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939 Mediastino CAPÍTULO 55 Estritamente falando, o mediastino é a região de separação entre os pulmões e inclui a parte mediastinal da pleura parietal. Entretanto, o termo é comumente aplicado à região entre os dois sacos pleurais delimitada anteriormente pelo esterno e posteriormente pela região torácica da coluna vertebral, e que estende verticalmente a partir da entrada do tórax até o músculo diafragma. Para propósitos descritivos, esta região é arbitraria- mente dividida nos mediastinos superior e inferior, e este último é subdi- vidido em partes anterior, média e posterior. O plano de divisão em mediastinos superior e inferior cruza a articulação manubrioesternal e a superfície inferior da quarta vértebra torácica (Fig. 55.1). Considerações detalhadas de alguns componentes mediastinais também estão incluídas nas descrições dos órgãos respiratórios (Cap. 57) e do coração (Cap. 56). SUBDIVISÕES DO MEDIASTINO MEDIASTINO SUPERIOR O mediastino superior se encontra entre o manúbrio do esterno e as quatro vértebras torácicas superiores (Fig. 55.19A-C). Ele é delimitado abaixo pelo plano esternal, acima pelo plano da entrada torácica e late- ralmente pelas pleuras mediastinais. Contém as extremidades inferiores dos músculos esterno-hióideo, esternotireóideo e longo do pescoço; rema- nescentes do timo; as artérias e veias torácicas internas, as veias braquio- cefálicas e a metade superior da veia cava superior, o arco da aorta, as artérias braquiocefálica, carótida comum esquerda e subclávias, e a veia intercostal superior esquerda; os nervos vagos direito e esquerdo e frêni- cos, o nervo laríngeo recorrente esquerdo, os nervos cardíacos e a parte superfi cial do plexo cardíaco; a traqueia, o esôfago e o ducto torácico. Ele também contém os linfonodos paratraqueais, braquiocefálicos e traqueo- bronquiais associados com suas respectivas estruturas. MEDIASTINO INFERIOR Mediastino anterior O mediastino anterior se encontra entre o corpo do esterno e o pericárdio (Fig. 55.19D e E). Ele se estreita acima das quartas cartilagens costais, onde os sacos pleurais se aproximam um do outro, e contém tecido conjuntivo, os ligamentos esternopericárdicos, alguns linfonodos e os ramos medias- tinais da artéria torácica interna. O mediastino anterior pode, às vezes, conter parte do timo ou seus remanescentes degenerados. Mediastino médio O mediastino médio é a parte mais larga do mediastino inferior (Fig. 55.19D e E). Ele contém o pericárdio, o coração e a parte ascendente da aorta; a metade inferior da veia cava superior que recebe o arco da veia ázigo posteriormente; a bifurcação da traquéia e os dois brônquios prin- cipais; o tronco pulmonar e as artérias pulmonares direita e esquerda, e veias pulmonares direitas e esquerdas; os nervos frênicos direito e esquerdo; a parte profunda do plexo cardíaco; e os linfonodos traqueobronquiais. Mediastino posterior O mediastino posterior é delimitado anteriormente pela bifurcação da traqueia, pelos vasos pulmonares, pelo pericárdio e pela parte posterior da face superior do músculo diafragma (Fig. 55.19D e E). Posteriormente, ele é delimitado pela coluna vertebral, a partir da borda inferior da quarta à décima-segunda vértebras torácicas, e a cada lado pela parte mediastinal da pleura. Ele contém a parte torácica da aorta descendente e as veias ázigo, hemiázigo e hemiázigo acessória; as cadeias simpáticas esquerda e direita, os nervos esplâncnicos e os nervos vagos esquerdo e direito; o esôfago; o ducto torácico e os linfonodos mediastinais posteriores. COMUNICAÇÕES MEDIASTINAIS COM O PESCOÇO Existem vias anatômicas entre a cavidade oral e o tórax através do espaço parafaríngeo e outros planos fasciais do pescoço. O espaço parafaríngeo é mais provável de ser infectado do que quaisquer dos outros espaços teciduais potenciais na cabeça e no pescoço: a infecção pode passar deste espaço para os espaços retrofaríngeos e pré-traqueais, de modo a atingir o mediastino superior, de onde ela pode trilhar para a parte anterior do mediastino inferior (Cap. 28). SUPRIMENTO SANGUÍNEO E DRENAGEM LINFÁTICA O mediastino contém os grandes vasos (i.e., o arco da aorta e seus ramos, a aorta torácica descendente, o tronco pulmonar e a veia cava superior), as artérias e veias pulmonares, torácicas internas e intercostais posteriores, e o sistema venoso ázigo. Grandes vasos do mediastino superior O arco da aorta, a parte torácica da aorta, o tronco pulmonar e a veia cava superior estão descritos no Capítulo 56. Sistema venoso ázigo Veia ázigo A veia ázigo (do grego azygos = “ímpar”) tipicamente se inicia a partir da face posterior da veia cava inferior, no nível – ou abaixo deste – das veias renais, embora a origem não seja constante (Figs. 55.2, 55.3 e 55.14B). Quando presente, a veia ázigo lombar ascende anteriormente às vértebras SUBSEÇÃO: Coração e mediastino MEDIASTINO POSTERIOR MEDIASTINO MÉDIO MEDIASTINO ANTERIOR MEDIASTINO SUPERIOR Coração Veia cava inferior M. diafragma Ângulo do esterno Timo Linha da primeira costela Artéria subclávia esquerda Traqueia Arco da aorta Artéria pulmonar (direita) Brônquio principal (esquerdo) Esôfago Aorta L1 T12 T11 T10 T9 T8 T7 T6 T5 T4 T3 T2 T1 C7 Artéria carótida comum esquerda Manúbrio Fig. 55.1 As principais divisões do mediastino (veja o texto para maiores detalhes). Observe que nem todos os constituintes do mediastino foram representados. MEDIASTINO 940 S E Ç Ã O 7 lombares superiores. Ela pode passar por trás do pilar direito do diafragma ou atravessá-lo, ou pode atravessar o hiato aórtico à direita da cisterna do quilo. Anteriormente ao corpo da décima-segunda vértebra torácica, a veia ázigo recebe um grande vaso formado pelas veias lombar ascendente direita e subcostais, o qual passa adiante e à direita da décima-segunda vértebra torácica por trás do pilar direito: na ausência de uma veia ázigo lombar, este tronco comum pode formar a veia ázigo propriamente dita. Qualquer que seja sua origem, a veia ázigo ascende no mediastino posterior até o nível da quarta vértebra torácica, onde ela se arqueia para a frente, acima do hilo do pulmão direito. Ela termina na veia cava superior, antes que esta última penetre no pericárdio. A veia ázigo se encontra anteriormente aos corpos das oito vértebras torácicas inferiores, ao ligamento longitudinal anterior e às artérias intercostais posteriores direitas. O nervo esplâncnico maior direito, e o pulmão e a pleura direitos, são relações laterais direitas. O ducto torácico e a aorta e, onde a veia se arqueia para a frente, o esôfago, a traqueia e o nervo vago direito são relações laterais esquerdas. Na parte inferior do tórax, a veia ázigo é coberta anteriormente por um recesso do saco pleural direito e pelo esôfago; ela emerge por trás do esôfago para ascender por trás do hilo do pulmão direito. A veia ázigo se encontra próxima à face póstero- lateral direita da parte torácica da parte descendente da aorta: as pulsações aórticas podem auxiliar o retorno venoso nas veias ázigo e hemiázigo. Veia hemiázigo A veia hemiázigo é formada do lado esquerdo a partir das três veias intercos- tais posteriores inferiores, um tronco comum formado pelas veias lombares ascendentes e subcostais, e pelas tributárias esofágicas e mediastinais (Fig. 55.2). Ela ascende anteriormente ao nível da coluna vertebral até o oitavo nível torácico, cruzando em seguida a coluna vertebral posteriormente à aorta, ao esôfago e ao ducto torácico, e termina na veia ázigo (Fig. 55.3). Sua extre- midade inferior está frequentemente conectada à veia renal esquerda. Veia hemiázigo acessória A veia hemiázigo acessória desce à esquerda da coluna vertebral e recebe veiasderivadas do quarto ou do quinto ao oitavo espaços intercostais esquerdo; ela cruza a sétima vértebra torácica para se unir à veia ázigo (Figs. 55.5 e 55.6). A veia hemiázigo acessória às vezes recebe as veias bronquiais esquerdas e pode se unir à veia hemiázigo; neste caso seu tronco comum se abre na veia ázigo. Variações das veias do sistema ázigo As veias do sistema ázigo variam grandemente em seu modo de origem, trajeto, tributários, anastomoses e terminação. A veia hemiázigo acessória é a mais variável, e pode drenar para a veia braquiocefálica esquerda, para a veia ázigo ou para a veia hemiázigo. O arranjo mostrado na Figura 55.3 representa um padrão comum. Comumente, existe uma veia ázigo princi- pal ‘do lado direito’ e pelo menos algumas representativas das veias hemi- ázigo. Estas últimas variam, e uma ou outra pode estar ausente ou mal desenvolvida. Muito ocasionalmente, veias ázigo esquerda e direita inde- pendentes (a forma embrionária inicial) persistem, ou uma única veia ázigo pode ocorrer em uma posição na linha mediana sem tributárias hemiázigo. Conexões transvertebrais retroaórticas a partir das veias hemi- ázigo e hemiázigo acessória para a veia ázigo também são extremamente variáveis: pode haver até cinco conexões. Quando uma das veias hemiázigo está ausente, as veias intercostais relevantes cruzam os corpos vertebrais e terminam na veia ázigo. Estas rotas transvertebrais são frequentemente muito curtas, porque a veia ázigo é mais comumente anterior à coluna vertebral e frequentemente passa para a esquerda da linha mediana em parte de seu trajeto. Quando existe uma interrupção congênita da veia cava inferior (VCI), a veia ázigo pode se tornar tão grande quanto a VCI que foi substituída. Raramente, o arco da veia ázigo no ângulo traqueobronquial direito pode ser colocado mais superolateralmente em uma fi ssura ázigo acessória diagonal no lobo superior do pulmão direito como uma conse- quência de falha da descida embrionária. Artérias e veias torácicas internas Os vasos torácicos internos estão descritos no Capítulo 54. Artérias e veias pulmonares Os vasos pulmonares estão descritos no Capítulo 57. Artérias e veias intercostais posteriores As veias intercostais posteriores acompanham suas artérias em 11 pares; eles estão descritos no Capítulo 54. LINFONODOS MEDIASTINAIS Os linfonodos mediastinais (Figs. 55.4 e 56.3) são classifi cados em esta- ções regionais de linfonodos por cirurgiões torácicos para os propósitos Veia subclávia Veia braquiocefálica Veia jugular interna Primeira veia intercostal posterior Veia braquiocefálica Veia intercostal superior Veia hemiázigo acessória Veia hemiázigo Veias ázigo lombares Canal alternativo Veias lombares ascendentes Segunda veia lombar Terceira veia lombar Quarta veia lombar Veia iliolombar Veia sacral medianaVeia ilíaca interna Veia ilíaca externa Veia ilíaca comum Veia cava inferior Veia lombar ascendente Primeira veia lombar Veia subcostal Veia ázigo Veia ázigo Veia cava superior Veia intercostal superior Veia ázigo Veia hemiázigo acessória Veia hemiázigo Parte torácica da parte descendente da aorta Pulmão direito: contorno da raiz Fig. 55.2 As extremidades superior e inferior do sistema ázigo de veias e suas principais veias associadas. As partes intervenientes foram omitidas porque os diagramas frequentemente induzem a erros sob o ponto de vista topográfi co. Existe uma considerável variação nas partes transtorácicas das veias ázigo e hemiázigo em termos de números de radículas, níveis de cruzamento transmediano etc. Fig. 55.3 Um trajeto frequente (talvez o mais comum) seguido pelas veias ázigo, hemiázigo e hemiázigo acessória em suas porções intratorácicas. Os contornos da raiz do pulmão direito e da parte torácica da parte descendente da aorta estão incluídos. 945 C A P ÍT U L O 5 5 falhas cirúrgicas e a recorrência de sintomas. Ocasionalmente, um ramo cinzento e um ramo branco se fundem para formar um ramo “misto”. Os ramos mediais derivados dos cinco gânglios superiores são muito pequenos, e fornecem fi letes para a parte torácica da aorta e seus ramos; eles formam um delicado plexo aórtico torácico sobre a aorta, com fi letes derivados do nervo esplâncnico maior. Ramos do segundo ao quinto ou sexto gânglios entram no plexo pulmonar posterior. Outros, derivados do segundo ao quinto gânglios, passam para a parte profunda (dorsal) do plexo cardíaco. Pequenos ramos destes nervos pulmonares e cardíacos passam para o esôfago e a traqueia. Os ramos mediais derivados dos sete gânglios inferiores são grandes; eles suprem a aorta e se unem para formar os nervos esplâncnicos maior, menor e inferior (os dois últimos nem sempre são identifi cáveis). O nervo esplâncnico maior consiste principalmente em fi bras efe- rentes pré-ganglionares mielínicas e fi bras aferentes viscerais e é formado por ramos do quinto ao nono ou décimo gânglios torácicos; as fi bras nos ramos superiores podem ser seguidas até o primeiro ou segundo gânglios torácicos. Suas raízes variam de uma a oito, sendo quatro o número mais comum. Ele desce obliquamente sobre os corpos verte- brais, fornece ramos para a parte torácica da parte descendente da aorta e perfura o pilar do diafragma ipsilateral até terminar principalmente no gânglio celíaco, mas parcialmente no gânglio aorticorrenal e na glândula suprarrenal (ou adrenal). Um gânglio esplâncnico existe no nervo oposto à décima primeira ou décima segunda vértebra torácica em uma maioria de indivíduos. O nervo esplâncnico menor, formado por ramos do nono e décimo (às vezes o décimo e o décimo primeiro) gânglios torácicos e pelo tronco entre eles, perfura o músculo diafragma com o nervo esplâncnico maior e se une ao gânglio aorticorrenal. O nervo esplâncnico imo derivado do gânglio torácico mais baixo, entra no abdome com o tronco simpático para terminar no plexo renal. O nervo esplâncnico maior está sempre presente, o menor está comu- mente presente, e o imo está frequentemente presente. Um quarto nervo esplâncnico (acessório) tem sido descrito. Simpatetctomia torácica A simpatectomia torácica endoscópica (STE) é o método de escolha para curar a hiperidrose moderada e severa das palmas das mãos, o enrubesci- mento facial fóbico, a doença de Raynaud severa em estágio terminal com úlceras periféricas e a distrofi a simpática refl exa severa. O tratamento das duas últimas doenças pela STE é controverso porque o efeito é usualmente transitório. A STE é muito bem sucedida em pacientes em cura de hiperi- drose e enrubescimento facial fóbico: síndromes dolorosas têm um resul- tado signifi cativamente pior. A operação envolve a realização de minúsculas incisões atrás da prega peitoral anterior na axila, e insufl ar uma pequena quantidade de dióxido de carbono na cavidade torácica para permitir o acesso com um toracoscópio modifi cado. No tratamento do enrubescimento facial fóbico, ela é sufi ciente para dividir as fi bras que seguem superiormente a partir do segundo gânglio torácico por sobre o colo da segunda costela, deixando o segundo gânglio quase intacto. O tratamento da hiperidrose palmar requer a ablação por termocoagulação do tronco simpático por sobre os colos da terceira e quarta costelas, tomando o cuidado para evitar qualquer propagação de energia térmica ao longo do tronco de modo a evitar a lesão do gânglio estrelado, situado mais superiormente (veja “síndrome de Horner” no parágrafo abaixo). O risco de sudorese compensatória é signifi cativamente reduzido, embora não completa- mente excluído, por limitar o número de gânglios tratados a um mínimo absoluto. Como um procedimento adicional, a divisão das vias simpá- ticas inconstantes(nervo de Kuntz, ramos comunicantes adicionais ascendentes ou descendentes) na segunda, terceira e quarta costelas pode melhorar os resultados cirúrgicos. O efeito é imediatamente evidente: o paciente acorda da anestesia com as mãos secas e quentes. Em muitos casos, mesmo a hiperidrose dos pés melhora, mas os mecanismos anatômicos/fi siológicos responsáveis ainda não são propriamente compreendidos (Gofeld e Faclier, 2006). As complicações cirúrgicas são muito raras: a síndrome de Horner é a mais temida, e é causada pela lesão do gânglio estrelado e pela interrupção das fi bras simpáticas derivadas de T1, as quais ascendem ao redor das artérias que suprem a cabeça e o pescoço (Cap. 28). Os efeitos colaterais incluem a sudorese compensatória (variando de raramente perceptível a bastante perturbadora) em outros locais do corpo devido ao exercício ou à exposição a altas temperaturas em até 70% dos pacientes. Isto é severo em 5% dos pacientes e pode ser mais frequente naqueles operados para a hiperidrose axilar (quando dois gânglios mais inferiores têm que ser divididos): alguns cirurgiões agora não consideram a hiperidrose axilar isolada como uma indicação para este procedimento. A sudorese gustatória ou olfatória também pode ocorrer em até um terço dos pacientes, mas raramente é considerado um problema. Outros efeitos colaterais documentados são a incapacidade de elevar a frequência cardí- aca durante um treinamento físico, e em alguns casos isto tem levado a uma capacidade diminuída de realizar trabalhos e atividades diárias. Alguns pacientes também experimentam uma sensação desconfortável de não ser capaz de controlar sua temperatura corporal. O NERVO VAGO NO MEDIASTINO O nervo vago contém fi bras parassimpáticas pré-ganglionares que surgem em seu núcleo posterior e seguem no nervo e em seus ramos pulmonares, cardíacos, esofágicos, gástricos, celíacos e outros. Algumas fi bras parassim- páticas cardíacas podem se originar de neurônios no núcleo ambíguo ou próximo a este. A proporção de fi bras parassimpáticas eferentes no nervo vago varia em diferentes níveis, mas é pequena em relação a seu conteúdo sensitivo e sensoriomotor. As fi bras eferentes transmitem para minúsculos gânglios nas paredes viscerais. Os ramos cardíacos se unem aos plexos cardíacos e transmitem para gânglios que estão distribuídos livremente por sobre ambos os átrios no tecido subepicárdico. As fi bras terminais estão distribuídas para os átrios e para o feixe atrioventricular; elas estão concentradas ao redor do nó sinoatrial e, em um grau menor, do nó atrioventricular (Cap. 56). Os ramos cardíacos diminuem a velocidade do ciclo cardíaco e reduzem a força de contração. Tem-se afi rmado que os nervos vagos podem infl uen- ciar o músculo ventricular apenas através de seu efeito sobre o nó atrio- ventricular, muito embora a inervação parassimpática pós-ganglionar dos ventrículos seja esparsa. Os ramos menores das artérias coronárias são inervados principalmente através do nervo vago, enquanto as artérias maiores, com uma dupla inervação, são principalmente supridas por fi bras simpáticas. Os ramos pulmonares são motores para as fi bras mus- culares lisas circulares dos brônquios e bronquíolos e, consequentemente, são broncoconstritores; as transmissões sinápticas ocorrem nos gânglios dos plexos pulmonares. A distribuição do nervo vago para as vísceras abdominais está descrita em capítulos apropriados na seção sobre Abdome e pelve. Nervo vago direito O nervo vago direito desce posteriormente à veia jugular interna e cruza a primeira parte da artéria subclávia para entrar no tórax. Ele desce através do mediastino superior, inicialmente por trás da veia braquiocefálica direita, e em seguida à direita da traqueia e posteromedialmente à veia braquiocefálica direita e a veia cava superior. A pleura e o pulmão direitos estão lateralmente a ele acima, e estão separados dele abaixo pela veia ázigo, a qual se arqueia para a frente e acima do hilo do pulmão direito (Fig. 55.6). Ele passa por trás do brônquio principal direito e se encontra sobre a face posterior do hilo do pulmão direito, onde ele se divide nos ramos pulmonares (ou bronquiais) posteriores. Estes últimos se unem com os ramos derivados do segundo ao quinto ou sexto gânglios simpá- ticos torácicos para formar o plexo pulmonar posterior direito. Dois ou três ramos descem da parte inferior deste plexo sobre a face posterior do esôfago e se unem a um ramo vagal esquerdo para formar o plexo esofá- gico posterior. Um tronco vagal que contém fi bras dos nervos vagos direito e esquerdo deixa o plexo e segue para baixo sobre a superfície posterior do esôfago. Ele entra no abdome passando através do hiato esofágico. Nervo vago esquerdo O nervo vago esquerdo entra no tórax entre as artérias carótida comum esquerda e subclávia, e por trás da veia braquiocefálica esquerda. Ele desce através do mediastino superior e cruza o lado esquerdo do arco da aorta para passar por trás do hilo do pulmão esquerdo (Fig. 55.6). Acima do arco da aorta, ele é cruzado anterolateralmente pelo nervo frênico esquerdo, e sobre o arco pela veia intercostal superior esquerda. Atrás do hilo, ele se divide nos ramos pulmonares (ou bronquiais) posteriores, os quais se unem com ramos do segundo ao quarto gânglios simpáticos torácicos para formar o plexo pulmonar posterior esquerdo. Dois ou três ramos descem anteriormente sobre o esôfago e se unem a um ramo derivado do plexo pulmonar posterior direito para formar o plexo esofágico anterior. Um tronco contendo fi bras derivadas de ambos os nervos vagos desce anterior- mente ao esôfago e entra no abdome através do hiato esofágico. TIMO O timo (Figs. 55.8 e 55.9) é um dos dois órgãos linfoides primários; o outro é a medula óssea. Ele é um órgão bilobado, encapsulado e macio; as duas partes se encontram unidas na linha mediana por tecido conjun- tivo que se mescla com a cápsula de cada lobo. Estes lobos normalmente podem ter aderências com o pericárdio fi broso, o qual necessita de uma pericardiectomia limitada durante uma timectomia. O timo é visível à TC e a cortes axiais em RM imediatamente anterior à parte ascendente da aorta e inferiormente à veia braquiocefálica esquerda; a atenuação da TC em indivíduos mais jovens é homogênea e similar ou maior que a do Timo MEDIASTINO 946 S E Ç Ã O 7 músculo, e a intensidade do sinal com TC sobre imagens pesadas em T2 é similar ou maior do que a da gordura. RELAÇÕES O timo é maior no início da vida, particularmente à época da puberdade, e persiste ativamente na velhice, apesar da considerável degeneração fi bro- adiposa, a qual às vezes obscurece a existência do tecido tímico. A maior parte do timo se encontra no mediastino superior e na parte anterior do mediastino inferior, e a borda inferior do timo atinge o nível das quartas cartilagens costais. Superiormente, extensões para o pescoço são comuns, refl etindo as origens embriológicas (bilaterais) do timo a partir do terceiro par de bolsas faríngeas. Seus polos superiores se unem e se estendem para cima, no nível da incisura jugular; o polo esquerdo usualmente se estende mais alto e é visto primeiro por trás dos músculos infra-hióideos durante os estágios iniciais da timectomia transcervical (p. 949). Ele às vezes atinge os polos inferiores da glândula tireóide ou mesmo mais alto, e está conec- tado à glândula tireoide através do ligamento tireotímico. Seu formato é largamente moldado pelas estruturas adjacentes. Inferiormente, a extremi- dade inferior do lobo direito comumente se encontra entre o lado direito da parte ascendente da aorta e o pulmão direito, anteriormente à veia cava superior. Anteriormente, encontram-se o músculo esterno-hióideo, o músculo esternotireóideo e fáscia (no pescoço) e o manúbrio do esterno,os vasos torácicos internos e as três cartilagens costais superiores (no tórax). As pleuras se encontram lateralmente e os nervos frênicos estão anterolateral e inferiormente. Posteriormente, o timo está em contato com os vasos do mediastino superior (a veia braquiocefálica esquerda pode estar parcialmente embebida no órgão), a parte superior da traqueia e a superfície anterior do coração. Cirurgiões torácicos que realizam timecto- mias devem estar atentos sobre a variação anatômica onde os polos supe- riores podem estar situados posteriormente à veia braquiocefálica esquerda. Um tecido tímico separado é frequentemente encontrado dissemi- nado ao redor do órgão, e restos tímicos ectópicos são às vezes descobertos em localizações mediastinais incomuns. Pequenos nódulos acessórios podem ocorrer no pescoço; eles representam porções que se tornaram destacadas durante sua descida embriológica. Delgadas faixas de tecido tímico podem ocorrer ao longo da linha de descida e podem atingir até a cartilagem tireoide ou acima. O tecido conjuntivo que marca a via embriológica pode seguir entre o timo e as glândulas paratireoides. SUPRIMENTO SANGUÍNEO E DRENAGEM LINFÁTICA Artérias O timo é suprido principalmente por ramos das artérias torácicas internas e tireóidea inferior, as quais também suprem o tecido conjuntivo medias- tinal circunjacente. Um ramo derivado da artéria tireóidea superior às vezes está presente. Não há um hilo principal, mas ramos arteriais passam dire- tamente através da cápsula ou, mais frequentemente, em meio aos septos interlobares antes de entrar no timo na junção entre o córtex e a medula. Veias As veias tímicas drenam para as veias braquiocefálica esquerda, torácicas internas e tireóidea inferior, e ocasionalmente diretamente para a veia cava superior. Uma ou mais veias frequentemente emergem medialmente de cada lobo do timo para formar um tronco comum que se abre na veia braquiocefálica esquerda. Drenagem linfática O timo não apresenta vasos linfáticos aferentes. Os vasos linfáticos efe- rentes surgem a partir da medula e da junção corticomedular e drenam através dos espaços extravasculares em companhia das artérias e veias que suprem o timo. Os vasos linfáticos tímicos terminam nos linfonodos braquiocefálicos, traqueobronquiais e paraesternais. INERVAÇÃO O timo é inervado pela cadeia simpática através do gânglio cervicotorácico (estrelado) ou alça subclávia, e pelo nervo vago. Ramos derivados dos nervos frênico e cervical descendente estão distribuídos principalmente para a cápsula. Os dois lobos são inervados separadamente através de suas faces posteriores, laterais e mediais. Durante o desenvolvimento e antes de sua descida para o tórax, o timo é inervado pelo nervo vago no pescoço. Após sua descida, o timo recebe uma inervação simpática através de fi bras que seguem ao longo dos vasos: terminações simpáticas pós-ganglionares se ramifi cam radialmente e formam um plexo com as fi bras vagais na junção corticomedular. A inervação está completa em torno do início da função tímica. Muitos dos nervos autônomos são indubitavelmente vasomotores, mas outros ramos terminais (pelo menos em roedores) se ramifi cam por entre as células do timo, particularmente na medula, sugerindo que eles possam ter outras funções. A medula contém um número de diferentes tipos de células não linfoides, incluindo células positivas para o polipeptídeo intestinal vasoativo e acetilcolinesterase, grandes células não mioides e células contendo oxitocina, vasopressina e neurofi sina, de possível origem da crista neural. Os papéis do sistema nervoso e de outros elementos neuroendócrinos na biologia geral do timo são pouco compreendidos. MICROESTRUTURA O timo é responsável pelo fornecimento de linfócitos T (processados no timo) para todo o corpo e proporciona um microambiente único, no qual os precursores das células T (timócitos) sofrem o desenvolvimento, a dife- renciação e a expansão clonal para liberar a resposta perfeitamente especí- fi ca pelas células T, adquirindo simultaneamente a tolerância imunológica aos componentes do próprio corpo. Estas etapas envolvem íntimas intera- ções entre os timócitos e outras células (principalmente células epiteliais e células apresentadoras de antígenos) e fatores químicos no ambiente tímico. O timo também é parte dos eixos neuroimunológico e neuroendó- crino do corpo, e infl uencia e é infl uenciado pelos produtos destes eixos. Sua atividade, portanto, varia durante toda a vida sob a infl uência de dife- rentes estados fi siológicos, condições patológicas e insultos químicos, tais como hormônios, drogas e poluentes. Arquitetura geral É útil considerar as origens embriológicas do timo a fi m de compreender sua organização celular. O timo é derivado de uma variedade de fontes, incluindo derivados epiteliais das bolsas faríngeas, mesênquima, células Timo, lobo esquerdo Artérias carótidas (divisão baixa) Extensões cervicais do timo Timo, lobo direito Pulmão direito Traqueia 432112345 50 cm Fig. 55.8 O timo neonatal. Fig. 55.9 Timo de uma menina de 9 anos de idade (à esquerda) e de um homem de 80 anos de idade (à direita). Note a infi ltração fi broadiposa do timo do idoso. (Por cortesia do Professor M Kendall, Department of Physiology, GKT School of Medicine, London.) 947 C A P ÍT U L O 5 5 hematopoiéticas da linhagem linfoide e tecido vascular. Ao corte histoló- gico, o timo pode ser visto como apresentando um córtex externo com células densamente compactadas, principalmente da linhagem dos linfó- citos T (timócitos) e uma medula interna com poucas células linfoides (Fig. 55.10). Ambos os lobos do timo apresentam uma cápsula de tecido conjun- tivo frouxo, pouco fi broso, a partir da qual septos penetram em direção à junção entre córtex e medula e separam parcialmente os lóbulos irregula- res (Fig. 55.12), os quais apresentam, cada um, 0,5-2,0 mm de diâmetro. Os septos de tecido conjuntivo formam uma rota de entrada e saída para vasos sanguíneos e nervos, e conduzem vasos linfáticos eferentes. A maioria das células migrantes entra ou sai do timo por esta rota. Em cada lóbulo, o córtex é composto por um córtex superfi cial sub- capsular (uma estreita faixa de células imediatamente abaixo da cápsula), e o córtex principal, o qual é muito mais extenso. A medula central de ambos os lobos tímicos é contínua de um lóbulo para o seguinte. Arcabouço epitelial Ao contrário de outras estruturas linfoides, nas quais o arcabouço de sustentação é principalmente o tecido reticular com fi bras reticulares (colágeno do tipo III), o timo contém uma rede de células epiteliais interconectadas (Fig. 55.10) a qual cria um ambiente apropriado, devido ao contato célula a célula e à liberação de fatores parácrinos, no qual os linfócitos tímicos (células T) se desenvolvem e amadurecem. Embora diferentes em morfologia, todas as células epiteliais do timo comparti- lham de uma origem comum a partir do endoderma da faringe primi- tiva. Elas variam de tamanho e formato de acordo com suas posições no interior do timo. Tipicamente, elas apresentam núcleos pálidos e ovoides, um citoplasma bastante eosinofílico e adesões intercelulares através de desmossomas. Feixes de fi lamentos intermediários de citoqueratinas se encontram em seu citoplasma. As células subcapsulares formam um revestimento externo contínuo para o timo abaixo de sua cápsula fi brosa e seguem seu perfi l lobulado, embainhando os vasos que passam para o órgão, e contribuindo para a barreira hematotímica funcional. Outras células epiteliais corticais formam uma trama frouxa de longos prolon- gamentos citoplasmáticos, enquanto células epiteliais medulares tendem a formar cordões mais sólidos, assim como também corpúsculos de Hassal:os linfócitos se encontram em meio aos interstícios da trama ou entre os cordões. Grandes células epiteliais podem estar associadas ao redor de 50 ou mais timócitos, e às vezes são chamadas de células-babás tímicas (nurse cells). Os corpúsculos de Hassal são espirais de células epiteliais medulares em camadas concêntricas, de 30 a 100 µm de diâmetro, e são estruturas características da medula do timo (Figs. 55.10 e 55.11). Eles começam a se formar antes do nascimento e seus números aumentam durante toda a vida. Sua função não está clara, embora eles possam representar um local de remoção de timócitos mortos ou apoptóticos, porque seus centros são eosinófi los, parcialmente queratinizados e frequentemente contêm resí- duos celulares. Corpúsculos com uma aparência similar foram descritos na tonsila palatina. Outras células tímicas não linfocíticas O timo também contém células da linhagem mieloide, fi broblastos e células mioides. As células da linhagem mieloide incluem monócitos na junção corticomedular; macrófagos maduros por todo o órgão, mas par- ticularmente no córtex; e células dendríticas (apresentadoras de antígenos) interdigitantes na junção corticomedular e na medula. Algumas células dendríticas são de origem linfoide, em vez de origem mieloide. Fibroblas- tos são encontrados na cápsula, nos espaços perivasculares e na medula, mas são pouco frequentes no córtex, exceto no timo involuído. Células mioides, as quais são relativamente raras, estão situadas principalmente na medula e na junção corticomedular. Elas são grandes células arredon- dadas, e possuem um núcleo central circundado por feixes de miofi lamen- tos irregularmente organizados. Suas funções são desconhecidas, embora tem sido sugerido que suas contrações poderiam auxiliar o movimento das células linfoides através ou para fora do timo. Timócitos O córtex é densamente compactado com pequenos timócitos (linfócitos tímicos, células T presumíveis). Eles ocupam os interstícios do retículo epitelial, o qual em cortes histológicos é amplamente obscurecido por estas células e formam 90% do peso total do timo neonatal. Uma distinta zona subcapsular abriga as células-tronco tímicas e linfoblastos sofrendo divisão mitótica. As primeiras células-tronco a entrar no timo no embrião advêm do saco vitelino e do fígado durante suas fases hematopoiéticas. No decorrer de períodos de desenvolvimento subsequentes, é provável que todos os linfócitos tímicos se originem na medula óssea antes de saírem do timo para a corrente sanguínea. Os timócitos sofrem mitose em todas as zonas corticais à medida que células T em diferenciação amadurecem, movendo-se gradativamente para regiões mais profundas do córtex (Fig. 55.12). O processo de desen- volvimento e maturação dos timócitos para gerar células T depende do microambiente proporcionado pelas células epiteliais, células dendríti- cas, macrófagos e fi broblastos. As células T que falham em reconhecer moléculas do próprio MHC (histocompatibilidade) ou que reconhecem autoantígenos morrem por apoptose, de modo a atingir uma reatividade imunológica funcional e manter a autotolerância, respectivamente. Cerca de 95% dos timócitos corticais morrem no interior do timo; as células T sobreviventes migram através das paredes das vênulas e dos vasos linfá- ticos eferentes para entrar na circulação e povoar os tecidos linfoides secundários. Microcirculação Córtex O padrão de fl uxo sanguíneo difere no córtex e na medula. Os principais vasos sanguíneos entram no órgão na junção corticomedular e passam no interior de cada lobo, dando origem a pequenos capilares para o córtex e vasos maiores para a medula. A maioria dos capilares corticais faz alças em diferentes profundidades no córtex e se unem a vênulas na junção corticomedular; alguns continuam através do córtex e se unem a veias Cápsula Córtex superficial Córtex médio Medula Células epiteliais Fibra nervosa Vaso sanguíneo Célula dendrítica interdigitante Corpúsculo tímico (de Hassal) Fig. 55.10 Estrutura e organização celular do timo, mostrando um septo interlobular, a circulação cortical e os timócitos no interior de um arcabouço epitelial. Fig. 55.11 A medula de um timo neonatal, mostrando três corpúsculos Hassal, com seu aspecto concêntrico e variados graus de maturidade, circundados por linfócitos intensamente compactados e algumas células epiteliais com núcleos maiores. Timo MEDIASTINO 948 S E Ç Ã O 7 maiores que seguem na cápsula, as quais saem do timo. Estes capilares corticais menores usualmente têm um estreito espaço perivascular, o qual às vezes contém pericitos e outras células, mas raramente nervos. Bainhas de células epiteliais tímicas da barreira hematotímica se encontram entre o espaço perivascular e os timócitos corticais. Medula Os vasos sanguíneos medulares não são tão bem protegidos por células epiteliais, e os da junção corticomedular são apenas parcialmente embai- nhados, usualmente em sua face cortical. Os vasos medulares são muito variáveis em tamanho e alguns podem ter curtas extensões de endotélio cuboide, similar aos dos linfonodos e do tecido linfoide associado às mucosas. DESENVOLVIMENTO A embriologia e o desenvolvimento pré-natal do timo estão descritos no Capítulo 35. Alterações tímicas durante a vida pós-natal Ao nascimento, o timo é mais frequentemente bilobulado. Ele apresenta 4-6 cm de comprimento, 2,5-5 cm de largura e 1 cm de espessura. A parte mais espessa do órgão ao nascimento não está na entrada torácica, mas imediatamente acima da base do coração. Durante a infância, o timo se estreita e se alonga, e a porção cervical se torna menos notável. A TC e estudos de imageamento do tórax revelam que o lobo direito do timo tipicamente mede 9 mm de espessura, e o esquerdo 11 mm, em crianças normais. Após os 20 anos de idade, ele diminui para 5-6 mm de espessura (Fig. 55.12). Em relação ao corpo, o timo é maior ao nascimento, com uma massa de 10-15 g. Ele aumenta rapidamente para 20 g, e subsequentemente permanece com essa massa. Estudos da massa tímica, após morte súbita, registraram uma ampla variação de todas as idades, mas o padrão geral é que, após o primeiro ano de vida, quando existe um aumento, a massa média é bastante constante a 20 g até a sexta década de vida, quando ocorre uma redução. Entretanto, embora a massa do timo possa ser bas- tante constante, ele se torna progressivamente infi ltrado por tecido adiposo, de modo que a quantidade total de tecido linfoide ativo se torne progressivamente menor com o tempo. Ao nascimento, os adipócitos individuais podem ser vistos nos septos de tecido conjuntivo, e números aumentados são encontrados no interior do córtex na segunda e terceira décadas. A infi ltração adiposa está usualmente terminada em torno da quarta década, quando apenas a medula e pequenas áreas de córtex asso- ciado encontram-se preservadas. Este processo é independente do nível de obesidade do indivíduo. Em crianças, o órgão é de formato mais piramidal e mais fi rme do que na vida adulta, quando a quantidade de tecido linfoide é grandemente reduzida. No estado fresco, ele é vermelho escuro, refl etindo seu rico suprimento sanguíneo (Fig. 55.9). Com o envelhecimento, torna-se mais delgado e mais acinzentado, e é infi ltrado por tecido adiposo amarelo. Cada um dos dois lobos é parcialmente dividido pela invaginação de septos rasos, de modo que, superfi cialmente, o órgão pareça lobulado. Conforme a atrofi a adiposa progride, esta lobulação se torna mais distinta. O timo do idoso pode ser distinguido da gordura mediastinal circunja- cente apenas pela presença de sua cápsula. Entretanto, mesmo em órgãos intensamente atrofi ados existem usualmente áreas mais acinzentadas ao redor dos vasos sanguíneos formadaspor tecido linfoide persistente. A produção e a diferenciação de timócitos persistem durante toda a vida: as células T derivadas do timo continuam a povoar o tecido linfoide perifé- rico, o sangue e a linfa. Timoma e miastenia grave Os tumores tímicos podem comprimir a traqueia, o esôfago, e as grandes veias no pescoço, causando rouquidão, tosse, disfagia e ingurgitamento venoso da cabeça e do pescoço. Os timomas tendem a apresentar uma intensidade de sinal não homogênea à RM. Eles podem se desenvolver em um lobo do timo sem afetar o outro. Muitos pacientes afetados também apresentam miastenia grave e outras doenças autoimunológicas. A mias- tenia grave, uma doença autoimunológica crônica de adultos, apresenta-se como uma diminuição na força de contração repetitiva em certos múscu- los voluntários. Embora possa haver mais de uma doença com estes sinais, a miastenia grave é essencialmente uma doença autoimunológica na qual proteínas receptoras de acetilcolina das junções neuromusculares são ata- cadas por autoanticorpos. Os músculos comumente envolvidos são o levantador da pálpebra superior (o que leva à ptose) e os músculos extra- oculares (o que leva à diplopia). Outros músculos na face, mandíbula, pescoço e membros podem estar envolvidos, e em casos severos os músculos ventilatórios encontram-se comprometidos. Cerca de 10% de indivíduos caucasianos com miastenia grave têm um timoma e 50% apresentam hiperplasia folicular medular, esta última acometendo predo- minantemente mulheres com idade menor de 40 anos e com forte expres- são de HLA-B8-DR3, nas quais a timectomia frequentemente resulta em melhora sintomática. Na ausência de um timoma, o início da miastenia Células da linhagem macrofágica Timócitos Linfócitos Pró-timócito Derivados da medula óssea Involução devido ao estresse acidental e doença Involução devido ao envelhecimento normal Hipertrofia induzida por T 3 , prolactina, hormônio do crescimento Vasos e nervos Timoma epitelial Células epiteliais e estromais Célula mioide Medula Fibroblastos Macrófagos fagocíticos Monócito Córtex CD4+ CD8– CD4– CD8+ CD4+ CD8– CD4– CD8+ B APC Timócitos apoptóticos Células recirculantes Fig. 55.12 A organização microscópica do timo em vários estágios da vida e sob diferentes condições. APC, célula apresentadora de antígenos; T3, hormônio tireoidiano (tri-iodotironina). 949 C A P ÍT U L O 5 5 grave ocorre após os 40 anos de idade em pacientes com um fenótipo HLA-B7-DR2, exceto por um grupo no qual a fraqueza muscular está restrita aos movimentos oculares e das pálpebras. Timectomia Na miastenia grave, a seleção dos pacientes para a timectomia começa com uma indicação por um neurologista. A associação mais forte entre a timec- tomia e um curso clínico melhorado tem sido vista em mulheres miastê- nicas com fraqueza muscular sistêmica; grupos controversos incluem os idosos e aqueles com apenas sintomas oculares. Uma nova abordagem transcervical para a timectomia vem sendo realizada mais comumente, mas a tradicional abordagem de divisão do esterno é ainda a técnica mais usada. Após uma incisão cervical transversal inferior, as inserções ligamen- tares dos músculos esternocleidomastóideos são divididas verticalmente com eletrocautério para permitir uma exposição melhorada ao interior do plano subesternal. A borda superior do retalho de pele é elevada no plano subplatismal até o nível da borda inferior da glândula tireoide. Os mús- culos infra-hióideos são separados longitudinalmente ao longo de sua rafe da linha mediana e os polos superiores do timo são detectados por trás. Tipicamente, o polo superior esquerdo maior é identifi cado primeiro e dissecado livremente para baixo, em direção ao ponto ao qual ele se mistura com o polo superior direito, logo acima da incisura jugular. O plano pré-tímico é criado por dissecção romba com o dedo, primeira- mente anterior e em seguida abaixo à veia braquiocefálica esquerda, para dentro da localização subesternal. O timo é, em seguida, delicadamente retraído para a frente e para cima para mostrar as veias que drenam o timo diretamente para a veia braquiocefálica esquerda, as quais são divididas. A dissecção é, em seguida, executada ao longo da face posterior do timo dentro do mediastino. O timo geralmente permanece completamente encapsulado e é separado sem difi culdade do pericárdio (ocasionalmente, aderências necessitam de uma pericardiectomia limitada). Mais inferior- mente, a depressão dos grandes vasos permite uma visualização direta da janela aortopulmonar para a completa remoção do timo em sua vizi- nhança. Alguns vasos sanguíneos que contribuem diretamente podem ser encontrados na forma de veias que drenam para a veia cava superior à direita, ou pequenos ramos de alguma das artérias torácicas internas. Estas podem ser separadas com o uso de eletrocautério, embora deva se tomar cuidado para evitar lesão aos nervos frênicos (por esta razão, geralmente não é dado um agente paralisante aos pacientes durante o curso do anes- tésico, de modo que o nervo frênico possa ser identifi cado durante a cirurgia). Na maioria dos casos, o timo é removido completamente com ambos os polos superior e inferior intactos. Uma inspeção cuidadosa do tecido remanescente no mediastino é realizada para identifi car quaisquer possí- veis anomalias anatômicas que possam resultar em tecido tímico retido após a cirurgia. A anomalia mais comum é a localização não antecipada dos polos superiores do timo por trás da veia braquiocefálica. A janela aortopulmonar é também uma localização comum para o tecido tímico e esta área é, às vezes, difícil de ser exposta com uma abordagem transcer- vical. Quaisquer focos suspeitos de gordura no mediastino são removidos e, se necessário, enviados para cortes congelados para averiguar se eles contêm ou não tecido tímico. O timo é essencial ao desenvolvimento normal dos tecidos linfoides durante a vida neonatal e a vida pós-natal inicial. A timectomia durante este período leva a uma condição progressivamente fatal, com hipoplasia dos órgãos linfoides periféricos, caquexia e uma incapacidade de montar uma resposta imunológica efi caz. Por volta da puberdade, quando os principais tecidos linfoides estão completamente desenvolvidos, a timec- tomia é menos debilitante, mas, no fi nal das contas, ocorre uma redução nas respostas efetivas a novos antígenos. Anomalias congênitas do timo O timo não descido, corpos tímicos acessórios e raros cistos da terceira bolsa branquial não são de signifi cado clínico (exceto onde a timectomia é indicada). Pacientes com agenesia, aplasia e hipoplasia tímicas, como em severas doenças de defi ciências imunológicas combinadas, têm redu- zidos os números de linfócitos, e a morte precoce devido a infecção é comum. A maioria dos casos é familiar, com genes autossômicos recessi- vos. Em crianças pequenas, um grande timo normal pode pressionar a traqueia, causando ataques de estridores ventilatórios. Adenoma mediastinal de paratireoides Quando o hiperparatireoidismo primário é diagnosticado, a excisão cirúr- gica do adenoma de paratireoide causador (ocasionalmente múltiplos) é usualmente realizada se os sintomas estão presentes ou não. Aproxima- damente 3% dos tumores de paratireoides são encontrados em órgãos no mediastino; 80% destes adenomas ectópicos são encontrados na parte superior ou anterior do mediastino inferior, derivados das glândulas infe- riores que descem com o timo no embrião, e os restantes são encontrados no mediastino posterior. A localização pré-operatória pode ajudar a dimi- nuir o tempo de exploração cirúrgica e a morbidade: a sensibilidade das imagens com tecnécio 99m sestamibi para identifi cação de adenomas de paratireoidesexcede 90%. A RM tem uma sensibilidade de até 75%, enquanto a TC e a ultrassonografi a supraesternal são menos sensíveis (Iyer et al., 1999). A amostragem venosa também pode ser usada em casos de difi culdade do diagnóstico. Cistos mediastinais congênitos Estes formam até 30% de todas as massas mediastinais e incluem, em ordem de frequência, cistos broncogênicos, cistos tímicos, cistos peri- cárdicos e pleurais, cistos de duplicação esofágica, meningoceles e cistos do duco torácico. De modo global, apenas cerca de um terço se torna sintomático, seja diretamente, como resultado de efeitos de pressão sobre estruturas circunjacentes (especialmente cistos esofágicos e tími- cos), seja indiretamente, como resultado de infecção secundária (cistos broncogênicos). ESÔFAGO O esôfago (Figs. 55.4, 55.7, 55.13 e 55.14) é um tubo muscular, com tipicamente 25 cm de comprimento, o qual conecta a faringe ao estômago. Ele começa no pescoço, no nível da borda inferior da cartilagem cricóidea e da sexta vértebra cervical, e desce amplamente anterior à coluna vertebral pelos mediastinos superior e posterior, passa através do músculo dia- fragma, ao nível da décima vértebra torácica, e termina no óstio cárdico ao nível da décima primeira vértebra torácica. Geralmente vertical em seu trajeto, o esôfago apresenta duas curvaturas leves. Inicia-se no plano mediano, mas inclina-se para a esquerda até a altura da raiz do pescoço, retorna gradativamente para o plano mediano próximo à quinta vértebra torácica, e ao nível da sétima vértebra torácica, ele desvia novamente para a esquerda, antes de perfurar o músculo diafragma. O esôfago também se curva em um plano anteroposterior para seguir as curvaturas cervicotorá- cicas da coluna vertebral; também pode se curvar ligeiramente para a direita conforme é empurrado pela aorta antes de curvar-se para a esquerda para alcançar o hiato esofágico. Ele é a parte mais estreita do trato alimen- tar (exceto pelo apêndice vermiforme) e é estreitado no início (15 cm a partir dos dentes incisivos), onde é cruzado pelo arco da aorta (22,5 cm a partir dos dentes incisivos), onde é cruzado pelo brônquio principal esquerdo (27,5 cm a partir dos dentes incisivos), e à medida que passa pelo músculo diafragma (40 cm a partir dos dentes incisivos). Estas medidas são clinicamente importantes com relação à passagem de instru- mentos ao longo do esôfago. PARTE CERVICAL DO ESÔFAGO A parte cervical do esôfago (Fig. 55.4) é posterior à traqueia e fi xada a ela por tecido conjuntivo frouxo. Os nervos laríngeos recorrentes ascendem a cada lado no sulco traqueoesofágico ou próximo a ele. Posteriormente encontram-se a coluna vertebral, o músculo longo do pescoço e a lâmina pré-vertebral da fáscia cervical. Lateralmente, a cada lado, estão as artérias carótidas comuns e a parte posterior da glândula tireoide. Na parte inferior do pescoço, onde o esôfago se desvia para a esquerda, ele está mais próximo à bainha carótica esquerda e à glândula tireoide do que à sua direita. O ducto torácico ascende por uma curta distância ao longo de seu lado esquerdo (Fig. 55.5). PARTE TORÁCICA DO ESÔFAGO A parte torácica do esôfago (Figs. 55.13 e 55.14) está situada um pouco para a esquerda no mediastino superior entre a traqueia e a coluna verte- bral. Ela passa por trás e à direita do arco da aorta para descer no medias- tino posterior ao longo do lado direito da parte torácica da parte descendente da aorta. Abaixo, à medida que se inclina para a esquerda, cruza anteriormente à aorta e entra no abdome através do músculo dia- fragma ao nível da décima vértebra torácica. De cima para baixo, a tra- queia, a artéria pulmonar direita, o brônquio principal esquerdo, o pericárdio (separando-o do átrio esquerdo) e o músculo diafragma encon- tram-se anteriormente. A coluna vertebral, o músculo longo do pescoço, as artérias intercostais posteriores direitas, o ducto torácico, a veia ázigo e as partes terminais das veias hemiázigo e hemiázigo acessória e, próximo ao músculo diafragma, a aorta encontram-se posteriormente. Um longo recesso do saco pleural direito se encontra entre o esôfago (em frente) a veia ázigo e a coluna vertebral (atrás) no mediastino posterior. No mediastino superior, a parte terminal do arco da aorta, a artéria subclávia esquerda, o ducto torácico, a pleura esquerda e o nervo laríngeo recorrente são relações laterais esquerdas. No mediastino posterior, o esôfago está relacionado à parte torácica da parte descendente da aorta e à pleura esquerda. A pleura direita e a veia ázigos quando arqueia para a Esôfago 959 Coração e grandes vasos CAPÍTULO 56 PERICÁRDIO O pericárdio contém o coração e as partes justacardíacas de seus grandes vasos. Ele consiste em dois componentes, o pericárdio fi broso e o pericár- dio seroso. O pericárdio fi broso é um saco constituído por um resistente tecido conjuntivo, que circunda completamente o coração sem estar aderido a ele. Este saco fi broso se desenvolve a partir de um processo sequencial de cavitação da parede do corpo do embrião pela expansão da cavidade pleural secundária. Deste modo, suas paredes laterais são cober- tas externamente pela parte mediastinal da pleura parietal. O pericárdio seroso consiste em duas lâminas de pericárdio seroso, uma dentro da outra: a lâmina (ou folheto) visceral se adere ao coração e forma sua cobertura externa conhecida como epicárdio, enquanto que a lâmina (ou folheto) parietal reveste a superfície interna do pericárdio fi broso. As duas superfícies serosas estão justapostas e separadas por uma camada de fl uido. Este líquido permite o movimento da membrana interna e do coração aderido a ela, exceto nas áreas arteriais e venosas do pericárdio onde as duas lâminas serosas se mesclam. Estas últimas constituem duas linhas parietoviscerais de refl exão serosa. A separação das duas lâminas do pericárdio seroso cria um estreito espaço, a cavidade pericárdica, a qual proporciona uma separação completa entre o coração e seus arredores, assim permitindo a ele alguma liberdade para se movimentar e mudar de formato. PERICÁRDIO FIBROSO E PERICÁRDIO SEROSO O pericárdio fi broso é constituído por um compacto tecido conjuntivo denso modelado, rico em colágeno. O pericárdio seroso é uma camada única de células achatadas sobre uma delgada camada de tecido conjun- tivo, a qual se funde com o pericárdio fi broso na lâmina parietal e com o tecido miocárdico intersticial na lâmina visceral. Do lado cardíaco, a camada conjuntiva contém gordura, especialmente ao longo da face ven- tricular do sulco coronário, da borda cardíaca inferior e dos sulcos inter- ventriculares. Os principais vasos coronários e seus ramos maiores estão embebidos nesta gordura; a quantidade está relacionada à extensão geral da gordura corporal e aumenta gradualmente com a idade. Pericárdio fi broso O pericárdio fi broso é quase cônico e recobre o coração. Superiormente, ele é contínuo exteriormente com a adventícia dos grandes vasos; inferior- mente, ele está aderido ao centro tendíneo do diafragma e a uma pequena área muscular de sua metade esquerda. Acima, o pericárdio fi broso não somente se funde externamente aos grandes vasos, mas é contínuo com a lâmina pré-traqueal da fáscia cervical. Anteriormente, ele também está aderido à superfície posterior do esterno pelos ligamentos esternopericár- dicos superior e inferior, embora a extensão destes “ligamentos” seja extremamente variável, e o ligamento superior seja frequentemente inde- tectável. O pericárdio está ancorado de forma segura por estas conexões e mantém a posição torácica geral do coração, servindo como o “cinto de segurança cardíaco”. Anteriormente, o pericárdio fi broso está separado da parede torácica pelos pulmões e pelas coberturas pleurais. Entretanto, em uma pequena área portrás da metade inferior esquerda do corpo do esterno e das extre- midades esternais das quarta e quinta cartilagens costais esquerdas, o pericárdio encontra-se em contato direto com a parede torácica. Até que regrida, a extremidade inferior do timo também se encontra anterior à região superior do pericárdio. Os brônquios principais, o esôfago, o plexo esofágico, a parte torácica da parte descendente da aorta e as partes pos- teriores da face mediastinal de ambos os pulmões são relações posteriores. Lateralmente encontram-se as coberturas pleurais da face mediastinal dos pulmões. O nervo frênico, com seus vasos acompanhantes, desce entre o pericárdio fi broso e a parte mediastinal da pleura a cada lado. Inferior- mente, o pericárdio está separado do fígado e do fundo gástrico pelo diafragma. A aorta, a veia cava superior, as artérias pulmonares direita e esquerda e as quatro veias pulmonares recebem extensões do pericárdio fi broso. A veia cava inferior, a qual atravessa o centro tendíneo, não apresenta tal cobertura. Pericárdio seroso O pericárdio seroso é um saco fechado no interior do pericárdio fi broso e tem uma lâmina visceral e uma lâmina parietal. A lâmina visceral, ou epicárdio, recobre o coração e os grandes vasos e está refl etida para o interior da lâmina parietal, a qual reveste a superfície interna do pericárdio fi broso. As refl exões da lâmina serosa estão organizadas como dois “tubos” complexos: a aorta e o tronco pulmonar estão envolvidos em um, e as veias cavas superior e inferior e as quatro veias pulmonares estão envol- vidas no outro. O tubo que circunda as veias tem o formato de uma letra J invertida. O fundo de saco no interior de sua curva encontra-se atrás do átrio esquerdo e é denominado de seio oblíquo do pericárdio. O seio transverso do pericárdio é uma passagem entre os dois “tubos pericárdicos (Fig. 56.1). Ele tem a aorta e o tronco pulmonar à frente e os átrios e as grandes veias atrás (Fig. 56.2B e D). O arranjo dos seios oblíquo e trans- verso do pericárdio, juntamente com aquele da cavidade “principal”, é ainda afetado pelo desenvolvimento de complexos recessos pericárdicos tridimensionais entre estruturas adjacentes. Estes recessos podem ser agru- pados de acordo com o posicionamento de seus orifícios. A partir da cavidade pericárdica principal, o recesso pós-caval se projeta para a esquerda, por trás da terminação atrial da veia cava superior. Ele está limitado acima pela artéria pulmonar direita e abaixo pela veia pulmonar direita superior. Seu orifício se abre superolateralmente para a direita. Os recessos venosos pulmonares direito e esquerdo se projetam, cada um, medialmente e para cima por trás do átrio esquerdo, entre as veias pul- monares superiores e inferiores de cada lado, endentando as paredes laterais do seio oblíquo do pericárdio. O recesso aórtico superior se estende a partir do seio transverso do pericárdio. De seu orifício, locali- zado inferiormente, ele ascende posteriormente à parte descendente da aorta, e em seguida à direita deste vaso, e termina ao nível do ângulo do esterno. O recesso aórtico inferior, que também se estende a partir do seio transverso do pericárdio, é um divertículo que desce de um orifício loca- lizado superiormente para seguir entre a parte ascendente inferior da aorta e o átrio direito. O recesso pulmonar esquerdo, com seu orifício sob a prega da veia cava esquerda, passa para a esquerda entre a face inferior da artéria pulmonar esquerda e a borda superior da veia pulmonar esquerda superior. O recesso pulmonar direito se encontra entre a superfície inferior da parte proximal da artéria pulmonar direita e a borda superior do átrio esquerdo. Uma prega triangular de pericárdio seroso é refl etida a partir da artéria pulmonar esquerda para a veia pulmonar esquerda superior subjacente como a prega esquerda da veia cava superior. Ela contém um ligamento fi broso, um remanescente da veia cardinal comum esquerda obliterada (ducto de Cuvier esquerdo). Este ligamento desce anteriormente ao hilo do pulmão esquerdo a partir da parte superior da veia intercostal superior esquerda até a parte posterior do átrio esquerdo, onde ele é contínuo com a veia oblíqua do átrio esquerdo. A veia cardinal comum esquerda pode persistir como uma veia cava superior esquerda, a qual em seguida subs- titui a veia oblíqua do átrio esquerdo e desemboca no seio coronário. Quando ambas as veias cardinais comuns persistem como veias cavas superiores direita e esquerda, a anastomose transversa entre elas, a qual normalmente forma a veia braquiocefálica esquerda, pode ser pequena ou ausente. Quando existe uma veia cava superior esquerda, ela está unida pela veia intercostal superior esquerda. SUPRIMENTO VASCULAR E DRENAGEM LINFÁTICA As artérias do pericárdio são derivadas das artérias torácica interna e mus- culofrênica, e da parte torácica da parte descendente da aorta. As veias são tributárias do sistema ázigo. INERVAÇÃO O pericárdio é inervado pelo nervo vago, juntamente com os nervos frê- nicos e os troncos simpáticos (Figs. 56.20 e 58.3). A dor pericárdica é tipicamente uma dor subesternal aguda e severa. Ela pode ser exacerbada ao se deitar de costas ou sobre o lado esquerdo, e aliviada ao se inclinar CORAÇÃO E GRANDES VASOS 960 S E Ç Ã O 7 para a frente. Ocasionalmente se irradia para a margem superior do músculotrapézio. TAMPONAMENTO CARDÍACO O tamponamento cardíaco é a compressão externa do coração usualmente causada pelo acúmulo de líquido no espaço pericárdico. Isto causa com- pressão do átrio direito e reduz o retorno venoso, o que reduz o débito cardíaco. Ele pode ocorrer após trauma, uma extensão proximal a partir de um aneurisma dissecante da aorta, ou uma cirurgia cardíaca. Os pacien- tes desenvolvem hipotensão e colapso circulatório. O tratamento de emer- gência envolve primeiro o alívio do tamponamento através de aspiração pericárdica percutânea, seguida de cirurgia para que a causa primária seja tratada. A ecocardiografi a pode ser útil na avaliação do tamponamento e também em guiar a aspiração pericárdica percutânea. A cirurgia é através de uma incisão subxifoide ou uma toracotomia anterior esquerda. CORAÇÃO A estrutura microscópica do músculo cardíaco está descrita em detalhes no Capítulo 6. ORGANIZAÇÃO GERAL O coração é um par de bombas musculares dotadas de valvas combinadas em um único órgão (Fig. 56.2A-D). Embora o arcabouço fi bromuscular e os tecidos de condução destas bombas sejam estruturalmente entrelaça- dos, cada bomba (os chamados corações “direito” e “esquerdo”) é fi sio- logicamente separada e está interposta em série em diferentes pontos na circulação dupla. Apesar desta disposição funcional em série, as duas bombas são usualmente descritas topografi camente em paralelo. Das quatro câmaras cardíacas, os dois átrios recebem o sangue venoso como reservatórios fracamente contráteis para o enchimento fi nal dos dois ventrículos, os quais em seguida fornecem a poderosa contração expulsiva que força o sangue para o interior dos principais troncos arteriais. O coração direito inicia-se no átrio direito e recebe as veias cavas superior e inferior, juntamente com o principal infl uxo venoso derivado do coração propriamente dito através do seio coronário. Este sangue venoso sistêmico atravessa o óstio atrioventricular direito, guardado pela valva atrioventricular direita, para adentrar no componente de entrada do ventrículo direito. A contração do ventrículo, particularmente de seu com- ponente trabecular apical, fecha a valva atrioventricular direita e, com pressão progressiva, ejeta o sangue através do trato de saída da muscula- tura ventricular direita para o tronco pulmonar. O sangue em seguida fl ui através do leito vascular pulmonar, o qual apresenta uma resistência rela- tivamentebaixa. Alterações na pressão, relações temporais e eventos val- vares são descritos abaixo. Muitos aspectos estruturais do “coração direito”, incluindo sua geometria global, arquitetura miocárdica e a construção e as forças relativas das valvas atrioventricular direita e do tronco pulmonar, estão de acordo com esta baixa resistência, estando associadas com alte- rações comparativamente baixas na pressão. O coração esquerdo se inicia no átrio esquerdo, o qual recebe todo o infl uxo pulmonar de sangue oxigenado e algum infl uxo venoso coronário. Ele se contrai para preencher o ventrículo esquerdo através do óstio atrio- ventricular esquerdo, guardado pela sua valva atrioventricular esquerda. A Veia tímica Nervo laríngeo recorrente esquerdo Veia braquiocefálica esquerda Artéria carótida comum esquerda Artéria subclávia esquerda Arco da aorta Artéria e veia pericardicofrênicas Pulmão esquerdo Plexo aórtico torácico Nervo laríngeo recorrente esquerdo Bifurcação do tronco pulmonar A. Veia pulmonar esquerda superior Veia pulmonar esquerda inferior Seio oblíquo do pericárdio Pericárdio fibroso Artéria pulmonar esquerda Artéria pulmonar direita Nervo vago Nervo frênico Traqueia Veia tireóidea inferior Nervo vago Veia braquiocefálica direita Veia torácica interna Tronco braquiocefálico Veia cava superior Pleura parietal, parte mediastinal Pulmão direito Recesso pós-caval Seio transverso do pericárdio Veia pulmonar direita inferior Pleura parietal, parte diafragmática Pregas adiposas Veia cava inferior Pericárdio seroso, lâmina parietal Veia pulmonar direita superior Fig. 56.1 Interior do saco pericárdico após secção dos grandes vasos em sua origem cardíaca e remoção do coração (visto de frente). Veja o texto para a denominação dos recessos adicionais da cavidade do pericárdio seroso geral e seu seio transverso. (De Sobotta, 2006.) 961 C A P ÍT U L O 5 6 Tronco braquiocefálico Veia cava superior Artéria pulmonar direita Pericárdio seroso, lâmina parietal Aurícula direita Átrio direito Veia interventricular posterior Artéria coronária direita Ventrículo direito Pericárdio seroso, lâmina parietal Artéria carótida comum esquerdaA Artéria subclávia esquerda Arco da aorta Ligamento arterial Pericárdio seroso, lâmina parietal Tronco pulmonar Aurícula esquerda Veia cardíaca magna Artéria coronária esquerda, ramo circunflexoCone arterial Artéria coronária esquerda, ramo interventricular anterior Veia interventricular anterior Ventrículo esquerdo Pericárdio seroso, lâmina visceral (epicárdio) B Veia braquiocefálica esquerda Artéria subclávia esquerda Artéria carótida comum esquerda Arco da aorta Artérias intercostais posteriores Parte descendente da aorta Ligamento arterial Artéria pulmonar esquerda Pericárdio Tronco pulmonar Veias pulmonares esquerdas Aurícula esquerda Veia cardíaca magna Artéria coronária esquerda, ramo circunflexo Veias posteriores do ventrículo esquerdo Pericárdio seroso, lâmina visceral (epicárdio) Veia interventricular posterior Veia vertebral Veia braquiocefálica direita Tronco braquiocefálico Veia ázigo Bifurcação do tronco pulmonar Parte descendente da aorta Veia cava superior Artéria pulmonar direita Veias pulmonares direitas Átrio esquerdo Seio das veias cavas Pericárdio seroso, lâmina parietal Veias atriais esquerdas Átrio direito Sulco terminal do coração Veia cava inferior Seio coronário Sulco coronário Artéria coronária direita, ramo interventricular posterior Ventrículo direito Ventrículo esquerdo C D Fig. 56.2 O coração e grandes vasos: A, Vista anterior e B, vista posterior com as reconstruções tridimensionais a partir de escaneamento por TC com múltiplas fatias (C e D). (Figuras principais de Sobotta, 2006.) Coração CORAÇÃO E GRANDES VASOS 962 S E Ç Ã O 7 valva é a entrada para o acesso ao ventrículo esquerdo. A contração ven- tricular aumenta rapidamente a pressão no componente trabecular apical, fechando a valva atrioventricular esquerda e abrindo a valva da aorta, permitindo ao ventrículo ejetar através do trato de saída ventricular esquerdo para o interior dos seios da aorta e da parte ascendente da aorta, e daí para toda a árvore arterial sistêmica, incluindo as artérias coronárias. Este vasto leito vascular apresenta uma alta resistência periférica que, com as grandes demandas metabólicas (especialmente as necessidades ininter- ruptas dos tecidos cerebrais), explica a organização estrutural mais subs- tancial do “coração esquerdo”. A fase de ejeção do ventrículo esquerdo é mais curta que a do ventrículo direito, mas suas fl utuações na pressão são muito maiores. Devido às suas demandas funcionais contrastantes, o coração está longe de ser um simples par de bombas paralelas (estrutural- mente combinadas), muito embora os ventrículos direito e esquerdo possam liberar mais ou menos o mesmo volume a cada contração. O coração tem uma complicada organização tridimensional em espiral, a qual é marcantemente enviesada quando comparada aos planos do corpo. Termos como “esquerdo” e “direito”, “anterior” e “posterior”, “superior” e “inferior”, consequentemente, nem sempre auxiliam as descrições da anatomia cardíaca. Outra fonte potencial de confusão é o estudo usual de corações isolados inteiros ou dissecados, com a subsequente difi culdade de relatar os detalhes do coração da forma como ele se encontra posicio- nado no interior do corpo. A seguinte descrição preliminar enfatiza tais difi culdades a fi m de evitar certos conceitos errôneos, antes de proceder uma informação da estrutura mais detalhada. O coração direito, uma vez que forma a face ou “margem” direita, segue uma curva suave e cobre a maior parte da face anterior do coração esquerdo (exceto por uma faixa do lado esquerdo que inclui o ápice). Deste modo, o coração direito forma a maior parte da superfície anterior, e seu trato de saída ascende até que ele termine do lado esquerdo do trato de saída a partir do ventrículo esquerdo. Os locais das valvas atrioventri- cular direita e da valva do tronco pulmonar estão amplamente separados e sob diferentes planos, sendo que a cavidade plana do ventrículo direito – a qual tem formato em crescente ao corte – se espalha entre os dois. De modo inverso, o coração esquerdo (exceto pela faixa ao lado esquerdo acima mencionada) ocupa uma posição amplamente posterior, e quando visualizado pela frente é obscurecido pelas câmaras do coração direito. A entrada para o ventrículo esquerdo, a qual contém a valva atrioventricular esquerda, encontra-se muito próxima à sua saída (a valva da aorta), estando os dois envolvidos pelo amplo trato que liga os componentes de entrada e saída do ventrículo direito. Os planos dos óstios ventriculares esquerdos, embora relativamente inclinados, são mais coplanares do que os do coração direito. A cavidade ventricular esquerda é estreita e cônica, e sua ponta ocupa o ápice do coração. A maior parte da base do coração é formada pelo átrio esquerdo. Tamanho, formato e características externas do coração O coração é um órgão oco fi bromuscular de formato um pouco cônico ou piramidal, com uma base, um ápice e uma série de faces e “margens”. Envolvido pelo pericárdio, ele ocupa o mediastino médio entre os pulmões e suas coberturas pleurais (Fig. 56.1). Encontra-se colocado obliquamente por trás do corpo do esterno e das cartilagens costais e costelas adjacentes. Aproximadamente um terço da massa se encontra à direita da linha mediana. Um coração adulto médio tem 12 cm da base até o ápice, 8-9 cm em seu diâmetro transversomais largo, e 6 cm anteroposteriormente. Seu peso varia de 280 a 340 g (média de 300 g) em homens e de 230 a 280 g (média de 250 g) em mulheres. O peso cardíaco é 0,45% do peso corporal em homens e 0,40% em mulheres. O peso adulto é alcançado entre as idades de 17 e 20 anos. A posição oblíqua do coração pode ser enfatizada por compará-lo a uma pirâmide um tanto deformada, com a base voltada posteriormente e para a direita, e o ápice voltado anteriormente e para a esquerda. Uma linha do ápice até o centro aproximado da base, projetada posterolateralmente, emerge próxima à linha escapular média do lado direito. Algumas faces da “pirâmide” cardíaca são planas, outras mais ou menos convexas, sendo que estas faces se misturam ao longo de “bordas” muito mal defi nidas. A defi nição precisa das faces e das “bordas” interve- nientes é, portanto, difícil. Na informação que se segue, a nomenclatura ofi cial (Terminologia Anatômica, 2001) e os termos mais genericamente usados a partir da prática clínica são dados como alternativas. O coração é descrito como tendo uma base e um ápice, sendo suas faces designadas como esternocostal (anterior), diafragmática (inferior) e pulmonar (direita e esquerda). Suas margens são denominadas superior, inferior (margem ou borda “aguda”) e esquerda (margem ou borda “obtusa”). Alguns deno- minam a face direita como uma “margem”, apesar de sua extensão. Uma fonte inevitável de confusão é o uso do termo “posterior”, o qual pode ser substituído pelo termo inequívoco “diafragmático”. Se posterior é para ser usado para uma face do coração, ele deve ser reservado para a base (entretanto, compondo esta difi culdade, existe um número de diferentes usos do termo “base do coração”). O coração está posicionado obliquamente no tórax. As estruturas septais atriais e ventriculares estão virtualmente alinhadas, porém se encontram inclinadas para a frente e para a esquerda em 45º em relação a um plano sagital. Os planos das valvas atrioventricular esquerda e direita, embora verticais e não precisamente coplanares, estão ampla- mente em ângulos retos com o plano septal. O átrio direito, consequen- temente, não está somente voltado para a direita, mas também anterior e inferior ao átrio esquerdo. Ele também está parcialmente anterior ao ventrículo esquerdo, com um importante septo atrioventricular interve- niente. O ventrículo direito forma a maior parte da face anterior da massa ventricular (Fig. 56.3), apenas sua extremidade inferior está à direita do ventrículo esquerdo, e sua extremidade superior esquerda (óstio do tronco pulmonar) está à esquerda e superior em relação à valva da aorta. O átrio esquerdo forma a maior parte da face posterior do coração, enquanto o ventrículo esquerdo encontra-se proeminente apenas inferiormente, seguindo juntamente com a margem esquerda até atingir o ápice. Os átrios encontram-se essencialmente à direita dos seus respectivos ventrículos e posteriormente a estes. Estas disposições gerais são da maior importância no planejamento ou na interpretação de radiografi as, escaneamentos, angiocardiogramas e ecocardiogramas. Sulcos na superfície do coração A divisão do coração em quatro câmaras produz limites que são visíveis externamente como sulcos. Alguns são profundos e óbvios e contêm proeminentes estruturas. Outros são menos distintos, até mesmo difi cil- mente perceptíveis, e são às vezes obscurecidos, em parte, pelas principais estruturas que os cruzam. O sulco interatrial é um sulco raso que separa os dois átrios. Os limites laterais são defi nidos pelas margens dos átrios. O sulco coronário separa os átrios dos ventrículos. Este sulco, que contém os principais troncos das artérias coronárias, é oblíquo. Ele desce para a direita sobre a face esternocostal, separando o átrio direito (e sua aurícula) da margem direita oblíqua do ventrículo direito e seu cone arterial. Sua parte superior esquerda é obliterada onde ele é cruzado pelo tronco pul- monar e, atrás deste, pela aorta, da qual as artérias coronárias se originam. Continuando para a esquerda, o sulco se curva ao redor da margem esquerda e desce para a direita, separando a base dos átrios da face dia- fragmática dos ventrículos (Fig. 56.2A e D). Esta parte diafragmática do sulco coronário em seguida se curva ao redor da margem inferior em sua extremidade direita inferior para se tornar confl uente com a parte ester- nocostal. Assim, o sulco passa do alto à esquerda para baixo à direita, com a parte diafragmática fi cando um pouco à esquerda da parte esternocostal. Um corte que inclua o sulco coronário está a 45º do plano sagital e a um ângulo maior, porém variável, aos planos transverso e coronal. Ele atra- vessa, aproximadamente, as linhas de inserção das valavas atrioventricu- lares e (mesmo de maneira pouco precisa) as das valvas da aorta e do tronco pulmonar. Uma linha em ângulos retos em relação ao centro deste plano descerá para a frente e para a esquerda do ápice do coração. Internamente, os ventrículos estão separados pelo septo interventricu- lar. As margens murais do septo interventricular correspondem aos sulcos interventriculares anterior e posterior (diafragmático). O sulco interven- tricular anterior, visto sobre a face esternocostal, é próximo e quase para- lelo à margem ventricular esquerda. Sobre a face diafragmática, o sulco interventricular posterior está mais próximo ao ponto médio da massa ventricular. Os sulcos interventriculares se estendem do sulco coronário até a incisura apical sobre a margem inferior, a qual se encontra um pouco mais à direita do verdadeiro ápice do coração. Base, ápice, faces e margens do coração Aspecto posterior do coração A verdadeira base do coração é um tanto quadrilátera, com extensões laterais curvas. Ela está voltada para trás e para a direita, separada das vértebras torácicas (quinta à oitava na posição recumbente, sexta à nona na postura ereta) pelo pericárdio, pelas veias pulmonares direitas, pelo esôfago e pela aorta. Ela é formada prin- cipalmente pelo átrio esquerdo, e apenas parcialmente pela parte posterior do átrio direito (Fig. 56.2B e D). Se estende superiormente até a bifurcação do tronco pulmonar e inferiormente até a parte posterior do sulco coro- nário, o qual contém o seio coronário e ramos das artérias coronárias. Está limitada à direita e à esquerda pelas superfícies arredondadas dos átrios correspondentes. Estes estão separados pelo raso sulco interatrial. O ponto de junção dos sulcos coronário, interatrial e interventricular posterior é denominado de cruz do coração. Duas veias pulmonares em cada lado se abrem no interior da parte atrial esquerda da base, enquanto as veias cavas superior e inferior se abrem no interior das partes superior e inferior da região basal do átrio direito. A área do átrio esquerdo entre as aberturas das veias pulmonares direitas e esquerdas forma a parede anterior do seio oblíquo do pericárdio (Fig. 56.1). Esta descrição da base anatômica refl ete a posição usual do coração no tórax. Alguma confusão é produzida por outros usos correntes do termo “base”. Ele é frequentemente aplicado ao segmento das junções atrioventricular e ventrículo-arterial visto após dis- secções através do sulco coronário. Esta área é mais bem denominada de base dos ventrículos. Na prática clínica, a ausculta nas regiões paraester- 963 C A P ÍT U L O 5 6 nais dos segundos espaços intercostais, ou próximo a estes, é frequente- mente descrita como ocorrendo na “base” clínica, para fazer o contraste com o “ápice” clínico. Tais descrições, apesar de pouco perfeitas sob o ponto de vista anatômico, quase certamente persistirão. Ápice anatômico do coração Este é o ápice do ventrículo esquerdo cônico, o qual está direcionado para baixo, para a frente e para a esquerda. Sobrepostos a ele se encontram o pulmão
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