DCC revisado

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FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE DE CAXIAS DO SUL
HOSPITAL GERAL DE CAXIAS DO SUL
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM CLÍNICA MÉDICA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
LUÍSA STEFÂNIA DEMORE
INCIDÊNCIA E FATORES DE RISCO PARA DOENÇA CRÍTICA CRÔNICA: ESTUDO DE COORTE UNICÊNTRICO
Caxias do Sul, 2019
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE DE CAXIAS DO SUL
HOSPITAL GERAL DE CAXIAS DO SUL
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM CLÍNICA MÉDICA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
LUÍSA STEFÂNIA DEMORE
INCIDÊNCIA E FATORES DE RISCO PARA DOENÇA CRÍTICA CRÔNICA: ESTUDO DE COORTE UNICÊNTRICO
Orientador: Prof. Fabrício Piccoli Fortuna 
Trabalho de conclusão apresentado ao Programa de Pós- Graduação em Residência Médica – Clínica Médica do Hospital Geral de Caxias do Sul. 
Caxias do Sul, 2019
DEDICATÓRIA 
“Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana." Carl Jung 
Aos pacientes, 
SUMÁRIO 
LISTA DE TABELAS .................................................................................................. 
LISTA DE ABREVIATURAS ..................................................................................... 
RESUMO ...................................................................................................................... INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 
OBJETIVO .................................................................................................................... METODOLOGIA ......................................................................................................... RESULTADOS.............................................................................................................. DISCUSSÃO.................................................................................................................. CONCLUSÃO................................................................................................................ REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................... 
ANEXOS ....................................................................................................................... 
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Tabela 1. Perfil clínico e demográfico da amostra ...................................................................... 01
Tabela 2. Características dos pacientes referentes a internação em UTI ..................................... 01
Tabela 3. Desfechos durante internação hospitalar e após 1 ano ................................................. 01
Tabela 4. Modelo de regressão de Cox para avaliação de preditores de mortalidade de pacientes internados em unidade de terapia intensiva .................................................................................. 01
Tabela 5. Subanálise dos paciente vivos após um ano ................................................................. 01
Gráfico 1. Forest plot .................................................................................................................... 01
Gráfico 2. Curva de sobrevida (Kaplan-Meyer) ........................................................................... 01
LISTA DE ABREVIATURAS 
AVC – Acidente vascular cerebral

DAOP – Doença arterial oclusiva periférica 
DCC – Doença crítica crônica

DPOC – Doença pulmonar obstrutiva crônica 
SAPS - Simplified Acute Physiology Score 
UTI – Unidade de terapia intensiva

VM – Ventilação mecânica 
RESUMO 
Introdução: A Doença Crítica Crônica (DCC) é uma doença caracterizada por dependência prolongada de suporte intensivo sendo o principal a ventilação mecânica. A evolução da terapia intensiva levou a melhores taxas de sobrevivência ao mesmo tempo que proporcionou um aumento significativo no número de doentes críticos crônicos, com alta taxa de morbidade, incapacidades funcional e sofrimento. Objetivo: Avaliar a incidência e fatores de risco para DCC bem como a sobrevida e independência em 1 ano. Metodologia: Estudo de coorte que avaliou pacientes adultos admitidos na UTI do Hospital Geral de Caxias do Sul, no período de outubro de 2016 a outubro de 2017. Os dados foram coletados através de um questionário respondido por familiares, prontuários eletrônicos e contato telefônico. Resultados: 178 pacientes foram incluídos, dos quais 17% (n = 30) preencheram critérios para DCC. Os fatores de risco significativos para DCC foram relativos à gravidade da doença: SAPS3, VM na admissão, mais tempo dependente de vasopressores e sedativos. Nenhuma variável relacionada a estado de saúde pré-admissional correlacionou-se com DCC. Os Pacientes com DCC apresentaram maior tempo de internação na UTI, de ventilação mecânica e de uso de vasopressor. A mortalidade em 1 ano no grupo DCC foi de 76% vs 54% no grupo não DCC (RR 3,929 IC 95% 1,656-9,86). A maioria dos óbitos ocorreu em até 100 dias da admissão na UTI. O nível de independência dos sobreviventes em 12 meses foi bastante elevado (índice de Barthel médio de 110, idêntico aos do gurpo sem DCC). Conclusões: A incidência de DCC da amostra estudada é semelhante à literatura, sendo aparentemente relacionada à gravidade da doença crítica e não ao estado de saúde prévio. A DCC possui elevada mortalidade, sendo a sobrevida em 1 ano de apenas 24%, mas com independência total dos sobreviventes.
Palavras-chave: doença crítica crônica, ventilação mecânica, unidade de terapia intensiva 
 
INTRODUÇÃO 
A evolução da medicina intensiva levou a melhores taxas de sobrevivência em pacientes com condições agudas e funções vitais severamente prejudicadas. Por outro lado, resultou em um número crescente de pacientes que sobrevivem a um evento agudo, mas que se tornam dependentes de uma ou mais técnicas de suporte à vida [10]. A Doença Crítica Crônica (DCC) é um conceito relativamente recente no campo da medicina intensiva caracterizado basicamente por dependência prolongada de suporte intensivo, principalmente ventilação mecânica. Alterações metabólicas, catabolismo acentuado, imunossupressão e ambiente inflamatório persistentes parecem contribuir para a fisiopatologia da DCC. Esta disfunção persistente é causa de miopatia, neuropatia, perda ponderal e suscetibilidade a infecções, as quais, por sua vez, contribuem para aumento da morbidade do indivíduo [2, 15].
A incidência de DCC tem aumentado, provocando um aumento de mortalidade intra e extra hospitalar, aumento de custos, níveis elevados de dependência dos pacientes, reinternações frequentes, e necessidades crescentes de cuidado domiciliar e institucionalização [17,18]. Os fatores de risco para a DCC têm sido amplamente estudados na tentativa de predizer sua evolução bem como o prognóstico destes pacientes, porém este ainda é um campo do conhecimento em evolução, com incertezas mesmo na definição do problema. Ainda, fatores culturais, econômicos e sociais locais possuem potencial para afetar de forma significativa a incidência de DCC, podendo esta variar significativamente de hospital para hospital, justificando a importância de obter dados locais. Uma questão que nos parece fundamental é qual a contribuição relativa de fatores relacionados à saude prévia versus fatores relacionados à gravidade da doença na gênese da DCC. Por isso desenhamos este estudo prospectivo.
OBJETIVOS 
Determinar a incidência de DCC no Hospital Geral de Caxias do Sul e os fatores de risco para o seu desenvolvimento, bem como determinar a mortalidade associada a DCC e o grau de dependência funcional dos sobreviventes 12 meses após a adimissão na Unidade de Terapia Intensiva.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de coorte. A população foi definida através de amostragem por conveniência durante o período de outubro de 2016 a outubro de 2017 incluindo todos os pacientes adultos admitidos na UTI do Hospital Geral de Caxias do Sul. Trata-se de uma UTI mista com capacidade de 10 leitos de hospital universitário de nível terciário.
 No dia seguinte à admissão da UTI, os pacientes eramavaliados pelos investigadores para verificar a elegibilidade. Foram incluídos pacientes maiores de 15 anos com permanência na UTI por mais do que 48 horas, após consentimento informado fornecido pelos familiares ou substitutos legais. Pacientes considerados terminais ou moribundos foram excluídos da amostra, bem como aqueles que não forneceram consentimento. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade de Caxias do Sul (número do parecer: 2.172.723).
	Após obtenção do consentimento informado, os dados foram coletados através de um formulário padrão (anexo 1) aplicado aos familiares e através de análise do prontuário, visando determinar os seguintes fatores:
a) prévios à admissão: idade, gênero, renda familiar, estado laboral, tabagismo, etilismo, depressão, número e quais comorbidades prévias e capacidade funcional (escala de Karnofski).
b) gravidade da doença na admissão: escore SAPS3, se já intubado previamente à UTI, diagnóstico na admissão, presença de choque ou insuficiência ventilatória.
c) gravidade e cuidado na UTI: dias de VM, dias em uso de vasopressores, necessidade de reposição renal, delirium, dias com sedação profunda, dias em NPO, dias sem fisioterapia.
	O desfecho principal, DCC, foi definido como necessidade de VM por 14 dias ou mais ou realização de traqueostomia após permanência de 10 ou mais dias em VM. Outros desfechos observados foram: tempo na UTI (dias), tempo no hospital (dias), mortalidade na UTI, mortalidade hospitalar e mortalidade em 12 meses. A avaliação da capacidade funcional após um ano da admissão na UTI foi realizada através do índice de Barthel (anexo 2). Este índice compreende valores de 0 a 110, com valores mais altos indicando maior independência funcional.
	Variáveis categóricas foram apresentadas na forma de percentuais e variáveis contínuas foram descritas na forma de média e desvio-padrão quando distribuição normal ou na forma de mediana e intervalo interquartil quando do contrário. 
	Comparações entre variáveis categóricas foram realizadas através do teste do Chi-quadrado de Pearson. Variáveis contínuas foram comparadas através do teste T de Student ou teste U de Mann-Whitney, conforme apropriado. Para avaliação da mortalidade, utilizou-se o método de Kaplan-Meyer. Todos os procedimentos estatísticos foram realizados utilizando o programa Statistical Package for the Social Science (SPSS, version 20.0 for MAC OS, Chicago, IL). 
RESULTADOS
Durante o período de inclusão no estudo, houve x admissões na UTI do HG. Nossa amostra final foi de 178 pacientes. A população estudada bem como as razões para exclusão estão descritas na figura 1 (ou por escrito, mas prefiro o fluxograma). Encontramos uma incidência de DCC de 30/178 pacientes (17%). A amostra é composta predominantemente por adultos na sétima década de vida de ambos os sexos, com renda familiar inferior a R$ 2000,00, pouco menos de 1/3 ainda economicamente ativo. A tabela 1 sumariza as informações de fatores pré-admissionais entre os grupos de pacientes. Não houve diferença estatisticamente relevante em relação a nenhum dos fatores explorados. Em relação às patologias prévias avaliadas, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, embora possamos observar que o grupo DCC possuía em sua composição mais pacientes com DPOC e AVC prévio, e menos pacientes com neoplasia ativa, DAOP, IRC e imunossupressão. O índice de Karnofsky (performance prévia à internação) foi semelhante entre os grupos com pontuação mediana de 80 pontos (que indica atividade normal com esforço, alguns sinais e sintomas de doença).
As características referentes ao período de internação na UTI estão descritas na tabela 2. A DCC foi bastante incomum nos pacientes cirúrgicos eletivos (apenas 3% vs 25,2% para todas as outras causas). A outra categoria de admissão significativamente associada a DCC foi a insuficiência ventilatória. Entretanto, choque circulatório, sepse e coma também foram mais comuns no grupo DCC do que no geral, embora sem atingir limites de significância. As variáveis de gravidade significativamente associadas com DCC foram o SAPS III, a necessidade de IOT prévia à admissão, a necessidade de vasopressores, de reposição renal, mais dias em NPO, e de maior tempo de sedação (gráfico 1).
	A DCC apresentou impacto significativo na morbimortalidade dos pacientes. Pacientes com DCC ficaram significativamente mais tempo na UTI, no hospital, e com mortalidade na UTI e geral maiores (tabela 3 e gráfico 2). A subtotalidade dos óbitos nos pacientes com DCC ocorre até 100 dias da admissão na UTI, com 75,9% de mortalidade geral, mas apenas 10% destes morrem após alta. Entre os sobreviventes verificados em 1 ano (18% perdas, 16 pacientes de 89 sobreviventes), o Índice de Barthel não teve diferença clínica ou estatística, com altos níveis de independência (mediana 110 em ambos os grupos). Entretanto, apenas 6 pacientes com DCC puderam ser verificados, pela elevada mortalidade deste grupo.
DISCUSSÃO
 Encontramos uma prevalência de DCC de 17%, compatível com dados de literatura que contemplam uma prevalência de 5-20%. [1,2,5]. Nossos critérios de inclusão podem ter superestimado um pouco este número, porém do ponto de vista prático pacientes que recebem alta da UTI em menos que 48h geralmente possuem risco muito baixo de DCC, não justificando seu acompanhamento a longo prazo. Contrariando nossas expectativas, os pacientes que evoluíram com DCC não apresentaram diferença estatística em relação ao grupo sem DCC no que diz respeito às variáveis de saúde pré-admissionais. Entretanto, outros estudos apontam que a DCC tem maior ocorrência, morbidade e mortalidade associada a alguns destes fatores [5], sendo o principal idade entre 75-79 anos [6] não podendo ser reproduzido na nossa amostra possivelmente pelo tamanho reduzido da mesma, pois apenas 10% dos pacientes tinham idade superior a 75 anos. Pelos nossos dados, os pacientes admitidos na nossa UTI são relativamente jovens, com boa capacidade funcional, e sem comorbidades avançadas. Quase nenhum paciente com demência foi admitido na UTI, e os imunossupressos também são escassos. Embora pacientes com neoplasia sejam relativamente comuns, pela natureza do Hospital Geral (UNACOM), foram menos comuns no grupo DCC que no controle.
	Os fatores de risco significativos para DCC identificados em nossa coorte foram todos fatores relacionados à gravidade da doença crítica. O dado de que 56% dos pacientes admitidos na nossa UTI necessitam de intubação e cuidados críticos previamente à admissão (86% no caso de quem desenvolve DCC) sugere que em grande parte o cuidado crítico nestes pacientes é realizado fora da UTI e possivelmente retardado. Visto a condição prévia de saúde da amostra não parece ser ruim, isto sugere a possibilidade de que, em grande parte, a DCC é uma consequência do estresse do sistema, pois podemos teorizar que possivelmente um cuidado crítico mais precoce a estes pacientes pudesse mitigar a deterioração tão grave das disfunções e do quadro clínico.
Os indivíduos com DCC apresentaram alta taxa de mortalidade intra-hospitalar (63%) bem como em um ano (76%). Como já apresentado, a mortalidade ocorre de forma mais significativa nos primeiros 90 dias da admissão na UTI. Os fatores possivelmente associados à taxa de óbito acentuada nos primeiros três meses provavelmente refletem a deterioração do estado clínico do paciente, suscetibilidade a complicações clínicas bem como a falta de planejamento ou recursos adequados para bem acolher pacientes muito debilitados egressos da UTI no nosso sistema de saúde. Nossos dados sugerem que o aumento significativo da mortalidade pode ser esperado quando o tempo de ventilação mecânica se prolonga acima de 14 dias, sendo fator prognóstico importante para tomada de decisões bem como a comunicação com familiares, considerando longas internações hospitalares, intenso sofrimento e substancial consumo de recursos.
Dos pacientes que recebem alta hospitalar, é consenso na literatura queesses possuem qualidade de vida prejudicada, alto grau de dependência e reinternações frequentes [13-14]. De forma absolutamente contrária, na avaliação em 1 ano proposta aos sobreviventes (n=6), através do Índice de Barthel, todos os pacientes apresentaram pontuação máxima na escala (110 pontos), mostrando excelente recuperação funcional. Uma explicação plausível seria um efeito "filtro", onde os pacientes moderada a gravemente debilitados sucumbem precocemente na estrutura carente do sistema, deixando apenas aqueles que evoluíram muito bem como sobreviventes a longo prazo.
Nosso estudo possui limitações evidentes. Em primeiro lugar, trata-se de estudo unicêntrico com amostra por conveniência, acarretando em redução na capacidade de tecer conclusões definitivas. Nossos critérios de seleção acarretam em viés de seleção, bem como os 18% de perdas para verificação do desfecho a longo prazo. Contribuem para seu valor o desenho de coorte, prospectivo, com fatores e desfechos claros e de relevância clínica.
CONCLUSÃO
Concluímos que a incidência de DCC no Hospital Geral de Caxias do Sul foi de 17% do total de admissões na UTI com mais do que 48h de duração, sendo absolutamente incomum em pacientes cirúrgicos eletivos. Nenhuma varíavel social ou de saúde pré-admissional explorada mostrou associação com o desenvolvimento de DCC. As variáveis associadas a DCC neste estudo foram o SAPS III, necessidade de vasopressores, dias de uso de vasopressores, intubação prévia à admissão na UTI, choque ou insuficiência ventilatória, necessidade de reposição renal, de sedação prolongada, e dias de NPO. A DCC foi associada a aumento significativo da mortalidade, que foi de 76% em 12 meses, embora o grau de independência dos sobreviventes seja satisfatório. Nossos dados sugerem que a DCC em nosso sistema reflete muito mais carência de cuidados críticos precoces do que admissão de pacientes com disfunção prévia ou inadequados para tratamento intensivo.
Tabela 1. Perfil clínico e demográfico da amostra
Tabela 2. Características dos pacientes referentes a internação em UTI 
Tabela 3. Desfechos durante internação hospitalar e após 1 ano
Tabela 4. Modelo de regressão de Cox para avaliação de preditores de mortalidade de pacientes internados em unidade de terapia intensiva 
Tabela 5. Subanálise dos paciente vivos após um ano
Gráfico 1. Forest plot 
Gráfico 2. Curva de sobrevida (Kaplan-Meyer)
Figura 1
Figura 2
REFERÊNCIAS
1. Nelson, J. E., Cox, C. E., Hope, A. A., & Carson, S. S. (2010). Chronic Critical Illness. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 182(4), 446–454. 
2. Loss, S. H., Nunes, D., Franzosi, O. S., Salazar, G. S., Teixeira, C., & Vieira, S. (2017). Chronic critical illness: are we saving patients or creating victims? Revista Brasileira de terapia intensiva, 29(1), 87-95.
3. Loss, Sérgio H., Marchese, Cláudia B., Boniatti, Márcio M., Wawrzeniak, Iuri C., Oliveira, Roselaine P., Nunes, Luciana N., & Victorino, Josué A.. (2013). Prediction of chronic critical illness in a general intensive care unit. Revista da Associação Médica Brasileira, 59(3), 241-247.
4. MacIntyre, N. R., Epstein, S. K., Carson, S., Scheinhorn, D., Christopher, K., & Muldoon, S. (2005). Management of Patients Requiring Prolonged Mechanical Ventilation. Chest, 128(6), 3937–3954. 
5. Carson, S. S., & Bach, P. B. (2002). The epidemiology and costs of chronic critical illness. Critical Care Clinics, 18(3), 461–476. 
6. Kahn, J. M., Le, T., Angus, D. C., Cox, C. E., Hough, C. L., White, D. B., … Carson, S. S. (2015). The Epidemiology of Chronic Critical Illness in the United States*. Critical Care Medicine, 43(2), 282–287. 
7. Ho, K. M., Knuiman, M., Finn, J., & Webb, S. A. (2008). Estimating Long-Term Survival of Critically Ill Patients: The PREDICT Model. PLoS ONE, 3(9), e3226. 
8. Engoren, M., Arslanian-Engoren, C., & Fenn-Buderer, N. (2004). Hospital and Long-term Outcome After Tracheostomy for Respiratory Failure. Chest, 125(1), 220–227. doi:10.1378/chest.125.1.220
9. Carson, S. S., Garrett, J., Hanson, L. C., Lanier, J., Govert, J., Brake, M. C., … Carey, T. S. (2008). A prognostic model for one-year mortality in patients requiring prolonged mechanical ventilation*. Critical Care Medicine, 36(7), 2061–2069. 
10. Marchioni, A., Fantini, R., Antenora, F., Clini, E., & Fabbri, L. (2015). Chronic critical illness: the price of survival. European Journal of Clinical Investigation, 45(12), 1341–1349. 
11. Girard, K & Raffin, TA. (1985). The chronically critically ill: To save or let die?. Respiratory care. 30. 339-47.
12. Nelson, J. E. (2007). Communication About Chronic Critical Illness. Archives of Internal Medicine, 167(22), 2509. 
13. Nelson, J. E., & Hope, A. A. (2012). Integration of Palliative Care in Chronic Critical Illness Management. Respiratory Care, 57(6), 1004–1013. doi:10.4187/respcare.01624
14. Loss, S. H., Marchese, C. B., Boniatti, M. M., Wawrzeniak, I. C., Oliveira, R. P., Nunes, L. N., & Victorino, J. A. (2013). Prediction of chronic critical illness in a general intensive care unit. Revista Da Associação Médica Brasileira, 59(3), 241–247. 
15. Maguire, J. M., & Carson, S. S. (2013). Strategies to combat chronic critical illness. Current Opinion in Critical Care, 19(5), 480–487. 
16. Lipsett PA, Swoboda SM, Dickerson J, et al. Survival and functional outcome after prolonged intensive care unit stay. Ann Surg. 2000;231(2):262-268. 

17. Nelson JE, Meier DE, Litke A, Natale DA, Siegel RE, Morrison RS. The symptom burden of chronic critical illness. Crit Care Med. 2004;32:1527-34.
18. Hartl WH, Wolf H, Schneider CP, Küchenhoff H, Jauch KW. Acute and long-term survival in chronically critically ill surgical patients: a retrospective observational study. Crit Care. 2007;11:R55. 
Anexo 1. Questionário realizado aos pacientes
 
	Nome: Nº Prontuário: 
	DATA DE INTERNAÇÃO UTI ____/____/____
	Q.01. Idade: 
	Q.02. Sexo
	1. ( ) Masculino 2. ( ) Feminino
	Pré-Hospitalar
	Q.03. Renda per capita no ultimo ano
	1. ( ) 2000
	Q.04. Estado laboral
	1. ( ) Trabalho ativo 2. ( ) Aposentado
	Q.05. Diagnóstico de depressão
	1. ( ) Não 2. ( ) Sim:
 ( ) Diagnóstico médico ( ) Uso de medicação
	Q.06. Doenças crônicas
	1. ( ) HAS 5. ( ) Etilismo 9. ( ) IRC
2. ( ) DPOC 6. ( ) DAOP 10. ( ) IC
3. ( ) DM 7. ( ) Sequela de AVC 11. ( ) Demência
4. ( ) Tabagismo 8. ( ) IAM prévio 12. ( ) Insuf. Hepática
	Q.07. Diagnóstico atual de neoplasia ou há 5 anos
	1. ( ) Não 2. ( ) Sim
	Q.08. Uso de imunossupressores
	1. ( ) Não 2. ( ) Sim
	Q.09. Karnofsky – nos 6 meses prévios à internação. 
	10. 100 ( )Paciente sem queixas nem evidências de doenças
9. 90 ( )Capaz de ter suas atividades normais, mas com alguns sintomas leves
8. 80 ( )Atividade normal com esforço, alguns sinais e sintomas de doença
7. 70 ( )Capaz de se cuidar, mas incapaz de realizar sua atividade normal ou trabalho
6. 60 ( )Requer ajuda ocasional para algumas atividades
5. 50 ( )Requer ajuda freqüente para a maioria de suas atividades
4. 40 ( )Requer cuidado especial domiciliar
3. 30 ( )Requer cuidado especial hospitalar
2. 20 ( )Requer cuidado especial intensivo
1. 10 ( )Morte iminente
	Admissão
	Q.10. Diagnóstico na admissão
	1. ( ) Cardiovascular 4. ( ) Cirurgia eletiva 7. ( ) Gastroenterológico
2. ( ) Sepse 5. ( ) Cirurgia de urgência
3. ( )Neurológico 6. ( ) Respiratório
	Q.11. SAPS 3
	
	Intra-Hospitalar
	Q.12. VM na chegada à UTI 
	( ) Não ( ) Sim 
	Q. 13. Nº dias de VM
	____
	Q. 14. VM > 14 dias
	( ) Não ( ) Sim
	Q. 15. Traqueostomia
	Em quantos dias ____
	DATA TRAQUEOSTOMIA
	____/____/____
	Q.16. ReposiçãoRenal
	1. ( )Não 2. ( ) Sim
	Q. 17. Delirium
	1. ( ) Não 2. ( ) Sim 
	Q. 18. Nº Dias de RASS