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FLIGHT SAFETY FOUNDATION - APRENDENDO COM TODAS AS OPERAÇÕES - ESTUDO DE CASO: INTEGRANDO O 
APRENDIZADO DE TODAS AS OPERAÇÕES NOS COMPONENTES DE UM SISTEMA DE GESTÃO DE SEGURANÇA (SGS) 
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APRENDENDO COM TODAS AS OPERAÇÕES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Traduzido por Carlos Alberto Ferreira Filho 
Engenheiro de Segurança no Trabalho 
caffilhobr@gmail.com 
 
 
 
ESTUDO DE CASO: 
INTEGRANDO O APRENDIZADO COM TODAS AS OPERAÇÕES NOS COMPONENTES DE 
UM SISTEMA DE GESTÃO DE SEGURANÇA (SGS) 
 
FLIGHT SAFETY FOUNDATION - APRENDENDO COM TODAS AS OPERAÇÕES - ESTUDO DE CASO: INTEGRANDO O 
APRENDIZADO DE TODAS AS OPERAÇÕES NOS COMPONENTES DE UM SISTEMA DE GESTÃO DE SEGURANÇA (SGS) 
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1. Compreendendo o “Aprendendo com todas as operações” 
 
A Flight Safety Foundation (FSF) é uma organização internacional sem fins 
lucrativos comprometida em explorar meios de melhorar a segurança na 
indústria aeroespacial. Em julho de 2021, o grupo FSF Learning From All 
Operations publicou um relatório técnico, “Learning From All Operations: 
Expanding the Field of Vision to Improve Aviation Safety” (Flight Safety 
Foundation, 2021). Este relatório técnico destacou uma mudança 
potencialmente fundamental na forma como os profissionais de segurança 
aeroespacial abordam a segurança e um meio de aumentar os protocolos de 
segurança atuais. Até agora, o grupo publicou sete notas conceituais e dois 
estudos de caso. A transição da aprendizagem apenas a partir de acidentes e 
incidentes para a ênfase na aprendizagem a partir de resultados indesejáveis e 
positivos pode ajudar a expandir a visão de uma organização sobre o seu 
desempenho global de segurança (Flight Safety Foundation, 2021; 2022). 
A integração do “Aprendendo com todas as operações” nos componentes do 
sistema de gerenciamento de segurança (SGS) pode ser um próximo passo 
essencial para melhorar o desempenho da segurança. Essa integração pode 
ajudar a identificar perigos emergentes e riscos latentes que podem levar a 
acidentes ou incidentes. Conforme visto neste artigo, “Aprendendo com todas as 
operações” pode ser integrado aos componentes existentes de um SGS, 
incluindo política de segurança, gerenciamento de riscos de segurança, garantia 
de segurança e promoção de segurança. Além disso, a estrutura de segurança de 
uma organização pode ser apoiada pela criação de uma cultura de segurança 
positiva e de aprendiza, para além de uma cultura justa, onde os funcionários 
participam ativamente no diálogo sobre segurança, partilham as suas 
experiências, praticam a intervenção e reconhecem a natureza subjetiva do risco 
(ICAO, 2016, 2018; No geral, a Fundação acredita que a incorporação do 
“Aprendendo com todas as operações” no SGS existente pode ajudar as 
organizações a gerir eficazmente os riscos de segurança, criar capacidade 
operacional e torná-las resilientes face a eventos esperados e inesperados. 
 
 
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1.1 A abordagem tradicional de segurança 
 
A Figura 1 ilustra uma distribuição de desempenho conceituada e destaca que 
uma abordagem tradicional e reativa à segurança concentra-se apenas numa 
pequena parte desta distribuição, nomeadamente, dados recolhidos de 
acidentes e incidentes. Esta abordagem pressupõe que os acidentes e incidentes 
resultam de falhas específicas e que a identificação e a abordagem dessas falhas 
evitam acidentes futuros. 
 
 
Usar essa abordagem de segurança reduziu o número de acidentes na indústria. No 
entanto, tem algumas limitações. Primeiro, porque os acidentes são relativamente 
raros, há poucas oportunidades de aprender com o que correu mal e determinar 
como evitar que aconteça novamente. Acidentes idênticos são extremamente 
raros. Em segundo lugar, a abordagem tradicional centra-se nos aspectos negativos 
da segurança, em vez de promover características positivas, como a resiliência 
(Hollnagel, 2014). 
1.1 A abordagem de segurança do “Aprendendo com todas as operações” 
A abordagem de segurança “Aprendendo com todas as operações “incorpora o 
princípio de que todas as operações podem proporcionar oportunidades de 
aprendizagem. A aprendizagem ocorre a partir de acidentes, incidentes, quase 
acidentes, procedimentos de rotina e comportamentos resilientes, levando à 
prevenção bem-sucedida de eventos indesejáveis. As organizações precisam de 
criar uma “cultura de segurança” que esteja aberta ao diálogo sobre segurança 
Figura 1 Probabilidade de evento e foco na segurança EUROCONTROL 2013, p 25 
 
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e que esteja disposta a mudar, se quiserem evoluir ainda mais a sua gestão de 
segurança. Eles precisam coletar e analisar todos os dados para identificar 
tendências e padrões. Assim, para implementar o “Aprendendo com todas as 
operações” na prática, as organizações devem determinar como integrá-lo ao 
seu SGS. 
 
2.0 Compreendendo SGS 
 
Os SGS representam uma estrutura 
holística que promove uma cultura de 
segurança partilhada na indústria 
aeroespacial. Integra uma abordagem 
proativa à gestão de riscos, afastando-se 
de uma posição reativa em questões de 
segurança (Teske & Adjekum, 2021). Os 
quatro componentes principais do SGS – 
política de segurança, gestão de riscos 
de segurança, garantia de segurança e 
promoção de segurança – formam 
coletivamente uma estrutura 
abrangente que garante um ciclo 
contínuo de melhoria da segurança 
(ICAO, 2016). Conforme visto nas Figuras 
2 e 3, um SGS pode ser simples ou 
complexo e escalável para a 
organização. Não é necessário que haja 
um tamanho único e o SGS pode crescer 
à medida que a estrutura de segurança 
da organização amadurece. Os 
componentes de todos os SGS contêm o 
seguinte (ICAO, 2018): 
 
1. Política de Segurança: A base do SGS baseia-se numa política de segurança 
claramente definida. Esta política descreve o compromisso de uma 
organização com a segurança e dá o tom para todo o sistema de gestão 
de segurança. Estabelece a estrutura para definir objetivos de segurança, 
definir responsabilidades e integrar considerações de segurança em todos 
os aspectos operacionais. 
SGS 
Política 
Gerenciamento 
de Risco Garantia 
Promoção 
Figura 2 Modelo básico de SMS da FSF LAO, 2023, com 
base na ICAO, 2018 
Figura 3 SMS complexos para operações espaciais 
comerciais. 
 
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2. Gestão de Riscos de Segurança: Este componente envolve a identificação, 
avaliação e mitigação de riscos de segurança. Isto inclui a identificação 
sistemática de perigos potenciais, a análise dos riscos associados e a 
implementação de estratégias para reduzi-los ou eliminá-los. As 
organizações podem prevenir acidentes e incidentes compreendendo 
ameaças potenciais. 
3. Garantia da Segurança: A garantia de segurança concentra-se na 
avaliação da eficácia dos processosatuais de gestão de segurança e na 
garantia da conformidade com as políticas e procedimentos 
estabelecidos. Este componente envolve auditorias regulares, avaliações 
e avaliações de desempenho para monitorar a implementação de 
medidas de segurança e identificar áreas de melhoria. 
4. Promoção da Segurança: 4. Promoção da segurança: Promover a 
consciência de segurança entre os funcionários e as partes interessadas é 
vital para o sucesso do SGS. Este componente envolve treinamento, 
comunicação e promoção de uma cultura orientada para a segurança. 
Incentiva a comunicação aberta de preocupações de segurança, quase 
acidentes e incidentes, permitindo que as organizações aprendam com 
experiências passadas e melhorem as práticas de segurança. 
 
2.1 Benefícios e importância do SGS 
 
A implementação do SGS produz muitos benefícios que vão além das melhorias 
imediatas de segurança. Uma das principais vantagens é a mudança de uma 
abordagem de segurança reativa para uma abordagem de segurança proativa 
(ICAO, 2018). Ao antecipar e abordar os riscos potenciais antes que estes 
aumentem, o SGS visa reduzir a probabilidade de acidentes e incidentes, 
salvaguardando vidas humanas e bens valiosos. Além disso, o SGS incentiva a 
transparência, a colaboração e a comunicação em todos os níveis de uma 
organização. O estabelecimento de funções e responsabilidades claras garante 
que a segurança seja responsabilidade de todos, criando um esforço coletivo em 
direção a um ambiente seguro. 
 
Além de aumentar a segurança, o SGS também contribui para a eficiência 
operacional. À medida que as organizações identificam e abordam os riscos de 
segurança, também simplificam os processos operacionais, reduzindo o tempo 
de inatividade causado por acidentes ou incidentes. Esses atributos se traduzem 
em economia de custos e aumento de produtividade. Além disso, a integração 
do SGS pode melhorar a reputação e a credibilidade de uma organização. As 
 
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partes interessadas, incluindo passageiros, órgãos reguladores, companhias de 
seguros e investidores, confiam em organizações que priorizam a segurança e 
operam dentro de uma cultura de segurança proativa. 
 
 
 
2.3 Marco regulatório para implementação de SGS 
O cenário regulatório molda a implementação e execução de SGS na indústria 
da aviação. Em 2013, a Organização da Aviação Civil Internacional (ICAO) 
introduziu o Anexo 19, Gestão da Segurança, nas suas normas e práticas 
recomendadas, reconhecendo a necessidade de uma abordagem padronizada 
pela indústria para a gestão da segurança. O Anexo 19 aborda especificamente 
o SGS, fornecendo orientações para a sua implementação em todo o setor da 
aviação global. Esta evolução no sentido de um quadro harmonizado reflete o 
compromisso da comunidade internacional em melhorar a segurança da 
aviação. De acordo com Teske e Adjekum (2022), as organizações da indústria 
aeroespacial podem sustentar alta confiabilidade e baixos números de 
incidentes e acidentes em operações de alto ritmo, aumentando os protocolos 
de segurança por meio de um SGS. 3.0 
3.0 Metodologia para obter insights sobre a integração de SGS do 
“Aprendendo com todas as operações” 
A Flight Safety Foundation 
reconhece a segurança como --
um esforço holístico que 
envolve todos os níveis 
organizacionais (Figura 4). 
Embora “Aprender com as 
Operações” possa revelar-se 
um acréscimo vital para 
melhorar os resultados de 
segurança e prevenir 
acidentes, integrar os 
resultados desta abordagem 
no sistema de gestão de 
segurança pode ser um 
desafio. 
Para explorar meios de integração, seis membros do grupo de trabalho 
“Aprendendo com as Operações” da Fundação identificaram cinco perguntas, 
OPERAÇÕES 
Compreendendo o 
feedback 
Controle e avanço 
Aprendizado 
Individual 
Aprendizado em 
Equipe 
Aprendizado 
Organizacional 
Figura 4 Aprendizagem contínua em três níveis 
 
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uma para cada um dos quatro componentes do SGS e uma para “Preparação 
para Emergências”. Estas questões foram ainda mais refinadas num processo 
iterativo, resultando no instrumento de pesquisa final visto no Apêndice A. 
Perguntas como “Como você sugeriria a integração do Aprendendo com todas 
as operações na política de segurança?” e “Como você sugeriria a integração do 
Aprendendo com todas as operações no gerenciamento de riscos de 
segurança?” foram usados. 
A pesquisa resultante consistiu em cinco questões com tempo médio de 
preenchimento de 15 minutos. Os entrevistados eram membros do grupo de 
trabalho “Aprendendo com as operações” da Fundação, composto por um 
grupo de profissionais internacionais de segurança aeroespacial. Os 
participantes receberam 1.800 caracteres para fornecer respostas detalhadas 
para cada pergunta, e a pesquisa esteve ativa durante um período de seis 
semanas. Alguns participantes optaram por enviar suas respostas por e-mail, e 
essas respostas também foram incluídas na análise. A introdução da pesquisa 
continha o seguinte: 
Como membro do grupo de trabalho [Aprendendo com as operações] e com 
seu conhecimento de gerenciamento de segurança do Anexo 19 da ICAO, 
pedimos que você participe desta pesquisa anônima. À medida que 
exploramos uma seção adicional do relatório técnico [Aprendendo com as 
operações], responda a essas perguntas com o melhor de seu conhecimento. 
Imagine que você seja solicitado a integrar informações do “Aprendendo 
com todas as operações“ no SGS da sua organização ou a criar uma “lista de 
desejos” de meios de integração. 
(Consentimento: Ao continuar com esta pesquisa, você dá consentimento à 
Fundação para revisar seus dados. Suas respostas serão mantidas anônimas, 
a menos que você identifique sua organização em suas respostas. Os dados 
estabelecem outros meios de complementar o “Aprendendo com todas as 
operações” com SGS existentes programas.) Apêndice A. 
Os resultados foram coletados, avaliados e agrupados por pontos em comum em 
um formato de estrutura de sentença com codificação temática dedutiva para 
capturar os comentários coletivos dos respondentes para cada componente do 
SGS (Braun & Clarke, 2006). Os autores combinaram os comentários feitos sobre 
Preparação para Emergências na seção Política de Segurança para seguir a 
estrutura SGS da ICAO. Os resultados desta pesquisa forneceram insights sobre 
possíveis meios de integrar a abordagem “Aprendendo com as operações” no SGS 
de uma organização para ajudar a melhorar os resultados de segurança da 
aviação. 
 
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4.0 Resultados da Pesquisa 
Os principais resultados da pesquisa estão descritos abaixo; os resultados 
completos são apresentados no Apêndice B. Onze entrevistados (n = 11) 
enviaram pesquisas completas de um grupo de pesquisa de (n = 37). Tal como 
acontece com a natureza interligada dos componentes de um SGS, muitas das 
declarações do inquérito continham conceitos duplicados. A segurança 
psicológica, ou a exigência de que todos os membros de uma organização se 
sintam confortáveis em fazer declarações, seguras ou não, sem represálias,foi 
central ao longo dos resultados da pesquisa. Algumas das declarações dos 
entrevistados são citadas nas seções seguintes e aparecem em itálico. Os 
resultados são descritos em termos de integração do “Aprendendo com todas as 
operações" para aprimorar cada um dos quatro componentes do SGS. 
4.1 Propostas para melhorar a política de segurança 
A componente da política de segurança deve reconhecer que os funcionários 
enfrentam situações complexas nas suas operações diárias, especialmente 
quando tomam decisões de segurança difíceis. A ênfase deve incluir “equilibrar 
as decisões de compromisso e a tolerabilidade do risco e reconhecer as 
limitações das políticas e procedimentos”. Além disso, a política de segurança 
também deve centrar-se no mundo real de contextos instáveis que precisam de 
ser monitorizados e apoiados de formas inovadoras. A segurança deve tornar-se 
um princípio orientador e não apenas uma sugestão de conformidade acrescida 
de um slogan ou vista como um complemento. A linguagem da política de 
segurança deve apoiar o conceito de que nem tudo pode ser tornado mais seguro 
através de procedimentos. Podem ser necessárias variações e adaptações 
apropriadas, e o “Aprendendo com todas as operações” apoia esse equilíbrio em 
constante mudança. Deve ser estabelecida uma presunção de “promover a 
confiança e um comportamento ambiental psicologicamente seguro” em todas 
as situações, incluindo reavaliações departamentais iterativas de políticas e 
procedimentos. 
É crucial criar confiança e um ambiente psicologicamente seguro para todos os 
funcionários partilharem experiências, preocupações e pensamentos sem medo 
de represálias. Os trabalhadores devem poder relatar preocupações de 
segurança através de um portal fácil de usar. A gestão sénior deve encorajar a 
comunicação de comportamentos positivos, incluindo “enfatizar a narração de 
histórias para apoiar a compreensão da segurança e a intervenção ativa”. que, 
quando praticado por todos, pode melhorar as capacidades funcionais da 
organização. 
4.2 Propostas para melhorar a gestão de riscos de segurança 
 
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A falta de dados positivos para alimentar os processos de gestão de riscos de 
segurança pode ser resolvida estendendo a recolha de informações a situações 
frequentes e diárias de “trabalho realizado” e alargando a aprendizagem de 
outros. O componente de gestão de riscos de segurança deve ser aumentado 
para ser usado na “detecção de sinais fracos” para identificar sinais sutis de 
desconforto operacional ou problemas. “Coletar histórias, narrativas e insights” 
de equipes de aprendizagem ajuda a compreender a realidade do “trabalho 
como realizado” diretamente daqueles que realizam o trabalho. Mini workshops, 
conhecidos como Equipes de Aprendizagem, devem ser realizados durante 
sessões de formação recorrentes para identificar, recolher e analisar riscos de 
segurança e fontes de resiliência (Conklin, 2017). “Buscar a contribuição do 
pessoal da linha de frente para o gerenciamento de mudanças e avaliações de 
riscos operacionais” pode ajudar os departamentos de segurança a compreender 
plenamente os desafios das operações. A natureza subjetiva do risco deve ser 
reconhecida e sugestões de possíveis resultados adversos de segurança devem 
ser comunicadas aos trabalhadores da linha de frente. A eficácia mensurável real 
das políticas deve ser considerada pela liderança, com investigação que deve ser 
utilizada para abordar os riscos de segurança. A “partilha e comparação do 
conteúdo dos manuais com outras organizações”, incluindo a comparação de 
documentação, manuais e avaliações de risco com outras organizações, também 
deve ser considerada, criando uma visão de toda a indústria. É essencial falar 
ativamente com os trabalhadores da linha da frente e procurar desvios 
operacionais práticos, ambiguidades e conflitos de objetivos. O pessoal da linha 
da frente deve utilizar a gestão de ameaças e erros (TEM) e a avaliação do risco 
operacional baseada na pressão para gerir os riscos de forma eficaz (Flight Safety 
Foundation, 2023). As avaliações de risco operacional devem ser partilhadas com 
o pessoal da linha da frente para captar a sua experiência como um recurso e 
para uma verificação cruzada crítica da viabilidade das barreiras propostas ou 
existentes. A organização deve procurar formas de introduzir uma compreensão 
da variabilidade do desempenho (incluindo o positivo, não apenas o negativo) e 
a capacidade na gestão de riscos. Sugestões de segurança ou relatos de 
comportamento positivo e resiliente observados devem ser incentivados. 
4.3 Propostas para melhorar a garantia de segurança 
Os insights emergentes de estudos e análises de incidentes, acidentes, quase 
acidentes e comportamentos resilientes devem ser divulgados em toda a 
organização para ajudar a promover melhorias. “Construir um clima de 
confiança” é essencial para garantir a comunicação de informações relevantes 
pelo pessoal da linha da frente sem receio de represálias. Portanto, a 
implementação de uma revisão da aprendizagem operacional (OLR) (McCarthy, 
2020), de uma equipe de aprendizagem e melhoria (LIT) (AA, 2021), de equipes 
 
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de aprendizagem ou de uma abordagem de pesquisa informará ao operador 
como está o desempenho dos controles de risco. Isso adiciona o contexto 
necessário ao quadro de big data obtido do FDM ou do FOQA (Conklin, 2017). 
As investigações de eventos são convencionalmente focadas no que deu errado, 
mas os mesmos métodos também podem ser aplicados ao que deu certo. 
Mesmo em investigações de eventos adversos, podem ser feitas perguntas sobre 
o que correu bem durante o evento, como as coisas normalmente correm bem e 
porque é que às vezes as coisas correm excepcionalmente bem (Flight Safety 
Foundation, 2022). 
Também é essencial envolver o pessoal da linha de frente na gestão do processo 
de mudança. Uma taxonomia da indústria que permita a todos os participantes 
compreender a capacidade medida e os resultados positivos deve ser refinada e 
estar disponível. Indicadores positivos de desempenho de segurança (SPIs) 
específicos devem ser desenvolvidos para começar a “rastrear eventos e 
comportamentos positivos” e ver se as coisas estão indo bem. Todos os SPI e as 
metas relevantes devem ser abertamente partilhadas com o pessoal da linha da 
frente. 
As pesquisas e auditorias centram-se tradicionalmente em problemas e aspectos 
negativos de valores, crenças, atitudes e comportamentos baseados em grupos. 
No entanto, podem ser facilmente aplicados com foco nos pontos fortes e nas 
práticas diárias de trabalho (Flight Safety Foundation, 2022). As observações do 
trabalho – estudar como ocorre o trabalho rotineiro e não rotineiro – são um 
método primário essencial para a compreensão do trabalho diário. As 
observações podem ter um foco único ou amplo, utilizar diversas tecnologias de 
registro e ser contínuas ou seletivas. O foco deve estar no trabalho e não limitado 
a resultados indesejados específicos ou elementos negativos do trabalho (Flight 
Safety Foundation, 2022). 
 
4.4 Propostas para melhorar a promoção da segurança 
Integrar a aprendizagem de todas as operações em sessões de “formação 
recorrente” é essencial para reforçar a importância da aprendizagem a partir de 
incidentes, acidentes e quase-acidentese de exemplos que demonstrem um 
comportamento eficaz e positivo. Primeiro, é necessário ajustar a promoção da 
segurança, “pedindo feedback e necessidades ao pessoal” para ajudá-los a 
permanecer seguros durante as operações. Em seguida, promova as respostas 
recolhidas e as alterações recebidas para criar envolvimento, o que também 
ajudaria na garantia. Finalmente, “investigar bons resultados utilizando o mesmo 
quadro que os eventos adversos”, identificando modelos e contribuições 
 
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humanas positivas para criar um caminho de “encorajar o pessoal da linha da 
frente a perceber o valor das contribuições positivas”. 
5.0 Conclusão 
A integração do Aprendendo com todas as operações(LAO) em todos os 
componentes existentes do SGS tem o potencial de expandir o conjunto de dados 
disponíveis relevantes para a segurança. Esta expansão pode permitir insights 
sobre aspectos do desempenho de segurança anteriormente não estudados e 
permitir a detecção e resposta oportuna a eventos relevantes para a segurança. 
Não requer uma substituição total dos processos, práticas e ferramentas de uma 
organização (Flight Safety Foundation, 2021). No entanto, requer a vontade de 
expandir a perspectiva ou mentalidade, começando pela gestão de topo até ao 
funcionário mais jovem – como um complemento ao que já está em vigor. A 
maioria das organizações de aviação está bem-posicionada para coletar, analisar, 
gerenciar e divulgar dados e percepções de segurança. As organizações podem 
aproveitar os processos existentes de maneiras gerenciáveis para expandir esses 
insights e traduzi-los em ações por meio de políticas, procedimentos, 
treinamento e design de equipamentos (Flight Safety Foundation, 2022). 
As organizações podem encorajar a comunicação ativa e promover os princípios 
de segurança em primeiro lugar, reconhecendo a natureza subjetiva do risco, 
construindo confiança e criando um ambiente psicologicamente seguro para 
todos os funcionários partilharem experiências e preocupações. A detecção de 
sinais fracos, narrativas/insights, mini workshops, equipes de aprendizagem e a 
introdução de TEM ou avaliação de risco operacional baseada em pressão podem 
ajudar as organizações a gerenciar os riscos de segurança de forma eficaz. 
Também é essencial disseminar ideias e envolver o pessoal da linha da frente na 
gestão do processo de mudança para melhorar o desempenho da segurança. A 
integração do “Aprendendo com todas as operações” em sessões de treinamento 
recorrentes e no planejamento de emergência pode reforçar a importância do 
“Aprendendo com todas as operações” e desenvolver ações corretivas para 
reduzir os riscos. Ao incorporar o “Aprendendo com todas as operações” em 
todos os componentes do SGS, as organizações podem criar capacidade 
operacional, tornar-se mais resilientes e estar mais bem preparadas para lidar 
com eventos esperados e inesperados, garantindo, em última análise, melhorias 
na segurança de todos. 
6. Agradecimentos 
Este estudo de caso foi elaborado pelo Capitão Brian Teske, Ph.D; Tom Becker, 
TUI Fly; Tzvetomir Blajev, Flight Safety Foundation; Dr. Jon Holbrook, 
Administração Nacional de Aeronáutica e Espaço dos EUA (NASA); e Dr. Immanuel 
 
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Barshi, NASA. Obrigado aos membros do Grupo de Trabalho Learning From All 
Operations da Flight Safety Foundation, que contribuíram para o conteúdo e 
clareza deste relatório. 
Citação sugerida: Flight Safety Foundation. (2023). Estudo de caso do 
Aprendendo com todas as operações: Integrando o Aprendizado com todas as 
operações aos componentes de um sistema de gerenciamento de segurança. 
APÊNDICE A 
INSTRUMENTO DE PESQUISA COM RESULTADOS DE 
APRENDENDO COM TODAS AS OPERAÇÕES 
Como membro do grupo de trabalho da “Aprendendo com todas as operações” 
e com o seu conhecimento dos Sistemas de Gestão de Segurança do Anexo 19 da 
ICAO, pedimos-lhe que participe neste inquérito anónimo. À medida que 
exploramos uma seção adicional do relatório técnico da LAO, responda a essas 
perguntas com o melhor de seu conhecimento. 
Imagine que você seja solicitado a integrar informações do Learning From All 
Operations no SGS da sua organização ou a criar uma “lista de desejos” de 
meios de integração. 
 
(Consentimento: Ao continuar com esta pesquisa, você dá consentimento à FSF 
para revisar seus dados. Suas respostas serão mantidas anônimas, a menos que 
você identifique sua organização em suas respostas. Os dados estabelecem 
outros meios de complementar a “Aprendendo com todas as operações” com 
programas de SGS existentes.) 
 
1. Como você sugeriria a integração de “Aprendendo com todas as operações” na 
Política de Segurança? 
2. Como você sugeriria a integração de “Aprendendo com todas as operações” 
no Gerenciamento de riscos de segurança? 
3. Como você sugeriria a integração de “Aprendendo com todas as operações” na 
Garantia de segurança? 
4. Como você sugeriria a integração do de “Aprendendo com todas as operações” 
na Promoção da segurança? 
 
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5. Como você sugeriria a integração do Learning From All Operations no 
planejamento de emergências de segurança? 
 
 
 
 
APÊNDICE B 
TEMAS IDENTIFICADOS A PARTIR DOS RESULTADOS DA 
PESQUISA 
Política de segurança 
• Equilibrar decisões de compromisso e tolerabilidade ao risco. 
• Reconhecer as limitações das políticas e procedimentos. 
• Apoiar a variação e a adaptação. 
• Promover a confiança e um ambiente psicologicamente seguro. 
• Definir princípios de defesa operacional e segurança em primeiro lugar. 
• Enfatizar a narração de histórias para apoiar a compreensão da segurança e 
a intervenção ativa. 
• Explicar o que significa priorizar a segurança na prática. 
 
Gestão de Riscos de Segurança 
• Detecção de sinais fracos. 
• Coletar histórias, narrativas e insights. 
• Proporcionar formação contínua. 
• Reconhecer a subjetividade do risco. 
• Utilizar a aprendizagem e a investigação baseadas em evidências, muitas 
vezes incompletas, e face à incerteza. 
• Partilhar e comparar o conteúdo dos manuais com outras organizações. 
 
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• Buscar a contribuição do pessoal da linha de frente para o gerenciamento 
de mudanças e avaliações de riscos operacionais. 
• Identificar desvios práticos, ambiguidades e conflitos de objetivos. 
• Utilizar a avaliação de riscos num sentido positivo. 
• Introduzir variabilidade e capacidade na gestão de riscos. 
 
 
Garantia de segurança 
• Divulgar insights de avaliações. 
• Construir um clima de confiança. 
• Implementar a revisão da aprendizagem operacional. 
• Gerenciar mudanças com o pessoal da linha de frente. 
• Utilizar a segurança como princípio orientador. 
• Medir a capacidade e os resultados positivos. 
• Acompanhamento de eventose comportamentos positivos. 
 
Promoção de Segurança 
• Compartilhe insights da linha de frente. 
• Pedir feedback e necessidades aos funcionários. 
• Investigar bons resultados utilizando a mesma estrutura dos eventos 
adversos. 
• Utilizar modelos para promover a segurança. 
• Incentivar o pessoal da linha da frente a realizar contribuições positivas. 
 
 
 
 
 
 
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APRENDIZADO DE TODAS AS OPERAÇÕES NOS COMPONENTES DE UM SISTEMA DE GESTÃO DE SEGURANÇA (SGS) 
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