterial do ventrículo direito, o qual pode ser facilmente removido 
do coração sem perturbar o esqueleto fi broso ou o ventrículo esquerdo. 
O esqueleto fi broso é mais resistente na junção das valvas da aorta, atrio-
ventricular esquerda e atrioventricular direita, o chamado corpo fi broso 
central (veja a seguir) (Figs. 56.9 e 56.10). Dois pares de dentes colageno-
sos, curvos e afi lados, os fi lamentos coronários, se estendem do corpo 
fi broso central. Eles são mais fortes à esquerda, passando parcialmente ao 
redor dosóstios atrioventricular esquerdo e direito, os quais são quase 
co-planares e se inclinam para se voltar para o ápice do coração. A valva 
da aorta, em contraste, está voltada para cima, para a direita e ligeiramente 
para a frente. Ela é anterossuperior e encontra-se à direita do óstio atrio-
ventricular esquerdo. Duas das válvulas da valva da aorta estão em conti-
nuidade fi brosa com a válvula anterior da valva atrioventricular esquerda; 
esta cortina subaórtica ou aórtico-mitral também é parte integrante do 
esqueleto fi broso (Figs. 56.9 e 56.11C). As duas extremidades da cortina 
são reforçadas como os trígonos fi brosos direito e esquerdo, os quais são 
a parte mais resistente do esqueleto. O trígono direito, juntamente com 
o septo membranáceo, constitui o corpo fi broso central, o qual é pene-
trado pelo feixe de His, ou feixe atrioventricular, isto é, pelo mecanismo 
para condução atrioventricular. O septo membranáceo é atravessado em 
sua face direita pela inserção da valva atrioventricular direita, a qual divide 
o septo em componentes atrioventricular e interventricular.
O esqueleto fi broso tem duas funções. Ele assegura a descontinuidade 
eletrofi siológica entre as massas miocárdicas atrial e ventricular (exceto no 
local de penetração do tecido de condução) e também atua como uma 
base estável, porém deformável, para a inserção dos eixos fi brosos das 
valvas atrioventriculares.
A raiz da aorta é central no interior do esqueleto fi broso e é frequen-
temente descrita em termos de um “anel” integrado dentro do esqueleto 
fi broso. Entretanto, como com a valva do tronco pulmonar, a estrutura da 
raiz da aorta corresponde às inserções semilunares fi brosas triplas de suas 
válvulas. No interior desta complexa zona circunferencial existem três 
áreas triangulares de importância crucial que separam, na face ventricular, 
os seios bulbosos aórticos, os quais abrigam as válvulas. Como um todo, 
estes três triângulos podem ser conceitualizados em termos de uma coroa 
de três pontas e são conhecidas como vãos subaórticos. Seus ápices trian-
gulares correspondem às pontas das comissuras valvulares. Suas paredes, 
as quais são signifi cativamente mais fi nas que as dos seios, consistem de 
modo variado de colágeno ou faixas musculares misturadas e tecido fi bro-
elástico. Eles formam as extensões subvalvulares do vestíbulo da aorta. O 
intervalo entre os seios não coronário e coronário esquerdo é preenchido 
com a cortina subaórtica deformável. O vão entre os seios não coronário 
e coronário direito é contínuo com a superfície anterior do septo mem-
branáceo. O terceiro vão subaórtico, entre os dois seios da aorta coroná-
rios, é preenchido com tecido fi broelástico, o qual separa a extensão da 
raiz subaórtica da parede do cone arterial subpulmonar de posição livre. 
Previamente, esta foi considerada como o local do tendão do infundíbulo. 
Triângulos fi brosos similares são encontrados separando os seios do 
tronco pulmonar, mas estes são signifi cativamente menos robustos.
Os anéis das valvas atrioventricular esquerda e direita não são estru-
turas colagenosas simples e rígidas, mas linhas dinâmicas e deformáveisde inserção valvular que variam grandemente em diferentes pontos peri-
féricos e mudam consideravelmente a cada fase do ciclo cardíaco e com 
o avançar da idade. As inserções tricúspides são de fato menos robustas 
que as da valva atrioventricular esquerda. Em vários locais, apenas um 
tecido fi broareolar separa as massas musculares atrial e ventricular.
MALFORMAÇÕES CARDÍACAS CONGÊNITAS
As malformações congênitas do coração são comuns, chegando a cerca de 
um quarto de todas as anormalidades do desenvolvimento. Sua incidência 
é estimada em oito a cada 1.000 nascidos vivos, mas elas são encontradas 
em até 2% dos natimortos. Apenas uma pequena proporção das anoma-
lias é diretamente atribuível a fatores genéticos ou ambientais; a maioria 
é o resultado de eventos multifatoriais.
Anormalidades da posição cardíaca
A mais severa anormalidade de posição é o coração extratorácico, a 
chamada ectopia cardíaca. O coração usualmente se projeta para a super-
fície através das paredes torácica inferior e abdominal superior, permane-
cendo coberto, na maioria dos casos, pelo pericárdio fi broso. Existe 
normalmente uma herniação adicional do conteúdo abdominal. Outra 
anormalidade da posição cardíaca é a “imagem de espelho”, isto é, a 
inversão no formato e na posição do coração: o coração encontra-se pre-
dominantemente posicionado no hemitórax direito (dextroposição), com 
seu ápice direcionado para a direita, em vez de sê-lo para a esquerda 
(dextrocardia). Este arranjo pode ser parte do situs inversus, onde o coração, 
os grandes vasos e os órgãos abdominais ocupam posições invertidas, 
como que refl etidas em um espelho. A dextrocardia pode estar associada 
à síndrome de Kartagener (um subgrupo de discinesias ciliares). Mais 
comumente, uma locação anormal do coração ocorre em casos de isome-
rismo, nos quais ambos os lados do tórax, incluindo os brônquios prin-
cipais e os apêndices atriais, retêm características morfológicas de estruturas 
do lado esquerdo ou do lado direito. O isomerismo é também comu-
mente associado à organização anômala dos órgãos abdominais: o isome-
rismo direito é associado à “ausência” do baço (a chamada asplenia) e o 
isomerismo esquerdo com baços múltiplos (polisesplenia). A anatomia 
intracardíaca em casos de isomerismo é quase universalmente anormal, e 
existe uma gama de defeitos cardíacos (os defeitos são normalmente mais 
simples no isomerismo atrial esquerdo e mais complexos no isomerismo 
atrial direito). Estes arranjos intratorácicos anormais, com ou sem anor-
malidades abdominais, podem primeiro se manifestar propriamente após 
uma radiografi a torácica “de rotina”. A inversão da anatomia normal tem 
implicações clinicas óbvias, sendo um típico exemplo um paciente com 
arranjos de imagem em espelho e apendicite, o qual se apresenta com 
uma dor aguda no quadrante inferior esquerdo.
A maioria das anormalidades cardíacas congênitas pode ser detectada 
durante o rastreamento pré-natal com ultrassom. Os recém-nascidos com 
uma severa doença cardíaca congênita podem se apresentar com taquip-
neia, difi culdade de se alimentar, cianose e/ou colapso cardiovascular. 
Pode haver murmúrios à ausculta. A vasta maioria de anormalidades pode 
ser detectada pela ecocardiografi a pós-natal; em alguns poucos casos, a 
cateterização cardíaca e as medições diretas de pressão, de saturações de 
oxigênio e angiografi a podem ser necessárias.
Defeitos cardíacos acianóticos
Os defeitos cardíacos acianóticos são o resultado do desvio do fl uxo car-
díaco esquerdo ou direito através de defeitos cardíacos (intracardíacos ou 
extracardíacos) ou de obstrução. O desvio para esquerda ou para a direita 
leva a uma carga de trabalho aumentada e estresse ao coração e aos 
pulmões como uma consequência do fl uxo sanguíneo pulmonar aumen-
tado e, por sua vez, do retorno venoso pulmonar aumentado. Depen-
dendo da localização do desvio e da magnitude do desvio para a esquerda 
ou direita, os pacientes se encontram em risco de desenvolver hipertensão 
arterial pulmonar, a menos que uma oportuna cirurgia cardíaca seja rea-
lizada. Exemplos de defeitos que levam ao desvio para a esquerda ou para 
a direita são simples defeitos septais, tais como defeitos dos septos inte-
ratrial ou interventricular ou um ducto arterial patente, ou defeitos cardí-
acos mais complexos, incluindo defeitos septais atrioventriculares e/ou 
uma combinação de quaisquer destes defeitos com conexões atrioventri-
culares ou ventrículo-arteriais anormais (p. ex., um ventrículo direito com 
dupla saída, onde mais de 50% tanto da aorta como da artéria pulmonar 
se originam do ventrículo direito) (Cap. 59). Lesões obstrutivas podem 
envolver as valvas atrioventriculares ou semilunares (estenose das valvas 
arioventricular esquerda, da aorta ou do tronco pulmonar), ou vasos 
estreitados (p. ex., coarctação da aorta ou arco da aorta interrompido). 
Dependendo do nível e da severidade da obstrução, os pacientes podem 
ter uma variedade de apresentações clínicas, desde um murmúrio cardíaco 
assintomático (comum) até um colapso cardiovascular (incomum). O 
tratamento em todos os casos é direcionado para a normalização da carga 
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de trabalho do coração, do fl uxo sanguíneo sistêmico e pulmonar, e do 
débito cardíaco; pode ser cirúrgico ou baseado em cateterismo.
Defeitos cardíacos cianóticos
Os defeitos cardíacos cianóticos podem ser atribuídos a um desvio intra-
cardíaco ou extracardíaco da direita para a esquerda, ou a uma severa 
redução no fl uxo sanguíneo pulmonar. Eles podem ser causados por lesões 
simples, tais como uma estenose pulmonar severa com um defeito do 
septo interatrial e desvio da direita para a esquerda; lesões moderadas 
incluem a tetralogia de Fallot, na qual existe um defeito do septo inter-
ventricular, obstrução ao fl uxo de saída do ventrículo direito, hipertrofi a 
do ventrículo direito e uma aorta cavalgante; ou lesões mais complexas 
que incluem a transposição das grandes artérias (Fig. 56.15A e B) e atresias 
da valva atrioventricular direita e do tronco pulmonar (frequentemente 
no contexto de um ventrículo direito hipoplásico e da fi siologia ventricu-
lar “única”). Recém-nascidos com defeitos cardíacos congênitos cianóticos 
severos podem ser dependentes da patência do ducto arterial: o diagnós-
tico precoce, o tratamento com infusão intravenosa prostaglandina e a 
transferência oportuna para um centro terceirizado para uma terapia mais 
defi nitiva são fundamentais para a sobrevivência e bons resultados a longo 
prazo.
Recentemente, os principais avanços no diagnóstico e tratamento de 
bebês com malformações cardíacas congênitas têm resultado em um 
número aumentado de adolescentes e adultos com doença cardíaca con-
gênita contornada de modo paliativo ou reparada, mas não curada. Esta 
é uma área que se apresenta com múltiplos desafi os para disciplinas car-
diovasculares e outras disciplinas médicas.
TECIDO DE CONDUÇÃO
As células do tecido muscular estriado cardíaco diferem daquelas do 
tecido muscular estriado esquelético por apresentar a capacidade inerente 
de se contrair e relaxar espontaneamente. Este ritmo miogênico é mos-
trado por pequenas áreas do tecido cardíaco, e até mesmo por miócitos 
isolados. O mecanismo responsável parece estar baseado em uma espe-
cialização adicional do sarcolema que permite um lento infl uxo de íons 
sódio. As células ventriculares se contraem e relaxam em uma frequência 
mais baixa do que as células atriais, mas no coração intacto ambas estão 
sincronizadas em um ritmo mais rápido, gerado pelo tecido marca-passo 
e veiculado a elas por um sistema de fi bras especializadas para condução. 
A organização anatômica destes tecidos é descrita no contexto do coração. 
Aqui, as considerações são restritas às células que constituem o sistema de 
geração e condução de impulsos. Todas sãocélulas cardíacas modifi cadas. 
Três tipos podem ser distinguidos morfologicamente das células cardíacas 
de trabalho normais: células P (= de coloração pálida, ou primitivas, ou 
marca-passo [pacemaker]); células de transição; e as fi bras de Purkinje.
Embora estes termos sejam utilizados na descrição a seguir, é impor-
tante reconhecer que existe uma continuidade de morfologia entre as 
células P, as células de transição, as fi bras de Purkinje e as células muscu-
lares cardíacas de trabalho.
Visão geral do sistema de condução
De todas as células do coração, as do nó sinoatrial geram o ritmo mais 
rápido e, consequentemente, atuam como o marca-passo do coração. O 
impulso, considerado como gerado nas células P, é transmitido preferen-
cialmente através de vias condutoras para os átrios direito e esquerdo e 
para o nó atrioventricular. No nó atrioventricular, o impulso é retardado 
por 40 ms. Este retardo permite que os átrios ejetem seu conteúdo com-
pletamente antes que a contração dos ventrículos se inicie. Ele também 
coloca um limite superior na frequência de sinais que podem ser trans-
mitidos aos ventrículos. Células de transição, mais delicadas e de morfo-
logia mais próxima às células cardíacas normais, se estendem do nó 
atrioventricular para o tronco e os principais ramos do feixe atrioventri-
cular (ou feixe de His). Aqui, elas se tornam contínuas com células de 
aparência mais distinta, as fi bras de Purkinje. A condução do impulso é 
rápida no feixe e em seus ramos (2-3 metros por segundo, em oposição 
a 0,6 metros por segundo no miocárdio normal). Portanto, o impulso 
cardíaco chega ao ápice do coração antes de se propagar através das 
paredes ventriculares, produzindo uma ejeção ventricular apropriada-
mente coordenada.
O coração humano bate incessantemente a 70 ciclos a cada minuto 
por muitas décadas, mantendo a perfusão dos tecidos pulmonar e sistê-
micos. A frequência e o volume de batimentos variam em resposta às 
demandas fi siológicas prevalentes. A Figura 56.7 resume os principais 
eventos em um ciclo cardíaco, incluindo o seguinte: os eventos elétricos 
registrados no eletrocardiograma; as sequências mecânicas da diástole, 
sístole atrial, contração isovolumétrica, ejeção e relaxamento isovolumé-
trico na sístole ventricular; os fenômenos acústicos registrados no fono-
cardiograma; os perfi s de pressão dos corações direito e esquerdo e dos 
troncos arteriais: as sequências dos eventos valvulares. A efi ciência cardíaca 
depende da precisa cronometragem da operação em estruturas interdepen-
dentes. O enchimento diastólico passivo dos átrios e ventrículos é seguido 
pela sístole atrial, estimulado pela descarga advinda do nodo sinoatrial, a 
qual completa o enchimento ventricular. A excitação e contração dos átrios 
devem ser sincronizadas e terminar antes da contração ventricular. Isto é 
efetuado por um retardo na condução de excitação a partir dos átrios para 
os ventrículos. Consequentemente, a contração ventricular prossegue de 
uma maneira precisa. Um sistema de condução ventricular especializada 
garante que o fechamento das valvas atrioventriculares seja seguido rapi-
damente por uma onda de excitação e contração, a qual se propaga dos 
ápices ventriculares em direção aos tratos de saída e óstios, acelerando 
rapidamente o sangue durante a ejeção.
A contração cardíaca se origina inequivocamente em miócitos espe-
cializados, mas infl uências neurais são importantes na adaptação do ritmo 
cardíaco intrínseco a demandas funcionais advindas do corpo inteiro. 
Todos os miócitos cardíacos são excitáveis, e apresentam uma despolari-
zação e repolarização rítmicas autônomas da membrana plasmática, 
ondas de condução de excitação através de junções comunicantes (do tipo 
gap) para miócitos adjacentes, e acoplamento de excitação-contração em 
seus complexos de actina e miosina. Estas propriedades são desenvolvidas 
em diferentes graus, em diferentes locais e em diferentes tipos de miócitos 
(Cap. 6). O índice de despolarização e repolarização é mais lento no 
Fig. 56.15 A, Angiografi a cardíaca por 
ressonância magnética em um paciente com 
um coração normal. Observe a relação 
cruzada das grandes artérias; a aorta surge 
a partir do ventrículo esquerdo e segue para 
a direita e posteriormente ao tronco 
pulmonar (em sua origem) e em direção à 
cabeça. O tronco pulmonar surge a partir do 
ventrículo direito, em posição anterior, cruza 
por sobre a aorta, e em seguida segue à 
esquerda desta e em direção dorsal (onde 
ela se bifurca nas artérias pulmonares 
direita e esquerda na face inferior do arco 
da aorta). B, Angiograma cardíaco por 
ressonância magnética de um paciente com 
transposição das grandes artérias. Observe 
a relação paralela ou lado a lado dos 
grandes vasos e a perda de sua relação 
cruzada normal. A aorta segue 
anteriormente e advém do ventrículo direito. 
O ventrículo direito, hipertrófi co, sustenta a 
circulação sistêmica, e o septo 
interventricular se curva da direita para a 
esquerda. Ao, aorta; TP, tronco pulmonar; 
VD, ventrículo direito; VE, ventrículo 
esquerdo. (Cortesia de Dr Philip Kilner, 
Royal Brompton Hospital, London.)
Coração
TP
TP
VE
VE
VD
VD
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miocárdio ventricular, intermediário do músculo atrial e mais rápido nos 
miócitos do nó sinoatrial. Estes últimos anulam os que geram ritmos mais 
lentos e, no coração normal, são o local para a iniciação rítmica dos ciclos 
cardíacos. De modo inverso, a velocidade de condução é lenta nos mió-
citos nodais, intermediária nos miócitos cardíacos gerais “de trabalho” e 
mais rápida nos miócitos do sistema de condução ventricular.
Os nós e redes das chamadas células miocárdicas especializadas cons-
tituem o sistema de condução cardíaca (Figs. 56.4A, 56.16A e B e 56.17). 
Os componentes deste sistema são os nós sinoatrial e atrioventricular, o 
feixe atrioventricular com ramos esquerdo e direito, e o plexo subendo-
cárdico de células de condição ventricular (fi bras de Purkinje). Dentro do 
sistema, o principal ritmo marca-passo do coração é gerado (no nó sino-
atrial), é infl uenciado por nervos (nó sinoatrial e sua inervação) e é 
transmitido especifi camente dos átrios aos ventrículos (nó e feixe atrio-
ventriculares) e, dentro dos ventrículos, a toda a sua musculatura. A pro-
pagação da excitação é muito rápida, mas não instantânea. Diferentes 
partes dos ventrículos são excitadas em tempos ligeiramente diferentes, 
com importantes consequências funcionais. A falha do sistema de condu-
ção não bloqueará a condução cardíaca, mas o sistema se tornará mal 
coordenado ou descoordenado. O ritmo será mais lento porque ele se 
origina a partir de uma atividade espontânea (miogênica) nos miócitos 
cardíacos de trabalho ou em um marca-passo subsidiário em uma parte 
distal do sistema de condução doente ou interrompido.
Não há vias de condução internodais ou interatriais especializadas. A 
excitação que emana do nó sinoatrial se espalha para a musculatura atrial 
e para o nó atrioventricularatravés do miocárdio de trabalho atrial ordi-
nário. O arranjo geométrico de fi bras ao longo de feixes musculares atriais 
bem organizados, por exemplo, a crista terminal e as bordas da fossa oval, 
asseguram que a condução é marginalmente mais rápida do que em 
qualquer lugar dentro do átrio.
Nó sinoatrial
O nó sinoatrial é uma estrutura elíptica, de 10-20 mm de comprimento. 
Ele está localizado na junção entre partes do átrio direito derivadas do 
seio venoso embrionário e do átrio propriamente dito (Figs. 56.4A e 
56.17). O nó é frequentemente coberto por uma placa de gordura sube-
picárdica, tornando-o visível em algumas vezes ao olho nu. Ele se estende 
entre 1 a 2 cm à direita da crista da aurícula direita e segue póstero-infe-
riormentepara a parte superior do sulco terminal. Em uma pequena 
Aurícula direita
Valva do tronco pulmonar
Toro da aorta
Parte membranosa do septo 
interventricular
Radiação do ramo esquerdo 
do feixe atrioventricular
Ramo direito do feixe atrioventricular
Nó atrioventricular
Músculos papilares
Válvula septal da valva 
atrioventricular direita
Trabécula septomarginal
Veia cava inferior
Seio coronário
Valva da veia cava inferior
Tendão da válvula da veia cava inferior
Fossa oval
Nó sinoatrial
Veia cava superior
Artéria pulmonar direita
Aorta
A
B
Aorta
Tronco pulmonar
Veias pulmonares direitas
Valva da aorta
Radiação do ramo esquerdo 
do feixe atrioventricular
Veia cava inferior
Músculo papilar anterior
Cordas tendíneas cortadas da 
valva atrioventricular esquerda
Aurícula esquerda
Fig. 56.16 O tecido de condução do coração: A, face direita; B, face esquerda. Os elementos do sistema de condução estão mostrados em púrpura. Observe 
o tecido de condução que acompanha as delicadas trabéculas cárneas e as falsas cordas tendíneas. Na realidade, a radiação do ramo esquerdo do feixe 
atrioventricular está diretamente relacionado às válvulas da valva da aorta.
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proporção de indivíduos, cerca de 1 em 10, ele se estende de modo seme-
lhante a uma ferradura através da crista da aurícula. O tecido nodal não 
ocupa a espessura total da parede atrial direita do epicárdio ao endocárdio 
em seres humanos, mas, por sua vez, se estabelece como uma cunha de 
tecido especializado em posição subepicárdica no interior do sulco termi-
nal. Sua localização é marcada consistentemente por uma grande artéria, 
o ramo do nó sinoatrial, o qual é um ramo do ramo a circunfl exo da 
artéria coronária esquerda ou um ramo descendente posterior da artéria 
coronária direita. As células nodais estão agrupadas circunferencialmente 
ao redor desta artéria e entrelaçadas em sua densa adventícia de colágeno. 
Estas células são agora consideradas as “marca-passos”, embora as impli-
cações funcionais desta relação não sejam completamente compreendi-
das. Muitas fi bras nervosas estão presentes, embora nenhuma pareça 
terminar sobre as células. Não existem células ganglionares autônomas no 
interior do nó, embora muitas se limitem com ele anteriormente ou pos-
teriormente. As células P são mais abundantes na região central. Elas são 
pequenas, de aspecto vazio, de 5-10 µm em seu maior diâmetro, com um 
grande núcleo central. Sua aparência pálida é atribuída à escassez de 
organelas: as miofi brilas são poucas e irregularmente organizadas, e não 
há um sistema sarcotubular propriamente dito e existe pouca quantidade 
de glicogênio. As células P são menos abundantes na periferia do nó, onde 
elas se misturam às células de transição, delicadas e fusiformes, as quais 
são parte de um grupo heterogêneo que é intermediário em aparência 
entre as células P e as células cardíacas normais de trabalho, e as quais 
unem as células P a outras células.
Nó atrioventricular
O nó atrioventricular é uma estrutura atrial que se encontra na raiz de 
uma extensa árvore de tecido de condução que atinge o ápice dos ventrí-
culos, os músculos papilares e outras regiões dos ventrículos (Fig. 56.17). 
O nó, com suas zonas de transição, está localizado no interior do com-
ponente atrial do septo atrioventricular muscular. Seus marcos anatômicos 
são os limites do trígono do nó sinoatrial (a inserção da válvula septal da 
valva atrioventricular direita inferiormente, o óstio do seio coronário 
basalmente e o tendão da válvula da veia cava inferior superiormente) 
(Fig. 56.4A e B). O nó compacto é uma estrutura em meio oval disposta 
contra o corpo fi broso central em direção ao ápice deste triângulo. Sua 
face atrial é convexa e está sobreposta pelo miocárdio atrial. Sua margem 
esquerda é côncava e se limita com a face superior do corpo fi broso 
central. Sua extremidade basal se projeta para dentro do músculo atrial e 
sua extremidade anteroinferior entra no corpo fi broso central para se 
tornar o feixe atrioventricular penetrante. O nó encontra-se impregnado 
por um retículo colagenoso irregular que envolve os miócitos, mas este é 
menos denso que no nó sinoatrial. Seu suprimento arterial é derivado de 
um vaso característico que se origina da artéria coronária dominante na 
cruz do coração. O nó apresenta uma zona compacta bem formada, cons-
tituída por células nodais entrelaçadas, as quais frequentemente apresen-
tam uma estratifi cação. As zonas de células de transição são encontradas 
superfi cial e posteriormente. O maior componente do retardo atrioventri-
cular é provavelmente produzido nestas zonas de transição do nó.
As vias de condução internodais convergem no nó atrioventricular. 
Este é similar em aparência geral ao nó sinoatrial, embora o componente 
colagenoso seja menos denso. A maioria das células é do tipo de transição, 
mas as células P que se assemelham às do nó sinoatrial são encontradas 
em uma região central mais fi brosa. Gânglios autônomos estão presentes 
entre o nó e o seio coronário. Em ambos os nós sinoatrial e atrioventri-
cular, os contatos intercelulares entre as células P, e entre células P e células 
de transição, são muito menos especializados que os discos intercalares 
entre células cardíacas normais. Uma escassez de junções comunicantes 
(do tipo gap) é consistente com a ausência nestas áreas de conexina-43, a 
qual é um principal componente das junções comunicantes de mamíferos. 
Isto provavelmente é responsável pela difi culdade observada em excitar 
estas células a partir de células adjacentes. O retardo atrioventricular pode 
ser devido muito a esta relativa inexcitabilidade das células P, o que parece 
perturbar a propagação do potencial em uma maneira que retarde a pro-
pagação. O estreito diâmetro das células de transição pode contribuir para 
o retardo da contração.
Feixe atrioventricular
O feixe atrioventricular é a continuação direta do nó atrioventricular, que 
assume um formato oval, quadrangular ou triangular em corte transversal 
à medida que ele entra no corpo fi broso central (Fig. 56.4A). Atravessando 
o corpo fi broso, ele se ramifi ca na crista do septo interventricular muscu-
lar, fi cando o trato ramifi cado comprimido entre os componentes muscu-
lar e membranoso do septo. O ramo direito do feixe é um estreito e 
discreto grupo arredondado de fascículos que transcorre primeiramente 
no interior do miocárdio e em seguida em meio ao subendocárdio em 
direção ao ápice do ventrículo, entrando na trabécula septomarginal para 
alcançar o músculo papilar anterior. Ele origina poucos ramos para as 
paredes ventriculares em seu trajeto septal. Na origem do músculo papilar 
anterior, ele se divide profusamente em delicados fascículos subendocár-
dicos que divergem e, primeiramente, envolvem o músculo papilar, e em 
seguida se recurvam em meio ao subendocárdio para serem distribuídos 
para as paredes ventriculares restantes. O ramo esquerdo surge como 
numerosos fascículos delicados e entremeados que saem da margem 
esquerda do feixe em ramifi cação através de grande parte de seu trajeto ao 
longo da crista do septo interventricular muscular (Fig. 56.16A e B). Estes 
fascículos formam uma lâmina achatada ao longo da superfície lisa septal 
do ventrículo esquerdo. A lâmina diverge apicalmente e em meio ao 
subendocárdio através da face esquerda do septo ventricular, separando 
em divisões anterior, septal e posterior. Ramos delicados saem das lâminas, 
formando redes subendocárdicas, as quais primeiramente circundam os 
músculos papilares e em seguida se curvam de volta no subendocárdio 
para serem distribuídos a todas as partes do ventrículo.
Os principais ramos do feixe estão isolados do miocárdio circunja-
cente por bainhas de tecido conjuntivo. Os contatos funcionaisentre os 
miócitos de condução ventricular e os miócitos de trabalho se tornam 
numerosos apenas nas ramifi cações subendocárdicas terminais. Por isso, 
os músculos papilares se contraem primeiro, seguido de uma onda de 
excitação e resultando na contração que segue do ápice do ventrículo até 
o trato de saída arterial. Como a rede de Purkinje é subendocárdica, a 
excitação muscular prossegue da face endocárdica para a face epicárdica. 
No coração em desenvolvimento, pode-se mostrar que o feixe responsável 
pela condução atrioventricular é uma estrutura muito mais extensa. A 
análise imuno-histoquímica revelou que o precursor do sistema é um anel 
de células que circunda os componentes de entrada e saída da alça ven-
tricular em desenvolvimento (Cap. 59). Este anel se torna modifi cado 
após a septação dos ventrículos, de modo que ele envolva o óstio atrio-
ventricular direito e a saída aórtica do ventrículo esquerdo. Com o cresci-
mento subsequente, apenas os componentes septais desta “fi gura em oito” 
persiste como o trato de condução atrioventricular. No entanto, remanes-
centes do anel aórtico podem persistir como um “trato sem saída”.
A síndrome de Wolff-Parkinson-White é causada por pequenas faixas 
anormais de miocárdio ventricular, de outra forma imperceptíveis, os 
quais conectam as massas miocárdicas atrial e ventricular em algum ponto 
ao redor das junções atrioventriculares. Histologicamente, elas são faixas 
de miocárdio de trabalho que seguem através do tecido fi broareolar do 
sulco coronário.
Pacing cardíaco
Fios de pacing temporário são usualmente inseridos através de canulação 
da veia jugular interna ou da veia subclávia. A abordagem da veia subclávia 
carrega um risco ligeiramente maior de um pneumotórax devido à proxi-
midade da cavidade pleural. Outros riscos potenciais são a lesão ao plexo 
braquial – caso o local de entrada estiver muito posterior – e a lesão ao 
ducto torácico, caso a veia subclávia esquerda estiver canulada. Com mar-
ca-passos permanentes, o local mais comum no qual o aparelho é colo-
Nó sinoatrial
(marca-passo)
Nó atrioventricular 
(retardo)
Feixe atrioventricular 
e ramos (isolado)
VCS
AD
AE
P Q S T
Sulco coronário fibroadiposo 
(separação do miocárdio 
atrial e ventricular)
R
Fibras de Purkinje 
(ativação)
Fig. 56.17 A estrutura básica do sistema de condução, e sua relação com o 
eletrocardiograma. Observe o forame oval permitindo a comunicação entre o 
átrio direito (AD) e o átrio esquerdo (AE). VCS, veia cava superior. 
(Reproduzido por cortesia do Professor RH Anderson, Institute of Child 
Health, University College, London.)
Coração
CORAÇÃO E GRANDES VASOS
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cado em uma bolsa subcutânea na parede torácica anterior. O acesso ao 
coração e ao endocárdio do ventrículo direito e do átrio direito é obtido 
através da veia cefálica, uma vez que ela se situa no sulco deltopeitoral.
Estudos de condução cardíaca
A eletrocardiografi a e a eletrofi siologia intracardíacas são usadas para 
avaliar a condução cardíaca e as anormalidades do ritmo cardíaco. Um 
cateter é inserido através das veias femoral, subclávia ou jugular interna 
usando uma técnica com fi o-guia. A fl uoroscopia, a ecocardiografi a e mais 
recentemente a ressonância magnética cardíaca são usadas para guiar uma 
colocação precisa dos cateteres na posição apropriada. Os locais de estudo 
são a porção alta do átrio direito (para avaliação do feixe atrioventricular 
e do ramo direito do feixe) e o seio coronário (para avaliação de arritmias 
juncionais atrioventriculares e vias acessórias). Os eletrodos multipolares 
fornecem um mapeamento eletroanatômico detalhado da sequência de 
excitação a partir dos átrios, da junção atrioventricular e dos ventrículos. 
A origem de arritmias supraventriculares, taquicardias ventriculares, vias 
de condução acessórias e vias de reentrada pode ser identifi cada e usada 
para guiar a ablação por radiofrequência.
Anormalidades congênitas de condução
A maioria das anormalidades congênitas de condução costumava ter uma 
base anatômica para sua origem, sendo o produto de vias acessórias ou 
de uma morfogênese anormal dentro do tecido de condução em algum 
ponto a partir do nó atrioventricular através do feixe atrioventricular. 
Entretanto, hoje em dia, as anormalidades de condução de modo cres-
cente estão provavelmente relacionadas a problemas hemodinâmicos de 
longa duração e/ou aos efeitos de uma cirurgia prévia em pacientes com 
defeitos cardíacos congênitos. Isto refl ete o fato de que, embora a cirurgia 
para a maioria destes defeitos venha sendo disponibilizada durante as 
últimas quatro décadas, a cirurgia em si não tem sido curativa e os pacien-
tes com muita frequência desenvolvem anormalidades de condução (e 
arritmias) secundárias a problemas hemodinâmicos (dilatação e/ou hiper-
trofi a das câmaras) devido às cicatrizes cirúrgicas. Muito raramente, as 
anormalidades de condução são causadas por tumores, tais como tumores 
multifocais de fi bras de Purkinje ou tumores policísticos congênitos benig-
nos do nó atrioventricular.
SUPRIMENTO SANGUÍNEO E DRENAGEM LINFÁTICA
Suprimento arterial coronário
As artérias coronárias direita e esquerda surgem da aorta ascendente em 
seus seios anterior e posterior esquerdo (Figs. 56.8, 56.9, e 56.18A-E). Os 
níveis dos óstios coronários são variáveis. As duas artérias, conforme 
indicado pelo seu nome, formam uma coroa invertida oblíqua, na qual 
um círculo anastomótico no sulco coronário está conectado por alças 
marginais e interventriculares (descendentes) que se cruzam no ápice do 
coração (Fig. 56.18A-E). Isto é, obviamente, apenas uma aproximação. O 
grau de anastomose varia e é usualmente insignifi cante. As principais 
artérias e ramos principais são normalmente de trajeto subepicárdico, mas 
aquelas nos sulcos atrioventricular e interventricular estão frequentemente 
profundamente situadas, e ocasionalmente escondidas pelo miocárdio 
sobreposto ou integradas neste.
O termo “dominante” é usado para se referir à artéria coronária que 
dá origem ao ramo interventricular (descendente) posterior, o qual supre 
a parte posterior do septo interventricular e frequentemente parte da 
parede posterolateral do ventrículo esquerdo. A artéria dominante é usu-
almente a direita (60%). Anastomoses entre as artérias coronárias direita 
e esquerda são abundantes durante a vida fetal, mas são em grande parte 
reduzidas ao fi nal do primeiro ano de vida. As anastomoses que fornecem 
a circulação colateral podem se tornar proeminentes em condições de 
hipoxia e na doença arterial coronariana. Uma circulação colateral adicio-
nal é proporcionada por pequenos ramos derivados de vasos mediastinais, 
pericárdicos e bronquiais.
O calibre das artérias coronárias, tanto os troncos principais como os 
ramos maiores, baseado em medições de moldes arteriais ou angiogramas, 
varia entre 1,5 e 5,5 mm para as artérias coronárias em suas origens. A 
esquerda excede a direita em 60% dos corações, sendo a direita maior em 
17%, e ambos os vasos sendo aproximadamente iguais em 23%. Os diâ-
metros das artérias coronárias podem aumentar até o 30o ano de vida.
Artéria coronária direita
A artéria coronária direita surge a partir do seio da aorta anterior (“seio 
coronário direito”): o óstio encontra-se abaixo da margem das válvulas 
em 10%. A artéria é normalmente única, mas cerca de quatro artérias 
coronárias direitas já foram observadas. Ela passa primeiro anteriormente 
e levemente à direita entre a aurícula direita e o tronco pulmonar, onde 
o seio normalmente faz uma saliência. Ela atinge o sulco coronário e desce 
neste sulco quase verticalmente para a margem direita do coração (margem 
aguda), curvando ao redor desta em direção à parte posterior do sulco, 
onde este último se aproxima da junção com os sulcos interatriale inter-
ventricular, uma região apropriadamente denominada de cruz do coração. 
A artéria alcança a cruz e termina um pouco para a esquerda desta, fre-
quentemente através de uma anastomose com o ramo circunfl exo da 
artéria coronária esquerda. Em uma minoria de indivíduos, a artéria coro-
nária direita termina próximo à margem direita do coração (10%), ou 
entre esta e a cruz (10%); mais frequentemente (20%) ela alcança a 
margem esquerda, substituindo parte do ramo circunfl exo.
Ramos da artéria coronária direita suprem o átrio direito e o ventrículo 
e, variavelmente, partes das câmaras esquerdas e do septo atrioventricular. 
O primeiro ramo (que surge separadamente a partir do seio da aorta 
anterior em 36% dos indivíduos) é o ramo do cone arterial. Esta é, às 
vezes, denominada “terceira artéria coronária”; porém, como um vaso 
similar advém da coronária esquerda, ela é mais corretamente denomi-
nada ramo do cone arterial. Ela se ramifi ca anteriormente na parte mais 
baixa do cone pulmonar e na parte superior do ventrículo direito. Ela pode 
se anastomosar com um ramo coronário esquerdo similar a partir do ramo 
interventricular anterior para formar a alça subclávia (ânulo de Vieussens), 
o qual é um tênue “círculo” anastomótico ao redor do trato de saída do 
ventrículo direito.
O primeiro segmento da artéria coronária direita (entre sua origem e 
a margem direita do coração) dá origem a ramos atriais e atrioventriculares. 
Estes vasos divergem amplamente, aproximando-se em ângulo reto no caso 
dos ramos atrioventriculares, o que contrasta marcantemente com as 
origens mais agudas dos ramos atrioventriculares esquerdos. Os ramos 
atrioventriculares anteriores, normalmente dois ou três, se ramifi cam em 
direção ao ápice do coração, o qual eles raramente alcançam, a menos que 
o ramo marginal direito esteja incluído neste grupo de ramos, como está 
segundo alguns autores. O ramo marginal direito é de calibre maior do 
que as outras artérias atrioventriculares anteriores e é longo o bastante para 
alcançar o ápice na maioria dos corações (93%). Quando é muito grande, 
os demais ramos atrioventriculares anteriores podem estar reduzidos a um, 
ou podem estar ausentes. Até três pequenos ramos atrioventriculares pos-
teriores, comumente dois, surgem a partir do segundo segmento da artéria 
coronária direita entre a margem direita e a cruz do coração, e suprem a 
face diafragmática do coração. À medida que a coronária direita se apro-
xima da cruz do coração, ela normalmente produz de um a três ramos 
interventriculares (ocasionalmente não há nenhum). Um, o ramo inter-
ventricular posterior, se encontra no sulco interventricular. Ele é normal-
mente único (70%), e fl anqueado – seja à direita ou à esquerda, ou 
bilateralmente – por ramos paralelos derivados da artéria coronária direita. 
Quando esses vasos laterais existem, os ramos do ramo interventricular 
posterior são pequenos e esparsos. O ramo interventricular posterior é 
substituído por um ramo coronário esquerdo em 10% dos indivíduos.
Embora os ramos atriais da artéria coronária direita sejam às vezes 
descritos como grupos anterior, lateral (direito ou marginal) e posterior, 
são usualmente pequenos vasos únicos de 1 mm de diâmetro. Os ramos 
anterior direito e lateral são ocasionalmente duplos, muito raramente 
triplos, e suprem principalmente o átrio direito. O ramo posterior é nor-
malmente único e supre os átrios direito e esquerdo. A artéria do nó 
sinoatrial é um ramo atrial, distribuído largamente para o miocárdio de 
ambos os átrios, principalmente direito. Sua origem é variável: ela advém 
do ramo circunfl exo da artéria coronária esquerda em 35%. No entanto, 
mais comumente ela surge a partir de sua parte lateral direita; com menos 
frequência, surge de sua parte atrioventricular direita, menos ainda de sua 
parte atrioventricular posterior. Deste modo, esta artéria “nodal” normal-
mente passa para trás no sulco entre a aurícula direita e a aorta. Seja qual 
for a sua origem, ela geralmente se ramifi ca ao redor da base da veia cava 
superior, tipicamente como uma alça arterial da qual pequenos ramos 
suprem o átrio direito. Um grande “ramo da crista terminal” atravessa o 
nó sinoatrial (Fig. 56.18A-C); pareceria mais apropriado denominar este 
ramo como “artéria nodal”, uma vez que a maior parte do vaso atualmente 
denominado na verdade supre os átrios e serve como o “principal ramo 
atrial”.
Os ramos interventriculares septais da artéria coronária direita são 
relativamente curtos e saem do ramo interventricular posterior para suprir 
a parte posterior do septo interventricular. Eles são numerosos, mas nor-
malmente não atingem as partes apicais do septo. A maior artéria septal 
posterior, usualmente a primeira, comumente surge da alça invertida, a 
qual se acredita caracterizar a artéria coronária na cruz do coração. Ela 
supre o nó atrioventricular em 80% dos corações.
Pequenos ramos atrioventriculares recorrentes são originados a partir 
dos ramos ventriculares da artéria coronária direita à medida que eles 
atravessam o sulco coronário; eles suprem o miocárdio atrial adjacente.
Artéria coronária esquerda
A artéria coronária esquerda é maior em calibre do que a direita, e supre 
um grande volume do miocárdio, incluindo quase todo o ventrículo 
esquerdo e o átrio esquerdo, exceto na chamada “dominância direita”, 
quando a artéria coronária direita supre parcialmente uma região posterior 
do ventrículo esquerdo (Fig. 56.18A-C) A artéria coronária esquerda nor-
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Parte ascendente da aorta
Veia cava superior
Veias pulmonares direitas
Região da cruz 
do coração
Veia cava inferior
Artéria coronária direita
Ramos interventriculares 
posteriores 
Artéria interventricular anterior 
(terminação)
Ramo circunflexa
Tronco dos ramos 
atriais posteriores
Veias pulmonares 
esquerdas
Tronco pulmonar
Ramos atriais 
posteriores
Arco da aorta
Tronco pulmonar
Artéria coronária esquerda 
(tronco principal)
Aurícula esquerda
Ramo interventricular 
anterior
Ramo circunflexo
Ramos atriais esquerdos
Ramo do cone arterial
Ramo circunflexo
Ramo 
marginal esquerdo
Ramo lateral 
do ramo interventricular 
anterior (diagonal)
Ramos 
interventriculares septais
Ramo marginal 
direito 
Ramos interventriculares 
posteriores 
Ramo do nó 
atrioventricular
Ramos atrioventriculares 
anteriores direitas
Ramo do cone arterial
Seio da aorta anterior
Seio da aorta posterior direito
Seio da aorta posterior esquerdo
Contornos das 
seguintes estruturas:
Artéria coronária direita
Ramo do nó 
sinoatrial
Veia cava superior
A B
D E
C
Ramo do nó sinoatrial
Fig. 56.18 Vistas anteriores do sistema arterial coronariano, com as principais variações. A árvore arterial coronariana direita está mostrada em magenta, e a 
esquerda e vermelho vivo. Em ambos os casos, a distribuição posterior está mostrada em um sombreado mais pálido. A, O arranjo mais comum. B, Uma 
variação comum na origem do ramo do nó sinoatrial. C, Um exemplo de “dominância” esquerda pela artéria coronária esquerda, mostrando também uma 
origem incomum do ramo do nó sinoatrial. Vistas posteroinferiores do sistema arterial coronariano. A árvore arterial coronariana direita está mostrada em 
magenta, e a esquerda em vermelho vivo. D, Um exemplo da distribuição mais normal na “dominância” direita. E, Uma forma menos comum de “dominância” 
esquerda. Nestas vistas “posteriores”, a face diafragmática (inferior) da parte ventricular do coração foi artifi cialmente deslocada e resumidamente ignorada, 
para clarifi car os detalhes da chamada distribuição posterior (inferior) das artérias coronárias.
Coração
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malmente supre a maior parte do septo interventricular.Ela surge a partir 
do seio da aorta posterior esquerdo (seio “coronário” esquerdo); o óstio 
encontra-se abaixo da margem das válvulas em 15% e pode ser duplo, 
levando aos principais ramos iniciais, normalmente os ramos circunfl exo e 
interventricular anterior. Sua porção inicial, entre seu óstio e seus primeiros 
ramos, varia de comprimento, desde poucos milímetros a alguns centíme-
tros. A artéria se encontra entre o tronco pulmonar e a aurícula esquerda, 
emergindo para o interior do sulco coronário, no qual ela se vira para a 
esquerda. Esta parte encontra-se frouxamente incorporada na gordura sube-
picárdica e geralmente não tem ramos, mas pode dar origem a um pequeno 
ramo atrial e, raramente, à artéria do nó sinoatrial.
Atingindo o sulco coronário, a coronária esquerda se divide em dois 
ou três ramos principais: o ramo interventricular anterior é comumente 
descrito como sua continuação. Este ramo desce obliquamente para a 
frente e para a esquerda no sulco interventricular, às vezes profundamente 
incorporada ao tecido miocárdico ou cruzada por pontes deste tecido e 
pela veia cardíaca magna e suas tributárias. Quase invariavelmente, ela 
atinge o ápice. Ela termina aqui em um terço dos espécimes, entretanto 
mais frequentemente ela gira ao redor do ápice para o interior do sulco 
interventricular posterior e passa em um terço a uma metade do trajeto 
ao longo de seu comprimento, onde ela encontra as ramifi cações termi-
nais dos ramos interventriculares posteriores da artéria coronária direita.
O ramo interventricular anterior produz ramos ventriculares anterio-
res direitos e esquerdos e ramos interventriculares septais anteriores, e um 
variável número de ramos posteriores correspondentes. Os ramos ventri-
culares anteriores direitos são pequenos e raramente estão em número 
maior que um ou dois; o ventrículo direito é suprido quase totalmente 
pela artéria coronária direita.
Cerca de duas a nove grandes artérias ventriculares anteriores esquer-
das se ramifi cam em ângulos agudos a partir do ramo interventricular 
anterior e cruzam a face anterior do ventrículo esquerdo diagonalmente; 
terminais maiores alcançam a margem esquerda arredondada (obtusa). 
Um é frequentemente grande e pode surgir separadamente a partir do 
tronco coronário esquerdo, o qual em seguida termina por trifurcação. 
Este ramo lateral do ramo interventricular anterior (diagonal), relatada 
em 33-50% ou mais de indivíduos, está às vezes duplicada (20%). Um 
pequeno ramo do cone arterial esquerdo frequentemente sai do ramo 
interventricular anterior próximo à sua origem e se anastomosa no cone 
arterial com sua equivalente derivada da artéria coronária direita e com 
os vasa vasora da artéria pulmonar e da aorta. Os ramos septais anteriores 
saem do ramo interventricular anterior quase perpendicularmente e 
passam para trás e para baixo no septo interventricular, usualmente 
suprindo seus dois terços ventrais. Pequenos ramos septais posteriores 
derivados da mesma fonte suprem o terço posterior do septo interventri-
cular por uma variável distância a partir do ápice do coração.
O ramo circunfl exo, comparável ao ramo interventricular anterior em 
calibre, se curva para a esquerda no sulco coronário, continuando ao redor 
da margem esquerda do coração para dentro da parte posterior do sulco e 
terminando à esquerda da cruz na maioria dos corações, mas às vezes 
continuando como um ramo interventricular posterior. Proximalmente, a 
aurícula esquerda usualmente está sobreposta a ela. Em 90%, um grande 
ramo ventricular, o ramo marginal esquerdo, surge perpendicularmente a 
partir do ramo circunfl exo e se ramifi ca por sobre a margem esquerda 
“obtusa” arredondada, suprindo grande parte do ventrículo esquerdo adja-
cente, usualmente para o ápice. Ramos anteriores e posteriores menores do 
ramo circunfl exo também suprem o ventrículo esquerdo. Ramos ventricu-
lares anteriores (de um a cinco, comumente dois ou três) seguem parale-
lamente ao ramo lateral do ramo interventricular anterior (diagonal), 
quando ela está presente, e a substituem quando ela está ausente. Ramos 
ventriculares posteriores são menores e em pequena quantidade; o ventrí-
culo esquerdo é parcialmente suprido pelo ramo interventricular posterior. 
Quando esta é pequena ou ausente, ela é acompanhada ou substituída por 
uma continuação interventricular do ramo circunfl exo, o qual é frequente-
mente dupla ou tripla. O ramo circunfl exo pode suprir o átrio esquerdo 
através de ramos atriais anteriores, laterais e posteriores.
O ramo circunfl exo apresenta ramos inconstantes. O ramo do nó 
sinoatrial (35%) é usualmente derivado do segmento circunfl exo anterior, 
menos frequentemente a partir da circum-marginal. Ela passa sobre o átrio 
esquerdo e o supre, envolvendo a veia cava superior como um ramo nodal 
coronário direito. Ela envia um grande ramo para o nó (e através dele), 
mas é predominantemente de distribuição atrial. A artéria para o nó 
atrioventricular, o ramo terminal em 20%, surge próximo à cruz, em cujo 
caso o ramo circunfl exo supre usualmente o ramo interventricular poste-
rior, um exemplo da chamada “dominância esquerda”. A artéria anasto-
mótica de Kugel (“artéria anastomótica auricular magna”) foi descrita 
como um ramo circunfl exo constante, normalmente a partir de sua parte 
anterior, a qual atravessa o septo interatrial (próximo à sua margem ven-
tricular) para estabelecer uma anastomose direta ou indireta coma coro-
nária direita; sua existência tem sido questionada.
Distribuição coronária
Os detalhes da distribuição coronária requerem a integração em um con-
ceito de suprimento cardíaco total. Mais comumente, a artéria coronária 
direita supre todo o ventrículo direito (exceto uma pequena região à 
direita do sulco interventricular anterior); uma parte variável da face dia-
fragmática do ventrículo esquerdo; o terço posteroinferior do septo inter-
ventricular; o átrio direito e parte do átrio esquerdo; o sistema de condução 
até as partes proximais dos ramos direito e esquerdo do feixe atrioventri-
cular. A distribuição coronária esquerda é recíproca e inclui a maior parte 
do ventrículo esquerdo; uma estreita faixa do ventrículo direito; os dois 
terços anteriores do septo interventricular; a maior parte do átrio esquerdo. 
Conforme observado anteriormente (Fig. 56.18A-E), variações no sistema 
arterial coronária afetam principalmente a face diafragmática dos ventrí-
culos e refl ete a relativa “dominância” de suprimento pela artéria coroná-
ria direita ou esquerda. O termo é confuso, porque a artéria esquerda 
quase sempre supre um volume maior de tecido do que a direita. Na 
“dominância direita”, o ramo interventricular posterior é derivado da 
artéria coronária direita; na “dominância esquerda”, ele é derivado da 
artéria coronária esquerda. No chamado padrão “equilibrado”, ramos de 
ambas as artérias seguem no interior do sulco interventricular posterior 
ou próximo a ele.
Sabe-se pouco sobre as variações no suprimento atrial porque os 
pequenos vasos envolvidos não são facilmente preservados nos moldes 
de corrosão que são usados para análise. Em mais de 50% dos indivíduos, 
o átrio direito é suprido apenas pela artéria coronária direita, e no restante 
o suprimento é duplo. Mais de 62% dos átrios esquerdos são supridos 
principalmente pela artéria coronária esquerda, 27% pela artéria coronária 
direita (em cada grupo existe um pequeno suprimento acessório derivado 
da outra artéria coronária) e 11% são supridos quase igualmente por 
ambas as artérias. Os suprimentos sinoatrial e atrioventricular também 
variam. O nó sinoatrial é suprido pelas artérias coronárias direita (51-65%) 
ou esquerda (35-45%), e menos de 10% dos nós recebem um suprimento 
bilateral. O nó atrioventricular é suprido pelas artérias coronárias direita 
(80-90%) ou esquerda (10-20%).
Anastomose coronária
Anastomosesentre ramos das artérias coronárias, tanto subepicárdicas 
como miocárdicas, e entre estas artérias e vasos extracardíacos, são de 
importância medica capital. A experiência clínica sugere que as anastomo-
ses não possam fornecer rapidamente as rotas colaterais sufi cientes para 
evitar a súbita obstrução coronária, e a circulação coronária é admitida 
como sendo arterial terminal. Não obstante, há muito tempo se estabele-
ceu que as anastomoses ocorrem de fato, particularmente entre delicados 
ramos subepicárdicos, e que eles podem aumentar durante a vida do 
indivíduo. A análise de radiografi as coronárias e moldes de corrosão em 
resina, e os resultados de estudos com perfusão radiopaca têm revelado 
anastomoses intracoronárias e intercoronárias em vasos de até 100-200 
µm de calibre. Os locais mais frequentes de anastomoses extramurais são 
o ápice, a face anterior do ventrículo direito, a cruz do coração, os sulcos 
interatrial e interventricular, e entre o nó sinoatrial e outros vasos atriais. 
O valor funcional de tais anastomoses pode variar, mas elas parecem se 
tornar mais efi cazes em condições patológicas lentamente progressivas. 
Sua estrutura é incerta: a maior parte das observações que têm sido feitas 
em moldes de corrosão sugere que os vasos anastomóticos são relativa-
mente retos em corações normais, mas grandemente enovelados em cora-
ções que foram submetidos a uma oclusão coronária. Pouco tem sido 
registrado sobre sua estrutura microscópica; elas parecem um pouco mais 
do que tubos endoteliais, sem musculatura ou componentes do sistema 
elástico.
As anastomoses extracardíacas podem conectar vários ramos coroná-
rios com outros vasos torácicos através das artérias pericárdicas e dos vasa
vasora arteriais de vasos os quais unem o coração às circulações sistêmica 
e pulmonar. A efi cácia destas conexões como rotas colaterais na oclusão 
coronária é imprevisível.
As anastomoses arteriovenosas coronárias e numerosas conexões entre 
a circulação coronária e as cavidades cardíacas, que produzem os chama-
dos “sinusoides miocárdicos” e vasos “arterioluminais”, foram relatadas; 
sua importância na doença coronariana é incerta.
Doença arterial coronariana
A aterosclerose é caracterizada pela deposição de lipídios e pelo acúmulo 
de macrófagos na túnica íntima. A disfunção endotelial leva ao recruta-
mento de células infl amatórias para a parede vascular e à liberação de 
várias citocinas e moléculas de adesão, as quais propagam o processo de 
aterosclerose. O acúmulo de lipídios e a proliferação do tecido muscular 
liso levam à formação de uma placa ateromatosa. A formação da placa 
em si pode causar estenose das artérias coronárias e reduz o fl uxo sanguí-
neo coronário (classicamente durante exercício). As placas são também 
suscetíveis à ruptura com a concomitante formação de um trombo, o que 
leva a uma oclusão aguda de uma das artérias coronárias e pode causar 
infarto do miocárdio. As placas podem se romper como o resultado de 
fadiga no interior da capa fi brosa, mas também são mais vulneráveis 
quando o conteúdo lipídico é maior que 40% da composição da placa. A 
erosão superfi cial da placa pode também promover uma critica formação 
de trombos.
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A avaliação da doença arterial coronariana é possível por meio de 
um número de técnicas radiológicas, incluindo RM, tomografi a de 
emissão de pósitrons (PET), cintilografi a e ultrassom, e invasivamente 
por angiografi a coronária (a qual mostra a anatomia e delineia as regiões 
de estenose).
Angiografi a coronária
A angiografi a coronária pode ser realizada pela introdução de um cateter 
através das artérias femoral, radial ou braquial. A artéria femoral é pun-
cionada com uma agulha 3 cm abaixo do ligamento inguinal, enquanto 
a perna é mantida aduzida e ligeiramente rodada externamente. A posição 
exata é guiada por palpação do pulso da artéria femoral, e a agulha é 
inserida em um ângulo de 45º. Após a punção arterial, um delicado fi o-
guia é inserido através da agulha e introduzido na artéria. O cateter é, em 
seguida, inserido sobre o fi o-guia e manipulado através da artéria ilíaca 
para dentro da aorta, acima do arco da aorta e localizado na aorta ascen-
dente. A artéria braquial ou a artéria radial pode ser usada para o acesso 
percutâneo à circulação. Uma vez que o cateter esteja localizado na aorta 
ascendente, uma variedade de fi os-guia (de ponta reta, cateteres curvos 
para a esquerda ou para a direita e cateteres pigtail) são usados para entrar 
nos vasos coronários para uma arteriografi a seletiva e intervenções. A 
angiografi a é realizada com meio de contraste padrão de alta osmolali-
dade e com cineangiografi a. Em pacientes selecionados, um meio de 
contraste de baixa osmolalidade de nova geração também pode ser usado. 
Todas as artérias coronárias são cateterizadas e avaliadas em uma varie-
dade de vistas para obter uma completa avaliação de sua anatomia e para 
determinar a localização e o grau de quaisquer estenoses. O óstio da 
artéria coronária esquerda surge do seio esquerdo da aorta e é mais bem 
visualizado nas direções frontal direta e oblíqua anterior esquerda. A vista 
oblíqua anterior direita é útil em demonstrar os ramos laterais do ramo 
interventricular anterior (diagonais) e o ramo interventricular anterior. A 
artéria coronária direita se origina do seio direito da aorta e é usualmente 
visualizada nas vistas oblíqua anterior direita e oblíqua anterior esquerda. 
As saturações de pressão e de oxigênio podem ser medidas pelo cateter. 
As alterações de pressão através das valvas permitem que o grau de este-
nose seja medido. O fl uxo sanguíneo coronário é o relativo fl uxo de 
reserva também podem ser calculados. Uma estenose signifi cativa pode 
ser tratada inicialmente por angioplastia com balão, seguida pela inserção 
de stents. O balão exerce pressão contra a placa na parede arterial, e fratura 
e parte a placa. O efeito obstrutivo da placa e o recolhimento elástico são 
reduzidos, resultando em um aumento do lúmen arterial. A inserção de 
um stent reduz o índice de uma re-estenose.
Revascularização coronária
A aterosclerose, a qual causa mais de 60% das estenoses do diâmetro 
terminal das artérias coronárias, é passível de causar uma signifi cativa 
redução na perfusão miocárdica. Pacientes com lesões de alto grau, ou 
com doença em tronco arterial coronário esquerdo, ou com doença em 
triplos vasos com função ventricular esquerda danifi cada, são normal-
mente considerados para o enxerto de desvio arterial coronariano. Os 
enxertos comuns que são usados são as veias safenas e as artérias torácicas 
internas. Outros enxertos ocasionalmente usados são as artérias radial, 
ulnar, gastroepiploica e epigástrica inferior.
Os enxertos de artéria torácica interna esquerda apresentam um índice 
de patência maior do que os enxertos de veias safenas. Aproximadamente 
15% dos enxertos de veia safena ocluem em 1 ano, e daí em diante em 
uma taxa anual de 1-2% nos primeiros 6 anos e, depois disso, em 4%; 
40-50% dos enxertos de veia safena apresentam oclusão em 10 anos. Em 
contraste, apenas cerca de 10% dos enxertos de artéria torácica interna 
esquerda terão ocluído em 10 anos.
A abordagem cirúrgica comum é através de uma esternotomia da linha 
mediana. Se a artéria torácica interna for usada como um enxerto do 
doador, ela é dividida distalmente (mantendo sua origem proximal a 
partir da artéria subclávia) e anastomosada à artéria coronária distalmente 
à estenose. Se enxertos de veia safena forem usados, eles devem ser anas-
tomosados tanto proximalmente como distalmente à artéria coronária, 
para fazer uma ponte no local da estenose.
Em casos selecionados, realiza-se um enxerto para desvio de artéria 
coronária direto minimamente invasivo, mas a abordagem é dependente 
do vaso a ser enxertado. A abordagem anterior é atravésde uma mini-to-
racotomia sobre o quarto espaço intercostal, abaixo da papila mamária, 
para o enxerto nos ramos interventriculares anteriores médio-esquerdos e 
laterais do ramo interventricular anterior (diagonais). A abordagem ante-
rolateral é através de uma incisão no terceiro espaço intercostal a partir da 
linha medioclavicular até a linha axilar anterior, e é usada para o enxerto 
em ramos marginais iniciais do sistema circunfl exo. A abordagem lateral 
permite o enxerto de vasos circunfl exos através de uma toracotomia lateral 
medindo apenas 10 cm de tamanho através do quinto ou sexto espaço 
intercostal. Abordagens extratorácicas que sejam ocasionalmente usadas 
incluem a abordagem subxifóide para a artéria coronária direita distal e a 
artéria interventricular posterior. A cirurgia pelo sistema port-access (circu-
lação extracorpórea) permite a completa revascularização com desvio car-
diopulmonar, mas elimina a necessidade de uma esternotomia mediana.
Veias cardíacas
O coração é drenado pelo seio coronário e suas tributárias, pelas veias 
anteriores do ventrículo direito e pelas veias cardíacas mínimas. O seio 
coronário e suas tributárias devolvem o sangue ao átrio direito derivado 
de todo o coração (incluindo seus septos), exceto para a região anterior 
do ventrículo direito e pequenas partes variáveis de ambos os átrios e do 
ventrículo esquerdo. As veias anteriores do ventrículo direito drenam uma 
região anterior do ventrículo direito e, quando a veia marginal direita se 
une a este grupo, uma região ao redor da margem direita do coração, e 
terminam principalmente no átrio direito. As veias cardíacas mínimas 
(veias de Tebésio) se abrem no átrio direito e no ventrículo direito e, em 
um grau menor, no átrio esquerdo e às vezes no ventrículo esquerdo.
Variação nas veias cardíacas Tentativas de categorizar as variações 
na circulação venosa cardíaca em “tipos” não produziram qualquer padrão 
aceitável. Existem variações principais a respeito das direções gerais de 
drenagem. O seio coronário pode receber todas as veias cardíacas (exceto 
as veias cardíacas mínimas), incluindo as veias anteriores do ventrículo 
direito (33%), o que pode ser reduzido pelo desvio de algumas veias para 
as veias cardíacas mínimas, e em seguida para o seio coronário (28%). O 
restante (39%) representa o padrão “normal”, como descrito acima.
Seio coronário
A grande maioria das veias cardíacas drena para o amplo seio coronário, 
com 2 a 3 cm de comprimento, disposto no sulco coronário posterior-
mente entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo (Figs. 56.2B e D. 
56.19). O seio se abre no átrio direito entre a abertura da veia cava inferior 
e o óstio atrioventricular direito; a abertura é guardada por uma prega 
endocárdica (valvula semilunar do seio coronário; Fig. 56.4A). Suas tribu-
tárias são as veias cardíaca magna, a veia cardíaca parva e a veia interven-
tricular posterior, a veia posterior do ventrículo esquerdo e a veia oblíqua 
do átrio esquerdo; todas, exceto a última, apresentam valvas em seus 
óstios.
Veia cardíaca magna A veia cardíaca magna se inicia no ápice do 
coração, ascende no sulco interventricular anterior até o sulco coronário, 
e segue por este, passando para a esquerda e posteriormente para entrar 
no seio coronário em sua origem (Fig. 56.19). Ela recebe tributárias advin-
das do átrio esquerdo e de ambos os ventrículos, incluindo a grande veia 
marginal esquerda que ascende pela face pulmonar esquerda (margem 
obtusa) do coração.
Veia cardíaca parva A veia cardíaca parva se encontra no sulco coro-
nário posteriormente entre o átrio direito e o ventrículo direito, e se abre 
no seio coronário próximo à sua extremidade atrial (Fig. 56.19). Ela recebe 
sangue da parte posterior do átrio direito e do ventrículo direito. A veia 
marginal direita passa direto, ao longo da margem inferior do coração 
(margem aguda). Ela pode se unir à veia cardíaca parva no sulco coroná-
rio, mas mais frequentemente se abre diretamente no átrio direito.
Veia interventricular posterior A veia interventricular posterior 
(Fig. 56.19) começa no ápice do coração, e segue para trás no sulco inter-
ventricular posterior, para terminar no seio coronário próximo à sua extre-
midade atrial.
Veia posterior do ventrículo esquerdo A veia posterior do ven-
trículo esquerdo (Fig. 56.19) é encontrada na face diafragmática do ven-
trículo esquerdo um pouco à esquerda da veia interventricular posterior. 
Ela geralmente se abre no centro do seio coronário, mas às vezes se abre 
na veia cardíaca magna.
Veia oblíqua do átrio esquerdo A pequena veia que é a veia 
oblíqua do átrio esquerdo (Fig. 56.19) desce obliquamente na parte pos-
terior do átrio esquerdo para se unir ao seio coronário próximo ao seu 
fi m. Ela é contínua acima com o ligamento da veia cava esquerda. As duas 
estruturas são resquícios da veia cardinal comum esquerda.
Veias anteriores do ventrículo direito 
As veias anteriores do ventrículo direito drenam a parte anterior do ven-
trículo direito (Figs. 56.2A e C e 56.8). Geralmente em número de duas 
ou três, às vezes até mesmo cinco, elas ascendem no tecido subepicárdico 
para cruzar a parte direita do sulco coronário, passando abaixo ou super-
fi cialmente à artéria coronária direita. Elas terminam no átrio direito, 
próximo ao sulco, separadamente ou em combinações variáveis. Um canal 
coletor subendocárdico, no qual todas podem se abrir, tem sido descrito. 
A veia marginal direita segue ao longo da margem cardíaca inferior 
(aguda), drenando partes adjacentes do ventrículo direito, e usualmente 
se abre separadamente no átrio direito. Ela pode se unir às veias cardíacas 
anteriores ou, menos frequentemente, ao seio coronário. Como ela é 
comumente independente, ela é frequentemente agrupada com as veias 
cardíacas mínimas, mas ela tem um calibre maior, sendo comparável às 
veias anteriores do ventrículo direito ou até mesmo mais ampla.
Coração
CORAÇÃO E GRANDES VASOS
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Veias cardíacas mínimas
A existência de veias cardíacas mínimas, se abrindo em todas as cavidades 
cardíacas, tem sido confi rmada, mas elas são mais difíceis de demonstrar 
que os vasos cardíacos maiores. Seus números e tamanho são altamente 
variáveis: com até 2 mm de diâmetro, elas se abrem no átrio direito, e 
com até 0,5 mm no ventrículo direito. Numerosas veias cardíacas mínimas 
foram identifi cadas no átrio direito e no ventrículo direito, mas elas são 
raras no átrio esquerdo e no ventrículo esquerdo.
Anastomoses venosas cardíacas
Existem anastomoses disseminadas em todos os níveis da circulação 
venosa cardíaca, em uma escala que excede a das artérias e equivalendo a 
um verdadeiro plexo venoso. Não somente as veias adjacentes estão conec-
tadas, mas as conexões também existem entre tributárias do seio coronário 
e as das veias anteriores do ventrículo direito. Abundantes anastomoses 
ocorrem no ápice e em suas faces anterior e posterior. Como as artérias 
coronárias, as veias cardíacas se conectam com vasos extracardíacos, prin-
cipalmente com os vasa vasora dos grandes vasos contínuos com o 
coração.
Drenagem linfática do coração
Os vasos linfáticos cardíacos formam plexos subendocárdicos, miocárdi-
cos e subepicárdicos, sendo que os dois primeiros drenam para o terceiro. 
Vasos eferentes derivados dos plexos subepicárdicos formam os troncos 
coletores cardíacos direitos e esquerdos. Dois ou três troncos esquerdos 
ascendem no sulco interventricular anterior, recebendo vasos de ambos 
os ventrículos. Em atingindo o sulco coronário, eles são reunidos por um 
grande vaso derivado da face diafragmática do ventrículo esquerdo, o qual 
primeiro ascende no sulco interventricular posterior e em seguida se volta 
para a esquerda ao longo do sulco coronário. O vaso formado por esta 
união ascende entre a artéria pulmonar e o átrio esquerdo, e usualmentetermina em um linfonodo traqueobronquial inferior. O tronco direito 
recebe vasos aferentes derivados do átrio direito e da margem direita e da 
face diafragmática do ventrículo direito. Ele ascende no sulco coronário, 
próximo à artéria coronária direita, e em seguida anteriormente à parte 
ascendente da aorta para terminar em um linfonodo braquiocefálico, 
normalmente à esquerda.
INERVAÇÃO
A iniciação do ciclo cardíaco é miogênica, originando-se no nó sinoatrial. 
Ele é harmonizado em frequência, força e rendimento pelos nervos autô-
nomos que atuam sobre os tecidos nodais e seus prolongamentos, sobre 
vasos coronários e sobre a musculatura atrial e ventricular de trabalho. 
Todos os ramos cardíacos do nervo vago (parassimpático) e todos os 
ramos simpáticos (exceto ramo cardíaco do gânglio simpático cervical 
superior) contêm tanto fi bras aferentes como fi bras eferentes; o ramo 
cardíaco do gânglio simpático cervical superior é inteiramente eferente. As 
fi bras simpáticas aceleram o coração e dilatam as artérias coronárias 
quando estimuladas, enquanto fi bras vagais tornam o coração mais lento 
e causa a constrição das artérias coronárias.
Os axônios simpáticos pré-ganglionares cardíacos se originam de neu-
rônios na coluna intermédio-lateral dos quatro ou cinco segmentos espi-
nais torácicos superiores. Alguns fazem sinapses nos gânglios simpáticos 
torácicos superiores correspondentes, outros ascendem para fazer sinapses 
nos gânglios cervicais; fi bras pós-ganglionares derivadas destes gânglios 
formam os nervos cardíacos simpáticos.
Os axônios parassimpáticos pré-ganglionares cardíacos se originam de 
neurônios no núcleo dorsal vagal ou próximo ao núcleo ambíguo; eles 
seguem em ramos cardíacos vagais para fazer sinapses nos plexos cardía-
cos e nas paredes atriais. Na espécie humana (como na maioria dos 
mamíferos), os neurônios cardíacos intrínsecos estão limitados aos átrios 
e ao septo interatrial e são mais numerosos no tecido conjuntivo subepi-
cárdico próximo aos nós sinoatrial e atrioventricular. Existem evidências 
de que estes gânglios intrínsecos não são simples retransmissores nicotí-
nicos, mas que podem atuar como locais para integração de estímulos 
nervosos extrínsecos e formar complexos circuitos para o controle neuro-
nal local do coração, e talvez até refl exos locais.
Plexo cardíaco
Aproximando-se ao coração, os nervos autônomos formam um plexo 
cardíaco misto, usualmente descrito em termos de um componente super-
fi cial inferior ao arco da aorta, disposto entre este e o tronco pulmonar, e 
uma parte profunda entre o arco da aorta e a bifurcação da traqueia. O 
plexo cardíaco é também descrito por nomes regionais para suas extensões 
coronária, pulmonar, atrial e aórtica (Fig. 56.20). Estes plexos contêm 
células ganglionares. As células ganglionares, confi nadas aos tecidos 
atriais, e com uma preponderância adjacente ao nó sinoatrial, são também 
encontradas no coração ao longo da distribuição de ramos do plexo. Seus 
axônios são considerados como largamente, se não exclusivamente, paras-
simpáticos pós-ganglionares. Fibras colinérgicas e adrenérgicas, que 
surgem do plexo cardíaco ou passam através dele, estão distribuídas mais 
profusamente para os nós sinoatrial e atrioventricular; o suprimento para 
o miocárdio atrial e ventricular é muito menos denso. Fibras adrenérgicas 
suprem as artérias coronárias e as veias cardíacas. Ricos plexos de nervos 
contendo colinesterase, transmissores adrenérgicos e outros peptídeos, 
por exemplo, neuropeptídeo Y, são encontrados nas regiões subendocár-
dicas de todas as câmaras e nas válvulas das valvas.
Parte superfi cial (ventral) do plexo cardíaco A parte superfi cial 
(ventral) do plexo cardíaco se encontra abaixo do arco da aorta e anterior 
à artéria pulmonar direita. Ela é formada pelo ramo cardíaco do gânglio 
simpático cervical superior esquerdo e os mais baixos dos dois ramos 
cardíacos cervicais do nervo vago. Um pequeno gânglio cardíaco está 
usualmente presente neste plexo imediatamente abaixo do arco da aorta, 
à direita do ligamento arterial. Esta parte do plexo cardíaco se conecta com 
a parte profunda, com o plexo coronário direito, e com o plexo pulmonar 
anterior esquerdo.
Parte profunda (dorsal) do plexo cardíaco A parte profunda 
(dorsal) do plexo cardíaco encontra-se anterior à bifurcação da traqueia, 
acima do ponto de divisão do tronco pulmonar e posterior ao arco da 
aorta. Ela é formada pelos ramos cardíacos dos gânglios simpáticos torá-
cicos superiores e cervicais e dos nervos vago e laríngeo recorrente. Os 
únicos nervos cardíacos que não se unem a essa parte são aqueles que se 
unem à parte superfi cial do plexo.
Ramos derivados da metade direita da parte profunda do plexo cardí-
aco passam em frente e atrás da artéria pulmonar direita. Os anteriores a 
ela, os mais numerosos, fornecem alguns fi letes para o plexo pulmonar 
anterior direito e continua a formar parte do plexo coronário direito. 
Aqueles atrás da artéria pulmonar fornecem alguns fi letes para o átrio 
direito e em seguida continuam para o plexo coronário esquerdo. A 
metade esquerda da parte profunda do plexo cardíaco está conectada à 
superfi cial e fornece fi letes para o átrio esquerdo e para o plexo pulmonar 
anterior esquerdo. Ela forma grande parte do plexo coronário esquerdo.
Plexo coronário esquerdo O plexo coronário esquerdo é maior que 
o direito, e é formado principalmente pelo prolongamento da metade 
esquerda da parte profunda do plexo cardíaco e por algumas fi bras da 
metade direita. Ele acompanha a artéria coronária esquerda para suprir o 
átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo.
Plexo coronário direito O plexo coronário direito é formado pelas 
partes superfi cial e profunda do plexo cardíaco e acompanha a artéria 
coronária direita para suprir o átrio direito e o ventrículo direito.
Plexos atriais Os plexos atriais são derivados das continuações direita 
e esquerda do plexo cardíaco ao longo das artérias coronárias. Suas fi bras 
estão distribuídas para os átrios correspondentes, sobrepondo-se àquelas 
dos plexos coronários.
Aorta
Veia cava 
superior
Veias pulmonares 
direitas
Átrio direito
Seio coronário
Veia cava 
inferior
Veia cardíaca parva
Veia marginal direita
Veia 
interventricular 
posterior
Veia posterior do 
ventrículo esquerdo
Veia marginal esquerda
Veia cardíaca magna
Veia oblíqua do 
átrio esquerdo
Veias pulmonares esquerdas
Tronco pulmonar
Fig. 56.19 As principais veias do coração.
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PRINCIPAIS VASOS SANGUÍNEOS
Os principais vasos sanguíneos consistem no tronco pulmonar, na parte 
torácica da aorta e seus ramos, e nas veias cavas superior e inferior e suas 
tributárias.
ARTÉRIAS
Tronco pulmonar
O tronco pulmonar, ou artéria pulmonar, conduz o sangue desoxigenado 
do ventrículo direito para os pulmões (Figs. 56.2A e C, 57.8). Com cerca 
de 5 cm de comprimento e 3 cm de diâmetro, ele é o mais anterior dos 
vasos cardíacos e se origina a partir da base do ventrículo direito (a partir 
do anel pulmonar que se encontra por sobre o cone arterial), acima e à 
esquerda da crista supraventricular. Ele se inclina para cima e para trás, 
primeiro em frente da parte ascendente da aorta e em seguida para sua 
esquerda. Abaixo do arco da aorta ele se divide, no nível da quinta vértebra 
torácica e à esquerda da linha mediana, em artérias pulmonares direita e 
esquerda de tamanho quase igual. A bifurcação do tronco pulmonar 
encontra abaixo, em frente e à esquerda da bifurcação da traquéia (a qual 
está também associada aos linfonodos traqueobronquiais e ao plexo 
nervoso cardíaco profundo). No feto, no nível da bifurcação, a artéria 
pulmonar está conectada ao arco da aorta pelo ducto arterial, o qual se 
encontra na mesma direção que a artéria pulmonar.
Relações Aartéria pulmonar encontra-se inteiramente no interior do 
pericárdio, envolvida com a parte ascendente da aorta em um tubo comum 
da lâmina visceral do pericárdio seroso. O pericárdio fi broso gradual-
mente desaparece no interior da adventícia das artérias pulmonares. Ante-
riormente, ela está separada da extremidade esternal do segundo espaço 
intercostal esquerdo pela pleura, pelo pulmão esquerdo, e pelo pericárdio. 
Posteriormente encontram-se a parte ascendente da aorta e a artéria coro-
nária esquerda inicialmente, e em seguida o átrio esquerdo. A parte ascen-
dente da aorta, no fi nal das contas, encontra-se à sua direita. Uma aurícula 
e uma artéria coronária se encontram a cada lado de sua origem. O plexo 
cardíaco superfi cial encontra-se entre a bifurcação pulmonar e o arco da 
aorta. A bifurcação da traqueia, linfonodos e nervos estão acima, bilate-
ralmente e à direita.
Durante a vida fetal, quando a pressão sanguínea é similar na artéria 
pulmonar e na aorta, a estrutura dos vasos é similar. Após o nascimento, 
os pulmões se expandem e as arteríolas pulmonares se dilatam, de modo 
que a resistência vascular pulmonar diminua, enquanto o fl uxo sanguíneo 
aumenta. A pressão sistólica na artéria pulmonar consequentemente 
diminui e isto é acompanhado por uma remodelação estrutural de sua 
parede. O material do sistema elástico, o qual originalmente tinha uma 
estrutura lamelar, torna-se agregado em unidades estreladas unidas a 
muitas células musculares. A quantidade de tecido muscular cresce exten-
sivamente após o nascimento e excede aquele encontrado na aorta. A 
espessura da parede da aorta é cerca de duas vezes a da artéria pulmonar.
Artérias pulmonares direita e esquerda
As artérias pulmonares estão descritas na página 996.
Parte torácica da aorta
Parte descendente da aorta 
A parte descendente da aorta tem tipicamente 5 cm de comprimento e se 
inicia na base do ventrículo esquerdo, ao nível da borda inferior da terceira 
cartilagem costal esquerda; ela ascende obliquamente, curvando-se para 
frente e para a direita, atrás da metade esquerda do esterno, até o nível da 
borda superior da segunda cartilagem costal esquerda (Figs. 53.2, 56.2A 
e B, 56.8, 56.18A-C, 57.8). Em sua origem, proximal ao anel da aorta, o 
perfi l transversal é maior e não é circular por causa de três saliências 
hemisféricas para fora (seios da aorta), uma posterior (não coronária), 
uma esquerda e uma direita, as quais correspondem às três válvulas da 
valva da aorta (veja anteriormente). Distalmente ao anel da aorta, existem 
três seios da aorta, abaixo dos quais o calibre do vaso é ligeiramente 
aumentado por uma saliência de sua parede direita. Este bulbo aórtico dá 
ao vaso um corte transversal oval.
Relações A parte descendente da aorta encontra-se no interior do peri-
cárdio fi broso, envolvida em um tubo de pericárdio seroso com o tronco 
pulmonar (Figs. 56.1 e 56.2A e C). Anteriormente à sua parte inferior estão 
o cone arterial, o segmento inicial do tronco pulmonar e a aurícula direita. 
Superiormente, ela está separada do esterno pelo pericárdio, pela pleura 
direita, pela margem anterior do pulmão direito, por tecido conjuntivo 
frouxo e pelos restos do timo. Posteriormente encontram-se o átrio 
esquerdo, a artéria pulmonar direita e o brônquio principal direito. Late-
ralmente à direita estão a veia cava superior e o átrio direito e, em um 
nível mais alto, o tronco pulmonar. Pelo menos duas estruturas, os corpos 
aorticopulmonares (reminiscentes dos quimiorreceptores e barorrecepto-
res arteriais caróticos), encontram-se entre a parte ascendente da aorta e 
o tronco pulmonar. O corpo aorticopulmonar inferior encontra-se 
 Esôfago
Arco da aorta
Artéria carótida comum esquerda
Tronco braquiocefálico
Artéria pulmonar esquerda
Artéria subclávia esquerda
 Veia cava superior
Tronco simpático esquerdo
Terceiro gânglio simpático torácico
Nervo vago esquerdo
Nervo laríngeo 
recorrente direito
Ramo cardíaco torácico 
do nervo vago
Nervo laríngeo recorrente esquerdo
Nervo vago direito
Ramo cardíaco torácico 
do nervo vago
Ramos cardíacos 
(simpáticos) torácicos
Ramos cardíacos 
(simpáticos) torácicos
Nervo laríngeo recorrente esquerdo
Plexo cardíaco profundo
Traqueia
Nervo laríngeo recorrente direito
Tronco simpático direito
Plexo cardíaco superficial
Ligamento arterial
Fig. 56.20 O plexo 
cardíaco humano; sua 
origem a partir das 
partes cervicais dos 
nervos vagos e troncos 
simpáticos e suas 
extensões, os plexos 
pulmonar, atrial e 
coronário. Observe as 
numerosas junções 
entre os ramos 
simpáticos e 
parassimpáticos (vagais) 
que formam o plexo.
Principais vasos sanguíneos
CORAÇÃO E GRANDES VASOS
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próximo ao coração e anterior à aorta, e o corpo aorticopulmonar médio 
encontra-se próximo ao lado direito da parte ascendente da aorta.
Arco da aorta
O arco da aorta continua a partir da parte ascendente da aorta (Figs. 56.1 
e 56.2A e C). Sua origem, ligeiramente à direita, está no nível da borda 
superior da segunda articulação esternocostal direita. O arco primeiro 
ascende diagonalmente para trás e para a esquerda por sobre a superfície 
anterior da traqueia, em seguida por trás através de seu lado esquerdo e 
fi nalmente desce à esquerda do corpo da quarta vértebra torácica, conti-
nuando como a parte torácica da parte descendente da aorta. Ele termina 
ao nível da extremidade esternal da segunda cartilagem costal esquerda. 
Deste modo, o arco da aorta se encontra totalmente no mediastino supe-
rior. Ele se curva ao redor do hilo do pulmão esquerdo, e se estende para 
cima ao nível médio do manúbrio do esterno. A sombra do arco é facil-
mente identifi cada em radiografi as anteroposteriores e seu perfi l esquerdo 
é, às vezes, denominado de “nó aórtico” (Fig. 55.16). O arco pode também 
ser visível em vistas oblíquas anteriores esquerda envolvendo um espaço 
pálido, a “janela aórtica”, na qual sombras do tronco pulmonar e de seu 
ramo esquerdo podem ser discernidas. Seu diâmetro na origem é o mesmo 
que na parte ascendente da aorta, 28 mm, mas é reduzido para 20 mm 
ao fi nal, após a emissão de seus grandes ramos colaterais. Na borda com 
a parte torácica da aorta, um pequeno estreitamento (istmo aórtico), 
seguido por uma dilatação, pode ser reconhecido. Na vida fetal, o istmo 
se encontra entre a origem da artéria subclávia esquerda e a abertura do 
ducto arterial.
Relações Anteriormente e à esquerda do arco da aorta está a pleura 
mediastinal esquerda. Abaixo da pleura, ele é cruzado em ordem ante-
roposterior pelas seguintes estruturas: nervo frênico esquerdo, ramo car-
díaco cervical inferior esquerdo do nervo vago, ramo cardíaco cervical 
superior esquerdo do tronco simpático e do nervo vago esquerdo (Figs. 
56.1 e 56.20). À medida que o nervo vago esquerdo cruza o arco, seu ramo 
laríngeo recorrente se engancha abaixo do vaso à esquerda e atrás do 
ligamento arterial (sob o ponto de vista do desenvolvimento, caudal-
mente a este ligamento), e em seguida ascende à direita do arco. A veia 
intercostal superior esquerda ascende obliquamente à frente do arco, 
superfi cialmente ao nervo vago esquerdo, abaixo do nervo frênico 
esquerdo. O pulmão e a pleura esquerdos separam todas estas estruturas 
da parede torácica. Posteriormente e à direita encontram-se a traqueia e o 
plexo cardíaco profundo, o nervo laríngeo recorrente esquerdo, o esôfago, 
o ducto torácico e a coluna vertebral. Acima, o tronco braquiocefálico, as 
artérias carótida comum esquerda e subclávia esquerda surgem a partir de 
sua convexidade, e são cruzadas anteriormente próximo às suas origens 
pela veia braquiocefálica esquerda. Abaixo estão a bifurcação pulmonar, 
o brônquio principal esquerdo, o ligamento arterial, o plexo cardíaco 
superfi ciale o nervo laríngeo recorrente esquerdo. Mais bem visualizada 
pelo lado esquerdo, a concavidade do arco da aorta é o limite curvo supe-
rior através do qual as estruturas ganham acesso ou saem do hilo do 
pulmão esquerdo.
Variações do arco e de seus ramos O ápice do arco está nor-
malmente a 2,5 cm abaixo da borda superior do esterno, mas pode diver-
gir desta. No bebê, ele está mais próximo à borda superior do esterno; o 
mesmo é frequente no caso da idade avançada, por causa da dilatação do 
vaso. Às vezes, a aorta se curva por sobre o hilo do pulmão direito e desce 
à direita da coluna vertebral. Isto é usualmente acompanhado pela trans-
posição das vísceras torácicas e abdominais. Menos frequentemente, após 
se arquear sobre o hilo direito, ela passa atrás do esôfago para assumir 
sua posição normal (isto não é acompanhado pela transposição visceral). 
A aorta pode se dividir em troncos ascendente e descendente, o primeiro 
se dividindo em três ramos para suprir a cabeça e os membros superiores. 
Em alguns casos ela se divide próximo à sua origem, sendo os dois ramos 
logo se reunindo, com o esôfago e a traqueia passando normalmente 
através do intervalo entre eles.
Ramos Três ramos se originam a partir da face convexa do arco: o tronco 
braquiocefálico, a artéria carótida comum e a artéria subclávia esquerda 
(Figs. 56.1 e 56.2A-D). Eles podem se ramifi car a partir do início do arco 
ou da parte superior da parte ascendente da aorta. A distância entre essas 
origens varia, sendo a mais frequente a aproximação da artéria carótida 
comum esquerda ao tronco braquiocefálico.
Os principais ramos derivados do arco da aorta podem estar reduzidos 
a um, contudo é mais comum ocorrerem dois. A artéria carótida comum 
esquerda pode surgir a partir do tronco braquiocefálico (7%). Mais rara-
mente, as artérias carótida comum esquerda e subclávia esquerda podem 
surgir a partir de um tronco braquiocefálico esquerdo, ou as artérias caró-
tida comum direita e subclávia direita podem se originar separadamente; 
neste caso, a última se ramifi ca mais frequentemente a partir da extremi-
dade esquerda do arco e passa por trás do esôfago. A artéria vertebral 
esquerda pode surgir entre as artérias carótida comum esquerda e a sub-
clávia esquerda. Muito raramente, as artérias carótidas externa e interna 
surgem separadamente, sendo a carótida comum ausente em um ou em 
ambos os lados, ou ambas as carótidas e uma ou ambas as artérias verte-
brais podem ser ramos separados. Quando uma “aorta direita” ocorre, a 
organização de seus três ramos é invertida. As artérias carótidas comuns 
podem ter um tronco único. Outras artérias podem se ramifi car dele, mais 
comumente uma ou ambas as artérias bronquiais e a artéria tireóidea 
ima.
Uma análise da variação nos ramos de 1.000 arcos de aorta mostrou 
o padrão usual em 65%; uma artéria carótida comum esquerda compar-
tilhou o tronco braquiocefálico em 27% (contraste com a percentagem 
citada acima) e as quatro grandes artérias se ramifi caram separadamente 
em 2,5%. Os demais 5% mostraram uma grande variedade de padrões, 
sendo o mais comum (1,2%) a presença de troncos braquiocefálicos 
direito e esquerdo simétricos.
Coarctação da aorta
O lúmen aórtico é ocasionalmente parcialmente ou completamente obli-
terado, seja acima (tipo pré-dutal ou infantil), oposto, ou logo abaixo 
(tipo pós-natal ou adulto) da entrada do ducto arterial. No tipo pré-dutal, 
o comprimento da coarctação é variável, a hipoplasia do arco da aorta é 
comum e a artéria subclávia esquerda e até mesmo o tronco braquiocefá-
lico podem estar envolvidas. Formas severas de coarctação infantil e sua 
forma extrema (interrupção aórtica) podem ser dependentes de um ducto 
arterial patente, uma vez que não há tempo para se desenvolver uma 
efetiva circulação colateral. A infusão de prostaglandinas antes da transfe-
rência, e a cirurgia em um centro terceirizado, frequentemente fornecem 
uma perspectiva muito boa de médio a longo prazo para tais bebês.
O tipo pós-dutal de coarctação tem sido atribuído à extensão anormal 
do tecido dutal para dentro da parede aórtica, estenosando ambos os vasos 
à medida que o ducto se contrai após o nascimento. Esta forma pode 
permitir anos de vida normal, viabilizando o desenvolvimento de uma 
extensa circulação colateral para a aorta distalmente à estenose (Fig. 
56.21). A alta vascularização da parede torácica é importante e clinica-
mente característica; muitas artérias que surgem indiretamente da aorta, 
proximalmente ao segmento de coarctação, se anastomosam com vasos 
conectados a ela distalmente ao bloco, e todos esses vasos se tornam 
grandemente aumentados. Deste modo, na parede torácica anterior, as 
artérias toracoacromial, torácica lateral e subescapular (derivadas da 
artéria axilar), a artéria supraescapular (derivada da artéria subclávia), e a 
primeira e a segunda artérias intercostais posteriores (derivadas do tronco 
costocervical), se anastomosam com outras artérias intercostal posteriores, 
e a artéria torácica interna e seus ramos terminais se anastomosam com 
as artérias intercostais posteriores inferiores e epigástricas inferiores. As 
artérias intercostais posteriores estão sempre envolvidas, e o aumento de 
seus ramos posteriores pode fi nalmente formar um sulco (“incisura”) nas 
margens inferiores das costelas. A sombra radiográfi ca da artéria subclávia 
esquerda ingurgitada também está aumentada. O aumento dos vasos 
escapulares e as anastomoses podem levar a uma pulsação interescapular 
disseminada (facilmente apreciada com a palma da mão, e às vezes ouvida 
à ausculta).
Formação de aneurisma da aorta
Um aneurisma (dilatação anormal) pode se formar em qualquer parte da 
aorta. A degeneração da parede medial da aorta e dissecção da túnica 
íntima ocorre na maioria dos aneurismas torácicos, afetando particular-
mente a parte ascendente da aorta e o arco da aorta. Estes são frequente-
mente o resultado de anormalidades do tecido conjuntivo, tais como 
ocorre na síndrome de Marfan, homocistenúria e síndrome de Ehlers-
Fig. 56.21 Angiografi a cardíaca por ressonância magnética mostrando uma 
reconstrução em 3D da coarctação aórtica nativa em um paciente adulto 
com extenso fl uxo colateral. Observe a marcante dilatação da artéria 
subclávia esquerda, suprindo a maior parte dos vasos colaterais e uma leve 
hipoplasia do arco da aorta. (Cortesia do Dr Raad Mohiaddin, Royal 
Brompton Hospital, London.)
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Danlos, ou podem estar relacionados a uma valva da aorta bicúspide ou 
ser secundários à sífi lis. Aneurismas da parte descendente da aorta são 
geralmente causados por aterosclerose (90%); os demais resultam de 
doença micótica ou trauma. Alguns aneurismas da aorta são achados 
incidentais de raios X de tórax ou escaneamentos por tomografi a compu-
tadorizada. Casos sintomáticos se apresentam com falta de respiração, dor 
torácica, dor nas costas, voz rouca, tosse e hemoptise. Murmúrios diastó-
licos iniciais podem ser audíveis à ausculta cardíaca e são causados pela 
regurgitação aórtica. O reparo é realizado em pacientes com sintomas ou 
dilatação fusiforme medindo mais de 5 cm de diâmetro.
Dissecção aórtica
A dissecção aórtica ocorre como o resultado de degeneração da face medial 
da parede da aorta como o resultado do envelhecimento, hipertensão 
persistente ou em doenças da fi brilina, tais como a síndrome de Marfan. 
Um rasgo na túnica íntima pode ocorrer, produzindo uma fenda na 
parede medial, a qual cria um falso lúmen. Estes casos se apresentam 
agudamente com severa dor torácica retroesternal ou intraescapular. 
Dependendo da extensão da dissecção, eles podem estar associados a 
sinais neurológicos, diarreia ou fraqueza nas pernas. A extensão para 
dentro do pericárdio causa um tamponamento cardíaco e colapso circu-
latório. O diagnóstico é estabelecidopor ecocardiografi a e por tomografi a 
computadorizada intensifi cada por contraste, ou por escaneamentos de 
ressonância magnética. O reparo cirúrgico é essencial para a dissecção da 
parte ascendente da aorta ou do arco da aorta.
Tronco braquiocefálico
O tronco braquiocefálico, o maior ramo do arco da aorta, apresenta 4-5 
cm de comprimento (Figs. 28.14, 56.2A e C). Ele surge a partir da conve-
xidade do arco, posterior ao centro do manúbrio do esterno, e ascende 
posterolateralmente para a direita, primeiro anteriormente à traqueia, e 
em seguida à sua direita. No nível da borda superior da articulação ester-
noclavicular direita, ele se divide nas artérias carótida comum direita e 
subclávia direita.
Relações Os músculos esterno-hióideo e esternotireóideo, os restos do 
timo, as veias braquiocefálica direita e tireóidea inferior direita, cruzando 
sua raiz e às vezes os ramos cardíacos direitos do nervo vago, todos 
separam o tronco braquiocefálico do manúbrio. Posteriormente encon-
tram-se a traqueia (superiormente) e a pleura direita (inferiormente). O 
nervo vago direito está posterolateral antes de passar lateralmente à tra-
queia. Lateralmente à direita estão a veia braquiocefálica direita, a parte 
superior da veia cava superior e da pleura, e lateralmente à esquerda estão 
os restos tímicos, a origem da artéria carótida comum esquerda, as veias 
tireóideas inferiores e a traqueia.
Ramos A artéria braquiocefálica geralmente tem apenas ramos termi-
nais, a artéria carótida comum direita e a artéria subclávia direita. Ocasio-
nalmente, um ramo tímico ou bronquial, ou uma artéria tireóidea ima, 
surge dela. A artéria tireóidea ima é uma pequena e inconstante artéria 
que pode se originar da aorta, da carótida comum direita, da subclávia ou 
das artérias torácicas internas; ela ascende sobre a traqueia até o istmo da 
tireoide, onde ela termina.
Parte torácica da parte descendente da 
aorta
A parte torácica da aorta é o segmento da parte descendente da aorta 
confi nado ao mediastino posterior (Fig. 55.4B). Ela começa no nível da 
borda inferior da quarta vértebra torácica, contínua com o arco da aorta, 
e termina anteriormente à borda inferior da 12a vértebra torácica no hiato 
aórtico. Em sua origem ela se encontra à esquerda da coluna vertebral: à 
medida que ela desce, se aproxima da linha mediana, e em sua terminação 
encontra-se diretamente anterior a ela.
Relações Anteriormente à parte torácica da parte descendente da aorta, 
de cima para baixo, estão o hilo do pulmão esquerdo, o pericárdio que a 
separa do átrio esquerdo, o esôfago e o músculo diafragma. Posterior-
mente estão a coluna vertebral e a veia hemiázigo. Lateralmente à direita 
estão a veia ázigo e o ducto torácico, e abaixo estão a pleura e o pulmão 
direito, e lateralmente à esquerda estão a pleura e o pulmão. O esôfago, 
com seu plexo de nervos, está na lateral direita e acima, mas se torna 
anterior na parte inferior do tórax e próximo ao músculo diafragma ele 
está anterolateral à esquerda. Em um grau limitado, a parte descendente 
da aorta e o esôfago estão mutuamente espiralizados.
Anatomia de superfície A parte torácica da parte descendente da 
aorta pode estar projetada como uma larga faixa de 2,5 cm a partir da 
extremidade esternal da segunda cartilagem costal esquerda até uma 
posição mediana 2 cm acima do plano transpilórico.
Ramos
A parte torácica da aorta emite ramos viscerais para o pericárdio, pulmões, 
brônquios e esôfago, e ramos parietais para a parede torácica.
Ramos pericárdicos Alguns pequenos vasos são distribuídos para a 
face posterior do pericárdio.
Artérias bronquiais As artérias bronquiais variam em número, 
tamanho e origem. Normalmente existe apenas uma artéria bronquial 
direita, a qual se origina a partir da terceira artéria intercostal posterior ou 
da artéria bronquial esquerda superior, e segue posteriormente sobre o 
brônquio direito. Seus ramos suprem estas estruturas, além do tecido 
conjuntivo frouxo pulmonar e os linfonodos broncopulmonares, pericár-
dio e esôfago. As artérias bronquiais esquerdas, usualmente duas, surgem 
a partir da parte torácica da aorta, a superior próxima à quinta vértebra 
torácica, a inferior abaixo do brônquio esquerdo, e seguem posterior-
mente ao brônquio esquerdo; elas estão distribuídas como no lado 
direito.
Ramos mediastinais Numerosos pequenos vasos suprem os linfo-
nodos e o tecido conjuntivo frouxo no mediastino posterior.
Ramos frênicos Os ramos frênicos se originam a partir da parte inferior 
da parte torácica da aorta e estão distribuídos posteriormente à superfície 
diafragmática superior. Eles se anastomosam com as artérias musculofrêni-
cas e pericardicofrênicas.
Artérias intercostais posteriores As artérias intercostais posteriores e seus 
ramos estão descritos no Capítulo 54.
Artérias subcostais As artérias subcostais são os últimos ramos pares 
da parte torácica da aorta, em série com as artérias intercostais posteriores, 
e abaixo das décimas segundas costelas. Cada uma segue lateral e ante-
riormente ao corpo da décima segunda vértebra torácica e posteriormente 
aos nervos esplâncnicos, tronco simpático, pleura e músculo diafragma. 
A direita também se encontra posteriormente ao ducto torácico e à veia 
ázigo, e a esquerda é posterior à veia hemiázigo acessória. Cada uma em 
seguida entra no abdome na borda inferior da 12a costela, acompanhada 
pelo 12a nervo torácico (subcostal), dispondo-se posteriormente ao liga-
mento arqueado lateral e ao rim, e anteriormente ao músculo quadrado 
do lombo. A artéria direita segue posteriormente ao colo ascendente, e a 
esquerda posteriormente ao colo descendente. Perfurando a aponeurose 
do músculo transverso do abdome, cada artéria segue entre este músculo 
e o músculo oblíquo interno do abdome, e se anastomosa com as artérias 
epigástrica superior, intercostal posterior inferior e lombares. Cada uma 
apresenta um ramo posterior, distribuído como os das artérias intercostais 
posteriores.
Artéria aberrante Uma pequena artéria, às vezes, sai da parte torácica 
da aorta à sua direita, próximo à origem da artéria bronquial direita. Ela 
ascende para a direita, por trás da traqueia e do esôfago, e pode se anas-
tomosar com a artéria intercostal superior direita. Ela é um vestígio da 
aorta dorsal direita; ocasionalmente está aumentada como a primeira 
parte de uma artéria subclávia direita.
Ruptura aórtica no trauma
A ruptura aórtica resultante de um trauma de contusão é uma lesão letal. 
Ela ocorre comumente em acidentes de trânsito e tem um índice de sobre-
vivência ruim, 20%. Usualmente existe uma laceração transversal na 
parede da aorta, o que pode envolver a túnica íntima através da túnica 
média da aorta. A pressão no interior da circulação sistêmica pode em si 
causar a formação de um falso aneurisma. A ruptura da região do istmo 
da aorta descendente é mais comum, provavelmente porque o istmo tende 
a ser a junção entre as porções móvel e fi xa da aorta. Outros locais incluem 
a parte ascendente da aorta proximal à origem do tronco braquiocefálico, 
o arco da aorta e a parte abdominal da aorta. A ruptura é provavelmente
o resultando de um número de fatores, incluindo torção e forças de atrito 
e distensão, e é possivelmente composta pela pressão hidrostática.
Aterosclerose ou calcifi cação aórtica
A esclerose aórtica ou calcifi cação pode estar implicada em eventos embó-
licos e derrames. A ecocardiografi a, e particularmente a ecografi a transe-
sofágica, permite uma avaliação muito detalhada da região proximal da 
aorta. A extensão do fl uxo turbulento aparece como uma perda de sinal 
na aorta ascendente usando a RM, e pode ser usada para avaliar qualquer 
estreitamento funcional. A RM também permite uma apurada avaliação 
da composição e do tamanho de placas ateroscleróticas, o que permite a 
avaliação do risco de ruptura de placase da formação de trombos.
Glomos para-aórticos
Os glomos para-aórticos se desenvolvem progressivamente durante a vida 
fetal. Eles adquirem um tamanho máximo nos três primeiros anos pós-
natais, quando os maiores são dois corpos acastanhados, de 1 cm de 
comprimento, os quais fl anqueiam a parte abdominal da aorta e encon-
Principais vasos sanguíneos
CORAÇÃO E GRANDES VASOS
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tram-se normalmente unidos anteriormente a ela através de uma massa 
horizontal imediatamente acima da artéria mesentérica inferior, conse-
quentemente formando um crescente invertido ou um arranjo em formato 
de letra H, o qual está fi nalmente relacionado aos plexos intermesentérico 
e hipogástrico superior (Fig. 15.16). Suas células constituintes se disper-
sam e atrofi am, e por volta dos 14 anos eles podem estar completamente 
desintegrados. Quando bem desenvolvidos, eles consistem em massas de 
células cromafi ns poligonais embebidas em plexos de capilares de malha 
larga e secretam noradrenalina (ou norepinefrina). Outros pequenos 
corpos cromafi ns também se encontram disseminados no feto nos plexos 
abdominal e simpático pré-vertebral pélvico. Eles atingem um tamanho 
máximo entre o quinto e oitavo meses fetais, e sobrevivem em adultos 
principalmente próximos ao tronco celíaco e a artéria mesentérica supe-
rior e como coleções microscópicas de células que persistem nas partes 
inferiores do plexo intermesentérico.
Artérias subclávias
Artéria subclávia direita
A artéria subclávia direita surge a partir do tronco braquiocefálico. A 
artéria subclávia direita é formada por trás da borda superior da articula-
ção esternoclavicular direita. Ela ascende acima da clavícula em posição 
superomedial, e em seguida posteriormente ao músculo escaleno anterior. 
A seguir, ela desce lateralmente até o músculo escaleno anterior, até a 
borda externa da primeira costela, onde ela se torna a artéria axilar.
Artéria subclávia esquerda
Na maioria dos indivíduos, a artéria subclávia esquerda se origina inde-
pendentemente a partir do arco da aorta após a origem do tronco braquio-
cefálico e da artéria carótida comum esquerda. A artéria subclávia esquerda 
se origina do arco da aorta abaixo da artéria carótida comum esquerda e 
sobe em direção ao pescoço, lateralmente à borda medial do músculo 
escaleno anterior, cruza por trás deste músculo e em seguida desce em 
direção à borda externa da primeira costela, onde ela se torna a artéria 
axilar. Uma origem comum existe ocasionalmente entre a artéria subclávia 
esquerda e a artéria vertebral esquerda. Raramente, existem troncos bra-
quiocefálicos bilaterais, os quais subsequentemente se dividem em ambos 
os lados em artérias carótidas comuns e subclávias.
Relações No tórax, a artéria subclávia esquerda está relacionada ante-
riormente com a artéria carótida comum esquerda e a veia braquiocefálica 
esquerda, da qual está separada pelo nervo vago esquerdo e pelos nervos 
cardíacos e frênicos. Mais superfi cialmente, a margem anterior do pulmão, 
a pleura e os músculos esternotireóideo e esterno-hióideo se encontram 
entre o vaso e a área esquerda superior do manúbrio do esterno. O lado 
esquerdo do esôfago, o ducto torácico e o músculo longo do pescoço são 
posteriores. A artéria subclávia esquerda está em contato posterolateral-
mente com o pulmão e a pleura esquerdos. A traqueia, o nervo laríngeo 
recorrente esquerdo, o esôfago e o ducto torácico estão mediais. Lateral-
mente, a artéria forma um sulco na parte mediastinal da pleura e do 
pulmão esquerdos, e também invadindo suas faces anterior e posterior.
Artérias carótidas comuns
As artérias carótidas direita e esquerda diferem em comprimento e origem. 
A carótida direita é exclusivamente cervical e surge a partir do tronco 
braquiocefálico por trás da articulação esternoclavicular direita. A caró-
tida esquerda se origina diretamente do arco da aorta, imediatamente 
posterolateral ao tronco braquiocefálico e, portanto, tendo partes torácica 
e cervical.
Artéria carótida comum direita 
A artéria carótida comum direita e suas relações estão descritas no Capí-
tulo 28.
Artéria carótida comum esquerda
A artéria carótida comum esquerda (Fig. 28.14) ascende até o nível da 
articulação esternoclavicular esquerda, onde ela entra no pescoço. Ela tem 
20-25 mm de comprimento e se encontra primeiramente à frente da tra-
queia, e em seguida se inclina para a esquerda. O trajeto subsequente da 
artéria está descrito no Capítulo 28.
Relações Os músculos esterno-hióideo e esternotireóideo, as partes 
anteriores da pleura e do pulmão esquerdos, a veia braquiocefálica 
esquerda e os restos tímicos estão anteriores e separam a artéria carótida 
comum esquerda do manúbrio. A traqueia, a artéria subclávia esquerda, 
a margem esquerda do esôfago, o nervo laríngeo recorrente esquerdo e o 
ducto torácico são posteriores. À direita encontram-se o tronco braquio-
cefálico (abaixo) e a traqueia, as veias tireóideas inferiores e os remanes-
centes tímicos (acima). À esquerda estão os nervos vago esquerdo e 
frênico, a pleura e pulmão esquerdos.
VEIAS
Veia cava superior
A veia cava superior devolve o sangue ao coração a partir dos tecidos acima 
do diafragma. Ela tem aproximadamente 7 cm de comprimento e é 
formada pela junção das veias braquiocefálicas por trás da borda inferior 
da primeira cartilagem costal direita, próximo ao esterno. Ela desce verti-
calmente por trás dos primeiro e segundo espaços intercostais e termina 
na porção superior do átrio direito atrás da terceira cartilagem costal 
direita. Sua metade inferior encontra-se dentro do pericárdio fi broso, o 
qual ela perfura no nível da segunda cartilagem costal. Coberta anterola-
teralmente pelo pericárdio seroso (do qual um recesso retrocaval se 
projeta), ela é ligeiramente convexa para a direita (Figs. 28.14, 56.1, 56.3). 
A veia cava superior não apresenta valvas.
Relações As margens anteriores do pulmão e da pleura direitos estão 
anteriores e o pericárdio encontra-se interveniente abaixo: estas estruturas 
separam a veia cava superior da artéria torácica interna, dos primeiro e 
segundo espaços intercostais, e da segunda e terceira cartilagens costais. A 
traqueia e o nervo vago direito estão posteromediais, o pulmão e a pleura 
direitos estão posterolaterais e o hilo do pulmão direito encontra-se pos-
terior. O nervo frênico direito e a pleura direita encontram-se lateralmente 
à direita, e o tronco braquiocefálico e a parte descendente da aorta encon-
tram-se lateralmente à esquerda, com a aorta se sobrepondo à veia cava 
superior (Fig. 58.3).
Variações As veias braquiocefálicas podem entrar no átrio direito sepa-
radamente, com a veia direita descendo como uma veia cava superior 
normal. Uma veia cava superior esquerda pode ter uma delicada conexão 
com o lado direito e em seguida cruzar para o lado esquerdo do arco da 
aorta de modo a passar anteriormente ao hilo do pulmão esquerdo antes 
de se voltar para entrar no átrio direito. Ela substitui a veia oblíqua do 
átrio esquerdo e o seio coronário e recebe todas as tributárias do seio 
coronário. A veia braquiocefálica esquerda às vezes se projeta acima do 
manúbrio (mais frequentemente na infância) e cruza a incisura jugular 
em frente à traqueia.
Tributárias As tributárias da veia cava superior são a veia ázigo e peque-
nas veias derivadas do pericárdio e de outras estruturas mediastinais (Fig. 
55.6).
Obstrução da veia cava superior
A obstrução da veia cava superior é caracterizada por dores de cabeça, 
congestão facial e edema facial, refl etindo a drenagem venosa impedida 
da cabeça, do pescoço e dos membros superiores. Ela é frequentemente 
causada por um carcinoma bronquial que envolve o lobo superior direito 
do pulmão, ou por envolvimento metastático dos linfonodos paratraque-
ais direitos, resultando em um estreitamento circunferencialou uma com-
pleta obstrução da veia cava superior. Isto é usualmente considerado como 
uma emergência oncológica e os sintomas devem ser aliviados pela inser-
ção de um stent vascular ou por radioterapia na região afetada após um 
diagnostico tecidual ter sido estabelecido.
Veia cava inferior
A veia cava inferior devolve o sangue para o coração a partir dos tecidos 
abaixo do diafragma. Ela passa através do diafragma entre o folheto direito 
e a área central do centro tendíneo do músculo diafragma ao nível da 
oitava e nona vértebras torácicas, e drena para a parte inferoposterior do 
átrio direito (Fig. 58.1). A parte torácica é muito curta, e está parcialmente 
dentro e parcialmente fora do saco pericárdico. A parte extrapericárdica 
está separada da pleura e do pulmão direitos pelo nervo frênico direito, e 
a parte intrapericárdica é coberta, exceto posteriormente, pelo pericárdio 
seroso fl exionado. O trajeto abdominal da veia cava inferior está descrito 
no Capítulo 62.
Canais venosos colaterais
Na obstrução da parte superior da veia cava inferior, as veias ázigo e 
hemiázigo e plexos venosos vertebrais são os principais canais colaterais 
que mantêm a circulação venosa. Eles conectam as veias cavas superior e 
inferior e se comunicam com a veia ilíaca comum através das veias lom-
bares ascendentes e com muitas tributárias da veia cava inferior.
Veias braquiocefálicas
As veias braquiocefálicas direita e esquerda se unem para formar a veia 
cava superior.
Veia braquiocefálica direita
A veia braquiocefálica direita tem cerca de 2,5 cm de comprimento e se 
inicia posteriormente à extremidade esternal da clavícula direita. Ela desce 
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quase verticalmente para se unir à veia braquiocefálica esquerda, for-
mando a veia cava superior, posteriormente à borda inferior da primeira 
cartilagem costal direita, próximo à margem direita do osso esterno. Ela 
se encontra anterolateral ao tronco braquiocefálico e ao nervo vago direito; 
a pleura direita, o nervo frênico direito e a artéria torácica interna direita 
estão posteriores a ela acima, e se tornam laterais abaixo (Fig. 28.14). Suas 
tributárias são as veias vertebral direita, torácica interna direita, tireóidea 
inferior e, às vezes, as veias intercostais posteriores direitas.
Veia braquiocefálica esquerda
A veia braquiocefálica esquerda é mais longa que a direita, apresentando 
cerca de 6 cm de comprimento. Ela se inicia posteriormente à extremi-
dade esternal da clavícula esquerda, anterior à parte cervical da pleura, e 
desce obliquamente para a direita, posterior à metade superior do manú-
brio do esterno, até a extremidade esternal da primeira cartilagem costal 
direita, onde ela se junta à veia braquiocefálica direita para formar a veia 
cava superior. Ela está separada da articulação esternoclavicular esquerda 
e do manúbrio pelos músculos esterno-hióideo e esternotireóideo, pelo 
timo ou seus resquícios, e por tecido conjuntivo frouxo; terminalmente, 
ela é sobreposta pela pleura direita. Ela cruza anteriormente às artérias 
torácica interna, subclávia, tronco braquiocefálico e carótida comum 
esquerdas, nervos frênico e vago esquerdos, e a traqueia. O arco da aorta 
encontra-se inferior a ela. Suas tributárias são as veias vertebral, torácica 
interna, tireóidea inferior, intercostais superiores esquerdas, e às vezes as 
primeiras veias intercostais posteriores esquerdas, as veias tímicas e as 
veias pericárdicas.
REFERÊNCIAS
Anderson RH, Ho SY, Becker AE 1983 The surgical anatomy of the conduc-
tion tissues. Thorax 38: 408–20.
Carvalho JS, Moscoso G, Ville Y. 1998 First-trimester transabdominal fetal 
echocardiography. Lancet 351: 1023–7.
Federative Committee on Anatomical Terminology 1998 Terminologia 
Anatomica. Stuttgart: Thieme.
Ho SY, McCarthy KP, Josen M, Rigby ML 2001 Anatomic-echocardiographic 
correlates: an introduction to normal and congenitally malformed 
hearts. Heart 86: 3–11.
James TN 1993 Congenital disorders of cardiac rhythm and conduction. 
J Cardiovasc Electrophysiol 4: 702–18.
Mizeres NJ 1963 The cardiac plexus in man. Am J Anat 112: 141–51.
Principais vasos sanguíneos
247
Irrigação sanguínea e 
drenagem do encéfalo
CAPÍTULO 
17
O encéfalo é um órgão altamente vascular, e seu profuso suprimento 
sanguíneo é caracterizado por uma rede densamente ramifi cada de arté-
rias. Ele possui uma alta taxa metabólica que refl ete a necessidade de 
energia da constante atividade neural. Ele recebe cerca de 15% do débito 
cardíaco e utiliza 25% do consumo total de oxigênio do corpo. O encéfalo 
é irrigado pelas duas artérias carótidas internas e pelas duas artérias verte-
brais que formam uma complexa anastomose (círculo arterial do cérebro, 
“círculo de Willis”) na base do encéfalo. Os vasos divergem a partir desta 
anastomose para suprir as várias regiões do encéfalo. Em geral, as artérias 
carótidas internas e os vasos originados a partir delas suprem o prosencé-
falo, com exceção do lobo occipital do hemisfério cerebral, e as artérias 
vertebrais e seus ramos suprem o lobo occipital, o tronco encefálico e o 
cerebelo. O sangue venoso do encéfalo é drenado para os seios no interior 
da dura-máter (Cap. 27). Uma interrupção aguda do suprimento sanguí-
neo para o encéfalo por mais do que poucos minutos causa danos neu-
rológicos permanentes. Assim, acidentes vasculares isquêmicos junto com 
hemorragias intracranianas são as principais fontes contemporâneas de 
morbidade e mortalidade.
SUPRIMENTO ARTERIAL DO ENCÉFALO
O suprimento arterial do encéfalo é derivado da artéria carótida interna e 
das artérias vertebrais que se localizam, juntamente com seus ramos prin-
cipais, no interior do espaço subaracnóideo na base do encéfalo.
ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA
As artérias carótidas internas (Fig. 17.1) e seus ramos principais (o sistema 
carótico ou circulação “anterior”) suprem o sangue para a maior parte do 
cérebro. Algumas partes dos lobos occipital e temporal são irrigadas por 
ramos do sistema vertebrobasilar (Fig. 17.5).
A artéria carótida interna origina-se da bifurcação da artéria carótida 
comum, ascende no pescoço e entra no canal carótico do osso temporal. 
Em seu curso subsequente, ela demonstra as seguintes partes: petrosa, 
cavernosa e cerebral.
Parte petrosa
A parte petrosa da artéria carótida interna ascende no canal carótico, 
curva-se anteromedialmente e então superomedialmente acima da carti-
lagem que preenche o forame lacerado, e entra na cavidade do crânio. Ela 
está localizada primeiramente em local anterior à cóclea e à cavidade 
timpânica, e é separada desta e da tuba auditiva por uma fi na lamela óssea 
que é cribriforme no jovem e parcialmente absorvida no idoso. Mais 
anteriormente, ela é separada do gânglio trigeminal pelo fi no teto do canal 
carótico, embora, isto seja muitas vezes defi ciente. A artéria é circundada 
por um plexo venoso e pelo plexo carótico autônomo, derivado do nervo 
carótico interno do gânglio cervical superior. A parte petrosa da artéria dá 
origem a dois ramos. A artéria caroticotimpânica é um vaso pequeno e 
geralmente duplo que entra na cavidade timpânica por um forame no 
canal carótico e se anastomosa com a artéria timpânica anterior, ramo da 
artéria maxilar e com a artéria estilomastóidea. A artéria do canal 
pterigóideo é inconsistente: quando presente, ela entra no canal pterigóideo 
com o nervo de mesmo nome, e se anastomosa com um ramo (recorrente) 
da artéria palatina maior.
A B
Parte cavernosa da artéria 
carótida interna
Parte petrosa da artéria 
carótida interna
Artéria corióidea 
anterior
Artéria cerebral 
anterior
Artéria oftálmica Parte cavernosa da artéria 
carótida interna
Artéria cerebral média
Parte cavernosa da 
artéria carótida interna
Artéria comunicante 
posterior
Fig. 17.1 Angiografi as daartéria carótida interna. A, projeção lateral B, projeção de Towne.
IRRIGAÇÃO SANGUÍNEA E DRENAGEM DO ENCÉFALO
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Parte cavernosa
A parte cavernosa da artéria carótida interna ascende para o processo cli-
noide posterior. Ela se curva anteriormente para o lado do esfenoide no 
interior do seio cavernoso e então curva-se para cima medialmente ao 
processo clinoide anterior, para emergir através do teto dural do seio. Os 
nervos oculomotor, troclear, oftálmico e abducente estão laterais a ela, no 
interior do seio cavernoso (Fig. 27.9). Ocasionalmente, os dois processos 
clinoides formam um anel ósseo ao redor da artéria.
Esta parte da artéria dá origem a certo número de pequenos vasos. 
Ramos cavernosos suprem o gânglio trigeminal, as paredes do seio caver-
noso e do seio petroso inferior e aos nervos contidos neles. Um ramo 
meníngeo mínimo passa sobre a asa menor do esfenoide para suprir a 
dura-máter e os ossos na fossa anterior do crânio e também se anastomo-
sar com um ramo meníngeo da artéria etmoidal posterior. Numerosos 
pequenos ramos hipofi sários suprem a neuro-hipófi se e são de particular 
importância porque formam o sistema porta-hipofi sário (Fig. 21.11).
Parte cerebral
Após perfurar a dura-máter, a artéria carótida interna curva-se para trás, 
abaixo do nervo óptico, para seguir entre ele e o nervo oculomotor. Ela 
alcança a substância perfurada anterior na extremidade medial do sulco 
lateral e termina dividindo-se em artérias cerebrais anterior e média.
Vários vasos pré-terminais deixam a parte cerebral da artéria carótida 
interna. A artéria oftálmica origina-se da parte anterior da artéria carótida 
interna quando ela deixa o seio cavernoso, muitas vezes no ponto de 
perfuração da dura-máter, e entra na órbita através do canal óptico. A 
artéria comunicante posterior (Figs. 17.2, 17.3) segue atrás da carótida 
interna acima do nervo oculomotor, e se anastomosa com a artéria cere-
bral posterior (um ramo terminal da artéria basilar), contribuindo desse 
modo para o círculo arterial do cérebro ao redor da fossa interpeduncular. 
A artéria comunicante posterior é geralmente muito pequena. No entanto, 
às vezes ela é tão grande que a artéria cerebral posterior é irrigada mais 
por ela do que pela artéria basilar (‘artéria comunicante posterior fetal’); 
ela é muitas vezes grande em apenas um dos lados. Pequenos ramos de 
sua metade posterior perfuram a substância perfurada posterior junta-
mente com ramos da artéria cerebral posterior. Coletivamente eles suprem 
a face medial do tálamo e as paredes do terceiro ventrículo. A artéria 
corióidea anterior deixa a artéria carótida interna próximo de seu ramo 
comunicante posterior e segue para trás acima da parte medial do unco. 
Ela cruza o trato óptico para alcançar e suprir o pilar do cérebro do mesen-
céfalo, e então curva-se lateralmente, atravessa novamente o trato óptico, 
e chega à região lateral do corpo geniculado lateral, o qual ela supre com 
vários ramos. Ela fi nalmente entra no corno temporal do ventrículo lateral 
pela fi ssura corióidea e termina no plexo corióideo. Este pequeno porém 
importante vaso também contribui para o suprimento sanguíneo do 
globo pálido, núcleo caudado, corpo amigdaloide, hipotálamo, túber 
cinéreo, núcleo rubro, substância negra, ramo posterior da cápsula interna, 
radiação óptica, trato óptico, hipocampo e fímbria do fórnice.
ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR
A artéria cerebral anterior é o menor dos dois ramos terminais da artéria 
carótida interna (Fig. 17.3). 
A nomenclatura cirúrgica divide o vaso em três partes: Segmento A1
– da terminação da artéria carótida interna à junção com a artéria comu-
nicante anterior; Segmento A2 – da junção com a artéria comunicante 
anterior à origem da artéria calosomarginal; e Segmento A3 – distal à 
origem da artéria calosomarginal; este segmento é também chamado de 
artéria pericalosa.
A artéria cerebral anterior inicia na extremidade medial da base do 
sulco lateral. Ela segue anteromedialmente acima do nervo óptico para a 
fi ssura longitudinal do cérebro onde se conecta com sua companheira do 
lado oposto por uma curta e transversa artéria comunicante anterior. A 
artéria comunicante anterior tem cerca de 4 mm de comprimento e pode 
ser dupla. Ela dá origem a numerosas artérias centrais anteromediais que 
suprem o quiasma óptico, a lâmina terminal, o hipotálamo, as áreas 
paraolfatórias, as colunas anteriores do fórnice e o giro do cíngulo.
As duas artérias cerebrais anteriores seguem juntas na fi ssura longitu-
dinal do cérebro. Elas passam ao redor da curva do joelho do corpo caloso 
e depois ao longo de sua face superior até sua extremidade posterior, onde 
Artéria cerebelar inferior posterior
Artéria basilar
Nervo abducente
 Nervo oculomotor
Infundíbulo
Artéria comunicante anterior
Artéria cerebral anterior
Nervo facial
Artéria cerebelar inferior anterior
Artéria vertebral
Artéria cerebral posterior
Artéria espinal anterior
Artéria cerebral média
Artéria carótida interna
Artéria cerebelar superior
Artéria corióidea
Artéria do labirinto
Nervo óptico
Fig. 17.2 Artérias da base do encéfalo. A parte anterior do lobo temporal esquerdo foi removida para mostrar o curso inicial da artéria cerebral média no 
interior do sulco lateral.
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Artéria cerebral anterior
Artéria comunicante anterior
Artéria estriada medial
Artéria carótida interna
Grupo estriado lateral
Grupo posteromedial
Grupo posterolateral
Artéria cerebral posterior
Artéria cerebelar superior
Grupo anteromedial
Artéria cerebral média
Artéria comunicante posterior
Artéria corióidea anterior
Nervo oculomotor
Nervo troclear
Artérias da ponte
Quiasma óptico
Nervo óptico
Infundíbulo
Ponte
Trato olfatório
Trato óptico
Artéria basilar
Fig. 17.3 O círculo arterial do cérebro na base do encéfalo mostrando a distribuição dos ramos centrais (perfurantes ou ganglionares).
Suprimento arterial do encéfalo
Artéria
vertebral
 Artéria 
basilar
Artéria temporal 
anterior
 Artéria cerebral 
média
 Artéria 
pré-frontal
Artéria do 
sulco central
Artéria do sulco pré-central
Artéria cerebral anterior
Artéria do sulco 
pós-central
Artéria parietal 
superior
Ramo do 
giro angular
Ramo temporal 
posterior
 Ramo 
temporal médio
Artéria cerebelar 
superior
Artéria cerebelar 
inferior anterior
Artéria cerebelar 
inferior posterior
Artéria
pericalosa
Artéria
calosomarginal
Artéria
polar frontal
Artéria cerebral 
anterior
Artéria cerebral 
posterior
Artéria frontobasilar 
medial
Ramo
calcarino
Ramo
parieto-occipital
A B
Fig. 17.4 Principais artérias irrigando as faces medial A, e lateral B, do encéfalo.
elas se anastomosam com as artérias cerebrais posteriores (Fig. 17.4). Elas 
dão origem aos ramos corticais e centrais.
Os ramos corticais da artéria cerebral anterior são nomeados de acordo 
com sua distribuição. Dois ou três ramos orbitais se ramifi cam sobre a 
face orbital do lobo frontal e suprem o córtex olfatório, o giro reto e o 
giro orbital. Ramos frontais suprem o corpo caloso, o giro do cíngulo, o 
giro frontal medial e o lóbulo paracentral. Ramos parietais suprem o pré-
cúneo, enquanto ambos os ramos, frontal e parietal enviam ramos sobre 
a margem superomedial do hemisfério cerebral para suprir uma faixa do 
território sobre a face superolateral (Fig. 17.5). Ramos corticais da artéria 
cerebral anterior, portanto, suprem as áreas corticais motora e somatosen-
sorial que representam os membros inferiores.
Ramos centrais da artéria cerebral anterior se originam de sua parte 
proximal e entram na substância perfurada anterior (Fig. 17.3) e na lâmina 
IRRIGAÇÃO SANGUÍNEA E DRENAGEM DO ENCÉFALO250
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A B
 Giro frontal superior
 Giro frontal médio
Giro frontal inferior
Giro pré-central Giro pós-central
Lóbulo parietal superior
Lóbulo parietal inferior
Arco parieto-
occipital
 Giro temporal superior
Giro temporal médio
Giro temporal inferior
Giro frontal medialGiro do cíngulo
Corpo caloso
Fórnice
Unco
Giro para-hipocampalGiro lingual Cúneo
Istmo 
do giro do 
cíngulo
Pré-cúneo Lóbulo paracentral
Área irrigada pela artéria cerebral anterior Área irrigada pela artéria cerebral média Área irrigada pela artéria cerebral posterior
Fig. 17.5 Suprimento arterial do hemisfério cerebral esquerdo. A, Face superolateral. B, Face medial.
terminal. Coletivamente, eles suprem o rostro do corpo caloso, o septo 
pelúcido, a parte anterior do putame, a cabeça do núcleo caudado e as 
partes adjacentes da cápsula interna. Imediatamente proximal ou distal a 
sua junção com a artéria comunicante anterior, a artéria cerebral anterior 
dá origem às artérias estriadas mediais que suprem a parte anterior da 
cabeça do núcleo caudado e regiões adjacentes do putame e cápsula 
interna.
ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA
A artéria cerebral média é o maior ramo terminal da artéria carótida interna.
A nomenclatura cirúrgica divide o vaso em quatro partes: Segmento M1
– da terminação da artéria carótida interna até a sua bi/trifurcação, sendo 
este segmento também chamado de parte esfenoidal; Segmento M2 – o 
segmento que segue no sulco lateral, também chamado de parte insular; 
Segmento M3 - saindo do sulco lateral (“fi ssura de Sylvius”), também 
chamado de parte opercular; e Segmento M4 – porções corticais.
A artéria cerebral média segue em primeiro lugar no sulco lateral, 
depois posterossuperiormente sobre o lobo insular, e divide-se em ramos 
distribuindo-se para o lobo insular e a face superolateral adjacente do 
cérebro (Figs. 17.3, 17.4, 17.5). Como a artéria cerebral anterior, ela possui 
ramos corticais e ramos centrais.
Os ramos corticais enviam vasos orbitais para o giro frontal inferior e 
para a face orbital lateral do lobo frontal. Ramos frontais suprem os giros 
pré-central, frontal médio e frontal inferior. Dois ramos parietais são 
distribuídos para o giro pós-central, para a parte inferior do lóbulo parietal 
superior e para todo o lóbulo parietal inferior. Dois ou três ramos tempo-
rais suprem a face lateral lobo temporal. Ramos corticais da artéria cerebral 
média, portanto, suprem os córtices motor e somatossensorial que repre-
sentam a totalidade do corpo (a não ser os membros inferiores), área 
auditiva e o lobo insular.
Pequenos ramos centrais da artéria cerebral média, os ramos estriados 
laterais (ou lenticuloestriados), se originam e entram na substância per-
furada anterior junto com a artéria estriada medial. Os ramos estriados 
laterais ascendem na cápsula externa sobre a face lateral inferior do núcleo 
lentiforme, depois curvam-se medialmente, atravessam o núcleo lenti-
forme e a cápsula interna e estendem-se até o núcleo caudado.
ARTÉRIA VERTEBRAL
A artéria vertebral e seus ramos principais (às vezes referidos como sistema 
vertebrobasilar) basicamente provêm sangue para a região superior da 
medula espinal, para o tronco encefálico, cerebelo e uma signifi cante, 
porém variável, parte dos hemisférios cerebrais posteriormente (Fig. 17.6).
As artérias vertebrais são derivadas das artérias subclávias (Cap. 30). 
Elas ascendem através do pescoço nos forames transversários das seis 
vértebras cervicais superiores e entram na cavidade do crânio através do 
forame magno, próximo à face anterolateral do bulbo (Fig. 17.2). Elas 
convergem medialmente enquanto sobem pelo bulbo e se unem para 
formar a artéria basilar na linha mediana aproximadamente no nível da 
junção entre o bulbo e a ponte.
Um ou dois ramos meníngeos se originam da artéria vertebral próxi-
mos ao forame magno e se ramifi cam entre o osso e a dura-máter na fossa 
posterior do crânio. Eles suprem o osso, a díploe e a foice do cerebelo.
Uma pequena artéria espinal anterior se origina perto do fi nal da 
artéria vertebral e ascende anterior ao bulbo para unir-se com sua compa-
nheira do lado oposto no nível médio do bulbo. O tronco ímpar desce 
então sobre a região ventral mediana da medula espinal e é reforçada 
sequencialmente por pequenos ramos espinais a partir das artérias verte-
bral, cervical ascendente, intercostal posterior e da primeira artéria lombar, 
que entram no canal vertebral pelos forames intervertebrais. Ramos a 
partir da artéria espinal anterior e do início de seu tronco comum são 
distribuídos para o bulbo.
O maior ramo da artéria vertebral é a artéria cerebelar inferior posterior 
(Fig. 17.6A). Ela se origina próximo da extremidade inferior da oliva e 
depois sobe por trás das raízes dos nervos glossofaríngeo e vago para 
chegar à margem inferior da ponte. Aqui ela se curva e desce ao longo da 
margem inferolateral do quarto ventrículo antes de curvar-se lateralmente 
na valécula do cerebelo entre os hemisférios e dividir-se em ramos medial 
e lateral. O ramo medial segue para trás entre o hemisfério cerebelar e a 
parte inferior do verme do cerebelo, suprindo ambos. O ramo lateral supre 
a face inferior do cerebelo até sua margem lateral e se anastomosa com a 
artéria cerebelar inferior anterior e a artéria cerebelar superior (ramos da 
artéria basilar). O tronco da artéria cerebelar inferior posterior supre o 
bulbo, posteriormente ao núcleo olivar e lateralmente ao núcleo do nervo 
hipoglosso e suas raízes nervosas emergentes. Ela também supre o plexo 
corióideo do quarto ventrículo e envia um ramo lateral para a tonsila do 
cerebelo pra suprir o núcleo denteado. A artéria cerebelar inferior posterior 
algumas vezes está ausente.
Uma artéria espinal posterior geralmente se origina a partir da artéria 
cerebelar inferior posterior, mas pode se originar diretamente da artéria 
vertebral próxima ao bulbo. Ela passa posteriormente e desce como dois 
ramos que se localizam anterior e posteriormente às raízes posteriores dos 
nervos espinais. Elas são reforçadas por ramos espinais das artérias verte-
bral, cervical ascendente, intercostal posterior e a primeira artéria lombar, 
que chegam ao canal vertebral pelos forames intervertebrais e mantêm as 
artérias espinais posteriores nos níveis espinais inferiores. Artérias medu-
lares mínimas se originam da artéria vertebral e de seus ramos e são dis-
tribuídas amplamente para o bulbo.
ARTÉRIA BASILAR
A artéria basilar é um grande vaso mediano formado pela união das arté-
rias vertebrais no nível médio do bulbo (Figs. 17.2, 17.3, 17.6). Ela se 
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coclear no interior do meato acústico interno e é distribuída para a 
orelha interna.
A artéria cerebelar inferior anterior (Fig. 17.3) surge da parte inferior 
da artéria basilar e segue posterolateralmente, em geral anterior aos nervos 
abducente, facial e vestibulococlear. Ela comumente exibe uma alça no 
meato acústico interno abaixo dos nervos, e, quando isso ocorre, a artéria 
do labirinto pode se originar da alça. A artéria cerebelar inferior anterior 
supre a face inferior do cerebelo anterolateralmente e se anastomosa com 
a artéria cerebelar inferior posterior, ramo da artéria vertebral. Alguns 
poucos ramos suprem as partes inferolaterais da ponte e ocasionalmente 
também suprem a parte superior do bulbo.
A artéria cerebelar superior (Figs. 17.3, 17.6) se origina próxima da 
porção distal da artéria basilar, imediatamente antes da formação das 
artérias cerebrais posteriores. Ela segue lateralmente abaixo do nervo ocu-
lomotor que a separa da artéria cerebral posterior e curva-se ao redor do 
pedúnculo cerebral abaixo do nervo troclear para alcançar a face superior 
do cerebelo. Aqui ela divide-se em ramos que se desdobram na pia-máter 
suprindoesta face do cerebelo, e também se anastomosando com ramos 
da artéria cerebelar inferior. A artéria cerebelar superior supre a ponte, a 
glândula pineal, o véu medular superior e a tela corióidea do terceiro 
ventrículo.
ARTÉRIA CEREBRAL POSTERIOR
A artéria cerebral posterior (Figs. 17.2, 17.3, 17.4) é um ramo terminal da 
artéria basilar. 
A nomenclatura cirúrgica divide o vaso em três partes: Segmento P1 – 
da bifurcação da artéria basilar à junção com a artéria comunicante pos-
terior; Segmento P2 – da junção com a artéria comunicante posterior até 
a porção na cisterna circundante; e Segmento P3 – a porção que segue no 
sulco calcarino.
A artéria cerebral posterior é maior do que a artéria cerebelar superior, 
da qual é separada próximo de sua origem pelo nervo oculomotor, e, 
lateralmente ao mesencéfalo, pelo nervo troclear. Ela segue lateralmente, 
paralela com a artéria cerebelar superior, e recebe a artéria comunicante 
posterior. Ela então se enrola ao redor do pedúnculo cerebral e chega à 
face inferior do cérebro, onde ela supre os lobos temporal e occipital. 
Como as artérias cerebrais anterior e média, a artéria cerebral posterior 
possui ramos corticais e centrais.
Os ramos corticais da artéria cerebral posterior são nomeados de 
acordo com sua distribuição. Os ramos temporais, geralmente dois, são 
distribuídos para o unco, para o giro para-hipocampal, giros occipitotem-
porais medial e lateral. Os ramos occipitais suprem o cúneo, o giro lingual 
e a face posterolateral do lobo occipital. Ramos parieto-occipitais suprem 
o cúneo e o pré-cúneo. A artéria cerebral posterior supre as áreas visuais 
do córtex cerebral e outras estruturas na via visual.
Os ramos centrais suprem estruturas subcorticais. Vários pequenos 
ramos centrais posteromediais originam-se do início da artéria cerebral 
posterior (Fig. 17.3) e, juntos com ramos similares da artéria comunicante 
posterior, penetram na substância perfurada posterior para suprir a região 
anterior do tálamo, o subtálamo, a parede lateral do terceiro ventrículo e 
o globo pálido. Um ou mais ramos corióideos posteriores passam sobre 
o corpo geniculado lateral e o suprem antes de entrar na parte posterior 
do corno occipital do ventrículo lateral pela parte inferior da fi ssura coriói-
dea. Ramos também se enrolam ao redor da extremidade posterior do 
tálamo e seguem através da fi ssura transversa do cérebro ou vão ao plexo 
corióideo do terceiro ventrículo, ou ainda atravessam a região superior da 
fi ssura corióidea. Coletivamente estes ramos suprem o plexo corióideo do 
terceiro ventrículo, dos ventrículos laterais e o fórnice. Pequenos ramos 
centrais posterolaterais originam-se da artéria cerebral posterior adiante 
do pedúnculo cerebral e supre o pedúnculo e a parte posterior do tálamo, 
os colículos superior e inferior, a glândula pineal e o corpo geniculado 
medial.
CÍRCULO ARTERIAL DO CÉREBRO
O círculo arterial do cérebro (“círculo de Willis”) é uma grande anasto-
mose arterial que une a artéria carótida interna e o sistema vertebrobasilar 
(Figs. 17.3, 17.6B). Ele se localiza no espaço subaracnóideo no interior da 
cisterna interpeduncular, e circunda o quiasma óptico e o infundíbulo. 
Anteriormente, as artérias cerebrais anteriores derivadas da artéria carótida 
interna são unidas pela pequena artéria comunicante anterior. Posterior-
mente, as duas artérias cerebrais posteriores, formadas pela divisão da 
artéria basilar, se juntam à artéria carótida interna ipsilateral por uma 
artéria comunicante posterior.
A
Artéria cerebral posteriorArtéria cerebelar superior
Artéria basilarArtéria vertebral Artéria cerebelar inferior posterior
 Artéria cerebelar superior
Artéria cerebelar inferior anterior Artéria vertebral esquerdaArtéria 
Artéria cerebral posterior direita
B
Fig. 17.6 Arteriografi as vertebrais. A, projeção lateral; B, projeção de Towne.
localiza na cisterna pontina e segue em um sulco mediano raso sobre a 
face ventral da ponte. Termina dividindo-se nas duas artérias cerebrais 
posteriores em um nível variável posteriormente ao dorso da sela turca, 
geralmente na cisterna interpeduncular.
Numerosas e pequenas artérias da ponte se originam a partir das 
regiões frontal e lateral da artéria basilar ao longo de seu curso e suprem 
a ponte. A longa e delgada artéria do labirinto possui uma origem variá-
vel. Ela geralmente se origina da artéria cerebelar inferior anterior, mas 
variações em sua origem incluem a parte inferior da artéria basilar, a 
artéria cerebelar superior ou, ocasionalmente, a artéria cerebelar inferior 
posterior. A artéria do labirinto acompanha os nervos facial e vestibulo-
Suprimento arterial do encéfalo
IRRIGAÇÃO SANGUÍNEA E DRENAGEM DO ENCÉFALO
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Existem consideráveis variações individuais no padrão e calibre dos 
vasos que fazem parte do círculo arterial do cérebro. Embora um canal 
circular completo quase sempre exista, em geral um vaso está sufi ciente-
mente estreitado, o que reduz seu papel como uma rota colateral, fazendo 
com que o círculo raramente esteja funcionalmente completo. Artérias 
cerebrais e comunicantes podem estar ausentes individualmente, ser varia-
velmente hipoplásticas, duplas ou ainda triplas. A hemodinâmica do 
círculo é infl uenciada por variações no calibre das artérias comunicantes 
e nos segmentos das artérias cerebrais anterior e posterior que se localizam 
entre suas origens e suas junções com as artérias comunicantes correspon-
dentes. A maior variação no calibre entre os indivíduos ocorre na artéria 
comunicante posterior, que é normalmente muito pequena, sendo que 
apenas um fl uxo limitado é possível entre a circulação anterior e a poste-
rior. Comumente o diâmetro da parte pré-comunicante da artéria cerebral 
posterior é maior do que da artéria comunicante posterior, caso em que 
o suprimento de sangue para os lobos occipitais se dá principalmente pelo 
sistema vertebrobasilar. No entanto, às vezes o diâmetro da parte pré-co-
municante da artéria cerebral posterior é menor do que o da artéria 
comunicante posterior, caso em que o suprimento de sangue para os lobos 
occipitais se dá principalmente pela artéria carótida interna via artéria 
comunicante posterior. Já que a proposta primária do círculo arterial é 
prover canais anastomóticos se um vaso for ocluído, é importante notar 
que uma artéria comunicante posterior de dimensões normais usualmente 
não pode cumprir esse papel. A agenesia ou hipoplasia do segmento 
inicial da artéria cerebral anterior são mais frequentes que anomalias na 
artéria comunicante anterior e contribuem para uma circulação defi ciente 
em cerca de um terço dos indivíduos.
Aneurismas cerebrais Aneurismas são dilatações, como um balão, 
que ocorrem nas artérias como resultado de defeitos nas paredes do vaso. 
Eles são mais comumente encontrados nos vasos do círculo arterial do 
cérebro, particularmente na junção dos vasos ou próximo a essas junções. 
Aneurismas na artéria carótida interna próximos à sua terminação podem 
comprimir a face lateral do quiasma óptico, e comprometer axônios deri-
vados da região temporal da retina ipsilateral, que causa um défi cit no 
campo visual nasal. Aneurismas nas proximidades do nervo oculomotor, 
por exemplo, na artéria comunicante posterior, na artéria cerebelar supe-
rior ou na extremidade da artéria basilar, podem causar paralisia do ter-
ceiro nervo craniano por compressão (Fig. 17.7).
Hemorragia subaracnóidea Sangramento no compartimento 
subaracnóideo, hemorragia subaracnóidea, é a patologia mais comum que 
envolve o espaço subaracnóideo. Existem muitas causas; em adultos a 
mais comum é a ruptura de um aneurisma dos vasos intracranianos que 
seguem no interior do espaço subaracnóideo. Uma pessoa que teve uma 
hemorragia subaracnóidea geralmente queixa-se de uma dor de cabeça de 
início muito repentinoque é frequentemente descrito como sendo sua 
“pior dor de cabeça de todas” ou “como sendo golpeada na cabeça com 
um martelo”. Quando há essa suspeita a primeira investigação é um exame 
de tomografi a computadorizada que possui uma sensibilidade muito alta 
para detecção de hemorragia recente. O sangue será visto nas cisternas 
basais e entrando na profundidade dos sulcos corticais, isto é, delineando 
a anatomia do espaço subaracnóideo, uma apresentação que permite um 
acurado diagnóstico (Fig. 17.8). Em um marcado contraste, a dissemina-
ção do sangue numa hemorragia subdural é limitada pela aracnoide-máter 
em sua face profunda e o sangue, portanto, permanece sobre a superfície 
do encéfalo.
ARTÉRIAS CENTRAIS OU PERFURANTES
Numerosas e pequenas artérias centrais (perfurantes ou ganglionares) se 
originam do círculo arterial do cérebro, ou a partir de vasos próximos a 
ele (Fig. 17.3). Muitas delas entram no encéfalo através das substâncias 
perfuradas anterior e posterior. Ramos centrais suprem estruturas nas 
redondezas da base do encéfalo ou bem próximas a ela juntamente com 
o interior do hemisfério cerebral, incluindo a cápsula interna, os núcleos 
da base e o tálamo. Estes ramos formam quatro grupos principais. O grupo 
anteromedial origina-se da artéria cerebral anterior e da artéria comuni-
cante anterior passando através da parte medial da substância perfurada 
anterior. Estas artérias suprem o quiasma óptico, a lâmina terminal, áreas 
anterior, pré-óptica e supraóptica do hipotálamo, o septo pelúcido, as 
áreas para-olfatórias, as colunas anteriores do fórnice, o giro do cíngulo, 
o rostro do corpo caloso e a parte anterior do putame e a cabeça do núcleo 
caudado. O grupo posteromedial origina-se de todo o comprimento da 
artéria comunicante posterior e da porção proximal da artéria cerebral 
posterior. Anteriormente, estas artérias suprem o hipotálamo e a hipófi se, 
e também as partes anterior e medial do tálamo via artéria perfurante do 
tálamo. Inferiormente, ramos do grupo posteromedial suprem os corpos 
mamilares, o subtálamo, a parede lateral do terceiro ventrículo, incluindo 
a região medial do tálamo, e o globo pálido. O grupo anterolateral é, na 
maioria das vezes, composto de ramos da parte proximal da artéria cere-
bral média que são também conhecidos como artérias centrais anterola-
terais. Elas entram no encéfalo através da substância perfurada anterior e 
suprem o corpo estriado posteriormente, o globo pálido lateralmente e o 
ramo anterior, o joelho e o ramo posterior da cápsula interna. A artéria 
estriada medial, derivada das artérias cerebral média ou anterior, supre a 
parte rostral do núcleo caudado, o putame, o ramo anterior e o joelho da 
cápsula interna. O grupo posterolateral é derivado da artéria cerebral 
posterior, distalmente a sua junção com a artéria comunicante posterior, 
e supre o pedúnculo cerebral, os colículos, a glândula pineal e, via artérias 
talamogeniculadas, a parte posterior do tálamo e o corpo geniculado 
medial.
Aneurisma Artéria comunicante posterior
Fig. 17.7 Angiografi a com subtração digital intra-arterial da artéria carótida 
interna direita em um paciente com uma paralisia completa do nervo 
oculomotor direito. Projeção lateral.
Hemorragia 
subaracnóidea na 
fissura longitudinal 
do cérebro
Hemorragia 
subaracnóidea 
na cisterna 
suprasselar
Hemorragia 
subaracnóidea 
no sulco 
lateral
Fig. 17.8 Imagem de TC axial (sem meio de contraste endovenoso) no nível 
dos processos clinoides posteriores. Existe uma alta atenuação anormal nas 
cisternas basais e no espaço subaracnóideo da fi ssura longitudinal do 
cérebro, indicando uma hemorragia subaracnóidea aguda, que mostrou ser 
subsequente a uma ruptura de aneurisma na artéria comunicante anterior.
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SUPRIMENTO ARTERIAL REGIONAL DO ENCÉFALO
Tronco encefálico
O bulbo é irrigado por ramos das artérias vertebral, espinal anterior e 
posterior, cerebelar inferior posterior e basilar, que entram ao longo da 
fi ssura mediana anterior e do sulco mediano posterior. Vasos que suprem 
a substância central entram ao longo das radículas dos nervos glossofarín-
geo, vago, acessório e hipoglosso. Existe um suprimento adicional via 
plexo pial a partir das mesmas artérias principais.
A ponte é irrigada pela artéria basilar e as artérias cerebelar superior e 
cerebelar inferior anterior. Ramos diretos da artéria basilar entram na 
ponte ao longo do sulco basilar. Outros vasos entram ao longo dos nervos 
trigêmeo, abducente, facial e vestibulococlear e a partir do plexo pial.
O mesencéfalo é irrigado pela artéria cerebral posterior, pela artéria 
cerebelar superior e pela artéria basilar. Os pilares do cérebro são irrigados 
por vasos que entram em suas regiões medial e lateral. Os vasos mediais 
entram na região medial do pilar e também irrigam a parte superomedial 
do tegmento do mesencéfalo, incluindo o núcleo do nervo oculomotor, 
e os vasos laterais suprem a parte lateral do pilar e o tegmento do mesen-
céfalo. Os colículos são irrigados por três vasos de cada lado a partir da 
artéria cerebral posterior e da artéria cerebelar superior. Um suprimento 
adicional para o pilar, e para os colículos e seus pedúnculos, chega a partir 
do grupo posterolateral dos ramos centrais da artéria cerebral posterior.
Cerebelo
O cerebelo é irrigado pelas artérias cerebelar inferior posterior, cerebelar 
inferior anterior e cerebelar superior. As artérias cerebelares formam anas-
tomoses superfi ciais sobre a face cortical. Anastomoses entre os ramos 
profundos e subcorticais têm sido postulados. 
O plexo corióideo do quarto ventrículo é irrigado pelas artérias cere-
belares inferiores posteriores.
Quiasma óptico, trato óptico e radiação 
óptica
O suprimento sanguíneo do quiasma óptico, trato óptico e radiação óptica 
são de considerável importância clínica. O quiasma óptico é irrigado em 
parte pelas artérias cerebrais anteriores, mas sua zona mediana depende 
de ramos das artérias carótidas internas que chegam a ela via infundíbulo 
hipofi sária. As artérias corióidea anterior e comunicante posterior suprem 
o trato óptico, e a radiação óptica recebe sangue através de ramos profun-
dos das artérias cerebrais posteriores e médias.
Diencéfalo
O tálamo é irrigado principalmente por ramos das artérias comunicantes 
posteriores, cerebrais posteriores e a artéria basilar. Uma contribuição da 
artéria corióidea anterior é muitas vezes destacada, porém isto tem sido 
alvo de discussão. O ramo medial da artéria corióidea posterior supre a 
comissura posterior, a região habenular, a glândula pineal e a parte medial 
do tálamo, incluindo o pulvinar do tálamo. Pequenos ramos centrais, que 
se originam do círculo arterial do cérebro e seus vasos associados, suprem 
o hipotálamo. A hipófi se é irrigada pelas artérias hipofi sárias derivadas da 
artéria carótida interna e as artérias cerebral anterior e comunicante ante-
rior suprem a lâmina terminal.
O plexo corióideo do terceiro ventrículo e dos ventrículos laterais são 
irrigados por ramos da artéria carótida interna e da artéria cerebral 
posterior.
Núcleos da base
A maior parte do suprimento arterial dos núcleos da base vem das artérias 
estriadas, que são ramos a partir das raízes das artérias cerebrais anterior 
e média. Elas entram no encéfalo através da substância perfurada anterior 
e também suprem a cápsula interna. O núcleo caudado recebe sangue 
adicional das artérias corióideas anterior e posterior. A região posteroin-
ferior do núcleo lentiforme é irrigada pelos ramos talamoestriados da 
artéria cerebral posterior. A artéria corióidea anterior, um ramo pré-termi-
nal da artéria carótida interna, contribui para o suprimento sanguíneo de 
ambos os segmentos do globo pálido e o núcleo caudado. Notoriamente, 
a ligação deste vaso durante um procedimentoneurocirúrgico em um 
paciente sofrendo da Doença de Parkinson leva ao alívio dos sintomas 
parkinsonianos, presumivelmente como uma consequência do infarto do 
globo pálido. Esta observação ao acaso levou ao início da cirurgia palidal 
(palidotomia) para esta condição (Cap. 22).
Cápsula interna
A cápsula interna é irrigada pelas artérias centrais ou perfurantes, que se 
originam do círculo arterial do cérebro e seus vasos associados. Estas 
incluem as artérias estriadas lateral e medial originárias das artérias cere-
brais média e anterior e que também suprem os núcleos da base. As 
artérias estriadas laterais suprem o ramo anterior, o joelho e muito do 
ramo posterior da cápsula interna, e estão comumente envolvidas em 
acidentes vasculares isquêmicos e hemorrágicos. Um dos grandes ramos 
estriados da artéria cerebral média é conhecido como “artéria de hemor-
ragia cerebral de Charcot”. A artéria estriada medial, um ramo da parte 
proximal da artéria cerebral média ou anterior, supre o ramo anterior, o 
joelho da cápsula interna e os núcleos da base. A artéria corióidea anterior 
também contribui para o suprimento da parte ventral do ramo posterior 
e a parte retrolenticular (retrolentiforme) da cápsula interna.
Acidente vascular isquêmico
Um acidente vascular refere-se a uma síndrome clínica de um défi cit neu-
rológico focal desenvolvido rapidamente que não se deve à crise convul-
siva. Se a causa é a falta de suprimento sanguíneo ou sua redução para 
uma porção do encéfalo, então o termo acidente vascular isquêmico (Fig. 
17.9) é usado, como o oposto a um acidente vascular hemorrágico, por 
exemplo, uma hemorragia subaracnóidea. A falta do fl uxo sanguíneo pode 
ser devido a patologias no lúmen do vaso, como uma trombose ou 
êmbolo (comum), patologias fora do vaso sanguíneo, como uma oclusão 
por efeito de massa de um tumor ou hematoma (raro), ou patologias da 
parede do vaso, como uma arterite infl amatória ou infecciosa (raro). Os 
sintomas e sinais de um acidente vascular isquêmico dependem do local 
e da extensão do infarto arterial. Em certos locais, cada pequena diminui-
ção do volume pode causar efeitos devastadores. Por exemplo, a cápsula 
interna e a maioria dos núcleos da base adjacentes são irrigadas por 
pequenas artérias perfurantes, que estão em um local comum para aci-
dentes vasculares isquêmicos. As vias motoras corticonuclear e corticospi-
nal e fi bras talamocorticais de terceira ordem passam através da cápsula 
interna, sendo que ela é efetivamente a única rota de conexão do córtex 
cerebral com outras regiões do neuroeixo. Os défi cits neurológicos que 
resultam do acidente vascular na cápsula interna, portanto, podem incluir 
hemiparesia espástica contralateral, perda hemissensorial contralateral e 
défi cits psicológicos. 
É possível para um vaso principal, como a artéria carótida interna no 
pescoço, tornar-se ocluído e o indivíduo permanecer assintomático se um 
fl uxo sanguíneo apropriado puder ser recrutado para suprir a região do 
encéfalo afetada a partir de outras fontes (suprimento colateral). O papel 
primário do círculo arterial do cérebro é permitir nesta eventualidade o 
redirecionamento do sangue de outras fontes como a artéria carótida 
interna contralateral e o sistema vertebrobasilar no exemplo dado acima. 
Se o círculo arterial do cérebro está completo, duas ou três de cada quatro 
artérias principais que suprem o encéfalo podem ocluir sem produzir um 
acidente vascular isquêmico. Infelizmente o círculo arterial do cérebro é 
raramente completo (um achado em aproximadamente 15% dos indiví-
duos): o acidente vascular isquêmico é, portanto, muitas vezes causado 
porque o suprimento colateral é inadequado. Por exemplo, um indivíduo 
em que nem a artéria comunicante anterior nem a artéria comunicante 
posterior são patentes sofrerá um acidente vascular isquêmico se houver 
oclusão de uma artéria carótida interna, porque as artérias cerebrais ante-
rior e média proximalmente não podem receber fl uxo colateral do círculo 
arterial do cérebro incompleto. Algum fl uxo colateral pode ser avaliado a 
partir das anastomoses entre os ramos distais da artéria carótida externa 
(p. ex., artéria meníngea média), mas invariavelmente isto não é sufi ciente 
para suprir o hemisfério todo.
De maneira um tanto paradoxal, quanto mais distal a oclusão ocorre 
na vascularização cerebral, mais comumente ela causa um acidente vascu-
lar isquêmico (embora o volume do tecido infartado será menor). Isto se 
dá porque a capacidade principal para formar colateralização é proximal, 
principalmente no círculo arterial do cérebro. Por exemplo, um êmbolo 
formado na região proximal da artéria carótida interna pode seguir para 
o segmento M1 da artéria cerebral média ipsilateral e ocluir o vaso. Existe 
um escopo muito pequeno para colateralização neste lado e um acidente 
vascular isquêmico é inevitável, a menos que o êmbolo possa ser remo-
vido e o fl uxo restaurado em tempo hábil.
Córtex cerebral
Todo o suprimento sanguíneo do córtex cerebral vem dos ramos corticais 
das artérias cerebrais anterior, média e posterior (Figs. 17.4 e 17.5). Em 
geral, ramos longos atravessam o córtex e penetram na substância branca 
Suprimento arterial do encéfalo
IRRIGAÇÃO SANGUÍNEA E DRENAGEM DO ENCÉFALO
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são irrigados pela artéria cerebral média, e o restante das faces medial e 
inferior é irrigado pela artéria cerebral posterior.
Próximo ao polo occipital, a zona juncional entre os territórios das 
artérias cerebrais média e posterior corresponde ao córtex visual (estriado), 
o qual recebe informação da mácula. Quando a artéria cerebral posterior 
é ocluída, um fenômeno chamado de ‘moderação macular’ pode ocorrer, 
no qual a visão com a parte central da retina está preservada. A circulação 
colateral do sangue proveniente dos ramos da artéria cerebral média para 
o interior dos ramos da artéria cerebral posterior pode justifi car este fenô-
meno. Além disso, em alguns indivíduos, a artéria cerebral média pode 
suprir sozinha a área macular.
Áreas divisórias Regiões do encéfalo localizadas nas margens extre-
mas dos principais territórios arteriais cerebrais são chamadas de áreas 
divisórias: elas são as primeiras a serem privadas do fl uxo sufi ciente de 
sangue em um evento de hipoperfusão cerebral. Infartos isquêmicos do 
córtex e da substância branca subcortical adjacente nas margens da zona 
entre estes territórios são chamados de áreas divisórias, zona limite ou 
zona de fronteira de infarto. Existem algumas evidências que uma segunda 
zona de fronteira arterial, a zona de fronteira arterial interna, existe no 
interior da substância branca do centro semioval e da coroa radiada (entre 
as artérias centrais anterolaterais e os ramos penetrantes profundos da 
parte distal da artéria cerebral média).
Fluxo sanguíneo cerebral
O encéfalo é desprovido de estoque de glicose ou de um meio de arma-
zenar oxigênio, e é, portanto, dependente minuto a minuto de um ade-
quado suprimento sanguíneo. Ele possui uma alta taxa metabólica em 
comparação com outros órgãos, o que refl ete a demanda metabólica da 
constante atividade neural. O suprimento sanguíneo da substância cin-
zenta é mais copioso do que o da substância branca.
O fl uxo sanguíneo cerebral no encéfalo humano é aproximadamente 
de 50 ml g-1 min-1. O fl uxo sanguíneo cerebral global é autorregulado, 
isto é, ele permanece constante nos indivíduos normais apesar das varia-
ções na média da pressão sanguínea arterial sobre uma média de 8,7 – 
18,7 kPa (65-140 mmHg). Se a pressão sanguínea cair abaixo desta 
média, o fl uxo sanguíneo cerebral diminui. De modo alternativo, se a 
pressão aumentar acima desta média, o fl uxo sanguíneo pode subir. A 
pressão arterial e arteriolar intraluminal controlam diretamente a contra-
ção do músculo intramural, de modo que um aumentona pressão arte-
rial, por exemplo, causa constrição arterial e o fl uxo sanguíneo permanece 
constante.
Embora a autorregulação normalmente garanta que o fl uxo sanguíneo 
cerebral global permaneça constante, o fl uxo sanguíneo regional varia em 
resposta ao nível de atividade neural e, assim, à demanda metabólica local. 
Isto tem sido demonstrado por muitas áreas cerebrais incluindo as regiões 
corticais sensoriais e motoras, áreas envolvidas em atividade convulsiva e 
mesmo áreas corticais envolvidas em processos de pensamento complexo. 
Os principais fatores locais que afetam o fl uxo sanguíneo regional são os 
íons de hidrogênio locais (H+) ou a concentração de dióxido de carbono, 
que causa a dilatação arterial por ação direta sobre o endotélio e através 
de mediadores indiretos, como o óxido nítrico.
Nem todas as substâncias circulantes no sangue arterial têm acesso ao 
parênquima cerebral. Partículas em suspensão, tais como bactérias, são 
excluídas. Em geral, moléculas lipofílicas e pequenas moléculas, tais como 
oxigênio e dióxido de carbono, podem atravessar a barreira hematoence-
fálica, mas as hidrofílicas (excluindo a glicose) não podem. A base celular 
para a barreira hematoencefálica é discutida no Capítulo 3. 
DRENAGEM VENOSA DO ENCÉFALO
A drenagem venosa do encéfalo ocorre através de um sistema complexo 
de veias superfi ciais e profundas. Estas veias não possuem válvulas e 
possuem paredes fi nas desprovidas de tecido muscular. Elas perfuram a 
aracnoide-máter e a camada interna da dura-máter para abrir-se no inte-
rior dos seios venosos da dura-máter (Cap. 27).
DRENAGEM VENOSA DA FOSSA POSTERIOR
As veias do tronco encefálico formam um plexo venoso superfi cial pro-
fundo em relação às artérias.
As veias do bulbo drenam para o interior das veias da medula espinal, 
para os seios venosos adjacentes da dura-máter, ou para as veias radicula-
res variáveis que acompanham os últimos quatro nervos cranianos tanto 
para o seio petroso inferior, como para o seio occipital, ou o para bulbo 
Estenose
A
Infarto
B
Fig. 17.9 A, Projeção frontal de uma angiografi a por cateter da artéria 
carótida interna esquerda, mostrando um estreitamento focal na terminação 
da artéria carótida interna esquerda e a origem da artéria cerebral média. 
B, Imagem de ressonância magnética coronal ponderada em T2 do encéfalo 
no nível dos núcleos da base. Existe um alto sinal anormal no putame 
esquerdo e na substância branca adjacente, consistente com um infarto. É 
provável que o infarto seja devido à oclusão de pequenos vasos perfurantes 
originados na área da estenose e que suprem os núcleos da base.
subjacente por 3 ou 4 cm sem comunicação entre elas. Ramos curtos são 
restritos ao córtex cerebral e formam uma compacta rede na zona média 
da substância cinzenta, enquanto as zonas externa e interna são irrigadas 
moderadamente. Embora vasos adjacentes se anastomosem sobre a super-
fície do encéfalo, eles se tornam artérias terminais assim que entram nele. 
Em geral, anastomoses superfi ciais apenas ocorrem entre ramos microscópi-
cos das artérias cerebrais, e há poucas evidências de que elas podem prover 
uma circulação alternativa efetiva após a oclusão de grandes vasos.
A face lateral do hemisfério é principalmente irrigada pela artéria cere-
bral média. Isto inclui o território dos córtices motor e somatosensorial 
que representam todo o corpo, a não ser o membro inferior e também o 
córtex auditivo e a área da linguagem. A artéria cerebral anterior supre 
uma faixa próxima à margem superomedial do hemisfério, já no sulco 
parieto-occipital. O lobo occipital e a maioria do giro temporal inferior 
(excluindo o polo temporal) são irrigados pela artéria cerebral posterior.
As faces medial e inferior do hemisfério são irrigadas pelas artérias 
cerebrais anterior, média e posterior. A área irrigada pela artéria cerebral 
anterior é a maior, e se estende quase até o sulco parieto-occipital incluindo 
a parte medial da face orbital. O restante da face orbital e o polo temporal 
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7
superior da veia jugular. As veias medulares anterior e posterior podem 
seguir ao longo da fi ssura mediana anterior e do sulco mediano posterior, 
tornando-se contínuas com as veias espinais em posições corresponden-
tes. Veias da ponte, que podem incluir uma veia mediana e uma veia lateral 
de cada lado, drenam no interior da veia basilar, das veias cerebelares, dos 
seios petrosos, dos seios transversos ou do plexo venoso do forame oval. 
Veias do mesencéfalo juntam-se à veia cerebral magna ou à veia basilar.
As veias do cerebelo drenam principalmente para os seios adjacentes 
a elas, ou a partir da face superior, para o interior da veia cerebral magna. 
As veias cerebelares seguem na superfície cerebelar e consistem dos grupos 
superior e inferior. As veias cerebelares superiores seguem anteromedial-
mente através da região superior do verme do cerebelo até o seio reto ou 
até a veia cerebral magna, ou então elas seguem lateralmente aos seios 
transverso e petroso superior. As veias cerebelares inferiores incluem um 
pequeno vaso mediano que segue para trás sobre a região inferior do 
verme do cerebelo para entrar no seio reto ou no seio sigmóideo. Vasos 
em curso lateral se juntam aos seios petroso inferior e occipital.
DRENAGEM VENOSA DO HEMISFÉRIO CEREBRAL
Veias cerebrais internas e externas drenam as superfícies e o interior do 
hemisfério cerebral (Figs. 17.10, 17.11, 17.12 e 17.13).
As veias cerebrais externas podem ser divididas em três grupos, nomea-
dos de superior, médio e inferior.
Cerca de 8 a 12 veias cerebrais superiores drenam as faces superolateral 
e medial de cada hemisfério. Elas seguem principalmente os sulcos, 
embora algumas passem através dos giros. Elas ascendem para a margem 
superomedial do hemisfério, onde recebem pequenas veias da face medial, 
e então se abrem no seio sagital superior. As veias cerebrais superiores na 
parte anterior do hemisfério juntam-se ao seio quase no ângulo direito. 
As veias posteriores maiores são direcionadas obliquamente para trás, 
contra a direção do fl uxo no seio, uma organização que resiste a seu 
colapso quando a pressão intracraniana é aumentada.
A veia cerebral superfi cial média drena a maior parte da face lateral 
para terminar no seio cavernoso. Uma veia anastomótica superior segue 
posterossuperiormente entre a veia cerebral superfi cial média e o seio 
sagital superior, conectando assim o seio sagital superior e o seio caver-
noso. Uma veia anastomótica inferior segue sobre o lobo temporal e 
conecta a veia cerebral superfi cial média ao seio transverso. A veia cerebral 
profunda média drena a região insular e junta as veias cerebrais anterior 
e estriada para formar uma veia basilar. As regiões drenadas pelas veias 
cerebrais anterior e estriada correspondem aproximadamente àquelas irri-
gadas pela artéria cerebral anterior e os ramos centrais que entram na 
substância perfurada anterior. A veia basilar passa atrás e ao longo da 
região da fossa interpeduncular e do mesencéfalo, recebe tributárias desta 
região vizinha e junta-se à veia cerebral magna. 
Veias cerebrais inferiores sobre a face orbital do lobo frontal juntam-se 
às veias cerebrais superiores e então drenam para o seio sagital superior. 
Aquelas sobre o lobo temporal se anastomosam com a veia basilar e com 
a veia cerebral média e drenam para os seios cavernosos, petroso superior 
e transverso.
A veia basilar inicia-se na substância perfurada anterior pela união de 
uma pequena veia cerebral anterior, que acompanha a artéria cerebral 
anterior, uma veia cerebral profunda média, que recebe tributárias do lobo 
insular e giros vizinhos seguindo pelo sulco lateral, e veias estriadas que 
emergem da substância perfurada anterior. A veia basilar passa posterior-
mente ao redor do pedúnculocerebral e segue para a veia cerebral magna 
recebendo tributárias da fossa interpeduncular, corno inferior do ventrí-
culo lateral, giro para-hipocampal e mesencéfalo.
Seio sagital 
inferior
Veia 
cerebral 
interna 
Veia 
cerebral 
magna
Veia basilar
Seio 
reto
Veia 
anastomótica 
inferior 
Seio transverso
Seio occipital
Seio sigmóideoSeio petroso inferior
Seio petroso superior
Seio cavernoso
Veia cerebral 
profunda média
Veia cerebral 
superficial 
média
Veia cerebral 
anterior
Veias talamoestriadas 
e corióideas
Veia anastomótica superior Seio sagital superior
Veia cerebral 
superficial média
Veias cerebrais superficiais
Seio sagital superior
Veia anastomótica superior
Veia anastomótica inferior
Seio transverso
Seio sigmóideo
Veia jugular interna
Septo 
pelúcido
Veia 
corióidea
Núcleo 
caudado
Plexo 
corióideo
Veia basilar
 Corpo caloso
Veia 
talamoestriada
Tálamo
Veia 
cerebral interna
Veia 
cerebral magna
Fig. 17.10 Sistema venoso do encéfalo mostrando as principais veias 
superfi ciais e profundas do encéfalo e suas relações com os seios venosos 
da dura-máter, visto a partir do lado esquerdo.
Fig. 17.11 Veias superfi ciais (externas) do hemisfério esquerdo e suas 
relações com os seios venosos da dura-máter.
Fig. 17.12 Veias cerebrais profundas (internas), vistas superiormente após 
remover a porção central do corpo caloso.
Drenagem venosa do encéfalo
IRRIGAÇÃO SANGUÍNEA E DRENAGEM DO ENCÉFALO
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Veia cerebral 
magna
Seio 
reto
Seio 
transverso
Seio 
sigmóideo
Confluência 
dos seios
Seio sagital 
superior
B
Veias 
corticais
Seio sagital 
superior
Confluência 
dos seios
Seio 
sigmóideo
Seio 
transverso
C
Seio sagital 
superior
Confluência 
dos seios
Seio 
transverso
Veias 
corticais
Seio 
sigmóideo
A veia cerebral interna drena as partes profundas do hemisfério e plexo 
corióideo do terceiro e quarto ventrículo. Ela é formada próximo ao 
forame interventricular, atrás da coluna do fórnice, primariamente pela 
união das veias talamoestriadas e corióideas, embora numerosas pequenas 
veias a partir de estruturas circundantes também convirjam aqui. A veia 
talamoestriada segue anteriormente, entre o núcleo caudado e o tálamo, 
e recebe muitas tributárias de ambas as áreas. A veia corióidea segue um 
curso convoluto ao longo de todo o plexo corióideo e recebe veias do 
hipocampo, fórnice, corpo caloso e estruturas adjacentes. Após sua forma-
ção, as duas veias cerebrais internas seguem para trás, paralelas uma a 
outra, sob o esplênio do corpo caloso onde se unem para formar a veia 
cerebral magna. A veia cerebral magna é um vaso curto mediano que se 
curva repentinamente para cima ao redor do esplênio do corpo caloso e 
se abre na extremidade anterior do seio reto após receber as veias basilares 
direita e esquerda.
Trombose venosinusal intracraniana Uma das patologias mais 
sérias que afetam o sistema venoso intracraniano é a trombose venosi-
nusal. Nesta condição, coágulos de sangue no interior dos seios venosos 
da dura-máter e/ou nas veias intracranianas, e a obstrução resultante da 
drenagem venosa, podem produzir complicações que trazem risco à vida. 
Em muitos casos a causa da trombose venosinusal não é encontrada: 
trauma envolvendo os seios venosos da dura-máter ou infecções na 
vizinhança dos seios (p. ex., mastoidite) apresentam riscos signifi cantes. 
Condições que aumentam a coagulabilidade do sangue, como o uso de 
contraceptivos orais, gravidez, desidratação e anormalidades inatas das 
vias de coagulação, são também fatores de risco.
Na sua forma mais grave, indivíduos com trombose venosinusal intra-
craniana apresentam-se moribundos, em coma ou privados de suas ativi-
dades principais; nestas situações o prognóstico é ruim. O coágulo no 
interior dos seios venosos da dura-máter e/ou veias corticais obstrui a 
drenagem do sangue venoso do encéfalo e causa hipertensão venosa. 
Como a pressão no sistema venoso aproxima-se da pressão arterial, a 
perfusão do sangue das partes afetadas do encéfalo diminui. Se ela dimi-
nuir abaixo de um nível crítico, o tecido do encéfalo se tornará isquêmico 
e poderá morrer (infarto venoso). Como o suprimento arterial para o 
encéfalo está ainda presente, as áreas infartadas do encéfalo frequente-
mente sofrem séria hemorragia, sendo este muitas vezes o fator que mata 
o paciente.
Embora elas possam ocorrer juntas, os clínicos distinguem entre a 
trombose que afeta o sistema venoso “superfi cial” e o sistema venoso 
“profundo” (Fig. 17.10). A trombose superfi cial usualmente ocorre no seio 
sagital superior (com ou sem envolvimento de veias corticais), ao passo 
que a doença trombótica intracraniana profunda geralmente afeta a veia 
cerebral magna e o seio reto. As partes do hemisfério cerebral afetadas são 
diferentes em duas situações; a trombose superfi cial afeta os hemisférios 
cerebrais (particularmente a substância branca) e a trombose profunda 
afeta o tálamo e os núcleos da base. No entanto, uma característica comum 
é a tendência pelo envolvimento bilateral, pois todos os principais canais 
de drenagem venosa estão na linha mediana e aceitam a drenagem venosa 
de ambos os hemisférios.
Se a extensão da trombose venosinusal intracraniana for menos severa, 
ou se uma drenagem venosa alternativa foi acomodada por canais colate-
rais razoáveis, o paciente pode ter sintomas mais modestos como dores 
de cabeça ou distúrbios visuais. Estes sintomas são devido ao aumento de 
pressão intracraniana e, se não tratados, podem tornar-se crônicos.
Fig. 17.13 Angiorressonância magnética na fase de contraste venoso, feita 
em 3.0T em projeção A, lateral; B, frontal e C, superior.
REFERÊNCIAS
Andeweg J 1996 The anatomy of collateral venous fl ow from the brain and 
its value in aetiological interpretation of intracranial pathology. Neuro-
rad 38: 621–8.
Inclui uma breve revisão histórica.
Bogousslavsky J,Caplan L (eds) 2002 Stroke Syndromes, 2nd edn. 
Cambridge: Cambridge University Press.
Duvernoy HM, Delon S, Vannson JL 1981 Cortical blood vessels of the 
human brain. Brain Res Bull 7: 519–79.
Duvernoy H, Delon S, Vannson JL 1983 The vascularization of the human 
cerebellar cortex. Brain Res Bull 11: 419–80.
Kaplan HA, Ford DH 1966 The Brain Vascular System. Amsterdam: 
Elsevier.
Plets C, De Reuck J, Vander Eecken H, Van den Bergh R 1970 The vascular-
ization of the human thalamus. Acta Neurol Belg 70: 687–770.
Puchades-Orts A, Nombela-Gomez M, Ortu-o-Pacheco G 1976 Variation in 
form of the circle of Willis. Some anatomical and embryological con-
siderations. Anat Rec 185: 119–23.
Sengupta RP, McAllister VL (eds) 1986 Subarachnoid Haemorrhage. Berlin: 
Springer-Verlag: 9–31.
Inclui detalhes sobre as variações do círculo de Willis.
PESCOÇO
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Suprimento vascular Todos os músculos escalenos são supridos 
principalmente pelo ramo cervical ascendente da artéria tireóidea inferior. 
O escaleno posterior recebe um suprimento adicional da artéria cervical 
superfi cial. 
Inervação O escaleno posterior é inervado pelas ramifi cações dos ramos 
ventrais dos três nervos espinhais cervicais inferiores. 
Ações Quando a segunda costela é fi xada, o escaleno posterior fl ete a 
extremidade inferior da parte cervical da coluna vertebral para o mesmo 
lado. Quando sua inserção superior é fi xada, ajuda a elevar a segunda 
costela.
MÚSCULOS VERTEBRAIS POSTERIORES
O esplênio da cabeça e o esplênio do pescoço são descritos no Capítulo 
42.
SUPRIMENTO VASCULAR E DRENAGEM 
LINFÁTICA
ARTÉRIAS DO PESCOÇO
As artérias carótida comum, carótida interna e carótida externa fornecem 
a principal fonte sanguínea para a cabeça e o pescoço (Figs. 28.7A e 28.8).As artérias adicionais surgem de ramos da artéria subclávia, especialmente 
a artéria vertebral. 
As artérias carótidas comum, interna e externa e as veias e nervos 
acompanhantes, todos situam-se em uma fenda que é ligada posterior-
mente pelos processos transversos das vértebras cervicais e músculos inse-
ridos, medialmente pela traqueia, esôfago, glândula tireoide, laringe e 
constritores faríngeos, e anterolateralmente pelo esternocleidomastóideo 
e, em diferentes níveis, pelos músculos omo-hióideo, esterno-hióideo, 
esternotireóideo, digástrico e estilo-hióideo. As artérias carótidas interna 
e comum situam-se dentro da bainha carótica, acompanhadas pela veia 
jugular interna e o nervo vago. 
Artéria submentual
Artéria carótida externa
Nervo laríngeo superior
Artéria carótida interna
Artéria laríngea superior
Artéria tireóidea superior
Nervo vago
Artéria carótida comum
Alça cervical
Artéria tireóidea inferior
Artéria cervical ascendente
Nervo frênico
Tronco tireocervical
Veia jugular interna
Veia jugular externa
Nervo hipoglosso
Veia jugular interna
Nervo acessório 
Artéria occipital
Artéria supraescapular
Artéria facial
Veia retromandibular
Artéria vertebral
A
<1% 4% 12% 30% 35% 12% 5% 1%
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
B
Fig. 28.7 A, Vasos e nervos do pescoço, visão lateral esquerda: o 
esternocleidomastóideo, a parte maior do omo-hióideo e a veia jugular interna 
foram removidos. Comparar com Fig. 28.17, que mostra um nível mais profundo 
de dissecação. (A, De Sobotta, 2006.) B, Variação nos níveis de bifurcação da 
artéria carótida comum, relacionada com as vértebras cervicais. (Redesenhado 
com permissão de Sobotta, 2006.)
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Artéria carótida comum 
As artérias carótidas comuns diferem nos lados direito e esquerdo com 
relação às suas origens. À direita, a carótida comum origina-se da artéria 
braquiocefálica quando esta passa posteriormente à articulação esterno-
clavicular. À esquerda, a artéria carótida comum vem diretamente do arco 
da aorta no mediastino superior. A carótida comum direita tem, portanto, 
apenas uma parte cervical, enquanto a carótida comum esquerda tem 
partes cervical e torácica. Após um curso semelhante em ambos os lados, 
a artéria carótida comum sobe, divergindo lateralmente a partir da parte 
posterior da articulação esternoclavicular no nível da margem superior da 
cartilagem tireóidea da laringe (articulação C3-4), onde se divide em 
artérias carótidas interna e externa. Esta bifurcação pode ser, por vezes, em 
um nível superior. A artéria pode ser comprimida contra o processo trans-
verso proeminente da sexta vértebra cervical (tubérculo de Chassaignac) 
e, acima deste nível, é superfi cial e sua pulsação pode ser facilmente 
perceptível.
Relações Na parte inferior do pescoço, as artérias carótidas comuns são 
separadas por um intervalo estreito que contém a traqueia. Acima deste, 
as artérias são separadas pela glândula tireoide, laringe e faringe. Cada 
artéria carótida é contida dentro da bainha carótica da fáscia cervical 
profunda, que também inclui a veia jugular interna e o nervo vago. A veia 
situa-se lateral à artéria, e o nervo situa-se entre elas e posterior a ambas. 
A artéria é cruzada anterolateralmente, no nível da cartilagem cricoide, 
por meio do tendão intermediário – algumas vezes o ventre superior – do 
omo-hióideo. Abaixo do omo-hióideo, é localizada profundamente, 
coberta por pele, fáscia superfi cial, platisma, fáscia cervical profunda, e 
esternocleidomastóideo, esterno-hióideo e esternotireóideo. Acima do 
omo-hióideo, é mais superfi cial, coberta apenas por pele, fáscia superfi -
cial, platisma, fáscia cervical profunda e margem medial do esternoclei-
domastóideo, e é cruzada obliquamente do seu lado medial para o lateral 
pelo ramo esternocleidomastóideo da artéria tireóidea superior. A raiz 
superior da alça cervical, ligada por sua raiz inferior a partir do segundo 
e terceiro nervos espinhais cervicais, situa-se anterior a, ou incorporada 
no interior da bainha carótica quando ela atravessa-a obliquamente. A veia 
tireóidea superior geralmente cruza perto da margem superior da cartila-
gem tireóidea, e a veia tireóidea média cruza um pouco abaixo do nível 
da cartilagem cricoide. A veia jugular anterior cruza a artéria carótida 
comum acima da clavícula, separada dela pelo esterno-hióideo e pelo 
esternotireóideo. Posteriores à bainha carótica estão os processos transver-
sos da quarta à sexta vértebras cervicais, aos quais estão inseridos o longo 
do pescoço, o longo da cabeça e as faixas tendíneas do escaleno anterior. 
O tronco simpático e o ramo cervical ascendente da artéria tireóidea infe-
rior situam-se entre a artéria carótida comum e os músculos. Abaixo do 
nível da sexta vértebra cervical, a artéria está em um ângulo entre o esca-
leno anterior e o longo do pescoço, anterior aos vasos vertebrais, tireoide 
inferior e artérias subclávias, tronco simpático e, do lado esquerdo, o 
ducto torácico. O esôfago, traqueia, artéria tireóidea inferior e nervo larín-
geo recorrente e, em um nível superior, a laringe e a faringe são mediais 
à bainha e seu conteúdo. A glândula tireoide sobrepõe-se a ela anterome-
dialmente. A veia jugular interna situa-se lateral e, na parte inferior do 
pescoço também anterior, à artéria, enquanto o nervo vago situa-se pos-
terolateralmente no ângulo entre a artéria e a veia. 
No lado direito, em posição inferior no pescoço, o nervo laríngeo 
recorrente cruza obliquamente posterior à artéria. A veia jugular interna 
direita diverge dela a partir da porção inferior, mas a veia esquerda apro-
xima-se e frequentemente sobrepõe sua artéria. 
Em 12% dos casos, a artéria carótida comum direita origina-se acima 
do nível da articulação esternoclavicular, ou pode ser um ramo separado 
da aorta. A artéria carótida comum esquerda varia de origem mais do que 
a direita e pode originar-se com a artéria braquiocefálica. A divisão da 
carótida comum pode ocorrer mais acima, próximo do nível do osso 
hioide; ou, mais raramente, em um nível inferior ao lado da laringe. Muito 
raramente, ela sobe sem divisão, de forma que as artérias carótidas externa 
ou interna estão ausentes, ou elas podem ser substituídas pelas artérias 
carótidas internas e externas que se originam diretamente da aorta, de um 
lado, ou bilateralmente. 
Embora a artéria carótida comum geralmente não tenha ramifi cações, 
ela pode, ocasionalmente, dar origem às artérias vertebral, tireóidea supe-
rior, laríngea superior, faríngea ascendente, tireóidea inferior ou 
occipital.
Artéria carótida externa 
A artéria carótida externa (Figs. 28.7A e 28.8) começa lateral à margem 
superior da cartilagem tireóidea, ao nível do disco intervertebral entre a 
terceira e quarta vértebras cervicais. Um pouco curvada e com um suave 
espiral, ela primeiro ascende ligeiramente à frente e, em seguida, inclina 
para trás e um pouco lateralmente, passando a meia distância entre a 
extremidade do processo mastoide e o ângulo da mandíbula. Aqui, na 
substância da glândula parótida atrás do colo da mandíbula, divide-se em 
seus ramos terminais, as artérias temporal superfi cial e maxilar. À medida 
que sobe, dá origem a vários ramos grandes e diminui rapidamente de 
calibre. Em crianças, a carótida externa é menor do que a carótida interna, 
mas nos adultos as duas têm quase o mesmo tamanho. Na sua origem, 
está no trígono carotídeo e situa-se anteromedial à artéria carótida interna. 
Mais tarde, ela torna-se anterior; em seguida, lateral à carótida interna na 
medida em que sobe. Nos níveis mandibulares, o processo estiloide e suas 
estruturas anexas passam pelos vasos: a carótida interna é profunda, e a 
carótida externa superfi cial, ao processo estiloide. Uma ponta do dedo 
colocada no trígono caróticopercebe uma pulsação arterial poderosa, que 
representa o término da carótida comum, as origens das carótidas interna 
e externa, e os troncos dos ramos iniciais da carótida externa.
Relações A pele e a fáscia superfi cial, a alça entre o ramo cervical do 
nervo facial e o nervo cervical transverso, a fáscia cervical profunda e a 
margem anterior do esternocleidomastóideo, todos situam-se superfi ciais 
à artéria carótida externa no trígono carótico. A artéria é cruzada pelo 
nervo hipoglosso e sua veia acompanhante e pelas veias lingual, facial e, 
por vezes, tireóidea superior. Saindo do trígono carótico, a artéria carótida 
externa é cruzada pelo ventre posterior do digástrico e pelo estilo-hióideo, 
e sobe entre estes e a superfície posteromedial da glândula parótida, na 
qual ela entra em seguida. Dentro da parótida, a artéria situa-se medial 
ao nervo facial e à junção das veias temporal superfi cial e maxilar. A parede 
faríngea, o nervo laríngeo superior e a artéria faríngea ascendente são as 
relações mediais iniciais da artéria. Em um nível superior, ela é separada 
da artéria carótida interna pelo processo estiloide, estiloglosso e estilo-
faríngeo, nervo glossofaríngeo, ramo faríngeo do nervo vago e parte da 
glândula parótida. A artéria apresenta uma probabilidade igual de situ-
ar-se medial à glândula parótida ou dentro dela. 
A artéria carótida externa tem oito conhecidos ramos distribuídos na 
cabeça e pescoço. As artérias tireoide superior, lingual e facial originam-se 
da sua superfície anterior; as artérias occipital e auricular posterior surgem 
da sua superfície posterior; e a artéria faríngea ascendente, de sua superfí-
cie medial. As artérias maxilar e temporal superfi cial são os seus ramos 
terminais dentro da glândula parótida.
Artéria tireóidea superior
A artéria tireóidea superior é o primeiro ramo da artéria carótida externa 
e surge da superfície anterior da carótida externa logo abaixo do nível do 
corno maior do osso hioide (Figs. 28.7A e 28.8). Ela desce ao longo da 
margem lateral do tireo-hióideo, atingindo o ápice do lobo da glândula 
tireoide. Situados medialmente estão o músculo constritor inferior e o 
Artéria faríngea ascendente
Ramo
faríngeo do vago
Artéria carótida interna
Estilofaríngeo
 Nervo glossofaríngeo
Nervo
laríngeo superior
Artéria carótida externa
Artéria auricular posterior
Artéria facial
Nervo hipoglossso
Artéria lingual
Ramo interno do 
nervo laríngeo superior
Artéria tireóidea superior
Ramo externo do 
nervo laríngeo superior
 Raiz superior da alça cervical
Raiz inferior 
da alça cervical
 Alça cervical
Artéria carótida comum
Nervo acessório
Processo estiloide
Ramo
esternocleidomastóideo
superior da artéria occipital
Digástrico,
ventre posterior
Artéria occipital
Nervo vago
Ramo
esternocleidomastóideo
inferior da artéria occipital
Veia jugular interna
Artéria maxilar
Artéria temporal superficial
Fig. 28.8 Ramos da artéria carótida externa. Observar as estruturas que 
cruzam a veia jugular interna e as artérias carótidas ou passam entre as 
artérias carótidas externa e interna.
Suprimento vascular e drenagem linfática
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ramo externo do nervo laríngeo superior: o nervo é frequentemente pos-
teromedial e, portanto, em risco quando a artéria está sendo ligada. Oca-
sionalmente, pode ter origem diretamente da carótida comum. 
Ramos
A artéria tireóidea superior supre a glândula tireoide e parte da pele adja-
cente. Os ramos glandulares são: um anterior, que corre ao longo do lado 
medial do polo superior do lobo lateral para suprir principalmente a 
superfície anterior; um ramo que cruza acima do istmo para anastomosar 
com o ramo contralateral; e um posterior, que desce sobre a margem 
posterior para suprir as superfícies medial e lateral e anastomosa com a 
artéria tireóidea inferior. Às vezes, um ramo lateral supre a superfície 
lateral. A artéria também tem os seguintes ramos conhecidos: infra-
hióideo, laríngeo superior, esternocleidomastóideo e cricotireóideo.
Artéria infra-hióidea A artéria infra-hióidea é um pequeno ramo que 
corre ao longo da margem inferior do osso hioide abaixo do tireo-hióideo 
e anastomosa com o seu ramo contralateral para suprir os músculos infra-
hióideos (em fi ta).
Artéria laríngea superior A artéria laríngea superior acompanha o 
ramo interno do nervo laríngeo superior. Abaixo do tireo-hióideo, ela 
perfura a parte inferior da membrana tireo-hióidea para suprir os tecidos 
da parte superior da laringe. Anastomosa com o seu ramo contralateral e 
com o ramo laríngeo inferior da artéria tireóidea inferior. 
Artéria esternocleidomastóidea A artéria esternocleidomastóidea 
desce lateralmente através da bainha carótica e supre a região média do 
esternocleidomastóideo. Tal como a própria artéria de origem, ela pode 
originar-se diretamente da artéria carótida externa. 
Artéria cricotireóidea A artéria cricotireóidea cruza no alto do liga-
mento cricotireóideo anterior, anastomosa com o seu ramo contralateral 
e supre o cricotireóideo. 
Artéria faríngea ascendente 
A artéria faríngea ascendente é o menor ramo da carótida externa. É um 
vaso longo, delgado, que surge da superfície média (profunda) da artéria 
carótida externa perto da origem dessa artéria. Ela sobe entre a artéria 
carótida interna e a faringe até a base do crânio. A artéria faríngea ascen-
dente é cruzada pelo estiloglosso e pelo estilofaríngeo, e o longo da cabeça 
situa-se posterior a ela. Dá origem a numerosos ramos pequenos para 
suprir o longo da cabeça e o longo do pescoço, o tronco simpático, os 
nervos hipoglosso, glossofaríngeo e vago, e alguns dos linfonodos cervi-
cais. Anastomosa com o ramo palatino ascendente da artéria facial e com 
o ramo cervical ascendente da artéria vertebral. Seus ramos conhecidos 
são as artérias faríngea, timpânica inferior e meníngeas.
Artéria faríngea A artéria faríngea dá origem a três ou quatro ramos 
para suprir os músculos constritores da faringe e estilofaríngeo. Um 
ramo variável supre o palato, e pode substituir o ramo palatino ascen-
dente da artéria facial. A artéria desce anteriormente entre a margem 
superior do constritor superior e o levantador do véu palatino até o 
palato mole, e também supre um ramo até a tonsila palatina e o tubo 
faringotimpânico. 
Artéria timpânica inferior A artéria timpânica inferior é um pequeno 
ramo que atravessa o canalículo temporal com o ramo timpânico do nervo 
glossofaríngeo e supre a parede medial da cavidade timpânica. 
Ramos meníngeos Os ramos meníngeos são vasos pequenos que 
suprem os nervos que atravessam o forame lácero, forame jugular e canal 
do hipoglosso, e a dura-máter associada e osso adjacente. Um ramo, a 
artéria meníngea posterior, atinge a fossa cerebelar através do forame 
jugular, e geralmente é considerado como o ramo terminal da artéria 
faríngea ascendente. 
Artéria lingual 
A artéria lingual fornece o principal suprimento sanguíneo para a língua 
e o assoalho da boca (Fig. 28.8; Cap. 30). Surge anteromedialmente da 
artéria carótida externa no lado oposto à extremidade do corno maior do 
osso hioide, entre a tireoide superior e as artérias faciais. Frequentemente, 
surge com a artéria facial ou, menos frequentemente, com a artéria 
tireóidea superior. Ela pode ser substituída por um ramo da artéria maxilar. 
Ascendendo medialmente, em primeiro lugar, ela faz uma alça inferior e 
anterior, passa medial à margem posterior do hioglosso e depois corre 
horizontalmente para a frente abaixo dele. A artéria lingual, em seguida, 
sobe de novo quase verticalmente, e cursa sinuosamente para a frente na 
superfície inferior da língua até o seu ápice. Um curso adicional da artéria 
lingual é descrito na página 505. 
Relações Sua relação com o hioglosso naturalmentedivide a artéria 
lingual em “terços” descritivos. Na sua primeira parte, a artéria lingual está 
no trígono carótico. Pele, fáscia e platisma são superfi ciais a ela, enquanto 
o músculo constritor médio da faringe é medial. A artéria sobe um pouco 
medialmente, e depois desce até o nível do osso hioide, e a alça assim 
formada é cruzada externamente pelo nervo hipoglosso. A segunda parte 
passa ao longo da margem superior do osso hioide, abaixo do hioglosso, 
os tendões do digástrico e estilo-hióideo, a parte inferior da glândula 
submandibular e a parte posterior do milo-hióideo. O hioglosso separa-a 
do nervo hipoglosso e sua veia acompanhante. Aqui a sua face medial 
junta-se ao músculo constritor médio e atravessa o ligamento estilo-
hióideo acompanhada pelas veias linguais. A terceira parte é a artéria 
profunda da língua, que desvia superiormente perto da margem anterior 
do hioglosso e, em seguida, passa anterior próximo da superfície lingual 
inferior perto do frênulo, acompanhada pelo nervo lingual. O genioglosso 
é uma relação medial e o músculo longitudinal inferior da língua situa-se 
lateral a ele abaixo da membrana mucosa lingual. Perto do ápice da 
língua, a artéria lingual anastomosa com a artéria contralateral. Seus 
ramos conhecidos são as artérias supra-hióidea, dorsal da língua e 
sublingual.
Artéria supra-hióidea 
A artéria supra-hióidea é um ramo pequeno que corre ao longo da margem 
superior do osso hioide para anastomosar com a artéria contralateral. Ela 
supre as estruturas adjacentes. 
Artérias dorsais da língua
As artérias dorsais da língua são descritas na página 505. 
Artéria sublingual 
A artéria sublingual é descrita na página 505. 
Artéria facial 
A artéria facial (Figs. 28.7 e 28.8; Figs. 29.13 e 29.18) origina-se anterior-
mente da carótida externa no trígono carótico, acima da artéria lingual e 
imediatamente acima do corno maior do osso hioide. No pescoço, de 
onde se origina, é coberta somente pela pele, platisma, fáscias e frequen-
temente pelo nervo hipoglosso. Corre superior e anteriormente abaixo do 
digástrico e estilo-hióideo. Primeiramente no constritor médio da faringe, 
pode atingir a superfície lateral do estiloglosso, separada, neste local, da 
tonsila palatina apenas por esse músculo e pelas fi bras linguais do constri-
tor superior. Medial ao ramo mandibular, ela arqueia superiormente e 
sulca a parte posterior da glândula submandibular. Em seguida, desvia 
inferiormente e desce até a margem inferior da mandíbula em um sulco 
lateral sobre a glândula submandibular, entre a glândula e o pterigóideo 
medial. Ao atingir a superfície da mandíbula, a artéria facial curva ao redor 
de sua margem inferior, anterior ao músculo masseter, entrando na face: 
o seu curso adiante é descrito na página 490. A artéria é muito sinuosa 
em toda sua extensão. No pescoço, esta característica é tão acentuada que 
a artéria é capaz de se adaptar aos movimentos da faringe durante a 
deglutição; e de maneira semelhante na face, de modo que a artéria pode 
adaptar-se aos movimentos da mandíbula, lábios e bochechas. A pulsação 
da artéria facial é mais palpável onde a artéria cruza a base da mandíbula, 
e também perto do ângulo da boca. Suas ramifi cações no pescoço são as 
artérias palatina ascendente, tonsilar, submentual e glandular. 
Artéria palatina ascendente A artéria palatina ascendente inicia-se 
próximo à origem da artéria facial. Ela passa superiormente entre o estilo-
glosso e o estilofaríngeo para atingir o lado da faringe, ao longo da qual 
sobe entre o constritor superior da faringe e o pterigóideo medial em 
direção à base do crânio. Ela bifurca perto do levantador do véu palatino. 
Um ramo acompanha este músculo curvando-se sobre a margem superior 
do constritor superior da faringe para suprir o palato mole e anastomo-
sando com seu ramo contralateral e com o ramo palatino maior da artéria 
maxilar. O outro ramo penetra o músculo constritor superior para suprir 
a tonsila e o tubo faringotimpânico e anastomosando com as artérias 
tonsilar e faríngea ascendente. 
Artéria tonsilar A artéria tonsilar promove o suprimento sanguíneo 
principal para as tonsilas palatinas. Ela sobe entre o pterigóideo medial e 
o estiloglosso, penetra o constritor superior da faringe na margem superior 
do estiloglosso e entra no polo inferior da tonsila. Seus ramos ramifi cam 
na tonsila e na musculatura da parte posterior da língua. A artéria tonsilar 
pode algumas vezes originar-se na artéria palatina ascendente. 
Artéria submentual A artéria submentual é o maior ramo cervical da 
artéria facial (Fig. 28.7). Surge quando a artéria facial afasta-se da glândula 
submandibular e volta-se anteriormente no milo-hióideo abaixo da 
mandíbula. Supre a pele e músculos sobrejacentes e anastomosa com o 
ramo sublingual do ramo lingual e milo-hióideo da artéria alveolar infe-
rior. Na região mentual, ascende sobre a mandíbula e divide-se em ramos 
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superfi cial e profundo, que anastomosam com as artérias labial inferior e 
mentual para suprir a região mentual e lábio inferior. 
Ramos glandulares Três ou quatro vasos grandes suprem a glândula 
salivar submandibular e linfonodos associados, músculos e pele adjacente. 
Artéria occipital 
A artéria occipital origina-se posteriormente da artéria carótida externa, a 
aproximadamente 2 cm de sua origem (Figs. 28.7A e 28.8). Na sua origem, 
a artéria é cruzada superfi cialmente pelo nervo hipoglosso, que a circunda 
a partir da parte posterior. Em seguida, a artéria passa posterior, superior 
e inferiormente do ventre posterior do digástrico, e cruza a artéria carótida 
interna, veia jugular interna, hipoglosso, e nervos vago e acessório. Entre 
o processo transverso do atlas e do processo mastoide, a artéria occipital 
atinge a margem lateral do reto lateral da cabeça. Ela então corre no sulco 
occipital do osso temporal, medial ao processo mastoide e à inserção do 
esternocleidomastóideo, esplênio da cabeça, longo da cabeça e digástrico, 
e situa-se sucessivamente no reto lateral da cabeça, oblíquo superior e 
semiespinal da cabeça. Finalmente, acompanhada do nervo occipital 
maior, ela tem trajeto superior perfurando a camada de revestimento da 
fáscia cervical profunda e ligando as inserções cranianas do trapézio e do 
esternocleidomastóideo, e sobe tortuosamente na fáscia superfi cial densa 
do couro cabeludo, onde se divide em muitos ramos. 
A artéria occipital tem dois ramos principais (superior e inferior) em 
direção à parte superior do esternocleidomastóideo no pescoço. O ramo 
menor nasce próximo à origem da artéria occipital e pode, por vezes, surgir 
diretamente da artéria carótida externa. Ele desce posteriormente sobre o 
nervo do hipoglosso e veia jugular interna, entra no esternocleidomastói-
deo e anastomosa com o ramo esternocleidomastóideo da artéria tireói-
dea superior. O ramo superior surge à medida que a artéria occipital cruza 
o nervo acessório, e corre inferior e posteriormente superfi cial à veia 
jugular interna. Ele entra na superfície profunda do esternocleidomastói-
deo com o nervo acessório. 
Artéria auricular posterior 
A artéria auricular posterior é um pequeno vaso que tem origem poste-
riormente a partir da carótida externa pouco acima do digástrico e do 
estilo-hióideo. Ela sobe entre a glândula parótida e o processo estiloide 
até o sulco entre a cartilagem auricular e o processo mastoide, e divide-se 
em ramos auricular e occipital, que são descritos juntamente com a face 
na página 491. No pescoço, fornece os ramos para suprir o digástrico, 
estilo-hióideo, esternocleidomastóideo e a glândula parótida. Além disso, 
dá origem à artéria estilomastóidea – descrita como um ramo indireto da 
artéria auricular posterior em cerca de um terço dos indivíduos – que entra 
no forame estilomastóideo para suprir o nervo facial, cavidadetimpânica, 
células aeríferas do antromastóideo e canais semicirculares. Nos jovens, o 
seu ramo timpânico posterior forma uma anastomose circular com o ramo 
timpânico anterior da artéria maxilar. 
Artéria carótida interna 
A artéria carótida interna supre a maior parte do hemisfério cerebral ipsi-
lateral, olhos e órgãos acessórios, fronte e, em parte, o nariz. A partir de 
sua origem na bifurcação carótica (Fig. 28.8), onde, geralmente, tem um 
seio carotídeo, ela sobe anterior aos processos transversos das três vérte-
bras cervicais superiores à abertura inferior do canal carótico na parte 
petrosa do osso temporal. Aqui, entra na cavidade craniana e curva-se 
anteriormente através do seio cavernoso no sulco carótico na parte lateral 
do corpo do osso esfenoide. Ela termina abaixo da substância perfurada 
anterior pela divisão em artérias cerebral anterior e média. Pode ser con-
venientemente dividida em partes cervical, petrosa, cavernosa e cerebral. 
Relações A artéria carótida interna é inicialmente superfi cial no trígono 
carótico; em seguida, passa mais profundamente, medial ao ventre poste-
rior do digástrico. Salvo próximo ao crânio, a veia jugular interna e o nervo 
vago são laterais a ela no interior da bainha carótica. A artéria carótida 
externa é primeiro anteromedial, mas em seguida curva-se de volta situ-
ando-se superfi cialmente. Posteriormente, a carótida interna junta-se ao 
longo da cabeça e o gânglio simpático cervical superior situa-se entre eles. 
O nervo laríngeo superior cruza obliquamente posteriormente a ela. A 
parede faríngea situa-se medial à artéria, que é separada por gordura e 
veias faríngeas a partir da artéria faríngea ascendente e do nervo laríngeo 
superior. Anterolateralmente, a artéria carótida interna é coberta pelo 
esternocleidomastóideo. Abaixo do ventre posterior do digástrico, o nervo 
hipoglosso, a raiz superior da alça cervical, e as veias lingual e facial são 
superfi ciais à artéria. Ao nível do digástrico, a carótida interna é cruzada 
pelo estilo-hióideo e pelas artérias occipital e auricular posterior. Acima 
do digástrico, é separada da artéria carótida externa pelo processo estiloide, 
pelo estiloglosso e estilofaríngeo, pelo nervo glossofaríngeo e o ramo 
faríngeo do vago, e pela parte mais profunda da glândula parótida. Na 
base do crânio, os nervos glossofaríngeo, vago, acessório e hipoglosso 
situam-se entre a artéria carótida interna e a veia jugular interna, que aqui 
se tornou posterior. O comprimento da artéria varia com o comprimento 
do pescoço e o ponto da bifurcação carótica. Ela pode surgir a partir do 
arco aórtico, caso em que reside medial à carótida externa até a laringe, 
onde cruza posterior a ela. A porção cervical é normalmente reta, mas 
pode ser muito tortuosa quando fi ca mais próximo à faringe do que o 
habitual, muito perto da tonsila. A artéria carótida interna entra no crânio 
sem dar origem a nenhum ramo. Ocasionalmente, ela pode estar 
ausente. 
A doença aterosclerótica oclusiva dentro da carótida interna ou caró-
tida comum pode causar AVC ou ataques isquêmicos transitórios (AIT), 
caracterizados por fraqueza do lado contralateral. Ela também pode resul-
tar em distúrbios visuais classicamente caracterizados como uma “cortina” 
caindo sobre o campo visual (amaurose fugaz). Estes fenômenos serão 
experimentados no olho ipsilateral. 
Seio carótico e glomo carótico 
A artéria carótida comum apresenta dois órgãos especializados nas pro-
ximidades de sua bifurcação, o seio carótico e o glomo carótico. Eles 
retransmitem as informações relativas à pressão e à composição química 
do sangue arterial, respectivamente, e são inervados principalmente 
pelo(s) ramo(s) carótico(s) do nervo glossofaríngeo, com pequenas con-
tribuições do tronco simpático cervical e do nervo vago. 
O seio carótico geralmente aparece como uma dilatação da extremi-
dade inferior da carótida interna e funciona como um barorreceptor. 
O glomo carótico é uma estrutura oval, castanho-avermelhada, de 5-7 
mm de altura e 2,5-4 mm de largura. Encontra-se posterior à bifurcação 
carotídea ou entre seus ramos, e é fi xada a, ou, por vezes, parcialmente 
incorporada, à sua adventícia. Ocasionalmente, assume a forma de um 
grupo de nódulos separados. Corpos caróticos aberrantes em miniatura, 
microestruturalmente semelhantes, mas com diâmetros de 600 µm ou 
menos, podem aparecer na adventícia e no tecido adiposo perto do seio 
carótico.
O glomo carótico é envolvido por uma cápsula fi brosa a partir da qual 
septos dividem o tecido encapsulado em lóbulos. Cada lóbulo contém 
células glômicas (tipo I) que são separadas de uma extensa rede de sinu-
soides fenestrados por células sustentaculares (tipo II) (Fig. 28.9). As 
células glômicas armazenam um número de peptídeos, particularmente 
encefalinas, bombesina e neurotensina e aminas que incluem dopamina, 
serotonina, adrenalina (epinefrina) e noradrenalina (norepinefrina), e são 
portanto consideradas paraneurônios. Os axônios desmielinizados situ-
am-se em uma matriz colagenosa entre as células sustentaculares e o 
endotélio sinusoidal e muitos sofrem sinapse nas células glômicas. Eles 
são aferentes viscerais que trafegam no seio carótico juntando-se ao nervo 
glossofaríngeo. Os axônios simpáticos pré-ganglionares e as fi bras do seio 
carótico sofrem sinapse nas células ganglionares simpáticas e parassimpá-
ticas, que se encontram, quer de forma isolada ou em grupos pequenos, 
perto da superfície de cada glomo carótico. Os axônios pós-ganglionares 
trafegam para vasos sanguíneos locais: as fi bras eferentes parassimpáticas 
são provavelmente vasodilatadoras e as simpáticas são vasoconstritoras. 
O glomo carótico recebe um rico suprimento sanguíneo de ramos da 
artéria carótida externa adjacente, o que é compatível com o seu papel de 
quimiorreceptor arterial. Quando estimulado pela hipóxia, hipercapnia 
ou pelo aumento da concentração de íons hidrogênio (pH baixo) no 
sangue que fl ui através dele, desencadeia aumentos refl exos da taxa e 
volume de ventilação por meio de ligações com os centros respiratórios 
do tronco cerebral. Os glomus são mais proeminentes em crianças e nor-
malmente involuem em idade avançada, quando eles estão infi ltrados por 
linfócitos e tecido fi broso. Os indivíduos com hipóxia crônica, ou os que 
vivem em grandes altitudes ou sofrem de doença pulmonar, podem ter 
glomus caróticos aumentados como resultado de hiperplasia. 
Outros pequenos corpos semelhantes aos glomus caróticos, e também 
considerados quimiorreceptores, ocorrem próximo às artérias do quarto e 
sexto arcos faríngeos e, por conseguinte, encontram-se perto do arco 
aórtico, do ligamento arterioso e da artéria subclávia direita e são supridos 
pelo nervo vago. 
Artéria subclávia 
A artéria subclávia direita surge a partir do tronco braquiocefálico e à 
esquerda do arco aórtico (Figs. 28.14 e 28.18). Para descrição, cada uma 
está dividida em uma primeira parte, a partir da sua origem até a margem 
medial do escaleno anterior, uma segunda parte, posteriormente a este 
músculo, e uma terceira parte, a partir da margem lateral do escaleno 
anterior até a margem externa da primeira costela, onde a artéria se torna 
a artéria axilar. Cada artéria subclávia curva-se em forma de arco sobre a 
pleura cervical e sobre o ápice pulmonar. As suas primeiras partes diferem, 
enquanto que a segunda e a terceira partes são quase idênticas.
Suprimento vascular e drenagem linfática
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Partes das artérias subclávias
Primeira parte da artéria subclávia direita
A artéria subclávia direita ramifi ca a partir do tronco braquiocefálico 
posteriormente à margem superior da articulação esternoclavicular direita 
e passa superolateralmente à margem medial do escaleno anterior. Ela 
geralmente sobe 2 cm acima da clavícula, mas isso varia. 
RelaçõesA artéria fi ca abaixo da pele, fáscia superfi cial, platisma, 
nervos supraclaviculares, fáscia profunda, inserção clavicular do esterno-
cleidomastóideo, esterno-hioide e esternotireóideo. Começa posterior-
mente à origem da artéria carótida comum direita; mais lateralmente, é 
cruzada pelo nervo vago, ramos cardíacos do vago e cadeia simpática, e 
pela veia jugular interna e veias vertebrais; a alça subclávia simpática cir-
cunda-a. A veia jugular anterior diverge lateralmente à frente dela, sepa-
rada pelo esterno-hióideo e esternotireóideo. Abaixo e posteriormente à 
artéria, estão a pleura e o ápice pulmonar: estes são separados da artéria 
pela membrana suprapleural, pela alça subclávia, por uma veia vertebral 
acessória pequena e pelo nervo laríngeo recorrente que circunda as partes 
inferior e posterior do vaso. 
Primeira parte da artéria subclávia esquerda
A primeira parte da artéria subclávia esquerda tem origem no arco aórtico, 
posteriormente à carótida comum esquerda, ao nível do disco entre a 
terceira e a quarta vértebras torácicas. Ela sobe para o pescoço e, em 
seguida, arqueia lateralmente à margem medial do escaleno anterior. 
Relações No pescoço, próximo à margem medial do escaleno anterior, 
a artéria é cruzada anteriormente pelo nervo frênico esquerdo e pela ter-
minação do ducto torácico. Em outros aspectos, as relações anteriores são 
as mesmas que as da primeira parte da artéria subclávia direita. Posterior 
e inferiormente, as relações de ambos os vasos são idênticas, mas o nervo 
laríngeo recorrente esquerdo, medial à artéria subclávia esquerda no tórax, 
não está diretamente relacionado com a sua parte cervical. 
Segunda parte da artéria subclávia 
A segunda parte da artéria subclávia fi ca posteriormente ao escaleno ante-
rior; é curta e é a parte mais alta do vaso (Fig. 28.18). 
Relações A pele, fáscia superfi cial, platisma, fáscia cervical profunda, 
esternocleidomastóideo e escaleno anterior são anteriores. O nervo frênico 
direito é frequentemente descrito como sendo separado da segunda parte 
da artéria subclávia pelo escaleno anterior enquanto ele atravessa a 
primeira parte da artéria subclávia esquerda. No entanto, ambos os nervos 
podem algumas vezes situar-se anteriores ao músculo. A membrana supra-
pleural, a pleura, o pulmão e o tronco inferior do plexo braquial são 
posteroinferiores; os troncos superior e médio do plexo são superiores; a 
veia subclávia é anteroinferior, separada pelo escaleno anterior. 
Terceira parte da artéria subclávia 
A terceira parte da artéria subclávia desce lateralmente a partir da margem 
lateral do escaleno anterior até a margem externa da primeira costela, 
onde ela torna-se a artéria axilar. É a parte mais superfi cial da artéria e 
situa-se em parte no trígono supraclavicular, onde as suas pulsações 
podem ser sentidas e ela pode ser comprimida. A terceira parte da artéria 
subclávia é o segmento mais acessível da artéria. Como a linha da margem 
posterior do esternocleidomastóideo aproxima-se da margem lateral 
(mais profunda) do escaleno anterior, a artéria pode ser sentida no ângulo 
anteroinferior do trígono posterior. Ela só pode ser efi cazmente com-
primida contra a primeira costela: com o ombro deprimido, exerce-se 
pressão inferior, posterior e medialmente no ângulo entre o esternocleido-
mastóideo e a clavícula. Os troncos palpáveis do plexo braquial podem 
ser injetados com anestesia local, possibilitando a realização de procedi-
mentos cirúrgicos de grande porte no braço. 
Relações A pele, fáscia superfi cial, platisma, nervos supraclaviculares e 
fáscia cervical profunda são anteriores. A veia jugular externa cruza sua 
extremidade medial e aqui recebe as veias supraescapular, cervical trans-
versa e jugular anterior, que coletivamente formam muitas vezes um plexo 
venoso. O nervo da subclávia desce entre as veias e a artéria; esta última 
fi ca terminalmente posterior à clavícula e à subclávia, onde é cruzada pelos 
vasos supraescapulares. A veia subclávia é anteroinferior e o tronco inferior 
do plexo braquial é posteroinferior entre a artéria subclávia e o escaleno 
médio (e sobre a primeira costela). Os troncos superior e médio do plexo 
braquial (que são palpáveis aqui) e o tronco inferior do omo-hióideo são 
superolaterais. A primeira costela é inferior. 
A artéria subclávia direita pode originar-se superior ou inferiormente 
do nível esternoclavicular; pode ser um ramo aórtico separado e ser o 
primeiro ou último ramo do arco. Quando é o primeiro ramo, encontra-se 
na posição de um tronco braquiocefálico. Quando é o último ramo, ori-
gina-se da extremidade esquerda do arco, e sobe obliquamente para a 
direita posterior à traqueia, esôfago e carótida comum direita até a pri-
meira costela. Quando isto ocorre, o nervo laríngeo recorrente direito 
forma um arco ao redor da artéria carótida comum. Às vezes, quando a 
Axônio parassimpático pré-ganglionar
Sinusoide
Sinusoide
Sinusoide
Sinusoide
Arteríola
Axônio simpático pré-ganglionar 
Axônios glossofaríngeos
Axônio simpático 
pós-ganglionar
Axônio simpático 
pré-ganglionar
Via vasoconstritora
Via vasodilatadora
Via quimiorreceptora 
Via glomeral eferente
Secreção endócrina 
Transmissão sináptica 
Transmissão sináptica recíproca
Transmissões pré-sináptica e axoaxonal 
Tipo I, células glômicas
Tipo II, células sustentaculares (bainha)
Endotélio
Axônios e células ganglionares 
Célula ganglionar parassimpática
Célula ganglionar simpática
PSG
SG
SG
PSG
Fig. 28.9 Arquiteturas celular, neural e vascular do 
corpo carótico: vias funcionais são indicadas. 
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os corpos vertebrais e outros comunicam-se com ramos similares através 
da linha média; a partir dessas conexões, pequenos ramos juntam-se aos 
ramos semelhantes localizados acima e abaixo, formando uma cadeia 
anastomótica mediana nas superfícies posteriores dos corpos vertebrais.
Ramos musculares Os ramos musculares provêm da artéria vertebral 
à medida que ela curva ao redor da massa lateral do atlas. Eles suprem os 
músculos profundos da região suboccipital e anastomosam com as arté-
rias occipital, cervical ascendente e profunda. 
Artéria torácica interna 
A artéria torácica interna origina-se inferiormente da primeira parte da 
artéria subclávia, 2 cm acima da extremidade esternal da clavícula, no lado 
oposto à raiz do tronco tireocervical. 
Tronco tireocervical
O tronco tireocervical é uma artéria larga e curta que se origina anterior 
à primeira parte da artéria subclávia próximo à margem medial do esca-
leno anterior, e divide-se quase de uma só vez nas artérias tireóidea infe-
rior, supraescapular e cervical ascendente. 
Artéria tireóidea inferior 
A artéria tireóidea inferior faz uma alça superior anterior à margem medial 
do escaleno anterior, gira medialmente logo abaixo do sexto processo 
transverso cervical e, em seguida, desce sobre o longo do pescoço até a 
margem inferior da glândula tireoide (Figs. 28.7A e 28.17). Ela passa 
anterior aos vasos vertebrais e posterior à bainha carótica e seu conteúdo 
(e, em geral, ao tronco simpático, cujo gânglio cervical médio frequente-
mente junta-se ao vaso). À esquerda, perto da sua origem, a artéria é 
cruzada anteriormente pelo ducto torácico à medida que este último curva 
inferolateralmente até seu término. As relações entre os ramos terminais 
da artéria e o nervo laríngeo recorrente são muito variáveis e de consi-
derável importância cirúrgica. Na maioria das vezes, a artéria passa poste-
riormente ao nervo à medida que ele aproxima-se da glândula. Entretanto, 
muito próximo à glândula, o nervo direito apresenta igual probabilidade 
de estar em posição anterior, posterior ou entre os ramos da artéria, e o 
nervo à esquerda em geral é posterior. A artéria não é acompanhada pela 
veiatireóidea inferior. 
Ramos musculares Esses ramos suprem os músculos infra-hióideos, 
longo do pescoço, escaleno anterior e constritor inferior da faringe. 
Artéria cervical ascendente A artéria cervical ascendente é um 
pequeno ramo que surge à medida que a tireoide inferior vira medial-
mente atrás da bainha carótica e sobe nos tubérculos anteriores dos pro-
cessos transversos cervicais entre o escaleno anterior e o longo da cabeça. 
Ela supre os músculos adjacentes e dá origem a um ou dois ramos espi-
nhais que entram no canal vertebral através dos forames intervertebrais 
para suprir a medula espinal e as membranas e os corpos vertebrais e, 
assim, complementar os ramos espinhais da artéria vertebral. A artéria 
cervical ascendente anastomosa com as artérias vertebral, faríngea ascen-
dente, occipital e cervical profunda. 
Laríngea inferior A artéria laríngea inferior ascende na traqueia com 
o nervo laríngeo recorrente, entra na laringe na margem inferior do cons-
tritor inferior e supre os músculos da laringe e da mucosa. Anastomosa 
com o seu ramo contralateral e com o ramo laríngeo superior da artéria 
tireóidea superior. 
Ramos faríngeos Estes ramos suprem a parte inferior da faringe. Os 
ramos traqueais suprem a traqueia e anastomosam com as artérias bron-
quiais; os ramos esofágicos suprem o esôfago e anastomosam com os 
ramos esofágicos da aorta torácica; os ramos glandulares inferiores e 
ascendentes suprem as regiões posterior e inferior da glândula tireoide e 
anastomosam com as artérias tireóideas contralateral inferior e ipsilateral 
superior. O ramo ascendente também supre as glândulas paratireoides. 
Artéria supraescapular
A artéria supraescapular desce lateralmente através do escaleno anterior e 
do nervo frênico, posterior à veia jugular interna e ao esternocleidomas-
tóideo (Fig. 28.7A). Em seguida, cruza anterior a artéria subclávia e o plexo 
braquial, posterior e paralelo à clavícula, subclávia e ventre inferior do 
omo-hióideo, atingindo a margem escapular superior. 
Artéria cervical ascendente 
A artéria cervical ascendente é originada em um nível superior ao da artéria 
supraescapular. Cruza anterior ao nervo frênico, escaleno anterior e plexo 
braquial, e é coberta pela veia jugular interna, esternocleidomastóideo e 
platisma. Cruza também o assoalho do trígono posterior alcançando a 
margem anterior do levantador da escápula, e sobe inferiormente à parte 
anterior do trapézio, que ela supre, juntamente com os músculos adja-
centes e os linfonodos cervicais. Anastomosa com o ramo superfi cial do 
2%
90%
5%
2%
1%
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
Fig. 28.10. Nível de entrada da artéria vertebral nos forames transversários 
das vértebras cervicais. Observar que 90% entram no nível da sexta 
vértebra cervical. (Redesenhado com permissão de Sobotta 2006.)
Suprimento vascular e drenagem linfática
artéria subclávia direita é o último ramo da aorta, passa entre a traqueia 
e o esôfago e pode causar disfagia, uma condição conhecida como disfagia 
lusória. Ela pode perfurar o escaleno anterior, e muito raramente pode 
passar anterior a ele. Outras vezes, a veia subclávia acompanha a artéria 
posteriormente ao escaleno anterior. A artéria pode subir até 4 cm acima 
da clavícula ou pode atingir apenas a sua margem superior. A artéria sub-
clávia esquerda está ocasionalmente junta em sua origem com a artéria 
carótida comum esquerda.
Artéria vertebral
A artéria vertebral origina-se da face posterossuperior da primeira parte da 
artéria subclávia. Passa pelo forame transversário de todas as vértebras 
cervicais, exceto a sétima, curva-se medial e posteriormente à massa lateral 
do atlas, e entra no crânio através do forame magno (Fig. 28.11). Na 
margem pontina inferior, junta-se ao seu ramo contralateral formando a 
artéria basilar. Ocasionalmente, pode entrar na coluna vertebral cervical 
através da quarta, quinta ou sétima vértebra cervical (Fig. 28.10). 
Relações A primeira parte passa posterossuperiormente entre o longo 
do pescoço e o escaleno anterior, posterior à artéria carótida comum e à 
veia vertebral. É cruzada pela artéria tireóidea inferior e pelo ducto torácico 
à esquerda e pelo ducto linfático direito no lado direito. O sétimo pro-
cesso transverso cervical, o gânglio cervical inferior e os ramos ventrais do 
sétimo e oitavo nervos espinhais cervicais situam-se posteriores à artéria. 
A segunda parte sobe através dos forames transversários das vértebras 
cervicais restantes, acompanhada por um ramo grande a partir do gânglio 
cervical inferior e por um plexo de veias que formam a veia vertebral 
inferiormente no pescoço. Situa-se anterior aos ramos ventrais dos nervos 
espinais cervicais (C.2-C.6) e sobe quase verticalmente passando pelo 
processo transverso do áxis, quando se curva lateralmente ganhando 
acesso ao forame transversário do atlas (Fig. 28.11). A terceira parte surge 
medial ao reto lateral da cabeça e curva posterior e medialmente atrás da 
massa lateral do atlas, sendo que o primeiro ramo espinal cervical ventral 
situa-se sobre o seu lado medial. Nesta posição, situa-se em um sulco na 
superfície superior do arco posterior do atlas, e entra no canal vertebral 
abaixo da margem inferior da membrana atlanto-occipital posterior. Esta 
parte da artéria, coberta pelo semiespinal da cabeça, situa-se no trígono 
suboccipital. O primeiro ramo espinal cervical dorsal separa a artéria do 
arco posterior. A quarta parte penetra a dura-máter e a aracnoide e sobe 
anteriormente às raízes do hipoglosso. Inclina anterior à medula oblonga 
e une-se com seu ramo contralateral, formando a artéria basilar na linha 
média na margem inferior da ponte.
Ramos cervicais da artéria vertebral 
Ramos espinhais Os ramos espinhais entram no canal vertebral 
através dos forames intervertebrais e suprem a medula espinal e suas 
membranas. Eles bifurcam em ramos ascendente e descendente, que se 
unem com aqueles acima e abaixo, formando duas cadeias anastomóticas 
laterais sobre as superfícies posteriores dos corpos vertebrais próximo da 
fi xação de seus pedículos. Os ramos destas cadeias suprem o periósteo e 
PESCOÇO
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ramo descendente da artéria occipital. Cerca de um terço das artérias cervi-
cal ascendente e dorsal da escápula surge em comum a partir do tronco 
tireocervical, com um ramo superfi cial (artéria cervical ascendente) e um 
profundo (artéria dorsal da escápula) (Figs. 25.1, 25.2 e 46.26). Este 
último passa lateralmente anterior ao plexo braquial e, em seguida, pos-
terior ao levantador da escápula. 
Tronco costocervical 
À direita, este vaso curto surge posteriormente a partir da segunda parte 
da artéria subclávia e, do lado esquerdo, a partir de sua primeira parte. 
Forma um arco acima da pleura cervical até o colo da primeira costela, 
onde se divide em ramos intercostal superior e cervical profundo. 
Artéria cervical profunda 
A artéria cervical profunda geralmente surge do tronco costocervical (Fig. 
25.1). É análoga em seu primeiro segmento ao ramo posterior de uma 
artéria intercostal posterior e, ocasionalmente, é um ramo separado da 
artéria subclávia. Ela passa posterior acima do oitavo nervo espinal cervical 
entre o processo transverso da sétima vértebra cervical e o colo da primeira 
costela (por vezes entre os processos transversos das sexta e sétima vérte-
bras cervicais). Em seguida, sobe entre o semiespinal da cabeça e do 
pescoço até o nível da segunda vértebra cervical. Supre os músculos adja-
Tentório do 
cerebelo
Incisura
tentorial
Nervo trigêmeo
Seio venoso 
dural transverso
Nervos facial e 
vestibulococlear
Nervos glossofaríngeo, 
vago e acessório
Nervo acessório, 
raiz espinal
Artéria vertebral
Primeiro nervo 
cervical (suboccipital)
Atlas, arco posterior
Dura-máter
Terceiro ramodorsal cervical
Ligamento
denticulado
Artéria vertebral
Nervo vago (medialmente deslocado)
Artéria carótida comum
Ramo espinal 
do nervo acessório
Gânglio
simpático
cervical superior
Esternocleidomastóideo
Veia 
jugular interna
Nervo vago
Segundo gânglio 
espinal cervical
Ramo espinal 
do nervo acessório
Atlas,
processo
transverso
Digástrico,
ventre posterior
Artéria
espinal posterior
Nervo
hipoglosso
Sulco
mediano do 
quarto
ventrículo
Nervo
troclear
Fig. 28.11. Dissecação do tronco cerebral e parte superior da medula espinal após remoção de porções grandes dos ossos occipital e parietal, cerebelo e teto 
do quarto ventrículo. À esquerda, os forames transversários do atlas e a terceira, quarta e quinta vértebras cervicais foram abertos para expor a artéria 
vertebral. Do lado direito, o arco posterior do atlas e as lâminas das vértebras cervicais seguintes foram divididos e removidos juntamente com as espinhas 
vertebrais e as lâminas contralaterais. O tentório do cerebelo e os seios transversos foram divididos e suas porções posteriores, removidas.
A 30% B 10% C 30% 
D 8% E 1% F 4% 
Fig. 28.12 Variações nas origens das artérias tireóidea inferior, 
supraescapular, cervical transversa e torácica interna. (Redesenhado com 
permissão de Sobotta, 2006.)
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centes e anastomosa com o ramo profundo do ramo descendente da 
artéria occipital e com os ramos da artéria vertebral. Um ramo espinal 
penetra no canal vertebral entre a sétima vértebra cervical e a primeira 
vértebra torácica. 
Artéria dorsal da escápula
A artéria dorsal da escápula surge a partir da terceira ou, menos frequen-
temente, da segunda parte da artéria subclávia. Ela dá origem a um ramo 
pequeno (que algumas vezes surge diretamente da artéria subclávia) até 
o escaleno anterior. Ela passa lateralmente através do plexo braquial ante-
riormente ao escaleno médio e, em seguida, abaixo do levantador da 
escápula até o ângulo superior da escápula.
VEIAS DO PESCOÇO
As veias do pescoço apresentam variação considerável. Elas são superfi ciais 
ou profundas à fáscia profunda, mas não são sistemas inteiramente dis-
tintos. As veias superfi ciais são tributárias, algumas com nomes específi -
cos, dados adiante, das veias jugular anterior, externa e posterior (Figs. 
28.13 e 28.14). Elas drenam um volume muito menor de tecido do que 
as veias profundas. Estas últimas drenam todas as estruturas, exceto as 
subcutâneas, principalmente em direção à veia jugular interna e também 
à veia subclávia. 
Veia jugular externa 
A veia jugular externa drena principalmente o couro cabeludo e a face, 
embora também drene algumas partes mais profundas. A veia é formada 
pela união da divisão posterior da veia retromandibular com a veia auricu-
lar posterior e começa perto do ângulo da mandíbula logo abaixo ou na 
glândula parótida (Fig. 25.3). Ela desce do ângulo até a clavícula média, 
correndo obliquamente, superfi cial ao esternocleidomastóideo, até a raiz 
do pescoço. Aqui ela atravessa a fáscia profunda e termina na veia subc-
lávia, lateral ou anterior ao escaleno anterior. Há válvulas em sua desem-
bocadura na subclávia, mas elas não impedem a regurgitação. Sua parede 
é aderente à extremidade da abertura fascial. Está coberta pelo platisma, 
fáscia superfi cial e pele, e é separada do esternocleidomastóideo pela fáscia 
cervical profunda. A veia cruza o nervo cervical transverso e situa-se 
paralela ao nervo auricular magno, posterior à sua metade superior. Em 
tamanho, a veia jugular externa é inversamente proporcional a outras veias 
do pescoço, e pode ser dupla. Entre a desembocadura da veia subclávia e 
um ponto aproximadamente 4 cm acima da clavícula, a veia frequente-
mente é dilatada, produzindo o que se chama de seio. 
Tributárias Além das tributárias formativas, a jugular externa recebe a 
jugular externa posterior e, próximo de sua extremidade, as veias cervical 
transversa, supraescapular e jugular anterior. Na glândula parótida, é fre-
quentemente unida por um ramo da jugular interna. A veia occipital 
ocasionalmente junta-se a ela. 
Veia jugular externa posterior
A veia jugular externa posterior começa no couro cabeludo occipital e 
drena a pele e os músculos superfi ciais que se situam posterossuperiores 
no pescoço. Ela geralmente se une à parte média da veia jugular externa. 
Veia jugular anterior
A veia jugular anterior surge próximo ao osso hioide a partir da confl uên-
cia das veias submandibulares superfi ciais. Ela desce entre a linha média 
e a margem anterior do esternocleidomastóideo. Curvando-se lateral-
mente na região inferior do pescoço, abaixo do esternocleidomastóideo 
mas superfi cial aos músculos em fi ta infra-hióideos, une-se à extremidade 
da veia jugular externa ou pode entrar na veia subclávia diretamente. Em 
tamanho, normalmente é inversa à veia jugular externa. Comunica-se com 
a veia jugular interna e recebe as veias da laringe e, por vezes, uma pequena 
veia tireóidea. Em geral, existem duas veias jugulares anteriores, unidas 
logo acima do manúbrio por um arco jugular transverso grande, rece-
bendo as tributárias tireóideas inferiores. Elas não têm válvulas e podem 
ser substituídas por um tronco na linha média. 
Veia jugular interna 
A veia jugular interna recolhe sangue do crânio, cérebro, partes superfi ciais 
da face e grande parte do pescoço. Ela começa na base do crânio no com-
partimento posterior do forame jugular, onde é contínua com o seio 
sigmoide. Na sua origem, é dilatada como o bulbo superior, que se situa 
abaixo da parte posterior do assoalho timpânico. A veia jugular interna 
desce na bainha carótica e une-se com a veia subclávia, posterior à extremi-
dade esternal da clavícula, formando a veia braquiocefálica (Fig. 28.14). 
Próximo ao seu término, a veia dilata em direção ao bulbo inferior, acima 
do qual está um par de válvulas. 
Relações Superiormente, o reto lateral da cabeça, o processo transverso 
do atlas, o levantador da escápula, o escaleno médio, o escaleno anterior, 
o plexo cervical, o nervo frênico, o tronco tireocervical, a veia vertebral e 
a primeira parte da artéria subclávia situam-se posteriores à veia. À 
esquerda, a jugular interna cruza anterior ao ducto torácico. As artérias 
carótida interna e comum e o nervo vago são mediais à veia: o nervo 
situa-se entre veia e artérias, mas posterior a elas. Superfi cialmente, a veia 
jugular interna é sobreposta acima e, em seguida, coberta abaixo pelo 
esternocleidomastóideo e é cruzada pelo ventre posterior do digástrico e 
pelo ventre superior do omo-hióideo. Superiores ao digástrico, a glândula 
parótida, o processo estiloide, o nervo acessório e as artérias auricular 
posterior e occipital cruzam a veia. Entre o digástrico e o omo-hióideo, as 
artérias do esternocleidomastóideo e a raiz inferior da alça cervical cru-
zam-na, embora o nervo frequentemente passe entre a veia e a artéria 
carótida comum. Abaixo do omo-hióideo, a veia é coberta pelos músculos 
infra-hióideos e pelo esternocleidomastóideo, e é cruzada pela veia jugular 
anterior. Linfonodos cervicais profundos situam-se ao longo da jugular 
interna, principalmente em sua face superfi cial. Na raiz do pescoço, a veia 
jugular interna direita é separada da artéria carótida comum, mas a 
esquerda em geral sobrepõe sua artéria. Na base do crânio, a artéria 
carótida interna é anterior à veia, separada dela pelos nono a 12o nervos 
cranianos. 
Tributárias O seio petroso inferior, as veias facial, lingual, faríngea, 
tireóidea superior e média e, ocasionalmente, a veia occipital são todos 
tributários da veia jugular interna. A veia jugular interna pode comuni-
car-se com a veia jugular externa. O ducto torácico abre próximo à união 
das veias subclávia esquerda e jugular interna, bem comoo ducto linfático 
direito abre no mesmo local à direita. 
Seio petroso inferior
O seio petroso inferior deixa o crânio através da parte anterior do forame 
jugular, cruza lateral ou medial do nono ao 11o nervos cranianos e junta-se 
ao bulbo jugular superior. 
Veia facial
A parte inicial da veia facial quando ela situa-se na face é descrita na página 
492. A partir da face, passa sobre a superfície do masseter, cruza o corpo 
da mandíbula e entra no pescoço onde corre obliquamente de volta sob 
o platisma. Aqui situa-se superfi cial à glândula submandibular, ao 
digástrico e ao estilo-hióideo (Fig. 28.14). Imediatamente anteroinferior 
ao ângulo mandibular, une-se pela divisão anterior da veia retromandibu-
lar e então desce superfi cial à alça da artéria lingual, o nervo hipoglosso 
e as artérias carótidas internas e externa, entrando na jugular interna 
próximo do corno maior do osso hioide, isto é, no ângulo superior do 
trígono carótico. Próximo de sua extremidade, um ramo grande frequen-
temente desce ao longo da margem anterior do esternocleidomastóideo 
até a veia jugular anterior. Seu segmento mais alto, acima de sua junção 
com a veia labial superior, é muitas vezes denominado veia angular. 
Tributárias As veias submentual, tonsilar, palatina externa (paratonsi-
lar), submandibular, veia acompanhante do nervo hipoglosso (algumas 
vezes), faríngea e tireóidea superior são todas tributárias da porção da veia 
facial que se situa abaixo da mandíbula. 
Veia lingual 
As veias linguais seguem dois caminhos. As veias linguais dorsais drenam 
o dorso e os lados da língua, unem-se às veias linguais que acompanham 
a artéria lingual entre o hioglosso e o genioglosso e entram na jugular 
interna próximo do corno maior do osso hioide. A veia lingual profunda 
começa próximo ao ápice da língua e segue de volta, situando-se perto da 
membrana mucosa sobre a superfície inferior da língua. Perto da margem 
anterior do hioglosso, une-se a uma veia sublingual, a partir da glândula 
salivar sublingual, formando a veia acompanhante do nervo hipoglosso, 
que segue de volta entre o milo-hióideo e o hioglosso com o nervo hipo-
glosso juntando-se à veia facial, à veia jugular interna ou à lingual. 
Veias faríngeas 
As veias faríngeas começam em um plexo faríngeo externo à faringe. Elas 
recebem veias meníngeas e uma veia do canal pterigóideo, e geralmente 
terminam na veia jugular interna, mas podem, por vezes, terminar na veia 
facial, lingual ou tireóidea superior. 
Veia tireóidea superior
A veia tireóidea superior é formada por tributárias profundas e superfi ciais 
correspondentes aos ramos arteriais na parte superior da glândula tireoide 
(Figs. 28.13 e 28.14). Acompanha a artéria tireóidea superior, recebe as 
veias laríngea superior e cricotireóidea, e termina na veia jugular interna 
ou facial. 
Veia tireóidea média 
A veia tireóidea média drena a parte inferior da glândula e também recebe 
veias da laringe e da traqueia. Cruza anterior à artéria carótida comum, 
Suprimento vascular e drenagem linfática
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juntando-se à veia jugular interna posteriormente ao ventre superior do 
omo-hióideo.
Corpo timpânico
O corpo timpânico (glomo jugular) é ovoide, com 0,5 mm de compri-
mento e 0,25 mm de largura, e encontra-se na adventícia da parte superior 
do bulbo superior da veia jugular interna. É semelhante em estrutura ao 
glomo carótico, e se presume que tenha uma função semelhante. O tipo 
de célula predominante tem semelhanças morfológicas com as células 
cromafi ns das suprarrenais e é derivado da crista neural. As células obtidas 
a partir de paragangliomas do glomo jugular apresentam supercresci-
mento de neurite espontânea em cultura e têm atividade semelhante ao 
peptídeo intestinal vasoativo (VIP). O corpo timpânico pode estar pre-
sente como duas ou mais partes próximas do ramo timpânico do nervo 
glossofaríngeo ou do ramo auricular do vago quando se situam dentro de 
seus canais na parte petrosa do osso temporal. Tumores de corpos timpâni-
cos podem envolver os nervos cranianos adjacentes e a orelha média. 
Veia subclávia 
A veia subclávia é uma continuação da veia axilar e estende-se desde a 
margem externa da primeira costela até a margem medial do escaleno 
anterior, onde se junta à veia jugular interna para formar a veia braquio-
cefálica (Fig. 28.14). A clavícula e o músculo subclávio situam-se anterior 
a ela; a artéria subclávia é posterossuperior, separada pelo escaleno ante-
rior e o nervo frênico; e a primeira costela e a pleura são inferiores. A veia 
geralmente tem um par de válvulas a 2 cm de sua extremidade. Suas 
tributárias são a veia jugular externa, a escapular dorsal e, por vezes, a veia 
jugular anterior. Na sua junção com a veia jugular interna, a veia subclávia 
esquerda recebe o ducto torácico e a veia subclávia direita recebe o ducto 
linfático direito. 
Veia vertebral 
Numerosas tributárias pequenas dos plexos vertebrais internos deixam o 
canal vertebral acima do arco posterior do atlas e juntam-se a pequenas 
veias dos músculos profundos locais no trígono suboccipital. Sua união 
produz um vaso que entra no forame do processo transverso do atlas e 
forma um plexo em torno da artéria vertebral. Ela desce através de forames 
transversários sucessivos e termina como a veia vertebral. A veia surge a 
partir do sexto forame transversário cervical, de onde desce, em um 
primeiro momento, anterior e, em seguida, anterolateral à artéria verte-
bral, se abrindo superoposteriormente em direção à veia braquiocefálica: 
a abertura tem uma válvula pareada. À medida que desce, passa posterior-
mente à veia jugular interna e anteriormente à primeira parte da artéria 
subclávia. Uma pequena veia vertebral acessória em geral desce do plexo 
vertebral, atravessa o sétimo forame transversário cervical e curva-se para 
a frente entre a artéria subclávia e a pleura cervical, juntando-se à veia 
braquiocefálica.
Tributárias A veia vertebral une-se com o seio sigmoide por um vaso 
no canal condilar posterior, quando este existe. Também recebe ramos da 
veia occipital, dos músculos pré-vertebrais, e dos plexos vertebrais interno 
e externo. A ela juntam-se as veias vertebral anterior e cervical profunda 
(ver adiante) e, por vezes perto de sua extremidade, a primeira veia 
intercostal.
Veia vertebral anterior
A veia vertebral anterior começa em um plexo ao redor dos processos 
transversários cervicais anteriores, desce próximo à artéria cervical ascen-
dente entre as origens do escaleno anterior e o longo da cabeça, e abre em 
direção à extremidade da veia vertebral. 
Veia cervical profunda 
A veia cervical profunda acompanha sua artéria entre os músculos 
semiespinhais da cabeça e do pescoço. É formada na região suboccipital 
pela união de ramos comunicantes da veia occipital, das veias dos mús-
culos suboccipitais e das veias dos plexos ao redor da coluna cervical. Ela 
Digástrico, ventre anterior 
Veia jugular anterior 
Veia submentual
Veia facial
Veia retromandibular
Veia jugular interna 
Veia tireóidea superior
Veia jugular externa 
Artéria carótida comum
Esternocleidomastóideo
Veia cervical superficial
Veia cervical transversa
Omo-hióideo, ventre inferior
Veia tireóidea inferior 
Artéria facial
Nervo hipoglosso
Veia facial
Veia occipital 
Veia tireóidea superior
Veia jugular interna
Istmo da glândula tireoide 
Veia jugular externa
Veia jugular anterior
Omo-hióideo
Trapézio
Veia cefálica
Peitoral maior
Veia toracoacromial
Veia axilar
Arco venoso jugular 
Veia facial
Fig. 28.13 Veias do pescoço, 
observadas anteriormente. A maior 
parte do esternocleidomastóideo foi 
removida no lado esquerdo e as 
extremidades inferiores cortadas 
foram refl etidas sobre a clavícula. 
(De Sobotta, 2006.) 
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passa anteriormente entre o sétimo processo transversário cervical e o colo 
da primeira costela, terminando na parte inferior da veia vertebral. 
Acesso venoso central 
A canulação venosa central permite o monitoramento da pressão venosa 
central e da administração de medicamentos diretamente na circulação 
central.
Canulação da veia jugular interna 
O paciente é colocado em posição supina com a cabeça ligeiramente 
voltada para o lado contralateral. Os principais pontos de referência 
anatômicos são as duas cabeças inferiores do esternocleidomastóideo, que 
formam dois lados de um triângulo com a clavícula como sua base. A veia 
jugular interna situa-se entre as duas cabeças do músculo, ligeiramente 
lateral e anterior à artéria carótida comum. Após a pele ter sido preparada, 
injeta-se anestésico local em torno do vértice do triângulo. Com uma mão 
palpando a artéria carótida, o médico insere uma agulha no vértice do 
triângulo e a ponta é direcionada lateral ao ponto médio do triângulo, 
com uma angulação descendente de 30°. A partir de uma abordagem 
jugular interna alta, insere-se uma agulha no ponto médio da margem 
medial do esternocleidomastóideo e direciona-se para o mamilo ipsila-
teral com uma angulação descendente de 30-45°. Quando a veia jugular 
interna esquerda é canulada, devem-se tomar cuidados adicionais para 
evitar o ducto torácico e a cúpula pleural, que é mais alta do que o lado 
direito, uma disposição que aumenta o risco de pneumotórax acidental. 
A veia jugular interna esquerda frequentemente tem diâmetro menor do 
que a direita. 
Canulação da veia subclávia 
A canulação da veia subclávia é realizada com o paciente em posição 
supina, a cabeça ligeiramente virada para o lado oposto e os braços colo-
cados de lado. O leito é inclinado inferiormente em 10° e uma pequena 
almofada de rolo pode ser colocada entre as escápulas, a fi m de assegurar 
que a área infraclavicular esteja mais proeminente. Limpa-se a pele e 
injeta-se anestésico local na pele 3 cm lateralmente ao ponto médio da 
clavícula. A agulha venosa central é então inserida a partir da extremidade 
inferior da clavícula em direção à incisura supraesternal. A agulha é dire-
cionada de maneira a passar logo abaixo da margem posterior da clavícula; 
deve-se tomar cuidado para evitar o direcionamento da agulha inferior-
mente, o que pode causar um pneumotórax. A aspiração suave da seringa 
é realizada enquanto a agulha está sendo avançada até que a veia subclávia 
seja puncionada. 
GRUPOS DE LINFONODOS CERVICAIS
Os linfonodos da cabeça e pescoço são distribuídos em grupos terminais 
e periféricos (Fig. 28.15; Fig. 25.5). O grupo terminal está relacionado com 
a bainha carótica e os linfonodos que ela contém são os linfonodos cer-
vicais profundos. Todos os vasos linfáticos da cabeça e do pescoço drenam 
para este grupo, seja diretamente a partir de tecidos, ou indiretamente 
através de linfonodos nos grupos periféricos. Os vasos linfáticos eferentes 
dos linfonodos cervicais profundos formam o tronco jugular. O tronco 
jugular direito drena linfa do membro superior direito e metade direita 
do tórax e parte direita da cabeça e pescoço e pode terminar na junção 
jugulossubclávia ou ducto linfático direito. O tronco jugular esquerdo em 
geral termina no ducto torácico, mas pode juntar-se à veia jugular interna 
ou subclávia. 
Drenagem linfática do pescoço 
Muitos vasos que drenam os tecidos cervicais superfi ciais margeiam as 
bordas do esternocleidomastóideo atingindo os linfonodos cervicais pro-
fundos superiores ou inferiores. Outros passam para os linfonodos cervi-
cais e occipitais superfi ciais. A linfa da região superior do trígono anterior 
drena para os linfonodos submandibulares e submentuais. Os vasos da 
pele cervical anterior, inferiores ao osso hioide, passam para os linfonodos 
Nervo vago
Primeira
costela
Cartilagem tireóidea
Veia jugular externa
Artéria tireóidea superior
Veia retromandibular
Veia occipital
Osso hioide
Veia tireóidea superior
Nervo hipoglosso
Artéria subclávia
Veia subclávia
Veia tireóidea média
Plexo braquial, 
parte supraclavicular
Nervo frênico 
Nervo acessório
Nervo vago
Omo-hióideo
Veia jugular interna
Veia subclávia
Artéria
carótida comum, 
nervo laríngeo 
recorrente
esquerdo
Nervo laríngeo recorrente esquerdo
Veias tímicasVeia braquiocefálica esquerda
Veia cava superior
Veia braquiocefálica 
direita
Veia tireóidea inferior
Veia torácica interna
Veia jugular 
anterior
Veia cervical 
transversa
Artéria cervical transversa
Fig. 28.14 Veias do pescoço, 
observadas anteriormente e em um 
nível mais profundo do que na 
Figura 28.13. Ambos os 
esternocleidomastóideos foram 
removidos e uma dissecação 
adicional expôs a glândula tireoide e 
algumas das estruturas que passam 
através da abertura torácica superior. 
(De Sobotta, 2006.)
Suprimento vascular e drenagem linfática
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contração parcial dos músculos labiais superiores pode resultar em eleva-
ção localizada de um segmento do lábio superior, em uma expressão 
postural que lembra o “rosnar do cão”. Normalmente, contudo, a ativi-
dade dos músculos é modifi cada pela atividade subreposta do orbicular 
da boca e dos músculos modiolares. As ações resultantes variam desde 
ajustes delicados da tensão e do perfi l das margens do lábio até grandes 
aumentos da fi ssura oral com eversão dos lábios. 
A protrusão labial é passiva em seus estágios iniciais. Pode ser supri-
mida pela contração poderosa de todo o orbicular da boca ou reforçada 
pela ativação seletiva de partes dos músculos labiais diretos. No entanto, 
os movimentos labiais devem acomodar a separação dos dentes produzida 
pelo abaixamento mandibular nas articulações temporomandibulares. 
Além de uma determinada faixa de abertura da boca, os movimentos 
labiais são quase totalmente dominados pelos movimentos mandibulares. 
Assim, ao longo dos últimos 2,5-3 cm de distância interincisal da separa-
ção ampla da mandíbula, uma contração forte do orbicular da boca não 
é capaz de efetuar o contato dos lábios e, em vez disso, provoca infl exão 
de espessura total dos lábios superior e inferior, incluindo a zona do 
vermelhão, em direção à cavidade oral, envolvendo-os ao redor das extre-
midades incisais, cúspides dos caninos e superfícies oclusais dos pré-
molares. O envolvimento dos lábios na fala é descrito no Capítulo 34, 
mas alguns aspectos relevantes para as ações da parte marginal do orbi-
cular da boca serão descritos neste capítulo. Acredita-se que a contração da 
parte marginal altera de tal maneira o perfi l transversal da margem livre da 
zona do vermelhão que tanto o perfi l suavemente bulboso do lábio 
superior como a convexidade posterossuperior lisa do lábio inferiormudam
para um perfi l triangular simétrico estreito. As extremidades transforma-
das, cujos comprimento e tensão podem ser delicadamente controlados, 
têm sido chamadas de cordões labiais. Sabe-se que estão envolvidas na 
produção de alguns sons consonantais (labiais). Um cordão labial também 
pode funcionar como uma “palheta de vibração” ao assobiar ou tocar um 
instrumento de sopro, como o trompete. 
Modíolo e seu papel nos movimentos faciais 
De cada lado da face, um determinado número de músculos converge em 
direção a um foco imediatamente lateral ao ângulo da boca, onde se 
entrelaça formando uma massa fi bromuscular densa, compacta, móvel, 
chamada de modíolo. Ele pode ser palpado de maneira mais efi caz com 
o uso do polegar e do dedo indicador opostos para comprimir a mucosa 
e a pele simultaneamente. Pelo menos nove músculos, dependendo da 
classifi cação utilizada, são fi xados a cada modíolo. Além disso, os múscu-
los situam-se em diferentes planos, os seus troncos modiolares são fre-