Ficha Anamnese - Jeane (1) pdf (1)

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<p>Natalie Estetic</p><p>Já realizou algum procedimento estético? ( ) Sim ( ) Não</p><p>Quais:</p><p>Você utiliza algum cosmético? ( ) Sim ( ) Não</p><p>Quais:</p><p>Você fuma? ( ) Sim ( ) Não Frequência e quantidade:</p><p>Pratica alguma atividade física? ( ) Sim ( ) Não Qual:</p><p>( ) Hipotensão ( ) Hipertensão ( ) Pressão Normal</p><p>Faz uso de algum medicamento para pressão?</p><p>Nome:</p><p>Endereço:</p><p>Bairro: Cidade: Estado:</p><p>Data de nascimento: Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc.</p><p>Profissão: Telefone:</p><p>Estado Civil: Instagram:</p><p>Como nos conheceu:</p><p>Contato de emergência:</p><p>D A D O S P E S S O A I S</p><p>H Á B I T O S D E V I D A</p><p>P R E S S Ã O A R T E R I A L A T U A L</p><p>Frutas:</p><p>Verduras e legumes:</p><p>Alimentos integrais:</p><p>Doce:</p><p>Salgados, lanches e frituras:</p><p>Refrigerante (Quantidade e Frequência):</p><p>Suco industrializado (Quantidade e Frequência):</p><p>Suco natural (Quantidade e Frequência):</p><p>Bebida alcoólica:</p><p>Água:</p><p>Qual horário você costuma se deitar?</p><p>Você demora a pegar no sono?</p><p>Durante a noite, você costuma acordar? Quantas vezes?</p><p>Qual horário você costuma se levantar?</p><p>Você ingere algum alimento ou bebida com cafeína a noite?</p><p>Você realiza algum exercício físico a noite?</p><p>Em seu ambiente de sono, a temperatura é adequada?</p><p>Existe algum tipo de luminosidade enquanto você dorme?</p><p>(exemplo: luz do ar condicionado, aparelho de TV, luz da janela ou porta, smartphones, etc)</p><p>Existe algum barulho que o incomoda enquanto você dorme?</p><p>Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas: Há quanto anos: Tipo de parto:</p><p>Faz/fez uso de método contraceptivo? ( ) Sim ( ) Não Qual:</p><p>Pretende engravidar? ( ) Sim ( ) Não Em que período:</p><p>Seu ciclo menstrual é regular? ( ) Sim ( ) Não Já entrou na menopausa? ( ) Sim ( ) Não</p><p>Quais sintomas tem sentido? Faz reposição hormonal? ( ) Sim ( ) Não</p><p>Q U A L I D A D E D O S O N O</p><p>H I S T Ó R I C O A L I M E N T A R -</p><p>H I S T Ó R I C O G I N E C O L Ó G I C O</p><p>C o m q u e f r e q u ê n c i a v o c ê c o s t u m a i n g e r i r e s t e s a l i m e n t o s :</p><p>F I C H A</p><p>A N A M N E S E</p><p>F I C H A</p><p>Está realizando algum tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não</p><p>Quais:</p><p>Fez ou faz/fez uso de Roacutam? ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo:</p><p>Fez ou faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não</p><p>Quais:</p><p>Já realizou algum tipo de cirurgia? ( ) Sim ( ) Não</p><p>Quais:</p><p>Possui algum tipo de alergia/hipersensibilidade? ( ) Sim ( ) Não</p><p>Quais:</p><p>Possui algum problema cardíaco? ( ) Sim ( ) Não</p><p>Qual:</p><p>Possui algum problema respiratório? ( ) Sim ( ) Não</p><p>Qual:</p><p>Possui algum problema dermatológico? ( ) Sim ( ) Não</p><p>Qual:</p><p>Possui algum problema renal? ( ) Sim ( ) Não</p><p>Qual:</p><p>Possui algum problema ginecológico? ( ) Sim ( ) Não</p><p>Qual:</p><p>Possui algum problema intestinal ou estomacal? ( ) Sim ( ) Não</p><p>Qual:</p><p>Possui alguma alteração na tireoide? ( ) Sim ( ) Não</p><p>Qual:</p><p>É epilético? ( ) Sim ( ) Não Usa medicamento?</p><p>É diabético? ( ) Sim ( ) Não TIPO:</p><p>Tem ou já teve trombose? ( ) Sim ( ) Não A quanto tempo?</p><p>Tem ou já teve câncer? ( ) Sim ( ) Não A quanto tempo?</p><p>Possui prótese metálica no corpo? ( ) Sim ( ) Não Onde?</p><p>H I S T Ó R I C O C L Í N I C O</p><p>F I C H A</p><p>A N A M N E S E</p><p>F I C H A</p><p>liposculting 360</p><p>M É T O D O J E A N E B R A Z</p><p>Acima estão os tipos de fezes, marque aquela que você mais se identifica:</p><p>( ) TIPO 1: Constipação Transito Lento</p><p>( ) TIPO 2: Muito tempo no Cólon</p><p>( ) TIPO 3: deficiência de água e fibras</p><p>( ) TIPO 4: Bom transito intestinal – Ideal</p><p>( ) TIPO 5: Carência nutricional e deficiência de água. Muito carboidrato e</p><p>gordura na dieta.</p><p>( ) TIPO 6: Trânsito intestinal muito acelerado, inicio de diarreia</p><p>( ) TIPO 7: Prejuízo na absorção de água e nutrientes. Possível irritabilidade a</p><p>algum alimento.</p><p>S I S T E M A I N T E S T I N A L</p><p>Local:</p><p>Data:</p><p>Eu , declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os</p><p>benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos</p><p>colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de .</p><p>Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os</p><p>produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são</p><p>verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações</p><p>omitidas.</p><p>T E R M O D E R E S P O N S A B I L I D A D E</p><p>C O N S E N T I M E N T O P A R A U S O D E I M A G E N S</p><p>Eu, , RG n. , residente à</p><p>cidade de , por meio deste Termo de</p><p>Consentimento Livre e Esclarecido, consinto que a profissional tire fotografias,</p><p>faça vídeos e outros tipos de imagens de mim, sobre o meu caso clínico.</p><p>Consinto que estas imagens sejam utilizadas para finalidade didática e</p><p>científica, divulgadas em aulas, palestras, conferências, cursos, congressos, e</p><p>também publicadas em livros, artigos, portais de internet, revistas científicas e</p><p>similares. Este consentimento pode ser revogado, sem qualquer ônus ou</p><p>prejuízo à minha pessoa, a meu pedido ou solicitação, desde que a revogação</p><p>ocorra antes da publicação. Fui esclarecido de que não receberei nenhum</p><p>ressarcimento ou pagamento pelo uso das minhas imagens.</p><p>Assinatura da Paciente Assinatura da Profissional</p>