FEBRE DO OROPOUCHE

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Universidade do Estado do Pará
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde
Curso de Graduação em Enfermagem
1ª série – Bloco II – Turma A – Subgrupo A2
Epidemiologia
Alice Dayenne Moraes
Camila Leão do Carmo
Lais Cristina Pereira da Costa Gomes
Monique Lameira Araújo Lima
Sandy Valente Coelho
Thayane Michelle Cravo do Nascimento
Principais Endemias na Amazônia:
Febre do Oropouche
Belém
2015
Alice Dayenne Moraes
Camila Leão do Carmo
Lais Cristina Pereira da Costa Gomes
Monique Lameira Araújo Lima
Sandy Valente Coelho
Thayane Michelle Cravo do Nascimento
Principais Endemias na Amazônia:
Febre do Oropouche
Trabalho entregue como parte dos requisitos avaliativos da disciplina de Epidemiologia, ministrada para a Primeira Série / Bloco II do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade do Estado do Pará.
Orientadora: Elisabeth Rassy?
Belém
2015
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO									4
2 CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS						5
2.1 MORFOLOGIA E AGENTE ETIOLÓGICO					5
2.2 CICLO BIOLÓGICO								5
3 PATOGÊNESE E SINTOMATOLOGIA					7
4 TRANSMISSÃO									10
5 DIAGNÓSTICO									11
6 EPIDEMIOLOGIA								13
7 TRATAMENTO E PROFILAXIA						15
REFERÊNCIAS									16
1 INTRODUÇÃO
Os arbovírus são agentes patogênicos que possuem em comum a transmissão por artrópodes hematófagos, com a incidência maior em regiões tropicais, principalmente a região amazônica. Em um amplo número de arbovírus catalogados no mundo, 160 foram estudados pela primeira vez no Brasil e 34 são associados à infecção em humanos (VASCONCELOS, 2009).
	O presente trabalho tem como principal tema o Arbovírus Oropouche –VORO – que é o agente causador da Febre do Oropouche, o qual tem seu ciclo natural em ambientes silvestres, no entanto, notavelmente se adaptou a um ciclo urbano envolvendo o homem como hospedeiro e o mosquito Culicoides paraenses como vetor (LOPES et al., 2014). 
O VORO é um dos arbovírus mais frequentes na região amazônica causando a Febre do Oropouche, uma das principais endemias dessa região. O quadro clínico dessa patologia caracteriza-se com febre aguda acompanhada de outras manifestações sistêmicas.
Neste trabalho serão revisados aspectos importantes relacionados a este arbovírus, a patologia por ele causada, bem como a epidemiologia com ênfase no Estado do Pará, um dos mais acometidos por esse patógeno.
2 CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS
2.1 MORFOLOGIA E AGENTE ETIOLÓGICO
	
	Os arbovírus (Arthropod-borne virus) são assim designados pelo fato de parte de seu ciclo de replicação ocorrer nos insetos, podendo ser transmitidos aos seres humanos e outros animais pela picada de artrópodes hematófagos. A febre do Oropouche tem como agente etiológico o arbovírus Oropouche (VORO) da família Bunyarviridae, gênero Orthobunyavírus, grupo sorológico Simbu.
No que diz respeito a sua morfologia, o VORO possui partículas (vírions) esféricas com um envoltório lipídico, simetria helicoidal, diâmetro de 90 a 100 mm e ácido ribonucléico tri-segmentado, ou seja, três moléculas de RNA de fita simples: S-RNA, M-RNA e L-RNA (segmentos pequenos, médios e grandes respectivamente).
Atualmente existem três genótipos principais (I-IV) de VORO sendo que os três tipos já tiveram registros de casos no Brasil como cita Leão et al.(2013):
O genótipo I foi encontrado em Trinidad e na maioria das epidemias registradas no Brasil; o genótipo II foi inicialmente identificado no Peru e depois em epidemias observadas na Amazônia Oriental do Brasil, porém, em 2003 e 2004, também foi associado com epidemias em localidades da Amazônia Ocidental brasileira; e o genótipo III foi documentado no Panamá e posteriormente em um Callithrix em Minas Gerais. 
	
2.2 CICLO BIOLÓGICO
	O Instituto Evandro Chagas, por meio de pesquisas, mostra que o VORO se mantém na natureza em dois ciclos: o silvestre e o urbano. No primeiro, há uma possível participação do mosquito Culicoides paraensis, popularmente conhecido como “maruins”, enquanto vetor do VORO. Além da atuação de preguiças, primatas não humanos e algumas espécies de aves silvestres, como hospedeiros vertebrados.
	Já o segundo ciclo, também conhecido como epidêmico, o vírus é transmitido de pessoa para pessoa pela picada do Culicoides paraensis, onde esse vetor é encontrado ativamente durante o dia. Assim sendo, o ciclo se dá basicamente pela transferência do vírus da pessoa infectada para o mosquito, no momento do repasto sanguíneo, o VORO se reproduz nos tecidos do vetor, passa por um período de incubação extrínseca, passa a ser transmitida novamente pelo vetor a hospedeiros como o ser humano.
3 PATOGÊNESE E SINTOMATOLOGIA
Pouco se conhece a respeito da patogenia da febre do Oropouche. O que pode se afirmar, é que o agente produz uma infecção sistêmica no homem, ou seja, provoca o acometimento de vários órgãos que, no entanto não podem ser especificados. Essa infecção sistêmica se expressa sob a forma de viremia, que se trata da presença do arbovírus VORO no sangue do hospedeiro. 
Quase todos os pacientes exibem viremia durante os dois primeiros dias da enfermidade, porém, percebe-se que esse valor declina com o passar dos dias. Também se desconhece a patogenia das crises de recorrência, tão comumente observadas na febre do Oropouche. É importante ressaltar, que em inúmeras observações em pacientes examinados na fase de recorrência, nenhum deles apresentava viremia.
De acordo com Oliveira (2011):
Com base nas observações e pesquisas feitas ao longo do ano durante os surtos e epidemias causadas pelo VORO, sabe-se que na maioria dos casos de infecção, a manifestação clínica é referida como uma doença febril aguda, com temperaturas que podem chegar a 40ºC, sendo denominada de febre do Oropouche.
Na maioria dos casos de febre do Oropouche, a infecção se apresenta sob a forma de um quadro febril agudo que evolui satisfatoriamente. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar manifestações típicas de meningite asséptica, que também evolui sem complicações. 
Forma Febril Clássica
A forma febril clássica é caracterizada por um aumento abrupto da temperatura, também chamada de forma súbita, que se inicia após um período de incubação de 4 a 8 dias. De maneira geral a febre é acompanhada de cefaléia, calafrios, tonturas, mialgia, artralgias, vertigem e fotofobia. Também podem estar presentes dor retro-orbitária (ao redor dos olhos) e congestão conjuntival (vermelhidão nos olhos).
Alguns pacientes apresentam náuseas, que podem ser acompanhadas por episódios de vômitos. Não raro os pacientes podem apresentar ainda anorexia e insônia intensas. Algumas vezes, tosse e coriza estão presentes. 
A infecção ainda é caracterizada por mialgia generalizada na nuca, musculatura paravertebral e na região sacral, além de artralgia generalizada e prostração (PINHEIRO et al., 1981a; PINHEIRO et al., 1998). Alguns pacientes queixam-se de sensações de queimadura ou de “ferroada” em várias partes do corpo. Raramente se observa exantema (erupções cutâneas).
A febre pode ser alta, alcançando 39 a 40°C. A cefaléia apresenta localização frontal ou occipital, embora também possa ter caráter difuso; costuma ser intensa, sendo às vezes difícil de ser tratada com analgésicos. Alguns pacientes são acometidos de fortes tonturas que, às vezes, chegam até a provocar quedas.
Muitas vezes o quadro pode se tornar bastante incapacitante para o paciente, limitando as atividades do mesmo por vezes em até duas semanas, levando em alguns casos à internação hospitalar (PINHEIRO et al., 1981a; PINHEIRO et al., 1998).
A intensidade das manifestações clínicas é variável, havendo casos em que os sintomas são bastante intensos, enquanto em outros, eles são leves. Muitas vezes os pacientes precisam ficar acamados e, inclusive em algumas epidemias, dirigem-se em grande número aos hospitais.
O período agudo da doença dura em geral 2 a 5 dias ou até mesmo 1 semana, embora as mialgias possam persistir por3 a 5 dias após o desaparecimento da febre. Alguns pacientes referem um período prolongado de astenia que pode durar até 1 mês. 
Certos enfermos queixam-se de cefaléia persistente, que pode prolongar-se por várias semanas. Entretanto, nenhuma fatalidade ou seqüela permanente foi diretamente atribuída à doença (PINHEIRO et al., 1981b; PINHEIRO et al., 1982b; LE DUC e PINHEIRO, 1986)
Cerca de 60% dos pacientes exibem uma ou mais crises de recorrência dos sintomas, durante a primeira ou segunda semana subsequente ao desaparecimento das manifestações da fase aguda (FREITAS et al., 1882; PINHEIRO et al., 1981a; PINHEIRO, 1983). A recorrência caracteriza-se pelo reaparecimento de todas as manifestações da fase aguda ou consiste apenas de febre, astenia e tonturas.
Os efeitos da febre do Oropouche na gestação ainda são praticamente desconhecidos. Os únicos dados a esse respeito vêm de estudos realizados em Manaus, referentes a nove pacientes gestantes, duas das quais, que se encontravam no segundo mês de gestação, sofreram abortamento (BORBOREMA et al., 1982). 
Sabe-se também que em mulheres que são acometidas por infecções causadas pelo VORO durante o ciclo menstrual, este se apresentou mais intenso e prolongado que o habitual (PINHEIRO et al., 1976; PINHEIRO et al., 1981b; TRAVASSOS DA ROSA et al., 1996).
Meningite Asséptica
De início, os pacientes apresentam as manifestações típicas do período agudo inicial. Após alguns dias de evolução, a cefaléia e as tonturas se intensificam, bem como, em alguns doentes, surgem outras manifestações neurológicas. 
Os principais sintomas nesse período são febre, cefaléia occipital muito intensa, tonturas, náuseas e vômitos. Alguns pacientes exibem letargia moderada e diplopia (visão dupla). Ao exame físico, a maioria dos pacientes apresenta grau variável de rigidez na nuca, mas não se detectam paresias ou paralisias. Apesar da gravidade do quadro neurológico a recuperação dos casos é completa, não se observando seqüelas.
4 TRANSMISSÃO
Estudos realizados pelo Instituto Evandro Chagas (IEC) sugerem que o VORO está perpetuado em natureza por meio de dois ciclos distintos: um ciclo urbano e outro silvestre
	No ciclo urbano ou epidêmico, o vírus é transmitido pela picada do inseto Culicoides paraensis popularmente conhecido na região Amazônica brasileira como “maruim”.
Esses insetos tem hábitos diurnos e apresentam grande avidez pelo sangue humano, são encontrados em grande quantidade nos períodos de epidemia, se reproduzem em troncos em deterioração de bananeiras cortadas cascas em decomposição de cacau e detritos acumulados em depressões de árvores.
Testes realizados em hamster por meio da picada do mosquito Culex quinquefasciattus, espécie comumente encontrado em áreas urbanas na Amazônia, mostraram que a transmissão somente ocorria quando os índices virêmicos eram muito altos o que praticamente elimina a possibilidade de que esta espécie seja o vetor epidêmico.
O vetor C. paraensis se trata de um vetor de baixa eficiência e, aparentemente o homem é o único vertebrado envolvido no ciclo urbano da virose, entretanto não é classificado como um amplificador do vírus. 
No ciclo silvestre, silencioso, há evidências de que desdentados (preguiças), primatas não-humanos e possivelmente algumas espécies de aves silvestres, atuem como hospedeiros vertebrados.
O vínculo mais provável entre os dois ciclos é o próprio homem que, adquirindo a infecção em áreas silvestres enzoóticas e a seguir retornando ao meio urbano em fase virêmica, serve de fonte de infeção para os maruins.
Período de Incubação
Apesar de não se conhecer ao certo a duração do período de incubação observações realizadas sugerem que ele pode variar de 4 a 8 dias.
Período de Transmissibilidade
O sangue dos pacientes infectados para C. paraensis nos primeiros 3 a 4 dias a partir do início dos sintomas, quando a viremia é suficientemente alta para infectar os maruins.
5 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico pode ser feito por exames complementares e diagnóstico diferencial. Os exames complementares são representados por provas específicas e inespecíficas, o exame diferencial é utilizado para que seja possível diferenciar a febre por Oropouche de outras patologias as quais apresentam sintomatologias parecidas como a malária, meningite asséptica e outras enfermidades febris.
As provas específicas são técnicas realizadas para o diagnóstico de certeza da febre de Oropouche feito por meio da realização de provas laboratoriais específicas para a virose. Esta comprovação específica se efetua pelo isolamento do vírus a partir do sangue dos pacientes ou pelo uso de provas sorológicas específicas para a infecção. 
Para que o vírus seja isolado as amostras devem ser colhidas até o quito ou sexto dia de doença, mas, preferencialmente nos dois primeiros dias pois, nesse período a viremia está presente em quase 100% dos casos.
A identificação do vírus é efetuada por meio de prova de fixação do complemento ou de neutralização, utilizando antissoro ou fluido ascístico específico para o VORO. O diagnóstico sorológico é feito mediante a comprovação de viragem sorológica em amostras pareadas de soro colhidas nas fases aguda e de convalescência.
A prova de captura de imunoglobulina M (IgM), por método imunoenzimático, utilizando apenas uma amostra de soro do paciente colhida após o quinto dia de enfermidade pode permitir um diagnóstico presuntivo de infecção recente. O diagnóstico molecular por transcriptase reversa seguida de PCR (RT-PCR) e PCR em tempo real tem sido usado com sucesso no diagnóstico do VORO.
As provas inespecíficas em geral dão resultados todos similares aos observados em outras arboviroses de caráter febril. As provas hematológicas revelam leucopenia associada com neutropenia, porem em poucos casos pode ocorrer leucocitose moderada. Não se observa atipias celulares. Os níveis das transaminases glutâmico-oxalacética (TGO) e glutâmico-pirúvica são normais ou levemente aumentados. As contagens de plaquetas, a velocidade de hemossedimentação, as dosagens de creatinina, ureia e glicose no sangue e o exame de urina são normais.
Nos casos de meningite asséptica observam-se pleocitose e aumento da concentração de proteínas. Em geral, as proteínas mostram um aumento moderado. Os níveis de açúcares mantém-se normais.
	Já nos casos de diagnóstico diferencial, umas das principais doenças a serem consideradas é a malária, uma anamnese minunciosa associada a elementos epidemiológicos ajudam a estabelecer um diagnóstico diferencial, porém para se ter certeza, é necessário a demonstração de ausência de plasmódio em esfregaços de sangue. Devem ser consideradas outras enfermidades febris, tanto de origem viral quanto bacteriana. Entretanto, deve-se levar em conta os dados clinicoepidemiológicos e os exames inespecífico, porém somente com os exames específicos se alcançará um diagnóstico correto.
As formas febris acompanhadas de exantema devem ser diferenciadas de outros quadros febris exantêmicos causados pela rubéola, enteroviroses e de alergia medicamentosa. Para diferenciar casos de meningite asséptica associados com infecção pelo VORO, de pacientes portadores de meningite associados a outros agentes etiológicos, torna-se necessário o diagnóstico etiológico específico.
6 EPIDEMIOLOGIA
	O vírus Oropouche tem como característica uma dispersão difusa, sendo assim, foi e é possível descrever inúmeras ocorrências de surtos epidêmicos em diferentes regiões do Brasil e em alguns países. Estima-se que cerca de 500 mil casos de infecção têm ocorrido no Brasil nos últimos 48 anos (LOPES et al., 2014).
	De acordo com Vasconcelos (2009), entre os anos de 1960 e 2009 pode-se estimar a área geográfica compreendida por esse arbovírus como mostra a Figura 1.
Figura 1: Áreas epidêmicas acometidas pelo arbovírus Oropouche entre os anos 1960 e 2009.
Fonte: Vasconcelos, 2009
A maior incidência dessa endemia amazônica ocorre nos períodos mais chuvosos, correspondente aos meses de janeiro a junho e principalmenteem regiões tropicais. Além dos fatores climáticos e regionais, a suscetibilidade dos indivíduos é fator determinante para o acontecimento de novos surtos.
O primeiro relato de Febre do Oropouche no mundo foi em Trinidad e Tobago no ano de 1955. No Brasil, o primeiro caso foi registrado em 1960 no sangue de uma preguiça da espécie Bradypus trydactilus e em um lote de mosquitos da espécie Ochlerotatus serratus durante a construção da rodovia Belém-Brasília (VASCONCELOS, 2009). 
 	Em 1961, ocorreu o primeiro caso e primeira epidemia registrada no Estado do Pará, na capital Belém, estima-se que 11.000 pessoas foram afetadas pela arborvirose. A partir disso outros casos foram relatados em 5 estados da região norte (Acre, Amapá, Amazonas, Rondônia e Tocantins) e 1 no nordeste (Maranhão). No ano de 2006, foram diagnosticados 110 casos na região Bragantina, no Pará e mais recentemente, entre os anos de 2008 e 2009, 100 casos em Manaus (LOPES et al., 2014).
	Quanto à incidência desse vírus no Brasil, de acordo com Leão (2013), variam entre 4,8% a 50,8%, essas taxas são estudas a partir da aplicação de inquéritos soroepidemiológicos com grupos familiares selecionados aleatoriamente. Em Belém, foram aplicados esses inquéritos após a primeira epidemia de 1961.
	Para o estudo em Belém, foram selecionados 17 bairros dos quais 3 demonstraram maior predomínio da arbovirose. Nos bairros do Marco e Pedreira constatou-se que 17% das pessoas foram afetadas – cerca de 11.000 pessoas –. No bairro do Guamá e outros bairros foram examinados escolares após o término da epidemia, onde se demonstrou taxas de infectados de 27% e 5,5% respectivamente (LEÃO, 2013). 
	Houve estudos em outros anos como em 1979-1980 nos quais as taxas foram 4,8% e 8% respectivamente, nestes mesmos anos na zona Bragantina, 48 mil residentes foram afetados. Entre os anos 1974 a 1975, 17 mil habitantes de Santarém foram diagnosticados com o vírus (LEÃO, 2013). 	
	Diante desses dados epidemiológicos, pode-se afirmar que o VORO é a segunda maior causa de doenças febris no Brasil, o primeiro é o vírus da dengue. Dessa forma, é imprescindível a busca por tratamentos eficazes e medidas de profilaxia, com o objetivo de prevenir possíveis epidemias.
	
7 TRATAMENTO E PROFILAXIA
A febre do Oropouche não possui um tratamento especifico. O repouso, o uso da aspirina e outros antitérmicos são métodos bastantes utilizados para auxiliar na minimização dos sintomas causados por esta doenças. 
O repouso é de extrema importância para prevenir crises, pois pessoas que tiveram manifestações agudas, devem possuir cuidados mais cautelosos para o não reaparecimento dos sintomas.
O uso de medicamentos como aspirinas e outros antitérmicos são utilizados para febres. Já os sintomas da cefaleia, mialgia e artralgia são utilizados analgésicos comuns. Contudo pacientes com cefaleia que não possuem respostas a analgésicos comuns, é necessário utilizar derivados de morfina.
É recomendado o uso de sucos de frutas ou soluções de glicose. Caso ocorra uma desidratação acentuada prescreve-se a administração de fluidos por via intravenosa.
A forma mais eficaz de profilaxia é a interrupção ou redução dos impactos epidêmicos desta doença, realizando o combate do vetor C. paraensis, mais popularmente conhecido como maruim, consistindo em combate-los na fase adulta em fase larval.
Levando em consideração que estes insetos são de hábitos diurnos, deve-se utilizar inseticidas no ambiente, com intuito de fazer a neutralização térmica ou a utilização de aerossóis em ultrabaixo volume (UBV) para reduzir assim a população adulta dos maruins.
Em conjunto dos inseticidas, deve ser feito o combate de maruins na fase larvária com a utilização de larvicidas nos criadouros ou fazendo a devida eliminação de cascas de cacau em decomposição, troncos deteriorados de bananeiras entre outros fatores propensos para o acúmulo de materiais orgânicos.
Por fim a melhor prevenção desta doença é a sensibilização da população sobre a febre de Oropouche, suas causas e consequências e principalmente os métodos profiláticos, pois esta não possui vacina mesmo possuindo uma relativa virose benigna principalmente para a população residente nas áreas de risco como na região Amazônica.
 
	
REFERÊNCIAS
LEÃO, R. N. Q. de; BICHARA, C. N. C.; NETO, H. F., VASCONCELOS, P. F. da C. Medicina tropical e infectologia na Amazônia. 2 ed. Belém: Samauma Editorial, 2013.
LOPES, N.; NOZAWA, C.; LINHARES, R. E. C. Características gerais e epidemiologia dos arbovírus emergentes no Brasil. Rev Pan-Amaz Saude, Ananindeua,  v. 5, n. 3, 2014. Disponível em: <http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2176-62232014000300007&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em  22  nov.  2015.
OLIVERIA, E. de. Caracterização da Resposta Imune Citocínica na Infecção Humana pelo Vírus Oropouche e sua Relação com o Padrão de Soroconversão e a Presença de Sintomas. Pará: Programa de Pós-Graduação em Doenças Tropicais. Núcleo de Medicina Tropical, Universidade Federal do Pará. Tese de doutorado. 2011. Disponível em: < http://repositorio.ufpa.br/jspui/handle/2011/3957>. Acesso em: 23 nov. 2015.
VASCONCELOS, H. B. Epidemiologia molecular do vírus Oropouche (Bunyaviridae: Orthobunyavirus) na Amazônia brasileira. Pará: Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários. Instituto de Ciências Biológicas, Universidade Federal do Pará. Dissertação de mestrado. 2009. Disponível em: <http://www.baip.ufpa.br/arquivos_baip/teses_dissertacoes/helena_baldez_vasconcelos.pdf>. Acesso em: 22 nov. 2015