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También parece ser superior el CHOEP (CHOP más etopósido) frente al CHOP en pacientes de menos de 60 años. En pacientes jóvenes y datos de muy mal pronósti- co suele usarse el mega-CHOP (dosis aumentadas de adriamicina y ciclofosfamida) seguido o no de TPH autólogo. Con estas intensificaciones es necesario asociar la quimioterapia con FEC-G. Inmunoterapia. Actualmente hay varios estudios randomizados comparando CHOP con CHOP más ri- tuximab como terapia inicial en pacientes con linfoma de células grandes. Un estudio ha demostrado una mayor ta- sa de RC y de supervivencia(41). Tratamiento de la recaída: el trasplante de pro- genitores hematopoyéticos. En el paciente que no responde o que recae puede conseguirse otra res- puesta con esquemas de quimioterapia de segunda línea como DHAP, ESHAP, MINE, MINE-ES- HAP o mini-BEAM (Tabla 9), o con rituximab. Sin embargo todos los pacientes terminarán recayendo si no se realiza a continuación una terapia de inten- sificación con altas dosis. En la recaída quimiosen- sible el 85% de los pacientes alcanzan una nueva RC pos trasplante y en el 36-44% la respuesta será duradera. En paciente con linfoma refractario ini- cial y la recaída quimiorresistente el pronóstico es muy malo. El acondicionamiento suele realizarse con esquemas como BEAC, BEAM o CBV (Tabla 10)(42). También puede usarse la irradiación corporal total. El uso de anticuerpos monoclonales unidos a radioisótopos como parte del acondicionamien- to es una aproximación experimental que parece dar buenos resultados. El trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos y el denominado mi- ni-alotrasplante puede estar indicados en casos concretos. 3.4.3. SSituaciones eespeciales en eel ttratamiento dde llos llinfomas Profilaxis neuromeníngea: en los linfomas agresi- vos y el LCM debe hacerse neuroprofilaxis cuando hay infiltración de la médula ósea, testículo o senos cranea- les. En el linfoma linfoblástico y Burkitt debe hacerse en todos los casos. Suele utilizarse metotrexato intrate- cal (12 mg), junto a citarabina intratecal (30 mg) e hi- drocortisona intratecal (20 mg). Prevención de la lisis tumoral: fundamental en todos, pero muy especialmente en el linfoma de Burkitt. Se re- aliza con hidratación, alopurinol, control de iones, fun- ción renal, diuresis y pH en orina. También se dispone de 1051HEMATOLOGÍA CLÍNICA Tabla 9. Esquemas más utilizados para linfomas agresivos en recaída y refractarios(33). Esquema Dosis Comentarios Dexametasona 20 mg/12 h i.v./v.o. días 1º al 4º DHAP. cada 21-24 días. Citarabina 2 g/m2/12 h (2 dosis) i.v.en 3 h día 2º Administrar vit B6 y colirio dexa. Cisplatino 100 mg/m2 i.v. en 24 h día 1º Uso: LNH y LH Ifosfamida 1,33 g/m2 i.v. en 1 h días 1º al 3º Mitoxantrone 8 mg/m2 i.v. día 1 Etopósido 65 mg/m2 i.v. en 1 h días 1º al 3º MINE/ESHAP. Se alternan cada 28 días. Administar mesna simultáneo a la ifosfamida Etopósido 60 mg/m2 i.v. en 1 h días 1º al 4º a (100% de dosis) y 500 mg vo 4 horas después Metilprednisolona 500 mg i.v. en 15 m días 1º al 4º Vitamina B6 y colirio dexa con el Ara-C Citarabina 2 g/m2 i.v. en 2 h día 5º Cisplatino 25 mg/m2 e.v. en 24 h días 1º al 4º BCNU 60 mg/m2 i.v. en 1 h día 1º Mini-BEAM Ara-C 800 mg/m2 i.v. en 2 h día 1º Uso: previo a TPH para reducir la masa tumoral. VP-16 300 mg/m2 i.v. en 1 h día 1º Melfalán 30 mg/m2 i.v. en bolus día 1º la rasburicasa para una inmediata corrección de la hipe- ruricemia. Cirugía: esencial en el linfoma de Burkitt con gran masa abdominal resecable y en los linfomas intestina- les primarios localizados. Linfoma MALT gástrico. Tiene la peculiaridad de estar causado la mayoría de las veces por el Helycobac- ter pylori.La terapia erradicativa del H. pylori consigue re- misiones en la mayoría de los pacientes con largas su- pervivencias y se ha convertido en el tratamiento de elección. La micosis fungoide es el linfoma cutáneo más fre- cuente. Se tratan inicalmente con fotoquimioterapia con metoxaleno oral seguido de luz ultravioleta (puvoterapia) o con radiototerapia de electrones. Actualmente se usa menos la mostaza tópica. Cuando la enfermedad es sis- témica se usa una amplia variedad de agentes, como el in- terferón, quimioterapia sistémica, fotoquimioterapia ex- tracorpórea y los retinoides sistémicos. Linfomas primarios cerebrales. El pronóstico es muy malo. Se utiliza la dexametasona, la radioterapia y drogas que atraviesan la barrera hematoencefálica co- mo las altas dosis de citarabina, metotrexato y las nitro- soureas. 1052 FARMACIA HOSPITALARIA Tabla 10. Esquemas más usados para el tratamiento de la Enfermedad de Hodgkin(47). Esquema Dosis Días ABVD: esquema estandar. Ciclos cada 28 días Adriamicina 25 mg/m2 i.v. en 30 m 1 y 15 Bleomicina 10 mg/m2 i.v. en 45 m 1 y 15 Vinblastina 6 mg/m2 i.v. en 10 m 1 y 15 DTIC 375 mg/m2 i.v. en 45 m 1 y 15 Stanford V. No hay ensayos multicéntricos randomizados Doxorrubicina 25 mg/m2 i.v. en 30 m 1, 15, 29, 43, 57, 71 Vinblastina 6 mg/m2 i.v. en 10 m 1, 15, 29, 43, 57, 71 Mostaza nitrogenada 6 mg/m2 i.v. en 30 m 1, 29, 57 Vincristina 1,4 mg/m2 (máx 2) i.v. en 10 m 8, 22, 36, 50, 64, 78 Bleomicina 5 mg/m2 i.v. en 45 m 8, 22, 36, 50, 64, 78 Etopósido 60 mg/m2 i.v. en 60 m 15, 43, 71 Prednisona 40 mg/m2 v.o. A días alternos 12 semanas BEACOPP (básico) .Cada 22 días. En ensayo. Bleomicina 10 mg/m2 i.v. en 45 m 8 Etopósido 100 mg/m2 i.v.en 60 m 1-3 Doxorrubicina 25 mg/m2 i.v. en 30 m 1 Ciclofosfamida 650 mg/m2 i.v. en 60 m 1 Vincristina 1,4 mg/m2 i.v. en 10 m 8 Procarbacina 100 mg/m2 v.o. 1-7 Prednisona 40 mg/m2 v.o. 1-14 BEACOPP (escalado). Precisa FEC-G desde el día +8. En ensayo. Bleomicina 10 mg/m2 i.v. en 45 m 8 Etopósido 200 mg/m2 i.v. en 60 m 1-3 Doxorrubicina 35 mg/m2 i.v. en 30 m 1 Ciclofosfamida 1250 mg/m2 i.v. en 60 m 1. Administrar MESNA Vincristina 1,4 mg/m2 (máx 2) en 10 m 8 Procarbacina100 mg/m2 v.o. 1-7 Prednisona 40 mg/m2 v.o. 1-14 Linfoma linfoblástico: los mejores resultados se han conseguido en niños con protocolos tipo leucemia agu- da linfoblástica, con curaciones en el 50-70%. En los adultos los resultados son inferiores. Linfoma de Burkitt: se usan protocolos expresa- mente diseñados para este linfoma. Estos esquemas in- cluyen siempre ciclofosfamida, metotrexato y trata- miento intratecal, y se administran de modo intensivo durante un corto periodo de tiempo. En los niños los resultados son excelentes con curaciones en más del 90% de los casos. Linfomas en el paciente VIH positivo. La aparición de un linfoma refleja una severa inmunodepresión. Se tra- tan combinando la terapia antirretroviral con quimiote- rapia, apoyada con FEC-G. La intensidad de la quimio- terapia se adapta al pronóstico del paciente y al número de linfocitos CD4. Si el número de CD4 es >0,2 x 109/l la terapia estandar es bien tolerada y puede producir re- misiones Linfomas en el paciente sometido a trasplante de órganos. Su frecuencia se asocia con la severidad de la inmunosupresión. La primera etapa del trata- miento es reducir la inmunosupresión lo más posible. Si esto falla el uso de anticuerpos monoclonales (ri- tuximab) puede ser la terapia de elección. El interfe- rón en algunas ocasiones también consigue remisio- nes. Si lo anterior falla se usará la quimioterapia, pero el pronóstico es malo. El tratamiento de elección en el paciente con linfoma pos trasplante alogénico de PH es la infusión de linfocitos T del donante espe- cíficos para el VEB. LINFOMA DE HODGKIN. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y TRATAMIENTO 4.1. Linfoma de Hodgkin: epidemiología y clínica Las clasificaciones REAL y OMS por vez pri- mera incluyen la enfermedad o linfoma de Hodg- kin (LH) en la misma clasificación que los linfomas no hodgkinianos. Ahora se sabe que la célula para- digmática de esta enfermedad, conocida como célula de Sternberg, se origina a partir
