Protocolos Lab Semiologia

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Governo do Estado do Rio Grande do Norte
Universidade do Estado do Rio Grande do Norte- UERN
Faculdade de Enfermagem- FAEN
Departamento de Enfermagem - DEN
PROTOCOLOS DO LABORATÓRIO DE
SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
Mossoró/RN,
 Janeiro de 2016
PROTOCOLO DE CURATIVOS
FERIDAS
A pele é constituída por três camadas (epiderme, derme e tecido subcutâneo), e a
interrupção na sua continuidade pela ruptura da pele, seja qual for o agente causador
constitui uma lesão ou ferida (POTTER; PERRY, 2004). 
1) CLASSIFICAÇÂO: As feridas podem ser classificadas quanto ao conteúdo
microbiano em
 LIMPA: lesão insenta de microorganismos, feita em condições assépticas;
 LIMPA CONTAMINADA: lesão ocorrida com tempo inferior a 6 horas entre o
trauma e o atendimento, sem contaminação significativa;
 CONTAMINADA: lesão com tempo superior a 6 horas entre o trauma e o
atendimento, com com presença de contaminantes, mas sem processo infeccioso
local;
 INFECTADA: presença de agente infeccioso local e lesão com evidencia de
intensa reação inflamatória e destruição dos tecidos, podendo haver pus.
2) CICATRIZAÇÃO: É a capacidade que a pele tem de regenerar suas camadas após
um trauma ou lesão tecidual.
TIPOS: 
 Cicatrização por primeira intensão: ocorre pouca perda de tecido, e suas bordas
são passíveis de aproximação por sutura.
 Cicatrização por segunda intensão: ocorre quando há perda acentuada de tecido,
não havendo possibilidade de aproximação das bordas, o tempo de cicatrização
será maior.
 Cicatrização por terceira intensão: ocorre quando há fatores que retardam a
cicatrização por primeira intensão, necessitando que a lesão fique aberta para
drenar ou debelar infecção. Após tratamento, a lesão é fechada por primeira
intensão.
CURATIVO
1. CONCEITO: Constitui o tratamento local dos diversos tipos de feridas, de acordo
com as características da lesão a fim de promover uma boa cicatrização.
2. CLASSIFICAÇÃO: De acordo com o tipo de ferida, os curativos podem ser
 ABERTO: é aquele em que é feito apenas a limpeza com água e sabão, deixando
a ferida exposta.
 OCLUSIVO: é aquele que se coloca cobertura com gases e/ou atadura após a
realização de uma limpeza com SF 0,9% e anti-sepsia do ferimento.
- Oclusivo seco: fechamento com gases secas;
- Oclusivo úmido: fechamento da ferida com a gase embebida com solução
fisiológica;
 COMPRESSIVO: é aquele na qual aplicas-se pressão local com a finalidade de
promover hemostasia, diminuindo o fluxo sangüíneo e aproximando as bordas
do ferimento.
 CURATIVO DE FERIDAS DRENANTES: utilizado para promover a drenagem
de exsudato. As vezes coloca-se algum dreno de borracha ou plástico, em outras
um dreno Penrose, nestes casos a cobertura pode ser feita com gases ou bolsas
coletoras para mensuração da quantidade drenada. A lesão também poderá
conter um sistema de drenagem fechada com aspiração (Portovac), no qual o
óstio deverá ser protegido com gases secas.
DEDRIDAMENTO
Constitui no processo de remoção do tecido desvitalizado, necrosado ou que
retarda do processo de cicatrização (fibrina). Podendo ser mecânico, através do uso da
pinça + bisturi, ou mesmo pressão exercida pelo jato de soro fisiológico diretamente sob
o tecido; ou pode ser químico, através de agentes como soluções e pomadas do tipo
colagenase, papaína, dentre outras (POTTER; PERRY, 2004). 
3. OBJETIVOS:
Proporcionar conforto ao paciente;
Eliminar ou diminuir os fatores desfavoráveis a boa cicatrização: traumas mecânicos,
infecção, remoção de secreções;
Imobilizar; e
Manter a área limpa.
4. MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DO CURATIVO:
 Carro de curativo ou bandeja;
 Pacote de curativo contendo: pinças anatômica, Kelly e/ou dissecção;
 Seringa de 20cc + agulha 40 X 12;
 Bisturi para possível desbridamento;
 Soro Fisiológico 0,9%;
 Soluções, pomadas, cremes e/ou cobertura padronizada ou prescrita para o
determinado tipo de ferimento que será cuidado;
 Gases, compressas, chumaços, ataduras;
 Fita adesiva impermeável (esparadapo, tipo seda, etc.) ou hipoalérgica e
microporosa (micropore);
 Luvas (de procedimento e estéril);
 Saco Plástico para descarte do material contaminado;
 EPIs (máscara, capote ou avental descartável, gorro, sapato fechado).
5. TÉCNICA DE CURATIVO
5.1 Lavar as mãos com técnica asséptica;
5.2 Preparar o material;
5.3 Explicar ao paciente o procediento que será realizado, colocando-o em
posição favorável e confortável;
5.4 Calçar as luvar de procedimento e fazer a remoção do curativo antigo
preservando sua privacidade;
5.5 Avaliar as características da lesão quanto a fase do processo de
cicatrização e da presença de infecção (exudato purulento, hiperemia,
edema, odor).
5.6 Retirar as luvas no sentido inverso, após descartar no saco plástico;
5.7 Abrir o pacote de curativo;
5.8 Calçar as luvas estéreis de acordo com a técnica;
5.9 Iniciar com a limpeza da lesão com soro fisiológico 0,9%, da área menos
para mais contaminada, tendo como referência a classificação do ferimento
com relação aoconteúdo microbiano (limpa, contaminada, ect);
6.0 Para lavagem da ferida utilizar seringa 20cc com agulha 40 x12, ou fazer um
pequeno orifício no frasco de soro, após desinfecção local com álcool a 70º,
e irrigar o ferimento sob jato até a limpeza completa. Se necessário, associar
o uso de gases para retirada de protudos impregnados na ferida, ou crostas e
tecidos mortos.
6.1 Caso o processo de cicatrização da lesão se encontre na fase
proliferativa, caracterizada pela angiogênese não realiza-se a
limpeza da ferida com jato sob pressão, já que este processo
promove o retardo.
6.2 Colocar sobre a ferida o produto indicado (conforme prescrição);
6.3 Manter o leito da ferida úmido, no caso de feridas abertas;
6.4 Cobrir com gases e fixar com fita adesiva, esparadapo, micropore ou
ataduras;
6.5 Orientar o paciente para evitar umidade;
6.6 Manter o ambiente em ordem;
6.7 Lavar as mãos conforme técnica conhecida;
6.8 Registrar o aspecto da ferida, a natureza do curativo, e o tratamento
realizado. Assinar.
REGRAS GERAIS 
1. Curativos assépticos (cirúrgicos) não necessitam ser trocados nas primeiras 72hs;
2. Os curativos, seja pelo exsudato ou saturado com água após banho devem ser
imediatamente renovados;
3. Após Epitelização completa da área anteriormente lesionada, pode-se deixá-la
descoberta, desde que não haja risco de contaminação pela área adjacente, como por
exp.; presença de ostomias (colostomia, traqueostomia, etc);
4. Os acessos venosos, arteriais, dissecções venosas, drenos, devem ter seus óstios
cobertos por curativo, e a periodicidade da troca depende da rotia da instituição;
5. Jamais tocar diretamente sobre a ferida aberta ou recente (até 72 horas após cirurgia),
nem a mantida sob curativo;
6. Caso o paciente apresente várias áreas lesionadas que necessitam de cobertura, iniciar a
limpeza e o curativo da ferida com menor probabilidade de contaminação, seguida das
potencionalmente contaminadas e infectadas;
7. É preciso ter habilidade de retirar o curativo antigo no sentido da sua inserção para que
minimize os risco de retirada ou deslocamento de tubos, sondas, drenos, cateteres,
dentre outros dispositivos;
8. Na vigência do início de um processo infeccioso durante internação, informar ao
médico, e colher swab de secreção afim de realizar cultura e/ou antibiograma, conforme
normas da CCIH;
9. Alguns tipos de curativos necessitam ser datados e assinados para o controle da troca, já
que alguns podem ser trocados após 48hs, no caso de cateteres, óstios de drenos, dentre
outros, desde que o ferimento não apresente sinais flogísticos.
Seguir o tratamento por meio da Sistematzação da Assistência de Enfermagem – SAE, 
 
Planejamento
Data Prescrições de Enfermagem Tempo Assinatura
1- DorAguda e Crônica
( ) Explicar as causas da dor á pessoa ( se conhecidas);
( ) Relatar por quanto tempo a dor irá durar ( se conhecido);
( ) Proporcionar informações corretas para reduzir o medo de adição a
drogas;
( ) Reconhecer a presença da dor;
( ) Escutar atentamente a respeito da dor;
( ) Manifestar que você está investigando a dor por que quer entendê-la
melhor (não para determinar se ela está realmente presente);
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
1- Dor Aguda ( )
2-Dor Crônica ( )
3-Integridade da pele prejudicada ( ) 
4-Risco de integralidade da pele 
prejudicada ( ) 
5- Perfusão tissular ineficaz ( )
6-Hiportemia ( )
7- Hipertermia ( )
8- Risco de infecção ( )
9- Déficit de autocuidado: Higiene( )
10- Conhecimento deficiente ( )
Fatores relacionados/Características Definidoras: 
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Outros diagnósticos: 
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( ) Proporcionar á pessoa oportunidades para repousar durante o dia e
períodos de sono ininterrupto durante a noite (deve repousar quando a
dor estiver diminuída);
( ) Proporcionar á pessoa o alívio ideal da dor com os analgésicos
prescritos.
2- Integridade da pele prejudicada
( ) Identificar o estágio de desenvolvimento da ferida
( ) Avaliar a situação da ferida (Tamanho, profundidade, bordas,
exploração interna, tipo de tecido necrosado, tipo de exsudato, cor da
pele ao redor, tecido de granulação e epitelização);
( ) Lavar a área avermelhada delicadamente com um sabonete neutro,
enxaguar completamente para remover o sabonete e secar sem esfregar;
( ) Massagear delicadamente a pele saudável em torno da área afetada
para estimular a circulação, não massagear caso esteja avermelhada;
( ) Proteger a superfície da pele saudável;
( ) Aumentar a ingesta de proteína e de carboidrato para manter um
equilíbrio positivo do nitrogênio.
3- Risco de integridade da pele prejudicada;
( ) Manter a ingesta de líquidos para a hidratação adequada
(aproximadamente 2.500 ml diários se não houver contra-indicação);
( ) Encorajar exercícios com amplitude de movimentos e mobilidade
com sustentação de peso quando possível;
( ) Virar ou ensinar a pessoa a virar-se ou trocar de posição a cada 30
minutos a duas horas, dependendo dos outros fatores causadores
presentes e da capacidade da pele em recuperar-se da pressão;
( ) Manter a cama tão reta quanto possível para reduzir as forças de
abrasão, limitar a posição de Fowler a apenas 30 minutos de cada vez;
( ) Observar eritema e despigmentação e palpar quanto a calor e
esponjosidade a cada troca de posição
( ) Aumentar a ingestão de proteínas e carboidratos para manter o
balanço positivo de nitrogênio;
( ) Ensinar á pessoa e á família as técnicas específicas para a prevenção
de úlceras de pressão a serem usadas em casa.
4-Perfussão tissular ineficaz
( ) Manter a extremidade em posição pendente;
( ) Manter a extremidade aquecida;
( ) Trocar de posição, no mínimo, a cada uma hora;
( ) Garantir ao individuo que caminhar não é prejudicial aos vasos
sanguíneos ou aos músculos;
( ) Elevar a extremidade acima do nível do coração (isso pode ser contra-
indicado se houver doença cardíaca ou respiratória grave);
( ) Evitar ficar em pé ou sentado com as pernas pendentes por longos
períodos;
( ) Reduzir ou remover compressão venosa externa que impeça o fluxo
venoso
( ) Medir a circunferência basal das panturrilhas e das coxas se o
individuo estiver em risco ou sob suspeita de trombose venosa profunda;
( ) Manter a pele seca lubrificada (pele rachada elimina a barreira física
contra infecções);
5- Hipotermia
( ) Ensinar o cliente a reduzir a exposição prolongada a ambiente frio;
( ) Ensinar os sinais precoces de hipotermia: pele fria, palidez,
despigmentação, vermelhidão;
( ) Explicar a necessidade de ingerir 8 a 10 copos de água diariamente;
( ) Explicar a necessidade de evitar o álcool em clima muito frio;
6- Hipertermia
( ) Ensinar a pessoa sobre a importância de manter uma ingestão
adequada de líquidos (no mínimo 2.000 ml/dia se não houver contra-
indicação por doença cardíaca ou renal) para prevenir a desidratação;
( ) Monitorar a ingestão e a eliminação;
( ) Ensinar a importância de aumentar a ingestão de líquidos durante os
exercícios e em altas temperaturas;
( ) Explicar a necessidade de evitar álcool, cafeína e refeições pesadas
em clima quente;
( ) Tomar banhos frios várias vezes ao dia durante os períodos de calor.
Não usar sabonete;
( ) Ensinar os sinais precoces de hipertermia (pele ruborizada, cefaleia,
fadiga e perda de apetite).
7- Risco de infecção
( ) Investigar fatores predisponentes para o aumento do risco de infecção;
( ) Lavagem meticulosa das mãos;
( ) Técnica asséptica;
( ) Proteger o individuo imunodeficiente de infecções;
( ) Encorajar e manter a ingesta calórica e protéica na dieta;
( ) Monitorar o uso ou o uso excessivo de terapia antimicrobiana;
( ) Observar as manifestações clínicas de infecção (febre, urina turva,
secreção purulenta);
( ) Instruir o individuo e a família quanto ás causas, aos riscos e ao
contágio da infecção.
PRESCRIÇÃO ESPECÍFICA
Enfermeiro: Coren: Data:
Data Avaliação de Enfermagem Hora Assinatura
PROTOCOLO PARA ASSSISTENCIA DE ENFERMAGEM NA CONSULTA DE
PRÉ- NATAL
O pré- natal é o atendimento destinado as mulheres em fase gestacional, por um
profissional de saúde, enfermeiro ou medico, para o acompanhamento da gestação,
mediante a utilização dos conhecimentos técnicos científicos existentes e dos meios a
recursos disponíveis mais adequados, para cada caso, num contexto de humanização da
assistência. Em meio a isso, algumas gestações podem apresentar intercorrências, onde
dependendo de quais sejam, é realizado pré - natal de alto risco, com diferenças de
tratamento, pelo rigor que necessita (POTTER; PERRY, 2004). 
1. INDICAÇÕES OU OBJETIVOS: Acolher a mulher desde o inicio da
gravidez, assegurando, no fim da gestação o nascimento de uma criança
saudável e a garantia do bem estar materno. 
2. RESTRIÇÕES: Inexistente. 
3. TRIAGEM
 Acolhimento
 Técnica para aferição de peso e altura 
4. MATERIAL NECESSARIO 
 Sonar
 Gel para ultrassom
 disco gestacional
 balança
 Disco para IMC
 lençol
 fita métrica
 Esfigmomanômetro
 Estetoscópio
5. PROCEDIMENTO
 Acolhimento
 Anamense na gestante
 Verificação de peso e altura
 Verificação dos Sinais Vitais
 Avaliação de critérios confirmatórios da gravidez
 Orientação para adquirir a numeração do SISprénatal e preenchimento do
cartão da gestante
 Seguimento do roteiro de primeira consulta
 Historia Clinica
 Colher dados sobre antecedentes pessoais e familiares
 Colher dados sobre antecedentes ginecológicos e obstétricos
 Colher dados sobre a gestação em curso
 Solicitar DUM
 Pedir que a gestante informe como está se sentindo
 Atentar para os sinais e sintomas apresentados
 Interrogar sobre a ocupação e hábitos ( consumo de álcool, fumo, drogas)
 Avaliar aceitação da gravidez para gestante e pela família 
 Realização do exame físico geral
Realização do exame físico especifico obstétrico
 Realização do exame de mamas
 Realização da palpação obstétrica e identificação da situação e apresentação
fetal
 Medida da altura uterina
 Ausculta dos batimentos cardíacos fetais 
 Inspeção dos genitais externos 
 Avaliação do estado nutricional e monitoramento
 Avaliação do cartão de vacinação
 Solicitação dos seguintes exames ( Hemograma completo, ABO Rh, VDRL,
Glicemia de jejum, Urina tipo I, testagem anti- HIV, sorologia para Hepatite B e
Toxoplasmose, Coombs Indireto).
 Realização das condutas cabíveis
 Classificação de risco gestacional: Elencar fatores de risco para gravidez atual 
 Escuta da mulher e de seus (suas) acompanhantes, esclarecendo duvidas e
informando sobre o processo gestacional e as condutas a serem adotadas
 Cálculo da idade gestacional e data provável do parto
 Orientação nutricional
 Fornecimento de informações necessárias e respostas as indagações da mulher
ou da família
 Promover orientações a cerca das queixas mais frequentes
 Orientação sobre sinais de risco e assistência em cada caso
 Referencia para atendimento odontológico
 Orientar sobre a necessidade da imunização antitetânica 
 Orientar a gestante sobre o hospital de referencia para o parto ou intercorrências
durante a gestação
 Registro em prontuário e cartão da gestante da consulta pré- natal e das
orientações realizadas 
 Marcação da próxima consulta 
Nosso serviço direcionado para a gestante é gratuito, atendemos as gestantes de diversas
áreas de abrangência, porém não realizamos o cadastro SIS – PRÉNATAL.
Seguir roteiro da Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE. 
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
1 – Distúrbio ao padrão de sono; ( ) 10-Padrão de eliminações urinaria 
alterada;
2 – Risco para infecção;( ) 11-Déficit no auto cuidado-banho e 
higiene;
3 – Padrão de sexualidade alterada;( )
4 – Nutrição alterada: ingestão maior do que
as necessidades corporais;( )
5-Medo ( )
6-Náuseas ( )
7-Ansiedade ( )
8-Risco por função respiratória alterada;( )
9-Constipação percebida;
Fatores relacionados/Características Definidoras: 
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Outros diagnósticos:
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Planejamento
Data Prescrições de Enfermagem Tempo Assinatura
1-Distúrbio ao padrão de sono;
( )Investigar o padrão do sono e as queixas de alterações por meio
de questionários específicos;
( )Informar aos clientes quais os cuidados de enfermagem
necessários para um conciliar espontâneo do sono, tais como deitar
e acordar em horários fixos, ouvir músicas suaves antes de dormir,
não ingerir alimentos e nem realizar atividades antes de deitar;
( )Eliminar os fatores que interferem na boa qualidade do sono,
tais como o ruído, e a adequação de leitos conforme a arquitetura
do hospital;
( )Verificar os medicamentos que possam ser causa de insônia ou
ter sonolência como efeitos colaterais e verificar a possibilidade de
adaptar os horários a fim de respeitar o sono da paciente.
2-Risco para infecção;
( )Supervisionar a pele;
( )Atentar para presença de sinais flogísticos;
( ) Atentar para ( ) sangramentos ( ) hipertermia 
( ) aparecimento de lesões cutâneas;
( ) Implementar cuidados com ( ) sondas ( ) drenos ( )
cateteres;
( ) Observar e anotar edemas;
( ) Observar e anotar estado de consciência;
( ) Avaliar o estado nutricional;
( ) Controlar os líquidos e eletrólitos;
( ) Manter vias aéreas permeáveis;
( ) Monitorar temperatura e frequência respiratória;
( ) Orientar quanto à de ambulação precoce; 
( ) Verificar o local da incisão cirúrgica após cada curativo;
( ) Utilizar técnicas assépticas apropriadas após cada curativo;
3-Padrão de sexualidade alterada;
( ) Orientar para a mudança no padrão da sexualidade; 
( ) Oferecer apoio psicológico ao paciente e ao companheiro;
4-Nutrição alterada: ingestão maior do que as necessidades
corporais;
( ) Ajudar o paciente a alimentar-se adequadamente;
( ) Informar ao paciente e/ou acompanhante quanto à importância
da nutrição adequada para estabelecer o estado de saúde;
( ) Pesar o paciente diariamente;
( ) Manter um ambiente tranquilo;
5-Medo;
( ) Esclarecer dúvidas do paciente em relação ao tratamento; 
( ) Estabelecer relação de confiança com o paciente; 
( ) Estimular o paciente quanto ao relato do seu medo;
( ) Monitorar o estado emocional do indivíduo; 
( ) Oferecer um ambiente calmo e agradável;
( ) Oferecer apoio psicológico; 
( ) Oferecer informações sobre o diagnóstico, tratamento e
prognóstico; 
( ) Proporcionar bem estar;
6-Nauseias; 
( ) Comunicar reflexos de náusea e êmese;
( ) Registrar características da êmese;
( ) Manter cabeceira 180°;
( ) Observar e anotar estado de consciência;
7-Ansiedade;
( ) Estimular atividades recreativas;
( ) Estimular exposição de sentimentos;
( ) Oferecer apoio psicológico;
( ) Orientar/registrar presença de acompanhante;
( ) Observar e anotar estado de consciência;
8-Risco por função respiratória alterada;
( ) Manter cabeceira elevada;
( ) Verificar saturação de O2;
( ) Incentivar paciente a tossir;
( ) Observar e anotar padrão respiratório: ( ) tosse ( )
expectoração ( ) dispnéia;
( ) Atentar para presença de ( ) cianose periférica ( ) perioral;
( ) Observar e anotar estado de consciência;
PRESCRIÇÃO ESPECÍFICA
Enfermeiro: Coren: Data:
Data Avaliação de Enfermagem Hora Assinatura
PROTOCOLO PARA CONSULTA DE CRESCIMENTO E
DESENVOLVIMENTO
É o atendimento de saúde destinado a criança desde o nascimento ate os 5 anos de
idade, focando-se na analise integrada e preditiva de sua saúde, e para uma ação
resolutiva, de promoção de saúde, com forte caráter educativo. A partir dessas consultas
de crescimento e desenvolvimento é também possível o estabelecimento de condutas
(BRASIL,2012).
1. OBJETIVOS:
 Identificar riscos a saúde da criança
 Detectar possíveis intercorrências quanto ao crescimento e desenvolvimento
 Orientar os familiares acerca dos cuidados com a criança 
2. INDICAÇAO: Crianças de 0 a 5 anos de idade
3. RESTRIÇAO: Inexistente
4. ATIVIDADES OU TÉCNICAS PRÉ-REQUISITOS:
 Aferição de medidas antropométricas
 Aferição de peso 
 Exame físico
 Aferição de pressão arterial
5. MATERIAL NECESSÁRIO: 
 Fita métrica
 Balança de mesa
 Antropômetro
 Esfigmomanômetro pediátrico
 Estetoscópio
 Abaixador de língua
 Termômetro
 Otoscópio
PROCEDIMENTO: 
GERAIS:
 Acolhimento 
 Observar aspectos gerais (Higiene, como a mãe segura a criança)
 Pedi a notificação de nascidos vivos
ANAMNESE: 
IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA:
 Questionar se tem cartão da criança
 Preencher o cartão da criança 
 Nome da criança
 Anotar a raça da criança
 Questionar se foi registrada e orientar
 Questionar sobre a imunização
 Questionar sobre o teste do pezinho
 Questionar e olhar a cicatriz umbilical
HISTÓRIA SOCIAL:
 Com quem mora
 Quem cuida Historia civil dos pais
QUEIXA ATUAL:
 Por que trouxe a criança ao serviço
 Por que não veio antes ao serviço
 Questione sobre os sinais e sintomas da intercorrência
 Há quanto tempo esta doente
 Faz uso de alguma medicação com constância
 Questionar se esta fazendo uso de alguma medicação para a doença atual
 Se sim, perguntar quem prescreveu, dosagem e tempo de uso
DOENÇAS PRÉVIAS:
 Questionar sobre outras doenças mesmo sem gravidade
 Questionar sobre alergias
 HISTORIA PRÉ-NATAL:
 Histórico gestacional inclusive abortos e natimortos
 Pergunte se a mãe realizou pré-natal e quantas consultas
 Pergunte sobre a saúde materna do pré-natal (Infecções e sangramentos)
 Questione sobre o uso de medicação ou substancias improprias para a gestação
 HISTÓRIA DO NASCIMENTO:
 Questionar sobre a duração da gestação, tipo de parto e peso ao nascer
 Anotar esses dados no cartão
 HISTÓRIA ALIMENTAR:
 Questionar se esta em amamentação exclusiva
 Questionar outros hábitos alimentares (Mamadeira)
 Como prepara os alimentos e os intervalos que oferece
 Intercorrências relacionadas a alimentação (Diarréia e vômito)
 HÁBITOS:
 Investigar padrões de sono
 Investigar higiene e orientar
 Investigar e orientar higiene oral
DADOS SOBRE A MÃE:
 Pergunte sobre alguma intercorrência materna
 Oriente sobre a realização do exame Papanicolau
EXAME FISICO:
 Informar à mãe que vai medir e pesar a criança
 Pesar e anotar no gráfico
 Medir perímetro cefálico e anotar no gráfico
 Medi a estatura e anotar no gráfico
 Verificar temperatura, anotar temperatura e local verificado
 Verificar pulso no foco apical
 Verificar PA
PELE (Inspeção e palpação) :
 Palpar para ver temperatura (Diferença de temperatura entre os membros)
 Observar turgor cutâneo 
 Inspecionar o couro cabeludo
 Inspecionar as unhas 
 Observar coloração da pele
CABEÇA E PESCOÇO
 Observar controle da cabeça
 Palpar as fontanelas (Abauladas ou deprimidas)
 Palpar os linfonodos do pescoço 
OLHOS:
 Inspecionar estruturas externas 
 Inspecionar pupilas para fotorreação 
 Observar aparelho lacrimal 
OUVIDO:
 Inspecionar estruturas externas 
 Inspeção à otoscopia 
NARIZ:
 Inspecionar mucosas
 Orientação sobre higiene
 Desvio de septo
 Batimento de asa de nariz
BOCA E FARINGE:
 Orientação sobre higiene da língua
 Inspecionar dentes, mucosas, tonsilas palatinas
TÓRAX:
 Inspecionar movimentos, simetria, cicatrizes, desenvolvimento mamário 
PULMÃO:
 Auscultar ruídos vesiculares 
CORAÇÃO: 
 Localizar e auscultar pulso apical 
ABDOMEN:
 Dividir em quadrantes
 Inspecionar contorno, pele, movimento, umbigo, cicatrizes, hérnias
 Auscultar ruídos hidroaéreos em sentido horário 
 Palpação superficial 
 Palpação média
 Palpação profunda para palpar baço e fígado 
GENITALIA:
 Palpação linfonodos inguinais 
 Palpação pulsos femorais 
 Examinar glande, meato uretral, localização e tamanho do escroto
 Examinar externamente lábios vaginais, óstio vaginal, hímen 
 Examinar abertura e reflexo anal
DORSO:
 Observar dorso e curvatura da coluna cervical 
MEMBROS:
 Inspecionar temperatura, coloração, formato dos membros superiores e inferiores
 Palpar articulações
 Fazer sinal de babinsk
PROTOCOLO PARA CONTROLE DO CANCER DE COLO DO UTERO
REALIZAÇÃO DO EXAME GINECOLOGICO, ESPECULAR E COLETA DO
ESFREGAÇO CERVICAL
1. CONCEITO: É uma técnica iniciada na inspeção deste baixo ventre à genitália
feminina, até a coleta cervical. É coletado uma amostra da parte externa, ectocervice, e
outra da parte interna, endocervice. Para a coleta do material, é introduzido um espéculo
e procede-se a escamação ou esfoliação da superfície externa e interna do colo, por
meio de uma espátula de de Ayre e uma escova endocervical.
2. OBJETIVOS: 
 Detecção precoce do câncer de colo do útero
 Detecção de microbiologia invasiva
 Escolha de terapêutica 
3. RESTRIÇÕES 
 Ter utilizado duchas, medicamentos vaginais ou exames intravaginais, como por
exemplo a ultrassonografia, durante 48 horas antes da coleta. 
 Ter tido relações sexuais nas ultimas 48 horas 
 Uso de anticoncepcionais locais, espermicidas, nas 48 horas anteriores ao exame
 Estar em período menstrual
4. INDICAÇÕES
 Mulheres com vida sexual ativa ou não
 Histerectomizada
 Gestantes ( Coleta de Ectocérvice)
5. ATIVIDADES OU TECNICA PRÉ- REQUISITOS
 Acolhimento 
 Anamense
 Exame físico
6. MATERIAIS NECESSÁRIOS
No Consultório 
 Mesa ginecológica
 Escada de dois degraus
 Mesa auxiliar
 Foco de luz com cabo flexível 
 Biombo ou local reservado para troca de roupa
 Cesto de lixo
 pia adequada para higienização das mãos
Na coleta
 Balde com solução desincrostante em caso de instrumental não descartável
 Laminas de vidro com extremidade fosca
 Espátula de Ayre
 Escova endocervical
 Par de luvas para procedimento, toucas descartáveis, óculos e máscara. 
 Pinça de cherrome
 Solução fixadora, Álcool a 96% ou polieteloglinecol, Liquido ou spray de
polietelenoglicol 
 Gazes
 Porta lâmina, tubete ou caixa de madeira ou plástica
 Formulário de requisição de exames
 Fita adesiva de papel para identificação do frasco
 Lápis grafite ou preto nº2
 Avental/ camisola para a mulher, descartável
 Lençóis 
7. PROCEDIMENTO
 Orientações a cerca do procedimento a ser realizado
 Explicações a cerca dos requisitos para a realização do exame
 Realização da identificação individual e social
 Perguntar sobre a DUM
 Indagar sobre Historia Menstrual
 Indagar sobre a historia clinica
 Indagar sobre a historia sexual
 Indagar sobre a historia ginecológica e obstétrica
 Indagar sobre a historia familiar
 Perguntar sobre a gravidez ou suspeita de gravidez
 Indagar sobre o uso do anticoncepcional, tratamento hormonal ou radioterapia
pélvica
 Perguntar sobre a presença de sangramento intermenstrual ou após as relações
sexuais 
 Perguntar se houver atividade sexual ou uso de medicação vaginal nas ultimas
48 horas
 Perguntar sobre as principais queixas da usuária
 Preenchimento correto da ficha de requisição
 Lavagem das mãos
 Solicitar que a mulher esvazie a bexiga
 Solicitar que a mulher troque a roupa em lugar reservado 
 Colocar paciente em posição litotômica
 Cobrir a mulher com o lençol
 Posicionar o foco de luz
 Iniciar-se com a inspeção da genítalia ( distribuição dos pêlos, grandes e
pequenos lábios, períneo, introito vaginal, presença de secreções, sinais de
inflamação, veias varicosas, lesões como ulceras, fissuras, verrugas e
tumorações)
 Escolha tamanho do especulo de acordo com as características perineais e
vaginais
 Em caso de ressecamento vaginal, não usar lubrificante, molhar especulo com
soro fisiológico
 Separar pequenos e grandes lábios para visualização do introito vaginal e
introdução de especulo com a técnica correta
 Inspeção do colo uterino e paredes vaginais 
 Coleta da ectocervice com a espátula de Ayre
 Coleta da endocervice com a escova endocervical
 Fixar na lâmina 
 Guardar a lamina no porta lâminas 
 Retirar o especulo de forma segura
 Retirar as luvas
 Auxiliar a mulher para que desça da mesa
8. CONDUTA
 Orientar sobre a importância do preventivo, do exame das mamas, da prevenção
as DST’S e da promoção de hábitos de vida saudáveis 
 Registrar no prontuário da paciente 
 Inserir no livro de registro com nome, endereço, telefone, data de coleta,
resultado, data para retorno, encaminhamento
 Enfatizar o retono para leitura do resultado
Seguir o tratamento por meio da Sistematzação da Assistência de Enfermagem – SAE, 
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
1-Ansiedade ( )
2-Déficit no auto cuidado-banho e 
higiene intima;
3-Contaminação; ( )
4-Risco de integridade da pele 
prejudicada
5– Risco para infecção;( )
6-Risco para lesão;( )
7-Conforto Prejudicado;( )
Fatores relacionados/Características Definidoras: 
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Outros diagnósticos:
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Planejamento
Data Prescrições de Enfermagem Tempo Assinatura
1-Ansieadade;
( ) Estimular atividades recreativas
( ) Estimular exposição de sentimentos 
( ) Oferecer apoio psicológicos 
( ) Orientar/Registra presença de Acompanhante;
( ) Observar e anotar estado de consciência;
2-Déficit no auto cuidado-banho e higiene intima;
( ) Realizar tricotomia na região;
( ) Melhorar a imagem corporal do Paciente;
( ) Melhorar auto estima do Paciente;
( ) Auxiliar o paciente a vestir-se; 
3-Contaminação;
( ) Exame seja efetuado com luvas estéreis; 
( ) Cuidado na manuseio do material;
( ) Manter a pele limpa e seca;
4-Risco de integridade da pele prejudicada;
( ) Avaliar presença de sinais flogisticos 
( calor,dor,rubor,edema);
( ) Avaliar condições da pele do paciente;
( ) Cuidado com lesões;
5– Risco para infecção;
( ) Monitorar sinais e sistemas de infecção( edema, hiperemia, 
calor, rubor e hipertemia);
( ) Higienização das mãos com gel alcoólico antes e depois do 
procedimento;
( ) Realizar desinfecção com álcool a 70% nos dispositivos;
( ) Utilizar técnicas assépticas;
6-Risco para lesão;
( ) Observar presença de sangue;
( ) Supervisionar a pele;
( ) Cuidado com a pele do paciente;
7-Conforto Prejudicado;
( ) Explicar o procedimento a ser realizado;
( ) Oferecer ambiente calmo e agradável;
( ) Estabelecer relação de confiança;
( ) Retirar duvidas da paciente;
( ) Observar sentimento de tristeza, medo, ansiedade;
PRESCRIÇÃO ESPECÍFICA
Enfermeiro: Coren: 
Data:
Data Avaliação de Enfermagem Hora Assinatura
	PROTOCOLO DE CURATIVOS
	FERIDAS
	TIPOS:
	CURATIVO
	DEDRIDAMENTO
	REGRAS GERAIS