Tcc Finalizado e revisado

Prévia do material em texto

São Paulo 
2025 
FACULDADE DE CIÊNCIAS MEDICAS DA SANTA 
CASA DE SÃO PAULO (FCMSCSP) 
 
 
PÓS GRADUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COM 
ÊNFASE NO APH 
 
 
 
 
ATENDIMENTO DE UM CASO CLÍNICO FERIMENTO DE ARMA DE 
FOGO FUNDAMENTADO PELA TEORIA DE ALCANCE DE METAS 
DE IMOGENE KING 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Faculdade de ciências medicas da santa Casa de São Paulo 
(FCMSCSP) 
 
Pós graduação de urgência e emergência com ênfase no APH 
 
Trabalho de conclusão de curso 
 
Atendimento de um caso clínico ferimento de arma de fogo fundamentado 
pela teoria de alcance de metas de Imogene King 
 
 
Professora orientadora: Prof.ª Me. Mércia Capellatto Buscaratti 
 
Turma: T65 
Nomes: 
Adriano Ivo da Silva RA:202402143 
Flavia Batista Pereira RA: 202402253 
Simone Pereira dos Santos RA:202402282 
Vinicius Yamada RA: 202402204 
 
Trabalho de conclusão de curso apresentado como exigência da disciplina de Gestão 
do Curso de Pós-graduação de Urgência e Emergência com Ênfase em APH, da 
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo- FCMSCSP. 
 
 
São Paulo 
2025 
Resumo: Este trabalho tem como objetivo apresentar a um atendimento pré-hospitalar e 
intra-hospitalar de um ferimento de arma de fogo que causou um hemopneumotorax. 
Fundamentado pela teoria de Alcance de metas de Imogene King. 
Este trabalho também apresenta o tratamento realizado no pré-hospitalar e intra-hospitalar 
descrevendo os diagnósticos médicos com base em sinais e sintomas, tratamento e 
fármacos utilizados, metodologia da avaliação primaria e secundária, e por fim processo 
de enfermagem. 
 
 
Abstract: This work aims to present the pre-hospital and in-hospital care of a gunshot 
wound that resulted in a hemopneumothorax, based on Imogene King's Goal Attainment 
Theory. 
It also presents the treatment carried out during the pre-hospital and in-hospital phases, 
describing the medical diagnoses based on signs and symptoms, treatment and 
medications used, the methodology of the primary and secondary assessments, and 
finally, the nursing process. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Introdução: 
Este trabalho apresenta um estudo de caso clínico de ferimento por arma de fogo 
fundamentado pela Teoria do Alcance de Metas de Imogene King, integrando conceitos 
dos sistemas pessoal, interpessoal e social à prática de enfermagem 
Imogene Martina King: 
Em 30 de janeiro de 1923 em West Point no Iowa, Estados Unidos das Américas nasce 
uma teorista de enfermagem chamada Imogene Martina King, autora da teoria de 
enfermagem de alcance de metas. 
Imogene King obteve seu diploma de enfermagem em 1948 pela Saint John Hospital no 
estado Missouri (EUA), em 1957 recebeu seu mestrado na universidade de Ohio, em 1966 
conquistou seu doutorado em educação medica e psicológica na universidade de 
Columbia em Nova York (1). 
King teve uma ilustre carreira como enfermeira, sendo conselheira de vários comitês e 
conselhos profissionais, foi membro da academia nacional de enfermagem dos Estados 
Unidos das Américas(1), foi premiada com a medalha de ouro da associação Americana 
de enfermagem(1), foi condecorada com o título de lenda viva pela academia Americana 
de enfermagem(1), recebeu doutoramento honorário da Universidade de Loyola(1), e como 
educadora na área da enfermagem Imogene foi professora em diferentes universidades 
americanas como: universidade de Ohio, universidade do sul da Florida, universidade 
Loyola; Responsável pela criação da teoria do Alcance de metas e pelo modelo do 
conceito de sistemas abetos interatuantes. 
Imogene King faleceu com 84 anos no dia 24 de dezembro de 2007 em sua casa no estado 
da Florida EUA. 
 
 
 
 
 
 
1.2 Teoria conceitual de sistemas, conceitos e processos de Imogene King: 
O modelo conceitual de sistema aberto interatuantes consiste na sistematização de três 
sistemas conceituais o pessoal, interpessoal e o social (2), e sua relação entre o indivíduo 
seja ele enfermeiro ou paciente e a sociedade, no ambiente com processo de saúde/doença. 
O 1° sistema é o pessoal, este conceito apresenta a relação entre o enfermeiro(a) ou 
paciente e como ele se integra em seus objetivos pessoais e crenças em um ambiente (2), 
pelos seguintes conceitos: 
• Crescimento e desenvolvimento: processo de realização de mudança e 
atualização de si mesmo (2); 
• Imagem corporal: como alguém percebe tanto o seu corpo quanto as reações dos 
outros em relação a sua aparência (2); 
• Percepção: é a representação da situação real e do ambiente de cada indivíduo 
com base nas informações disponíveis (3); 
• Espaço: é definido como uma área físico denominado como território no qual 
cada indivíduo ocupa e se comporta (2). 
• Tempo: período de duração de um evento vivenciado até o acontecimento de um 
novo evento de cada indivíduo (2). 
O 2° sistema é o interpessoal, é a relação entre o enfermeiro(a) e o enfermo e as pessoas 
em pequenos ou grandes grupos do seu ambiente do cotidiano (2), no qual são observados 
os seguintes conceitos: 
• Interação: é definida como comportamentos observados entre dois ou mais 
indivíduos (2); 
• Comunicação: maneira como a informação é dada por uma pessoa outra seja 
de maneira direta (presencialmente ou remoto) ou indireta (escrita) (2); 
• Transações: método onde se é observado à interação entre os indivíduos e o 
ambiente afim de atingir metas ou objetivos valorizados (2); 
• Papel: Pode ser definido como ações e ou comportamentos esperados dos 
indivíduos no espaço, no qual ele ocupa para alcançar objetivos, 
procedimentos e/ou obrigações defina por regras de uma posição 
organizacional de um sistema social (3); 
• Estresse: é definido com um estado dinâmico entre o indivíduo e o ambiente 
com objetivo de promover o equilíbrio entre o crescimento, desenvolvimento 
e desempenho do indivíduo com o envolvimento da comunicação, transação 
e o ambiente, mantendo o controle e a regulação dos fatores estressores (2). 
3° sistema o social, representa a interação entre o enfermeiro(a) e seus colegas de trabalho 
com interesses e necessidades iguais ou similares formando pequenas ou grandes 
organizações e ou sociedades no completar as metas ou objetivos, sendo composto pelos 
seguintes conceitos: 
• Poder: a capacidade de usar recursos disponíveis na organização, e sendo uma 
característica autoritária para influenciar e controlar pequenos ou grandes 
grupos de pessoas para alcançar as metas e objetivos (2); 
• Status: é como um indivíduo é percebido pela posição que ocupa juntamente 
com seus privilégios, deveres e obrigações (2). 
• Tomada de decisão: é um processo sistêmico de julgamento do indivíduo ou 
de um grupo com bases em decisões e ações que afetam a maneira de alcançar 
as metas e objetivos estipulados (2). 
 
Teoria do Alcance de metas: 
Após compreender como o a teoria de sistemas, conceitos e processos é divido é possível 
analisar como funciona a teoria de alcance de metas de Imogene King (2). 
A teoria de alcance de metas funciona da seguinte maneira o processo de saúde/doença é 
determina pela interação dos três sistemas (Pessoal, Interpessoal e Social) da teoria de 
sistemas, conceitos e processos, no qual para atingir os objetivos de recuperação do 
paciente é necessário estipular metas de atendimento analisando os três sistemas, ou seja, 
é necessário saber se a equipe de atendimento esta apita a cumprir seus papeis, que a 
organização tenha todo o recurso disponíveis para iniciar e completar as metas e objetivos 
a saúde do paciente e principalmente se o paciente está ciente do que será feito a ele(p. ex., profundidade e 
simetria); 
• Monitorar a oximetria de pulso; 
• Monitorar cor, temperatura e umidade da pele; 
• Monitorar quanto à cianose central e periférica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prescrição de enfermagem: 
Item da prescrição Tempo Executor 
Avaliar, anotar o estado respiratório quanto a frequência, ritmo, 
profundidade, expansibilidade pulmonar. 
Agora Enfermeiro 
Verificar e anotar a fixação do dreno torácico e quantidade do selo 
d’água. 
Agora Enfermeiro 
Técnico de 
enfermagem 
Avaliar e anotar quantidade e aspectos da drenagem torácica. Agora Enfermeiro 
Técnico de 
enfermagem 
Avaliar e anotar e comunicar o médico em caso de alteração dos 
sinais vitais (PA 130x90 mmgh, FC 100 bpm, Fr 20 irpm, Temperatura 38°c). 
A cada e 15 
minutos 
Enfermeiro 
Técnico de 
enfermagem 
Avaliar e anotar estado circulatório quanto a característica da pele, 
pulso e perfusão. 
Agora Enfermeiro 
Técnico de 
enfermagem 
Puncionar acesso periférico calibrosos com jelco 16 Agora Enfermeiro 
Administrar medicamentos conforme prescrito e suspender em caso 
de reação anafilática. 
Agora Enfermeiro 
Técnico de 
enfermagem 
Administrar reposição volêmica aquecido Agora Enfermeiro 
Técnico de 
enfermagem 
Administra hemocomponentes conforme prescrição e suspender em 
caso de reação adversa 
Agora Enfermeiro 
Técnico de 
enfermagem 
Avaliar e anotar estado neurológico usando a escala de coma de 
Glasgow e comunicar médico em caso de resultadohttps://portalsinan.saude.gov.br/images/documentos/Aplicativos/sinan_net/Manual_Normas_e_Rotinas_2_edicao.pdf
https://portalsinan.saude.gov.br/images/documentos/Aplicativos/sinan_net/Manual_Normas_e_Rotinas_2_edicao.pdf
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/trauma-abdominal/les%C3%A3o-espl%C3%AAnica
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/trauma-abdominal/les%C3%A3o-espl%C3%AAnica
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/trauma-abdominal/les%C3%A3o-espl%C3%AAnica
https://consultaremedios.com.br/lidocaina/bula#:~:text=A%20lidoca%C3%ADna%20%C3%A9%20um%20agente,assim%2C%20uma%20a%C3%A7%C3%A3o%20anest%C3%A9sica%20local
https://consultaremedios.com.br/lidocaina/bula#:~:text=A%20lidoca%C3%ADna%20%C3%A9%20um%20agente,assim%2C%20uma%20a%C3%A7%C3%A3o%20anest%C3%A9sica%20local
https://consultaremedios.com.br/lidocaina/bula#:~:text=A%20lidoca%C3%ADna%20%C3%A9%20um%20agente,assim%2C%20uma%20a%C3%A7%C3%A3o%20anest%C3%A9sica%20local(2). 
A imagem abaixo apresenta como é feito esta interação dos três sistemas teoria de 
sistemas, conceitos e processos (2). 
 
 
Figura 1: Teoria do alcance de metas. Fonte: O MODELO CONCEITUAL DE SISTEMAS ABERTOS 
INTERATUANTES E A TEORIA DE ALCANCE DE METAS DE IMOGENE KING 
Para entender como funciona o processo saúde/doença pela teoria do alcance de metas é 
necessário compreender os itens da imagem acima (2). 
Quando analisamos a imagem é necessário primeiro entender a diferença entre a 
percepção e comunicação do enfermeiro e do paciente (2). 
A percepção e comunicação do enfermeiro(a) está relacionada a maneira de como será 
realizado as avaliações e tratamentos do paciente (2). 
Já a percepção do paciente é relacionada a maneira de identificar os possíveis perigos a 
sua saúde (2); 
Comunicação é a maneira como ele expressa seus sintomas, medos, preocupações, o 
histórico médico, a história que o motivou a buscar assistência médica (2). 
Ação: é a interação inicial que se refere ao comportamento intencional e orientado sobre 
a situação (2); 
Reação: é como um indivíduo, interpreta e responde a uma situação ou estímulo (2); 
Problemas: pode ser analisado como é a dificuldade de atingir o objetivo de metas entre 
a situação atual e a situação desejada, que impede o indivíduo de atingir um nível ideal 
de saúde (2); 
Transações: é a situação onde enfermeiro e paciente trocam informações, tomam decisões 
e concordam em realizar ações para atingir metas de saúde. (2); 
Estabelecimento mútuos de metas: a maneira como será objetivado o tratamento e o 
prognostico positivo do paciente (2); 
Concordância sobre os meios: Todas as pessoas estarem em concordância de como será 
feito o tratamento e o prognostico do paciente (2); 
Exploração dos meios: saber como utilizar os recursos disponíveis para iniciar e manter 
o tratamento e prognostico do paciente (2). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Caso clínico: 
Você é acionado para um atendimento em via pública com relato de violência/assalto. Ao 
chegar ao local se depara com uma vítima do sexo feminino, 28 anos que relata ter sido 
assaltada e ter reagido. Foi vítima de um ferimento por arma de fogo (FAF) em região 
torácica (aparentemente 7º espaço intercostal, linha axilar E). 
Encontra-se pálida, sudoreica, com FC 130bpm, pulso filiforme e dispneica. Você não 
observa sangramento externo, mas a vítima queixa-se de dor abdominal. 
Avaliação clínica: Via aérea pérvia, conseguindo se comunicar, porém com respirações 
curtas devido respiração superficial. À ausculta torácica, MV diminuído em base E com 
percussão maciça. Mantendo BRNF em 2T, sem sopros. Estase jugular presente, pulso 
filiforme e pele fria e diaforética, tempo enchimento capilar de 3 segundos. Abdome 
doloroso a palpação superficial, distendido com orifício de perfuração em flanco direito. 
Pelve estável. Aos sinais vitais: FC: 130 bpm, FR: 35irpm, PA: 87x65 mmHg, SatO2: 
85% 
Colocada dentro da ambulância, ofertado oxigênio por mascara não reinalante, realizado 
analgesia e optado por drenagem de tórax (500 ml de sangue). Realizado curativo 
compressivo e realizado regulação para encaminhamento ao PS Santa Casa que tem 
capacidade cirúrgica total. Tempo de deslocamento: 25 minutos. 
Após conduta: FC: 110 bpm, FR: 21 irpm, PA: 90x65 mmHg, SatO2: 92%. Dreno 
oscilando. 
Ao ser admitida no Pronto Socorro realizado todo atendimento conforme protocolos e 
solicitado: Ressuscitação volêmica Coleta de exames laboratoriais, tipagem de urgência 
e reserva urgente de hemocomponentes FAST Solicitação de reserva de sala cirúrgica 
Resultado do FAST: presença de sangramento em cavidade abdominal em janela 
esplênica grau IV Vítima foi orientada sobre necessidade de intervenção cirúrgica devido 
trajeto do FAF e lesões causadas (orifício de entrada tórax E e orifício de saída Flanco 
D). 
 
 
 
Armas de fogos e a características de um ferimento de entrada e saída: 
A origem da primeira arma de fogo é datada no ano de 1100 D.C na China após a invenção 
da pólvora, dando origem a uma arma conhecida como canhão de mão, no qual era uma 
arma feita de tubos de bamboo que lança projetis perfurantes a partir do impulso gerado 
pela ignição e explosão da pólvora. Ao longo da evolução tecnológica e bélica as armas 
de fogo foram evoluindo de maneira constante inicialmente como canhão de mão, 
evoluindo para mosquetes do tipo matchlock, depois veio o sistema flintlock, sendo 
aprimorado para o sistema de pederneira e modernizado com o sistema de ferrolho sendo 
utilizado até os dias atuais (4). 
Atualmente as armas de fogo são categorizadas por calibre de munição e tipo de arma: 
Revolver, pistola, submetralhadora, metralhadora, rifle, fuzil, carabinas, mosquetão, 
espingardas e escopetas (5). 
Os ferimentos por armas de fogo são diversificados devido a cinemática do disparo se é 
de curta, media ou longa distancias, o tipo de arma utilizada, o tipo de calibre e o tipo de 
munição, porém todas as feridas por arma de fogo apresentam ferimento de entrada do 
projetil e em caso que haja lesão for transfixante existe o ferimento de saída. 
Ferimento de entrada: Ferimento de entrada são caracterizados com a presença de orla 
de escoriação, orla de enxugo, orla equimótica, zona de chama, zona de esfumaçamento 
e zona de tatuagem. 
Orla de escoriação é definido como área do impacto do projetil no qual é caracterizado 
como formato anelar com ruptura da epiderme (5). 
Orla de enxugo é definido como uma área com formato anelar com uma coloração escura 
localizada próxima ao ferimento de entrada, isto ocorre devido a explosão da pólvora ao 
disparar a arma, conforme a explosão partículas de pólvora se aderem ao projetil, durante 
o trajeto o projetil viaja girando em seu próprio eixo até entrar em contato com a pele, 
conforme o projetil penetra a derme e epiderme de maneira rotatória as partículas e 
impurezas aderidas ao projetil são depositadas nos tecidos orgânicos formando uma área 
de formato anelar com coloração escurecida(5). 
Orla equimótica é quando há o rompimento de pequenos vasos sanguíneos na passagem 
do projétil, formando uma área de equimose, cuja cor vai do vermelho ao amarelo, A 
presença desta área pode ser observada em orifícios de saída (5). 
Zona da chama é produzida pelos gases superaquecidos e inflamados que se desprendem 
por ocasião dos tiros encostados e atingem o alvo, produzindo queimadura de pele da 
região dos pelos e das vestes (5). 
Zona de esfumaçamento se o disparo for efetuado numa distância maior (30 cm), a fumaça 
decorrente do disparo poderá atingir o alvo e depositar-se ao redor do ferimento de entrada 
(5). 
Zona de tatuagem é formada pelos resíduos sólidos de pólvora incombusta ou 
parcialmente queimados e pequenos fragmentos que se desprendem do projétil que, ao 
atingirem a epiderme, se adere ao redor do orifício de entrada. Devido à maior massa e à 
maior velocidade, podem penetrar no tecido orgânico como microprojéteis (5). 
Ferimento de saída é quando a lesão feita pelo projetil for transfixante, observa-se um 
orifício de saída, que apresenta diâmetro maior do que o orifício de entrada, bordas do 
orifício de saída costumam ser irregulares, dilaceradas e reviradas para fora podendo ser 
encontrada uma orla de escoriação e orla equimótica, é possível constatar um orifício de 
entrada e um ou mais orifícios de saída. decorrente do projétil que possa atingir um osso, 
e se fragmentar, ao sair, cada fragmento produz um orifício de saída (5). 
No momento da saída, o projétil perde força e velocidade, porém adquire maior 
capacidade dilacerante do que perfurante e até mesmo eventual mudança de direção (4), 
podem atingir órgãos e ou veias e artérias importantes causando risco iminente de morte 
a vítima. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Relação entre a teoria de alcance de metas e o caso clínico: 
 
Percepção: Para o enfermeiroa percepção é a maneira de identificar a condição clinica 
com base nos sinais e sintomas do paciente; 
Já o paciente a percepção é o entendimento da gravidade da sua condição; 
Comunicação: Para o enfermeiro a comunicação é explicação completas dos riscos e 
benéficos dos procedimentos ao paciente. 
Para o paciente a comunicação é expressar seus sentimentos e queixas; 
Ação: Para o enfermeiro a ação é a maneira com que ele deve iniciar o atendimento 
seguindo os protocolos existentes para determinadas condições; 
Já ao paciente à ação é ter reagido a tentativa do assalto. 
Reação: Para o enfermeiro a reação é a maneira de avaliar se houve evolução positiva 
ou negativa após a realização de uma intervenção procedimental ou 
medicamentosa. 
Já ao paciente à reação foi ter sido vítima de ferimento de arma de fogo. 
Problemas: Para o pré-hospitalar a falta de hemoderivados interfere no tratamento do 
choque hemorrágico classe III. 
Já no intra-hospitalar a falta de salas cirúrgicas disponíveis e a demora dos 
exames laboratoriais atrasam o tratamento definitivo. 
Transação: É realizada a troca de informações sobre as ações a serem tomadas como 
analgesia com uso de opioides, colocação de dreno e procedimento cirúrgico. 
Estabelecimento 
mútuos de 
metas: 
Melhora do estado circulatório; 
Melhora do estado respiratório, 
Melhora da dor. 
Concordância 
sobre os meios: 
Ambos as partes concordarem de como será realizado o tratamento. 
Exploração dos 
meios: 
Realização de administração medicamentosa e de hemocomponentes; 
Realização de drenagem de tórax; 
Realização de procedimentos cirúrgicos. 
 
 
 
Diagnósticos, etiologias, fisiopatologias, sinais e sintomas, possíveis complicações e 
tratamentos: 
Trauma de torácico: É toda lesão que ocorre no tronco, entre o ponto de implantação do 
pescoço e o abdome (6), tanto por mecanismos contusos ou penetrantes que podem alterar 
os processos fisiológicos respiratório, ventilatório e ou circulatório (7). 
Etiologia: Lesão penetrante acontecem por meio de um objeto de tamanhos e tipos 
variados que atravessam a região torácica podem causar lesões de órgãos intratorácicos e 
ou lesões ósseas do tórax. (7). 
Sinais e sintomas (7): 
• Dor torácica, 
• uso musculatura acessória, 
• batimento de asa de nariz, 
• desvio de traqueia, 
• estase jugular; 
• Assimetria de expansão torácica; 
• Contusão, abrasão, laceração; 
• Movimento torácico paradoxal; 
• Dispneia; 
• alteração de saturação; 
• Hipoventilação ou hiperventilação; 
• Taquipneia, bradipneia, apneia; 
• Palidez, diaforese, 
• Cianose; 
• Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares diminuídos, ruídos 
pulmonares adventícios, abafamento de bulhas cardíacas, som de sopros; 
• Palpação com hipersensibilidade, crepitação e instabilidade óssea da 
parede torácica. 
• Percussão torácica com sons de hipertimpanismo ou maciço; 
Possíveis complicações (7): 
• Pneumotórax, pneumotórax aberto, pneumotórax hipertensivo; 
• Hemotórax, hemopneumotórax; 
• Derrame pleural, contusão pulmonar, asfixia traumática; 
• Fratura de arcos costais, torax instável; 
• Contusão cardíaca, tamponamento cardíaco, commotio cordis, derrame 
pericárdico; 
• Ruptura traumática da aorta, ruptura traqueobrônquica, ruptura diafragmática. 
Tratamento: O tratamento é feito mediante a lesão especifica identificada, juntamente a 
estabilização hemodinâmica e encaminhamento ao hospital mais próximo (7). 
 
Hemopneumotorax: Ocorre quando o espaço pleural sofre uma ruptura por lesão 
traumática perfurante ou lesão por empalamento, ficando exposto a pressão atmosférica 
positiva e a cavidade pleural recebe infiltração sanguínea (7). 
Etiologia: Lesão perfurante por arma de fogo em região do 7°espaço intercostal na linha 
axilar esquerda, causando rompimento da parede torácica, perfuração da pleura e de base 
pulmonar esquerda. 
Sinais sintomas (7): 
• Dor torácica; 
• Angustia respiratória; 
• Taquipneia; 
• Dispneia; 
• Uso de musculatura; 
• Cianose; 
• Desvio de traqueia; 
• Assimetria de expansão torácica ou estado de hiper expansão; 
• Ruídos respiratórios adventícios; 
• Redução ou ausência do murmúrio vesicular; 
• Percussão torácica com hipertimpanismo ou som maciço; 
• Confusão, agitação ou desorientação; 
• Taquicardia; 
• Hipotensão; 
• Diaforese. 
Possíveis complicações (7): 
• Colapso pulmonar; 
• Atelectasia; 
• Síndrome da angustia respiratória aguda 
• Choque 
• Insuficiência respiratória; 
Tratamento: O tratamento de um hemopneumotorax é a realização de descompressão 
torácica, estabilização hemodinâmica e fechamento da ferida, onde se realiza: inserção de 
dreno torácico de grosso calibre (36 french – 40 french) com selo d’água em 4° ou 5° 
espaço intercostal na linha axilar media, colocação de gases impregnadas com vaselina, 
curativo compressivo, oferta de oxigênio, reposição volêmica com cristaloides ou/e 
hemocomponentes, em caso de drenagem de alto volume sanguíneo realiza a 
autotransfusão, utiliza-se antibiótico e transferência do paciente para cirurgia de 
toracotomia . Em casos graves pode ser realizado a toracotomia de urgência na sala de 
emergência (7). 
Trauma Abdominal: É toda lesão que atinge a região abdominal podendo causar lesões 
de órgãos intra-abdominais sendo divido entre trauma penetrante que ocorre por 
perfuração por objetos variáveis ou por trauma fechado que ocorre devido a uma força de 
compressão e ou laceração que podem ocasionar danos aos órgãos internos (7). 
Etiologia: Trauma penetrante resultante de ferimento de arma de fogo que pode ocasionar 
lacerações ou cortes em órgãos abdominais devido a perfuração direta ou a perfuração 
por fragmentos do projetil resultantes de impacto aos ossos intratorácicos, pélvicos ou da 
coluna (7). 
Sinais e sintomas (6): 
• Dor abdominal, 
• Dor abdominal a palpação, 
• Abdômen rígido, 
• Feridas perfurantes no abdômen; 
• Abrasões ou contusões abdominais, 
• Sinal de Grey-Turner (equimose em flancos), 
• Sinal de Cullen (equimose ao redor da cicatriz umbilical); 
• Abdômen distendido; 
• Sinais de choque hipovolêmico; 
Possíveis complicações (7): 
• Lacerações ou cortes de órgãos abdominais (p.ex. Estomago, fígado, baço, 
intestino delgado, intestino grosso, rins, bexiga, vesícula biliar) 
• Hemorragia digestiva alta ou baixa 
• Choque hipovolêmico tipo hemorrágico 
• Acidose metabólica 
Tratamento: Estabilização hemodinâmica, reposição volêmica, oferta O2, controle de 
hemorragia (7) 
 
Choque hemorrágico: É a perda aguda de sangue causados por hemorragia traumática 
causando desequilíbrio entra a oferta e demanda de O2 e nutrientes para atender todo o 
organismo (7). 
Etiologia: perdas sanguíneas elevadas devido a cinemática do trauma, localizados na 
pleura pulmonar e na cavidade abdominal causando perdas de 15% até > 40% litros de 
sangue (6). 
Sinais e sintomas (7): 
• Hipotensão; 
• Taquicardia; 
• Pele fria e diaforética; 
• Taquipneia e hipoventilação; 
• Alteração de estado mental. 
Possíveis complicações (7): 
• Lesões de órgãos nobres por necrose devido a apoptose células; 
• Redução de fluxo periférico; 
• Falência múltiplas de órgãos; 
• Insuficiência renal; 
• Síndrome da angustia respiratória; 
• Insuficiência hepática; 
• Óbito do paciente. 
Classificação do choque hipovolêmico tipo hemorrágico: 
O choque hemorrágico é classificado pela seguinte tabela: 
Parâmetro Classe I Classe II 
(Leve) 
Classe III 
(Moderado) 
Classe IV 
(Severo) 
Perda sanguínea 
aproximada 
40% 
Frequência 
cardíaca 
Normal Normal ou 
elevada 
Elevada Muito elevada 
Pressão arterial Normal Normal Normal ou 
diminuída 
Diminuída 
Pressão de pulso Normal Diminuído Diminuído Diminuído 
Frequência 
respiratória 
Normal Normal Normal ou 
elevada 
Elevada 
Débito Urinário Normal Normal Diminuído Muito diminuído 
ou ausente 
Escala de Comade 
Glasgow 
Normal Normal Diminuída Diminuída 
Déficit de bases 0 a -2 mEq/L –2 a –6 mEq/L –6 a –10 mEq/L –10 mEq/L ou 
menos 
Necessidade de 
Hemocomponentes 
Monitorar Possível Sim Protocolo de 
transfusão 
maciça 
Tabela 1 American College of Surgeons ATLS: Suporte Avançado de Vida no Trauma 10°ed. 
Com base nos sinais e sintomas apresentados pelo caso clínico é possível classificar que 
a nossa paciente se enquadra em um choque hemorrágico classe 3. 
 
 
Tratamento: O tratamento é a cessação do sangramento por meio cirúrgico ou 
medicamentoso, e reposição volêmica com cristaloides e/ou hemocomponentes com base 
na classificação do choque hemorrágico, e com o protocolo institucional de controle de 
hemorragia, e com a oferta de oxigênio suplementar (14). 
 
Figura 2: Protocolo de choque hemorrágico. Fonte: https://www.hcor.com.br/wp-content/uploads/2020/11/5-
Protocolo-Hemorragia.pdf acessado 8 de junho de 2025. 
Lesão esplênica: Impacto significativo ou trauma penetrante que pode lesar o baço, que 
pode ocasiona uma hemorragia na cavidade peritoneal sendo diagnosticado através de 
exame de imagem como tomografia computadorizada ou ultrassonografia (17). 
Etiologia: Trauma fechado ou penetrante em região abdominal (17). 
Sinais e Sintomas (17): 
• Dor abdominal no quadrante superior esquerdo 
• Dor referida no ombro esquerdo (Sinal de Kehr) 
• Taquicardia 
• Hipotensão 
• Palidez 
• Sudorese 
• Rigidez ou defesa abdominal 
• Confusão ou rebaixamento de consciência. 
• FAST positivo em janela esplênica 
Possíveis Complicações (17): 
• Choque hipovolêmico; 
• Síndrome compartimental abdominal. 
Tratamento: é feito com angioembolização ou procedimento cirúrgico como a 
laparotomia (17). 
Tabela de grau de lesão esplênica (17): 
Grau Tipo de lesão 
I Hematoma subcapsular 50% da área de superfície, hematoma 
intraparenquimatoso ≥ 5 cm, qualquer hematoma rompido ou em expansão 
Laceração > 3 cm de profundidade ou afetando um vaso trabecular 
 
IV Laceração comprometendo vasos segmentares ou hilares e desvascularizando > 
25% do baço 
V Baço totalmente rompido 
Lesão vascular hilar que devasculariza o baço 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fármacos utilizados: 
Ringer lactato: Solução de reposição volêmica composta de cloreto de sódio, cloreto de 
cálcio, cloreto de potássio e lactato de sódio, diluídos em água para injetáveis. Indicado 
para reidratação e reestabelecimento do equilíbrio hidroeletrolítico, quando há perda de 
líquidos e dos íons cloreto, sódio, potássio e cálcio, e para prevenção e tratamento 
da acidose metabólica (12). 
 
Morfina: Morfina é um analgésico opiáceo indicado em casos de dor moderadas ou 
intensas podendo ser administrado por via oral, via intramuscular, via endovenosa e 
subcutânea (12). 
Posologia: 0,1 a 0,3 miligramas por quilo de peso em via endovenosa ou subcutânea (12). 
Reações adversas por sistemas: 
Sistema nervoso central: tontura, sedação, euforia, delírio, insônia, agitação, ansiedade, 
medo, alucinação, desorientação, letargia, coma, cefaleia, tremores, convulsão (12); 
Oftalmológico: miose, distúrbios visuais (13); 
Circulatória: Depressão circulatória, parada cardíaca, rubor facial, colapso na circulação 
periférica, taquicardia, bradicardia, arritmia, palpitações, hipertensão, hipotensão, 
sincope (13); 
Respiratória: Depressão respiratória, apneia, parada respiratória, laringoespamo, 
broncoespasmo (13); 
Gástrico: náusea, vomito, boca seca, constipação, espasmo no trato biliar (12); 
Urinário: retenção urinaria, oliguria (13); 
Endócrina: diminuição da libido (13); 
Dermatológica: prurido, urticaria, sudorese (13). 
Antagonista/antidoto: Naloxona (13). 
 
 
Figura 3 -Escada analgésica. Fonte: HCor. Protocolo dor. Disponível em:https://www.hcor.com.br/area-medica/wp-
content/uploads/sites/3/2021/12/17-Protocolo-de-dor.pdf 
Ácido tranexâmico: é um anti-fibrinolitico indicado para redução de sangramentos 
provocados por procedimentos cirúrgicos ou hemorragias causadas por traumas (15) 
Posologia: 1g (4 ampolas de 250mg) em 100 ml de Soro fisiológico, por via 
endovenosa(15). 
Eventos adversos: Gástrico: náuseas, vômitos (15); 
Circulatório: hipotensão, redução da frequência cardíaca (15); 
Dermatológico: alergia de pele (15); 
Neurológico: cefaleia, turvação visual (15). 
Vascular: tromboembolismo (15). 
Lidocaína tópica: A lidocaína é um agente anestésico local, indicado para o alívio 
temporário da dor associada a pequenos cortes e abrasões da pele (18). 
Reação adversa por sistema: 
Neurológico: excitação e/ou depressão, tontura, nervosismo, apreensão, euforia, 
confusão, vertigem, sonolência, zunido, visão dupla ou turva, vômitos, sensação de calor, 
frio ou entorpecimento, espasmos, tremores, convulsões, inconsciência (18); 
Respiratória: depressão e parada respiratória (18); 
Cardiovascular: Bradicardia, hipotensão, colapso cardiovascular parada cardíaca (18). 
 
O que é avaliação primaria e secundária (XABCDE) no pré-hospitalar: 
A avaliação primaria e secundária é uma ferramenta utilizada ao atender pacientes críticos 
ou leves, afim de identificar os maiores riscos fatais ao paciente e intervir da maneira 
adequada para estabilizar a hemodinâmica do paciente seja ele vítima de trauma ou 
emergências clinicas, esta avaliação é feita conforme o local de atendimento, em casos de 
pacientes atendidos na rua segue a avaliação do PHTLS (Prehospital Trauma Life 
Support.) (7). 
Estas avaliações seguem uma sequência de letras sendo elas XABCDE cada letra 
representa uma condição que leva a fatalidade (7). 
X Hemorragia exsanguinate (sangramento externo grave): é a primeira causa de 
fatalidade em caso de trauma com ferimentos graves como laceração de artérias, veias e 
ou amputações traumáticas, a técnica para controle desta condição é aplicação de 
compressão direta na ferida com um curativo. Outra técnica de controle de hemorragia é 
a colocação de torniquete de extremidades em caso de amputação e ou laceração de 
artérias ou veias em membros superiores ou inferiores. Ou torniquetes juncionais em 
regiões anatômicas onde há união entre os membros como abdome inferior, virilha, axila 
(7). 
A (air way) Via aérea: Após controle de qualquer hemorragia grave, a próxima 
prioridade é manter a via aérea livre e a estabilização da cervical (7). 
Ao avaliar as vias aéreas é importante verificar os seguintes itens (7): 
Sons de ruídos na via aérea superiores, isso é indicação de obstrução da via aérea (7). 
Posição da via aérea e a posição do paciente (7), alguns tipos de patologias podem 
apresentar alterações anatômicas como desvio da traqueia. Outra situação é a posição que 
o paciente se encontra pode indicar dificuldades respiratórias, e em casos de traumas a 
vítima pode se encontra em posições com a face em contato direto com a superfície 
evitando a passagem de ar. 
O seguinte item da avaliação é o nível de consciência e possíveis obstrução da via aérea 
(7): 
Pacientes que apresentam rebaixamento do nível de consciência podem apresentar 
relaxamento muscular o que ocasiona uma obstrução da via aérea pelo relaxamento na 
língua que faz com que ela obstrua a via aérea e ou asfixie o paciente. Outras obstruções 
da via aérea podem ocorrer devido a corpos estranhos como por exemplo: alimentos, 
líquidos, objetos. Ou decorrentes de traumas, edemas (7). 
Após a avalição da via aérea é verificado a necessidade de controlar a via aérea de maneira 
manual onde ocorre a abertura da via aérea com a manobra de Jew Thrust ou Shin Lift 
em pacientes que apresentam estar inconscientes sem respiração, com rebaixamento denível de consciência com escala de coma de Glasgow 20 IRPM), bradipneico (3 segundos (7). 
Já na avalição visando a busca de hemorragias internas inicia-se a palpação abdominal 
avaliando rigidez e ou distensão abdominal, depois realiza a palpação na pelve buscando 
crepitação óssea, e por fim verifica edemas e os ossos longos nos membros superiores e 
inferiores (7). 
D (neurológico): A avaliação neurológica é feita de maneira rápida e simples utilizando 
a escala de coma de Glasgow, no qual avalia o nível de consciência avaliando e pontuando 
os seguintes indicadores (7): 
 
Indicador Avaliação Pontuação 
Abertura ocular Abertura espontânea 
Abertura a estimulo verbal 
Abertura a estimulo a dor 
Ausência de abertura ocular 
4 
3 
2 
1 
Melhor resposta verbal Responde adequadamente (orientado) 
Dá resposta confusas 
Palavras inapropriadas 
Faz ruídos ininteligíveis 
Ausência da resposta verbal 
5 
4 
3 
2 
1 
Melhor resposta motora Obedece a comandos 
Localiza 
Resposta de flexão normal 
Resposta de flexão anormal 
Resposta em extensão 
Ausência de resposta 
6 
5 
4 
3 
2 
1 
 
Normalmente as pessoas tem um Glasgow de 15, porém em condições associadas a 
traumas ou metabólicas o nível de consciência pode apresentar rebaixamento do nível de 
consciência sendo 13-14 rebaixamento leve, 9-12 moderado, e de 3-8 grave. O 
rebaixamento do nível de consciência grave pode implicar a problemas que ameacem a 
vida do paciente como por exemplo o da escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8 
pode causa relaxamento da musculatura da língua que pode ocasionar em obstrução da 
via aérea (7). 
E (Exposição/Ambiente): é avaliar o paciente de maneira que é necessário expor o corpo 
do paciente em um ambiente protegido como a ambulância em busca de lesões graves. 
Realizar a proteção térmica e avaliar o cenário em que ocorreu o sinistro e em casos de 
amputação traumática realizar uma busca pelo membro amputado se possível (7). 
O que é a avaliação secundária: 
A avaliação secundária é uma avaliação mais detalhada de maneira céfalo-podalico 
realizada após a avaliação primária em um ambiente protegido e sem interferências 
sonoras, com intuito de identificar lesões ou problemas causados pelo trauma ou 
patologias clinicas, usando os seguintes indicadores (7): 
Enxergar: Avaliar toda a extensão da pele a procura de ferimentos, sinais de hemorragia, 
edemas, deformidades ósseas e coloração (7). 
Escultar: Realizar ausculta pulmonar bilateralmente comparando os pulmões visando a 
identificação de possíveis sons adventícios (sibilos, roncos, estridor, estertores finos ou 
crepitantes) ou ausência de som pulmonar, que possam ser decorrer de patologias ou 
traumas. Ausculta cardíaca nos focos aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral e avaliando a 
fonética e os tempo entre as bulhas (7). 
Sentir: Palpar com firmeza todas as regiões corporais incluídos ossos, observa 
movimentações anormais e crepitações, se paciente se queixa de dor a palpação, sentir 
todos os pulsos estão presente em cada região avaliada (7). 
Realizar movimentação cuidadosa das articulações observando crepitações, dor 
limitações e movimentos involuntários (7). 
Na avaliação secundária caso o paciente se apresente consciente e orientado pode se 
coletar um breve histórico sobre a vítima usando o mnemônico SAMPLE (7): 
S: Sintomas e queixas do paciente (7); 
A: Alergias conhecidas (7); 
M: Medicamentos e suplementos utilizados de forma continua ou não (7); 
P: Passado medico clínico ou cirúrgico (7); 
L: Líquidos e alimentos consumidos e há quanto tempo e em casos de mulheres com 
idade gestacional se esta gestante ou em que período menstrual (7); 
E: Eventos que antecedem a lesão e se existia contato a produtos perigosos (7). 
 
 
 
 
 
 
Avaliação primária no paciente: 
X- Sem hemorragia externa. 
A: via aérea pérvia, porém apresenta estase jugular; 
B: Respirações curtas devido respiração superficial, taquipneia de FR: 35irpm, SatO2: 
85%; 
C: Pulso filiforme e pele fria e diaforética, tempo enchimento capilar de 3 segundos. FC: 
130 bpm, PA: 87x65 mmHg, SatO2: 85%, abdome doloroso e distendido. 
D: Escala de coma de Glasgow de 15 (AO: 4, MRV: 5, MRM: 6) 
E: apresenta ferimentos de armas de fogos em linha axilar esquerda e em flanco direito; 
Avaliação secundária seguindo o mnemônico XABCDE: 
X- Sem hemorragia externa 
A: Pescoço apresenta estase jugular. 
B: Tórax apresenta respirações curtas devido respiração superficial com ferimento de 
armade fogo em linha axilar esquerda. Ausculta torácica com murmúrios vesiculares 
diminuído em base esquerda com percussão maciça. 
C: Ausculta cardíaca com BRNF em 2T, sem sopros. Abdome doloroso a palpação 
superficial, distendido com orifício de perfuração em flanco direito. 
Histórico SAMPLE: 
S: Dor abdominal; 
A: Nega alergias; 
M: Nega uso de medicamentos; 
P: Nega ter tipo problemas médicos; 
L: Não relata alimentação/paciente nega estar gestante; 
E: relata ter reagido ao assalto. 
 
Intervenções realizadas perante aos problemas identificados no XABCDE e na 
avaliação secundária: 
X: Curativo oclusivo nos ferimentos pela arma de fogo; 
A: Instalação de máscara não reinalante a 15 litros por minuto; 
B: Realizado analgesia tópica com lidocaína e colocação de dreno torácico 
C: Instalação de dois acessos venoso periféricos de calibre 18, Instalação de 500 ml de 
ringer lactato, realizado analgesia com morfina. 
D: Escala de coma de Glasgow de 15 (AO: 4, MRV: 5, MRM: 6) 
E: Proteção térmica com uso da manta térmica e colocação de prancha rígida para 
transporte. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Processo de enfermagem – Nanda, Noc e Nic no atendimento pré-hospitalar: 
 
Diagnósticos de enfermagem (Nanda-I): 
Risco de débito cardíaco diminuído - Domínio 4 - Atividade/repouso – Classe 4 - 
Respostas cardiovasculares/pulmonares - Código do diagnóstico 00240. 
Definição: Suscetibilidade a bombeamento cardíaco de volume 
sanguíneo insuficiente para atender às demandas metabólicas em 
indivíduos com problemas cardiovasculares e/ou pulmonares ou 
trauma (8). 
Condições associadas: 
• Hipóxia evidenciado por SatO2 de 85%. 
• Oxigenoterapia. 
 
Troca de gases prejudicada - Domínio 3 - Eliminação e troca Classe 4 - Função 
respiratória - Código do diagnóstico 00030. 
Definição: Excesso ou inadequação na oxigenação e/ou na eliminação 
de dióxido de carbono (8). 
Características definidoras: 
• Diaforese 
• Hipoxemia: evidenciado por SatO2 de 85%; 
• Profundidade respiratória alterada: evidenciado por respirações 
superficiais; 
• Taquicardia: evidenciado por 130bpm; 
• Taquipneia: evidenciado por 35 irpm. 
Fatores relacionados 
• Dor. 
• Padrão respiratório ineficaz. 
Condições associadas: 
• Alterações na membrana alvéolo-capilar. 
• Desequilíbrio ventilação-perfusão. 
 
Padrão respiratório ineficaz - Domínio 4 • Atividade/repouso - Classe 4 • Respostas 
cardiovasculares/pulmonares - Código do diagnóstico 00032 
Definição Dificuldade em manter a ventilação adequada durante a 
inspiração e/ou a expiração (8). 
Características definidoras: 
• Dispneia; 
• Profundidade respiratória alterada; 
• Sons respiratórios diminuídos; 
• Taquipneia: evidenciado por 35 irpm; 
• Hipoxemia: evidenciado por SatO2 de 85%. 
Fatores relacionados: 
• Dor 
Condições associadas: 
• Complacência pulmonar diminuída 
 
Perfusão tissular periférica ineficaz - Domínio 4 • Atividade/repouso - Classe 4 -
Respostas cardiovasculares/pulmonares - Código do diagnóstico 00204 
Definição: Diminuição da circulação sanguínea para as 
extremidades (8). 
Características definidoras: 
• Pulsos periféricos diminuídos; 
• Pressão arterial nas extremidades diminuída; 
• Tempo de enchimento capilar > 3 segundos. 
Condições associadas: 
• Trauma. 
 
 
 
Dor aguda - Domínio 12 • Conforto - Classe 1 • Conforto físico - Código do 
diagnóstico 00132 
Definição: Experiência sensorial e emocional desagradável, associada 
ou semelhante à associada a um dano tecidual real ou potencial, com 
duração inferior a 3 meses (8). 
Características definidoras: 
• Diaforese; 
• Relato verbal de dor; 
• Parâmetro fisiológico alterado. 
Fatores relacionados: 
 
• Agente físico lesivo. 
 
 
Risco de sangramento excessivo - Domínio 11 • Segurança/proteção - Classe 2 • Lesão 
física - Código do diagnóstico 00374 
Definição: Suscetibilidade a uma perda de sangue significativa 
(8). 
Condições associadas: 
• Trauma físico 
 
 
 
 
 
 
 
Noc - Classificação dos Resultados de Enfermagem: 
Função respiratória - Domínio – Saúde Fisiológica (II) Classe – Cardiopulmonar (E) – 
Código do resultado 0415 
Definição: movimento de entrada e saída de ar dos pulmões e troca de dióxido de carbono 
e oxigênio no nível alveolar (9). 
Indicador 1 2 3 4 5 
Frequência 
respiratória 
 X E 
5 minutos 
 
Profundidade 
da inspiração 
 X E 
25 minutos 
 
Saturação de 
oxigênio 
 X E 
5 minutos 
 
Diaforese X E 
5 minutos 
 
Dispneia X E 
5 minutos 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: 
1 - Desvio grave da variação normal; 
2 - Desvio substancial da variação 
normal; 
3 - Desvio moderado da variação 
normal; 
4 - Desvio leve da variação normal; 
5 - Sem desvio da variação normal; 
X- Estado atual; 
E- Tempo estimado de melhora.
 
 
Estado circulatório - Domínio – Saúde Fisiológica (II) Classe – Cardiopulmonar (E) – 
Código do resultado 1010 
Definição: fluxo sanguíneo sem obstrução e unidirecional, a uma pressão apropriada, 
através de grandes vasos das circulações sistêmica e pulmonar (9). 
Indicador 1 2 3 4 5 
Saturação de 
oxigênio 
 X E 
5 minutos 
 
Enchimento 
capilar 
 X E 
10 minutos 
 
Hipotensão X E 
10 minutos 
 
Temperatura da 
pele diminuída 
 X E 
25 minutos 
 
Taquicardia X E 
10 minutos 
 
 
Legenda: 
1 - Desvio grave da variação normal; 
2 - Desvio substancial da variação 
normal; 
3 - Desvio moderado da variação 
normal; 
4 - Desvio leve da variação normal; 
5 - Sem desvio da variação normal; 
X- Estado atual; 
E- Tempo estimado de melhora.
Controle da dor - Domínio − Conhecimento em Saúde e Comportamento (IV) Classe − 
Comportamento em Saúde (Q) – Código do resultado 1605 
Definição: ações pessoais para eliminar ou reduzir a dor (9). 
 
Indicador 1 2 3 4 5 
Descreve a dor X E 
10 minutos 
 
 
Legenda: 
1 - Nunca demonstrado; 
2 - Raramente demonstrado; 
3 - Algumas vezes demonstrado; 
4 - Frequentemente demonstrado; 
5 - Consistentemente demonstrado; 
X- Estado atual; 
 E- Tempo estimado de melhora;
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NIC - Classificação das Intervenções de Enfermagem 
 
Monitoração respiratória 3350 
Definição: coleta e análise de dados de pacientes para assegurar a 
desobstrução das vias aéreas e a troca gasosa adequada (10) 
Atividades: 
• Monitorar frequência, ritmo, profundidade e esforço das respirações; 
• Observar os movimentos torácicos, notando simetria, uso dos músculos 
acessórios e retração da musculatura supraclavicular e intercostal; 
• Monitorar padrões respiratórios (p. ex., bradipneia, taquipneia, apneia); 
• Palpar para verificar expansão pulmonar simétrica; 
• Realizar percussão anterior e posterior do tórax dos ápices para as bases 
bilateralmente; 
• Observar a localização da traqueia; 
• Auscultar os sons respiratórios, observando áreas de ventilação 
diminuída ou ausente e presença de sons adventícios; 
• Auscultar os sons pulmonares após os tratamentos para anotar os 
resultados; 
• Monitorar quanto a dispneia e eventos que melhorem ou piorem a falta 
de ar; 
• •Monitorar quanto a crepitação, conforme apropriado; 
 
Oxigenoterapia 3320 
Definição: administração de oxigênio e monitoração de sua eficácia 
(10) 
Atividades: 
• Administrar oxigênio suplementar conforme a prescrição; 
• Monitorar o fluxo em litros de oxigênio; 
• Monitorar a posição do dispositivo de fornecimento de oxigênio; 
• Verificar periodicamente o dispositivo de fornecimento de oxigênio 
para garantir que a concentração prescrita esteja sendo liberada; 
• Monitorar a efetividade da oxigenoterapia (p. ex., oximetria de 
pulso, gasometria arterial), conforme apropriado; 
• Observar se há sinais de hipoventilação induzida pelo oxigênio; 
• Monitorar se há sinais de toxicidade pelo oxigênio e de atelectasia 
por absorção; 
• Providenciar o uso de dispositivos de oxigênio que facilitem amobilidade e ensinar o paciente adequadamente. 
 
Controle da hipovolemia 4180 
Definição: expansão do volume de fluido intravascular em paciente 
cujo volume esteja diminuído (10). 
Atividades: 
• Monitorar estado hemodinâmico, incluindo frequência cardíaca, 
pressão arterial, pressão arterial média; 
• Manter acesso IV patente; 
• Administrar soluções isotônicas IV prescritas (p. ex., soro fisiológico 
normal ou solução de lactato de ringer) para reidratação extracelular 
em uma taxa de fluxo adequada, conforme apropriado; 
• Monitorar evidências de hipervolemia e edema pulmonar durante a 
reidratação IV; 
• Administrar fluidos IV em temperatura ambiente. 
 
Monitoração de sinais vitais 6680 
Definição: coleta e análise de dados cardiovasculares, respiratórios e 
da temperatura corporal para determinar e prevenir complicações (10). 
 
Atividades: 
• Monitorar pressão arterial, pulso, temperatura e estado respiratório, 
conforme apropriado; 
• Observar tendências e amplas oscilações na pressão arterial; 
• Iniciar e manter monitoração contínua da temperatura, conforme 
apropriado; 
• Monitorar a presença e a qualidade dos pulsos; 
• Monitorar ritmo e frequência cardíacos; 
• Monitorar frequência e ritmo respiratórios (p. ex., profundidade e 
simetria); 
• Monitorar a oximetria de pulso; 
• Monitorar cor, temperatura e umidade da pele; 
• Monitorar quanto à cianose central e periférica. 
 
Controle de dor: aguda - 1410 
Definição: amenização ou redução de dor até um nível aceitável 
para o paciente no período de recuperação imediato após dano de 
tecido por uma causa identificável, como trauma, cirurgia ou 
lesão (10) 
Atividades: 
• Realizar avaliação abrangente de dor, incluindo localização, início, 
duração, frequência e intensidade da dor, bem como fatores de melhora 
e desencadeantes 
• Monitorar a dor utilizando um instrumento de classificação válido e 
confiável apropriado para a idade e a capacidade de comunicação; 
• Questionar o paciente quanto à intensidade da dor que permita um 
estado de conforto e função apropriada e tentar manter a dor em um 
nível mais baixo do que o identificado; 
• Certificar-se de que o paciente receba cuidados analgésicos rápidos 
antes que a dor se torne intensa; 
• Seguir os protocolos da instituição ao selecionar analgésicos e dose dos 
analgésicos; 
• Utilizar combinações de analgésicos (p. ex., opioides mais não 
opioides) se o nível de dor for intenso; 
• Prevenir ou controlar os efeitos colaterais da medicação. 
 
 
3.3 Prescrição de enfermagem: 
Item da prescrição Tempo Executor 
Ofertar oxigenioterapia com máscara não reinalante a 15l/min Agora Enfermeiro 
Avaliar, anotar o estado respiratório quanto a frequência, ritmo, 
profundidade, expansibilidade pulmonar. 
Agora Enfermeiro 
Verificar e anotar a fixação do dreno torácico e o selo d’água. Agora Enfermeiro 
Avaliar e anotar quantidade e aspectos da drenagem torácica. Agora Enfermeiro 
Avaliar e anotar e comunicar o médico em caso de alteração dos 
sinais vitais (PA 130x90 mmgh, FC 100 bpm, Fr 20 irpm, Temperatura 38°c). 
Durante todo trajeto até a chegada ao hospital. 
A cada e 15 
minutos 
Enfermeiro 
Avaliar e anotar estado circulatório quanto a característica da pele, 
pulso e perfusão. 
Agora Enfermeiro 
Puncionar dois acessos periféricos calibrosos com jelco 16 ou 18. Agora Enfermeiro 
Administrar reposição volêmica e/ou medicamentos conforme 
prescrito. 
Agora Enfermeiro 
Avaliar e anotar estado neurológico usando a escala de coma de 
Glasgow e comunicar médico em caso de resultado 3 segundos, 
puncionados dois acessos periféricos de jelco 18 em MSE e MSD, instalado 500 ml de 
ringer lactato, paciente apresenta abdômen distendido e doloroso a palpação. Escala de 
coma de Glasgow é de 15 (AO4, MRV5, MRM 6). As 08:05hrs: Vítima foi embarcada 
na ambulância com o uso de prancha rígida, a exposição foi identificada ferimento de 
entrada de arma de fogo em região axilar esquerda no 7 ° espaço intercostal, e um 
ferimento de saída em região abdominal em flanco direito. Durante a avaliação 
secundária foi identificado na ausculta pulmonar a redução do MV em base pulmonar 
esquerda e na percussão apresenta som maciço em base pulmonar esquerda, ausculta 
cardíaca com BRNF em 2T, sem sopros. Devido aos sinais e sintomas indicativos de 
hemotórax o médico José Silva com CRM 123456 optou por realizar analgesia com 4 
mg de morfina EV e realizado anestesia local com lidocaína para a colocação de dreno 
torácico com selo d’água de 500 ml de soro fisiológico. Foi realizado a colocação do 
dreno no 5° espaço intercostal esquerdo em linha axilar anterior. Que resultou em uma 
drenagem de 500 ml de sangue. Foi realizado curativo oclusivo nos ferimentos e 
colocação de manta térmica contatado a regulação para transporte da paciente para 
unidade hospitalar. Paciente será transporta para ao PS da Santa Casa de São Paulo com 
tempo de deslocamento de 25 min.-------------------------------------------------------------- 
08:15hrs- Paciente apresenta melhora nos sinais vitais apresentando FC: 110 bpm, FR: 
21 irpm, PA: 90x65 mmHg, SatO2: 92%--------------------------------------------------------- 
08:30hrs- Chegada ao pronto-socorro da Santa Casa de São Paulo. Paciente é admitida 
a sala de emergência pela equipe medica de plantão---------------------------ASS/COREN 
O que é o mnemônico MIST: 
O MIST é um mnemônico utilizado pela equipe de atendimento do pré-hospitalar para 
informa informação prioritárias em relação a clínica e das intervenções realizadas no 
paciente a equipe do intra-hospitalar (7). 
M (mecanismo): Refere-se a causa do trauma ou do agravamento clínico exemplo: 
(atropelamento, queda, hipoglicemia, sepse, etc.) (7). 
I (injúria): Refere-se a lesões que o paciente apresenta (7). 
S (sinais e sintomas): Refere-se aos sinais vitais e sintomas clínicos ou traumáticos (7). 
 T (tratamento): Refere-se as intervenções medicas realizadas para melhorar as injúrias, 
sinais vitais e sintomas do paciente (7). 
 
MIST do paciente: 
M: Trauma penetrante por projetil de arma de fogo 
I: Ferimento de entrada em região axilar esquerda no 7°intercostal, ferimento de saída em 
flanco direito do abdômen. 
S: Taquicardia de 130 bpm, taquipneia de 35 irpm, SatO2 de 85%, Hipotensão com PA 
87x65 mmgh e perfusão >3seg. Apresenta estase jugular, dispneia, murmúrios vesiculares 
diminuídos e percussão maciça em base pulmonar esquerda, abdômen distendido, pele 
fria e diaforética. 
T: Oferta oxigênio com máscara não reinalante a 15l/min, colocação de dreno de tórax, 
puncionados acesso periférico e instalado 500 ml de ringer lactato, realizado analgesia 
com 4mg de morfina, realizado curativo oclusivo nos ferimentos. 
 
 
 
 
 
O que é a avaliação primaria e secundaria (ABCDE) no intra-hospitalar:Já em pacientes atendidos no ambiente hospitalar a avaliação do traumatizado é feito 
seguindo o mnemônico ABCDE do protocolo do ATLS (Advanced Trauma Life Support) 
(11). 
A (via aérea): Esta avaliação busca os sinais de obstrução da via aérea como a detecção 
de corpos estranhos, identificação de fraturas de face, mandíbula e/ou fraturas traqueal/ 
laríngea e outras lesões que podem resultar em obstrução da via aérea. E a estabilização 
da coluna cervical (11). 
Já as intervenções envolvem a abertura da via aérea pela manobra de tração da mandíbula 
ou de elevação do mento. Se o doente está inconsciente e não tem reflexo da deglutição, 
realiza colocação de cânula orofaríngea ou a estabeleça uma via aérea definitiva como 
intubação orotraqueal (11). 
 
B (ventilação): A avaliação da ventilação é realizada verificando o pescoço para que se 
possa avaliar adequadamente a distensão das veias jugulares, a posição da traqueia. O 
tórax verificando a expansibilidade da parede torácica, ausculta torácica para assegurar o 
fluxo de gás nos pulmões, e a percussão do tórax pode identificar sons de anormais, uso 
de oxímetro de pulso (11). 
A intervenção envolve ofertar oxigênio suplementar por meio da intubação ou por um 
dispositivo de máscara com reservatório para obter oxigenação ideal. Em casos de 
pneumotórax é necessário realizar a descompressão por meio da toracocentese e em casos 
de hemopneumotorax é colocado o dreno de tórax (11). 
 
C (circulação): O comprometimento circulatório em traumatizados pode ser resultado de 
uma variedade de lesões, especialmente aquelas que incluem hemorragias sendo esta a 
principal causa de mortes evitáveis após o trauma. Identificar e controlar rapidamente a 
hemorragia e iniciar o tratamento são, portanto, etapas cruciais da avaliação e tratamento 
destes pacientes (11). 
Os indicadores de avaliação na circulação envolvem monitorização cardíaca, 
eletrocardiograma, o nível de consciência, perfusão da pele e o pulso além de exames 
complementares e inspeção de ossos longos (11). 
• Nível de Consciência: quando o volume de sangue circulante é reduzido, a 
perfusão cerebral pode ser prejudicada criticamente, resultando na alteração do 
nível de consciência (11). 
• Perfusão da Pele: este sinal pode ser útil na avaliação de doentes hipovolêmicos 
traumatizados. um Paciente com pele acinzentada e extremidades pálidas 
provavelmente está hipovolêmico (11). 
 
• Pulsos: pulso rápido e fino geralmente é sinal de hipovolemia. Avalie o pulso 
central bilateralmente (por exemplo, artéria femoral ou carótida) quanto à 
qualidade, frequência e regularidade. Pulsos centrais ausentes que não podem ser 
atribuídos a fatores locais significam a necessidade de ação para reanimação 
imediata (11). 
 
• Exames de apoios para detectar hemorragia incluem: exames de imagem como: 
raio-x, ultrassonografia como EFAST ou FAST. Exames clínico como lavagem 
peritonial. Exames laboratoriais como Hemograma, coagulograma, bioquímica, 
gasometria, Hb Ht (11). 
 
• Inspeção e palpação de ossos longo como tórax, pelve, fêmur (11). 
A principal medida de intervenção é cessar a hemorragia com uso de talas, torniquetes, 
em caso de fratura de pelve utiliza estabilizador de pelve. E tratar a hipovolemia com 
cristaloides aquecidos a 39°C infundido intravenoso, ou com hemoderivados como 
concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas, e ou 
plasma, porém para transfusão de hemocomponentes é necessário realizar os exames de 
tipagem sanguínea, prova cruzada e em caso de mulheres em idade fértil o beta-HCG (11). 
 
D (neurológico): A avaliação neurológica rápida estabelece o nível de consciência, o 
tamanho e a reação pupilar do paciente por meio da escala de coma de Glasgow (11). 
 
Indicador Avaliação Pontuação 
Abertura ocular Abertura espontânea 
Abertura a estimulo verbal 
Abertura a estimulo a dor 
Ausência de abertura ocular 
4 
3 
2 
1 
Melhor resposta verbal Responde adequadamente (orientado) 
Dá resposta confusas 
Palavras inapropriadas 
Faz ruídos ininteligíveis 
Ausência da resposta verbal 
5 
4 
3 
2 
1 
Melhor resposta motora Obedece a comandos 
Localiza 
Resposta de flexão normal 
Resposta de flexão anormal 
Resposta em extensão 
Ausência de resposta 
6 
5 
4 
3 
2 
1 
Reação pupilar Ausente 
Unilateral 
Bilateral 
-2 
-1 
0 
 
E (exposição/ambiente): Durante a avaliação de exposição o paciente deve ser 
completamente despido se possível; afim de avaliar em busca de sintomas e ou lesões 
ocultas pela roupa, realiza-se procedimentos específicos como sonda vesical de demora, 
sondas gástricas, proteção térmica contra hipotermia, e por fim exames complementares 
específicos como tomografia, ressonância magnética etc. se possível (11). 
 
O que é avaliação secundária: 
A avaliação secundaria do intra-hospitalar é feita se houver tempo e envolve uma buscar 
detalhada por sistemas de maneira céfalo-podalico avaliando a propedêutica inspeção, 
palpação, ausculta e percussão, também se utiliza do histórico SAMPLE e se possível um 
histórico médico completo (11). 
 
Avaliação primária ABCDE do paciente no intra-hospitalar: 
A: Via aérea pérvia apresentando estase jugular; 
B: Sat02 de 92%, FR: 21 irpm com dreno de torax apresentando drenagem torácica de 
500 ml de sangue. Ausculta torácica com MV diminuídos em base pulmonar esquerda, 
BRNF 2T sem sopro; 
C: Pulso filiforme e pele fria e diaforética, tempo enchimento capilar de 3 segundos, 
Taquicardia de 110 BPM, PA: 90x65mmgh, FAST: presença de sangramento em cavidade 
abdominal em janela esplênica grau IV, abdome doloroso a palpação superficial e 
distendido. 
D: Escala de coma de Glasgow de 15 (AO: 4, MRV: 5, MRM: 6) 
E: Ferimento de entrada de arma de fogo em linha axilar esquerda, ferimento de saída em 
flanco direito. 
Avaliação secundária seguindo o mnemônico ABCDE: 
A: Pescoço apresenta estase jugular. 
B: Tórax com ferimento de arma de fogo em linha axilar esquerda. Inspeção com. 
Ausculta torácica com murmúrios vesiculares diminuído em base esquerda 
C: Abdome doloroso a palpação superficial, distendido com orifício de perfuração em 
flanco direito. 
Histórico SAMPLE: 
S: Dor abdominal; 
A: Nega alergias; 
M: Nega uso de medicamentos; 
P: Nega ter tipo problemas médicos; 
L: Não relata alimentação/paciente nega estar gestante; 
E: relata ter reagido ao assalto. 
 
 
Intervenções realizadas na avaliação primária ABCDE: 
A: Mantido máscara não reinalante a 15 litros; 
B: Mantido dreno torácico com selo d’água; 
C: Puncionado acesso periféricos jelco 16, coletado exames laboratoriais (HB, HT, 
Tipagem, Prova cruzada, Hemograma, Coagulograma, Eletrólitos, Gasometria arterial, 
Função hepática, Beta-HCG), instalado 500 ml de ringer lactato aquecido a 39°c, 
solicitado hemocomponentes de urgência; 
D:Glasgow de 15 (AO4, MRV 5, MRM 6). 
E: Proteção térmica usando manta térmica, solicita sala cirúrgica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sistematização da assistência de enfermagem – Nanda, Noc e Nic no atendimento 
intra-hospitalar: 
 
Diagnósticos de enfermagem (Nanda-I): 
Risco de débito cardíaco diminuído - Domínio 4 - Atividade/repouso – Classe 4 - 
Respostas cardiovasculares/pulmonares - Código do diagnóstico 00240. 
Definição: Suscetibilidade a bombeamento cardíaco de volume 
sanguíneo insuficiente para atender às demandas metabólicas em 
indivíduos com problemas cardiovasculares e/ou pulmonares ou 
trauma (8). 
Condições associadas: 
• Hipóxia evidenciado por SatO2 de 85%. 
• Oxigenoterapia. 
 
Padrão respiratório ineficaz - Domínio 4 • Atividade/repouso - Classe 4 • Respostas 
cardiovasculares/pulmonares - Código do diagnóstico 00032 
Definição Dificuldade em manter a ventilação adequada durante a 
inspiração e/ou a expiração (8). 
Características definidoras: 
• Dispneia; 
• Profundidade respiratória alterada;• Sons respiratórios diminuídos; 
• Taquipneia: evidenciado por 35 irpm; 
• Hipoxemia: evidenciado por SatO2 de 85%. 
Condições associadas: 
• Complacência pulmonar diminuída 
 
 
Troca de gases prejudicada - Domínio 3 - Eliminação e troca Classe 4 - Função 
respiratória - Código do diagnóstico 00030. 
Definição: Excesso ou inadequação na oxigenação e/ou na eliminação 
de dióxido de carbono (8). 
 
Características definidoras: 
• Diaforese 
• Hipoxemia: evidenciado por SatO2 de 85%; 
• Profundidade respiratória alterada: evidenciado por respirações 
superficiais; 
• Taquicardia: evidenciado por 130bpm; 
• Taquipneia: evidenciado por 35 irpm 
Fatores relacionados 
• Padrão respiratório ineficaz. 
Condições associadas: 
• Alterações na membrana alvéolo-capilar. 
• Desequilíbrio ventilação-perfusão. 
 
Perfusão tissular periférica ineficaz - Domínio 4 • Atividade/repouso - Classe 4 -
Respostas cardiovasculares/pulmonares - Código do diagnóstico 00204 
Definição: Diminuição da circulação sanguínea para as extremidades 
(8). 
Características definidoras: 
• Pulsos periféricos diminuídos; 
• Pressão arterial nas extremidades diminuída; 
• Tempo de enchimento capilar > 3 segundos. 
Condições associadas: 
• Trauma. 
 
Noc - Classificação dos Resultados de Enfermagem: 
Função respiratória - Domínio – Saúde Fisiológica (II) Classe – Cardiopulmonar (E) – 
Código do resultado 0415 
Definição: movimento de entrada e saída de ar dos pulmões e troca de dióxido de carbono 
e oxigênio no nível alveolar (9). 
Indicador 1 2 3 4 5 
Frequência 
respiratória 
 X 
 
E 
5 minutos 
Profundidade 
da inspiração 
 X E 
10 minutos 
 
Saturação de 
oxigênio 
 X E 
5 minutos 
 
Diaforese X E 
10 minutos 
 
Dispneia X E 
10 minutos 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: 
1 - Desvio grave da variação normal; 
2 - Desvio substancial da variação 
normal; 
3 - Desvio moderado da variação 
normal; 
4 - Desvio leve da variação normal; 
5 - Sem desvio da variação normal; 
X- Estado atual; 
E- Tempo estimado de melhora.
 
Estado circulatório - Domínio – Saúde Fisiológica (II) Classe – Cardiopulmonar (E) – 
Código do resultado 1010 
Definição: fluxo sanguíneo sem obstrução e unidirecional, a uma pressão apropriada, 
através de grandes vasos das circulações sistêmica e pulmonar (9). 
Indicador 1 2 3 4 5 
Saturação de 
oxigênio 
 X E 
5 minutos 
Enchimento 
capilar 
 X E 
10 minutos 
Hipotensão X 
 
E 
10 minutos 
Temperatura da 
pele diminuída 
 X E 
10 minutos 
Taquicardia X 
 
E 
10 minutos 
 
 
 
 
 
 
Legenda: 
1 - Desvio grave da variação normal; 
2 - Desvio substancial da variação 
normal; 
3 - Desvio moderado da variação 
normal; 
4 - Desvio leve da variação normal; 
5 - Sem desvio da variação normal; 
X- Estado atual; 
E- Tempo estimado de melhora.
 
Gravidade da perda de sangue - Domínio – Saúde Fisiológica (II) - Classe 
Cardiopulmonar (E) - Código do resultado 0413 
Definição: gravidade dos sinais e sintomas do sangramento interno ou externo (9). 
 
Indicador 1 2 3 4 5 
Pressão arterial 
sistólica 
 X E 
10 minutos 
Pressão arterial 
diastólica 
 X E 
10 minutos 
Palidez da pele 
e nas mucosas 
 X E 
10 minutos 
 
 
 
Legenda:
1 - Desvio grave; 
2 - Desvio substancial; 
3 - Desvio moderado; 
4 - Desvio leve; 
5 - Sem desvio; 
X- Estado atual; 
E- Tempo estimado de melhora. 
 
 
 
 
 
 
 
NIC - Classificação das Intervenções de Enfermagem 
 
Monitoração respiratória 3350 
Definição: coleta e análise de dados de pacientes para assegurar 
a desobstrução das vias aéreas e a troca gasosa adequada (10) 
Atividades: 
• Monitorar frequência, ritmo, profundidade e esforço das 
respirações; 
• Observar os movimentos torácicos, notando simetria, uso dos 
músculos acessórios e retração da musculatura supraclavicular e 
intercostal; 
• Monitorar padrões respiratórios (p. ex., bradipneia, taquipneia, 
apneia); 
• Palpar para verificar expansão pulmonar simétrica; 
• Realizar percussão anterior e posterior do tórax dos ápices para 
as bases bilateralmente; 
• Observar a localização da traqueia; 
• Auscultar os sons respiratórios, observando áreas de ventilação 
diminuída ou ausente e presença de sons adventícios; 
• Auscultar os sons pulmonares após os tratamentos para anotar os 
resultados; 
• Monitorar quanto a dispneia e eventos que melhorem ou piorem 
a falta de ar; 
• •Monitorar quanto a crepitação, conforme apropriado; 
 
 
 
 
 
Oxigenoterapia 3320 
Definição: administração de oxigênio e monitoração de sua eficácia (10) 
Atividades: 
• Administrar oxigênio suplementar conforme a prescrição; 
• Monitorar o fluxo em litros de oxigênio; 
• Monitorar a posição do dispositivo de fornecimento de oxigênio; 
• Verificar periodicamente o dispositivo de fornecimento de oxigênio para 
garantir que a concentração prescrita esteja sendo liberada; 
• Monitorar a efetividade da oxigenoterapia (p. ex., oximetria de pulso, 
gasometria arterial), conforme apropriado; 
• Observar se há sinais de hipoventilação induzida pelo oxigênio; 
• Monitorar se há sinais de toxicidade pelo oxigênio e de atelectasia por 
absorção; 
• Providenciar o uso de dispositivos de oxigênio que facilitem a mobilidade 
e ensinar o paciente adequadamente. 
 
Controle da hipovolemia 4180 
Definição: expansão do volume de fluido intravascular em 
paciente cujo volume esteja diminuído (10). 
Atividades: 
• Monitorar estado hemodinâmico, incluindo frequência cardíaca, 
pressão arterial, pressão arterial média; 
• Manter acesso IV patente; 
• Administrar soluções isotônicas IV prescritas (p. ex., soro 
fisiológico normal ou solução de lactato de ringer) para 
reidratação extracelular em uma taxa de fluxo adequada, 
conforme apropriado; 
• Monitorar evidências de hipervolemia e edema pulmonar 
durante a reidratação IV; 
• Administrar fluidos IV em temperatura ambiente. 
Redução do sangramento 4020 
 
Definição: limitação da perda de volume de sangue durante um 
episódio de sangramento (10) 
 
Atividades: 
• Identificar a causa do sangramento; 
• Aplicar pressão direta ou curativo compressivo, se apropriado; 
• Monitorar a quantidade e a natureza da perda de sangue; 
• Observar os níveis de hemoglobina/hematócrito antes e depois 
da perda de sangue; 
• Monitorar as tendências da pressão arterial e dos parâmetros 
hemodinâmicos, se disponíveis (p. ex., pressão venosa central e 
pressão de capilar pulmonar); 
• Monitorar os testes de coagulação, incluindo tempo de 
protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial (TTP), 
fibrinogênio, produtos de degradação/divisão da fibrina e 
contagem de plaquetas, conforme apropriado; 
• Monitorar os determinantes de distribuição de oxigênio para os 
tecidos (p. ex., níveis de PaO2, de SaO2 e de hemoglobina e 
débito cardíaco), se disponíveis; 
• Monitorar o funcionamento neurológico; 
• Providenciar hemoderivados para transfusão, se necessário; 
• Manter acesso IV pérvio; 
• Administrar hemoderivados (p. ex., plaquetas e plasma fresco 
congelado), conforme apropriado; 
• Tomar as precauções adequadas ao manusear hemoderivados ou 
hemocomponentes ou secreções com sangue; 
• Orientar o paciente e a família sobre a gravidade da perda de 
sangue e as ações apropriadas que estão sendo implementadas. 
 
Monitoração de sinais vitais 6680 
Definição: coleta e análise de dados cardiovasculares, respiratórios e 
da temperatura corporal para determinar e prevenir complicações (10). 
Atividades: 
• Monitorar pressão arterial, pulso, temperatura e estado respiratório, 
conforme apropriado; 
• Observar tendências e amplas oscilações na pressão arterial; 
• Iniciar e manter monitoração contínua da temperatura, conforme 
apropriado; 
• Monitorar a presença e a qualidade dos pulsos; 
• Monitorar ritmo e frequência cardíacos; 
• Monitorar frequência e ritmo respiratórios