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AN02FREV001/REV 3.0 50 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA Portal Educação CURSO DE MOBILIZAÇÃO NEURAL Aluno: EaD - Educação a Distância Portal Educação AN02FREV001/REV 3.0 51 CURSO DE MOBILIZAÇÃO NEURAL MÓDULO II Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas. AN02FREV001/REV 3.0 52 MÓDULO II 6 TERAPIA MANUAL Terapia manual é um termo genérico utilizado para designar um conjunto de técnicas terapêuticas utilizadas pelo fisioterapeuta para prevenir e tratar as mais variadas disfunções. O objetivo das técnicas de terapia manual aplicadas sobre os tecidos musculares, ósseos, conjuntivos e nervosos, é obter de forma direta ou reflexa reações fisiológicas que equilibram e normalizam as diversas alterações musculares, osteoarticulares, orgânicas e funcionais, assim como suas manifestações dolorosas (ROSA FILHO, 2010). A terapia manual em fisioterapia está organizada a nível mundial, com a existência da IFOMT (Federação Internacional da Terapia Manipulativa Ortopédica), organização não governamental internacional, representante em matéria da terapia manipulativa de fisioterapia e está reconhecida como subgrupo da WCPT (Confederação Mundial de Terapia Física), que avaliza os seguintes métodos: Cyriax, Kaltenborn, Mackenzie, Maitland, Miofascial, Mobilização neural, Osteopatia, Quiropraxia, Massagem do tecido conjuntivo e ainda técnicas neuromusculares (estiramentos do tenomusculoaponeuróticos, contração-relaxamento, inibição recíproca, funcional, correção por posicionando, pontos gatilhos) e articulares (mobilização rítmica articular de baixa velocidade, deslizamentos, oscilações, trações, técnicas combinadas, técnicas com impulso de alta velocidade, diretas, indiretas e combinadas) (ROSA FILHO, 2010). Um dos princípios da terapia manual é o de que o paciente deve ser avaliado como um todo, investigando dores e disfunções, detectando anormalidades do movimento, testando tecidos estruturais anatômicos para formar um programa de tratamento relacionado diretamente com os achados da avaliação. Já que o sistema musculoesquelético subdivide-se em componentes musculares, articulares e neurais, e para cada um desses sistemas, a terapia manual possui ferramentas específicas para aplicabilidade (ROSA FILHO, 2010). AN02FREV001/REV 3.0 53 7 MOBILIZAÇÃO NEURAL 7.1 HISTÓRICO Embora a técnica de mobilização neural não seja amplamente difundida, a ideia de aplicar um tratamento mecânico para o tecido neural não é nova. Princípios e métodos do alongamento neural já existiam desde o ano 1800 e progressivamente foram se aperfeiçoando, tanto na teoria quanto na aplicação clínica (KOSTOPOULOS, 2004). Em 1960, foi publicada a obra Biomechanicics of the Central Neuvous System, de Alf Breig, que definiu o conceito de mecânica do sistema nervoso. Baseando-se nesse trabalho, Elvey e Maitland, em 1979, desenvolveram testes irritativos ao tecido neural que foram denominados testes de tensão neural. Estes testes não só detectam a tensão mecânica adversa no sistema nervoso como também que existe movimentação do nervo em relação aos tecidos que o circundam (BUTLER, 2003). Em 1991, David Butler, fisioterapeuta australiano, publicou o livro Mobilization of the Nervous System, demonstrando a aplicabilidade e eficácia da técnica de mobilização do tecido neural (MARINZECK, 2010). Nos dias de hoje, o tratamento baseado na mobilização neural continua evoluindo, baseado em observações clínicas e pesquisas experimentais. Muitos pesquisadores têm adicionado contribuições pessoais e novos conhecimentos em neurobiomecânica e mecanismos de dor neurogênica (MARINZECK, 2010). 7.2 CONCEITOS E PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS A mobilização neural é um conjunto de técnicas que visam colocar o neuroeixo em tensão e alongá-lo por meio de mobilizações específicas. O tratamento consiste na aplicação de movimentos oscilatórios e/ou brevemente AN02FREV001/REV 3.0 54 mantidos ao tecido neural para restaurar o movimento e a elasticidade do sistema nervoso, promovendo o retorno de suas funções normais (KIAN, 2009). Portanto, a técnica parte do princípio de que um comprometimento da mecânica do sistema nervoso (movimento, elasticidade, condução, fluxo axoplasmático) pode resultar em outras disfunções próprias do sistema nervoso ou em estruturas musculoesqueléticas que recebam sua inervação. As síndromes compressivas e a tensão neural adversa são exemplos destas disfunções. O restabelecimento da mecânica adequada, por meio do movimento e/ou tensão, permite recuperar a extensibilidade e a função normal do sistema nervoso, bem como das estruturas comprometidas (OLIVEIRA JÚNIOR E TEIXEIRA, 2007). 7.3. INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES A mobilização neural se aplica a todas as condições que apresentam alteração da mecânica do sistema nervoso. Entre elas, pode-se citar (MARINZECK, 2010): Neuropatias compressivas dos membros superiores e inferiores (túnel do carpo, radiculopatias, síndrome da saída torácica, compressões do nervo ciático, entre outras). Distrofia simpaticorreflexa; Neuropraxias pós-cirúrgicas; Dores crônicas; Disfunções motoras; Espasticidade de pacientes neurológicos (estudos recentes). A aplicação da mobilização neural possui contraindicações absolutas e relativas. São contraindicações absolutas (BUTLER, 2003): Disfunções agudas com recente agravamento dos sinais neurológicos; Hérnias de disco; Lesões da cauda equina; Lesões do sistema nervoso central ou medulares; AN02FREV001/REV 3.0 55 Tumores malignos; Quadros inflamatórios e/ou infecciosos; Síndrome da dor regional periférica. São contraindicações relativas, em que a aplicação da técnica requer maior atenção, podendo ser aconselhável a não aplicação (BUTLER, 2003): Situações de irritabilidade nervosa importante; Presença de patologias associadas; Vertigens; Problemas circulatórios. 7.4 METAS PARA APLICAÇÃO DA MOBILIZAÇÃO NEURAL As metas gerais para a aplicação da técnica são reduzir a mecanossensibilidade do sistema nervoso e restabelecer suas capacidades normais de movimento; melhorar a neurodinâmica e o fluxo axoplasmático, normalizando a homeostasia dos tecidos nervosos (OLIVEIRA JÚNIOR E TEIXEIRA, 2007). 7.5 DIAGNÓSTICO COM TESTES NEURAIS O teste neural, também denominado de teste neurodinâmico ou de estiramento neural, consiste na aplicação de uma sequência de movimentos realizados para avaliar a mecânica e a fisiologia de uma parte do sistema nervoso. Considera-se o teste positivo quando (ZAMBERLAN E KERPPERS, 2007): Houver diminuição da amplitude de movimento; Sintomas dolorosos ou de alongamento profundo forem reproduzidos; A resposta no lado envolvido variar unilateralmente entre respostas normais; Houver diferenciação estrutural de uma fonte neurogênica. AN02FREV001/REV 3.0 56 Nem todos os sintomas provocados pelos testes neurais podem ser considerados patológicos, uma vez que o tecido neural é inervado e o seu estiramento pode causar dor independente de haver lesão. É necessário que se conheça as respostas positivas e as diferenças entre indivíduos sintomáticos e assintomáticos. Algumas diretrizes têm sido propostas para ajudar os profissionais a identificar uma resposta positiva para um teste neural. Entre elasestão (MARINZECK, 2010): Há indícios de positividade quando o teste desencadeia sintomas mesmo quando é mobilizado um segmento corporal distante do local lesionado; Há indícios de positividade quando há diferenças nas respostas do teste entre o lado envolvido e o não envolvido, ou variações do que é conhecido como resposta normal em indivíduos assintomáticos. Estas diferenças podem incluir assimetrias na resposta sensorial (dor, queimação, choque formigamento), diferenças de amplitude de movimento ou resistência ao movimento percebida pelo examinador durante a aplicação do teste. A presença de um teste neurodinâmico positivo não permite ao clínico precisar o local específico do dano neural. Somente indica que a área de tecido neural inteira estressada durante o teste está exibindo uma quantia aumentada de mecanossensibilidade (BUTLER, 2000). Adicionalmente, todos os resultados de exames físicos devem ser confrontados com a informação do exame subjetivo que revelou as características da queixa sintomática e sua história. Entre as principais queixas estão: sensação de queimação superficial, choque ou formigamento localizado ou à distância; dor profunda, câimbras, adoção de posturas antálgicas (diminuição da carga em tecidos neurais sensíveis); diminuição de movimento passivo e/ou ativo, restrições motoras (BUTLER, 2003). Os testes neurais são divididos em testes para membros inferiores, tronco e membros superiores, sendo que em cada teste pode-se isolar um nervo ou colocar sob tensão toda a cadeia nervosa (ZAMBERLAN E KERPPERS, 2007). Para membros superiores há três testes que isolam o nervo mediano, ulnar ou radial, avaliando restrições nestes nervos e estabelecendo a posição para o tratamento. Para membros inferiores também são usados testes isolados, sendo que AN02FREV001/REV 3.0 57 se pode tensionar ainda toda a cadeia nervosa. Os testes serão detalhadamente descritos em módulo específico a seguir (ZAMBERLAN E KERPPERS, 2007). 7.6 TÉCNICAS DE MOBILIZAÇÃO NEURAL A mobilização neural pode ser aplicada de quatro maneiras (MARINZECK, 2010): Mobilização direta: há tensionamento dos nervos periféricos e/ou medula pela manobra oscilatória, passiva em diferentes amplitudes de movimentos (mobilização) e/ou brevemente mantida no final da ADM articular, aplicados por meio da articulação que compõe o trajeto do trato neural. Mobilização indireta: os nervos periféricos e/ou medula são colocados em tensão pelas manobras oscilatórias aplicadas às estruturas adjacentes ao tecido nervo comprometido. Utilizada quando há uma lesão aguda. Mobilização deslizante: mobiliza-se o trato neural sem provocar o aumento da tensão. Manobras neurodinâmicas que tentam produzir um movimento de deslizamento entre estruturas neurais e tecidos não neurais adjacentes; e eles são executados por uma maneira não provocativa. Mobilização tensionante: mobiliza-se simplesmente aumentando e diminuindo a tensão no trato neural. Objetivam restabelecer a capacidade física dos tecidos neurais em tolerar movimentos que alongam o trajeto neural correspondente. Não são técnicas de alongamento e sim manobras oscilatórias que oferecem suave resistência ao movimento. A força de aplicação do movimento deve ser ajustada para produzir sensações de alongamento suaves. São mais agressivas que as mobilizações deslizantes e não são indicadas em pacientes com diminuição na condução de impulsos. O tratamento deve ser iniciado partindo da posição tolerada pelo paciente estabelecida durante o teste. Realizam-se, ao final da amplitude, oscilações lentas e consecutivas da extremidade envolvida por aproximadamente um minuto, permitindo AN02FREV001/REV 3.0 58 ao paciente um descanso de três minutos, podendo-se repetir a aplicação por mais duas vezes (ZAMBERLAN E KERPPERS, 2007). É importante que o paciente seja avaliado e reavaliado constantemente para julgar o impacto que as estratégias de intervenção impõem aos componentes neurais e não neurais (OLIVEIRA JÚNIOR E TEIXEIRA, 2007). É importante conhecer o efeito da mobilização neural sobre os outros sistemas. Trata-se de um princípio fundamental da terapia manual: quando estivermos mobilizando um tecido específico, precisamos conhecer os efeitos desta mobilização sobre os demais tecidos (BUTLER, 2003). O tratamento é diferenciado de acordo com o estado da patologia (irritável ou não irritável). Embora ambas possam estar presentes, há o predomínio de uma direcionando o regime de tratamento (BUTLER, 2003): 7.6.1 Desordem irritável O principal componente das desordens irritáveis é fisiopatológico e o sintoma característico deste tipo de desordem é a dor constante, facilmente desencadeada e que persiste por longo tempo antes de diminuir. São exemplos desse tipo de desordem: lesões cervicais em chicote, traumas leves e as neuropatias inflamatórias agudas (BUTLER, 2003). O repouso tem um papel importante no tratamento das desordens irritáveis, porém, o movimento apropriado pode ser benéfico para reduzir sintomas e diminuir as chances de complicações inflamatórias tardias (BUTLER, 2003). A técnica a ser aplicada deve proporcionar o máximo de conforto para o paciente. Devem ser executados movimentos lentos, rítmicos e de grande amplitude, iniciados à distância da área dolorosa e sem inicialmente provocar sintomatologia ou aumentá-la. Deve-se aproximar gradativamente da área acometida, aumentando o número de repetições e a amplitude do movimento até o aparecimento dos sintomas ou a resistência do movimento (BUTLER, 2003). AN02FREV001/REV 3.0 59 7.6.2 Desordem não irritável O principal componente das desordens não irritáveis é patomecânico. São desordens de natureza crônica em que, usualmente, há sequelas impostas pelo desuso de segmentos. São empregadas técnicas com moderada resistência e grande amplitude de movimento com tensão no final do movimento (BUTLER, 2003). O tratamento de desordens não irritáveis envolve algum desconforto por parte do paciente, porém esses sintomas tendem a desaparecer logo depois de cessado o movimento (BUTLER, 2003). 8 AVALIAÇÃO FÍSICA PARA REALIZAÇÃO DE MOBILIZAÇÃO NEURAL Uma avaliação minuciosa e bem conduzida é fundamental para que a técnica de mobilização neural seja realizada com segurança e os resultados terapêuticos sejam alcançados. É importante que o sistema muscular e as amplitudes de movimento articular sejam testados para avaliar se existem disfunções associadas aos danos neurais. A avaliação é composta pelos seguintes itens: 8.1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE A identificação consiste na coleta dos dados de identificação e contato do paciente: nome, idade, sexo, endereço, telefone para contato, estado civil, profissão. 8.2 ANAMNESE AN02FREV001/REV 3.0 60 Ponto importante da avaliação. Por meio da história coletada, obtêm-se dados que facilitarão o diagnóstico das disfunções. Questionar em relação à queixa principal do paciente e que o fez buscar o tratamento. Investigar a história profissional e de hábitos de vida que podem revelar fatores de risco importantes, tais como trabalhos com carga pesada, atividades físicas intensas ou práticas esportivas violentas. Questionar em relação aos hábitos de tabagismo, alcoolismo, uso de drogas ou medicações. Explorar sobre a presença de alterações ou disfunções de outros órgãos e sistemas. Quando possível, analisar os exames complementares trazidos pelo paciente e verificar o diagnóstico clínico determinado pelo médico. Nesse momento, também é importante questionar em relação à gravidade do sintoma e de sua causa. São questões importantes: tempo de início da dor, intensidade e característica da dor, ocorrência de traumas anteriores, tratamentos prévios e seus efeitos (uso de analgésicos,narcóticos esteroides, anti-inflamatórios não hormonais e relaxantes musculares). Intervenção fisioterapêutica (cinesioterapia, massoterapia, eletroterapia, crioterapia, termoterapia), intervenções cirúrgicas, diagnósticos passados e resultados. 8.3 INSPEÇÃO ESTÁTICA E INSPEÇÃO DINÂMICA Na inspeção estática, com o paciente em pé, deve-se inspecionar o alinhamento da coluna vertebral no plano anteroposterior e lateral para detecção de possíveis desvios posturais. Observar se o paciente está adotando um posicionamento antálgico (figura 28), como proteção para algum segmento lesionado. Inspecionar os contornos ósseos e de tecidos moles, buscando tumorações, derrames articulares ou edemas. Observar a posição normal de função das articulações e se há deformidades presentes. Na inspeção dinâmica, observar a qualidade da marcha e a mobilidade geral do paciente. AN02FREV001/REV 3.0 61 FIGURA 28 – POSICIONAMENTO ANTÁLGICO POR TENSÃO NERVOSA FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. 8.4 PALPAÇÃO Devem ser pesquisados pontos sensíveis à palpação e à percussão, aplicando-se pressão suave em três locais: nervo ciático (no ponto médio de uma linha traçada a partir da tuberosidade isquiática até o grande trocanter do fêmur), nervo tibial (no ponto médio da fossa poplítea) e nervo fibular comum (em seu trajeto por trás da cabeça da fíbula) (figura 29). FIGURA 29 – PALPAÇÃO PALPAÇÃO DO CIÁTICO AN02FREV001/REV 3.0 62 PALPAÇÃO DO TIBIAL PALPAÇÃO DO FIBULAR COMUM FONTE: Disponível em: <www.fisioterapiahumberto.blogspot.com/search/label/Mobiliza%C3%A7%C3%A3o%20Neural>. Acesso em: 10 mar. 2010. 8.5 AVALIAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVA AN02FREV001/REV 3.0 63 Deve ser observada a amplitude da mobilidade das articulações em geral (ombro, cotovelo, punho, quadril, joelho, tornozelo, coluna cervical e lombar). Verificar em que momento do movimento ocorre dor; se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; a quantidade de restrição existente; o padrão, o ritmo e a qualidade do movimento; e a movimentação das articulações associadas. 8.6 APLICAÇÃO DE TESTES NEUROLÓGICOS Englobam testes de força muscular, testes de reflexo e testes de sensibilidade. 8.6.1 Testes de força muscular Os testes de força muscular são destinados a avaliar a capacidade do músculo em desenvolver tensão contra uma resistência. Alguns fatores anatômicos devem ser controlados durante a realização do teste, como o posicionamento do paciente e a estabilização dos segmentos a serem avaliados. É importante também que o mesmo terapeuta realize as avaliações e reavaliações para evitar diferenças na aplicação de forças. Algumas etapas devem ser seguidas neste teste (REESE, 2000): Estabilizar o segmento articular proximal e instruir o paciente a cerca do movimento a ser realizado, realizando-o passivamente. Recolocar o segmento na posição inicial, palpar o músculo que está sendo testado e manter a estabilização do segmento articular distal. Solicitar ao paciente que realize ativamente o movimento. Os resultados do teste se baseiam em uma escala de cinco graus para classificar o grau de força muscular obtida. O quadro IV apresenta a escala de graduação da força muscular (REESE, 2000): AN02FREV001/REV 3.0 64 QUADRO IV – ESCALA DE GRADUAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR GRAU DESCRIÇÃO 00 Nenhuma evidência de contração pela visão ou palpação. 01 Ligeira contração, nenhum movimento. 02 Movimento por meio da amplitude completa na posição sem gravidade. 03 Movimento por meio da amplitude completa contra a gravidade. 04 Movimento por meio da amplitude completa contra a gravidade e capaz de prosseguir contra uma resistência moderada. 05 Movimento por meio da amplitude completa contra a gravidade e capaz de prosseguir contra uma resistência máxima. FONTE: adaptada de Reese, 2000. Os seguintes músculos devem ser testados (BUTLER, 2003): Elevador da escápula (C4): paciente sentado. Terapeuta atrás com as mãos sobre a cintura escapular do paciente. Solicitar ao paciente que eleve os ombros o mais alto possível e oferecer resistência ao movimento (figura 30). FIGURA 30 – TESTE MUSCULAR: ELEVADOR DA ESCÁPULA FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. AN02FREV001/REV 3.0 65 Deltoide (C5): terapeuta em pé ao lado do paciente cujo ombro está em 30º de abdução. Solicitar ao paciente para abduzir o ombro e oferecer resistência ao movimento (figura 31). FIGURA 31 – TESTE MUSCULAR: DELTOIDE FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. Bíceps (C6): posicionar o cotovelo do paciente em 90º de flexão e solicitar a ele que flexione totalmente o braço, impondo resistência ao movimento (figura 32). FIGURA 32 – TESTE MUSCULAR: BÍCEPS FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. AN02FREV001/REV 3.0 66 Tríceps (C7): posicionar o cotovelo do paciente em flexão total e solicitar a ele que estenda o braço (figura 33). FIGURA 33 – TESTE MUSCULAR: TRÍCEPS FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. Flexor longo dos dedos (C8): solicitar ao paciente que dobre seus dedos enquanto o terapeuta segura as extremidades desses. Solicitar ao paciente que force os dedos para fora, oferecendo resistência ao movimento (figura 34). FIGURA 34 – TESTE MUSCULAR: FLEXOR LONGO DOS DEDOS FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. AN02FREV001/REV 3.0 67 Interósseos e lumbricais (T1): o terapeuta posiciona um dedo seu entre cada dedo do paciente e pede que ele force para dentro, oferecendo resistência ao movimento (figura 35). FIGURA 35 – TESTE MUSCULAR: INTERÓSSEOS E LUMBRICAIS FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. Flexores de quadril (L2): o terapeuta mantém suas mãos em torno das coxas do paciente e pede a ele que force contra a resistência (figura 36). FIGURA 36 – TESTE MUSCULAR: FLEXORES DE QUADRIL FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. AN02FREV001/REV 3.0 68 Extensores de joelho (L3): o terapeuta posiciona o joelho do paciente sobre o seu joelho e solicita ao paciente que faça a extensão do segmento, oferecendo resistência ao movimento (figura 37). FIGURA 37 – TESTE MUSCULAR: EXTENSORES DE JOELHO FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. Dorsiflexores do tornozelo (L4): solicita-se ao paciente que realize a dorsiflexão do tornozelo e a mantenha enquanto o terapeuta força o pé em direção a flexão plantar (figura 38). AN02FREV001/REV 3.0 69 FIGURA 38 – TESTE MUSCULAR: DORSIFLEXORES DO TORNOZELO FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. Extensores da falange distal do hálux (L5/S1): com o pé do paciente em dorsiflexão, o terapeuta posiciona a ponta de seus dedos indicadores sobre o hálux do paciente e solicita que ele segure na posição, oferecendo resistência contrária (figura 39). FIGURA 39 – TESTE MUSCULAR: EXTENSORES DA FALANGE DISTAL DO HÁLUX FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. AN02FREV001/REV 3.0 70 Flexores dos artelhos (S2): o terapeuta posiciona seus dedos sobre os dedos do pé do paciente e solicita a ele que dobre os dedos para baixo. Então, o terapeuta tenta posicionar os dedos em dorsiflexão, enquanto o paciente resiste (figura 40). FIGURA 40 – TESTE MUSCULAR: FLEXORES DOS ARTELHOS FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. 8.6.2 Exames de reflexos Os exames de reflexos verificam a integridade do sistema neurológico. Possibilitam a diferenciação entrecomprometimento do sistema nervoso central ou periférico. Esses reflexos podem estar normais, aumentados, diminuídos ou ausentes. Devem ser examinados os reflexos superficiais e profundos (HOPPENFELD, 1987). Superficiais: nesta classe de reflexos, os estímulos são realizados sobre a pele ou mucosas e provocam contrações musculares, geralmente circunscritas aos grupos musculares da região excitada. São testados os seguintes reflexos superficiais: Reflexo cutâneo abdominal: pesquisado pelo estímulo dos quadrantes do abdômen com um objeto pontiagudo. A resposta normal é a contração abdominal com desvio da cicatriz umbilical para o lado estimulado. AN02FREV001/REV 3.0 71 Cremastérico: pesquisado pelo estímulo da pele da região superior e medial da coxa em homens. A resposta normal é a elevação unilateral do testículo. Profundos: o estímulo para avaliar os reflexos profundos deve ser um estiramento rápido do músculo causado pela percussão do tendão, realizada com o auxílio do martelo neurológico. O paciente deve manter os músculos relaxados e o examinador deve comparar as respostas entre os dois hemicorpos (quadro V). QUADRO V – AVALIAÇÃO DE REFLEXOS PROFUNDOS Reflexo Nervo Dermatomo Teste Flexores dos dedos Mediano e ulnar C7 aT1 Percutir a superfície palmar das falanges obtendo flexão dos dedos. Estilo-radial Radial C5 a T1 Antebraço semifletido e apoiado, com o punho pronado. A percussão do processo estiloide flexiona o antebraço. Bicipital Musculocutâneo C5 a C6 Antebraço semifletido e apoiado, com o punho supinado. A percussão do tendão do bíceps provoca flexão e supinação do antebraço. Tricipital Radial C6 a C8 Braço em abdução, sustentado pela mão do examinador, de modo que o antebraço fique pendente. A percussão do tendão do tríceps provoca extensão do antebraço. Patelar Femoral L2 a L4 Paciente sentado com as pernas pendentes. Percute-se o AN02FREV001/REV 3.0 72 ligamento patelar, observando- se extensão da perna. Aquileu Tibial L5 a S2 Paciente em decúbito dorsal, uma das pernas é colocada em ligeira flexão e rotação externa, e cruzada sobre a outra. O examinador mantém o pé em flexão dorsal e percute o tendão de Aquiles, observando como resposta a flexão plantar do pé. FONTE: adaptado de Hoppenfeld, 1987. A figura 41 ilustra alguns testes de reflexos. FIGURA 41 – EXEMPLOS DE TESTES DE REFLEXOS Reflexo bicipital Reflexo tricipital Reflexo patelar Reflexo aquileu AN02FREV001/REV 3.0 73 FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. Testes para avaliação da função da medula espinhal também devem ser executados. Os principais são: clônus do tornozelo e o teste de Babisnk (BUTLER, 2003). Clônus do tornozelo: o terapeuta flexiona ligeiramente o joelho do paciente e dorsiflexiona abruptamente o tornozelo. Quando positivo, uma forte rigidez denteada aparece (figura 42). FIGURA 42 – TESTE DE CLÔNUS FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. AN02FREV001/REV 3.0 74 Teste de Babisnk: faz parte do reflexo de flexão primitivo. Quando presente, após 16 meses de idade, indica lesão do trato corticoespinhal. O teste é executado dando-se um estímulo com um instrumento pontiagudo na sola do pé. A resposta normal é a flexão e adução dos dedos. Resposta anormal (Babisnk presente) é a dorsiflexão do hálux e a abertura dos demais dedos em leque (figura 43). FIGURA 43 – TESTE DE BABINSK FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. 8.6.3 Exame de sensibilidade A avaliação da sensibilidade deve ser feita pela pesquisa da sensação tátil nos dermátomos correspondentes a cada nível neurológico. Para realizar esse teste, utiliza-se um instrumento denominado estesiômetro (figura 44). AN02FREV001/REV 3.0 75 FIGURA 44 – ESTESIÔMETRO FONTE: Disponível em: <www.futurasaude.com.br/produto/estesiometro/2514.aspx>. Acesso em: 10 mar. 2010. O estesiômetro é um instrumento composto por sete monofilamentos de cores e espessuras diferentes que são aplicados em todos os pontos dos dermátomos a serem testados (figura 45), iniciando-se pelo monofilamento de espessura mais fina (verde). Nos pontos em que o paciente não sente o filamento verde, prossegue-se a avaliação passando para o filamento azul e assim sucessivamente. O filamento deve ser aplicado sobre a pele perpendicularmente produzindo uma curvatura no fio. Essa curvatura não deve encostar-se à pele do paciente, para não produzir estímulo extra. Registrar a resposta na folha de avaliação (LEHMAN, 1997). AN02FREV001/REV 3.0 76 FIGURA 45 – DISTRIBUIÇÃO DE DERMÁTOMOS FONTE: Butler: Mobilização do sistema nervoso, 2003. 8.6.4 Testes para troncos nervosos individuais Nervo radial: o punho do paciente deve ficar em extensão e essa posição é resistida. Os tendões do extensor radial e do extensor ulnar do carpo devem ser palpados para verificar sua firmeza enquanto o punho continua estendido. Nervo mediano: o paciente flete a articulação interfalangeana distal do dedo indicador. O terapeuta mantém essa posição com uma mão e então resiste o movimento com seu próprio dedo indicador. Nervo ulnar: pode ser examinado testando a abdução resistida do dedo indicador ou mediante a observação da contração do primeiro músculo interósseo dorsal. Atrofia da eminência hipotênar pode ser evidente. Sinal de Tinel: destinado à avaliação de nervos superficiais. O nervo deve ser percutido suavemente e quando o teste é positivo desencadeia dor, desconforto ou formigamentos (figura 46). AN02FREV001/REV 3.0 77 FIGURA 46 – SINAL DE TINEL Sinal de tinel – nervo ulnar Sinal de tinel – nervo mediano FONTE: Hoppenfeld: Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades, 1987. 8.6.5 Testes especiais Há testes provocativos para nervos específicos que auxiliam do diagnóstico de lesões e compressões nervosas e que podem ser importantes indicativos para o AN02FREV001/REV 3.0 78 tratamento. Entre eles estão: teste de Phalen, testes de Filkenstein e teste de cotovelo de tenista (HOPPENFELD, 1987). 8.6.5.1 Teste de Phalen O túnel do carpo é formado no punho por um assoalho e parede compostos pelos ossos do carpo e fechado, anteriormente, pelo ligamento transverso profundo do carpo. Nesse canal passam oito tendões e o nervo mediano, sendo o espaço exíguo. Na Síndrome do Túnel do Carpo ocorre compressão do nervo mediano neste nível. O quadro geral é de dor e parestesia irradiados na área sensitiva do mediano. No teste de Phalen, solicita-se que o paciente faça flexão volar aguda do punho, geralmente forçando urna mão contra a outra, pela face dorsal (figura 47). Em caso positivo, surgirá dor e/ou formigamento na área do mediano (VOLPON, 1996). FIGURA 47 – TESTE DE PHALEN FONTE: Hoppenfeld: Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades, 1987. AN02FREV001/REV 3.0 79 8.6.5.2 Teste de Filkenstein Utilizado para as tenossinovites estenosantes do primeiro compartimento dorsal (abdutor longo e extensor curto do polegar). Realiza-se um desvio ulnar do punho passivo e forçado e, se o teste for positivo, o paciente refere uma dor intensa ao nível do primeiro compartimento dorsal (figura 48) (AZZE E MATTAR JÚNIOR, 2010). FIGURA 48 – TESTE DE FILKENSTEIN FONTE: Hoppenfeld: Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades, 1987. AN02FREV001/REV 3.0 80 8.6.5.3 Teste do cotovelo de tenista Fixar o antebraço em pronação, e pedir para o paciente fechar e estender o punho. A seguir, forçar o punho estendido paraflexão contra a resistência do terapeuta. Se for provocado dor no epicôndilo lateral (origem comum dos extensores), deverá suspeitar de epicondilite (figura 49) (ROSA FILHO, 2010). FIGURA 49 – TESTE DE COTOVELO DE TENISTA FONTE: Hoppenfeld: Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades, 1987. Uma variação do teste de nominada Teste de Golfista avalia a suspeita de epicondilite medial. O paciente sentado estende o cotovelo e supina à mão. Solicita- se que ele flexione o punho contra resistência. Os tendões que flexionam o punho estão fixados ao epicôndilo medial. Se for provocado dor no epicôndilo medial, deve- se suspeitar de epicondilite medial (ROSA FILHO, 2010). AN02FREV001/REV 3.0 81 8.7 APLICAÇÃO DE TESTES DE TENSÃO NEURAL Os testes de tensão neural para membros superiores, inferiores, coluna e avaliação global serão descritos a partir do módulo seguinte. 8.8 PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE MOBILIZAÇÃO NEURAL IDENTIFICAÇÃO Nome: ______________________________________________________________ Sexo: ________________________________ Idade: _________________________ Estado civil: ___________________________Profissão: ______________________ Endereço: __________________________________________________________ Telefones de contato: ______________________ E-mail: _____________________ ANAMNESE Queixas: ___________________________________________________________ Histórico: ___________________________________________________________ Patologias associadas: _________________________________________________ Medicamentos em uso: ________________________________________________ Diagnóstico clínico: ___________________________________________________ Tratamentos anteriores: ________________________________________________ INSPEÇÃO ESTÁTICA ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ INSPEÇÃO DINÂMICA AN02FREV001/REV 3.0 82 ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ PALPAÇÃO ___________________________________________________________________ AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVA Articulação Movimento Características Direito Esquerdo Ombro Flexão ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Extensão ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Abdução ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Adução ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Cotovelo Flexão ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Extensão ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Punho Flexão ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Extensão ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Pronação ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Supinação ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Quadril Flexão ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Extensão ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Abdução ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Adução ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Joelho Flexão ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Extensão ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Tornozelo Plantiflexão ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Dorsiflexão ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Inversão ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Eversão ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Coluna Flexão ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado AN02FREV001/REV 3.0 83 cervical Extensão ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Inclinação lateral ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Coluna lombar Flexão ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Extensão ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado Inclinação lateral ( ) Normal ( ) Limitado ( ) Normal ( ) Limitado FORÇA MUSCULAR Músculo Direita Esquerda Elevador da escápula Deltoide Bíceps Tríceps Flexor longo dos dedos Interósseos e lumbricais Flexores de quadril Extensores de joelho Dorsiflexores do tornozelo Extensores da falange distal do hálux Flexores dos artelhos REFLEXOS Direito Esquerdo Flexores dos dedos ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Ausente ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Ausente Estilorradial ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Ausente ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Ausente Bicipital ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Ausente ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Ausente Tricipital ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Ausente ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Ausente Patelar ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Normal ( ) Aumentado AN02FREV001/REV 3.0 84 ( ) Diminuído ( ) Ausente ( ) Diminuído ( ) Ausente Aquileu ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Ausente ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Ausente Clônus ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Presente ( ) Ausente Babinsk ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Presente ( ) Ausente TESTE DE SENSIBILIDADE Dermátomo Monofilamento sentido Dermátomo Monofilamento sentido C1 T6 C2 T7 C3 T8 C4 T9 C5 T10 C6 T11 C7 T12 C8 L1 T1 L2 T2 L3 T3 L4 T4 L5 T5 S1 TESTES PARA TRONCOS NERVOSOS INDIVIDUAIS Inervação Direita Esquerda Nervo radial ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Presente ( ) Ausente Nervo mediano ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Presente ( ) Ausente Nervo ulnar ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Presente ( ) Ausente Sinal de tinel ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Presente ( ) Ausente AN02FREV001/REV 3.0 85 TESTES NEURAIS Direito Esquerdo ULTT ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Negativo ULTT ATIVO ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Negativo ULTT 1 ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Negativo ULTT 2a ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Negativo ULTT 2b ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Negativo ULTT 3 ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Negativo Flexão cervical passiva ( ) Positivo ( ) Negativo SLR ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Negativo SLR com DF ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Negativo SLR com flexão cervical ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Negativo Nervo tibial ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Negativo Nervo fibular ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Negativo Nervo sural ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Negativo Nervo femoral ( ) Positivo ( ) Negativo ( ) Positivo ( ) Negativo Slump test ( ) Positivo ( ) Negativo AN02FREV001/REV 3.0 86 FIM DO MÓDULO II
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