Coagulação e Alteração da Hemostasia

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Coagulação e alterações da hemostasia
Hemostasia: etapas de coagulação, principais patologias e diagnóstico diferencial.
Prof.ª Elen de Oliveira Prof.ª Ana Sheila Cypriano Pinto Campos
1. Itens iniciais
Propósito
Compreender a hemostasia, suas etapas, as alterações hemostáticas, bem como o diagnóstico laboratorial é
essencial para identificar as principais alterações hemostáticas de importância clínica e auxiliar a conclusão
diagnóstica do paciente.
Preparação
Tenha em mãos um dicionário médico on-line para pesquisar as doenças que aparecem ao longo do conteúdo.
Objetivos
Descrever os processos da hemostasia e os principais testes de diagnóstico diferencial da hemostasia.
Descrever os aspectos clínicos das principais alterações da hemostasia.
Introdução
Quando estudamos a hematopoese normal, aprendemos que as plaquetas são fragmentos celulares derivados
de grandes células multinucleadas situadas na medula óssea: os megacariócitos. A sobrevida desses
fragmentos no sangue periférico varia em torno de oito dias e estima-se que sejam produzidas, em média,
30.000 novas plaquetas por dia. 
As plaquetas são peças fundamentais no processo de hemostasia primária, a qual engloba desde a adesão
das plaquetas no endotélio lesado e a agregação, até a completa reparação tecidual. 
Assim, ao longo deste conteúdo, entenderemos como acontece a coagulação sanguínea, importante para
manter a hemóstase e suas etapas. Entenderemos as principais alterações quando ocorre a quebra da
hemostasia primária e secundária, abordando também os aspectos clínicos e laboratoriais. 
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1. Hemostasia
Introdução à hemostasia 
A hemostasia é o conjunto de fenômenos biológicos que ocorre em resposta imediata a lesões, com o objetivo
de deter a hemorragia pela formação e posterior dissolução do coágulo, com restabelecimento do fluxo
sanguíneo e reparação tecidual.
Esquema dos processos envolvidos na hemostasia.
Quando pensamos sobre hemostasia, várias dúvidas podem surgir:
 
Como acontece o início do processo de coagulação?
Como interromper o processo de formação do trombo?
Como manter o trombo (ou tampão) aderido no local da lesão?
O que fazer depois, quando o tecido lesionado já estiver reparado?
Antes de respondermos a essas perguntas, devemos ressaltar que os processos envolvendo a hemostasia
acontecem quase de forma simultânea. Entretanto, para facilitar e compreendermos melhor cada etapa do
processo, a hemostasia costuma ser dividida em três partes: 
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Hemostasia primária
Acontece a vasoconstrição local, adesão e
agregação plaquetária, com formação de um
tampão plaquetário inicial.
Hemostasia secundária
Acontecem reações em cascata resultando na
formação de um coágulo estável.
Fibrinólise
Acontece a dissolução do coágulo estável, pela
ação de uma enzima proteolítica e restauração
do fluxo sanguíneo.
Em linhas gerais, a hemostasia é resultante do equilíbrio entre agentes anticoagulantes e pró-coagulantes. Os
atores envolvidos nesse processo são basicamente as plaquetas, os vasos sanguíneos, os fatores de
coagulação e as proteínas da fibrinólise. 
Já que todos os elementos essenciais para o processo de formação do coágulo estão próximos, então,
corremos o risco de ter formação de coágulos de forma disseminada no leito vascular? 
Saiba mais
A resposta para essa pergunta é, fisiologicamente, não. Para que se inicie o processo de coagulação,
alguns fatores precisam ser ativados. Para que essa ativação ocorra, é preciso ter contato e interação
com componentes que não estão expostos normalmente na face interna dos vasos sanguíneos, ou seja,
somente com alguma injúria vascular (ou alterações bioquímicas) é que essas moléculas são expostas e
iniciam o processo de ativação da adesão e agregação plaquetária e de cascata de coagulação. 
Antes de começarmos a estudar o processo da hemostasia, é necessário ressaltar que o endotélio vascular
representa um papel fundamental, uma vez que é responsável pelas características não trombogênicas da
superfície interna do vaso, além de ser o secretor de substâncias como a prostaciclina (PGI2), que atua na
vasodilatação, desempenhando função antiagregante das plaquetas. Ou seja, caso haja remoção do endotélio,
ou alguma exposição do sangue à região subendotelial, já pode ocorrer a ativação das plaquetas e,
posteriormente, a cascata de coagulação. 
Observe um esquema que mostra a importância do endotélio para iniciar ou evitar a coagulação. 
Esquema demonstrando a célula endotelial como uma barreira para ativação da
cascata da coagulação.
É importante ressaltar que o endotélio pode ser comprometido por alguns quadros, como hipertensão, altos
níveis de LDL, diabetes e tabagismo, aumentando a probabilidade de adesão das plaquetas ao endotélio
lesionado!
Hemostasias primária e secundária
Hemostasia primária
A hemostasia primária representa o início do processo desencadeado pela lesão vascular, seja ela física,
química ou biológica. Essa injúria vascular promove de maneira quase imediata a vasoconstrição local,
alterando a permeabilidade vascular e dilatando os vasos vizinhos, na tentativa de direcionar o fluxo
sanguíneo para os ramos colaterais e diminuir o fluxo na região lesionada. Com a permeabilidade vascular
alterada, há formação de edema intersticial. 
A hemostasia primária depende basicamente das plaquetas e dos vasos sanguíneos, sendo um
mecanismo inicial capaz de deter temporariamente o sangramento. O papel das plaquetas pode ser
dividido em subfunções: adesão (plaqueta—parede vascular), agregação (plaqueta-plaqueta),
liberação e amplificação.
De início, as plaquetas são atraídas pelas fibras de colágeno que ficaram expostas na lesão. Conforme as
plaquetas vão aderindo ao local, inicia-se a formação de um tampão, cujo objetivo é reter o extravasamento
sanguíneo de maneira imediata e transitória. 
A adesão plaquetária é inicialmente mediada pela ligação da glicoproteína Ia (GPIa) diretamente ao colágeno e
da glicoproteína Ib (GP Ib) ao subendotélio, intermediado pelo fator von Willebrand (VII:vWF). 
Fator von Willebrand (VII:vWF) 
A maior parte do fator é continuamente secretada pelo endotélio e uma pequena parte é armazenada
nos corpúsculos de Weibel-Palade.
Com isso, as plaquetas tornam-se ativadas e liberam seu conteúdo granular, assim como expõem as
glicoproteínas IIa/IIb, que também se ligam ao fator von Willebrand e promovem a agregação plaquetária. 
Esquema da adesão plaquetária.
Fazem parte do conteúdo granular liberado pelas plaquetas: cálcio, serotonina, ADP e enzimas proteolíticas. O
ADP, em específico, está envolvido na ativação, assim como na agregação plaquetária, tornando o tampão
plaquetário mais consistente e atraindo mais plaquetas, que também se tornam ativadas e liberam seus
conteúdos granulares, incluindo o ADP, amplificando o sinal. 
Em contato com o colágeno, as plaquetas ativam as fosfolipases de sua membrana que, por sua vez, atuam
em cascata culminando na transformação e liberação de tromboxano A2 (TXA2), pela ação da tromboxano
sintetase. A TXA2 é liberada da plaqueta e, além de atuar como agente de agregação plaquetária, auxilia na
vasoconstrição local. 
Mas qual é a importância da vasoconstrição no local? 
Saiba mais
Com a vasoconstrição, há a diminuição do fluxo sanguíneo e, consequentemente, maior possibilidade de
interação entre os fatores de coagulação que fazem parte da hemostasia secundária. 
Hemostasia secundária
Diferentemente da hemostasia primária, a intenção da hemostasia secundária é que seu produto final seja
mais eficaz e duradouro. De maneira geral, a hemostasia secundária consiste na conversão de fibrinogênio
(proteína solúvel presente no plasma) em fibrina (polímero insolúvel) mediada pela enzima trombina. Essa
fibrina formada é essencial para consolidar o tampão plaquetário. 
Podemos pensar na coagulação em si como uma cascata de reações químicas sequenciais de conversão de
proenzimas em enzimas ativadas, chamadas de fatores de coagulação. Veja o quadro com os fatoresque
participam da coagulação: 
Número do Fator Nome descritivo Forma ativa
I Fibrinogênio Subunidade de fibrina
II Protrombina Serino-protease
III Fator tecidual Receptor/cofator
V Fator lábil Cofator
VII Proconvertina Serino-protease
VIII Fator anti-hemofílico Cofator
IX Fator Christmas Serino-protease
X Fator Stuart-Prower Serino-protease
XI Antecedente da tromboplastina plasmática Serino-protease
XII
Fator estabilizador da fibrina 
Pré-calicreína 
HMWK
Transglutaminase 
Serino-protease 
Cofator
Fatores de coagulação. Extraída de HOFFBRAND, A. V.; MOSS, P. A. H., 2013, p. 322.
Os fatores de coagulação envolvidos na hemostasia secundária são basicamente produzidos pelas plaquetas,
pelo tecido conjuntivo local, ou são proteínas plasmáticas sintetizadas no fígado e que circulam na forma
inativa, como fatores II, VII, IX e X. Esses fatores dependem de vitamina K para desempenhar suas funções.
Modelos de coagulação
Atualmente, existem dois modelos propostos para o sistema de coagulação: O modelo clássico da coagulação
e o modelo baseado em superfícies celulares.
Modelo clássico da coagulação
Fazem parte do modelo clássico as vias intrínseca, extrínseca e comum. As vias intrínseca e extrínseca
convergem para a ativação de protrombina em trombina – via comum. Todo esse processo acontece de
maneira muito rápida e praticamente simultânea. Podemos dizer que a geração de trombina, proveniente de
lesão tecidual, ocorre em duas “ondas”:
Agora, é muito importante que você acompanhe a explicação prestando atenção na imagem que representa o
modelo clássico da cascata de coagulação. Vamos juntos? 
Via extrínseca
Precisa de uma sinalização que não se encontra normalmente disponível
na luz do vaso, que é o fator tecidual (FT - tromboplastina tecidual). Esse
fator tecidual é liberado quando o tecido é lesionado, formando um
complexo com o fator VII, mediado por íons e cálcio. O complexo VIIa +
FT irá agir sobre o fator X, estimulando sua ativação (fator Xa), que, por
sua vez, ao ligar-se ao cofator Va, agirá na conversão da protrombina em
trombina (II – IIa). 
Via intrínseca
É a mais lenta, pois começa com o fator XII ligando-se ao colágeno
subendotelial (exposto após a lesão tecidual), ou seja, sendo uma
ativação por contato; com isso, tem-se o fator XII ativado (XIIa). Em
sequência, a pré-calicreína e o cininogênio irão interagir com o fator XI,
ativando-o (XIa), que, por sua vez, será o fator responsável por ativar o
fator IX (IXa). O fator IXa em contato com o fator VIIIa ativa o fator X (Xa),
que, em conjunto com o Va, irá ativar o fator II em IIa (protrombina em
trombina), culminando na transformação de fibrinogênio em fibrina. 
Com a caracterização das vias intrínseca, extrínseca e comum tornou-se mais compreensível a coagulação,
assim como foi possível realizá-la in vitro.
Qual é a importância de tentar mimetizar a coagulação in vitro?
Ao conhecermos o passo a passo da ativação e o efeito em cascata, podemos identificar problemas na
cascata de coagulação de pacientes com patologias específicas e possíveis mutações nesse processo, a
partir da monitorização laboratorial. 
Entretanto, com o avanço dos estudos nessa área, e após uma grande coleção de observações clínicas in
vivo, especula-se que a cascata de coagulação talvez não siga fielmente o modelo clássico, uma vez que
algumas alterações não conseguem ser explicadas pela via intrínseca desse modelo. Surgiu, então, espaço
para a proposta de um novo modelo para explicar o processo da coagulação. 
Modelo baseado em superfícies celulares
Com base no modelo clássico, e com o avanço dos estudos na área, hoje em dia acredita-se que, além dos
fatores de coagulação e das plaquetas, a coagulação seja um processo mais amplo e diversificado, incluindo
1ª onda 
Para a iniciação da coagulação, na qual
concentrações bem baixas de trombina são
formadas – via extrínseca. 
2ª onda 
Para amplificação da cascata e
formação de concentrações maiores
de trombina – via intrínseca. 
componentes celulares e moleculares. Além disso, tem-se suspeitado cada vez mais que a cascata de
coagulação não siga vias tão lineares, mas vias com comunicações intermediárias. 
Nesse novo modelo, acredita-se que o complexo VIIa + FT da via extrínseca do modelo clássico também
possa atuar na ativação da via intrínseca, e que a trombina pode se comportar como ativadora fisiológica do
fator XI. Dessa forma, as fases iniciais induzidas pelo contato não seriam mais tão essenciais. 
No novo modelo, o maior desencadeador da hemostasia seria o complexo VIIa + FT, que ocorre em
três fases concomitantes: iniciação, amplificação e propagação.
Observe as etapas desse modelo:
Representação do modelo de coagulação baseado em superfícies celulares
compreendendo as fases de iniciação, amplificação e propagação. Fator tecidual
(FT); ativado (a).
Veja a seguir um pouco mais sobre cada etapa.
Iniciação
Refere-se ao processo de coagulação sanguínea, que se inicia com a exposição e interação das
células sanguíneas com o fator tecidual, de provável origem de lesão vascular e/ou ativação
endotelial. Uma vez formado o complexo VIIa + FT, o fator X será ativado (Xa), e atuará ativando o
cofator V. Além disso, paralelamente, irá formar um novo complexo com o fator Va. Esse complexo
XaVa irá converter a protrombina em trombina. 
Amplificação
Compreende um processo que pode ocorrer por vários caminhos de ativação em paralelo, incluindo a
ativação e a agregação de mais plaquetas. Alguns desses caminhos ocorrem a partir da trombina
liberada no processo de iniciação, que ativa diferentes fatores, como V, VIII e XI. Acredita-se que o
fator von Willebrand seja clivado pela trombina para liberar o fator VIIIa. Diante desse panorama, a
plaqueta ativada irá apresentar os fatores Va, VIIa e IXa em sua superfície celular, amplificando o sinal.
Propagação
Na fase de propagação, o complexo IXa + VIIIa ativa o fator X, que, juntamente com o fator Va, forma
o complexo protrombina, aumentando as quantidades de trombina, convertendo fibrinogênio em
fibrina e também ativando o estabilizador da fibrina, fator XIII, formando o coágulo de fibrina. 
Atenção
O fator Xa está presente na superfície celular; caso se dissocie, ele é imediatamente inativado pela
antitrombina III. 
Fibrinólise
O sistema fibrinolítico tem por função realizar a fibrinólise, processo pelo qual um coágulo de fibrina é
destruído. O funcionamento desse sistema deve estar em equilíbrio com a coagulação, permitindo o retorno
da circulação do sangue no vaso restaurado. 
Para que ocorra a fibrinólise, duas vias de ativação são importantes: a intrínseca e a extrínseca. A mais
relevante delas é a via extrínseca, pois por meio dela ocorre a ativação de TPA (ativador tecidual do
plasminogênio), que é liberado pelas células endoteliais. O TPA atua convertendo o plasminogênio (presente
dentro da rede de fibrina) em plasmina, proteína responsável pela lise da rede de fibrina. 
Representação esquemática do sistema fibrinolítico.
Como o plasminogênio foi parar dentro da rede de fibrina? 
Os fatores envolvidos na fibrinólise começam a ser sintetizados desde o início da hemostasia, justamente com
o objetivo de lisar a rede de fibrina e restabelecer o fluxo sanguíneo local e o tecido lesionado. 
O TPA é liberado logo após estímulos como traumatismo, exercício e estresse emocional; entretanto, para que
não aconteça uma resposta exacerbada de fibrinólise, existe a antiplasmina. Essa proteína está presente no
plasma e se liga à plasmina em excesso. Além desse papel, ela também é capaz de quebrar o fibrinogênio e/
ou fibrina, gerando os produtos de degradação da fibrina (PDF), que normalmente são removidos pelo fígado.
Se, por acaso, a produção de PDF for maior que a capacidade de remoção, eles podem se acumular e
interferir na polimerização da fibrina, consequentemente atrapalhando a coagulação. 
Passo a passo da hemostasia
Imagine uma situação hipotética para revermos juntos o passo a passo da hemostasia!
Ação
Uma pessoa caminhandopisou em um objeto pontiagudo, furou o pé e
começou a sangrar. 
Lesão
Com o machucado, ocorreu uma lesão na parede do vaso: 
Lesão vascular
A lesão vascular inicia o processo de coagulação com a ativação dos
fatores de coagulação. 
Coagulação
Ao final da cascata de coagulação, temos a conversão da protombina em
trombina e a adesão plaquetária libera mediadores. 
Trombina
A trombina ativa a conversão de fibrinogênio em fibrina que, junto à
agregação plaquetária, leva à formação do trombo. 
Fibrinólise
Em seguida, temos a fibrinólise, ou seja, a dissolução do coágulo estável,
pela ação de uma enzima proteolítica e a restauração do fluxo
sanguíneo. 
Restabelecimento
Ao final do processo, temos o restabelecimento do fluxo sanguíneo e do
tecido lesionado. 
Diagnóstico laboratorial
Diagnóstico diferencial das hemostasias
O objetivo do diagnóstico diferencial é tentar identificar as causas das alterações na hemostasia. De maneira
geral, os testes podem ser funcionais ou imunológicos. Os testes funcionais levam em consideração a
atividade da proteína a ser testada, com base nos métodos coagulométricos e amidolíticos. Já os testes
imunológicos avaliam a presença de um possível anticorpo específico, pelas técnicas de imunoeletroforese ou
ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay). 
Atenção
De maneira geral, os exames para avaliar a hemostasia pedem, como padrão, um jejum de quatro horas.
É fundamental que seja feita uma boa anamnese em relação à utilização de medicamentos. Além disso, a
coleta precisa acontecer sem intercorrências: o garroteamento deve ser leve e breve para não ativar as
plaquetas, e os tubos utilizados podem ser de citrato de sódio ou EDTA, a depender do exame a ser
realizado. 
Antes de começarmos a ver o que cada patologia apresenta como alteração nos exames laboratoriais, vamos
repassar os principais testes laboratoriais que avaliam a hemostasia. 
Para avaliação da hemostasia primária, secundária e fibrinólise, os exames mais rotineiros são: 
1
Hemostasia primária 
Contagem de plaquetas - Número de plaquetas e volume plaquetário.
Tempo de sangramento (TS) - avaliação global de hemostasia primária.
Agregação plaquetária - resposta plaquetária a agentes agonistas.
Fator de von Willebrand - diagnóstico da doença de von Willebrand.
2
Hemostasia secundária 
Tempo de protombina (TP) - Avaliação dos fatores VII, X, II e fibrinigênio.
Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) - Avaliação dos fatores XII, XI, IX, VIII, X, II e
fibrinogênio.
Dosagem de fibrinogênio - Avaliação de fibrinogênio;
Dosagem dos fatores - Avaliação de fatores específicos.
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Contagem de plaquetas
Os valores de referência de plaquetas podem variar ligeiramente entre os laboratórios de acordo com o
método adotado, mas podemos considerar os seguintes valores aproximados: 
Normal
150.000 – 450.000 plaquetas/mm3.
Limiar hemorrágico
100.000 plaquetas/mm3.
Limiar hemorrágico espontâneo
50.000 plaquetas/mm3.
Limiar hemorrágico cerebral espontâneo
2.000 plaquetas/mm3.
Em uma contagem de plaquetas inicial, normalmente, utiliza-se o tubo de coleta contendo anticoagulante
EDTA. Caso o resultado seja abaixo do normal, deve-se solicitar nova amostra em tubo de citrato de sódio.
Além disso, ao quantificar poucas plaquetas, é importante recorrer à hematoscopia para verificar a presença
de satelitismo plaquetário, macroplaquetas ou agregados plaquetários na amostra.
Esfregaço de sangue periférico com excesso de plaquetas grandes (seta).
Tempo de sangramento
Esse teste tem por objetivo verificar quanto tempo demora para que o sangramento iniciado cesse. Um dos
métodos existentes é o Duke, realizado a partir de uma incisão pequena, de 1mm de profundidade, feita no
lóbulo auricular com auxílio de uma agulha descartável. O técnico seca o local da incisão a cada 30 segundos,
até que a hemorragia pare. Esse não é um teste muito sensível, sendo detectado um TS prolongado somente
em casos mais graves. 
Para uma maior sensibilidade do TS, o método de Ivy é mais indicado. Trata-se de um teste realizado no
antebraço, com manguito de esfigmomanômetro inflado a 40mm de mercúrio, sendo realizados de 1 a 3
cortes com lâmina especial. 
Atenção
O valor do TS só possui significado clínico se for um TS prolongado (>5 minutos), ou seja, acima do
tempo esperado, que pode ocorrer por deficiência quantitativa ou qualitativa de plaquetas ou por uso
excessivo de certos medicamentos como AAS (ácido acetilsalicílico). 
Agregação plaquetária
O método baseia-se na formação de agregados plaquetários frente a um agente agregante. Tal medição é
feita em um equipamento chamado agregômetro, fundamentado na espectrofotometria, e avalia a luz que
consegue ser transmitida através da amostra. 
Vários agonistas (substâncias capazes de ativar a agregação plaquetária) podem ser utilizados, entre eles:
adenosina difosfato (ADP), trombina, colágeno, adrenalina. O resultado desse teste é expresso em percentual. 
Comentário
Veja as etapas do teste de agregação plaquetária em pacientes com plaquetas normais e observe que,
após a utilização do agonista, a transmitância aumenta. Entretanto, é importante ressaltar que a medida
da transmitância deve ser feita antes e depois da adição do agonista, como medida de comparação. 
Vamos entender por quê?
Amostra turva
Antes de colocar o agonista a amostra fica turva e a passagem de luz pela
amostra é pequena. Na imagem você verá um teste de agregação plaquetária
de uma amostra sem o agonista.
Agregação ou aglutinação
Em pacientes normais, a presença do agonista provoca a agregação ou
aglutinação plaquetária (no caso da utilização da ristocetina), possibilitando
maior passagem de luz e maior transmitância. Na imagem você percebe que
após a adição do agonista, temos uma maior transmitância, ou seja, uma
maior passagem da luz.
Maior transmitância
Com o passar do tempo, há maior agregação e aglutinação plaquetária e,
assim, maior transmitância. Na imagem você verá que ao longo do tempo, há
aumento da transmitância.
Já em paciente com deficiência no fator de von Willebrand, na presença de um agente agonista, essa
aglutinação não acontece e não há variação na transmitância antes e depois da utilização do agonista. Caso a
suspeita seja de doença de von Willebrand ou púrpura de Bernard-Soulier, patologias que estudaremos a
seguir, realiza-se o teste com ristocetina, pois essa substância não é um agente agregante plaquetário, mas
induz a aglutinação na presença do fator von Willebrand e da glicoproteína Ib na membrana da plaqueta.
Tempo de protrombina (TP)
O tempo de protrombina tem por objetivo determinar o tempo de formação do coágulo de fibrina após a
adição do fator tecidual (FT) e de cálcio. Assim, seriam avaliadas a via extrínseca e a via comum do modelo
clássico. Como a avaliação era muito subjetiva, criou-se um índice para tentar padronizá-la. 
O índice de sensibilidade internacional (ISI) é utilizado para padronizar o teste, e calcula-se uma
razão (INR) entre o TP do padrão e do paciente.
Em um TP encurtado, podemos pensar em uso de anticoncepcionais orais no caso de mulheres, uso de
barbitúricos, entre outras causas. Em situações de TP prolongado, com razão > 1,2, podemos pensar em
alguma deficiência de fator(es) da via extrínseca e comum, alterações hepáticas, deficiência de vitamina K,
uso de anticoagulantes, entre outros.
Esquema dos parâmetros avaliados no TP.
Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa)
O tempo de tromboplastina parcial ativado tem por objetivo a determinação do tempo de coagulação do
plasma após a adição de um ativador de contato, ou seja, nesse teste são avaliados os fatores que estão nas
vias intrínseca e comum. O resultado também tem caráter comparativo ao padrão utilizado.
Esquema dos parâmetros avaliados no TTPa.
Em caso de TTPa prolongado, podemos pensar em deficiência dos fatores da via intrínseca e via comum, uso
de heparina e anticoagulantes orais, deficiência de vitamina K, entre outros. O TTPa encurtadonão apresenta
significado clínico relevante. Nesse teste, podemos suspeitar inicialmente de hemofilia, uma vez que temos a
avaliação da presença/atuação dos fatores VIII (relacionado à hemofilia A) e IX (relacionado à hemofilia B). A
hemofilia cursa com sangramentos prolongados e repetidos, principalmente nas articulações e músculos,
resultando em dor, limitação funcional e atrofia muscular. 
Paciente com hemofilia A – hemorragia na nádega esquerda.
Tempo de trombina (TT)
O tempo de trombina tem por objetivo avaliar o tempo de coagulação após adição de trombina ao plasma puro
do paciente. Nesse caso, a avaliação seria referente à concentração do fibrinogênio e à presença de
inibidores de formação de fibrina.
Saiba mais
Caso o TP, o TTPa ou o TT estejam alargados, deve-se realizar uma contraprova misturando o plasma do
paciente com plasma normal. Caso o tempo de trombina permaneça igualmente prolongado,
provavelmente esse resultado se deve à presença de inibidor; caso seja corrigido o tempo prolongado
com a mistura dos plasmas, é mais provável ser uma deficiência de fator. 
Dosagem de fibrinogênio
A dosagem de fibrinogênio baseia-se no teste que utiliza plasma com alta concentração de trombina e avalia o
tempo de coagulação por densidade óptica do coágulo. 
Dosagem dos fatores
A dosagem dos fatores pode ser realizada de maneira individualizada, utilizando-se um plasma padrão
deficiente do fator em específico, e com consequente TP ou TTPa prolongado que, ao misturar com o plasma
com suspeita da deficiência do paciente, irá permanecer prolongado, indicando que o paciente também tem
deficiência de tal fator; ou poderá encurtar, indicando que o paciente não tem deficiência em tal fator.
Alterações plaquetárias
Confira agora dois exemplos de doenças em que as plaquetas perdem a sua função e como podemos
diagnosticá-las pela citometria de fluxo. 
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Vem que eu te explico!
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Introdução à hemostasia
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Hemostasias primária e secundária
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Modelos de coagulação
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Fibrinólise
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Verificando o aprendizado
Questão 1
Assinale a alternativa que indica de forma correta quais os processos que compreendem a homeostasia:
A
Hemostasia primária, que corresponde à coagulação; hemostasia secundária, que corresponde à aglutinação;
e fibrinólise.
B
Hemostasia primária, que corresponde à coagulação, e hemostasia secundária, que corresponde à
aglutinação.
C
Hemostasia primária, que corresponde à adesão e agregação plaquetária; hemostasia secundária, que
corresponde à coagulação; e fibrinólise.
D
Hemostasia primária, que corresponde à adesão e agregação plaquetária; e hemostasia secundária, que
corresponde à fibrinólise.
E
Hemostasia primária, que corresponde à adesão plaquetária; hemostasia secundária, que corresponde à
ativação plaquetária; e fibrinólise, que corresponde à coagulação.
A alternativa C está correta.
A hemostasia compreende a hemostasia primária (vasoconstrição, adesão e agregação plaquetária com a
formação do tampão plaquetário), a hemostasia secundária (com as reações da coagulação, formando um
coágulo estável), e a fibrinólise (dissolução do coágulo estável e restauração do fluxo sanguíneo).
Questão 2
Vimos que a coagulação pode ser didaticamente dividida em hemostasia primária, secundária e fibrinólise.
Sobre a hemostasia secundária, analise as afirmativas a seguir e marque a alternativa correta.
 
I. A hemostasia secundária visa à resolução rápida da injúria vascular.
II. A hemostasia secundária consiste na conversão de fibrinogênio em fibrina mediada pela trombina.
III. Os fatores de coagulação envolvidos na hemostasia secundária são produzidos apenas pelas plaquetas.
A
II e III, somente.
B
I e II, somente.
C
I, somente.
D
II, somente.
E
III, somente.
A alternativa D está correta.
A alternativa II está correta. A hemostasia pode ser dividida em primária, secundária e fibrinólise. Na
hemostasia secundária, participam os fatores de coagulação produzidos pelas plaquetas, tecido conjuntivo
local ou pelo fígado. Nessa etapa, a produção de fibrina, a partir da conversão do fibrinogênio, mediada
pela trombina, é essencial para consolidar o tampão plaquetário e assim produzir uma resposta que seja
mais eficiente e duradoura.
2. Alterações da hemostasia
Alterações das hemostasias primárias e secundárias 
As principais alterações na hemostasia, sejam por deficiência ou por excesso hemostático, podem levar a
quadros de sangramentos ou tromboses:
Patologias relacionadas a alterações na hemostasia.
Alterações na hemostasia primária
As alterações na hemostasia primária podem ser divididas em dois grupos: as que ocorrem devido a
alterações da integridade vascular, que são as púrpuras vasculares, e as que apresentam alterações nas
plaquetas, seja por número, composição e/ou atividade, conhecidas como púrpuras plaquetárias. Veja mais
sobre elas a seguir.
Púrpuras vasculares
As púrpuras vasculares podem ser divididas em púrpuras primárias e secundárias. 
As púrpuras primárias possuem alterações de base, como as doenças congênitas do tecido conjuntivo
(Síndrome de Marfan), e telangiectasia hereditária hemorrágica. 
Telangiectasia hereditária hemorrágica.
As púrpuras secundárias são desencadeadas por fatores extrínsecos, como aumento da permeabilidade
vascular (escorbuto) ou aumento da fragilidade vascular devido a doenças metabólicas (anemia perniciosa,
por exemplo), drogas, infecções etc. 
Púrpuras plaquetárias
As púrpuras plaquetárias apresentam alterações nas plaquetas, seja em número, conhecidas como púrpuras
plaquetopênicas, seja na estrutura/funcionalidade, conhecidas como púrpuras plaquetárias não
plaquetopênicas congênitas e adquiridas. 
As púrpuras plaquetopênicas (ou trombocitopênicas) são as mais frequentes na prática clínica, associando
uma diminuição do quantitativo de plaquetas com o mau funcionamento delas, que leva a quadros
hemorrágicos. Podem ser classificadas por: 
Falta de produção
Podendo ser:
Congênitas– Por exemplo, anemia de
Fanconi
Adquiridas– Primárias (anemia aplásica)
ou secundárias (por infecções, drogas).
Produção ineficaz
Podendo ser:
 
Congênitas– Plaquetopenia hereditária
Adquiridas– Mielodisplasias (SMD),
hemoglobinúria paroxística noturna
(HPN)
Aumento da destruição
Podendo ser:
Mecanismo imune– Autoimune (PTI);
aloimune (pós-transfusional)
Mecanismo não imune– Consumo
isolado de plaquetas (vasculite);
consumo associado (Veneno de cobra,
neoplasias, infecções)
Quando o nível de plaquetas está entre 50 mil/mm3 e 100 mil/mm3 pode ocorrer manifestação clínica leve,
mas, geralmente, abaixo de 50 mil/mm3 já começam a aparecer sintomas intermediários, e abaixo de 30 mil/
mm3 os sintomas apresentados são mais intensos, podendo haver hemorragias espontâneas. 
As púrpuras plaquetárias não plaquetopênicas congênitas são classificadas de acordo com a sua alteração: 
Alteração de membrana
Doença de Bernard-Soulier (plaquetas
maiores que o normal associadas à
deficiência de glicoproteína Ib)
Trombastenia de Glanzmann (deficiência
das glicoproteínas IIb/IIIa).
Alteração das organelas de depósito
Deficiência de corpos densos: por
exemplo, síndrome de Chediak-Higashi
Deficiência dos grânulos alfa: síndrome
de plaqueta cinza
Deficiência de corpos densos e grânulos
Alteração na síntese de tromboxano
Deficiência da ciclo-oxigenase
Deficiência do tromboxano sintase
Outras alterações
 
Deficiência de hexoquinase
Alterações do tecido conjuntivo
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As púrpuras plaquetárias não plaquetopênicas adquiridas são classificadas em:Secundária a síndromes
Leucemias
Mielodisplasias, entre outras
Alteração adquirida de depósitos
Coagulação intravascular disseminada
Queimaduras graves
Drogas, entre outras
Alterações na hemostasia secundária
As alterações na hemostasia secundária, ou seja, no mecanismo de coagulação, podem ser subdivididas em:
Alterações congênitas
Hemofilias;
Doença de von Willebrand;
Deficiência dos fatores de coagulação (I,
II, V, VI, VII, X, XI, XII, XIII).
Alterações adquiridas
 
Por defeito na síntese dos fatores;
Por inibidores adquiridos da coagulação;
Devido a doenças no fígado;
Coagulação intravascular disseminada.
Vamos agora estudar as principais alterações na hemostasia, começando com as alterações plaquetárias. 
Púrpuras trombocitopênicas 
Púrpuras trombocitopênica idiopática (PTI)
As púrpuras trombocitopênicas, também conhecidas como púrpura trombocitopênica imunológica, autoimune
ou isoimune, ocasionam sangramentos espontâneos e hematomas, como consequência direta da baixa
concentração de plaquetas. A diminuição do número de plaquetas está relacionada à produção de anticorpos
contra antígenos plaquetários próprios que se ligam, reconhecendo e causando a sua destruição precoce pelo
baço.
A PTI pode ser classificada quanto à faixa etária acometida (infantil ou adulta) e quanto ao tempo de
evolução (aguda ou crônica).
A fase aguda da PTI é mais comum em crianças, que muitas vezes apresentam uma remissão espontânea, ou
seja, a reversão do quadro pelo próprio organismo, recuperando o número de plaquetas. Quando essa
reversão não ocorre, pode evoluir para a fase crônica da doença. Mas o que causa a PTI? 
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Saiba mais
Ainda não se sabe, por isso que originalmente ela é chamada de idiopática. No entanto, pode ter origem
primária (quando aparece de forma isolada) ou secundária, induzida por uma doença de base, pelo uso
de drogas/medicamentos, ou ser consequência de uma manifestação viral ou infecciosa. Os vírus mais
comuns são o HIV e o HCV (vírus da hepatite C). Além disso, a PTI também pode aparecer após uma
desordem linfoproliferativa ou lúpus eritematoso sistêmico. 
A principal manifestação dessa doença são petéquias e equimoses (manchas roxas na perna). No entanto, os
sintomas são diferentes de acordo com a fase, aguda ou crônica. A fase aguda geralmente é assintomática,
não precisando de tratamento; contudo, o diagnóstico clínico e laboratorial deve ser feito de modo a eliminar a
possibilidade de doenças graves como leucemias, linfomas e outras alterações medulares.
Equimoses na pele.
O diagnóstico de PTI é realizado com base na história clínica e no exame físico, bem como a partir do
hemograma completo. 
O hemograma apresenta plaquetopenia, presença de plaquetas macrocíticas no esfregaço de sangue
periférico e discretas alterações das linhagens granulocítica e eritroide. Pode haver leucocitose com desvio à
Esfregaço sanguíneo de um paciente com PTI
mostrando plaquetas macrocíticas (setas).
esquerda na população neutrofílica e reticulocitose (aumento da produção neutrofílica e aumento dos
reticulócitos). Não há células blásticas circulantes, sendo assim, é descartada a possibilidade de uma
leucemia aguda. Além disso, o diagnóstico de PTI exclui outras doenças mais graves, como leucemias
crônicas, linfomas e síndromes mielodisplásicas. 
O mielograma (ou a biópsia de medula) é necessário apenas
para crianças com achados clínicos e laboratoriais atípicos
ou para aquelas que não respondem ao tratamento. Embora
o mielograma seja o único exame capaz de afastar de
maneira definitiva outras patologias próprias da medula
óssea, nem sempre é indicado, pois é um exame invasivo,
principalmente para o público com maior incidência de
casos, o público infantil.
O tratamento da PTI depende da gravidade do perfil da
doença apresentada pelo paciente e deve permitir o
controle dos sintomas da doença, mas não
necessariamente o regresso do número de plaquetas ao
normal. As drogas utilizadas para tratamento, como os corticoides, são potencialmente tóxicas, já que muitas
delas são imunossupressoras, aumentando o risco de infecções e de doenças malignas. 
A esplenectomia é uma alternativa viável para tratamento de pacientes que têm PTI aguda refratária e PTI
crônica com necessidade de uso crônico de corticosteroides. Os riscos da esplenectomia incluem aqueles do
procedimento cirúrgico propriamente dito e o maior risco de infecções subsequentes. 
Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
Também conhecida como síndrome de Moschcowitz, a PTT é uma doença rara que se instala de forma rápida
e afeta tanto homens quanto mulheres, mas principalmente mulheres entre 30 e 40 anos, podendo ser
adquirida ou hereditária. 
Trata-se de uma doença hematológica clássica, na qual ocorre a formação de microtrombos, que
frequentemente levam a uma oclusão de arteríolas e capilares da microcirculação, resultando em isquemia nos
tecidos. Diferentemente do que acabamos de ver na PTI, a PTT apresenta uma origem: a formação dos
microtrombos, causados por multímeros de fator von Willebrand e baixa contagem de plaquetas. 
Multímeros de fator von Willebrand 
Glicoproteína produzida e armazenada pelas células endoteliais e pelos megacariócitos. Tem como
função promover a adesão (fixação) das plaquetas ao endotélio lesado. Multímeros de fator von
Willebrand (gmFvW) são armazenados nas células endoteliais (nos corpos de Weibel-Palade) e nas
plaquetas. 
Como isso acontece?
Os multímeros do fator von Willebrand não são encontrados no plasma de indivíduos normais. Sua liberação é
limitada aos locais de lesão endotelial em resposta a alguns estímulos, por exemplo, às citocinas
interleucina-8 (IL-8), ao fator de necrose tumoral (TNF-α) e à histamina. 
Em condições fisiológicas, os grandes multímeros do fvW são liberados da célula endotelial, são clivados e
removidos da circulação pela enzima ADAMTS13 (Disintegrin and metalloproteinase with eight
thrombospondin-1-like), que cliva o fator em unidades menores não funcionais. Pacientes com ADAMTS13
ausente ou alterada apresentam a formação de agregados plaquetários intravasculares, resultando em
trombos vasculares. 
Esquema representando a fisiopatologia da PTT.
A PTT é subdividida em imunomediada (presença de anticorpos anti-ADAMST13) e secundária, com grande
liberação de gmFvW, dificultando a degradação destes devido à saturação da enzima ADAMTS13, que
apresenta baixa concentração.
Resultado dos exames laboratoriais
A apresentação clínica da PTT geralmente é muito variável, pois está relacionada à localização de trombos
que se formam dentro dos vasos. Esses trombos podem causar diferentes sintomas, dependendo da sua
localização. Existe um perigo que é a presença da isquemia microvascular no sistema nervoso, a qual pode
causar cefaleias, paresia, afasia, deterioração cognitiva e acidentes isquêmicos transitórios.
Atenção
Do ponto de vista clínico, o diagnóstico constitui uma combinação de fatores, como trombocitopenia
acentuada, que pode levar a hemorragias espontâneas e equimoses, anemia hemolítica, febre, disfunção
neurológica (de uma simples dor de cabeça até o coma) e disfunção renal (também amplamente
variável). 
Nos exames laboratoriais, observa-se o aumento dos níveis da lactato desidrogenase (LDH) como marcador
de isquemia tecidual e hemólise. O exame de elementos anormais e sedimentoscopia (EAS), realizado na
urina, pode apresentar proteinúria e hematúria, o que nesse caso, é indicativo de insuficiência renal. O
hemograma apresenta baixa de plaquetas e anemia. No sangue periférico, são observados esferócitos,
esquistócitos (eritrócitos danificados), policromasia e, algumas vezes, eritroblastos.
Esfregaço sanguíneo de paciente com PTT, note a ausência de plaquetas e a
presença de esferócitos, policromasia e esquistócitos.
Além disso, são encontrados níveis baixos de haptoglobina, uma glicoproteína produzida pelo fígado e que se
liga irreversivelmente à hemoglobina. Como na PTT há grandes quantidadesde hemoglobina livre devido à
anemia hemolítica instalada, os níveis de haptoglobina se esgotam. Assim, a diminuição da haptoglobina é um
marcador significativo de hemólise. 
O teste direto de Coombs é negativo, os testes de coagulação, o TP, TTPa e o fibrinogênio, apresentam-se
normais. 
Saiba mais
Há também maneiras de se investigar as alterações da proteína ADAMTS13, entretanto, os métodos
laboratoriais de investigação geralmente não estão disponíveis, principalmente em emergências. Em
situações de emergência, os sinais clínicos e os outros exames laboratoriais são suficientes para iniciar o
tratamento do paciente. 
Como é o tratamento?
Como tratamento, é indicada a plasmaférese seguida da transfusão de plasma. Além disso, são administrados
corticoides e medicamentos como o rituximabe. 
Plasmaférese 
O sangue do paciente é retirado e colocado em um aparelho de aférese que separa as células
sanguíneas da parte líquida do sangue (plasma). O plasma, que contém os anticorpos causadores da
doença, é descartado e a reposição do plasma retirado é feita por meio de uma transfusão.
Esse simples procedimento tem potencial de diminuir a mortalidade pela doença, uma vez que corrige
provisoriamente a deficiência da enzima ADATMS13 e remove autoanticorpos patogênicos. 
Exemplo de procedimento de plasmaférese.
Trombastenia de Glanzmann e Síndrome de Bernard-
Soulier
Trombastenia de Glanzmann
Em 1918, um novo tipo de púrpura foi descrito pela primeira vez, a trombastenia de Glanzmann, uma doença
autossômica recessiva hereditária rara. Pacientes com essa doença apresentam contagem plaquetária normal,
mas com ausência ou diminuição da retração do coágulo e um tempo de sangramento muito prolongado.
Essa patologia está relacionada a defeitos quantitativos ou qualitativos do receptor de fibrinogênio
presente na membrana celular das plaquetas, uma glicoproteína GIIb/IIIa (integrina αIIbβ3).
Nas plaquetas normais, esse receptor, após a ativação plaquetária, apresenta uma mudança conformacional e
se liga a proteínas como fibrinogênio, fator von Willebrand, fibronectina e vitronectina, possibilitando a
agregação entre as plaquetas. Assim, as alterações nesses receptores impedem a agregação plaquetária.
Esquema mostrando a interação entre o receptor GIIb/IIIa e o fibrinogênio
permitindo a agregação plaquetária.
A doença pode ser classificada em dois tipos (I e II):
Tipo I 
Representa doença grave, com menos de
5% de glicoproteína normal presente. 
Tipo II 
É um fenótipo moderado com níveis
de glicoproteína de 10% a 20%. 
Os pacientes com essa patologia, geralmente, apresentam sangramento de mucosas, púrpuras, sangramento
gengival e nasal, e menorragia. Em casos mais graves, hemorragia gastrointestinal, hematúria e hemorragia
intracraniana também podem acontecer. 
Como é feito o diagnóstico? 
O diagnóstico é confirmado quando são encontradas plaquetas que não conseguem se agregar após
exposição à adrenalina, ao colágeno ou mesmo aos altos níveis de ADP, entretanto, agregam-se
transitoriamente após exposição à ristocetina. 
Atenção
Para os casos mais graves, a transfusão de concentrado de plaquetas é necessária para controlar o
sangramento. Além disso, é importante promover a orientação educacional, a fim de que o paciente
compreenda a importância de evitar sangramentos e traumas. 
Síndrome de Bernard-Soulier
Assim como a trombastenia de Glanzmann, a síndrome de Bernard-Soulier é uma rara desordem hemorrágica
autossômica recessiva, de disfunção plaquetária com macrotrombocitopenia (circulação de plaquetas
gigantes) e sangramento. Essa patologia é marcada por defeito quantitativo e/ou qualitativo no complexo
GPIb/IX/V da membrana plaquetária.
Qual é a função do complexo GPIb/IX/V da membrana plaquetária?
Esse grupamento proteico possibilita a adesão da plaqueta à parede de um vaso sanguíneo no local de uma
injúria, prendendo o fator de von Willebrand, e facilita a ação da trombina em baixas concentrações.
Esquema mostrando a agregação plaquetária.
Manifestações clínicas
Os principais sintomas são perda de sangue, manchas roxas, sangramento uterino intenso, hemorragia
gengival e sangramento gastrointestinal. Os episódios de sangramento mais graves estão associados à
cirurgia, extração dentária, menstruação, ao parto ou a acidentes. Hemorragias fatais são raras. 
Alguns indivíduos heterozigotos apresentam sangramento moderado, macrotrombocitopenia leve e
quantidade reduzida do complexo GPIb/IX/V. 
A síndrome de Bernard-Soulier, assim como outras coagulopatias, é de difícil distinção apenas por
suas manifestações clínicas, sendo necessário, além de recursos analíticos, o conhecimento sobre
as características patológicas dessa desordem rara.
O diagnóstico caracteriza-se por tempo de sangramento prolongado e plaquetas morfologicamente
aumentadas e quantitativamente diminuídas. Além disso, o diagnóstico é confirmado quando são encontradas
plaquetas que não se agregam à ristocetina, mas se agregam normalmente ao ADP, ao colágeno e à
adrenalina. 
O tratamento é feito a partir da orientação educacional, que visa informar ao paciente a origem de seus
sangramentos, a importância de evitar traumas e de ter cuidado ao higienizar os dentes e, por fim, aconselhar
o não uso de medicações antiplaquetárias, tais como aspirina. 
Além disso, podem ser indicados procedimentos cirúrgicos como a esplenectomia, que tem sido benéfica em
caso de trombocitopenia moderada e severa. Os demais tratamentos requerem transfusões de concentrado
de hemácias e/ou plaquetas e uso de drogas antifibrinolíticas. 
Coagulopatias
Doença de von Willebrand (DvW)
A doença de von Willebrand é uma coagulopatia de caráter autossômico dominante, ocasionada por mutações
no gene localizado no braço curto do cromossomo 12, resultando em um defeito quantitativo e/ou qualitativo
do fator de von Willebrand (FvW), com prejuízo na formação do fator que leva a uma disfunção plaquetária e
sangramentos. Além disso, podemos ter uma diminuição dos níveis do fator VIII. 
Como já aprendemos, o fator de von Willebrand é uma glicoproteína produzida pelas células endoteliais e
megacariócitos, presente no plasma e nas plaquetas e que tem duas funções principais:
 
Formar uma ponte que permite a aderência das plaquetas na superfície endotelial danificada,
promovendo a formação do tampão plaquetário no local da lesão endotelial.
Ligar e transportar o fator VIII (FVIII), protegendo-o da degradação proteolítica no plasma tornando-o
mais estável.
A principal característica da DvW é a presença de sangramentos excessivamente prolongados em mucosas e
pele. Frequentemente, os pacientes cursam com epistaxes (sangramento na mucosa nasal), gengivorragias,
equimoses e sangramentos após pequenos ferimentos. Mulheres podem se queixar de menorragia e
hemorragia pós-parto. Crianças podem apresentar sangramentos após imunização de rotina e gengivorragia
após a perda da dentição primária. A história familiar também é um dado fundamental para a avaliação,
entretanto nem sempre está presente. 
Classificação da DvW
Pode ser classificada em três tipos diferentes:
Tipo 1
Quando a deficiência do fator é parcial.
Tipo 2
Quando apresenta uma anomalia funcional.
Tipo 3
Quando há deficiência completa do fator.
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Além disso, o tipo 2 é subdividido, conforme observado no quadro seguir: 
Subtipo Função associada à
plaqueta
Capacidade de ligação
com o fator VIII
Multímeros de VWF de
alto peso molecular
2A Diminuída Normal Ausentes
2B
Aumento da afinidade
para glicoproteína Ib
Normal
Em geral, reduzidos/
ausentes
2M Diminuída Normal Normal
2N Normal Reduzida Normal
Classificação secundária da VWD tipo 2. Elaborado por Ana Campos.
O diagnóstico laboratorial é complexo e demanda paciência. O hemograma completo pode indicar alterações
que ocorrem na DvW, como a anemia hipocrômica e microcítica com reticulocitopenia, sugerindo anemia
ferropriva decorrente de perdas sanguíneas crônicas, e plaquetopenia leve, comum na DvW tipo 2B. O TTPa
nem sempreestá prolongado na DvW, só vamos ter alteração quando tivermos também concentração baixa
do fator VIII. 
Hemofilia
As hemofilias são doenças hemorrágicas de origem adquirida ou hereditária, caracterizadas pela deficiência
das proteínas conhecidas como fator VIII (hemofilia A) e fator IX (hemofilia B). Veja a seguir.
Hemofilia A
É a mais comum das alterações hereditárias da coagulação, apesar de aproximadamente um terço
dos pacientes não ter histórico familiar. Essa alteração é ligada ao cromossomo X e tem relação direta
com a ausência ou baixo nível do fator VIII. Entre as características clínicas, podemos destacar
hemorragias em articulações e tecidos moles, além de quadros de hematúria e sangramento
gastrointestinal espontâneos. A gravidade do quadro do paciente estará diretamente relacionada com
os níveis do fator VIII produzidos. Entre os possíveis tratamentos, está a reposição do fator faltante. 
Hemofilia B
É, também, chamada de doença de Christmas, está associada à deficiência do fator IX, e as
características são bem similares à hemofilia A, sendo também ligada ao cromossomo X. 
Clinicamente, tanto a hemofilia A quanto a hemofilia B são doenças idênticas. Caracterizam-se pelo
aparecimento de sangramentos que ocorrem sobretudo após traumatismos. Muitas vezes, os sangramentos
podem ser desencadeados por traumas de mínima intensidade ou até mesmo não se encontra uma causa
evidente para a manifestação hemorrágica. 
São sintomas: sangramento intra-articular (hemartrose), hemorragia muscular, em outros tecidos ou
cavidades e sistema nervoso central. De acordo com os níveis circulantes dos fatores VIII ou IX, a hemofilia é
classificada como grave, moderada ou leve: 
Grave
Níveis plasmáticos de fator VIII ou IX abaixo de
1%.
Moderada
Níveis plasmáticos de fator VIII ou IX entre 1 e
5%.
Leve
Níveis plasmáticos de fator VIII ou IX entre 5 e
40%.
Por se tratar de uma doença complexa, o tratamento é multidisciplinar e idealmente requer o auxílio de
diversos profissionais: hematologista/pediatra, ortopedista, infectologista, enfermeiro, dentista, psicólogo,
assistente social e fisioterapeuta. É fundamental o suporte de um laboratório especializado para diagnóstico
correto e manejo do tratamento. 
O diagnóstico de hemofilia é realizado por meio de história clínica, exame físico e exames laboratoriais. O
hemograma pode apresentar alterações sugestivas de anemia, decorrente de sangramentos crônicos, ou ser
normal. A contagem de plaquetas costuma ser normal, mas pode estar aumentada em alguns casos. O
coagulograma, geralmente, mostra tempo de protrombina e tempo de trombina normais, e tempo de
tromboplastina parcial ativado prolongado. O diagnóstico confirmatório é feito pelas dosagens dos fatores VIII
e IX. 
Atenção
Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com a doença de von Willebrand, plaquetopenias e com
deficiência hereditária de outros fatores de coagulação, como as deficiências de fator XI, X, VII, V e
afibrinogenemia. Outra patologia a se considerar como diferencial é a hemofilia adquirida, uma condição
em que há inibidor adquirido contra o fator VIII. 
Veja um resumo das alterações laboratoriais encontradas na hemofilia e na deficiência de DvW.
 Hemofilia A Hemofilia B DvW
Herança Ligado ao sexo Ligado ao sexo Dominante (incompleta)
Principais locais de
hemorragia
Músculos,
articulações, pós-
traumático ou pós-
operatório.
Músculos,
articulações, pós-
traumático ou pós-
operatório.
Mucosa, cortes de pele,
pós-traumático ou pós-
operatório.
Contagem de
plaquetas
Normal Normal Normal
PFA-100 Normal Normal Prolongado
Tempo de
protrombina
Normal Normal Normal
 Hemofilia A Hemofilia B DvW
Tempo de
tromboplastina
parcial
Prolongado Prolongado Prolongado ou normal
Fator VIII Baixo Normal
Pode ser
moderadamente baixo
Fator XI Normal Baixo Normal
Fator de von
Willebrand
Normal Normal Baixo ou função normal
Agregados de
plaquetas por
ristocetina
Normal Normal Diminuída
Comparação dos principais achados clínicos e laboratoriais da Hemofilia e da doença de von Willebrand. FPA
-100 teste que mede a função plaquetária. Elaborado por Ana Campos.
Relato de caso de distúrbios de coagulação
Confira agora, a partir de um caso clínico, o diagnóstico e o acompanhamento de um paciente com
coagulopatia. 
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Vem que eu te explico!
Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.
Alterações das hemostasias primárias e secundárias
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Púrpuras trombocitopênicas
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Trombastenia de Glanzmann e Síndrome de Bernard-Soulier
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Coagulopatias
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Verificando o aprendizado
Questão 1
Vimos que as alterações plaquetárias (púrpuras) podem ser púrpuras plaquetopênicas ou trombocitopênicas
ou púrpuras plaquetárias não plaquetopênicas, ou, até mesmo, com dupla característica. Sobre as púrpuras
trombocitopênicas, analise as afirmativas a seguir e marque a alternativa correta.
 
I. São congênitas ou adquiridas.
II. As plaquetas não são funcionais, não tendo assim a capacidade de agregação plaquetária e de adesão ao
vaso.
III. Ocorre pela diminuição do número de plaquetas ocasionado pelo aumento da destruição pelo baço.
A
I, apenas.
B
II, apenas.
C
III, apenas.
D
I e III, apenas.
E
II e III, apenas.
A alternativa D está correta.
Pacientes com púrpuras trombocitopênicas apresentam plaquetopenias devido ao reconhecimento
antígeno-anticorpo antiplaquetário e sua destruição pelo baço. Elas podem ser de origem congênita ou
adquirida e não há alteração no seu funcionamento normal, apenas uma redução na quantidade de
plaquetas circulantes.
Questão 2
O paciente chegou à emergência com intenso sangramento nas mucosas e hemorragia gastrointestinal. Foram
coletados alguns exames de sangue que mostraram número de plaquetas normais, mas o exame de
agregação plaquetária apresentou resultado alterado, mostrando um tempo de sangramento prolongado e não
agregação plaquetária após a exposição a altos níveis de ADP, porém, com agregação transitória após
exposição à ristocetina. Qual é o possível diagnóstico?
A
Trombastenia de Glanzmann.
B
Síndrome de Bernard-Soulier.
C
PTT.
D
PTI.
E
Hemofilia.
A alternativa A está correta.
A trombastenia de Glanzmann é uma patologia em que ocorre uma diminuição ou ausência da retração do
coágulo e um tempo de sangramento muito prolongado, devido a alterações quantitativas e qualitativas no
receptor GIIb/IIIa. Confirma-se o quadro ao verificar que foram encontradas plaquetas que não conseguem
se agregar após exposição à adrenalina, ao colágeno e aos altos níveis de ADP, mas apresentam uma
agregação transitória após exposição à ristocetina.
3. Conclusão
Considerações finais
Vimos a importância da hemostasia como mecanismo de proteção contra o sangramento, as principais etapas
da coagulação sanguínea e que hemostasia é uma cascata de eventos dividida em hemostasia primária,
secundária e fibrinólise. Além disso, entendemos os principais métodos laboratoriais utilizados para estudar a
coagulação e identificar e diferenciar as patologias relacionadas a esse sistema. 
Estudamos também as doenças relacionadas a defeitos nas vias de hemostasia e que as alterações na
hemostasia primária, em sua maioria, estão relacionadas às alterações na função das plaquetas, à destruição
precoce ou à diminuição das células circulantes, devido a uma neoplasia. Já as alterações na hemostasia
secundária estão relacionadas a deficiências nos fatores de coagulação, como acontece na hemofilia. Todas
essas alterações aumentam o risco de sangramentos. Examinamos, ainda, a fisiopatologia, a classificação, as
manifestações clínicas e os diferentes tipos de diagnóstico laboratorial. 
Agoravocê está pronto para aplicar seus conhecimentos teóricos na prática laboratorial e auxiliar o médico no
diagnóstico dos transtornos da hemostasia. 
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Ouça agora um bate-papo sobre as alterações da coagulação na covid-19.
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Para saber mais sobre as alterações plaquetárias, leia os seguintes materiais:
 
Púrpura Trombocitopênica Trombótica: o Papel do Fator von Willebrand e da ADAMTS13, de Leandro C.
Tonaco e colaboradores (2010), disponível no portal SciELO.
Manual de Hemofilia, do Ministério da Saúde, publicado em 2015.
Trombocitopenias e Trombocitopatias, de João Carlos de Campos Guerra e Dirceu Hamilton Cordeiro
Campêlo (s/d), disponível no site Albert Einstein – Sociedade Beneficente Israelita Brasileira.
Referências
AMARAL, A. B. R.; SOUZA, M. I. de; PAULA JÚNIOR, M. R. de. Terapias adicionais a plasmaférese como
tratamento da púrpura trombocitopênica trombótica. Vitalle - Revista de Ciências da Saúde, Rio Grande, v. 32,
n. 3, p. 247-256, 2020.
 
ATALLA, A.; HALLACK, N.; ABRAHÃO, E. Púrpura trombocitopênica imune na criança: qual a nossa realidade?
Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, São Paulo, v. 31, n. 1, p. 3-4, 2009.
 
BARCELOS, L. F.; AQUINO, J. L. Tratado de Análises Clínicas. 1. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2018.
 
• 
• 
• 
FERREIRA, C. N. et al. O novo modelo da cascata de coagulação baseado nas superfícies celulares e suas
implicações. Rev. Bras. Hematol Hemoter, v. 32, n. 5, p. 416-421, 2010.
 
FRANCO, R. F. Fisiologia da coagulação, anticoagulação e fibrinólise. Medicina, Ribeirão Preto, SP, n. 34, p.
229-237, jul./dez., 2001.
 
GOMES, M. E. W et al. Antagonistas do receptor plaquetário GPIIb/IIIa. Revista da Associação Médica
Brasileira, São Paulo, v. 46, n. 3, p. 255-64, 2000.
 
HOFFBRAND, A. V.; MOSS, P. A. H. Fundamentos em Hematologia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
 
MALUF JUNIOR, P. T. Púrpura trombocitopênica imune: diagnóstico e tratamento. Pediatria, São Paulo, v. 3, n.
29, p. 222-231, 2007.
 
MELO, M.; SILVEIRA, C. M. Laboratório de Hematologia: teorias, técnicas e atlas. 1. ed. Rio de Janeiro: Rubio,
2014.
 
MURAHOVSCHI, A. C. S. F. et al. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Púrpura Trombocitopênica
Idiopática, 2013.
 
SILVA, P. H. et al. Hematologia laboratorial: teoria e procedimentos. Porto Alegre: Artmed, 2016.
 
TONACO, L. C. et al. Púrpura trombocitopênica trombótica: o papel do fator von Willebrand e da ADAMTS13.
Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, São Paulo, v. 32, n. 2, p. 155-61, 2010.
	Coagulação e alterações da hemostasia
	1. Itens iniciais
	Propósito
	Preparação
	Objetivos
	Introdução
	1. Hemostasia
	Introdução à hemostasia
	Hemostasia primária
	Hemostasia secundária
	Fibrinólise
	Saiba mais
	Hemostasias primária e secundária
	Hemostasia primária
	Saiba mais
	Hemostasia secundária
	Modelos de coagulação
	Modelo clássico da coagulação
	Via extrínseca
	Via intrínseca
	Modelo baseado em superfícies celulares
	Iniciação
	Amplificação
	Propagação
	Atenção
	Fibrinólise
	Passo a passo da hemostasia
	Ação
	Lesão
	Lesão vascular
	Coagulação
	Trombina
	Fibrinólise
	Restabelecimento
	Diagnóstico laboratorial
	Diagnóstico diferencial das hemostasias
	Atenção
	Hemostasia primária
	Hemostasia secundária
	Contagem de plaquetas
	Normal
	Limiar hemorrágico
	Limiar hemorrágico espontâneo
	Limiar hemorrágico cerebral espontâneo
	Tempo de sangramento
	Atenção
	Agregação plaquetária
	Comentário
	Amostra turva
	Agregação ou aglutinação
	Maior transmitância
	Tempo de protrombina (TP)
	Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa)
	Tempo de trombina (TT)
	Saiba mais
	Dosagem de fibrinogênio
	Dosagem dos fatores
	Alterações plaquetárias
	Conteúdo interativo
	Vem que eu te explico!
	Introdução à hemostasia
	Conteúdo interativo
	Hemostasias primária e secundária
	Conteúdo interativo
	Modelos de coagulação
	Conteúdo interativo
	Fibrinólise
	Conteúdo interativo
	Verificando o aprendizado
	2. Alterações da hemostasia
	Alterações das hemostasias primárias e secundárias
	Alterações na hemostasia primária
	Púrpuras vasculares
	Púrpuras plaquetárias
	Falta de produção
	Produção ineficaz
	Aumento da destruição
	Alteração de membrana
	Alteração das organelas de depósito
	Alteração na síntese de tromboxano
	Outras alterações
	Secundária a síndromes
	Alteração adquirida de depósitos
	Alterações na hemostasia secundária
	Alterações congênitas
	Alterações adquiridas
	Púrpuras trombocitopênicas
	Púrpuras trombocitopênica idiopática (PTI)
	Saiba mais
	Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
	Resultado dos exames laboratoriais
	Atenção
	Saiba mais
	Como é o tratamento?
	Trombastenia de Glanzmann e Síndrome de Bernard-Soulier
	Trombastenia de Glanzmann
	Atenção
	Síndrome de Bernard-Soulier
	Manifestações clínicas
	Coagulopatias
	Doença de von Willebrand (DvW)
	Classificação da DvW
	Tipo 1
	Tipo 2
	Tipo 3
	Hemofilia
	Hemofilia A
	Hemofilia B
	Grave
	Moderada
	Leve
	Atenção
	Relato de caso de distúrbios de coagulação
	Conteúdo interativo
	Vem que eu te explico!
	Alterações das hemostasias primárias e secundárias
	Conteúdo interativo
	Púrpuras trombocitopênicas
	Conteúdo interativo
	Trombastenia de Glanzmann e Síndrome de Bernard-Soulier
	Conteúdo interativo
	Coagulopatias
	Conteúdo interativo
	Verificando o aprendizado
	3. Conclusão
	Considerações finais
	Podcast
	Conteúdo interativo
	Explore +
	Referências