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INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE BIOMEDICINA
Eduarda Martins de Almeida
Leila Piedade Dias
ANEMIA FALCIFORME:
ASPECTOS CLÍNICOS E HEMATOLÓGICOS
Belo Horizonte
2022
Eduarda Martins de Almeida
Leila Piedade Dias
ANEMIA FALCIFORME:
ASPECTOS CLÍNICOS E HEMATOLÓGICOS
Artigo de revisão apresentado ao Curso
de Biomedicina do Centro Universitário
UNA, para aprovação na disciplina TCC.
Prof(a). Orientador(a): Cláudia
Guimarães Costa
RESUMO A anemia falciforme (AF) é a doença sanguínea hereditária crônica de
maior prevalência no Brasil, apresentando maior predominância na população
afrodescendente. É originada a partir de uma mutação no gene da β-globina,
levando as hemácias a apresentarem formato de foice quando perdem a
oxigenação em seu estado natural. O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão
de literatura sobre anemia falciforme, uma doença hereditária, apresentando seus
aspectos clínicos e hematológicos. Tem como metodologia uma revisão bibliográfica
do tipo exploratória descritiva através de fontes primárias e secundárias como
relatórios técnicos, artigos originais de revisão e meta-análises disponibilizados no
Google Acadêmico, SciELO, BVS, Pubmed, livros e revistas dos anos 2000 em
diante. De acordo com o estudo realizado conclui-se que a anemia falciforme é um
problema de saúde pública que gera diversos sintomas e afeta de forma sistêmica a
saúde do indivíduo, responsável por índices de morbimortalidade preocupantes,
além da necessidade de um acompanhamento contínuo e preparo dos profissionais
responsáveis pelo cuidado destes pacientes.
Palavras chave: Anemia falciforme, Hemoglobina S, Fisiopatologia AF.
Belo Horizonte
2022
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................04
2 OBJETIVOS..............................................................................................05
2.1 OBJETIVO GERAL................................................................................05
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS..................................................................05
3 METODOLOGIA........................................................................................05
4 DESENVOLVIMENTO...............................................................................06
5 CONCLUSÃO............................................................................................23
6 REFERÊNCIAS.........................................................................................24
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1 INTRODUÇÃO
A doença falciforme (DF) é caracterizada por uma alteração genética
causada na hemoglobina, chamada de Hemoglobina S (HbS). O ‘S’ deriva do inglês
sickle (foice em português), por ser semelhante ao formato das células hemolíticas
dos portadores da doença. Essa alteração morfológica estrutural provoca uma
deformação das hemácias (células vermelhas presentes no sangue), que reduz seu
tempo de vida (SILVA, et al., 2020, p.2.; LOPES e GOMES, 2020).
A doença é um problema grave de saúde, de origem africana, com maior
incidência em negros, mas que atualmente atinge toda a população, inclusive os
que são autodeclarados brancos (SILVA et al., 2020).
A anemia falciforme é a doença hereditária de maior prevalência no Brasil,
afeta cerca de 0,1% a 0,3% da população negra, e pode ser observada em parcela
cada vez mais significativa da população caucasiana brasileira, por causa do alto
grau de miscigenação existente em nosso país . Estimativas mostram que 5-6% da
população carregam o gene da Hemoglobina S (HbS), e que a ocorrência fica em
torno de 700 – 1000 novos casos por ano (FIGUEIREDO et al., 2014).
Ela é uma doença crônica, incurável, embora tratável, e que usualmente traz
muito sofrimento aos seus portadores, o que lhes faz merecer atenção especial do
ponto de vista médico, genético e psicossocial (FIGUEIREDO et al., 2014).
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2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Realizar uma revisão de literatura sobre anemia falciforme, uma doença hereditária,
apresentando seus aspectos clínicos e hematológicos.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Relatar os principais sinais e sintomas da anemia falciforme;
b) Descrever a fisiopatologia dessa doença;
c) Apresentar as dificuldades que os portadores dessa anemia enfrentam ao longo
da vida;
d) Relatar os principais métodos de diagnóstico;
e) Relatar e descrever as patologias associadas à anemia falciforme.
3 METODOLOGIA
A revisão bibliográfica foi realizada através de fontes primárias e secundárias
como relatórios técnicos, artigos originais de revisão e meta-análises
disponibilizados no Google Acadêmico, SciELO, BVS, Pubmed, livros e revistas dos
anos 2000 em diante. Como estratégia de busca foram utilizados os termos: anemia
falciforme, doença falciforme, falcêmico, diagnóstico da doença falciforme, aspectos
clínicos da anemia falciforme, aspectos hematológicos da anemia falciforme, como
ocorre a anemia falciforme, fisiopatologia da anemia falciforme.
Para o mapeamento científico do presente trabalho, foram incorporadas
resoluções, portarias e capítulos de livros que abordassem os aspectos clínicos e
hematológicos da anemia falciforme.
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4 DESENVOLVIMENTO
Ao decorrer do desenvolvimento do trabalho abordaremos assuntos tais como
fisiopatologia, aspectos hematológicos, genótipo dos portadores da doença,
aspectos clínicos, diagnósticos, planejamento reprodutivo,atendimento a pessoas
com anemia falciforme, sintomas, indicadores de mortalidade, doenças associadas
e tratamento.
FISIOPATOLOGIA
A anemia falciforme é uma doença hereditária causada por uma mutação no
cromossomo 11, na posição 6 da cadeia beta globina, onde a sequência de bases
GAG é substituída pelas bases GTG, que resulta na substituição de um ácido
glutâmico pela valina. Decorrente dessa substituição, a hemoglobina A (normal)
será substituída pela hemoglobina S (hemoglobina das células falciformes), que
devido à carga neutra da valina, permitirá que ocorra interações hidrofóbicas entre
as moléculas de hemoglobina, acarretando na agregação de grandes polímeros de
hemoglobinas S (HbS), quando as mesmas estão em estado desoxigenado
(DesoxiHbS). Estes polímeros se alinham em fibras paralelas, formando cristais
denominados tactóides, que irão alterar a morfologia das hemácias, deixando-as em
forma de foice, podendo ser chamadas de drepanócitos (MANFREDINI, 2007).
Figura 01 - Sequência de bases nitrogenadas na produção de hemoglobina normal e hemglobina S
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Fonte: Brasil, 2015.
Anemia falciforme é o nome atribuído para a forma da doença que ocorre em
indivíduos homozigotos (HbSS). Além disso, o gene da HbS pode somar-se com
outras anomalias hereditárias das hemoglobinas, como hemoglobina C (HbC),
hemoglobina D (HbD), beta-talassemia, entre outros, gerando combinações que
também são sintomáticas, denominadas, respectivamente, hemoglobinopatia SC,
hemoglobinopatia SD, S/beta-talassemia. No conjunto, todas essas formas
sintomáticas do gene HbS, em homozigose ou em combinação, são chamadas de
doenças falciformes (MANFREDINI, 2007).
ASPECTOS HEMATOLÓGICOS
A hemoglobina é uma proteína esferóide, globular formada por quatro subunidades
compostas por dois pares de cadeias globínicas, polipeptídicas contendo um par de
cadeias tipo alfa (alfa e zeta) e outro de cadeia não-alfa (beta, delta, gama e
epsílon). Cada cadeia polipeptídica da globina tem uma sequência de 141
aminoácidos de cadeia alfa e 146 de cadeia não-alfa. As combinações entre as
cadeias de proteínas formam diversas hemoglobinas produzidas no decorrer das
etapas distintas do desenvolvimento humano. Fundamental para a respiração
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presente no interior das hemácias dos mamíferos, sua principal função é o
transporte de oxigênio para nutrir todo o organismo (NETO; PITOMBEIRA, 2003).
As hemoglobinas embrionárias são produzidas até três meses do início da
gestação, decaindo aos seis primeiros meses após o nascimento. Já a produção de
hemoglobinas delta começa a ser produzida por voltada 25a semana de gravidez e
se estabelece em média aos seis meses de nascimento em diante. A hemoglobina
A aparece após o sexto mês de vida e permanece por toda vida (NETO;
PITOMBEIRA, 2003).
O motivo pelo qual a mutação do gene da hemoglobina A é substituída pela
hemoglobina S ainda permanece desconhecido (NETO; PITOMBEIRA, 2003).
As diferenças genéticas entre as pessoas representam alterações genéticas
patológicas que podem ser variações genéticas silenciosas ou manifestantes no
DNA. As manifestações silenciosas, comuns ou neutras são designadas
polimorfismos do DNA (NETO; PITOMBEIRA, 2003).
GENÓTIPOS DOS PORTADORES DA DOENÇA
A DF é uma das enfermidades genéticas e hereditárias mais comuns no Brasil.
Decorre de uma modificação (mutação) no gene da globina (DNA). Esta, em vez de
produzir a hemoglobina A, resulta em uma hemoglobina mutante chamada S.
Existem outras hemoglobinas mutantes como, por exemplo: C, D, E, etc, que em par
com a hemoglobina S constituem o grupo denominado doença falciforme. A
combinação de um gene para hemoglobina A com outro gene para hemoglobina S,
C ou D etc resulta em um genótipo em heterozigose (HbAS, HbAC, HbAD etc.),
identificado como “portador do traço”, que é uma situação relativamente comum,
mas clinicamente benigna. (BRASIL. Ministério da Saúde. 2020).
A anemia falciforme é caracterizada pela presença de (HbSS) herdado dos pais,
ambos com traço falciforme (HbAS) que é o gene determinante para a patologia. A
soma dos genes (HbAS) determinam a possibilidade da criança ser 25% falcêmico
(HbSS), 50% traço falciforme (HbAS) e 25% sem nenhum gene falciforme (HbAA)
(SOUSA et al., 2019).
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ASPECTOS CLÍNICOS
A alteração nas células causada pelo processo de falcização interfere de forma
intensa no fluxo sanguíneo, aumentando a sua viscosidade (GLADWIN et al., 2004).
Os eritrócitos falciformes irreversíveis possuem uma capacidade aumentada de
adesão ao endotélio vascular devido à alta viscosidade do sangue e também pela
elevação dos níveis de fibrinogênio, que ocorre como resposta natural às infecções
(MANFREDINI, 2007).
A adesividade pode ser devida às forças eletrostáticas. O acúmulo de grande
número de eritrócitos alterados na superfície endotelial reduz a luz dos capilares,
provocando estase, que poderá se intensificar pela diminuição da temperatura do
ambiente. Em decorrência da estase, ocorre a hipóxia tecidual, levando mais
moléculas de HbS no estado desoxigenado, piorando a situação circulatória já
desfavorável e lesando os tecidos perfundidos por estes capilares (HORIUCHI et al.,
1988). A baixa perfusão dos tecidos pode causar infartos com necrose e formação
de fibrose, principalmente no baço, medula óssea e placenta. Esses eventos podem
causar lesões tissulares agudas, com crises dolorosas e também cronificadas
(WEATHERALL et al., 2001).
A lesão nos tecidos é principalmente produzida por hipóxia resultante da obstrução
dos vasos sanguíneos por acúmulo de eritrócitos falcizados. Os órgãos que sofrem
maiores riscos são aqueles com sinus venoso, onde a circulação do sangue é lenta
e a tensão de oxigênio e o pH são baixos (rim, fígado e medula óssea), ou aqueles
com limitada suplementação de sangue arterial como olhos e cabeça do fêmur
(WEATHERALL et al., 2001).
Os sintomas da hipóxia também podem ser agudos com crises dolorosas, ou
insidiosas, caracterizados por necrose asséptica de quadris e retinopatia causada
por célula falciforme. Os efeitos dos danos teciduais agudos ou crônicos podem nos
casos mais graves, resultar na falência do órgão, acometendo principalmente em
pacientes com idade avançada. Também podem apresentar cardiomegalia,
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hematúria, úlcera de perna, osteoporose vertebral, manifestações neurológicas e
fertilidade relativamente diminuída (DREW et al., 2004).
A doença também leva os indivíduos a uma condição de estresse que não recebe a
devida atenção, ocasionado pela repetição das crises da sua enfermidade, que
afeta sua produtividade tanto na escola, quanto no trabalho e reduz potencialmente
seu senso de auto-estima (WEATHERALL et al., 2001).
DIAGNÓSTICO
TESTE DO PEZINHO
De acordo com o explicitado por Costa et al. 2020 “O teste do pezinho (TP) consiste
em um exame realizado por meio de punção do calcanhar do recém-nascido (RN),
colhido preferencialmente entre o 3º e o 7º dia, sem ultrapassar 30 dias de vida, a
fim de detectar distúrbios metabólicos”.
O Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), da qual o TP faz parte, é uma
iniciativa governamental, de caráter preventivo, que visa o diagnóstico precoce de
doenças genéticas assintomáticas no RN, a ser realizado em tempo hábil, com o
objetivo de se intervir no desenvolvimento das patologias triadas, e que, se não
tratadas, propiciam consequências irreversíveis para o adequado desenvolvimento
da criança (COSTA et al., 2020).
No Brasil, desde a criação da lei federal n. º 8.069 de 13 de julho de 1990, se prevê
a obrigatoriedade da realização do TP em todo o território nacional, porém,
somente com a criação do PNTN em 2001 é que as coletas puderam ser realizadas
em todo o país, contando com suporte de financiamento, proveniente de recursos
federais, viabilizando assim a realização de todos os procedimentos necessários,
estabelecidos nas 4 fases para implantação do programa (COSTA et al., 2020).
De acordo com o Ministério da Saúde as quatro fases diferentes do PNTN são: fase
1: hipotiroidismo congênito e fenilcetonúria ; fase 2: doenças falciformes e
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hemoglobinopatias ; fase 3: fibrose cística ; fase 4: hiperplasia adrenal congênita e
deficiência de biotinidase (SILVA et al., 2017).
RASTREAMENTO COM DOPPLER TRANSCRANIANO (PREVENÇÃO DO AVC)
Crianças com anemia falciforme têm risco aumentado em 300 vezes para acidente
vascular cerebral (AVC), tornando-se a causa mais comum de AVC na infância. O
AVC é também a principal causa de morte relacionada à anemia falciforme na
infância, enquanto no adulto complicações cardíacas e pulmonares são mais
prevalentes (ANGULO, 2007).
O mecanismo mais frequente de infarto cerebral nestes pacientes é a obstrução ao
fluxo sanguíneo nas artérias carótidas internas intracranianas terminais (ACIT) e nas
artérias cerebrais médias (ACM). Essas lesões podem ser detectadas por ultrassom
Doppler transcraniano (DTC), uma vez que a velocidade do fluxo sanguíneo está
inversamente relacionada ao diâmetro arterial. O aumento da velocidade do fluxo foi
correlacionado com estenose em angiografia, aumento do fluxo sanguíneo cerebral
e acidente vascular cerebral subsequente em crianças com anemia falciforme. São
estimados que até 11% dos pacientes portadores de AF venham apresentar AVC
até os 20 anos. O AVC é um evento clínico devastador para crianças, provocando
sequelas motoras e neurocognitivas. A identificação de fatores de risco para AVC é
clinicamente importante porque oferece a chance de prevenção da doença
(MODOLO, 2020).
COMO FUNCIONA O ATENDIMENTO ÀS PESSOAS COM ANEMIA
FALCIFORME
Para o cuidado com o falcêmico é necessário o atendimento à saúde nos níveis de
atenção primária, secundária e terciária para a redução da morbimortalidade. A
atenção primária à saúde no Brasil tem ênfase na Estratégia Saúde da Família, que
atua principalmente na promoção da saúde e na prevenção de agravos e doenças.
As equipes de Saúde da Família devem ser a porta de entrada da rede de atenção à
saúde e devem estar preparadas para acompanhar a pessoa com doença
falciforme. Estudos já apontaram deficiências no conhecimento (GOMES et al.,
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2013) e na prática diária dos profissionais da rede de atenção primária sobre
doença falciforme (GOMES et al., 2011).
É relatado, segundo Gomes et al. 2014 que a pessoa com doença falciforme tem
uma baixa adesão na procura aos profissionais da unidade básica, procurando
somente para realizar o agendamento de exames, marcação de consultas
especializadas, consultas de crescimento e desenvolvimento e situações de
intercorrências, como em episódiosde crises álgicas e febre. Nos casos de
intercorrências clínicas, a procura pela assistência é associada ao fato de a unidade
de saúde ser o local de assistência à saúde mais próximo à sua localização.
Existe uma barreira que faz com que a pessoa com doença falciforme não procure o
serviço de saúde da atenção primária, deslocando-se diretamente à atenção
secundária, representada pelo hemocentro. Essa barreira é explicada pelo fato de
os profissionais da atenção primária não estarem qualificados no que diz respeito ao
conhecimento, habilidades e atitudes para atender à pessoa com doença falciforme.
A família relata a preferência pelo acompanhamento da atenção secundária em
detrimento da atenção primária, realizando o acompanhamento somente no
hemocentro e considerando-o suficiente para atender às suas necessidades de
saúde (GOMES et al., 2014).
A visita domiciliar não é realizada de forma sistematizada pelos agentes
comunitários de saúde. Os pontos informados pelos profissionais como importantes
nas visitas foram: doenças infecciosas, medicação, dor, próximas consultas, exames
e situação escolar da criança. A monitoração da medicação foi a ação mais relatada
pelos agentes, todavia estes não acham relevante o acompanhamento em todas as
visitas, só considerando importante quando há mudança de medicação. A ação do
agente comunitário de saúde na visita pressupõe intervir nas relações familiares.
Em casos de negação ao tratamento, a visita domiciliar é instrumento imprescindível
para maior adesão da família (GOMES et al., 2014).
CONTRACEPÇÃO E PLANEJAMENTO REPRODUTIVO
Para grande parte das mulheres com DF, a gestação traz lembranças de dor e
sofrimento além da ocorrência de abortos espontâneos (PEDROSA et al., 2021).
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O desejo de ser mãe entrelaçado com os sentimentos de sofrimento e as
lembranças das crises álgicas e internações, junto ao medo de perder a vida e ter
filhos com má formações que venham a óbito ou que sejam portadores da doença
faz com que muitas mulheres portadoras da DF avaliem o planejamento familiar
(PEDROSA et al., 2021).
De acordo com PEDROSA e colaboradores (2021) “Em uma pesquisa sobre
intercorrências gestacionais em mulheres com DF, encontrou-se uma taxa de 28,5%
de abortamentos na primeira gestação. Além disso, a morbidade materno-fetal
esteve relacionada às crises álgicas recorrentes, infecções pré e pós-parto,
insuficiência cardíaca congestiva, abortamento espontâneo, crescimento intrauterino
restrito, pré-eclâmpsia, má formação fetal, dentre outras complicações”
Apesar de haver riscos registrados na literatura, a DF não é contra-indicação para
engravidar. A visão dos profissionais da saúde sobre os riscos gestacionais da
mulher portadora da doença acaba amedrontando e desencorajando mulheres a
terem filhos. Os profissionais de saúde da rede de atenção básica não detém
segurança para atender este grupo de mulheres. Ainda que os profissionais de
saúde demonstrem preocupação em oferecer orientação sobre os métodos
contraceptivos, muitas vezes, não foi levado em consideração o desejo da paciente,
comprometendo a autonomia da mulher sobre questões reprodutivas (PEDROSA et
al., 2021).
De acordo com esses mesmos autores, "O Ministério da Saúde preconiza que todas
as mulheres devem ser informadas sobre todos os métodos contraceptivos e sobre
os riscos que a gestação pode acarretar, porém cada mulher deve ser avaliada
sobre os riscos individuais. Cada mulher deve escolher o método que melhor se
adeque a sua realidade, permitindo uma prática sexual segura e não apenas ligada
à função reprodutiva” (PEDROSA et al., 2021).
A desinformação sobre os métodos contraceptivos reforça a necessidade de um
diálogo entre o profissional de saúde e o paciente (PEDROSA et al., 2021).
O uso de métodos contraceptivos sem orientação adequada favorece o uso
descontinuado, colaborando para a ocorrência de efeitos colaterais e gravidez não
planejada (PEDROSA et al., 2021).
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A mulher portadora de DF sofre influência de vários fatores: medo da gestação, falta
de informação, efeitos colaterais dos métodos contraceptivos, influência do parceiro,
influência profissional e dificuldades de acesso ao serviço de saúde (PEDROSA et
al., 2021).
INDICADORES DE MORTALIDADE
As principais complicações são crises álgicas, infecções, icterícia, priapismo,
sequestro esplênico, úlceras em membro inferior, dactilite, déficit de crescimento,
anemia, complicações cardiorrespiratórias, insuficiência renal e acidentes
vasculares encefálicos, comprometendo as funções de órgãos vitais e aumentado o
risco de mortalidade (RAMOS et al., 2015).
Dados fidedignos sobre a mortalidade e a letalidade por DF no Brasil ainda são
escassos e diversos fatores contribuem para a permanência dessa situação: a
ausência de informação nos atestados de óbito, a inexistência de cadastros
informatizados em hemocentros e centros de referência, e indivíduos sem
diagnóstico. Isso evidencia uma urgência na reformulação da rede de informação
sobre os transtornos falciformes (BRASIL, 2015).
Elevadas taxas de letalidade por DF ou transtorno falciforme, associadas à
mortalidade precoce da população jovem e à escassez de estudos sobre óbitos,
direcionam para o maior interesse em pesquisar a mortalidade pela patologia
(FIGUEIREDO, 2014).
Nesse sentido, faz-se necessária a atuação do profissional enfermeiro nas diversas
áreas de trabalho: atenção básica, no aconselhamento genético, no
acompanhamento da gestante no pré-natal, no puerpério, na triagem neonatal, na
terapia de hemotransfusão, nas emergências clínicas etc.
As mudanças no padrão socioeconômico, nas alterações climáticas e nos cuidados
à saúde colaboram para a diversificação das manifestações clínicas, porém não
elucidam a complexidade da situação na qual vários indivíduos portadores da DF ou
transtornos falciformes apresentam diferentes manifestações, sendo consideradas
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como assintomáticas, leves, incapacitantes e aquelas que ocasionam o óbito (SILVA
et al., 2017).
SINTOMAS
O evento de vasoclusão, sobretudo em pequenos vasos, é o evento fisiopatológico
definitivo na origem da maioria dos sinais e sintomas dos pacientes com DF tais
como crises álgicas; crises hemolíticas; síndrome torácica aguda; seqüestro
esplênico; priapismo; necrose asséptica de fêmur; retinopatia; insuficiência renal
crônica; autoesplenectomia; úlceras de membros inferiores; acidente vascular
cerebral, outros… (NETO e PITOMBEIRA, 2003).
CRISES ÁLGICAS
A manifestação mais comum presente na anemia falciforme são as crises álgicas ou
vaso-oclusivas, correspondendo a 90% das internações hospitalares desses
pacientes. As dores recorrentes nas crises álgicas são provocada por causa da
isquemia tecidual secundária a falcização das hemácias, ativação de células
endoteliais, adesão de eritrócitos e leucócitos, vasoconstrição, desidratação,
diminuição da biodisponibilidade de óxido nítrico e ativação da coagulação. Além da
dor é comum o aparecimento de edema, calor local, hiperemia e delimitação do
movimento (BRUNETTA et al., 2010).
O aparecimento das crises álgicas são imprevisíveis, podendo ocorrer após uma
desidratação, exposição ao frio, estresse emocional, uso de álcool e diuréticos,
acidose ou hipóxia, prática de exercícios físicos entre outras (BRUNETTA et al.,
2010).
Os locais mais acometidos pelas crises álgicas são 48,6% região lombar, 29,5%
fêmur, e 20,8% joelhos (BRUNETTA et al., 2010).
As crises álgicas são divididas em quatro etapas:
Primeira Etapa: (Pródromo) paciente com parestesia principalmente nas regiões
lombar, fêmur e joelho com duração de até 2 dias. Segunda Etapa: (Fase inicial do
infarto) a dor vai aumentando gradativamente até o pico no segundo ou terceiro dia.
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Terceira Etapa: (Fase pós-infarto) dor forte permanente com sinais e sintomas de
inflamação. Quarta Etapa: (Fase pós-crise) diminuição gradativa da dor, de um a
dois dias (BRUNETTA et al., 2010).
Os tratamentos incluem a hidrataçãoe analgesia sendo as principais para o controle
da crise, e se necessário também a oxigenioterapia e a terapia transfuncional
(BRUNETTA et al., 2010).
Entre os medicamentos utilizados estão eles: analgésicos e anti-inflamatórios não
esteroides (AINES) e os opióides (MIRANDA; BRITO, 2016).
Para utilização da terapia com opióides é necessário o monitoramento do paciente
devido aos efeitos colaterais que incluem depressão respiratória, náuseas, vômitos
e constipação intestinal. Outros aspectos são a dependência física, a perda da
eficácia analgésica e dependência (MIRANDA; BRITO, 2016).
O fármaco geralmente escolhido para dor intensa em pacientes com anemia
falciforme é a morfina. Um estudo realizado no Brasil mostrou que pacientes
tratados com morfina endovenosa inicialmente e doses equianalgésicas de morfina
de forma oral a cada 4 horas tiveram menor permanência na emergência,
melhorando a dor e diminuindo a frequência e quantidade de síndrome torácica
aguda comparado com os tratados com morfina venosa contínua durante a
internação, ratificando a grande utilização e efetividade do fármaco (MIRANDA;
BRITO, 2016).
SÍNDROME TORÁCICA AGUDA
A Síndrome Torácica Aguda (STA) é a segunda maior causa de hospitalização e a
maior causa de internação em pacientes com anemia falciforme. Durante a vida do
falcêmico aproximadamente metade dos pacientes terá Síndrome Torácica Aguda e
parte deles terá recorrentemente (BRUNETTA et al., 2010).
É definida como a presença de novo infiltrado na radiografia de tórax associada a
sintomas respiratórios, febre, sibilância, tosse, taquidispneia, dor torácica e
hipoxemia. Na maior parte das vezes a STA se desenvolve de 24 a 72 horas após a
crise vaso oclusiva (BRUNETTA et al., 2010).
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A fisiopatologia da STA é complexa e envolve embolia gordurosa, infecção
pulmonar, trombose pulmonar in situ e vaso-oclusão (BRUNETTA et al., 2010).
Na etiologia infecciosa está presente vírus atípicos, principalmente Chlamydia e
Mycoplasma, e bactérias mais comuns, como Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus, Klebsiella e Pneumococo. Por causa da dificuldade da
definição etiológica e à complexidade do quadro, normalmente é indicado a terapia
empírica com cefalosporina de terceira ou quarta geração ou beta lactâmico,
associada a macrolídeo (BRUNETTA et al., 2010).
ÚLCERAS 
As úlceras de perna são manifestações cutâneas acompanhadas de muitas dores
intensas, contínuas e às vezes crônicas com altas taxas de recorrências que
geralmente afetam jovens com mais de 20 anos (GRANJA et al., 2020).
A patogenia da úlcera de perna na doença falciforme não é totalmente esclarecida e
aparenta ser multifatorial. Pode iniciar de forma espontânea ou após um trauma. As
lesões espontâneas ocorrem dentro da derme e são menos recorrentes, já as
lesões traumáticas correspondem a metade dos casos de úlceras de pernas. No
Brasil, a prevalência das úlceras é em 20% dos casos de DF (GRANJA et al., 2020).
Geralmente, as úlceras afetam a pele ao redor dos maléolos medial ou lateral. Já
que a cura é lenta e demora meses ou anos pois há carência de valvas venosas que
drenam esse local e a elevação recorrente da pressão venosa contribuem para
cicatrização lenta e até mesmo o início das úlceras de perna espontâneas (GRANJA
et al., 2020).
As úlceras de perna podem ser classificadas em 3 tipos:
Úlcera Única: ocorre apenas uma vez durante a vida do paciente e cicatriza em
alguns meses. Úlceras Recalcitrantes: são pequenas úlceras que aparecem de 6 a
12 meses ao longo da vida. Úlceras Crônicas: lesões recorrentes que persistem por
anos no mesmo local ou próximo (GRANJA et al., 2020).
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Quase sempre é inevitável a infecção bacteriana secundária por Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa e Streptococcus pyogenes o que resulta em
cicatrizes (GRANJA et al., 2020).
PRIAPISMO
O priapismo acontece pela detenção de hemácias falcizadas no corpo cavernoso.
Com incidência de quase 100% em pacientes homens, o priapismo pode ser
classificado em:
- Intermitente: episódios que duram de 30 minutos a 4 horas (BRUNETTA et
al., 2010).
- Prolongado: episódios que duram mais de 4 horas, podendo levar a fibrose e
impotência (BRUNETTA et al., 2010).
O tratamento consiste em hidratação, estímulos para urinar, analgesia e agentes
adrenérgicos. No caso do priapismo prolongado deve ser indicado o procedimento
cirúrgico prolongado para evitar sequelas (BRUNETTA et al., 2010).
CRISE APLÁSTICA
A Crise Aplástica ocorre em aproximadamente 30% dos falcêmicos. Caracterizada
por diminuir a eritropoiese causando reticulopenia, levando a rápidas reduções de
hemoglobina. Ocorre anemia intensa devido a necessidade de hiperproliferação
medular em quadros hemolíticos para tentar manter a hemoglobina em níveis
adequados (BRUNETTA et al., 2010).
É multifatorial, sendo o vírus B19 seu principal causador. Esse vírus não
encapsulado parasita e destrói o pró- eritroblasto. Acomete até 60% dos falcêmicos
até os 15 anos, sendo raríssimo após essa idade (BRUNETTA et al., 2010).
O tratamento consiste na transfusão de concentrado de hemácias leucorreduzidas,
devendo se resolver em alguns dias até semanas (BRUNETTA et al., 2010).
SEQUESTRO ESPLÊNICO
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Complicação muito frequente na infância, entretanto pode ocorrer em adultos,
principalmente em pacientes falcêmicos com hemoglobinopatia SC (BRUNETTA et
al., 2010).
Tem alta taxa de mortalidade e apresenta um quadro grave (BRUNETTA et al.,
2010).
Os aspectos clínicos são: aumento do baço, queda de no mínimo 2g/dL da
hemoglobina, com sintomas de anemia e hipovolemia (BRUNETTA et al., 2010).
O manejo consiste em hidratação venosa de forma cautelosa e transfusão de
concentrado de hemácias com o objetivo de manter o mínimo de hemoglobina para
a estabilidade hemodinâmica. O tratamento com transfusão de sangue deve ser
cauteloso pelo risco de aumento súbito da viscosidade após a resolução do
sequestro. A esplenectomia de urgência deve ser avaliada já a eletiva deve ser feita
em todos os casos após a recuperação (BRUNETTA et al., 2010).
HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR
A hipertensão pulmonar é uma patologia caracterizada por elevações da pressão
arterial pulmonar e da resistência vascular pulmonar, sendo reconhecida com maior
frequência em pacientes com anemia falciforme. Estudos de corte retrospectivos e
prospectivos usando métodos ecocardiográficos estabelecem que 20 a 30% dos
pacientes com anemia falciforme apresentam elevações na pressão pulmonar
arterial sistólica estimada acima de dois desvios padrão da média (velocidade do
jato de regurgitação tricúspide (JRT) ≥ 2.5 m/seg) e que 8 a 10% desses pacientes
apresentam elevações na pressão pulmonar arterial sistólica estimada acima de três
desvios padrão da média (JRT ≥ 3.0 m/seg) (FONSECA et al., 2012).
São envolvidos na fisiopatologia da hipertensão arterial pulmonar vários processos:
hemólise, causando disfunção endotelial e estresse oxidativo/ inflamatório, hipóxia
crônica, tromboembolismo crônico, doença hepática crônica, sobrecarga de ferro e
asplenia. Um processo importante no desenvolvimento da hipertensão pulmonar em
pacientes com hemoglobinopatias é a presença de anemia hemolítica (ROTHER et
al., 2005).
19
O diagnóstico da hipertensão pulmonar em pacientes com anemia falciforme é
geralmente diastólica. Além disso, a presença de disfunção diastólica contribuiu
para elevações no JRT em apenas um terço dos pacientes com hipertensão
pulmonar. O achado mais importante, entretanto, foi que a combinação entre
disfunção diastólica e hipertensão pulmonar tem um efeito aditivo sobre o risco de
óbito (MACHADO, 2007).
TRATAMENTOS
Para o tratamento deve-se levar em consideração uma abordagem holística para
reduzir as consequências físicas e psíquicas decorrentes (GRANJA et al., 2020).
Graças aos avanços na medicina o diagnóstico feito através do teste do pezinho, a
imunização sistêmica, a antibioticoterapia profilática nos primeiros anos de vida, ouso de hemocomponentes e quelantes de ferro, terapia com hidroxiureia e o
rastreamento com Doppler transcraniano para prevenção de AVC tem mudado a
vida dos pacientes com doença falciforme (GRANJA et al., 2020).
HIDROXIURÉIA
A hidroxiuréia (HU) passou a fazer parte dos medicamentos para anemia falciforme
em 1998. Em 2002 através da portaria de N° 872 do Ministério da Saúde aprovou a
lei no Brasil, onde as Secretarias de Saúde dos Estados da União e Distrito Federal,
ficaram responsáveis por sua dispensação (SOUSA et al., 2019).
Após vários estudos, obtiveram um resultado no aumento significativo dos níveis de
Hemoglobina Fetal (HbF). Levando em consideração a importância do papel da
hemoglobina fetal em pacientes com anemia falciforme gerando um efeito protetor
(SOUSA et al., 2019).
A hidroxiuréia não tem capacidade de curar a anemia falciforme mas traz uma boa
qualidade de vida para os portadores da doença. Ela diminui as crises vaso
oclusivas, com a redução do número de hospitalizações, tempo de internação,
menor ocorrência de síndrome torácica aguda, promovendo a solubilidade da
hemoglobina e impedindo seu afoiçamento (SOUSA et al., 2019).
20
A hidroxiuréia aumenta e estimula a síntese de óxido nítrico, aumenta Hemoglobina
fetal, eleva os níveis de hemoglobina e do volume corpuscular médio das hemácias,
reduz o número de neutrófilos e reticulócitos, melhorando a hidratação celular,
diminuindo a adesão celular ao endotélio vascular (SOUSA et al., 2019).
Seu mecanismo de ação impede a síntese de Ácido Desoxirribonucleico (DNA),
impedindo a enzima RNR (ribonucleosídeo difosfato redutase) catalisadora da
formação de desoxirribonucletídeos dos ribonucleotideos, por causa dessa alteração
que ela faz nos precursores do DNA é considerada um medicamento citotóxico, mas
os riscos são menores que os benefícios para os portadores da doença (SOUSA et
al., 2019).
Por causa da sua toxicidade a hidroxiuréia possui protocolos para seu uso e a
obtenção de resultados satisfatórios (SOUSA et al., 2019).
Além desses critérios de inclusão é necessário ter os critérios clínicos como: 3 ou
mais episódios de crises álgicas sendo necessária internação, 2 ou mais eventos de
síndrome torácica aguda no ano, hipoxemia crônica, déficit ponderal-estatural,
lesões crônicas em órgãos (exemplo, priapismo, necrose óssea, retinopatia
proliferativa) (SOUSA et al., 2019).
Os exames laboratoriais também são necessários para que o tratamento com
hidroxiuréia seja iniciado. Se a concentração de hemoglobina for 20 x
109 /L (SOUSA et al., 2019).
Como todo medicamento existem os efeitos colaterais, reações adversas e
toxicidade (SOUSA et al., 2019).
Pacientes grávidas, com HIV, têm hipersensibilidade à hidroxiuréia e
aproximadamente de 25% dos pacientes graves não apresentam melhora com este
tratamento (SOUSA et al., 2019).
21
As reações adversas causadas pela hidroxiuréia incluem reações neurológicas,
gastrintestinais, dermatológicas, renal, hepática e reprodutiva (SOUSA et al., 2019).
ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA
O paciente com anemia falciforme pode também apresentar a asplenia funcional no
indivíduo afetado devido aos vasos-oclusivos no baço que leva a diminuição da
capacidade do sistema imunológico de combater infecções por vários
microorganismos encapsulados, sendo os mais comuns Streptococcus pneumoniae
e Haemophilus influenzae tipo b, levando o aumento da suscetibilidade às infecções
graves. Esse fenômeno é mais frequente e grave em crianças com idade inferior a 5
anos (COBER; PHELPS, 2010) levando a uma suscetibilidade às infecções
causadas por bactérias pneumocócicas, sendo consideradas graves e com elevada
taxa de mortalidade nas crianças (GWARAM; GWARAM, 2014).
O uso da penicilina V juntamente com outras medidas preventivas, como a triagem
neonatal e as vacinas pneumocócicas, contribuem para a diminuição da incidência
da mortalidade relacionada às infecções pneumocócicas em crianças menores de 5
anos de idade com anemia falciforme (GWARAM; GWARAM, 2014).
Essa profilaxia antibiótica pode ser feita com penicilina V/oral
(fenoximetilpenicilina/suspensão) ou penicilina G/injetável (penicilina G
benzatina/intramuscular) conforme consta no Manual de Condutas Básicas na
Doença Falciforme do Ministério da Saúde (BRASIL, 2015). Além de estarem
recomendadas no Manual do MS, as duas apresentações de penicilina constam na
Lista Modelo de Medicamentos Essenciais para Crianças da Organização Mundial
de Saúde (WHO, 2011).
Muitas mortes, sofrimento, hospitalizações e gastos desnecessários com saúde
poderiam ser evitados se os profissionais de saúde estivessem atentos e
instrumentalizados para identificar a não-adesão à profilaxia antibiótica como causa
das infecções graves nas crianças com AF( BITARÃES; OLIVEIRA; VIANA, 2008).
22
HEMOCOMPONENTES E QUELANTES DE FERRO
As úlceras de perna são manifestações comuns a outras anemias hemolíticas. Na
DF, a incidência de úlcera de perna está associada à intensidade da hemólise, com
níveis reduzidos de hemoglobina e elevados níveis de lactato desidrogenase,
surpreendentemente, não se correlacionando às crises vasooclusivas.
Do ponto de vista nutricional, devemos ficar atentos à possibilidade de deficiência
de zinco, cuja correção pode facilitar a cicatrização. A recomendação atual é de 220
mg de sulfato de zinco três vezes ao dia, com reavaliação após 3 a 4 semanas e
suspensão caso os valores de referência tenham sido alcançados. A pesquisa e o
tratamento da trombose venosa superficial e/ou profunda são fundamentais,
eventualmente com necessidade de anticoagulação (GRANJA et al, 2020).
5 RECOMENDAÇÕES / CONCLUSÃO
De acordo com o estudo realizado conclui-se que a anemia falciforme é um
problema de saúde pública que gera diversos sintomas e afeta de forma sistêmica a
saúde do indivíduo, responsável por índices de morbimortalidade preocupantes.
As pessoas com essa patologia necessitam de um acompanhamento
biopsicossocioespiritual e contínuo. Foi possível verificar que existem lacunas no
atendimento a essa população, principalmente com relação ao despreparo dos
profissionais responsáveis pelo cuidado destes pacientes, sendo necessário criar
estratégias para capacitação desses profissionais, e assim, melhorar o atendimento
e tratamento aos falcêmicos, gerando uma melhor qualidade de vida a esses
pacientes.
Ainda são encontradas falhas acerca da investigação da causa dos óbitos em
pacientes com doença falciforme, sendo necessário mais estudos nesse sentido,
visando uma melhora nos registros e índices de mortalidade da doença.
23
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