tuberculose-e-gravidez

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REVISÃO Tuberculose e gravidez Carlos Alberto de Barros Franco¹ não acrescentam qualquer risco à tu- 0 quarto aspecto a ser discutido é 1. Professor Adjunto da FM da Chefe do Ser- berculose pulmonar desde que tra- a possível indicação de aborto tera- viço de Pneumologia do Hospital Universitário Cle- mentino Fraga Filho UFRJ; Diretor da Respirar tamento seja pêutico em tuberculosas que engravi- - Clínica de Aparelho Respiratório do Rio de Apresentamos esta revisão discor- dem ou em gravidez que se descobre rendo sobre: influência da gravidez na tuberculose. Embora essa indicação Endereço correspondência: Rua Sorocaba, 464, tuberculose, influência da tuberculose existisse em trabalhos clássicos como grupo 402, Botafogo, CEP 22271, Rio de na gravidez, influência da tuberculo- de J. W. publicados se no feto, influência da tuberculose em 1917 e 1930 hoje em dia isso não Pulmão RJ 52, 1991 no aleitamento e a avaliação dos tu- é aceito. A tuberculosa que engravi- berculostáticos mais freqüentemente da deve seguir sua gravidez sendo Introdução utilizados. submetida ao tratamento. A única in- A influência da gravidez no prog- dicação de abortamento a ser discu- nóstico da tuberculose tem sido mo- 1) Influência da gravidez tida seriam os casos em que a tuber- tivo de discussão desde a antiguida- na tuberculose: culose levou a dano pulmonar extre- Hipócrates e Galm acreditavam A primeira conclusão é que atual- mamente grave, com severa insuficiên- que a gravidez teria efeito benéfico so- mente sabemos que a gravidez não cia respiratória. Nesse caso a indica- bre a tuberculose. agrava nem tampouco melhora a evo- ção de aborto não seria pela tubercu- Esse ponto de vista persistiu até lução da tuberculose. A tuberculose lose e pela insuficiência respiratória início do século 19. Em 1935 Ramad- adequadamente tratada tem evolução ge recomendava que mulheres tuber- idêntica à mulher tuberculosa não grá- culosas casassem e engravidassem. vida. 2. Influência da tuberculose Ele acreditava que 0 aumento do úte- 0 segundo aspecto importante é na gravidez: ro/grávido funcionaria como uma co- com relação ao PPD em mulheres grá- As primeiras dúvidas nessa relação lapsoteria. vidas. Houve época em que PPD era são: Na segunda metade do século 19, feito no início da gravidez e caso fos- Deve ser permitido à mulher com um conceito diametralmente oposto se positivo era usada quimioprofilaxia tuberculose engravidar? surgiu. J. W. escrevendo com izoniazida, coisa que no momen- Embora já tenha sido comentado sobre a tuberculose e gravidez afirma- to não está indicada. Outro aspecto é que a mulher grávida na qual se des- va: dever do médico induzir 0 abor- a possibilidade do PPD ser negativo cobre tuberculose deve dar continui- to... sinto que não só é justificado, se em mulheres tuberculosas em vista da dade a sua gravidez, a mulher tuber- não que é imperativo." Em 1930 sua gravidez. estudo de Montgomery e culosa que vai iniciar ou está em cur- opinião tornou-se menos radical: "Ain- de não confirmaram tal so de tratamento tuberculóstico deve da que eu não seja um intervencionis- afirmativa. Hoje é aceito que teste evitar a gravidez. Evidente que evitan- ta radical, considero que a gravidez na tuberculínico tem o mesmo valor es- do a gravidez por alguns meses, ou mulher tuberculosa é infortúnio e, em teja a mulher grávida ou mesmo até término do tratamento, conseqüência, recomendo sua preven- 0 terceiro aspecto a ser discutido ela transcorrerá com mais tranqüilida- ção pelo melhor método anticoncep- é conceito antigo de que mulheres de e segurança. Como método anti- cional possível." com tuberculose pulmonar residual conceptivo a mulher usar outros Young citado no livro de poderiam ter reativação da doença que não o anticoncepcional oral caso obstetrícia de dizia com com a gravidez. 0 trabalho de Schwab esteja em uso de Rifampicina. Essa relação à mulher com tuberculose: e Dobstadt de 1966 citado por Sni- droga através de ativação da metabo- "Se virgem não se case, se casada fez revisão da literatura e des- lização hepática ou por inativação di- não engravide, se grávida aborte, se creve sete trabalhos sugerindo maior reta do estrogênio pode diminuir a efi- mãe não amamente." risco de aparecimento de tuberculo- ciência de anticoncepcional Após surgimento do tratamento se em grávidas. Um desses trabalhos Deve ser permitido à mulher cura- para tuberculose houve grandes mo- da Alemanha Oriental sugere um ris- da de tuberculose engravidar? dificações nas opiniões. CO 1,5 vez maior de tuberculose em Durante muito tempo a mulher que afirmou categoricamente que "os re- mulheres grávidas por reativação. Vá- teve tuberculose foi orientada a evitar sultados do tratamento de tuberculo- rios outros entretanto a gravidez. Tal orientação devia-se ao sas grávidas ou não são equivalentes". mostram risco de adoecimento idên- receio de reativação da Segundo a gravidez não é tico em mulheres grávidas ou não. cialmente nos pós-parto e aleitamen- desencadeante específico de reativa- Atualmente não encontramos qual- Tal fato era imputado a altera- ção da tuberculose. quer confirmação de que a gravidez ções hormonais, descida do diafrag- Atualmente aceita-se que a gravi- possa aumentar 0 risco de reativação ma após 0 parto, déficit nutricional du- dez, parto, o puerpério e a lactação de doença curada. rante aleitamento e sono insuficien- Pulmão RJ Vol. 2 ABR/MAI/JUN 1991Tuberculose e gravidez Carlos Alberto de Barros Franco te com os cuidados com a Como deve ser parto? Etambutol, a Rifampicina, a Pirazina- Todos esses fatores perderam impor- Trabalhos do passado, citados por mida e a Isoniazida são seguros. Foi tância após advento da quimiotera- afirmavam que parto sofre- descrito um único caso por Mc Menz pia antituberculosa. Com 0 tratamen- ria modificações nas mulheres tuber- em 1976, citado por de uma to antituberculoso adequado 0 risco culosas. gestante que estava sendo medicada de recidiva na mulher grávida é idên- Atualmente parto da mulher com com INH ao final da gravidez e o tico ao da população em tuberculose curada ou em tratamen- recém-nascido apresentou quadro Há modificações na rotina para to deve ser conduzido da mesma for- convulsivo só revertido com uso de Pi- diagnóstico de caso suspeito de tu- ma que um paciente Não ridoxina. berculose se a mulher estiver grávi- há qualquer justificativa de parto ce- Com uso da Estreptomicina foram da? sário nesses descritos casos de surdez e anormali- A rotina diagnóstica é essencial- 3) Influência da Tuberculose dades vestibulares no mente a mesma. Mulheres grávidas no Feto: Com a Etionamida têm sido descri- com suspeita de tuberculose e que Os dois principais aspectos a serem tos efeitos teratogênicos sendo seu apresentem tosse com expectoração, discutidos são: uso contra-indicado na devem inicialmente ser submetidas a Qual risco de tuberculose congê- 4) Influência da tuberculose 3 baciloscopias de escarro. Caso se- nita? no Aleitamento: jam negativas e a suspeita clínica per- A tuberculose congênita é extrema- As dúvidas mais freqüentes são: sista devem ser submetidas a telerra- mente rara. Os critérios para diagnos- Há risco para a mãe que teve ou diografia de tórax com proteção de ab- ticar tuberculose congênita foram de- tem tuberculose em recair ou piorar dômen através de avental revestido finidos por Beitzki em 1935, citados da doença com o aleitamento? com chumbo. Lembramos que a do- por 0 diagnóstico deve ser Ao contrário do que se pensou no se teratogênica é de 5 rds na região bacteriologicamente passado aleitamento não aumenta uterina e a radiografia de tórax induz deve haver complexo primário no fíga- 0 risco de recaida ou dificulta a evolu- à dose de 5 mrds, portanto uma dose a doença deve aparecer dentro ção da tuberculose corretamente tra- mil vezes menor do que a mínima te- dos primeiros dias de vida extra- 0 risco que pode haver no Outro aspecto é com e a inecção extra-uterina de- puerpério é a mãe em vista de seus relação ao PPD que alguns autores ve ser afastada. múltiplos afazeres descuidar-se do tra- afirmavam que podia negativar-se du- As três formas de infecção na tuber- rante a Hoje em dia vários culose congênita são: (1) ingestão de Há risco para filho nascido de trabalhos demonstram que isso não líquido amniótico infectado, (2) aspira- mãe tuberculosa ser amamentado? ção fetal de líquido amniótico e (3) in- Consideramos aqui algumas possi- Há modificações no esquema de hematogênica através do cor- bilidades: tuberculostático? dão umbilical. a) Se a mãe já'está em tratamento esquema tuberculostático deve Os sinais mais comuns no recém- regular há mais de duas semanas a ser o mesmo e a duração do tratamen- nascido são: febre, linfadenopatia, he- possibilidade de contágio é remota e to também. No caso de formas resis- pateosplenomegalia. 0 PDD é habi- portanto 0 filho deve ser amamenta- tentes não deve ser usada a etionami- tualmente negativo e 0 diagnóstico do normalmente. Deve receber a va- da pelo risco de terarogênese e usa- pode ser obtido por lavado gástrico, cinação BCG após nascimento. Al- da com cuidado a estreptomicina pe- biópsia de fígado, aspirado de medu- guns chamavam atenção lo risco de ototoxicidade la ou punção que a maior parte dos agentes antitu- Como deve ser feito controle do Quando pulmão é acometido berculosos são encontrados no leite tratamento? aspecto é de tuberculose Quan- materno e que os recém-natos ainda Quando a paciente apresenta tosse do essa complicação ocorre, a mãe te- com sistemas de detoxicação pouco com espectoração, controle deve ser ve geralmente tuberculose miliar com desenvolvidas poderiam ter mais efei- feito pela baciloscopia ou exame dire- acometimento genital envolvendo tos colaterais das drogas. Sabe-se hoje to do escarro, mensalmente. Um tra- endométrio. Freqüentemente esse em dia que somente uma fração dos tamento correto determina uma rápi- diagnóstico não foi feito, sendo a mor- tuberculostáticos concentra-se no lei- da diminuição do número de bacilos talidade materna te materno. Por esse motivo a dose in- nas lesões, o que se reflete por baci- No caso de tuberculose miliar ma- gerida pelo recém-nato no leite mater- loscopias demonstrando um decres- terna acompanhamento do feto no é 20% do que ele deveria receber cente número de germes a cada mês, quanto ao diagnóstico deve ser cuida- como dose terapêutica caso apresen- até sua completa negativação. Por ve- doso e 0 tratamento do feto instituí- tasse zes, a paciente deixa de apresentar ex- do caso esse diagnóstico seja feito. 0 b) Se a mãe é francamente bacilif- pectoração, o que deve ser intrepreta- tratamento precoce leva à cura da tu- fera sendo diagnóstico feito no mo- do como um fator positivo, equivalen- berculose congênita. mento do parto o recém-nato deve ser te a uma baciloscopia negativa, ou Qual o risco de efeitos teratogêni- isolado da mãe por aproximadamen- melhor. e outros para efeitos para 0 feto? te 15 dias e vacinado com BCG. Nos casos em que 0 diagnóstico foi Relacionado à tuberculose c) Se a mãe tem o diagnóstico de essencialmente clínico-radiológico, 0 A tuberculose em si não tem nenhum tuberculose miliar recém-nato deve controle deverá ser clínico mensal- efeito teratogênico. ser pesquisado para mente e radiológico no mês, ao tér- Relacionado ao tratamento afastar risco de tuberculose congê- mino do tratamento. Dos medicamentos utilizados 0 nita. Caso não exista tuberculose cón- 51 Pulmão RJ Vol. 2 ABR/MAI/JUN 1991Tuberculose e gravidez Carlos Alberto de Barros Franco gênita diagnosticada 0 recém-nato de- tuberculosis. Obstet. Gynecol. 46: 10. Williams, J. W.: Obstetrics. D. Apple- ve ser submetido a quimioprofilaxia 706-715, 1975. ton and N. Y., Pg. 590, 1930. com INH e após seu término vacina- 5. Taylor, E. S.: Obstetrícia de Beck, 338, 11. Skolinck, J. L.; Stoler, B. S.; Katz, K. do com BCG. 1969. B. and Anderson W. H.: Rifampin, oral 6. Silva, L. C. C.: Tuberculose pulmonar contraceptives and pregnancy. Jama, 5) Tuberculostáticos mais e gestação. Revista AMRIGS 24: 236: 1382, 1976. freqüentemente usados. 39-45, 1980. 12. March, P. A.: Tuberculosis and preg- As suspeitas de possíveis complica- 7. Montgomery, W. P.; Young, R. C. Jr.; nancy: five to ten year review of 215 ções e sua confirmação estão descri- Allen, M. P. and Harden, K. A.: The patients in their fertile age. Chest, 68: tas no quadro: 800-804, 1975. 13. Bethlem, E. Souza, G. R. M. e Beth- Tuberculose e gravidez lem, N.: Tuberculose e gravidez. Esquema tuberculostático Bras. Med. 62: 353-355, 1988. Efeito colateral Confirmação 14. Finn, R.; St. Hill, C. A.; Govan J.; Teratogênese? Não confirmado Isoniazida Falfs, I. G.; Gurney, F. J. and Denye, V.: Sem paraefeitos Ethambutol Immunological responses in pregnan- Rifampicina Malformação óssea? Não confirmado cy and survival of fetal homograft. Brit. Sem paraefeitos Pirazinamida Med. J. 3: 150-152, 1972. Altauditivas e vestibulares no feto Confirmado Estreptomicina 15. Leontic, E.: Respiratory disease in Confirmada Etionamida Teratogenese pregnancy (Symposium on pregnan- cy). Med. Clin. N. Am., 61: 111-128, Referências bibliográficas tuberculin test in pregnancy. Am. J. 1977. 1. Snider, D.: Pregnancy and tuberculo- Obstet. Gynecol, 100: 829-831, 1968. 16. Snider, D. Layde, P. M.; Johson, M. sis. Chest, 86 (Supl): 105-135, 1984. 8. Present, P. and Comstock, G. W.: W.; and Lyle; M. A.: Treatment of 2. Williams, J. W.: Obstetrics. D. Apple- Tuberculin sensivity in pregnancy. Am. tuberculosis during pregnancy. Am. ton and Co, N. Y., pág 401, 1917. Rev. Resp. Dis. 112: 413-416, 1975. Rev. Resp. Dis., 122: 65-79, 1980. 3. Young, J. Pulmonary tuberculosis and 9. Pridic, R. B. and Stradling, P.: pregnancy. Brit. Med. J., 2: 749-753, Management of pulmonary tubercu- 1936. losis during pregnancy. Brit. Med. J, 4. Shaefer, G.: Pregnancy and pulmonary 3: 78-79, 1961. INTEGRAÇÃO SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA DO RIO DE JANEIRO E SOCIEDADE FLUMINENSE DE TISIOLOGIA E PNEUMOLOGIA A existência de duas Sociedades representativas da Pneumologia em nosso Estado é, ainda, um dos últimos sinais residuais do incompleto processo de fusão ocorrido há anos, entre 0 "Estado da Guanabara" e 0 "Estado do Rio de Janeiro". Enquanto uma reunia os profissionais que militavam na chamada "Cidade a outra congraçava OS especialistas de Niterói e das regiões do interior do Estado, realizando, ambas, mas em separado, suas atividades, reuniões e eventos, com autonomia e até um certo isolamento. Por gestões das atuais diretorias das duas associações está sendo realizado um trabalho de integração de forma co-participativa, séria e com melhores propósitos, quais sejam 0 de promover 0 crescimento em unidade da Pneumologia de nosso Estado. Diversas Jornadas, vários Encontros Regionais e inúmeras Reuniões têm ocorrido, com absoluta identidade e com resultados os mais satisfa- tórios, caracterizando uma INTEGRAÇÃO de fato, que certamente somente poderá trazer benefícios e vantagens aos especialistas e interessados nesta área do conhecimento médico. Vale a pena conferir este processo de crescimento e harmonização das Sociedades, comparecendo aos eventos que estão, de uma forma muito feliz, acontecendo a todo momento, em diversas oportunidades, nos mais diferentes pontos do nosso Estado. 52 Pulmão RJ Vol. 2 ABR/MAI/JUN - 1991AQUI, EXIGE-SE RÁPIDA E EFICAZ CLARITIN LORATADINE único antialérgico não sedante que combina alívio rápido e eficácia com dose única diária. "Sob a ação da loratadine ou do placebo, desempenho dos 40 pilotos examinados foi considerado dentro dos padrões Artec Publicidade Indicações: rinite alérgica, prurido e ardência oculares, urticária e outros transtornos de natureza dermatológica. Posologia: adultos e crianças acima de 12 anos: um comprimido uma vez ao dia. Schering-Plough 1. Teste da loratadine no Brasil com pilotos da aviação civil e militar.NOVO DIRECIONAMENTO NA Clavulin é um antibiótico que age sobre uma ampla gama de microrganismos inclusive OS resistentes aos antibióticos comumente usados, devido ao seu mecanismo de ação diferenciado. Mecanismo de ação diferenciado 1 Clavulanato de Potássio inibe de maneira irreversível as Beta-lactamases. 1 2 2 A Amoxicilina fica livre para destruir a bactéria. INCIDÊNCIA DE PATÓGENOS QUE PRODUZEM BETA-LACTAMASES HOSPITAL PATÓGENOS CONSULTÓRIO 83% Staphylococcus aureus 80% 92% Klebsiella sp. 88% 20% Haemophilus influenzae 32% 72% Branhamella 82% SUCESSO CLÍNICO EM OTITE 97% SUCESSO CLÍNICO EM 100% SUCESSO CLÍNICO EM 90% CLAVULIN Clavulin® Beecham MAIOR CERTEZA DE CURA CLÍNICA QUANDO UTILIZADO COMO PRIMEIRA ESCOLHA 3 DIA Informações para Prescrição: CLAVULIN é um antibiótico de amplo espectro que possui a propriedade de atuar nos microrganismos gram-positivos e gram-negativos produtores ou não de Beta-lactamases. 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