Caso clinico 05

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GRUPO: Aline, Raphael, Sheila, Ana Carolina, Thaina 
 
CASO CLÍNICO 5 
 
Paciente vai ao médico se queixando de sintomas característicos de 
transtorno de ansiedade, além de apresentar ataques convulsivos 
frequentes. Diante do quadro o médico prescreve o Fenobarbital 
100mg 2 vezes ao dia associado a diazepam 5mg a noite. Após 1 
mês de uso, o paciente retorna à consulta médica e afirma ter 
resolvido os problemas com os medicamentos prescritos, entretanto 
queixa-se de muita sonolência, situação que o impossibilita de 
realizar as atividades rotineiras. O médico resolve alterar a posologia 
do fenobarbital para 1 vez ao dia e substituir diazepan por alprazolam 
0,5mg a noite. Após 60 dias de uso o paciente retorna ao médico 
queixando-se dos mesmos sintomas relatados na primeira consulta, 
e o médico resolve novamente voltar a prescrever os medicamentos 
nas concentrações e unidades posológicas utilizadas inicialmente. 
 
Resposta: 
 
O Fenobarbital é um medicamento anticonvulsivante derivado do barbiturato, que potencializa a 
via GABA (ácido gama-aminobutírico) nas sinapses, e antagoniza a via glutamatérgica, atuando 
como depressor no SNC (Sistema Nervoso Central) (FAVANO et al., 2011). 
A distribuição do fenobarbital no organismo é influenciada pela lipossolubilidade e ligação com 
proteínas do plasma, tendo posologia normalmente por via oral, com concentrações que variam 
conforme a idade. A sua metabolização ocorre no fígado, e cerca de até ¼ do fármaco é excretado 
de forma inalterada pela via renal (OGA et al., 2008). 
O fenobarbital, uma droga antiepilética, vem sendo amplamente utilizada devido ao seu baixo 
custo e à sua alta indicação. O fenobarbital (C12H12N2O3) é um fármaco administrado 
usualmente por via oral, apresentando uma absorção completa e lenta, tendo uma meia vida de 
6-12 horas. Ele age como depressor do sistema nervoso central e como um anticonvulsivante, 
podendo aumentar ou plagiar a ação inibitória do GABA nas sinapses (FAVANO et al., 2011). De 
acordo com Oga e colaboradores (2008), o fenobarbital é caracterizado por ser um barbitúrico de 
ação longa, sendo que entre os fatores que influenciam na sua distribuição estão a sua 
lipossolubilidade e ligação a proteínas plasmáticas, tendo grande grau de ionização que ultrapassa 
todas as barreiras do organismo, inclusive a placentária, podendo ser encontrado até mesmo no 
leite materno. Em um estado de equilíbrio, a concentração mais alta desta droga em tecido não 
adiposo, encontra-se no rim e no fígado. 
 
O diazepam é um princípio ativo do grupo farmacológico das benzodiapezinas, do qual é o mais 
representativo, sendo por muitos considerado o protótipo deste grupo. Esta substância ativa 
possui uma especificidade de ação ansiolítica e uma curva dose resposta muito achatada, daí que 
a designação de tranquilizante seja muito apropriada (Garret et al.,1994; Katzung et al., 2009). 
O diazepam representado na Figura 2 (C16H13ClN2O ou 7-cloro-1,3-dihidro-1-metil-5-fenil-2H-
1,4-benzodiazepina-2-ona) existe nas condições ambientais sob a forma um pó cristalino branco 
ou quase branco, muito pouco solúvel na água e solúvel em etanol. Apresenta um pKa de 3,4 
(Farmacopeia Portuguesa VIII, 2005; Kaplan et al., 1973; Korolkovas e Burckhalter, 1988). O ácido 
gama-aminobutírico (GABA) é o principal neurotransmissor inibitório do SNC (Katzung et al., 
2009; Rang e Dale, 2008; Sigel e Steinmann, 2012). 
Os benzodiazepínicos intensificam a ação do GABA ao facilitar a abertura dos canais de cloreto, 
promovendo a hiperpolarização das células onde atuam. Daqui resulta um aumento da 
frequência de eventos de abertura destes canais, tal como, demonstram estudos 
electrofisiológicos (Gilman e Goodman, 2001; Katzung et al., 2009; Ministério da saúde, 2011). 
Estes fármacos, do qual faz parte o diazepam, ligam-se especificamente a um local deste 
receptor, distinto de onde se liga o GABA, e atuam alostericamente, aumentando a afinidade do 
GABA pelo receptor, tal como se mostra na Figura 3 (Rang e Dale, 2008; Sigel e Steinmann, 2012). 
Os benzodiazepínicos são mais seletivos (do que os barbitúricos por não envolverem mais sítios 
de ligação), resultando, portanto, numa margem de segurança maior como já se referiu atrás 
(Katzung et al., 2009; Sigel e Steinmann, 2012). O diazepam aumenta a atividade do ácido gama 
aminobutírico (GABA), neurotransmissor responsável por enviar sinais por todo o sistema 
nervoso. Quando nosso organismo não produz GABA suficiente, nosso corpo pode ficar excitado 
e mais vulnerável a crises de ansiedade, espasmos musculares ou convulsões. 
O alprazolam é rapidamente absorvido. Os picos de concentração plasmática ocorrem em 1 a 2 
horas após a administração. As concentrações plasmáticas são proporcionais às doses 
administradas; dentro do intervalo posológico de 0,5 mg a 3,0 mg, foram observados picos de 8,0 
a 37ng/ml. Com a utilização de uma metodologia de ensaio específico, foi observado que a meia-
vida de eliminação plasmática média do alprazolam é de aproximadamente 11,2 horas (variando 
entre 6,3 – 26,9h) em adultos. Os metabólitos predominantes são alfa-hidroxi-alprazolam e uma 
benzofenona derivada do alprazolam. A atividade biológica do alfa-hidroxi-alprazolam é 
aproximadamente metade da atividade biológica do alprazolam. O metabólito benzofenona é 
essencialmente inativo. Os níveis plasmáticos desses metabólitos são extremamente baixos, o 
que impede a descrição precisa da farmacocinética. Entretanto, suas meias-vidas parecem ter a 
mesma ordem de magnitude que a do alprazolam. O alprazolam e seus metabólitos são 
excretados principalmente através da urina. 
Diferente dos derivados benzodiazepínicos convencionais, o alprazolam apresenta também 
propriedades antidepressivas, que pode estar relacionada à sua habilidade de aumentar 
significativamente a latência da fase REM. 
Os benzodiazepínicos, incluindo o alprazolam, produzem efeitos depressores aditivos do sistema 
nervoso central, quando coadministrados com álcool ou outros fármacos que produzem 
depressão do sistema nervoso central. Podem ocorrer interações farmacocinéticas quando 
alprazolam é administrado com fármacos que interferem no seu metabolismo. Compostos que 
inibem determinadas enzimas hepáticas (particularmente o citocromo P450 3A4) podem 
aumentar a concentração de alprazolam e acentuar sua atividade. Os dados obtidos a partir de 
estudos clínicos com alprazolam, estudos in vitro com alprazolam e estudos clínicos com 
fármacos metabolizados similarmente ao alprazolam mostram interações de variados graus e 
possibilidade de interação com alprazolam para uma quantidade de fármacos. Baseando-se no 
grau de interação e no tipo de dados disponíveis, recomenda-se o seguinte: 
- A coadministração de alprazolam com cetoconazol, itraconazol e outros antifúngicos azólicos 
não é recomendada; 
- Recomenda-se cautela e consideração de redução da dose quando alprazolam é coadministrado 
com nefazodona, fluvoxamina e cimetidina; 
- Também se recomenda cautela quando alprazolam é coadministrado com fluoxetina, 
propoxifeno, anticoncepcionais orais, diltiazem, ou antibióticos macrolídeos como eritromicina e 
troleandomicina; 
- As interações envolvendo inibidores de protease do HIV (por exemplo, ritonavir) e alprazolam 
são complexas e dependentes do tempo. Baixas doses de ritonavir resultaram em grande 
alteração do clearance de alprazolam, prolongaram sua meia-vida de eliminação e aumentaram 
seus efeitos clínicos. No entanto, sob exposição prolongada ao ritonavir, a CYP3A compensou 
essa inibição. Essa interação torna necessário um ajuste de dose ou descontinuação do 
alprazolam. 
 
Com isso conclui-se que ao fazer a alteração do Diazepan para Alprazolam, causou um 
efeito oposto do esperado, por ter atuação diferente do Fenobarbital, sendo que o 
Fenobarbital atua diretamente na via GABA como Diazepan, entretanto para o 
Alprazolam não foi encontrado estudo finalizado sobre seu mecanismo de atuação, não 
podendoafirmar se sua atuação é de forma similar ao Diazepan, mesmo sendo 
classificado com o um benzodiazepínico. Nesse caso em específico seria recomendado 
a inclusão de um fármaco que atue na redução da sonolência do paciente, sendo que 
foi controlado o quadro clínico do paciente com o Fenobarbital com Diazepam, pois o 
efeito colateral (sonolência) já era esperado e descrito como comum na 
bula de medicamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências: 
OLIVEIRA, Marinaldo; LEITE, Ricardo; ESTANAGEL, Thais; SANTOS, Nathalia. 
CARACTERIZAÇÕES DO FENOBARBITAL: UMA BREVE REVISÃO DE LITERATURA 
SOBRE SEUS EFEITOS. Revista Saúde em Foco - Edição nº 10 – Ano: 2018, [S. l.], p. 
Edição nº 10, 10 jan. 2018. Disponível em: https://portal.unisepe.com.br/unifia/wp-
content/uploads/sites/10001/2018/11/0104_CARACTERIZAÇÕES_DO_FENOBARBITAL_UMA
_BREVE_REVISÃO_DE_LITERATURA_SOBRE_SEUS_EFEITOS.pdf. Acesso em: 15 nov. 
2023. 
ALPRAZOLAM: Comprimido 0,25mg, 0,5mg, 1,0mg, 2,0mg. Anápolis - GO, 12 abr. 2013. 
Disponível em: https://www.saudedireta.com.br/catinc/drugs/bulas/alprazolamneoquimica.pdf. 
Acesso em: 15 nov. 2023. 
RAQUEL FILIPE DA SILVA, Silvia. Farmacocinética do diazepam. 2013. Monografia (Mestre 
em Ciências Farmacêuticas) - Universidade Fernando Pessoa, [S. l.], 2013. Disponível em: 
https://bdigital.ufp.pt/bitstream/10284/3978/1/Farmacocinética%20do%20diazepam%20-
%20Sílvia%20Silva_06_06.pdf. Acesso em: 15 nov. 2023.