Apostila Assistência ao Paciente Grave

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Curso:Técnico de enfermagem 
 
Assistência de 
enfermagem em 
Terapia Intensiva I 
 
 
Enfermeira Docente: Josélia Reis 
Discente:............................................................................................. 
Ano: 2023.1 
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A enfermagem, enquanto profissão teve início na Inglaterra, no século XIX, com o trabalho de Florence 
Nightingale, recrutando e treinando um grupo de mulheres para colaborarem nos cuidados e na higiene dos 
soldados feridos durante a Guerra da Criméia (1854 – 1856). 
Nessa época, também com Florence Nightingale, surgiu à ideia de classificar os doentes de acordo com o 
grau de dependência, dispondo-os nas enfermarias, de tal maneira que os mais graves ficassem próximos à 
área de trabalho das enfermeiras, para maior vigilância e melhor atendimento. 
 
 
 
 
No Brasil, a implantação das Unidades de Terapia Intensiva (U.T.I.), teve início na década de 70, atualmente 
é uma unidade presente dentro do contexto hospitalar. 
O surgimento da prática em U.T.I. Marcou um dos maiores progressos obtidos pelos hospitais de nosso século, 
visto que, antes dela, o cuidado ao doente grave realizava-se nas próprias enfermarias, faltando, assim, área 
física adequada, recursos materiais e humanos para melhor qualidade desse cuidado. 
 
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 Cada UTI deve ser uma área geográfica distinta dentro do hospital, quando possível, com acesso 
controlado, sem trânsito para outros departamentos. Sua localização deve ter acesso direto e ser próximo de 
elevador, serviço de emergência, centro cirúrgico, sala recuperação pós-anestésica, unidades 
intermediárias de terapia e serviço de laboratório e radiologia. 
Os pacientes devem ficar localizados de modo que a visualização direta ou indireta, seja possível 
durante todo o tempo, permitindo a monitorização do estado dos pacientes, sob as circunstâncias de 
rotina e de emergência. O projeto preferencial é aquele que permite uma linha direta de visão, entre o 
paciente e o posto de enfermagem. 
O posto de enfermagem deve ser centralizado, no mínimo um para cada doze leitos e prover uma área 
confortável, de tamanho suficiente para acomodar todas as funções da equipe de trabalho, com 
dimensões mínimas de 8m2. 
Infecção na Unidade de Terapia Intensiva 
 
São causadas por agentes externos. O organismo reage a entrada de micro-organismos como vírus e 
bactérias, parasitas ou fungos. Nesse processo, as células de defesa tentam combater os micro-
organismos, o que normalmente dá origem ao aparecimento de secreções purulentas. 
Na UTI concentram-se pacientes clínicos ou cirúrgicos mais graves, necessitando de monitorização e 
suporte contínuos de suas funções vitais. Este tipo de clientela apresenta doenças ou condições clínicas 
predisponentes a infecções. Muitos deles já se encontram infectados ao serem admitidos na unidade e, a 
absoluta maioria, é submetida a procedimentos invasivos ou imunossupressivos com finalidades 
diagnostica e terapêutica. 
A resposta imunológica do paciente em terapia intensiva frente ao processo infeccioso é deficiente. Os 
seus mecanismos de defesa estão comprometidos tanto pela doença motivadora da hospitalização 
quanto pelas intervenções necessárias para o diagnóstico e tratamento. 
Prevenção e controle 
 
 Aenorme importância deste tipo de intervenção está patente no fato de, que cerca de 50% de 
infecçõesnosocomiais que podem ser prevenidas, a grande maioria são as que resultam diretamente de 
cuidados prestados aos doentes. É dever de todos os profissionais de Saúde promover um ambiente 
biológicamente seguro. 
Infecção hospitalar ou infecção nosocomial 
 
É qualquer tipo de infecção adquirida após a entrada do paciente em um hospital ou após a sua alta 
quando essa infecção estiver diretamente relacionada com a internação ou procedimento hospitalar, 
como, por exemplo, uma cirurgia. A enorme importância deste tipo de intervenção está patente no fato 
de, que cerca de 50% de infecções nosocomiais que podem ser prevenidas, a grande maioria são as que 
resultam diretamente de cuidados prestados aos doentes. É dever de todos os profissionais de Saúde 
promover um ambiente biológicamente seguro. 
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Infecção hospitalar ou infecção nosocomial 
 
 
É qualquer tipo de infecção adquirida após a entrada do paciente em um hospital ou após a sua alta quando 
essa infecção estiver diretamente relacionada com a internação ou procedimento hospitalar, como, por 
exemplo, uma cirurgia. 
Tipos de infecções 
 
Infecção respiratória: Promover uma boa higiene orotraqueal, especialmente nos doentes com sondas 
nasogástricas (os microorganismos proliferam com grande facilidade quando não há um cuidado 
necessário); 
Realizar uma de hidratação, tendo em conta o tipo de doente e suas características (especialmente em 
pacientes com a sua capacidade motora diminuída, pois facilmente aparece uma quantidade aumentada de 
secreções e a conseqüente a infecção das vias respiratórias); 
- Proporcionar uma mobilidade ao paciente, que apresente esta capacidade diminuída, através de alterações 
de decúbitos (vai contribuir para uma melhor ventilação e facilitando assim o impedimento de estase de 
secreções). 
Observar sinais e sintomas (tosse excessiva, febre que não regride dor torácica agravar e hemoptises); 
 
Utilizar técnica asséptica quanto a aspiração de secreções 
 
e individualizar todo o material que o doente necessite (evitando assim as infecções cruzadas); 
Utilizar equipamento de precaução de contato caso o paciente necessite (EPI). 
Infecção por cateter: Puncionar com um cateter adequando, com a finalidade de ser administradas 
medicações e alimentação enterais; 
Explicar aos seus familiares que não podem colocar a mão na incisão do cateter para evitar contaminação 
Se houver sinais flogísticos no local da incisão e necessário retirar esse cateter e mandar para analise; 
Infecçao urinaria: Utilizar cateter vesical adequado (CVD) 
Realizar uma higiene correta e mantê-la enquanto o cateterismo for necessário; 
 
Evitar manipulações desnecessárias do cateter e utilizar sacos coletores de urina esterilizados. 
 
 
CINEMATICA DO TRAUMA 
 
Definição: É o estudo dos movimentos dos corpos. 
 
 
Introdução: Estuda como a energia agressora (agente) interage com a vítima. 
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 Suspeita de traumatismos graves
 
 Quedas maiores 6 metros;
 
 Colisão maior 36 km / hora;
 
 Ejeção de veículo;
 
 Morte de um ocupante;
 
 Danos severos ao veículo
 
Os Traumas Podem ser Abertos ou Fechados 
Nos traumatismos aberto-penetrantes o objeto agressor vence a elasticidade dos tecidos e penetra no corpo 
 
Nos traumatismos fechados o impacto se distribui em uma área mais extensa. 
Causam mais comuns: impacto direto de objetos em movimentos de aceleração e desaceleração. 
 
Colisões de veículos 
 
Em colisões de veículos o dano irá depender, além da energia cinética, da utilização de equipamentos de 
segurança tais como: cinto de segurança, air bag, banco com encosto de cabeça, arredondamento do interior 
do veículo, pára-choque traseiro nos caminhões, freio ABS, capacete, luvas, viseiras, joelheiras. 
 
Tipos de colisões 
 
Colisão frontal: em corpo não contido lesões múltiplas (face, cabeça, coluna cervical, tórax, abdome, bacia, 
todo membro inferior). 
 
Colisão lateral: principalmente em cruzamentos e derrapagens lesões no braço, ombro, coluna cervical, 
órgãos tórax-abdominais, pelve, MI 
 
Colisão traseira: mais comum com o veículo parado no sinal. O aumento súbito da aceleração hiperextensão 
da coluna cervical “efeito chicote”. 
 
Capotagem: não há um padrão das lesões. O ocupante ejetado do veículo tem 25x mais chances de morrer 
que o não ejetado. 
 
Luxação é o deslocamento de um ou mais ossos de uma determinada articulação. Ocorre, por exemplo, 
quando alguma causa externa atua e força o osso a sair de sua posição habitual, podendo se deslocar para o 
lado,para cima ou para baixo. 
 
Fratura: Podemos definir uma fratura como sendo a perda, total ou parcial, da continuidade de um osso. A 
fratura pode ser simples (fechada) ou exposta (aberta). Na fratura simples não há o rompimento da pele 
sobre a lesão e nas expostas sim, isto é, o osso fraturado fica exposto ao meio ambiente, possibilitando 
sangramentos e um aumento do risco de infecção. 
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Entorse É a torção de uma articulação, com lesão dos ligamentos (estrutura que sustenta as articulações). 
 
Contusão É uma área afetada por uma pancada ou queda sem ferimento externo. Pode apresentar sinais 
semelhantes aos da fratura fechada. Se o local estiver hematoma, é sinal de que houve hemorragia sob a 
pele. 
Hemorragias 
 
É a perda de sangue do sistema circulatório para dentro das cavidades ou tecidos do próprio organismo ou 
para fora dele, devido à laceração ou ruptura de vasos sanguíneos. São hemorragias típicas aquelas que 
ocorrem após acidente ou traumatismo, rompimento de um aneurisma ou de varizes. 
 
Classificação 
 
Classe I Grau: Perda de até 15% do sangue 
Classe II Grau: Perda de 15 a 30% do sangue 
Classe III Grau: Perda de 30 a 40% do sangue 
Classe IV Grau :Perda ≥ 40% do sangue. 
Há também uma classificação de hemorragia: 
 
Interna 
Externa 
 
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As hemorragias podem ser arteriais, venosas ou capilares. 
 
 Nas hemorragias arteriais: o sangue é vermelho vivo e a perda é pulsátil, conforme as contrações 
do coração. Esse tipo de hemorragia leva a uma perda rápida de sangue e, por isso, é particularmente 
grave. 
 Nas hemorragias venosas: o sangue é vermelho escuro e a perda se dá de forma contínua. São 
menos graves, porém a demora no tratamento pode ocasionar sérias complicações. 
 Nas hemorragias capilares: são pequenas as perdas de sangue. Elas ocorrem em vasos de pequeno 
calibre que recobrem a superfície do corpo. 
 
 Hemorragia aguda: devido ao rompimento abrupto de um grande vaso, como nos acidentes 
ou no rompimento de um aneurisma, por exemplo. 
 
 
 Hemorragia crônicas: pela perda persistente de pequenas quantidades de sangue, como 
em um sangramento de uma úlcera gástrica ou uma moléstia renal. 
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MECANISMO DE COMPENSAÇAO NAS HEMORRAGIAS 
 
A taquicardia tenta manter o débito cardíaco e costuma ser o primeiro sinal de um choque hipovolêmico. 
 
Paciente fica pálido, com o coração disparado, pulso fino e difícil de palpar. Pessoas com perdas 
sanguíneas importantes e que demoram a receber socorro médico podem ter isquemias temporárias dos 
tecidos, com a liberação de substâncias típicas do metabolismo anaeróbico. Não sendo revertido o 
processo, finalmente ocorre a morte. 
Classificação de acordo com a gravidade 
 
 
– Hemorragia Classe I - Sinais e sintomas mínimos. Leve aumento da frequência cardíaca. 
 
– Hemorragia Classe II - Frequência cardíaca ≥ 100 batimentos por minuto (bpm), respiração rápida, 
pulso fino e leve, diminuição da diurese. 
– Hemorragia Classe III - Além dos sintomas da hemorragia classe II, apresenta sinais clássicos de 
hipoperfusão. Existe diminuição do nível de consciência, palidez e sudorese fria. 
– Hemorragia Classe IV - Taquicardia extrema, marcada queda da pressão sistólica e dificuldade para 
perceber-se a pulsação. O débito urinário estará próximo a zero. Perda total da consciência. 
– Cuidados de enfermagem 
 
 Reposição intravenosa de líquidos através de cateter de grosso calibre;
 
 Providenciar amostra sanguínea: tipagem, reação cruzada, estudo da coagulação;
 
 Notificar banco de sangue quanto à necessidade de: concentrado de hemácia, plasma fresco 
congelado, concentrado de plaquetas;
 
 Identificar rapidamente sinais clínicos de choque hemorrágico: taquicardia, taquipnéia, 
depleção mínima 40%, pulsos finos, volume sanguíneo circulante, hipotensão, pele fria e 
pegajosa;
 
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 A falência múltipla de órgãos é um quadro grave, em que dois ou mais órgãos param de funcionar. 
Issonormalmente acontece por causa da sepse, uma inflamação generalizada no corpo, que é uma tentativa 
do organismo de combater uma infecçã 
 
 
 
 
 
 
 
FASES DO CHOQUE 
 
Estagio compensatório ( Pressão arterial normal) 
 
Estágio progressivo ( ocorre quando os mecanismos do 1º estágio começam a falhar / 
HIPOTENSÃO) 
Estágio refratário (apresenta falência de pelo menos três orgãos) 
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TERMOS IMPORTANTES 
 
◾ DÉBITO CARDIÁCO 
 
Quantidade de sangue bombeado pelos ventriculos em 1 minuto (5litros/min) 
 
◾ VOLUME SISTÓLICO 
 
Volume ejetado em cada ventrículo a cada contração (70ml) 
 
◾ FREQUENCIA CARDIÁCA 
 
Quantidade de batimentos cardiácos em um minuto 60 a 100bpm/min) 
 
◾ PRESSAO ARTERIAL 
 
Tensão do sangue na parede das artérias 
 
◾ RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA 
 
Resistência dos vasos ao fluxo de sangue 
 
◾ (PAM )PRESSAO ARTERIAL MÉDIA (70 A 100mmhg) 
 
É o que determina a intensidade média com que o sangue vai fluir pelos vasos sanguíneos! 
 
Os valores considerados normais para uma PAM é entre 70 a 100mmHg, sendo que abaixo de 70 pode 
indicar perfusão prejudicada, e acima de 100 pode ocasionar complicações com a pressão acima do que 
é necessário ao organismo. 
 
 
◾ Choque Hipovolêmico - Ocorre quanto uma quantidade significativa de liquido se perde de 
espaço intravascular. Esse liquido pode ser sangue, plasma ou soluções de eletrólitos ,pode 
decorrer de hemorragias queimaduras ou desvio de líquidos. Prioridade nesse choque é a 
reposição volêmica. 
◾ Choque Cardiogênico - Ocorre quando o coração falha como uma bomba. As causas 
primarias dessa falência são IAM, arritmias cardíacas graves e depressão miocárdica ou 
obstrução venosa. 
◾ Choque obstrutivo- diminuição do debito cardíaco secundário a um enchimento 
ventricular inadequado ex: tamponamento cardíaco, pneumotórax, embolia pulmonar. 
 
◾ Choque Distributivo – É caracterizado pela presença de má distribuição do fluxo sanguíneo 
relacionado a uma inadequação entre a demanda tecidual e a oferta de oxigênio, fenômeno 
descrito como shunt. 
◾ Choque Séptico - Infecçao que gera uma resposta inflamatória descontrolada no organismo. 
Ocorre como consequência de bactérias ou suas toxinas circulando no sangue. A causa primária 
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consiste nos mediadores vasoativos liberados por bactérias Gram-negativo que afetam quase 
todo sistema fisiológico. 
◾ Choque Neurogênico :O choque neurogênico aparece quando existe uma perda repentina dos 
sinais nervosos do sistema nervoso, deixando de enervar os músculos do corpo e os vasos 
sanguíneos. Normalmente, este tipo de choque é sinal de problemas graves no cérebro ou na 
medula espinhal. Pode ser por TRM, TCE, DROGAS QUE DEPRIMEM O SNC. 
◾ Choque Anafilático - As reações alérgicas do tipo I, ou anafiláticas, são mediadas por 
anticorpos da classe IgE. A reação ocorre pouco tempo após a exposição ao antígeno é 
caracterizada por sensação de sufocamento, broncoespasmo, edema laríngeo, angioedema, 
respiração ruidosa, transudação pulmonar e alterações cutâneas agudas urticariformes. 
Os indicadores importantes do choque porque reflete perfusão cerebral. As alterações 
podem incluir: 
 Confusão 
 Irritabilidade 
 Ansiedade 
 Agitação 
 Incapacidade de concentração 
Cuidados de enfermagem 
 
 Administrar oxigênio á 100% por meio d máscara; 
 Hidratação venosaDois acessos de grosso calibre; 
 Inserir CVD; 
 Monitorizarão de ECG- podem contribuir para choque; 
 Manter a monitorizarão de enfermagem continua- PA,FC ,FR,TAX, 
 Coloração da pele, débito urinário. 
A monitorização hemodinâmica 
 
Tem por finalidade é reconhecer e avaliar as possíveis complicações do estado 
hemodinâmico do paciente e intervir em tempo hábil com terapia adequada, prevenindo 
maiores complicações. 
 
 
A monitorização hemodinâmica não invasiva consiste em: 
 
 
◾ Pressão arterial não invasiva; (PNI) 
 
◾ Frequência cardíaca; 
12◾ Temperatura; 
 
◾ Frequência respiratória; 
◾ Oximetria de pulso: é a mensuração da saturação de oxigênio da hemoglobina arterial e o 
pulso cardíaco. Vem otimizando os cuidados com o paciente e minimizando o potencial de 
episódios de hipóxia. 
◾ Monitor cardíaco tem a função somente de apresentar a frequência cardíaca e o traçado de 
eletro no monitor. É bastante utilizado em transporte de paciente de um setor ao outro, realizar 
exame de eletrocardiograma. 
◾ A bomba de infusão é indicada para todo o paciente com prescrição de infusão em via 
parenteral ou enteral, nos casos onde se faz necessária a garantia rigorosa do gotejamento dos 
medicamentos prescritos. 
 
◾ A bomba infusora é um dos mais práticos recursos habitualmente disponíveis na UTI e/ou Sala 
de Emergência, e mesmo em algumas ambulâncias modernas. Permite administrar de maneira 
confiável os fármacos mais delicados de acordo com dosagens de mg/min ou ml/h 
 
 
Monitorização eletrocardiográfica: 
 
Através do eletrocardiograma, para detecção de arritmias e outras complicações, tais como: 
isquemias, alterações do marca-passo e distúrbios eletrolíticos graves. O ECG padrão tem 12 
derivações 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ventilação Mecânica 
 
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◾ Definição: É um método de suporte de vida indicado quando o paciente é incapaz de manter 
uma via respiratória permeável e/ou trocas gasosas adequadas 
Tipos de Ventilação Mecânica 
◾ Invasiva – por meio de tubo endotraqueal (naso ou orotraqueal) ou cânula de traqueostomia. 
 
 
 
 
 
 
 
◾ Não invasiva – por meio de máscara. 
 
◾ Nas duas situações, a ventilação artificial é conseguida com a aplicação de pressão positiva nas 
vias aéreas, o que muda é a interface entre o paciente e o aparelho. 
 
 
 
 
 
Ventilação Mecânica Invasiva – Indicações: 
 
◾ Reanimação cardiorrespiratória 
 
◾ Hipoventilação e apnéia, como nos casos de lesões no centro respiratório, intoxicação ou 
abuso de drogas. 
◾ Insuficiência respiratória devido à doença pulmonar 
 
◾ Falência mecânica do aparelho respiratório: doenças neuromusculares, paralisia (fraqueza 
muscular); estímulo respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral, 
intoxicação exógena e abuso de drogas) 
◾ Prevenção de complicações respiratórias: pós-operatório de cirurgias de grande porte – 
abdominais, torácicas, obesidade mórbida. 
◾ Diminuição do trabalho muscular respiratório evitando fadiga muscular 
 
Acesso às vias aéreas para ventilação mecânica invasiva 
◾ Intubação orotraqueal– indicada em pacientes com hipoxemia e/ou hipercapnia 
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persistentes, mesmo após a realização de medidas terapêuticas. É precedida de sedação. 
◾ Intubação nasotraqueal– indicada em pacientes sem abertura adequada da boca; quando o 
acesso à traqueia não é possível por via oral, ex. tumores de cavidade oral, língua, etc. 
◾ Cricotireotomia (procedimento emergencial, que consiste no acesso das vias aéreas 
através da membrana cricotireoidea) indicada para situações de urgência em que não são 
possíveis as intubações naso e orotraqueal, por exemplo, fraturas extensas de face. 
◾ Traqueostomia – indicada para substituir a intubação quando ultrapassa 10 dias e não há 
previsão de suspensão da VM, ou para pacientes sem nível de consciência adequada ou que 
necessitem de aspiração de secreções. 
 
Fases do ciclo respiratório 
◾ Fase inspiratória – fase em que o ventilador realiza a insuflação dos pulmões 
vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. 
◾ Ciclagem – mudança de fase – é a transição da fase inspiratória para a expiratória. 
 
◾ Fase expiratória – corresponde ao fechamento da válvula inspiratória e a abertura da 
válvula expiratória, permitindo o esvaziamento dos pulmões. 
◾ Disparo – é a transição da fase expiratória para a inspiratória 
 
 
 
Tipos de ciclos ventilatórios 
 
◾ Ciclos controlados – todas as fases (disparo, controle do fluxo e ciclagem) são determinadas 
pelo ventilador. O ciclo é iniciado, controlado e finalizado pelo aparelho. 
◾ Ciclos assistidos – o paciente apenas dispara o ventilador, mas o controle do fluxo e a 
ciclagem são dados pelo aparelho, ou seja, o ciclo é iniciado pelo paciente, mas é controlado e 
finalizado pelo aparelho. 
 
◾ Ciclos espontâneos – o paciente é responsável pelo disparo do ventilador e influencia 
diretamente no fluxo recebido e na ciclagem. O ciclo é iniciado, controlado e 
finalizado. 
Modalidades da ventilação 
 
◾ Ventilação controlada – todos os movimentos respiratórios são gerados pelo aparelho. O 
paciente não é capaz de iniciar respirações adicionais. 
◾ Ventilação assistida – O paciente faz um esforço respiratório e o ventilador consegue detectar 
esse esforço e faz um ciclo sobre a demanda do paciente. O ventilador percebe o esforço do 
paciente através do parâmetro da sensibilidade 2cm de h2o (valor padrão), quanto maior for a 
sensibilidade maior esforço do paciente e menor detecção pelo ventilador. 
 
 
À medida que o paciente vai acordando aumenta se a sensibilidade para induzir o paciente a fazer 
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mais esforço para respirar e evoluir para o desmame, se manter a sensibilidade baixa, o ventilador 
cicla a qualquer mínimo esforço do paciente, gerando a hiperventilação e evoluindo para alcalose 
respiratória, que é uma das complicações da ventilação mecânica quando o paciente hiperventila. 
 
 
Complicações 
 
◾ Barotrauma – ruptura dos alvéolos por hiperdistensão alveolar (pneumotórax, 
pneumomediastino, pneumopericárido, pneumoperitônio) 
◾ Pneumonia 
 
◾ Atelectasia – COLABAMENTO DOS ALVEOLOS PULMONARES 
 
◾ Diminuição do débito cardíaco (QUANTIDADE DE SANGUE BOMBEADO 
PELOS VENTRICULOS EM 1MINUTO =5LITROS/MIN 
◾ Alcalose respiratória – resultante de períodos hiperventilação por dor ou agitação ou por 
regulagem inadequada do ventilador. 
◾ Infecção 
◾ Lesões traqueais. 
 
◾ Lesões de pele e lábios. 
 
 
 
 
Desmame VM 
 
◾ Conceito: É “o processo de transição da ventilação mecânica para a respiração espontânea”. 
Pode ser feita de forma abrupta (ex.: pouco de tempo de VM – cirurgias) ou gradual (ex.: VM 
por tempo superior a 24 horas) e que deve ser realizada o mais breve possível, de maneira 
segura. 
 
 
Extubação: 
 
É a retirada da via aérea artificial (tubo traqueal). 
Sucesso de extubação: 
Retirada do tubo traqueal após passar no TER(Teste de RespiraçãoEspontânea) sem 
reintubação nas próximas 48 horas. 
Fracasso de extubação: 
A necessidade de reinstituir a via aérea artificial (reintubação). 
 
 
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INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
 
– Avaliar o nível de consciência
– Aplicar a escala de Glasgow
– Avaliar o padrão respiratório
– Avaliar o padrão cardiovascular
– Avaliar a gasometria arterial
– Avaliar o estado nutricional
 
Escala de coma de Glasgow 
 
A escala de coma de Glasgow é um método para definir o estado neurológico de pacientes com uma 
lesão cerebral aguda analisando seu nível de consciência. Esse importante recurso foi atualizado em 
abril de 2018 e é muito utilizado por profissionais de saúde logo após o trauma, auxiliando no 
prognóstico da vítima e na prevenção de eventuais sequelas. 
A versão mais recente da escala, denominada escala de coma de Glasgow com resposta pupilar . A 
escala considera três fatores principais e determina uma pontuação de acordo com o nível de 
consciência apontada em cada um desses casos (espontaneamente ou através de estímulo). 
 São eles: 
– Abertura ocular, 
– Resposta verbal e 
– Melhor resposta motora. 
 
 Após a análise desses fatores, a publicação de 2018 indica mais um ponto a ser observado: a Reatividade 
pupilar, que é subtraída da pontuação anterior, gerando um resultado final mais preciso. Ao contrário dos 
outros critérios, este é pontuado de forma decrescente: o pior resultado apresenta a maior pontuação. Deste 
modo, na nova versão a pontuação varia de 1 a 15. 
 
 
CRITÉRIOS DE APLICAÇÃO EPONTUAÇÃO 
 
Se a soma dos resultados ficar entre 13 e 15, a lesão é considerada leve. Entre 9 e 12, é moderada, mas se 
o resultado pertencer ao intervalo entre 3 e 8, a lesão é grave e necessita de intubação orotraqueal para 
proteção de via aérea. 
 
 
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Drenagem torácica 
 
Consiste no esvaziamento de conteúdo líquido ou gasoso patologicamente retido na cavidade pleural. A 
colocação de um dreno torácico é um procedimento corrente que pode ser realizado com segurança numa Unidade de 
Cuidados Intensivos. 
Indicações 
 
 Pneumotórax: ocorre pneumotórax quando há acumulação de ar na cavidade pleural, 
eliminando a pressão negativa normal e fazendo com que o pulmão perca contato com a parede 
torácica e colapse.
 Hemotórax: é a acumulação de sangue no espaço pleural
 Empiema: é uma coleção de líquido infectado, purulento no espaço pleural.
 Quilotórax: é o acúmulo de linfa no espaço pleural.


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Complicações 
 
 Hemorragias – lesão de vasos intercostais, sangramento no local de inserção do dreno.
 Lesão do nervo intercostal
 Laceração ou punção de vísceras sólidas, ex.: pulmão, fígado.
 Obstrução do dreno de tórax
 Ausência de drenagem


Cuidados Intensivos de Enfermagem 
 
◾ Higienização as mãos, secar e fazer antissepsia com álcool 70% (ou seguir protocolo de 
cada instituição). 
◾ Preencher o selo d´água com 300 ml de soro fisiológico 0,9%, ou 500 ml da mesma 
solução. (ou seguir protocolo da sua instituição) 
◾ Após-instalação do dreno, a mensuração dos débitos dos drenos deverá ser feita a cada 6 
hora ou intervalos menores caso haja registros de débitos superiores a 100 ml/hora. (casos 
de conteúdo liquido). 
◾ A mensuração deverá ser feita colocando uma fita adesiva ao lado da graduação do frasco, 
onde o técnico de enfermagem deverá marcar com uma caneta o volume drenado marcando 
também a hora da conferência. 
◾ A troca do selo d´água deverá ser feita a cada 12h. 
 
◾ Clampear o dreno para que não haja entrada de ar para a cavidade torácica e após a troca, 
lembrar sempre que o dreno deve ser desclampeado. 
◾ Os curativos na inserção dos drenos devem ser trocados diariamente utilizando os 
produtos preconizados pelo Serviço de Infecção Hospitalar de cada instituição ; 
◾ Colocar frasco de drenagem no piso, dentro de suporte, próximo ao leito do paciente, ou 
dependurá- lo na parte inferior do leito, evitando-se desconexões acidentais ou tombamento do 
frasco. 
◾ Nunca elevar frasco de drenagem acima do tórax sem ser clampeado. Lavar as mãos, conforme 
após procedimento e sempre que houver necessidade de "ordenhar" tubulação. 
Arritmias Cardíacas 
◾ A arritmia significa uma alteração do ritmo normal do coração, produzindo freqüências 
cardíacas rápidas, lentas e/ou irregulares. 
 
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As arritmias dividem-se em dois tipos, de acordo com a frequência: 
◾ 1) Taquicardias: A frequência cardíaca é maior que 100 batimentos por minuto. 
Podem ser decorrentes de ansiedade, medicações ou exercício. 
 
 
 
◾ 2) Bradicardias: A frequência cardíaca é menor que 60 batimentos por minuto, podendo ser 
normal durante o repouso, pelo uso de medicações ou em atletas. 
 
 
 
ECG normal 
 
Tipos de Taquicardias 
 
 
◾ Taquicardia Atrial: é um ritmo rápido do coração que se origina nos átrios. 
 
 
 
◾ Flutter Atrial: é uma arritmia causada por circuitos elétricos de condução lenta que se 
originam nos átrios e promovem um ritmo rápido e regular do coração. 
◾ 
 
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◾ Fibrilação atrial: impulsos elétricos extras originados nos átrios que desencadeiam 
batimentos rápidos, desorganizados e irregulares. 
 
◾ Extrassístole ventricular: impulso elétrico extra originado no ventrículo que promove 
batimento antes do tempo. 
 
Taquicardia Ventricular: impulso elétrico originado nos ventrículos que promove um ritmo 
rápido e potencialmente ameaçador da vida. Geralmente, é uma emergência médica. 
 
 
◾ Fibrilação Ventricular: é um ritmo rápido, desorganizado e errático, que não produz 
contração ventricular que causa morte súbita e necessita de imediata ressuscitação 
cardiopulmonar e desfibrilação (choque elétrico). 
 
 
Parada cardiorespiratória (PCR) 
É, por definição, a cessação de batimentos cardíacos e função respiratória efetivos com 
consequente hipóxia tecidual e morte celular progressiva. 
 
É reconhecida pela ausência de atividade mecânica cardíaca, confirmada pela perda súbita de 
consciência, ausência de movimentos respiratórios ou respiração anormal (“gasping”) e ausência de 
pulso detectável. 
 
 
Os ritmos encontrados em uma Parada Cardíaca são: Fibrilação Ventricular (FV), Taquicardia 
21 
 
Ventricular sem pulso, Assistolia, Atividade Elétrica sem Pulso (AESP). 
É uma situação geradora de grande estresse, uma vez que a única chance de sobrevivência do 
paciente está vinculada à identificação precoce do episódio de PCR e à intervenção rápida e eficaz, a 
fim de possibilitar o retorno espontâneo da ventilação e da circulação, com o mínimo de sequelas 
(PAZIN-FILHO et al., 2003). 
 
O atendimento à PCR deve ser realizado em etapas, que vão desde o reconhecimento precoce dos 
sinais de parada cardíaca (ou de deterioração respiratória) até o início das manobras avançadas de 
reanimação (BORN et al., 2003). 
 
 
Ressucitação Cardiopulmonar (RCP) 
 
 
Conjunto de procedimentos de emergência que pode ser executado por profissionais da área de 
saúde ou por leigos capacitados, destinados a manter a circulação de sangue oxigenado para o cérebro e 
outros órgãos vitais, no atendimento às pessoas em situação de parada cardiorrespiratória (PCR) 
 
Sequência de procedimentos de SBV 
 
De A-B-C (via aérea, respiração, compressões torácicas) para C-A-B (compressões torácicas, via 
aérea, respiração) em adultos, crianças e bebês (excluindo-se recém-nascidos). 
 
Com a alteração da sequência para C-A-B, as compressões torácicas serão iniciadas mais cedo e o 
atraso na ventilação será mínimo (isto é, somente o tempo necessário para aplicar o primeiro ciclo de 30 
compressões torácicas, ou, aproximadamente, 18 segundos; quando dois socorristas estiverem presentes 
para a ressuscitação do bebê ou da criança, o atraso será ainda menor). 
 
 
RECOMENDAÇOES DA AMERICAN HEART ASSOCIATON A RCP 
 
Adultos 
 
Compressão x ventilação 30\2 (com dois socorristas) 
 
Atenção: 100 -120 compressões ,02 polegadas ou 5cm, permitindo total retorno do tórax. 
 
Crianças ou bebês 
 
Compressão x ventilação 30\2 (02 
socorristas) Compressão x ventilação 15\2 
(01 socorristas) Recém nascido 3\1 
(compressão x ventilação) 
Pacientes com via aérea avançada (VM + TOT ou TQT ou dispositivo supraglótico (combitube ou 
mascara laríngea) mínimo 100 a 120 compressões de forma assíncronas (não sicronizada) por minuto e 
ventilar 1x a cada 6 ou 8 segundos ( em torno de 8 a 10 ventilações por minuto). 
No RN mesmo com via aérea avançada, precisa manter o sicronismo de compressão x ventilação 
3\1. 
22 
 
 
 
 
 
 
 
Capnografia: método de monitorização indicada no suporte avançado de vida, quando o paciente tem via 
aérea avançada , posiciona um sensor no tubo e mede o nível de Co2 expirado pelo paciente durante a 
manobra de RCP. 
OBJETIVOS: 
 
– Confirmar posicionamento do tubo na via aérea, pois se não gerar leitura de Co2 , significa 
intubação gastrointestinal. 
– Avaliar a efetividade das compressões gerando uma capnografia de 10 mmhg para 
compressões eficientes (garantindo perfusão pulmonar e troca gasosa eficaz). 
– Utilizado para avaliar a RCE (RETORNO A CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA) , quando –se tem 
um aumento súbito acima de 35 mmhg , significa que o coração voltou a bater , realizar avaliação 
de pulso e ritmo. 
– Após 20 minutos ele não conseguir manter uma capnografia de 10 mmhg, suspende a RCP, 
paciente em óbito, com ausência da circulação pulmonar. 
 
 
 
23 
 
 
Cânulas orofaríngeas 
 
A queda delíngua representa grande parte dos óbitos em ambiente pré-hospitalar, principalmente em 
vítimas de trauma. Uma ação terapêutica simples para os profissionais que atuam em uma situação de 
emergência é o uso da Cânula Orofaríngea, conhecida também como cânula de Guedel. 
A inserção da Cânula Orofaríngea (Guedel) é um procedimento simples e muito importante no atendimento 
à vítima de trauma. A instalação desse dispositivo está contraindicada nas vítimas conscientes (ATLS, 
2007; PHTLS, 2007). A canulação orofaríngea (COF) deve ser instalada para manter a língua em posição 
que não comprometa a passagem de ar em vítima com nível de consciência rebaixado. A seleção do 
tamanho adequado para a vítima deve ser estimada pela distância entre a rima labial e o lobo da orelha ou 
o ângulo da mandíbula. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Desfibrilador Externo Automático (DEA) 
 
O Desfibrilador Externo Automático (DEA) é um equipamento de desfibrilação portátil, 
desenvolvido para ser utilizado por leigos capacitados, sendo capaz de interpretar o ritmo cardíaco, 
selecionar o nível de energia e carregar automaticamente, cabendo ao operador apenas pressionar o 
botão de choque, quando indicado. 
É um aparelho com um sistema computadorizado, que usa um algoritmo para diferenciar ritmos 
“chocáveis” de “não chocáveis". 
Se o DEA detecta um ritmo “chocável”, ele orienta o socorrista a fornecer um choque elétrico. 
 
Os passos universais para se operar um DEA são: 
1) Ligar o aparelho; 
2) Conectar os eletrodos adesivos ao tórax desnudo da vítima e o conector dos eletrodos ao 
equipamento; 
3) Analisar o ritmo, sem tocar no paciente; 
4) Aplicar o choque, se solicitado, pressionado o botão de choque, após certificar-se de que 
todos estejam afastados. Após a deflagração do choque, deve-se reiniciar a RCP pelas compressões 
24 
 
torácicas. 
O DEA reavalia o ritmo a cada dois minutos, solicitando ao operador que interrompa as compressões 
no tórax durante a análise. 
 
O acesso público à desfibrilação por meio da implantação dos DEA nas comunidades e locais de 
grande concentração de pessoas pode contribuir para melhores resultados pós-parada cardíaca 
(AEHLERT, 2013; AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2010) 
 
 
QUEIMADURA 
 
É uma lesão traumática causada por agentes térmicos, elétricos, radioativos, frio e até por fricção. 
A lesão por inalação e as complicações pulmonares associadas são um fator importante na 
mortalidade e morbidade das lesões por queimadura (50 a 60% das mortes por incêndio são 
secundárias a lesões por inalação). 
 
◾ Tipos de queimaduras: 
 
 
– Queimaduras térmicas: são provocadas por fontes de calor como o fogo, líquidos ferventes, 
vapores, objetos quentes e excesso de exposição ao sol; 
– Queimaduras químicas: são provocadas por substância química em contato com a pele ou mesmo 
através das roupas; 
– Queimaduras por eletricidade: são provocadas por descargas elétricas. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS 
 
As queimaduras são classificadas de acordo com a sua profundidade e tamanho, sendo geralmente 
mensuradas pelo percentual da superfície corporal acometida. Sendo 1º, 2º e 3º e 4º graus, de acordo com a 
camada de pele acometida. 
 
Queimaduras de primeiro grau: também chamada de queimadura superficial, são aquelas que envolvem 
apenas a epiderme, a camada mais superficial da pele. 
Os sintomas da queimadura de primeiro grau são intensa dor e vermelhidão local, mas com palidez na 
pele quando se toca. A lesão da queimadura de 1º grau é seca e não produz bolhas. Geralmente melhoram 
após 3 a 6 dias, podendo descamar e não deixam sequelas. 
 
Queimaduras de 2º grau: atualmente é dividida em 2º grau superficial e 2º grau profundo. A queimadura 
de 2º grau superficial é aquela que envolve a epiderme e a porção mais superficial da derme. 
Os sintomas são os mesmos da queimadura de 1º grau incluindo ainda o aparecimento de bolhas e úmida 
da lesão. O tratamento: É mais demorada podendo levar até 3 semanas; não costuma deixar cicatriz mas o 
local da lesão pode ser mais claro. 
 
Queimaduras de 3º grau: são as queimaduras profundas que acometem toda a derme e atinge tecidos 
subcutâneos, com destruição total de nervos, folículos pilosos, glândulas sudoríparas e capilares 
sanguíneos São lesões esbranquiçadas/acinzentadas, secas, indolores e deformantes que são tratadas por 
meios cirúrgico, necessitando até de enxertos. 
 
25 
 
Queimaduras de 4º grau. Esses tipos de queimaduras incluem todos os sintomas de uma queimadura de terceiro 
grau, pois se estende além da pele até tendões e ossos. Envolvem pele, músculo e osso. Elas freqüentemente ocorrem 
com queimaduras elétricas e podem ser mais graves do que aparentam. Podem causar complicações graves e devem 
ser tratadas por um médico imediatamente 
 
 
 
A extensão de uma queimadura é representada em percentagem da área corporal queimada. 
 
 Leves (ou "pequeno queimado"): atingem menos de 10% da superfície corporal;
 Médias (ou "médio queimado"): atingem de 10% a 20% da superfície corporal;
 Graves (ou "grande queimado"): atingem mais de 20% da área corporal;
 Duas regras podem ser utilizadas para "medir" a extensão da queimadura
 
Quando esta é menos de 15%, diz-se que o acidentado é, simplesmente, portador de queimaduras . 
Entretanto, quando a percentagem da pele queimada ultrapassa os 15% (cerca de 15 palmos), pode-se 
considerá-lo como grande queimado . Ao atingir mais de 40% da superfície do corpo, pode provocar a 
morte. 
 
Percentual de queimadura corporal (regra dos nove) 
 
 
Complicações 
 
– Hipocalemia: Quantidade baixa de potássio presente na corrente sanguínea.
– Hipoalbuminemia: Resulta de associação dos efeitos diluentes na terapia de reposição com 
cristalóides e perda de proteínas para o líquido do edema sob a lesão
– Acidose metabólica pode resultar de perfusão tecidual inadequada generalizada, decorrente da 
hipovolemia ou insuficiência cardíaca.
– Mioglobinúria:contratura isquêmica dos músculos, lesões por esmagamento ou de queimaduras 
térmicas ou elétricas profundas com comprometimento muscular.
– Hipotermia é comum entre os pacientes com queimaduras extensas. Devem ser tratados com 
26 
 
reposição de líquidos aquecidos.

Tratamento 
 
Inclui estabilização hemodinâmica suporte metabólico debridamento da ferida uso de terapia 
antibacteriana tópico, curativos biológicos e fechamento da ferida. 
 
Intervenções de enfermagem: 
 
– Realizar debridamento da queimadura se necessário;
– Na excisão cirúrgica, primaria todo tecido não-viável e removido até uma base viável ;
– É necessário um CVD para monitorização do DU;
– Pesar o paciente no momento da internação
– Elevar os membros;
– Administrar oxigenoterapia ,através de cateter nasal ou suporte ventilatório.
 
 
Alimentação 
Enteral x 
Parenteral 
 
A alimentação enteral, aquela em que há a ingestão controlada de nutrientes em fórmulas líquidas, 
que podem ser administradas via oral ou por meio de sonda posicionada no intestino ou no estômago. 
Já a nutrição parenteral (NP) é recomendada para os casos em que a dieta enteral não pode ser 
realizada, sendo, portanto, administrada de forma intravenosa, ou seja, diretamente infundida na veia. 
 
VIAS DE ACESSO NPT 
 
– Cateterização percutânea das veias subclávias e jugulares internas 
– Cateterização de veias dos membros superiores 
– Cateterização das veias subclávias e jugulares com cateteres de silicone semi-implantável ou 
totalmente implantável 
 
CUIDADOS DE ENFERMAGEM CATÉTER CENTRAL 
– Curativo comum – a cada 48 horas
– Curativo transparente - a cada 6 dias
– Observar sangramento local, hematoma,
– Enfisema, edema, dispneia.
– Registrar data, local da inserção, nome do Médico
– Rx de tórax
 
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NUTRIÇÃO PARENTERAL 
 
– Devem-se evitar alterações de velocidade durante a infusão;
– O volume infundido deve ser rigorosamente controlado. Evitandoassim oscilações do gotejamento 
e alterações nas concentrações séricas da glicose;
https://www.nutriport.com.br/tipos-dieta-enteral/
https://www.nutriport.com.br/tipos-dieta-enteral/
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– Não é recomendável ultrapassar 24 horas de infusão da NP. O risco de crescimento bacteriano 
ou fúngico aumenta consideravelmente após 24 horas.
 
Medicamentos utilizados em UTI 
 
– Alteplase: trombolítico utilizado no tratamento de trombo embolia pulmonar. Age na 
dissolução do trombo em casos de obstrução de vasos sanguíneos. Tem como possíveis 
efeitos colaterais arritmias, sangramentos e hipotensão.
– Atropina: atua no sistema parassimpático em casos de bradicardia. Aumenta a condução do 
estímulo elétrico e, consequentemente, da frequência cardíaca. Tem como possíveis efeitos 
colaterais calor, rubor, taquicardia e palpitações.
– Amiodarona (antiarrítmico) Indicação: Arritmias supraventriculares; Arritmias 
ventriculares; Prevenção de morte súbita; Fibrilação atrial.
– Clopidogrel: trata-se de um antiagregante plaquetário que reduz eventos de aterosclerose, 
inibindo a formação da agregação de plaquetas. Pode gerar sangramento.
– Diazepam: benzodiazepínico indicado para sedação, crise convulsiva e como miorrelaxante e 
ansiolítico, agindo no sistema nervoso central. Pode causar dependência química, ataxia, diplopia, 
tontura, amnésia e ginecomastia em uso prolongado.
– Dolantina (pré anestésico) está indicada nos estados de dor e espasmos de várias etiologias, tais 
como: infarto agudo do miocárdio, glaucoma agudo, pós-operatórios.
– Dobutamina: é um cardiotônico não digitálico usado na correção do desequilíbrio hemodinâmico. 
Estimula os receptores betas adrenérgicos do músculo cardíaco, aumentando a força de contração. 
Causa aumento da frequência cardíaca.
– Dopamina: droga vasoativa inotrópica e cronotrópica indicada para correção do desequilíbrio 
hemodinâmico, aumentando o fluxo cardíaco e a pressão arterial. Tem a taquiarritmia como efeito 
colateral.
– Epinefrina (ADRENALINA) droga vasoativa indicada para reanimação cardiopulmonar, 
reações anafiláticas e asma. Age na vasoconstrição periférica. Tem como efeitos colaterais a 
diminuição do débito urinário, visão turva e fotofobia.
– Fenitoína (HIDANTAL) anticonvulsivante que age no córtex motor, inibindo a propagação da 
crise de convulsão. Pode causar ataxia, diplopia e depleção de ácido fólico.
– Fentanil (analgésico-narcótico) Indicações: Consiste em sedação, analgesia principalmente em 
intervenção cirúrgica.
– Lidocaína: anestésico local e antiarrítmico. Age no sistema de condução elétrica do coração. Tem 
como possíveis efeitos colaterais confusão mental e alteração do comportamento.
– Manitol: diurético osmótico para tratamento de edema cerebral. Diminui o edema por 
diferença de concentração. Pode causar desidratação, cefaleia, náuseas e vômito.
 
– Midazolan (hipnótico) Indicações: Sedação, indução de amnésia, convulsões.
 
– Morfina (analgésico entorpecente) Indicação: Dor intensa, sedação pré-operatória e adjuvante da 
anestesia, dor associada ao enfarto do miocárdio, tratamento adjuvante do EAP.
– Noradrenalina (NOREPINEFRINA) droga vasopressora indicada em casos de choque 
28 
 
séptico e situações de baixa resistência periférica. Tem como possíveis efeitos colaterais 
cianose de extremidades, hipoperfusão renal, mesentérica e hepática.

Principais patologiasna U.T.I 
 
 
Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) 
 
Doença caracterizada pela incapacidade do coração em bombear sangue na quantidade suficiente para 
suprir o organismo. 
Causas 
– Hipertensão arterial 
– Insuficiência coronariana 
– Valvulopatias 
– Miocardiopati 
– Arritimia 
– Doenças pulmoneres 
– Ateraçoes renais 
Sinais e Sintomas 
– Edema de membros inferiores 
– Dispnéia aos mínimos esforços 
– Agitação 
– Tosse seca 
– Taquicardia 
– Insônia 
Tratamento 
– Medicamentos 
– Repouso 
– Controle hídrico 
 
Cuidados de Enfermagem 
 
– Aferir sinais vitais
– Controle de balanço hídrico
– Manter decúbito elevado
– Manter ambiente calmo e arejado
29 
 
– Observar, comunicar e anotar perfusão periférica
– Realizar mudança de decúbito
– Observar, comunicar e anotar presença de edema
– Administrar medicamentos
– Auxiliar nos cuidados de higiene
– Observar, comunicar e anotar aceitação alimentar
 
 
 
 
Edema Agudo de Pulmão 
(EAP) 
É uma condição caracterizada pelo acúmulo de líquido no interior dos pulmões. Representa uma 
das mais dolorosas e dramáticas síndromes cardiorrespiratórias, e que ocorre de maneira muito 
freqüente nas unidades de emergência e de terapia intensiva. Ele ocorre com mais freqüência quando o 
coração encontra dificuldade para bombear o sangue, aumentando a pressão do sangue no interior dos 
pequenos vasos sanguíneos dos pulmões. Para aliviar essa pressão crescente, os vasos liberam líquido 
para dentro dos pulmões. Esse líquido interrompe o fluxo normal de oxigênio, resultando em falta de ar. 
É considerada uma grave situação clínica, que ocasiona ao paciente sofrimento intenso, com sensação 
de morte próxima e, portanto, e que exige atendimento médico urgente. Na maioria dos casos, não há 
condições para que o mesmo seja evitado, porém, os riscos podem ser minimizados pelo tratamento 
imediato e pela terapia adequada no que se refere às doenças que podem desencadear o edema agudo. 
Na maioria dos casos, o edema é causado pela insuficiência cardíaca, que ocorre quando o coração não 
é capaz de bombear o sangue adequadamente. Mas o edema pulmonar pode ocorrer por outros motivos, 
incluindo pneumonia, exposição a certas toxinas e medicamentos e até por traumas torácicos. Além 
disso, algumas pessoas, quando expostas a altitudes acima de 2.500 metros (o equivalente a quase nove 
Torres Eiffel), podem desenvolver o problema. 
 
Sinais e sintomas 
Porto (2016) afirma que o paciente geralmente se mostra 
– Ansioso, 
– Agitado, 
– Utilizando a musculatura respiratória acessória. 
A pele e as mucosas ficam frias, acinzentadas, às vezes pálidas e cianóticas, com sudorese fria sistêmica. 
Há um agravamento progressivo do quadro clínico, podendo culminar ( chegar ao auge, apagar) com 
insuficiência respiratória, hipoventilação, confusão mental e morte por hipoxemia. 
Habitualmente, o diagnóstico do edema agudo pulmonar costuma ser fácil devido ao modo como ele se 
instala com dispnéia intensa, taquipnéia, tosse acompanhada de expectoração abundante, espumosa, rosada 
ou sanguinolenta. 
 
Diagnostico 
30 
 
 
O EAP é uma doença de diagnóstico eminentemente clínico, ou seja, é feito por meio da avaliação dos 
sintomas através de uma boa anamnese, exame físico e de raios X de tórax para avaliar a presença de líquido 
no pulmão. 
 
Cuidados de enfermagem 
 
Conforme Brasil (2017) é fundamental que a equipe de enfermagem mantenha- se ao lado do cliente, 
demonstrando segurança e monitorando os aspectos essenciais para que a mesma saia da crise 
rapidamente. Esta ação garante a eficiência e eficácia da terapêutica que está baseada nos seguintes 
aspectos: 
 
– Manutenção de seu conforto, colocando-o em posição elevada para diminuir o retorno venoso e 
propiciar uma máxima expansão pulmonar;
– Ofertar oxigenoterapia prescrita;
– Monitorização dos sinais vitais;
– Administração de medicações (opiáceos, diuréticos e digitálicos);
– Manutenção de via venosa pérvia com gotejamento mínimo, evitando sobrecarga volêmica;
– Monitorização do fluxo urinário.
 
Apoio ao paciente: Medo e ansiedade extremos são manifestações predominantes do portador de 
edema pulmonar agudo. 
 
 
 
Hipertensão Intracraniana (HIC) 
Pressão intracraniana (PIC) é aquela encontrada no interior da caixa craniana, tendo como referência a 
pressão atmosférica. A PIC tem uma variação fisiológica de 5 a 15 mmHg e reflete a relação entre o 
conteúdo da caixa craniana (cérebro, líquido cefalorraquidiano e sangue) e o volume do crânio,que pode 
ser considerado constante (Doutrina de MonroeKellie). A alteração do volume de um desses conteúdos 
pode causar a hipertensão intracraniana (HIC). 
Monitorização da PIC: Caracteriza-se pela introdução de um cateter no nível do espaço epidural 
subaracnóideo, intraventricular adaptado a um tradutor de pressão 
Valores da PIC 
 
31 
 
◾ PIC < 15 mmHg - valor normal 
 
◾ PIC entre 15 e 20 mmHg - levemente elevada 
 
◾ PIC entre 21 e 40 mmHg - moderadamente elevada 
 
◾ PIC > 41mmHg - gravemente elevada 
 
As causas mais comuns de hipertensão intracraniana são: 
◾ Traumatismo craniencefálico; 
 
◾ Acidentes Vasculares encefálicos; 
 
◾ Tumores Cerebrais; 
 
◾ Cirurgias intracranianas; 
 
◾ Infecções cerebrais (encefalites, meningites); 
 
◾ Hidrocefalia; 
 
◾ Síndromes associados à diálise; 
 
◾ Hipóxia. 
 
 Cuidados de Enfermagem 
◾ Monitorizar o quadro neurológico (Escala de Glasgow utilizada por enfermeiros). 
 
◾ Monitorar a pressão intracraniana e checar seu sistema, garantindo a pressão da leitura; 
 
◾ Anotar o aspecto e o volume do líquido cefalorraquidiano (presença de DVE – Derivação 
Ventricular Extrema); 
◾ Manter a permeabilidade do cateter inserido no ventrículo; 
 
◾ Anotar em prontuário do paciente as medidas de PIC; 
 
◾ Manter o paciente com a cabeça elevada a 30º; 
 
31 
32 
 
◾ Manter o alinhamento da cabeça do paciente com o resto do corpo, evitando a flexão do pescoço e a 
rotação da cabeça; 
 
 
 
Acidente Vascular Cerebral (AVC) 
É uma interrupção ou inadequação do fluxo sanguíneo a uma área especifica do cérebro, resultando 
em disfunção neurológica. 
Que pode ser conhecida como: 
 
◾ Transitório: dura de 24 a 72 hrs. 
 
◾ Isquêmico: 
 
◾ Hemorrágico: 
 
AVC Isquêmico: oclusão parcial o completa do fluxo sanguíneo cerebral a uma área do cérebro em 
consequência de: 
◾ Trombo(mais comum) devido a placa arteiosclerótica em uma artéria cerebral. 
 
◾ Êmbolo:É um coágulo móvel de origem cardíaca. 
 
AVC Hemorrágico: extravasamento de sangue de um vaso sanguíneo e hemorragia de tecido cerebral 
causando edema compressão do tecido cerebral e espasmo dos vasos sanguíneos adjecentes. 
Sinais e sintomas de AVC Isquêmico 
◾ Dormência 
 
◾ Dificuldade de deglutir 
 
◾ Afásico 
 
◾ Dificuldades visuais e desorientação 
 
◾ Alterações da capacidade cognitiva 
 
Mecanismos causadores do AVC Hemorrágico 
◾ Aumento da pressão devido hipertensão 
 
◾ Enfraquecimento da parede dos vasos sanguíneos 
 
◾ Deteriorização da parede dos vasos devido a hipertensão crônica, Diabetes Mellitus,consumo de 
cocaína , 
◾ Traumatismo craniano devido a dissecção ou ruptura de vaso 
 
 
 
 
32 
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Intervenções de enfermagem 
◾ Manter em repouso no leito durante a fase aguda; 
◾ Administrar oxigênio conforme prescrição, para maximinizar a oxigenação cerebral; 
◾ Avaliar frequentemente o estado respiratório,SV, FC, DU ,para manter as funções vitais e dar 
suporte caso necessite; 
◾ Tentar aliviar a confusão mental e agitação. 
 
 
 
 
 
 
Trauma Cranioencefálico (TCE) 
O trauma cranioencefálico (TCE) é causado por uma agressão ou por uma aceleração ou desacelaração de 
alta intensidade do cérebro dentro do crânio. Esse processo causa comprometimento estrutural e funcional 
do couro cabeludo, crânio, meninges, encéfalo ou de seus vasos. O TCE é um trauma que não apresenta 
origem degenerativa ou congênita, e pode causar diminuição ou alteração de consciência, resultando em 
alterações que afetam diretamente o funcionamento físico, cognitivo (memória, aprendizado e atenção), 
comportamental ou emocional 
 
 
 
Causas: 
O TCE tem como causa acidentes de trânsito (automobilísticos, ciclísticos, motociclísticos, atropelamentos), 
quedas, agressões, lesões por arma de fogo, catástrofes, esportes entre outros. Dentre esses, os acidentes de 
33 
34 
 
trânsito são os principais causadores de trauma cranioencefálico, tendo uma porcentagem em torno de 60% a 
70%. Além disso, observou-se que os acidentes envolvendo o trânsito foram os principais responsáveis por 
causar invalidez após traumas mecânicos na última década no Brasil. 
Tipos de Trauma Cranioencefálico 
 
O TCE está dividido em três tipos: trauma craniano fechado, trauma com abaulamento no crânio e fratura 
exposta. O trauma craniano fechado se caracteriza por uma fratura sem desvio na estrutura óssea, ou por não 
apresentar ferimento na calota craniana (exemplo figura ao lado). Na fratura com abaulamento, o osso 
fraturado se encontra afundado no crânio, podendo causar compressão ou lesão cerebral. E na fratura 
exposta, geralmente ocorre uma laceração do couro cabeludo e músculos pericrânios, existindo comunicação 
direta entre a parte externa do crânio com o parênquima cerebral (tecido responsável pela função cerebral). 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
O tratamento do TCE inicia na cena do trauma, que exige nesse momento organização e conduta de 
qualidade. É importante que ocorra transporte correto da vítima e uma admissão adequada no hospital. Esses 
passos contribuirão para realizar um diagnóstico correto, estabelecer um prognóstico e uma conduta 
terapêutica eficaz e de qualidade. Inicialmente o tratamento será clínico e/ou cirúrgico, em seguida, após o 
quadro clínico do paciente se estabilizar, começarão as terapias para reabilitação. 
Sepse 
A sepse é um conjunto de manifestações graves em todo o organismo produzidas por uma infecção. A sepse 
era conhecida antigamente como septicemia ou infecção no sangue. Hoje é mais conhecida como infecção 
generalizada. 
Na verdade, não é a infecção que está em todos os locais do organismo. Por vezes, a infecção pode estar 
localizada em apenas um órgão, como por exemplo, o pulmão, mas provoca em todo o organismo uma 
resposta com inflamação numa tentativa de combater o agente da infecção. Essa inflamação pode vir a 
comprometer o funcionamento de vários dos orgãos do paciente. 
34 
35 
 
Por isso, o paciente pode não suportar e vir a falecer. Esse quadro é conhecido como disfunção ou 
falencia de múltiplos órgãos. É responsável por 25% da ocupação de leitos em UTIs no Brasil. 
Atualmente a sepse é a principal causa de morte nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e uma das 
principais causas de mortalidade hospitalar tardia, superando o infarto do miocárdio e o câncer. 
 
 
 
Referencias Bibliográficas 
 
1. WEIL, M.H., PLANTA, M.V., RACKOW, E.C. Terapia Intensiva: Introdução e Retrospectiva 
Histórica. In: Schoemaker, W.C. et al . Tratado de Terapia Intensiva cp.1, p.1-4,1992. 
2. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Normas 
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