Resumo de Engenharia de Segurança do Trabalho

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ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
RESUMO DE ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO PARA A PRIMEIRA PROVA
Falha:
- interação homem/máquina
- excesso de confiança
- percepção ao risco
- técnica induzida pela organização
O que pode dar errado?
Como pode dar errado?
Se o problema existe:
- qual é o problema?
- o quanto grave ele é?
- como você sabe?
- quais são as alternativas para solucioná-lo?
Qual a realidade da análise dos riscos no setor elétrico?
- nós nunca tivemos um acidente sério antes
- temos operado o sistema por anos sem problema, achávamos que não tínhamos problemas
- o seguro cobre todas as perdas 
- uma subestação é apenas ferro e brita 
- no setor elétrico 82,60% dos acidentes decorrem de falhas administrativas; sendo que 63,04% são por falhas de supervisão e planejamento, e 19,56% são decorrentes do emprego de procedimentos inadequados por parte dos trabalhadores. 
Para um dado contexto:
- Como você toma uma decisão?
- Como você organiza as alternativas?
- Como você gerencia as incertezas?
- Como você decide o quanto suficiente é suficiente?
Quanto tempo a empresa poderá tolerar antes que seu fluxo de caixa seja afetado?
- Quanto tempo a empresa poderá tolerar antes que seu lucro seja afetado?
- Quanto tempo a empresa poderá tolerar antes que a sua missão seja afetada?
- Se determinado sub-sistema fosse destruído, qual seria a magnitude das perdas para o sistema?
Se você tivesse R$ 500.000 para melhorar a sua segurança do seu sistema:
- Que processo você utilizaria para decidir como investir os recursos disponíveis?
- Como você reconhece qual o sistema de proteção mais apropriado para o seu contexto?
- Como você reconhece que foi o melhor investimento?
Gerenciamento de riscos é:
- uma tentativa de minimizar os efeitos negativos de alguns riscos indesejáveis, porque não previni-los
- tomar decisões levando em consideração as incertezas
Por que gerenciamos os riscos e não os perigos? (perigo é algo inerente ao sistema)
- Riscoperigo = freqüência x conseqüência 
Perdas pequenas são mais aceitáveis 
Perdas maiores não são aceitáveis 
FREQÜÊNCIA X IMPACTO 
O SEU NEGÓCIO ESTÁ EM RISCO?
- Sim	Pode-se desenvolver um programa de gerenciamento de riscos
- Não facilmente
- Não sei
- Não sei e não me importo (a empresa terá que aceitar qualquer resultado)
Quando o risco existe, pode-se:
Não fazer nada
Mudar o processo/procedimento
Gerenciar os riscos: aceitar as perdas
 transferir as perdas
 reduzir os riscos
O gerenciamento dos riscos deve ser desempenhado PELA EMPRESA.
Benefícios decorrentes da implementação de um programa de gerenciamento dos riscos:
- Aumento da eficiência. O engenheiro de manutenção reconhece que testes periódicos podem ser incorporados em um programa de manutenção preventiva.
- Redução dos custos durante o ciclo de vida do sistema. Mudanças no projeto é sempre mais barato e demanda menos tempo.
- Redução dos custos de manutenção. Mudanças sejam corretivas ou de melhoramento acarretam em perda de tempo
- Melhores informações. Permite a detecção de possíveis desvios.
- Satisfação do cliente. A redução do número de falhas evita paradas desnecessárias, logo há uma maior probabilidade de que os prazos de entrega sejam respeitados.
- Satisfação dos acionistas. Um baixo índices de acidente, indica que a empresa não possui sérios problemas legais (i.e., perdas diretas).
QUAIS OS IMPACTOS DO NÃO GERENCIAMENTO DOS RISCOS?
- Perdas Diretas: 
Humanas, tempo não produtivo, despesas médicas, investigação processo legal, compensações, perdas físicas, produto final, informação.
- Perdas Indiretas: 
Reputação, meio ambiente
Condições latentes Estrutura da organização Produção
 Proteção
Condições latentes: projeto, construção, operação, manutenção, comunicação, seleção, treinamento, supervisão (check e review), gerenciamento.
- As condições latentes na maioria das vezes são visíveis antes de um acidente. 
- POR QUE AS CONDIÇÕES LATENTES SÃO DIFÍCEIS DE SEREM DETECTADAS? 
... Os técnicos em geral esquecem de ter medo, por que?
... Produção demanda um esforço contínuo
... O sistema está sempre protegido pelas barreiras de proteção
... Os técnicos pensam em termos de sucesso 
 
POR QUE OS ACIDENTES ACONTECEM? 
Tempo + Recursos + Organização 
- Tempo de incubação
- Energia
- Desinformação
- Rejeição á informação
- Erro humano
- Falha de equipamento
- Ambiente externo
Informações não disponíveis
Informações pouco conhecidas 
A não divulgação da informação
Lentidão 
Erro humano 
Canais comunicação bloqueados
Interpretação errada
Compreensão da linguagem
Pressão
Bloqueio
Falhas:
- Falha ativa sentida imediatamente pelo sistema 
- Falha latente cria as condições para induzir as falhas ou erro humano. Tornam-se evidentes quando combinados como outros fatores. Geralmente não causa a degradação imediata do sistema, porém em combinação com outros eventos pode causar uma falha catastrófica 
- Falha de recuperação falha do sistema retorna a condição normal de funcionamento após uma condição anormal. O que poderá ocorrer após a manutenção, testes ou reparo.
Falhas latentes – provenientes de falhas de:
... comunicação
... treinamento
... procedimentos
... projeto (design) 
... software
... alto nível de decisão (high level decision makers)
... construção
... gerenciamento
... manutenção
... interface homem e máquina
FATORES DE INDUÇÃO: não necessariamente conduzem a falhas no sistema, porém aumentam a probabilidade de falhas
- falha em equipamento provoca erro humano e/ou impacto nas pessoas
- erro humano provoca falha em equipamento e/ou impacto no mesmo
- falha no sistema de gestão ou/e cultura inapropriada provocam falha em equipamento e/ou erro humano, com conseqüente impacto 
PROVÁVEIS CAUSAS DO ACIDENTE
Análise Tradicional: erro humano, visto que os procedimentos de manutenção disponíveis não foram utilizados 
Análise através da Indução ao erro: 
Projeto e fatores culturais
- A forma com os procedimentos de manutenção estavam escritos não erra clara.
- Havia uma cultura generalizada na organização de que só os novatos utilizavam os procedimentos de manutenção. 
- Os treinamentos eram realizados no próprio local de trabalho, sem a realização de uma avaliação, a qual verificasse a competência do funcionário. 
Organização e política
- Havia muitas bombas para serem reparadas, logo as equipes de manutenção estavam trabalhando sob stress. Por que? Não havia um planejamento para a realização dos trabalhos ou uma política voltada para a atualização dos procedimentos de manutenção. 
- Falta de um controle sob os quase acidentes. Visto que, a lubrificação do mancal do rolamento de outras bombas havia sido omitida em outras ocasiões, porém corrigida antes da mesma se posta em funcionamento. 
- Deficiência na gestão dos riscos, pois a planta estava operado com o sensor de temperatura defeituoso. 
Tendência ao erro
- A omissão da etapa de lubrificação na manutenção da bomba pode ter sido causada pela fato do procedimento ser longo, causando dificuldades na memorização do mesmo, pois apenas os novatos utilizavam os procedimentos. O trabalho após executado não era revisado.
- Procedimentos de manutenção de bombas sem lubrificação era mais freqüente. 
- Procedimentos de manutenção de bombas com lubrificação era menos freqüente.
Falhas imperdoáveis 
- Implementação de supervisão para as atividades de manutenção consideradas críticas, a qual fosse realizada por um supervisor independente.
ORGANIZAÇÕES ALTAMENTE CONFIÁVEIS E OUTRAS ORGANIZAÇÕES
	ALTAMENTE CONFIÁVEL
	OUTRAS
	Preocupação com falhas
	Preocupação com o sucesso
	Os incidentes são falhas
	Os incidentes demonstram a habilidade da organização em evitar desastres
	A tecnologia poderá surpreenderNão admite a interdependência dos sub-sistemas
	FALHAS SÃO EVENTOS DEPENDENTES E DINÂMICOS
	FALHAS SÃO EVENTOS INDEPENDENTES E ESTACIONÁRIOS
	Desenvolvimento de metodologias para a solução de problemas
	A competência transforma-se em complacência, falta de atenção e rotinas previsível.
	Relutância em aceitar simplificações 
Simplifica menos ver mais
	Tendência a simplificação para manter o foco em indicadores chaves
	Percepção: O mundo é complexo, instável, desconhecido e imprevisível
	Percepção: Não reconhecem as interações entre sub-sistemas. Não reconhecem a interdependências entre as partes de um mesmo sistema
	Observa variáveis diferentes para um mesmo evento
	Opiniões similares. Rejeição a pontos de vista diferentes. Não flexíveis
	Sensível a problemas na operação normal do sistema.
Sem ênfase no estratégico
	Ênfase no estratégico. As informações não são recebidas em tempo real 
ERRO HUMANO
COMO O ERRO HUMANO PODERÁ PROVOCAR UMA FALHA?
...Uma situação propicia ao erro ocorre sempre
... Que as atividades de interpretar, interferir, diagnóstico e decisão 
... Estiverem além da capacidade do executor 
... Ou seja, sempre que houver uma demanda sobre o executor maior do que a sua capacidade de resposta 
QUANDO OCORRE O ERRO HUMANO?
... Durante a realização de atividades automáticas, tais como seleção, leitura, manipulação, diagnóstico etc. 
... Em um ambiente familiar 
... Algo desvia a atenção do executor da tarefa 
ERROS DE OMISSÃO: deixa de realizar alguma etapa da operação
ERROS DE COMISSÃO: trocar a seqüência de realização da tarefa
ERRO HUMANO
... é uma ação intencional sem uma intenção pré-estabelecida 
... é o resultado de uma falha na execução da tarefa 
... ou uma falha no planejamento 
ERRO DE SLIPE: Erro da execução da informação recebida
ERRO DE LAPSE: Erro no armazenamento da informação recebida
ERRO DE MISTAKE: Erro no planejamento das ações
COMO OS GERENTES DEVEM LIDAR COM TAREFAS QUE EXIGEM UMA DEMANDA MENTAL ELEVADA? 
... Treinamento adequado
... Prever os possíveis erros humanos
... Sistema de suporte a decisão 
... Todos nós estamos propensos ao erro de tempos e tempos
... Pois, algumas vezes podemos estar cansados 
... Devidos as longas horas de trabalho ou por que não dormimos bem durante a noite
... Porém, são erros temporários
... Quando o executor dispõe de treinamento adequado
SITUAÇÕES PROVÁVEIS PARA O ERRO 
... Projeto ergonômico pobre
... Treinamento insuficiente e ineficiente
... Ambiente de trabalho não apropriado
 O GRAU DE DIFICULDADE EM REALIZAR UMA AÇÃO PODERÁ SER
IDENTIFICADO ATRAVÉS DOS FATORES DE DESEMPENHO.
FATORES DE DESEMPENHO: são todos os fatores que afetam o desempenho humano.
FATORES DE DESEMPENHO: 
Externos: - Características do local de trabalho 
 - Características da tarefa e equipamento (atenção simultânea, 
decisões, repetições, equipe, design de equipamentos e ferramentas)
 - Fatores Organizacionais (procedimentos - escritos, não escritos,
segurança, ambiente e política da empresa – jornada de trabalho, metas, controles administrativos)
Estressantes: - Fatores Psicológicos (velocidade na realização da tarefa, carga de trabalho, risco, distração)
 	 - Fatores Fisiológicos (fadiga, dor ou desconforto, calor, condicionamento físico)
Internos: - Características individuais (treinamento e experiência, habilidade, motivação e atitude, estado emocional)
Freqüência
Número de pessoas afetadas
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