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Modelo de entrega
Observação: o item Organização é um exemplo. Escolha mais três fatores entre os citados.
Etapa 1 (preenchimento do Ishikawa)
	Organização
	Método
	Causa imediata: Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança.
	Causa imediata: Desequilíbrio do trabalhador ao perfurar 
Parede.
	Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o desempenho em segurança do trabalho?
	Porquê 1: Por que exerceu tal atividade sem equipamento adequado?
	Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes de trabalho.
	Resposta do Porquê 1: A plataforma de elevação adequada
não estava disponível para ser utilizada nesse momento.
	Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes do trabalho?
	Porquê 2: Por que a plataforma de elevação não estava
disponível
	Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de segurança do trabalho ainda não foram realizadas.
	Resposta do Porquê 2: porque a manutenção não tinha
realizado o conserto da plataforma.
	Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda não foi solicitada?
	Porquê 3: Por que a falta da avaliação adequada não impediu
a execução da tarefa?
	Resposta do Porquê 3: Porque a empresa, em sua organização, não tem dado a devida atenção para SST em razão da falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho.
	Resposta do Porquê 3: Porque as metas de trabalho diárias
se sobrepuseram à segurança do trabalhador
	Porquê 4: Por que a empresa não tem um responsável pela
segurança do trabalho?
	Porquê 4: Por que o trabalhador não está utilizando os Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) adequadamente
	Resposta do Porquê 4: Porque não existe uma política clara de segurança do trabalho que defina responsabilidades.
	Resposta do Porquê 4: Porque os EPIs não estão sendo de segurança do trabalho que defina responsabilidades.
	Porquê 5: Por que a política de segurança do trabalho não está sendo implementada?
	Porquê 5: Por que os treinamentos sobre segurança são realizados de forma irregular
	Resposta do Porquê 5: Porque a gestão não prioriza a 
segurança em suas reuniões e decisões
	Resposta do Porquê 5: Porque os trabalhadores não estão
recebendo atualizações sobre os procedimentos de segurança
	Máquinas/equipamentos
	Pessoa
	Causa imediata: Uso de equipamento de forma inapropriada 
para execução do trabalho.
	Causa imediata: Trabalhador irresponsável e autoconfiante.
	Porquê 1: Por que o equipamento gerou acidente?
	Porquê 1: Por que o esforço exercido gerou instabilidade e 
desequilíbrio?
	Resposta do Porquê 1: Porque estava equipado de forma 
incorreta e foi utilizado de forma inadequada
	Resposta do Porquê 1: O trabalhador exercia a mesma função de forma recorrente, calçados estavam desgastados, e suporte não fixado
	Porquê 2: Por que o equipamento estava sendo utilizado de 
forma inadequada e por que estava mal equipado?
	Porquê 2: Por que o trabalhador tem excesso de confiança?
	Resposta do Porquê 2: Porque a equipe de manutenção estava sobrecarregada e não conseguiu fazer as manutenções
corretas
	Resposta do Porquê 2: Porque exerce a mesma função há 
muito tempo, o que gerou uma falsa segurança devido ao 
conhecimento prévio.
	Porquê 3: Por que não é dado o devido treinamento de utilização dos equipamentos aos funcionários?
	Porquê 3: Por que não foi fornecida broca adequada para execução de tal tarefa
	Resposta do Porquê 3: Porque não tinha acontecido nenhum acidente antes, e a empresa evita gastos considerados desnecessários
	Resposta do Porquê 3: Porque não foi solicitado o
equipamento complementar
	Porquê 4: Por que a empresa evita gastos em treinamento?
	Porquê 4: Por que o equipamento complementar não foi solicitado
	Resposta do Porquê 4: Porque não considera prioridade
devido à baixa incidência de acidentes relatados
	Resposta do Porquê 4: Porque o trabalhador confiava em sua experiência anterior e acreditou ser desnecessário
	Porquê 5: Por que a baixa incidência de acidentes não sensibiliza a empresa para gastos em treinamentos
	Porquê 5: Por que o trabalhador não questionou a falta de equipamento complementar.
	Resposta do Porquê 5: Porque a empresa considera
treinamento um custo adicional em vez de investimento preventivo
	Resposta do Porquê 5: Porque o trabalhador não se sentiu
incentivado a reportar necessidades de segurança devido à cultura interna.
	Ambiente
	Material
	Causa imediata: O setor responsável não atendeu ao chamado para desligar os fios.
	Causa imediata: A escada se desestabilizou e fez o funcionário cair
	Porquê 1: Por que o setor responsável não atendeu ao chamado para desligar os fios
	Porquê 1: Por que os sapatos do funcionário estavam
desgastados
	Resposta do Porquê 1: Por falta de funcionários suficientes,
resultando em equipamentos fora de conformidade
	Resposta do Porquê 1: Porque a empresa não tem o devido
controle de EPIs e de sua manutenção e reposição
	Porquê 2: Por que não há funcionários suficientes para atender essas demandas?
	Porquê 2: Por que a empresa não tem o devido controle dos
EPIs?
	
Resposta do Porquê 2: Porque há dificuldades no
recrutamento e na priorização de contratações para SST
	
Resposta do Porquê 2: Porque a empresa não designou uma pessoa capacitada para fazer o controle e troca dos EPI
	Porquê 3: Por que não há recrutamento para atender as demandas de SST?
	Porquê 3: Por que não há uma pessoa responsável pelo controle e troca dos EPIs?
	Resposta do Porquê 3: Porque a empresa prioriza outros
setores e atividades que não envolvem diretamente a segurança
	Resposta do Porquê 3: Porque a empresa não considera
necessário designar pessoal específico para isso
	Porquê 4: Por que a segurança não é priorizada na distribuição de recursos
	Porquê 4: Por que a empresa não vê necessidade em alocar
alguém exclusivamente para controle de EPIs
	Resposta do Porquê 4: Porque a organização não possui
políticas claras de SST e foca em outras áreas operacionais
	Resposta do Porquê 4: Porque a cultura da empresa não valoriza suficientemente a segurança preventiva
	Porquê 5: Por que a falta de políticas de SST impacta na alocação de recursos?
	Porquê 5:Por que a cultura da empresa não valoriza a segurança preventiva
	Resposta do Porquê 5: Porque a empresa encara SST como
um custo e não um investimento.
 
	Resposta do Porquê 5: Porque a falta de acidentes frequentes
cria uma falsa sensação de segurança que dispensa ações preventivas
Etapa 2
Cite pelo menos três causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
	Causa raiz 1: Faltam funcionários para atender demandas sobre atividades propostas
	Causa raiz 2: A falta de informação e treinamento gera acidentes em atividades exercidas e não propõe a substituição dos EPI
	Causa raiz 3: Há falta de avaliação de indicadores de segurança do trabalho
Cite as três ações para correção, considerando as causas raiz.
	Ação para correção da causa raiz 1: Orientar sobre o uso e troca dos EPIs quando estiverem sem condições de uso.
Promover Diálogo Diário de Segurança (DDS) para discutir as atividades exercidas nos turnos e setores, com o objetivo de
fornecer orientação e treinamento que diminuam os riscos durante as atividades
	Ação para correção da causa raiz 2: Realizar recrutamento de novos colaboradores para evitar deficiência de mão de obra nos
setores. Garantir o preenchimento correto das ordens de serviço para que o Técnico em Segurança do Trabalho (TST) possa inspecionar adequadamente. Implementar treinamentos sobre o maquinário e equipamentos utilizados, incluindo seu manuseio
	Açãopara correção da causa raiz 3: Implementar programas informativos para os colaboradores, visando conscientizá-los sobre a importância da segurança no trabalho. Ressaltar que a falta de segurança pode colocar em risco não apenas a vida do trabalhador, mas também a de seus colegas