Aula 8 Trauma abdominal

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TCE
Kévin Alcanfôr 8º PERÍODO 
As lesões penetrantes no tronco, entre linha mamilar e períneo são considerados candidatas a lesões intraperitoneal. Especialmente quando lesão abdominal e pélvica não percebidas são a principal causa de morte evitável em trauma no tronco.
Principalmente porque a hemorragia de grande monta pode ocorrer na cavidade abdominal sem grandes alterações visuais no tronco e sem sinais de irritação peritoneal. Por isso, todos os pct com lesões nessa região devem ser considerados como quem teve lesão visceral, vascular ou pélvica. 
DEFININDO A REGIÃO ABDOMINAL
· ABDOME ANTERIOR
Fica entre rebordo costal superior entre ligamento inguinal e sínfise púbica e linha axilar anterior pela lateral.
· TÓRACO-ABDOMINAL
Anteriormente, a partir da linha mamilar e linha infra-escapular posteriormente e acima do rebordo costal. Aqui é incluído diafragma, fígado, baço, estomago. Aqui fica protegido pelas costelas. 
Como o diafragma sobe até o 4º espaço na expiração, tanto fratura de costela quanto trauma penetrante abaixo da linha mamilar podem lesar vísceras nesse momento.
· FLANCO
Fica entra a linha axilar anterior e posterior, correndo do 6º espaço até crista ilíaca.
· DORSO 
Posteriormente, entre linha axilar posterior e ponta das escapulas até crista ilíaca. Tanto no dorso quanto no flanco temos o espaço retroperitoneal, local que abriga aorta abdominal, veia cava inferior, duodeno, pâncreas, rins, ureteres, colón posterior ascendente e descendente.
No espaço retroperitoneal temos ainda um problema, o Lavado peritoneal diagnostico não acessa essa cavidade.
· CAVIDADE PÉLVICA 
Fica limitada pelos ossos pélvicos, sendo a parte inferior dos espaços retro e intraperitoneal. Aqui fica reto, bexiga, vasos ilíacos, órgãos reprodutores internos femininos.
TIPOS DE TRAUMA
· TRAUMA CONTUSO
Aqui foi gerado por um impacto direto, levando a compressões ou esmagamento de órgãos ou ossos, especialmente abdominopélvicas. 
O uso de cinto de segurança pode levar a cisalhamento dos órgãos, como laceração de fígado e baço. 
Ainda nessa pegada, os órgãos mais afetados em traumas fechados são:
1st. Baço;
2nd. Fígado;
3rd. Intestino delgado
Uma parte das vítimas de acidentes trauma contuso sob uma laparoscopia exploratória é observado hematoma retroperitoneal.
Abaixo vemos uma lesão por cinto de segurança, no mesentério chama alça de balde.
· TRAUMA PENETRANTE
São aqueles gerados por arma branca, projeteis. Eles geram cortes e lacerações. Quando projeteis de alta velocidade, causam a cavitação temporária. 
Quanto a classificação dos órgãos mais lesados, temos uma diferença entre arma branca e arma de fogo.
1st. Fígado / Intestino Delgado;
2nd. Intestino Delgado / Cólon;
3rd. Diafragma / Fígado
· TRAUMA POR EXPLOSÃO
Nestes casos existe a possibilidade de traumas combinados, como penetrante e contuso. 
Lesões timpânicas são prováveis, assim como em órgãos ocos (pulmão e vísceras), o quadro clínico se apresenta de forma tardia. 
AVALIANDO E TRATANDO 
Quando o pct está hipotenso, primeira coisa a avaliar rapidamente são lesões abdominais ou pélvicas causam o quadro. 
Quando estiver hemodinamicamente normal (sem sinal de choque) e sem sinal de peritonite, podemos fazer uma avaliação mais detalhada. Importante reavaliar constantemente em busca de sangramento ou peritonite que surjam depois. 
Colher a história do trauma é importante, como saber se foi queda de altura, acidente de carro, uso ou não de cinto de segurança etc. Da mesma forma os sinais vitais, lesões aparentes e as respostas no PHTLS. 
Se for lesão penetrante, o tipo de arma, tempo da lesão são relevantes. O número de facadas e volume sanguíneo perdido. 
· EXAME FÍSICO
O exame físico abdominal tem a sequência de execução: Inspeção → Ausculta → Percussão → Palpação. 
Inspecionamos o abdome completamente e o tórax e períneo. Sempre ao terminar a inspeção, cobrir o pct para evitar hipotermia.
A Ausculta não é muito importante, pois ruídos nada dizem muito sobre o quadro de lesão abdominal.
A percussão é importante ao mostrar sinais de irritação peritonial. Junto com a palpação, se observado dor a descompressão, não buscar outros sinais para evitar dor desnecessária ao pct. A defesa abdominal quando voluntaria, atrapalha o exame, mas se for involuntária, é indicativo de confiança.
A presença de hipotensão sem causa aparente, a primeira coisa a se pensar é ruptura pélvica grave, e a medida de tratamento deve ser estabilização do anel pélvico. PRIORIDADE MÁXIMA!! No exame físico, é indicativo de ruptura pélvica a ruptura de uretra (hematoma escrotal ou sangue em meato uretral), deformidades rotacionais da perna sem presença de fratura. Não esqueça, manobra de distração é procrito pois pode piorar ou gerar um sangramento em pelve instável. Após instalar cinta para estabilizar, pode fazer Rx AP da pelve. 
Como já falamos, sangue em meato uretral indica lesão da uretra e assim pelve. Tambem devemos avaliar região retal, tônus do esfíncter e a mucosa retal. Pois sangue no reto pode indicar perfuração instestinal. 
· FERRAMENTAS COMPLEMENTARES AO EXAME FÍSICO 
A Sondagem gástrica e vesical pode aliviar dilatações agudas e descomprimir o estomago antes da LPD. Se tiver sangue no conteúdo gástrico, lesão no esôfago ou TGI superior. Se tiver fratura de face ou suspeita de fratura de base de crânio, inserir sonda gástrica pela boca. Já a sonda vesical é indicada para acompanhar débito urinário, presença de sangue, descompressão vesical. Mas se for realizar um FAST, esperar o exame para passar a sonda, pois uma bexiga cheia é melhor para o FAST. 
Rx AP do tórax é a primeira recomendação para avaliar o trauma. Mas se o pct estiver instável hemodinamicamente, não necessita dessa triagem. 
Quando o pct estiver estável hemodinamicamente, mas com lesão acima da cicatriz umbilical ou lesão toracoabdominal deve ser realizado Rx de tórax em posição ortostática (em pé) para excluir hemotórax ou pneumotórax. Sempre pedir duas incidências, AP/lateral....
O FAST sendo um USG é prático para identificar fluidos intraperitoneais (portanto SANGUE). Nele avaliaremos 4 regiões:
· Saco pericárdico;
· Espaço hepatorrenal (Morrisson),
· Espaço esplenorrenal;
· Pelve/fundo do saco de Dolglas. 
Esse tipo de USG pode ser feito no leito do pct, junto com outros procedimentos.
O Lavado Peritoneal Diagnostico (LPD) é feito após realizarem descompressão gástrica e urinaria. É contraindicado realizar LPD em pct que teve cirurgia abdominal previa, obesidade mórbida, cirrosa avançada e coagulopatias. Se pct tiver fratura pélvica, deve-se abordar a supraumbilical aberta para evitar invadir um hematoma pélvico. Indicam laparotomia após o LPD:
· Aspiração de conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais ou bile, 
· Aspirar >10ml de sangue em pct hemodinamicamente instável.
A TC só deve ser usada em pct hemodinamicamente estável e sem indicação de laparotomia inicialmente. Mas importante lembrar que ela pode deixar passar batido alterações no TGI, diafragmáticas e pancreáticas. Se não existir lesão hepática ou esplênica, presença de líquido no abdome indica lesão em TGI ou mesentérico. Podendo essa ser uma indicação de laparotomia precoce.
INDICAÇÃO DE LAPAROTOMIA 
Presta atenção que tem cara, focinho e rabo de que cai na prova!!
· Trauma abdominal fechado, com hipotensão, FAST +, indicativo clínico de sangramento intraperitoneal;
· Hipotensão em ferida abdominal penetrante;
· Ferimento por arma de fogo que transfixam cavidade peritoneal (atravessa);
· Evisceração (vísceras pra fora...);
· Hemorragia em estomago, reto, trato geniturinário ou traumas penetrantes;
· Peritonite;
· Pneumoperitônio, ar retroperitoneal ou ruptura de diafragma;
· TC contrastada indicando ruptura do TGI, lesão intraperitoneal da bexiga, lesão de pedículo renal ou lesão parenquimatosa visceral severa. 
FRATURAS PÉLVICASA. Fratura por compressão;
B. Fratura por compressão lateral;
C. Fratura por cisalhamento vertical.
 
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