impedanciometria-y-timpanometria

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Impedanciometría Y Timpanometría
Evaluación audiológica (Pontificia Universidad Católica de Chile)
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Impedanciometría Y Timpanometría
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Impedanciometría 
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Impedanciometría: timpanometría y reflejo acústico.
Impedancia acústica.
Es la resistencia al flujo de energía acústica que opone el sistema tímpano - osicular. 
Depende de varios factores:
1. Masa del sistema (M).
2. Elasticidad o rigidez (S).
3. Fricción o roce (R).
4. Frecuencia del sonido (F).
Se calcula mediante la siguiente fórmula: Z = /R^2 + (M x F - S/F)^2
Dependiendo de las condiciones del sistema, los factores anteriores (R, M, S) variarán 
generando un aumento o disminución de la resistencia al paso de energía acústica.
Cuanto mayor sea la masa del sistema, y más agudo sea el sonido, mayor será la 
resistencia al flujo de energía acústica.
Cuanto mayor sea la rigidez del sistema, y más grave sea el sonido, mayor será la 
resistencia al flujo de energía acústica.
Cuanto mayor sea el roce durante el movimiento del sistema, sin importar la frecuencia 
del sonido, mayor será la resistencia al flujo de energía acústica.
Los elementos que determinan la impedancia del oído medio son: la membrana 
timpánica, cadena de huesecillos, articulaciones, ligamentos, músculos, ventana oval y 
redonda, líquidos intralaberínticos, aire contenido en el oído medio.
La impedancia se define como:
Resistencia que opone principalmente la membrana timpánica y la cadena osicular 
al flujo de energía acústica desde el oído externo al oído interno.
La complacencia acústica se define como:
Fluidez o facilidad a la transmisión de energía acústica desde el oído externo al oído 
interno que exhiben la membrana timpánica y la cadena osicular. Se relaciona con la 
capacidad de movilidad del sistema.
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Impedancia Complacencia.
Aumento de: 
masa, roce y 
rigidez.
Complacencia Impedancia.
Disminución de: 
masa, roce y 
rigidez.
Impedanciometría.
Examen auditivo que permite medir la resistencia al flujo de la energía acústica por 
determinación de la complacencia de la membrana timpánica y de la cadena osicular.
El sistema incluye: oscilador de frecuencia (tono de 226 Hz a 85 dB), sistema manométrico 
(+200 a -400 daPa), micrófono, sistema analizador de inmitancia, sistema activador de 
reflejo acústico.
La complacencia del sistema tímpano - oscicular es obtenida a través de cálculos, 
basándose en la cantidad de energía acústica reflejada por la membrana timpánica.
Mayor energía reflejada, es indicativa de un sistema más rígido o menos complaciente 
de lo normal. Al contrario, menor energía reflejada, sugiere un sistema menos rígido o 
más complaciente de lo normal.
Volumen acústico equivalente:
La complacencia del sistema se expresará, en la mayoría de los equipos, en unidades de 
volumen (ml o cc^3). 1 ml = 1 cm^3. 
Este volumen será representativo de la cantidad de espacio qué hay al interior del oído 
medio.
Así:
Mayor volumen = más espacio en el OM = Mayor complacencia.
OM: oído medio.
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Principio de volumen:
El tamaño absoluto de una cavidad (volumen) de características físicas conocidas (dureza 
de las paredes, grosor, etc), puede ser determinado conociendo la cantidad de energía 
reflejada de una señal de intensidad conocida.
A = 5 cc^3 A + B = 14 cc^3
5 cc^3 + B = 14 cc^3
B = 14 - 5 cc^3
B = 9 cc^3.
Importante: la timpanometría no puede realizarse en personas que tengan perforación 
timpánica.
En la impedanciometría, hay subpruebas de rutina. Estas son: timpanograma, estudio del 
reflejo acústico y el estudio de la permeabilidad tubaria.
Timpanograma:
Gráfico que indica la complacencia del sistema en función de las variaciones mecánicas 
de presión de aire en un conducto auditivo externo, herméticamente sellado.
Este se obtiene, introduciendo presión de aire positivo (+200 daPa) en el CAE. Luego, se 
va disminuyendo paulatinamente la presión hasta llegar a presiones negativas (-200, -400 
daPa, por ejemplo).
Se van adquiriendo datos de la complacencia del sistema, viendo la cantidad de energía 
acústica reflejada, en cada uno de los puntos de presión (+200, +199.... -199, -200 daPa)
De esta manera, se forma finalmente una curva que indicará las condiciones de 
movilidad del sistema tímpano-oscicular.
Con los datos obtenidos en el timpanograma, el impedanciometro calcula 
automáticamente datos relevantes como:
1. Volumen del CAE.
2. Peak de presión timpanométrica.
3. Compliance estática.
4. Ancho timpanométrico.
5. Gradiente.
AIB AIB
Al B
?
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Volumen del CAE:
Representa el espacio existente entre la cánula y la membrana timpánica. Corresponde a la 
complacencia obtenida a +200 daPa. 
Dependiendo del equipo, se puede encontrar como: VOLUME,vea, VCE, PV.
Valores de normalidad:
Adultos: 0.6 ml a 1.5 ml.
Niños: 0.4 ml a 1.0 ml.
Peak de presión timpanométrico:
Corresponde al punto de presión en el cual se obtuvo la máxima complacencia del 
sistema. 
Dependiendo del equipo, se puede encontrar como: TPP, POM, PRESIÓN.
Según la Sociedad Británica de Audiología, se indica que en la mayoría de los adultos 
normales, el valor normal del peak de presión va desde +50 a -50 daPa.
Los niños tienen menor presión en el OM, por lo que es un valor de poca relevancia clínica 
por si solo.
Se dice que -150 daPa es el límite negativo, sobretodo en pacientes que han sido 
monitoreados con patologías crónicas de oído medio o en niños.
Se indica que en niños un peak menor a -200 daPa, podría tener significado clínico.
En la práctica, valores de peak de presión que varían entre los +100 y los -100 daPa se 
ha considerado normal en niños.
Compliance estática:
Es calculada de acuerdo a la fórmula: C2 - C1, siendo coincidente con la altura de la curva
Dependiendo del equipo, también se encuentra como: COMPLIANCE, COMP, CS.
No hay consenso de valores normativos, pero en Chile se considera normal los valores que 
varían entre los 0.3 y 1.75 ml o cc.
Según la SBA, para adultos estos valores deben encontrarse entre 0.3 y 1.6 ml o cc.
En niños entre 6 meses y 6 años, este se encontraría en el límite inferior en 0.2 ml o cc.
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Ancho timpanométrico:
Ancho de la curva timpanométrica en el área cercana al peak. 
Se analizan los puntos de presión (positivos y negativos) en los cuales la compliance es 
50% menor al punto de compliance máxima y se determina la distancia entre estos 2 
puntos en daPa.
Puede estar expresado como TW o AT.
Valores de normalidad:
Adultos: 50 daPa a 110 daPa.
Niños: 60 daPa a 150 daPa.
Gradiente:
Corresponde a la diferencia de compliance entre el peak y una línea horizontal que 
intercepta al timpanograma en 2 puntos, que están separados entre sí en 100 daPa.
Valores de normalidad:
Igual o superior a 0.2 ml.
El timpanograma debe ser interpretado de acuerdo a los datos obtenidos. 
Existe una clasificación que cataloga a los timpanogramas en varios tipos, que serían 
representativos de distintos estados del sistema tímpano-oscicular.
Esta clasificación puede utilizarse, si el tono sonda utilizado es de 220 o 226 Hz.
Curva tipo A:
Representativa de una funcionalidad normal del sistema tímpano - oscicular. También es 
posible de observar curvas tipo A en casos iniciales de otoesclerosis.
-300 +200
Datos:
TPP= +50 a -50 daPa.
Compliance= 0.3 a 1.6 ml
0
0.5 c.c
^
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Curva tipo As:
Curva representativa de una rigidez anormal en el sistema, resultado de una fijación de la 
cadena oscicular, como ocurre por ejemplo, en la otoesclerosis.
-300 0 +200
Datos: 
TPP= +50 a -50 daPa.
Compliance= menor a 0.3 ml.
Curva tipo Ad:
Representativa de una membrana timpánica flácida, a consecuencia de, por ejemplo, 
tejido cicatrizal o una posible desarticulación de la cadena de huesecillos del oído medio.
-300 0 +200
Datos: 
TTP= +50 a -50 daPa.
Compliance= mayor a 1.6 ml.
Curva tipo C:
Representativa de presión negativa en la cavidad del oído medio. Puede ser indicativa, 
por ejemplo, del comienzo de una otitis media (disfunción tubaria) o de una paulatina 
esolucion de esta.
-600 0 +200
Datos:
TPP= menor a -50 daPa.
Compliance= 0.3 a 1.6 ml.
-
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Curva tipo B:
Representativa de una movilidad muy restringida de la membrana timpánica, indicativa de 
una condición patológica en el OM, generalmente otitis media con efusión. La curva no es 
necesariamente plana, siendo común la observación de curvas redondeadas sin un peak 
identificable y valores de compliance muy bajos.
-500 0 +200
Datos:
TPP= N/D
Compliance= N/D
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Reflejo acústico:
En oídos normales, cuando un estímulo de alta intensidad (70 a 100 dB HL) es enviado por 
el CAE, se produce la contracción del músculo estapedial, creando el fenómeno que se 
conoce como reflejo acústico.
Esta contracción genera un aumento en la rigidez de la cadena osicular, aumentando la 
impedancia del sistema en su conjunto.
El impedanciometro detecta un reflejo acústico midiendo los cambios en la energía 
reflejada por la membrana timpánica rogidizada durante la contracción estapedial.
Un cambio considerable en la cantidad de energía reflejada es indicativa de la presencia 
de reflejo acústico.
Este reflejo se manifiesta bilateralmente. La evaluación del reflejo puede ser ipsi o 
contralateral. 
La evaluación es ipsilateral cuando el oído estimulado es el mismo donde se genera la 
respuesta del reflejo.
Sonda.
La evaluación es contralateral cuando el oído estimulado es el opuesto al oído donde se 
registra la respuesta del reflejo.
Sonda. Auricular.
O O
:
✓
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Evaluación:
Mediante el impedanciometro es posible desencadenar y registrar el reflejo estapedial.
Se estimula con tonos puros de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz, a distintas intensidades. 
Puede ser desencadenado también con ruido blanco o ruido de banda estrecha.
El umbral del reflejo acústico se encontraría en 80 dB sobre el umbral auditivo.
Utilizando ruido blanco, el umbral del reflejo fluctúa entre 45 y 80 dB, con un promedio de 
65 dB sobre el umbral auditivo.
Tomado en cuenta la media de aparición del reflejo (80 dB) y la intensidad de máxima 
salida del impedanciometro (110 dB), el reflejo acústico estaría ausente en pérdidas 
auditivas mayores a 30 dB.
En hipoacusias sensorioneurales esta tendencia no siempre se aplica, pudiendo existir 
reflejo acústico con pérdidas mayores a 30 dB (reclutamiento).
Dependiendo del equipo, la medición se puede hacer manualmente o configurando el 
equipo.
Evaluación método manual: 
1. Comenzar estimulando con tono puro de 500 Hz a 70 dB.
2. El estímulo debe tener una duración de 1 a 2 segundos.
3. Observar las variaciones de complacencia.
4. De no observarse el reflejo, aumentar de 5 en 5 dB, hasta que se aprecie una clara 
variación en la complacencia.
La intensidad a la que se observa una primera clara variación en la complacencia, será 
interpretada como el umbral del reflejo acústico.
Un cambio de complacencia de 0.02 o 0.03 mmho o ml, puede utilizarse como criterio.
Luego se repite el procedimiento para las otras frecuencias a evaluar.
Registro manual:
Se utiliza una tabla, con cada una de las frecuencias, registrando tanto reflejos ipsi como 
contralaterales. Los colores se utilizan según el oído por donde se entrega el estímulo 
acústico.
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Consideraciones:
La metodología de estimulación debe ser ascendente. 
No debe repetirse la medición inmediatamente luego de encontrar el umbral de reflejo 
acústico.
El reflejo en los 4000 Hz, es altamente fatigable. Por lo que puede no estar presente en 
personas conaudición normal.
El reflejo contralateral requerirá una mayor intensidad de estimulación para 
desencadenarse.
Utilizar la oliva más adecuada para sellar correctamente el CAE. Informar al paciente sobre 
la prueba, y pedir que este no hable ni degluta durante el examen. 
Alteraciones cuantitativas:
3 condiciones principales afectan el registro del reflejo acústico: alteraciones de oído 
medio, hipoacusia sensorioneural e interrupción en la inervación del músculo estapedial.
Alteraciones de oído medio:
Condiciones mecánicas en el oído medio pueden impedir el registro del reflejo, por 
ejemplo: otoesclerosis, fluidos en el oído medio, desarticulación de la cadena osicular, 
perforación timpánica, etc.
Por ejemplo, en una hipoacusia de conducción unilateral del oído derecho, no habría 
reflejo ipsi ni contralateral del oído derecho, ni habría reflejo contralateral del oído 
izquierdo. El reflejo ipsilateral del oído izquierdo estaría presente.
En una hipoacusia de conducción bilateral, los reflejos estarían ausentes en todas las vías 
de estimulación.
Hipoacusias sensorioneurales:
Estas hipoacusias mostrarán comportamientos variados durante la evaluación del reflejo 
acústico.
1. Reflejos (+) en HSN con pérdidas leves.
2. Reflejos (-) en HSN con pérdidas moderadas o severas, cuando no hay reclutamiento.
3. Reflejos (+) en HSN con pérdidas moderadas o severas, cuando hay reclutamiento.
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Por ejemplo, en una HSN de oído izquierdo leve, los reflejos estarían presentes en todas 
las vías. 
En una HSN unilateral moderada de oído izquierdo, sin reclutamiento habría reflejo 
ipsilateral derecho y contralateral izquierdo. No habría reflejo ipsilateral izquierdo ni 
contralateral derecho.
En una HSN unilateral moderada de oído derecho, con reclutamiento hay reflejo en 
todas las vías. 
Alteraciones en la inervación del músculo estapedial:
Lesiones en el tronco cerebral, pueden afectar la vía neural que desencadena el reflejo 
acústico, pudiendo apreciarse alteraciones tanto ipsi, como contralaterales.
Lesiones del nervio facial también pueden alterar el desencadamiento del reflejo acústico.
Por ejemplo, si se lesiona el VII par izquierdo, no habría reflejo ipsi ni contralateral del 
oído izquierdo. En el lado derecho, se encontrarían conservados.
Si hay una lesión en la línea media del tronco cerebral (cuerpo trapezoide), habría reflejo 
ipsilateral de ambos oídos, pero no estaría presente el reflejo contralateral de ambos 
oídos.
Alteraciones cualitativas:
Durante el curso de una otoesclerosis es posible encontrar alteraciones en la morfología 
del reflejo acústico, tales como: efecto on, efecto on - off, reflejo invertido (on last off).
Efecto ON.
Aumento de compliance 
al inicio del estímulo 
sonoro. (Etapas iniciales 
de otoesclerosis)
Efecto on-off.
Aumento de la compliance al 
inicio y al término del 
estímulo sonoro. (Etapas 
iniciales de otoesclerosis, sd. 
De Cogan, fijación congénita 
del estribo, osteogénesis 
imperfecta.
Efecto on last off.
Aumento sostenido de la 
compliance mientras está 
presente el estímulo sonoro.
(Otoesclerosis avanzada).
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Pruebas supraliminares:
Al igual que en la audiometría, en el estudio del reflejo acústico es posible realizar pruebas 
que permitan sensibilizar el topodiagnóstico en hipoacusias sensorioneurales.
Estas pruebas se realizan a una intensidad superior a la del umbral de reflejo acústico, de 
ahí su nombre.
Las principales son: test de Metz, y prueba de deterioro de reflejo acústico (Tone decay).
Test de Metz:
Consiste en la comparación entre umbrales de audición por vía aérea y umbrales de reflejo 
acústico. Permite la detección de reclutamiento. 
Frecuencia
Reflejo 
ipsilateral
Umbral 
audiométrico
Diferencia en 
dB
500 Hz
95 dB
50 dB
45 dB
1000 Hz
95 dB
50 dB
45 dB
2000 Hz
95 dB
60 dB
35 dB
4000 Hz
100 dB
60 dB
40 dB
Test de Metz (+): diferencias entre umbrales iguales o menores a 60 dB.
Test de Metz (-): diferencias entre umbrales superiores a 60 dB.
Clasificación Test de Metz:
1. Reclutamiento parcial: Metz entre 50 y 60 dB.
2. Reclutamiento total: Metz entre 30 y 45 dB.
3. Sobre reclutamiento: Metz igual o menor a 30 dB.
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Prueba de deterioro del reflejo acústico:
Prueba complementaria al Tone decay, utilizada para el diagnóstico de lesiones neurales. 
Consiste en la estimulación en 500 y 1000 Hz a 10 dB por sobre el umbral del reflejo 
acústico.
Se estimula por 10 segundos, observándose la morfología del reflejo.
Tone Decay (-): el reflejo se mantiene estable en su amplitud durante los 10 segundos de 
estimulación acústica. Esperable en personas con audición normal.
Tone Decay (+): la amplitud del reflejo decae al menos en un 50% antes o al finalizar los 
10 segundos de estimulación acústica. Esperable en casos de lesiones neurales.
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