TRAB IV-FASE

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UNIVERSIDADE REGIONAL DE BLUMENAU-FURB
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE- CCS
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
EXAME FÍSICO E ANAMNESE
BLUMENAU, SC
2015
TAIS RODRIGUES
EXAME FÍSICO E ANAMNESE
Trabalho de fase apresentado ao Curso de Graduação de Enfermagem, no módulo de Cuidado e Conforto Psicofísico II da Universidade Regional de Blumenau. Orientadores: Prof. Me. Enfermeira Silvana Scheidemantel Schroeder; Prof. Me. Enfermeiro Jarbas Galvão
BLUMENAU
2015
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO	04
2 METODOLOGIA	04
3 DESENVOLVIMENTO	05
3.1 PROCESSOS DE ENFERMAGEM	05
3.2 ANAMNESE	06
3.3 EXAME FÍSICO	06
3.4 PROPÓSITOS DO EXAME FÍSICO	07
3.5 MATERIAL PARA REALIZAÇÃO EXAME FÍSICO	07
3.6 ANAMNESE	07
3.7 EXAME FÍSICO	08
3.8 LEVANTAMENTOS DAS REAÇÕES HUMANAS	11
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS	12
5 BIBLIOGRAFIA	13
1 INTRODUÇÃO
O exame físico representa um instrumento de grande valia para a assistência de enfermagem, uma vez que permite ao enfermeiro realizar o diagnóstico e planejar as ações de enfermagem bem como acompanhar e avaliar a evolução do paciente.
O presente trabalho tem o objetivo através do exame físico, obter-se informações gerais sobre o estado de saúde e doença do indivíduo, bem como suas variações anatômicas e fisiológicas. Assim como, através da anamnese, levantar as condições de vida, higiene, doenças associadas e familiares.
Essa avaliação física, pode ser realizado através do método céfalo-caudal ou por sistemas e visa avaliar o paciente de modo integral, concomitantemente com a anamnese obtendo o histórico de enfermagem.
O sujeito da pesquisa foi uma senhora de 63 anos, do lar, reside em Gaspar-SC, portadora de hérnia de hiato, artrose, arritmia cardíaca e faz tratamento para tireoide.
A relevância deste trabalho refere-se ao quão é importante a presença do enfermeiro nos cuidados integrais ao paciente, contando com estas duas ferramentas a anamnese e exame físico, para o propósito e desenvolvimento do mesmo.
Este método de avaliação, ajuda o enfermeiro a projetar e estabelecer uma meta de cuidados específicos para seu paciente e/ou cliente, levando em conta a subjetividade de cada indivíduo.
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa descritiva, com abordagem qualitativa, desempenhada através de exame físico e anamnese de uma paciente não internada, moradora da cidade de Gaspar-SC.
A data da coleta dos dados foi em de 13 de setembro de 2015 em domicilio e desenvolvida através do roteiro disponibilizado em sala de aula.
 Vale ressaltar que não foi realizado nenhum tipo de cuidado de enfermagem com o paciente, considerando que este não era o propósito do trabalho, no entanto, a técnica de exame físico e anamnese empregada foi autorizada pela participante, após leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido(TCLE), o qual foi assinado pela mesma, o que corresponde aos conceitos éticos legais conforme Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, que exige a utilização de aspectos éticos.
3 DESENVOLVIMENTO
3.1 PROCESSOS DE ENFERMAGEM
Jesus (2002). Relata que a organização ao cuidado foi descrita inicialmente em forma de estudos de casos a partir se 1929 e que, após 1945, os estudos de casos deram lugar aos planos de cuidados, considerados as primeiras expressões do processo de enfermagem.
Conforme Guimarães, (1996). O processo de enfermagem é utilizado como método para sistematizar o cuidado, gerando resultados positivos para melhoria da prestação dessa assistência. 
A utilização do processo de enfermagem facilita o atendimento direcionado a cada paciente. Podendo planejar, organizar e executar as tarefas, sendo estas delegadas à equipe de enfermagem, o que irá suprir a necessidade individual que cada paciente que possa apresentar.
Para Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey(1993), o processo de enfermagem consiste em cinco fases sequenciais e interligadas, são elas: Levantamento de dados, Diagnósticos, Planejamento, Implementação e Avaliação. Neste trabalho abordaremos a fase de Levantamentos de Dados (anamnese e exame físico). 
Entretanto cabe ressaltar que, embora estejam divididas didaticamente, as etapas do processo de enfermagem não ocorrem de forma isolada e linear. Ao contrário, estão interligadas atuando concomitantemente (Bub; Benedet, 1996).
O interesse é intocado por Santos (1998), como facilitador para a aplicação do processo de enfermagem. Desta forma a preparação dos profissionais deve passar pelo conhecimento de semiologia e semiotécnica, que se torna necessário para a coleta e análise dos dados, o que será importante para a definição do diagnóstico de enfermagem posteriormente. Este mesmo instrumento de trabalho possibilita a educação continuada do enfermeiro, da equipe de enfermagem, dentro e fora do ambiente hospitalar.
3.2 ANAMNESE
A anamnese é definida como a primeira fase de um processo, na qual se coletam informações particulares, dados pessoais, sociais e profissionais do paciente e/ou cliente, ele (a), têm o direito de saber por que tais informações estão sendo solicitadas e de forma elas serão utilizadas em seu benefício. Autor
A apresentação do enfermeiro é primordial, antes de iniciar a anamnese, informando quais os objetivos da entrevistas e como serão utilizados os dados coletados, o que permitirá ao profissional de saúde identificar problemas, determinar diagnósticos, planejar e programar a sua assistência individualizada.
Devem-se considerar alguns pontos importantes antes do início da entrevista como, por exemplo, o cliente é individuo único, este deve estar à vontade, ter liberdade na fala e expressar-se integralmente, a entrevista deve ter começo, meio e fim, e não devemos emitir opiniões ou julgamentos no decorrer da entrevista.
É importante lembrar que a capacidade de realizar uma anamnese, requer desenvolvimento criterioso e sistemático, o qual será aperfeiçoado no decorrer da utilização desta prática.
3.3 EXAME FÍSICO
Conforme Bottura et al, (2010), o exame físico compreende inspeção, palpação, percussão e ausculta, com finalidade de identificar sinais normais nos diferentes sistemas biológicos. Busca avaliar o cliente através de sinais e sintomas, procurando por anormalidades que podem sugerir problemas no processo de saúde e doença. 
Este exame deve ser realizado de maneira sistematizada, no sentido céfalo-caudal, através de uma avaliação minuciosa de todos os sistemas do corpo utilizando as técnicas: inspeção, palpação, percussão e ausculta. 
3.4 PROPÓSITOS DO EXAME FÍSICO
O propósito do exame físico é o de avaliar e examinar o paciente e/ou cliente logo na sua admissão a nível hospitalar ou visitar domiciliar da qual ele possa:
Detectar desta forma possíveis alterações psicofísica com este;
Avaliar a condição física atual do paciente;
Detectar os primeiros sinais de problemas de saúde em desenvolvimento;
Estabelecer uma base de dados para futuras comparações;
Avaliar as reações e intervenções médicas e de enfermagem.
Para a realização do exame físico é necessário um ambiente especial que contenha fácil acesso ao banheiro, uma porta para garantir a privacidade, com ambiente adequado ao conforto do paciente e /ou cliente, uma mesa ou cama confortável com espaço suficiente para movimentação de todos os lados, ter iluminação apropriada, local para lavagem as mãos, balcão ou superfície limpa para alocar os materiais necessários ao exame, um lixo para descarte do material já utilizado.
3.5 MATERIAL PARA REALIZAÇÃO EXAME FÍSICO
Material: Avental ou camisola para vestir o paciente, lençol de papel ou de tecido, balança, formulário e caneta, esfigmomanômetro, estetoscópio, termômetro, lanternas, luvas de procedimento não estéril, fita métrica, algodão, abaixador de língua, dentre outros, o enfermeiro deve utilizar os órgãos do sentido, visão, audição, tato e olfato para subsidiar o seu plano de cuidar e cuidado.
3.6 ANAMNESE
Feminina, naturalde Blumenau, 63anos, estudou até 04 série do primário, divorciada, aposentada com renda aproximada de 870,0 reais, residente na cidade de Gaspar. Casada por 32 anos e divorciada a 15 anos, desde então não teve mais atividade sexual, do casamento teve 02 filhos homens e 01 filha mulher, não tem netos.
Mora sozinha em um apartamento de alvenaria, que possui água, luz, esgoto e gás encanado, sua residência foi mobiliada a seu gosto, composto de 02 quartos, 01 banheiro, 01 sala, 01 cozinha e varanda, todos os cômodos do apartamento são arejados e recebem a luz do sol diariamente.
Tem por lazer confeccionar artesanato de crochê e tricô, mas não o faz com frequência devido a Lesão de Esforço Repetitiva (LER), gosta de ir para as cabanas e ou choupanas que tem no condomínio onde residente para conversar com suas amigas, gosta de passear e ver gente na rua recebe a visita dos filhos regularmente. Sua religião é a católica Apostólica Romana, entretanto, não é ativa porque vai à missa eventualmente.
Relata ter realizado somente cirurgia de cesariana, possui hérnia de hiato e artrose já tratadas, descobriu arritmias cardíacas as quais trata com Ancoron de 100mg, faz uso de sinvastatina 20mg no período noturno e para tireoide, Puran T4 25mg em jejum. Segundo relato, a arritmia cardíaca foi desencadeada devido à alteração da tireoide.
Não apresenta fatores de Risco tais como o tabagismo, etilismo, obesidade, não soube informar dos antecedentes familiares. Passou por uma depressão profunda em 2013, realizou tratamento completo, sentindo-se bem no momento e sem nenhum tipo de desequilíbrio presente.
Apresenta necessidades Psicossociais como segurança, pois mora sozinha, cuidados à saúde devido a patologia já estabelecida, possui um pouco de dificuldade em obter algo, pois a mesma é possuidora de uma grande timidez, tem como caraterística o bom humor diário, é risonha e de bem com a vida, não apresenta riscos a sua segurança física.
Realiza atividade física 01 vez por semana no grupo da terceira idade, no espaço reservado para estas e outras atividades na Unidade de Saúde Básica a qual está inscrita. 
Esquema de imunização em dia e exames realizados laboratório para rotina médica, nega alergias. 
3.7 EXAME FÍSICO
Sinais Vitais: São indicadores das funções vitais que podem orientar o diagnóstico inicial e o acompanhamento da evolução do quadro clínico da paciente e /ou cliente.
São eles:
PA: 120x74mmHg; 
FC: 55 bcpm;
Pulso Apical: 54 bcpm;
FR: 20 mrpm; 
T: 36,1ºc;
Peso: 53 kg;
Altura: 1,65cm;
IMC: 19.47. Com estes dados a paciente é considerada normal;
Índice de Massa Corporal (IMC): É uma medida utilizada para medir a obesidade adotada pela Organização Mundial de Saúde (OMS). É o padrão internacional para avaliar o grau de obesidade que cada indivíduo pode apresentar. Sua formula compreende:
IMC=	Peso (Kg)
	Altura (m)2
Tabela do IMC
	
	Resultado
	Situação
	Abaixo de 17
	Muito abaixo do peso
	Entre 17 e 18,9 
	Abaixo do peso
	Entre 18,5 e 24,99
	Peso normal
	Entre 25 e 29,99
	Acima do peso
	Entre 30 e 34,99
	Obesidade I
	Entre 35 e 39,99
	Obesidade II (severa)
	Acima de 40
	Obesidade III (mórbida)
Fonte: Norma Técnica da Vigilância Alimentar e Nutricional- SISVAN,2004. 
Curvas de referência: National Center for Health Statistic(NCHS), 1997.
Sistema Neurológico: Acordada, lúcida, orientada em tempo e espaço, ativa, reagente a manuseios, deambula sem auxílio, movimenta todos os membros, comunica-se verbalmente sem dificuldade, pupilas isocóricas foto reagentes, sem a presença de secreção ocular. Sono e repouso tranquilo, apesar de acordar várias vezes durante a noite, dorme em média09horas por noite.
Sistema Respiratório: Tórax sem alteração anatômica, expansão torácica e pulmonar dentro da normalidade, ausculta pulmonar normal e limpa, sem a presença de cianose labial ou nas extremidades, que se apresenta aquecidas e perfundidas, eupneica, respirando em ar ambiente, sem uso de oxigenoterapia.
Sistema Cardiovascular: Coração ritmo normal e sinusal no momento da realização do exame, com arritmia cardiaca de longa data, faz uso de medicações tais como: Ancoron 100mg de 02º a 06ºfeira, precórdio sem alterações, não refere dor, pulso braquial filiforme, cheio e rítmico, normotérmica, normotensa, normocardica. Estado geral regular no momento.
Sistema Gastrointestinal: Abdômen indolor, plano, flácido à palpação, ruídos hidroaéreos presentes e diminuídos, órgãos internos sem alterações presentes e palpáveis, aparentemente não há massas e hérnias durante a apalpação, circunferência abdominal…….cm, sem a presença de álgia durante o exame. A mesma costuma comer com frequências frutas, verdura, frango, toma água e chá, tem por hábito e necessidade de03 refeições por dia.
Sistema Urinário: Relata ter nictúria, apesar da oligúria, de coloração âmbar segundo relato da mesma, com relação a parte intestinal refere ir ao banheiro para eliminação de fezes umas 03 vezes por semana, cor normal, sem odor, com características a fezes normais e consistência pastosa, apresenta sudorese abundante normal no período de maior intensidade no verão.
Sistema Tegumentar: Pele com aspecto geral bom integra, corada, hidratada, sem lesões presentes, possui uma textura fina, lisa, turgor preservado. Cabelos curtos, ralos na altura da orelha, castanhos escuros por tingimento. Olhos apresentando visão normal, sem o uso de lente de contato, mas sim de óculos, reflexo pupilar à luz presente. Pescoço sem anormalidades, sem a palpação de linfonodos, tireoide sem anormalidades, sem estase venosa jugular. Hábitos higiênicos dentro da normalidade. Faz uso de prótese dentária na arcada superior e inferior, não possui halitose ao ser examinada cavidade oral, língua sem alterações, presença de saburra e sem lesões aparentemente. Membro superior direito e esquerdo com a coloração da pele normal, sensibilidade e força motora preservada e pulsos braquial e radial palpáveis. Membros inferiores direito e esquerdo com a coloração da pele normal e com poucas cicatrizes presentes, oriundas das brincadeiras de infância, sensibilidade e força motora preservada, pulso pedial palpável.
Assistência de Enfermagem: Não foi realizado nenhum cuidado ou assistência de enfermagem, além dos que eram pertinentes a realização do trabalho, a entrevista e escolha de paciente foi a domicílio. Mamas e genitálias não foram examinadas, tendo em vista que não faziam parte da programação neste semestre.
3.8 LEVANTAMENTOS DAS REAÇÕES HUMANAS
Casada, Divorciada, 
Aposentada, mora sozinha,
Sem atividade sexual, 
Cirurgia de cesariana, 
Tem 02 filhos homens, 01 filha mulher, 
Não tem netos, 
Residência mobiliada a seu gosto.
Lazer confeccionar artesanato de crochê e tricô, 
Gosta de ir para as cabanas e ou choupanas,
Conversar com suas amigas, passear e ver gente na rua, 
Gosta da visita dos filhos, Católica Apostólica Romana,
Possui hérnia de hiato e artrose, arritmias cardíacas, 
Faz tratamento para tireoide, 
Sem fatores de Risco tais como o tabagismo, etilismo, obesidade,
Teve depressão profunda, 
Sentindo-se bem no momento,
Sem nenhum tipo de desequilíbrio presente,
É tímida, nega alergia,
Bom humor diário, É risonha,
De bem com a vida, Atividade física,
Esquema de imunização e vacinação.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após relacionar o estudo teórico com o desenvolvimento prático em uma paciente e /ou cliente, compreende-se que a anamnese e o exame físico são ferramentas de trabalho importante e imprescindível, para a atuação direta do enfermeiro com este paciente.
O presente instrumento de trabalho irá direcionar e coordenar de forma mais objetiva as pratica do enfermeiro, sendo possível elaborar um plano de cuidados específicos a este paciente e /ou cliente, levando em consideração sua subjetividade e singularidade.
Esta atitude conduzirá a prática de enfermagem de maneira individual e diferenciada entre um paciente e outro, promovendo, orientandoe ensinando ao mesmo tempo o autocuidado, o que será mais positivo e terá um melhor resultado conforme o paciente e /ou cliente é cuidado e assistido, impactando diretamente no seu cotidiano e rotina familiar.
Todos da equipe de enfermagem deve ter a mesma orientação dos cuidados pré-selecionado e direcionados ao cliente / paciente, para abranger um campo maior de cuidados, os quais serão mais qualificados e decorreram de acordo com o propósito estabelecido no plano de cuidados dos pacientes /cliente daquela unidade.
Com está Metodologia de trabalho a equipe de enfermagem poderá ser uma grande aliada, pois parte do trabalho tem início, desenvolvimento e término com ela.
5 BIBLIOGRAFIA
BARROS, Alba Lucia Bottura Leite de & COLS. Anamnese & Exame físico. 2º. ed.São Paulo; Artmed, 2010.
PORTA EDUCAÇÃO. www.portaleducacao.com.br/educacão. A Importância da Anamnese e do Exame Físico para o Cuidado do Enfermeiro. Artigo por Renata Andrade Gobira - quarta-feira, 30 de novembro de 2011.
Swartz. Mark H. Tratado de SEMIOLOGIA MÉDICA- história de exame Clínico. 5º.ed.Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.
SILVEIRA, Amélia; et al. Roteiro básico para apresentação e editoração de teses, dissertações e monografias. 3 ed. Blumenau: Edifurb, 2009.
TYMBY, Barbara Kuhn. Conceitos e habilidades Fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Artmedi, 2007.xi.912 p. il