ATLS 10 Edicao em PT - CamScanner_250529_145147

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Apêndice D CONDUTA EM DESASTRES E PRONTIDÃO PARA EMERGÊNCIAS (AULA OPCIONAL) OBJETIVOS I. Definir os termos incidentes com múltiplas vítimas 5. Descrever sistema de comando de incidentes (SCI) (IMV) e eventos com vítimas em massa (EVM). correspondente que foi adotado na sua área de prática específica. 2. Explicar as diferenças entre IMV e EVM. 6. Descrever o papel dos princípios do ATLS no 3. Descrever a abordagem "todos os perigos" e sua gerenciamento de desastres. no gerenciamento de desastres. 4. Identificar as quatro fases do atendimento em desastres e descrever os elementos-chave de cada fase com respeito ao tratamento de lesões agudas. S sdesastres contemporâneos não seguem regras. A desastre está comprometida pela demanda excessiva de gestão dos procedimentos médicos dos desastres recursos, capacitações e estruturas organizacionais. de hoje, sejam naturais ou feitos pelo homem, Incidentes com múltiplas vítimas (IMV) são é um dos desafios mais significativos enfrentados pelas situações nas quais recursos médicos (ou seja, ativos pré- equipes de trauma hoje. o atendimento ao desastre hospitalares e hospitalares) são muito utilizados, mas não não é o mesmo que o atendimento convencional ao sobrecarregados. Eventos com vítimas em massa (EVM) trauma. o atendimento a desastres requer uma mudança resultam quando os números de vítimas são grandes o fundamental nos cuidados prestados às vítimas para suficiente para interromper os serviços de saúde na alcançar o objetivo de proporcionar o maior bem para o comunidade ou região afetada. A demanda pelos recursos maior número de indivíduos; cuidados de gerenciamento sempre excedem o fornecimento de materiais em um de crises têm precedência sobre os padrões tradicionais de evento com vítimas em massa. É importante determinar atendimento. As demandas de atendimento a vítimas de o equilíbrio entre o que é necessário versus o que está desastres mudaram ao longo da última década, no âmbito disponível em termos de recursos humanos e materiais. do atendimento ao trauma, aos tipos de ameaças e ao Qualquer hospital deve determinar seus próprios limites, campo de operações. o curso ATLS oferece uma abordagem reconhecendo que seu plano de desastre deve abordar IMV e estrutural para os desafios da medicina de desastres. EVM. Asprioridades do ATLS são as mesmas para IMV e EVM. Embora desastres em geral ocorram sem aviso prévio, a Como na maioria das disciplinas, especialistas em prontidão para emergências o preparo e a antecipação dos gerenciamento de desastres desenvolveram uma das contingências que se seguem como resultado nomenclatura única para seus campos e regiões em todo desastres aumenta a capacidade do sistema de atendimento o mundo QUADRO D-1). Os princípios básicos são os à saúde em aos desafios impostos. Tal prontidão mesmos, assim como os princípios do ATLS. responsabilidade institucional e pessoal de responder cada mais unidade altos de saúde e de cada profissional. Adesão aos A NECESSIDADE padrões de qualidade da prática médica, consistentes com os recursos médicos disponíveis, serve como melhor diretriz para o desenvolvimento de planos para desastres. de A gestão de desastres (prontidão e resposta) constitui Comumente a capacidade de responder a situações as principais áreas de conhecimento que preparam as 289 Digitalizada com CamScanner290 APÊNDICE D Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências QUADRO TERMINOLOGIA USADA NO GERENCIAMENTO DE DESASTRES Cuidados Agudos atendimento precoce de vítimas de Eventos de Vítimas em Massa (EVM) Evento que causa desastres é fornecido no campo e/ou no hospital por um grande número de vítimas suficientemente grande para equipes multidisciplinares de trauma. interromper os serviços de saúde da comunidade/região afetada. Área de Operações A subdivisão geográfica estabelecida em Incidentes de Múltiplas Vítimas (IMV) Uma circunstância torno de um local de desastre; apenas pessoal qualificado na qual os recursos de atendimento ao doente estão para resposta a desastres tem permissão para entrar. mas não insuficientes. Ponto de Coleta de Acidentes (PCC) Um local seguro Cuidados Minimamente Aceitáveis nível mais baixo dentro do perímetro externo da área de operações onde os apropriado de intervenções médicas e cirúrgicas que salvam doentes são submetidos à triagem e, se possível, reanimação vidas (cuidados de gerenciamento de crises) fornecidas na fase aguda do desastre. QBRNE Acrônimo de agentes químicos, biológicos, Mitigação Atividades que os estabelecimentos e profissionais radiológicos, nucleares e explosivos (incluindo incendiários). de saúde realizam na tentativa de diminuir a gravidade Corredor de Descontaminação Uma instalação fixa e o impacto de um desastre potencial. Isso inclui ou implantável para descontaminação de doentes estabelecimento de locais alternativos para o atendimento contaminados. local de descontaminação é organizado em de vítimas em massa, locais de triagem fora do hospital e três zonas: a zona quente, a zona morna e a zona fria. procedimentos antes de um desastre para a transferência de Desastre Um incidente natural ou seja ele doentes estáveis para outras instalações médicas permitindo interno (originado dentro do hospital) ou externo (originado atendimento de vítimas de desastres. fora do hospital) no qual as necessidades dos doentes Equipamento de Proteção Individual (EPI) Roupas e sobrecarregam os recursos necessários para cuidar deles. equipamentos especiais usados pelo pessoal de resposta a Serviços Médicos de Emergência (SME) Profissionais de desastres para evitar a autocontaminação por HAZMATs. saúde incluindo socorristas, enfermeiros e médicos, que Preparação Técnica Atividades que os estabelecimentos prestam cuidados pré-hospitalares como parte de uma de saúde e provedores comprometem-se a desenvolver resposta organizada a emergências capacidade e identificar recursos que podem ser usados Centro de Operações de Emergência (COE) Sede da Central caso ocorra um desastre. Comando um centro de coordenação para as múltiplas Recuperação Atividades projetadas para auxiliar as unidades agências/organizações ou jurisdições envolvidas na resposta a de saúde e profissionais a retomarem as operações normais desastres. COE é estabelecido em um local seguro fora da após a solução de uma situação de desastre. área de geralmente em um local fixo, e composto Resposta Atividades que os estabelecimentos e por representantes das principais organizações envolvidas na profissionais de saúde realizam na prestação de cuidados resposta a desastres. de gerenciamento de crises aos doentes na fase aguda do Produtos Perigosos (HAZMATs) Qualquer material (químico, desastre. biológico, radioativo ou explosivo) que represente riscos Equipes de Busca e Resgate (SAR) Especialistas médicos e potenciais à vida, saúde, bem-estar e segurança humana. não-médicos treinados para localizar, resgatar e realizar a Análise de Vulnerabilidade de Risco (HVA) Uma análise estabilização médica inicial de vítimas de desastres presas da probabilidade e gravidade dos riscos colocados à saúde e em espaços segurança de uma comunidade por vários materiais perigosos Capacidade de Sobrecarga Os recursos extras (pessoal e (Intercorrências industriais, desastres naturais e climáticos). equipamento) que podem ser implantados em um desastre Sistema de Comando de Incidentes Hospitalares (SCIH) (por exemplo, ventiladores com equipe de cuidados Uma modificação do SCI para hospitais. (Hospitais intensivos adequados para cuidar de doentes). normalmente adotam suas próprias versões deste sistema.) Capacidade Estrutural Os recursos extras (equipamentos) Comando de Incidente ou Comandante do Incidente (CI) A que realmente possam ser usados em desastre (por autoridade final que estabelece objetivos e prioridades para exemplo, ventiladores extras sem equipe de cuidados a resposta a desastres e mantém a responsabilidade geral intensivos adequados para cuidar de doentes). pelo incidente. Central de Comando (CC) Uma estrutura de comando de Posto de Comando de Incidente Sede para o comando incidente única que permite que todas as organizações que do incidente no local do desastre, estabelecido em locais respondem ao desastre trabalhem sob uma única estrutura seguros dentro da área de operações. de comando. Sistema de Comando de Incidentes (SCI) Uma estrutura Armas de Destruição em Massa (ADMs) Materiais perigosos organizacional que fornece orientação geral para o usados, ou destinados a serem usados, com propósito gerenciamento da resposta a desastres. de prejudicar ou destruir a vida humana. Digitalizada com CamScannerAPÊNDICE D Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências equipes de trauma para aplicar os princípios durante desastres naturais e provocados pelo do ATLS 3. Fases de Resposta Emergência aplicação bem-sucedida desses princípios durante homem. A 4. Recuperação Restauração que normalmente ocorre após essas catástrofes o caos familiaridade com a resposta a desastres e conhecimento requer Na maioria dos países, os planos locais e regionais de das condições médicas prováveis de serem encontradas. resposta a desastres são desenvolvidos de acordo com os Desastres envolvendo armas de destruição em planos de ressonância nacional. Especialistas médicos e eventos terroristas são desafios particulares massa multidisciplinares devem estar envolvidos em todas as as equipes de trauma. Setenta por cento dos para quatro fases de gestão com relação aos componentes terroristas envolvem o uso de armas explosivas ataques médicos do plano operacional. potencial de causar lesões com o Os membros da equipe de trauma devem estar produzem lesões explosivas que são complexas devido preparados para participar de todos os aspectos da aos múltiplos mecanismos de lesão que resultam (por resposta médica a desastres, e eles são qualificados exemplo, lesões por explosão secundária, exclusivamente para isso. Os princípios do ATLS são terciária e quaternária). o curso ATLS foca o atendimento aplicáveis tanto aos cuidados pré-hospitalares quanto inicial das lesões traumáticas encontradas em tais aos hospitais, e todos os provedores devem estar familiarizados com o conteúdo do curso ATLS. Garantir desastres complexos, fornecendo uma estrutura de ordem para avaliar a lesão multifacetada. a segurança do cenário e determinar a necessidade de descontaminação das vítimas de desastres afetadas estão entre as primeiras prioridades da resposta a A ABORDAGEM desastres antes de iniciar o atendimento médico tanto no local do desastre quanto no hospital. conceito-chave na gestão contemporânea de desastres o COMANDO DE INCIDENTES/SISTEMA DE abordagem "todos os perigos" para a preparação para GESTÃO DE INCIDENTES desastres. Essa abordagem é baseada em um único plano para todos os desastres que é flexível e inclui pontos de Os provedores de serviços médicos não podem usar ramificação que levam a ações específicas, dependendo estruturas tradicionais de comando ao participar de do tipo de desastre encontrado. Semelhante ao ABC uma resposta a desastres. o Sistema de Comando de do atendimento ao trauma, a resposta a desastres Incidentes (SCI) é uma estrutura chave a ser usada em inclui preocupações básicas de saúde pública e todas as quatro fases do gerenciamento de desastres médicas que são semelhantes em todos os desastres, para garantir a coordenação entre todas as organizações independentemente da etiologia. o ABC da resposta potencialmente respondendo ao desastre. o SCI é um médica aos desastres inclui (1) busca e salvamento; sistema modular e adaptável para todos os incidentes (2) triagem; (3) cuidado definitivo; e (4) evacuação. e instalações e é o padrão aceito para todas as respostas Exclusivo para os desastres é o grau em que certas a desastres. o Sistema de Comando de Incidentes capacidades são necessárias em desastres específicos Hospitalares (SCIH) é uma adaptação do SCI para uso e o grau em que a assistência externa (ou seja, local, hospitalar. Ele permite uma coordenação eficaz nas regional, nacional) é necessária. A avaliação rápida atividades de preparação e resposta a desastres com determinará quais desses elementos são necessários organizações pré-hospitalares, de saúde pública, de na fase aguda do desastre. As equipes de trauma são as segurança pública e outras organizações de resposta. únicas qualificadas para participar em todas as etapas do o sistema de trauma é um componente importante atendimento médico a desastre, por sua qualificação em do SCI. Várias organizações e países modificaram a triagem, cirurgia de emergência, atendimento a doentes estrutura do SCI para atender às suas necessidades críticos e capazes de tomar decisões rapidamente. organizacionais específicas. Requisitos funcionais, não títulos, determinam a hierarquia do SCI. o SCI é organizado em cinco FASES DE MANEJO atividades principais de gerenciamento (Comando DE DESASTRES de Incidentes, Operações, Planejamento, Logística e As principais atividades dessas categorias estão listadas no QUADRO D-2. A abordagem de saúde pública para o gerenciamento A estrutura do SCI é a mesma, independentemente de desastres consiste em quatro fases distintas: do desastre. A diferença está no conhecimento específico do Uma parte importante 1. Preparação (Planejamento Treinamento) do planejamento de desastres hospitalares é identificar 2. Mitigação Vulnerabilidade a Perigos o comandante do incidente e outras posições-chave Digitalizada com CamScanner292 APÊNDICE D Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências podem exigir que cada hospital funcione com pouco ou QUADRO D-2 SISTEMA DE COMANDO DE nenhum apoio externo. Terremotos, inundações, tumultos, INCIDENTES, EQUIPE E ATIVIDADES contaminação radioativa e incidentes envolvendo infra- estrutura podem exigir que um hospital individual opere de Comandante do Incidente (CI) forma isolada. Podem existir situações que interrompam Define objetivos e prioridades e mantém a a infraestrutura da comunidade e impeçam o acesso ao responsabilidade geral pelo centro médico. Por essa razão, é vital que cada hospital CI é auxiliado pelo Oficial de pelo Oficial de Informação Pública e pelo Oficial de Segurança. desenvolva um plano de desastre que reflita com precisão sua análise de vulnerabilidade a riscos. Operações Os hospitais devem ser capazes de implantar pessoal, Realizar operações para executar Plano de Ação do equipamento e recursos suficientes para cuidar de um Incidente (PAI). aumento no volume de doentes que é aproximadamente Direcionar todos os recursos de desastre, incluindo pessoal médico 20% maior do que sua linha de base. Com demasiada frequência, os planos de emergência hospitalar utilizam Planejamento a capacidade de surto apenas em referência ao número Desenvolver Plano(s) de Ação do Incidente. de pessoal, camas ou bens adicionais (por exemplo, Coletar e avaliar informações. ventiladores e monitores) que podem ser colocados Manter o status dos recursos. em serviço por ocasião de um MCE. Por outro lado, a Logística capacidade de surto refere-se ao número de leitos adicionais Fornecer recursos e suporte para atender às necessidades que podem ser providos de pessoal, ou ao número de de incidentes, incluindo necessidades de resposta. ventiladores e monitores com pessoal qualificado que pode operar o equipamento no atendimento aos doentes. Finanças/Administração Monitorar custos, executar contratos, fornecer aconselhamento jurídico. Preparação Hospitalar Manter registros de pessoal. A preparação hospitalar para desastres inclui antes que ocorra um desastre. Os cargos devem ser planejamento e treinamento. A preparação envolve as ocupados 24 horas por dia, 7 dias por semana. Cada atividades que um hospital se compromete a identificar pessoa na estrutura de comando deve supervisionar riscos, desenvolver capacidade e identificar recursos que apenas 3 a 7 pessoas. Esta abordagem é significativamente podem ser usados caso ocorra um desastre interno ou diferente da estruturas de comando hospitalar. Todos os externo. Essas atividades incluem fazer uma avaliação provedores devem aderir à estrutura do SCI para garantir de risco da área, desenvolver um plano de desastres para que eles se integrem com sucesso na resposta ao desastre. todos os perigos que é revisado regularmente e revisto conforme necessário, e fornecer treinamento para PREPARAÇÃO desastres que seja necessário para permitir que esses planos sejam implementados quando indicado. Todos Preparação Comunitária os planos devem incluir treinamento em prontidão emergencial apropriada às habilidades dos indivíduos o planejamento de desastres, seja em nível local, regional que estão sendo treinados e às funções específicas ou nacional, envolve uma ampla gama de indivíduos e que eles serão solicitados a realizar em um desastre. recursos. Todos os planos devem envolver as principais É importante que os indivíduos façam o que estão organizações médicas e de saúde pública da comunidade, familiarizados, se possível. o treinamento cruzado bem como as autoridades de segurança pública (por de capacidades funcionais também é importante na exemplo, bombeiros, policiais, etc.). resposta a desastres. As populações com necessidades especiais apresentam A preparação do hospital deve incluir os seguintes passos: desafios únicos na preparação para emergências em todos os níveis, incluindo os hospitais. As crianças, os idosos, as Providenciar meios de comunicação, populações de estabelecimentos de longa permanência, os considerando todas as contingências, como deficientes (tanto físicos como mentais), os pobres e os sem- perda de telefones fixos e circuitos celulares. teto têm necessidades especiais nas atividades de preparação Providenciar armazenamento de equipamentos, e resposta a desastres. Todos os planos de desastre devem suprimentos e quaisquer recursos especiais que levar em conta esses grupos, que são frequentemente possam ser necessários com base na análise de negligenciados no gerenciamento de desastres. vulnerabilidade a perigos locais (VPL). Embora uma abordagem regional para o planejamento Identificar prioridades em todas as quatro fases seja ideal para o gerenciamento de MCEs, as circunstâncias do ciclo de desastres. Digitalizada com CamScannerAPÊNDICE D 293 Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências Executar acordos pré-desastres para coordenação de uma instalação. Os simulados práticos de transportar vítimas e/ou doentes internados exercício em campo empregam pessoas e equipamentos para outras instalações, caso a instalação local reais e podem envolver departamentos/organizações fique saturada ou inutilizada. hospitalares específicos. Os exercícios de campo podem de Planejar a mobilização de recursos de surto ter um escopo limitado (ou seja, teste do serviço para cuidar de doentes que já estão no hospital, descontaminação ou departamento de emergência) ou bem como as vítimas de desastres que chegam. envolver toda a organização. A preparação para desastres a deve incluir exercícios práticos para determinar Fornecer treinamento em gerenciamento de desastres a não médicos e médicos. verdadeira magnitude dos problemas do sistema. Os exercícios em massa devem incluir três fases: preparação, gerenciamento de exercícios e tratamento Oplanejamento também deve antecipar os elementos do doente. Durante a fase de preparação, áreas funcionais necessários na situação real do desastre e incluir esses de responsabilidade são claramente definidas para procedimentos: que possam ser avaliadas objetivamente. A fase de gerenciamento de exercícios envolve uma avaliação Instituir precauções de segurança, incluindo objetiva de todos os principais papéis funcionais no SCI. A bloqueio hospitalar, se fase de tratamento do doente envolve a avaliação objetiva Mobilize a equipe de comando de incidentes de capacidades funcionais bem definidas, como triagem para o centro de comando de incidentes e reanimação inicial. pré-designado. Planejamento Pessoal Notifique o pessoal em serviço e fora de serviço. Ativar o plano de desastre do hospital. o planejamento de desastres familiares é uma parte Prepare áreas de descontaminação, triagem e vital da preparação para desastres hospitalares antes do evento, tanto para o hospital quanto para seus tratamento. funcionários. A maioria dos profissionais de saúde tem Ativar equipes de desastres hospitalares responsabilidades familiares e, se estiverem preocupados previamente identificadas com base nas com a saúde e a segurança de suas famílias, podem ficar capacidades funcionais. desconfortáveis ou até incapazes de cumprir suas Desenvolver planos para assegurar a viabilidade do responsabilidades profissionais durante um evento de fluxo unidirecional de doentes do departamento desastre. Os hospitais precisam planejar várias maneiras de emergência para as unidades de internação. Isso de ajudar os profissionais de saúde a cumprir suas inclui disponibilizar as camas do departamento de responsabilidades tanto para o hospital quanto para suas emergência para os doentes que chegarem mais famílias. Entre essas necessidades estão a assistência na tarde. Muitas vezes os doentes menos atingidos identificação de recursos alternativos para o atendimento chegam primeiro ao hospital; triagem para áreas de crianças e adultos dependentes e a garantia de que fora do departamento de emergência para permitir todos os funcionários desenvolvam planos de desastres a chegada de doentes mais críticos. familiares. Todos os planos de resposta específicos do hospital dependem da mobilização de pessoal adicional, Avaliar as necessidades dos doentes cujo primeiro dever em qualquer desastre será garantir hospitalizados para determinar se recursos a saúde e a segurança de si e de suas famílias. adicionais podem ser adquiridos para cuidar deles ou se devem ser dispensados ou transferidos. BUSCA E RESGATE Verificar suprimentos (por exemplo, sangue, fluidos, medicamentos) e outros materiais (alimentos, água, energia e comunicações) Muitos desastres, tanto naturais como feitos pelo essenciais para manter as operações do hospital, homem, envolvem um grande número de vítimas em de preferência por um mínimo de 72 horas. estruturas em colapso. Muitos países, incluindo os Estabelecer um centro de informações públicas Estados Unidos, desenvolveram equipes especializadas e fornecer instruções regulares ao pessoal do de busca e resgate como parte integrante de seus planos nacionais de desastres. Os sistemas locais de serviços de hospital e às famílias. emergência médica (SME) também têm ativos de busca e Existem vários tipos de treinamentos e exercícios de salvamento como parte de suas equipes e frequentemente Exercícios de mesa usam cenários escritos e usam pessoal hospitalar para auxiliar na reanimação e verbais para avaliar a eficácia do plano global de desastres e amputações de campo. Membros das equipes de busca e Digitalizada com CamScanner294 APÊNDICE D Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências salvamento (SAR) recebem treinamento especializado Triagem Médica de Campo Nível 2 em espaço confinado e outros ambientes e geralmente incluem o seguinte pessoal: A triagem médica é a rápida categorização de doentes por profissionais médicos experientes em um local de Especialistas médicos de cuidados agudos coleta de vítimas ou no hospital (instalação médica fixa ou móvel). o pessoal médico que realiza a triagem deve Especialistas técnicos conhecedores de ter conhecimento de várias causadas materiais perigosos, engenharia estrutural, por desastres. Muitos hospitais usam triagem de operação de equipamentos pesados e desastre em seus departamentos de emergência para metodologia de busca e resgate técnico melhor familiarizar os prestadores de serviços médicos Cães treinados e seus manipuladores com as categorias de triagem. TRIAGEM DE VÍTIMAS DE DESASTRE Vermelho-São necessárias intervenções que salvem a vida (vias aéreas, ventilação, circulação). de salvamento A triagem é um dos aspectos mais importantes e imediato não são necessárias. psicologicamente desafiadores da resposta médica do necessário cuidados médicos mínimos desastre, tanto durante as fases pré-hospitalar como ou nenhum, ou o doente tem danos psicogênicos. hospitalar da resposta a desastres. Isto é especialmente verdadeiro para os desastres que ocorrem em ambientes Preto-0 doente está morto. austeros, onde os recursos e os recursos de evacuação são limitados. Triagem Médica de Campo Nível 3 A triagem de desastre é significativamente diferente da triagem convencional. o objetivo da triagem A triagem de evacuação atribui prioridades às vítimas convencional de trauma é fazer o bem maior para o doente de desastres para transferência para instalações médicas. individual. A gravidade da lesão/doença é o principal o objetivo é a evacuação apropriada (por terra ou por determinante da categoria de triagem quando recursos ar) das vítimas de acordo com a gravidade da lesão, a adequados estão disponíveis para o cuidado do doente. probabilidade de sobrevivência e os recursos disponíveis. Em contraste, o objetivo da triagem de desastre é fazer o Uma categoria de triagem, a categoria expectante ou "maior bem para o maior número de doentes". Em um paliativa, é exclusiva dos eventos de vítimas em massa. evento de grande número de vítimas, os doentes críticos Os doentes são classificados como "expectantes" se têm maior chance de sobreviver com o menor gasto de não se espera que eles sobrevivam devido à gravidade tempo e recursos (isto é, equipamentos, suprimentos e dos ferimentos (grandes lesões por esmagamento ou pessoal) são tratados primeiro. Os princípios do ATLS, queimaduras extensas na superfície do corpo) ou doenças embora modificados em desastres, ainda orientam subjacentese recursoslimitados. A categoria expectante as equipes de trauma na triagem das vítimas com os de triagem foi desenvolvida pela primeira vez, dada a ferimentos contusos e penetrantes vistos em desastres. ameaça da guerra química durante os conflitos militares. Tradicionalmente, essa categoria de vítimas de NÍVEIS DE TRIAGEM EM DESASTRES desastres foi classificada como amarela ou atrasada. Atualmente, a maioria dos sistemas EMS e hospital A triagem é um processo dinâmico e redundante de tomada classifica os doentes em expectativa como uma de decisões que combina as necessidades dos doentes com categoria separada de triagem com uma designação os recursos disponíveis. A triagem ocorre em muitos de cores diferente e administra os cuidados paliativos. níveis diferentes à medida que os doentes passam da A classificação da categoria expectante de vítimas de cena do desastre para o atendimento médico definitivo. desastre permanece controversa e deve ser decidida no momento do desastre. Triagem Médica de Campo - Nível ERRO DE TRIAGEM A triagem médica de campo envolve a rápida categorização das vítimas de desastres que potencialmente precisam de atendimento médico Erros de triagem, sob a forma de triagem e subtriagem, triagem estão dos sempre presentes no caos A imediato "onde estão" ou em um centro de triagem desastres. de vítimas. Os doentes são designados como agudos excessiva ocorre quando doentes não críticos, ou não agudos. o código de cores pode ser usado. cuidados com designados sem lesões que ameaçam a vida, são para urgentes. Quanto maior a incidência de doentes excesso de triagem, mais o sistema médico fica Digitalizada com CamScannerAPÊNDICE D Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências 295 sobrecarregado. A subtriagem ocorre quando gravemente feridos que necessitam de cuidados médicos doentes DESCONTAMINAÇÃO imediatos são atribuídos a uma categoria inferior. Subtriagem leva a atrasos no tratamento médico, bem como aumento da mortalidade e A descontaminação é a remoção de materiais perigosos, de pessoas ou equipamentos contaminados sem contaminar mais o doente e o ambiente, incluindo ARMADILHA PREVENÇÃO hospitais e equipes de resgate. A descontaminação pode ser necessária após desastres naturais e provocados Os prestadores de Triagem básica na gravidade pelo homem. serviços médicos da lesão e probabilidade As equipes pré-hospitalar e hospitalar devem realizam super- de e não triagem de crianças e determinar rapidamente a probabilidade de vítimas considerações emocionais de mulheres grávidas. idade e sexo. contaminadas em um desastre e proceder de acordo. A descontaminação deve ser realizada antes de os doentes As vítimas de lesões entrarem no departamento de emergência. Não fazer Embora a mortalidade seja por explosão são significativa, baseie a triagem isso pode resultar em contaminação e subsequente super-triadas devido das vítimas sobreviventes quarentena de toda a instalação. A segurança hospitalar ao mecanismo de nos princípios da ATLS e na e a polícia local podem ser obrigadas a bloquear uma lesão. gravidade da e não na instalação para impedir que doentes contaminados etiologia do desastre. entrem no hospital. Eventos como o ataque terrorista usando o agente nervoso Sarin em Tóquio em 1995 TRATAMENTO MÉDICO DEFINITIVO mostraram que até 85% dos doentes chegam ao centro de saúde sem descontaminação pré-hospitalar. Os princípios básicos em resposta a qualquer Cuidados médicos definitivos referem-se a cuidados que incidente com materiais perigosos são os mesmos, irão definir conduta em vez de simplesmente estabilizar independentemente dos agentes envolvidos. Remoção a condição de uma vítima. o atendimento maximamente de roupas e jóias pode reduzir a contaminação em aceitável para todas as vítimas de desastres não é possível até 85%, especialmente com agentes biológicos e nos estágios iniciais do desastre, dado o grande número radioativos. Para se protegerem durante a descontami- de doentes em um evento de grande número de vítimas. nação, os médicos devem usar o nível apropriado de Nos estágios iniciais do desastre, o atendimento ao equipamento de proteção individual. trauma minimamente aceitável (ou seja, o atendimento o local para descontaminação é organizado em três de gerenciamento de crises) para fornecer intervenções zonas: a zona quente, a zona morna e a zona fria. que salvam vidas é necessário para proporcionar o maior benefício para o maior número de indivíduos. A cirurgia A zona quente é a área de contaminação. A área de controle de danos é um componente importante deve ser isolada imediatamente para evitar dos cuidados de gerenciamento de crises. Em muitos mais contaminação e vítimas. desastres, os hospitais são destruídos e o transporte A zona morna é a área onde ocorre a para instalações médicas pode não ser viável, ou o descontaminação. A zona morna deve estar meio ambiente pode estar contaminado. Para garantir "a favor do vento" e "acima" da zona quente. a capacidade de surto, muitos hospitais usam instalações Antídotos intramusculares (IM) e procedimentos móveis que podem fornecer uma resposta gradual e médicos, como o controle da hemorragia, flexível para o atendimento ao trauma. podem ser administrados aos doentes antes da descontaminação pelo pessoal médico usando equipamentos de proteção adequados. EVACUAÇÃO A zona fria é a área onde o doente descontaminado é levado para cuidados A evacuação é frequentemente necessária em definitivos, se necessário, e disposição desastres, agudos, outros além tanto na cena do desastre como para (transferência para outras instalações ou alta). facilitar a transferência de doentes para hospitais. Os prestadores de cuidados cientes A escolha da técnica de descontaminação de seu conhecimento médico, devem estar das alterações fisiológicas decorrentes do ambiente de (descontaminação bruta versus descontaminação hipobárico e da diminuição da pressão parcial do total) depende do número de vítimas, gravidade da contaminação, gravidade das lesões e recursos oxigênio que pode ocorrer durante a evacuação disponíveis. Existem dois tipos de descontaminação: doente por uma aeronave. Digitalizada com CamScanner296 APÊNDICE D Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências A descontaminação bruta consiste em remover Lesões por explosão envolvem, portanto, trauma contuso e penetrante. Por fim, o colapso estrutural as roupas e jóias do doente e, se possível, irrigar pode resultar em lesões por esmagamento, detritos todo o corpo do doente com água. As vítimas significativos que induzem problemas respiratórios podem ser enxaguadas com mangueiras de e nas vias respiratórias, e incêndio que pode resultar água e sprays. em lesão térmica. o conhecimento das diretrizes do A descontaminação total é mais demorada ATLS para o manejo de lesões traumáticas é essencial e cara. Muitos hospitais usam tendas de para os profissionais que estão no tratamento de tais descontaminação portáteis para este fim. lesões complexas. Mecanismos de lesão por explosão incluem: ARMADILHAS PREVENÇÃO Lesão por Explosão Primária Lesões resultantes Contaminação da Identifique doentes dos efeitos diretos da onda de choque e que afetam instalação, levando à que necessitam de principalmente os órgãos que contêm gás: o trato quarentena. descontaminação. Descontamine os doentes que gastrointestinal, o pulmão e o ouvido médio. precisam antes da admissão Lesão Secundária por Explosão Lesões na instalação. resultantes de doentes atingidos por objetos Assegure-se de que os fornecedores que realizam e fragmentos que foram acelerados pela a descontaminação estejam explosão. IEDs e outros dispositivos explosivos devidamente treinados e costumam estar cheios de parafusos, pregos ou usem EPI adequado para outros objetos pontiagudos. agente envolvido. Designar pessoal de Lesão por Explosão Terciária Lesões resultantes segurança para proteger das vítimas serem lançadas pelos ventos fortes as entradas para impedir a produzidos pelas ondas de impacto. admissão não intencional de doentes contaminados. Lesão por Explosão Quaternária Todos os outros ferimentos causados por explosivos, como queimaduras, lesões por esmagamento e inalações tóxicas (monóxido de carbono, poeira, gases quentes). TIPOS DE FERIMENTOS ESPECÍFICOS Os fatores prognósticos que afetam a mortalidade e A seguir estão as descrições das principais a morbidade incluem orientação da vítima à explosão, características, considerações especiais e diretrizes magnitude da explosão, ambiente da explosão (exterior de tratamento para lesões e doenças por explosão, versus interior versus embaixo d'água), colapso estrutural, produtos químicos e radioativos. precisão da triagem e recursos médicos disponíveis. LESÕES POR EXPLOSÃO LESÕES E DOENÇAS QUÍMICAS Lesões por explosões são lesões com vários níveis de risco Há várias considerações especiais no cuidado de lesões e de vida. A onda de choque é uma onda de sobrepressão doenças químicas, sejam elas agentes nervosos, agentes supersônica criada por explosivos de alta potência. Essa asfixiantes, agentes pulmonares ou agentes vesicantes. onda pode produzir lesões nas interfaces do fluido Agentes nervosos (por exemplo, Tabun [GA], Sarin do ar, de modo que potencialmente possa resultar [GB], Soman [GD] e VX) entram no corpo por via em lesão pulmonar e gastrointestinal. Dispositivos percutânea (através da pele) ou por inalação (através dos explosivos improvisados (IEDs) são bombas caseiras e/ Eles afetam o sistema nervoso colinérgico, ou dispositivos destrutivos projetados para matar ou tanto o sistema muscarínico (músculos lisos e glândulas incapacitar pessoas e são um desafio particular para exócrinas) quanto o sistema nicotínico (músculos os membros da equipe de trauma. Estes dispositivos esqueléticos, nervos pré-ganglionares, medula supra- são às vezes embalados com projéteis que resultam renal). Agentes nervosos interrompem os mecanismos em múltiplas lesões penetrantes. o vento da explosão normais pelos quais os nervos se comunicam com é capaz de jogar a vítima em objetos estacionários. músculos, glândulas e outros nervos. Digitalizada com CamScannerAPÊNDICE D Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências 297 Os sintomas da exposição do agente nervoso grande exposição a líquidos ou vapores incluem perda após vesicantes incluem eritema e vesículas, conjuntivite, de consciência, convulsões, apneia e paralisia dor e desconforto respiratório superior. Asfixiantes são substâncias químicas que interferem Agentes antimotim, como cloroacetofenona (CN) com a capacidade do corpo de realizar o metabolismo e clorobenzalmalononitrila (CS), são gases lacrimais aeróbico. Um exemplo é o cianeto de um ou lacrimatórios. Os sintomas da exposição incluem veneno mortal que causa a morte em poucos minutos. ardor nos olhos e na pele, desconforto respiratório e Os sintomas de uma grande exposição a um asfixiante broncoespasmo. incluem perda de consciência, apneia e Considerações especiais no cuidado de lesões parada cardíaca. químicas são delineadas nos QUADROS D-3 E D-4. Agentes pulmonares são substâncias que causam edema, tal como fosgio e cloro. LESÕES RADIOATIVAS E DOENÇAS Os agentes vesicantes são substâncias que causam eritema (vermelhidão) e vesículas (bolhas) na pele, Existem dois tipos principais de radiação ionizante: bem como lesões nos olhos, vias aéreas e outros órgãos. Mostarda de enxofre e Lewisite são exemplos de 1. Radiação eletromagnética (radiação externa: raios agentes vesicantes. Os sintomas de exposição a agentes gama e raios-x).-tecido, irradiando vítimas, mas não deixando radioatividade para trás. QUADRO D-3 CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS NO CUIDADO DE DANOS QUÍMICOS Agentes Nervosos Agentes Pulmonares Ventilação com oxigênio Rescisão de exposição Sucção de secreções das vias aéreas conforme necessário Atropina afeta os sintomas do sistema muscarínico Nenhuma atividade Pralidoxima (2-PAM) (antidoto) afeta os sintomas do sistema Agentes Vesicantes momento da administração da 2-PAM é Decontaminação porque a ligação dos agentes nervosos à colinesterase Manejo sintomático das lesões (enzima responsável pela quebra do Agentes antimotim (gases acetilcolina) pode se tornar irreversível com tempo Geralmente não apresenta risco de vida Diazepam tratamento para convulsões Manejo sintomático das lesões DuoDote injetor automático simples (atropina + pralidoxima) Irrigação salina normal para olhos ou água fria e Kit Mark - auto-injetores de cloreto de atropina + pralidoxima detergente líquido para as áreas afetadas do corpo. Agentes Asfixiantes CN (cloroacetofenona) e CS (clorobenzilideno Ventilação com oxigênio malononitrilo) mais Kit de antídoto de cianeto ou hidroxocobalamina IV (de preferência) QUADRO D-4 TOXIDROMES CLÁSSICOS Exposição a Agentes Nervosos (Sistema Muscarínico) Exposição aos Sintomas do Agente Nervoso (Sistema Nicotínico) SLUDGE* DUMBELS* MTW(t)HF^ Diarréia, Lacrimejamento Urina, micção Midríase Miose Taquicardia Defecação Bradicardia, Broncorreia, Broncoespasmo W fraqueza (muscular) Gastroenterite Emese (t)Hipertensão, hiperglicemia Emese Lacrimejamento Faciculações Sudorese A Efeitos Nicotínicos Efeitos muscarínicos tratados com atropina Digitalizada com CamScanner298 APÊNDICE D Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências Princípios da gestão de emergência de vítimas de 2. Radiação de partículas (partículas alfa e beta) Não penetra facilmente nos tecidos. (A quantidade radiação incluem: de radiação absorvida pelas células é medida em Aderir aos princípios convencionais da triagem Grays (Gy) ou novo padrão internacional de dose de radiação, o rad rad.) de traumas, porque os efeitos da radiação são retardados. A exposição à radiação pode consistir em Realize a descontaminação antes, durante ou contaminação externa, corpo inteiro ou localizado após a estabilização inicial, dependendo da ou contaminação interna. Com contaminação externa, detritos radioativos são depositados no corpo gravidade da lesão. e na roupa. Com contaminação interna, os detritos Reconheça que os detectores de radiação têm radioativos são inalados, ingeridos ou absorvidos. limitações específicas e muitos detectores Assuma a contaminação externa e interna ao responder medem apenas radiação beta e gama. a desastres envolvendo agentes radioativos. A cirurgia de emergência e o fechamento Gerenciamento de Emergência de Vítimas de de feridas cirúrgicas devem ser realizados Radiação precocemente em vítimas de exposição à radiação. Os efeitos médicos da radiação incluem dano tecidual Os reatores nucleares contêm uma mistura focal e necrose, síndrome de radiação aguda (ARS, específica de elementos radioativos. QUADRO D-5), e efeitos a longo prazo que podem persistir semanas a décadas, como câncer de tireoide, leucemia Comprimidos de iodo são eficazes apenas contra os efeitos do iodo radioativo na tireoide. e catarata. QUADRO D-6 descreve as características chave de QUADRO D-5 SÍNDROME DE RADIAÇÃO diversos cenários de ameaças radioativas. AGUDA (SRA) QUADRO D-6 CENÁRIOS DE AMEAÇAS DE RADIAÇÃO Grupo de sub-síndromes clínicas que se desenvolvem agudamente (dentro de alguns segundos a vários dias) Detonações Nucleares após a exposição à radiação ionizante penetrante acima Três tipos de lesões resultam de detonações nucleares: de doses de Gy (100 rads) em todo o corpo. Lesões por explosão ondas de sobreposição SRA afeta diferentes sistemas, dependendo da dose Ferimentos térmicos - queimaduras por flash e chama total de radiação recebida. Lesões por radiação irradiação por ondas gama e Baixas doses prejudicam predominantemente o sistema neutrons e detritos radioativos (precipitação) hematopoiético. Derretimento de um Reator Nuclear Doses crescentes danificam o sistema gastrointestinal, o núcleo deve superaquecer, fazendo com que sistema cardiovascular e sistema nervoso central, combustível nuclear derreta nessa ordem. Deve ocorrer falha de confinamento, liberando materiais Quanto maior a exposição, mais cedo aparecerão os radioativos no ambiente sintomas e pion será o prognóstico. Dispersão de Radiação (bomba suja) Fase Prodrômica Sintomas - náuseas, vômitos, diarreia, fadiga Explosivo convencional projetado para espalhar material radioativo Fase Latente Nenhuma explosão nuclear Duração da variável de fase dependendo do nível de Dispersão Radiológica Simples exposição Sintomas e sinais relativamente assintomáticos, Dispositivo radioativo simples que emite radioatividade sem explosão depressão da medula óssea Uma contagem reduzida de linfócitos pode ocorrer dentro de 48 horas e é um indicador clínico da gravidade da radiação. ARMADILHAS Doença Manifesta Sintomas sintomas clínicos associados a lesões no sistema principal (medula, neurovascular) Morte ou Recuperação As quatro armadilhas comuns na resposta médica a desastres são sempre as mesmas segurança, comunicações, erros de triagem, e recursos em excesso. Digitalizada com CamScannerAPÊNDICE D Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências 299 ARMADILHA PREVENÇÃO médicos precisam incorporar os princípios-chave do atendimento a desastres. Segurança Inclua provisões de segurança em o objetivo da resposta médica do desastre, tanto pré- inadequada. planos de desastre. hospitalar quanto hospitalar, é reduzir a mortalidade crítica associada a um desastre. A taxa de mortalidade Esteja preparado para redirecionar/ limitar fluxo para hospital. crítica é definida como a porcentagem de sobreviventes Esteja atento ao ambiente gravemente feridos que morrem subsequentemente. Inúmeros fatores influenciam a taxa de mortalidade (consciência situacional). crítica, incluindo: Comunicação Não assuma que os telefones fixos Precisão de triagem, particularmente a falha. e celulares incidência de triagem excessiva de vítimas Tenha backup, como corredores Movimentação rápida de doentes para cuidados e rádios walkie-talkie disponíveis definitivos para uso. Implementação de procedimentos de controle de danos Triagem em Pegue os recursos disponíveis em excesso. consideração. Coordenação de preparação para desastres regionais Use cuidados minimamente aceitáveis (cuidados de BIBLIOGRAFIA gerenciamento de crises). Use pessoal treinado em triagem 1. Ahmed H, Ahmed M, et al. Syrian revolution: rápida para executar essa tarefa. a field hospital under attack. Am J Disaster Med Aplique os ABCDs dentro da 2013;8(4); 259-265. estrutura de fazer maior bem para 2. American Academy of Pediatrics (Foltin GL, o maior número de doentes. Schonfeld DJ, Shannon MW, eds.). Pediatric Terrorism and Disaster Preparedness: A Resource Capacidade Lembre-se que capacidade não é a for Pediatricians. AHRQ Publication No. 06- inadequada mesma coisa que competência. 0056-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare para gerenciar Faça provisões para a obtenção Research and Quality; 2006. http://www.ahrq. o fluxo de do pessoal e equipamento org/research/pedprep/resource.htm.Acce necessários para alinhar February 26, 2008. capacidade e competência. 3. Bartal C, Zeller L, Miskin I, et al. Crush syndrome: saving more lives in disasters, lessons learned from the early-response phase in Haiti. Arch As lições aprendidas com os desastres anteriores são Intern Med 2011;171(7):694-696. inestimáveis para nos ensinar como nos preparar 4. Born C, Briggs SM, Ciraulo DL, et al. Disasters and melhor para elas. mass casualties: II. Explosive, biologic, chemical, and nuclear agents. J Am Acad of Orthop Surg 2007;15:8:461-473. RESUMO 5. Briggs, SM. Advanced Disaster Medical Response, Manual for Providers. 2nd ed. Woodbury, CT: Cine- Med; 2014. Uma abordagem consistente de desastres por parte de 6. Committee on Trauma, American College of todas as organizações, incluindo hospitais, com base Surgeons. Disaster Management and Emergency na compreensão de suas características comuns e da Preparedness Course. Chicago, IL: American resposta que elas exigem, está se tornando a prática College of Surgeons; aceita em todo o mundo. o principal objetivo em um 7. Gutierrez de Ceballos JP, Turegano-Fuentes evento é reduzir a mortalidade e a morbidade causadas F, Perez-Diaz D, et al. 11 March 2004: the pelo desastre. o curso ATLS é um ativo importante para terrorist bomb explosions in Madrid, Spain- atingir esses objetivos. an analysis of the logistics, injuries sustained As diretrizes do ATLS para o gerenciamento de and clinical management of casualties treated lesões traumáticas são aplicáveis a todas as situações at the closest hospital. Crit Care 2005;9: de desastre. Todos os prestadores de serviços 104-111. Digitalizada com CamScanner300 APÊNDICE D Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências 8. Holden, PJ. Perspective: the London attacks-a 15. Pediatric Task Force, Centers for Bioterrorism chronicle. N Med 2005;353:541-550. Preparedness Planning, New York City Department 9. Kales SN, Christiani DC. Acute chemical of Health and Mental Hygiene (Arquilla B, Foltin emergencies. N J Med 2004;350(8):800-808. G, Uraneck K, eds.). Children in Disasters: Hospital 10. Kearns, R, Skarote, MB, Peterson, et al. Guidelines for Pediatric Preparedness. 3rd ed. New Deployable, portable and temporary hospitals; York: New York City Department of Health and one state's experiences through the years, Am J Mental Hygiene; 2008. https://wwwl.nyc.gov/ Disaster Med 2014;9(3):195-207. 11. Latifi, R, Tilley, E. 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