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demia, indústria e governo. Sua missão e estimular a discussão e 
aplicação da ciência em temas que visam a melhora da saúde e do 
bem estar público e preservação do meio ambiente.
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
AUTORES
Adriana Lucia Sales de Lima 
Nutricionista, Especialista em Nutrição Clínica e Esportiva pela UNINASSAU e Auditoria em Siste-
mas de Saúde pela UNINTER. Coordenadora de Auditoria em Terapia 
Nutricional pela Medicount Serviços de Saúde. Docente do Curso de Auditoria em 
Sistemas da Saúde, módulo de Auditoria em TN, do IDE (Instituto de Desenvolvimento 
Educacional). Diretora Técnico-Administrativa da AUDNUTRI – Auditoria em Serviços de Nutrição 
–, exercendo atividades de Auditoria em TN para o Sistema Suplementar de Saúde. 
 
Adriana Servilha Gandolfo 
Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo. Pós-graduada em Saúde Materno Infantil 
pela Faculdade de Saúde Pública da USP. Pós-graduada em Desnutrição e Recuperação nutri-
cional pela UNIFESP. Pós Graduada em Nutrição Clínica Funcional pela VP Nutrição Funcional/ 
Universidade Cruzeiro do Sul. Mestre em Ciências pelo departamento de Pediatria da Faculdade 
de Medicina da USP. Supervisora de Serviço de Nutrição e coordenadora de módulos no Curso 
de Especialização em Nutrição Clínica Materno-Infantil e Dificuldades Alimentares do Instituto 
da Criança e do Adolescente, HCFMUSP. Coordenadora da Câmara Técnica de Nutrição Clínica 
(CONUCLI), HCFMUSP. 
Altamir B. Sousa 
Farmacêutico do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Mestre, Doutor 
e Pós-doutorado pela USP. Especialista em Nutrição Clínica Humana pelo Grupo de 
Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral (GANEP); em Farmácia Clínica pela Faculdade 
de Ciências Químicas y Farmacéuticas da Universidad de Chile e em Bioética Aplicada 
às Pesquisas Envolvendo Seres Humanos pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio 
Arouca/Fiocruz. Professor convidado do Curso de Graduação da FCF/USP e 
de pós-graduação do Instituto GANEP 
 
Ana Paula Alves da Silva 
Nutricionista pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Pós-graduada em Nutrição 
Hospitalar em Hospital de Retaguarda pelo HCFMUSP. Especialista em Administração 
Hospitalar pela Faculdade de Saúde Pública da USP. Mestre em Saúde Pública pela Fa-
culdade de Saúde Pública da USP. Coordenadora Geral do Curso de especialização em 
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Nutrição Clínica Materno-Infantil e de Dificuldades Alimentares do Instituto da Criança 
e do Adolescente, HCFMUSP. Diretora do Serviço de Nutrição do Instituto da Criança 
e do Adolescente, HCFMUSP. 
Andreia Maria Minutti de Almeida 
Bacharel em Enfermagem pelas Faculdades Adamantinenses Integradas (FAI); 
Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva pela Universidade São Camilo; 
Especialista em Nutrição Humana e Aplicada e Terapia Nutricional pelo Instituto de 
Metabolismo e Nutrição (IMeN); Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral pela 
BRASPEN; Enfermeira da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional 
do Hospital Santa Catarina (HSC). 
 
Carolina Zednik Cassin 
Nutricionista. Pós-graduada em Terapia Nutricional e Nutrição Clínica – GANEP 
Nutricionista do GANEP 
 
Claudia Satiko Takemura Matsuba 
Enfermeira coordenadora da Equipe Multiprofissional de 
Terapia Nutricional- Hospital do Coração/HCor 
Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da 
Universidade de São Paulo/EEUSP 
Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo/UNIFESP 
MBA Executivo em Saúde pela Fundação Getúlio Vargas/FGV 
 Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela BRASPEN 
 Pós-graduada em Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva pela UNIFESP 
 
Cleide Harue Maluvayshi (In memorian) 
Farmacêutica-Bioquímica pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade 
de São Paulo (USP). Especialista em Farmacêutica Hospitalar pela Sociedade Brasileira 
de Farmácia Hospitalar (SBRAFH). Farmacêutica do Serviço de Farmácia do Instituto de 
Psiquiatria do HCFMUSP. 
 
Cristiane Almeida Hanasihiro 
Nutricionista. Coordenadora do Serviço de Nutrição Clínica do Hospital BP 
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Membro da EMTN do Hospital BP. Pós-graduada em Nutrição Clínica – GANEP 
Especialista em Qualidade de Alimentos e Vigilância Sanitária pela 
Universidade Estácio. 
 
Cristiane Comeron Gimenez Verotti 
Nutricionista, Pós-graduada em Nutrição Clínica eEsportiva pelo GANEP. Mestre pela FMUSP. 
 
Dan Linetzky Waitzberg 
Associate Professor at the Department of Gastroenterology, School of Medicine, University of 
Sao Paulo, LIM-35, Brazil. 
 
Daniela Fonseca de Almeida Gomez 
Médica geriatra formada pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especia-
lista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). Coordenadora 
de Saúde e Responsável Técnica do SBA Residencial – Sociedade Beneficente Alemã. 
 
Débora Auad Tauil 
Nutricionista pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro ( UERJ); Pós Graduada em Nutrição 
Clínica pelo Instituto Carlos Chagas; MBA em Gestão Empresarial pala Fundação Getúlio Vargas; 
Gerente Nacional de Demanda de Nestlé Health Science 
 
Edgar Britto Dias 
Nutricionista. Especialista em Terapia Nutricional. Responsável técnico do departamento de Nutrição 
e dietética do Vitória Apart Hospital/ES. Professor do curso de nutrição da faculdade Pitágoras/ES. 
 
Elisabeth Cardoso 
Pós-graduada em Administração Hospitalar e Sistemas de Saúde (CEAHS – PROAHSA) pela 
Fundação Getúlio Vargas/Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas. Mestre em 
Nutrição Humana Aplicada (PRONUT) pela USP. 
Fabiana Ruotolo 
Nutricionista Especialista da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital 
Sírio Libanês. Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP. 
Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela SBNPE. 
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Especialista em Nutrição Clínica pela UNIBAN e ASBRAN. 
Especialização de Educação na Saúde para Preceptores do SUS - Hospital Sírio Libanês. 
Gislaine Aparecida Ozorio 
Nutricionista pela Faculdade Nove de Julho. Mestre em Ciências da Saúde pelo Departamento 
de Gastroenterologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) com 
aperfeiçoamento em Tratamento Multidisciplinar da Obesidade Fisiologia do Exercício 
pela UNIFESP. Técnica Laboratorista de Alimentos pelo Serviço Nacional de Aprendizagem In-
dustrial (SENAI). Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral pela Sociedade 
Brasileira de Parenteral e Enteral (SBNPE). Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Bra-
sileira de Nutrição (ASBRAN). Coordenadora Administrativa da Equipe 
Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Instituto do Câncer do Estado de 
São Paulo (ICESP). Membro do Comitê de Terapia Nutricional (CTN) do Hospital das 
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 
 
Lilian Mika Horie 
Nutricionista, Mestree benefícios relevantes associados a uma intervenção farmacêutica, indepen-
dentemente de quem os suporta ou os recebe. Isso inclui os custos diretos e indire-
tos para o paciente, para o sistema de saúde e para outros setores da economia. Os 
benefícios também são avaliados de forma abrangente, incluindo ganhos em saúde, 
produtividade e bem-estar social.
Nessa análise, os custos indiretos, como a perda de produtividade da força de 
trabalho devido à doença ou ao tratamento, e os custos intangíveis, como a perda de 
bem-estar social, são considerados. Os benefícios podem incluir não apenas os ganhos 
de saúde individuais, mas também os benefícios para a sociedade como um todo, 
como a redução da carga de doenças transmissíveis ou o aumento da participação da 
população economicamente ativa.
Elementos Chave da Perspectiva da Sociedade:
• Todos os Custos Relevantes: Custos diretos para o paciente e para o siste-
ma de saúde, custos indiretos (perda de produtividade, tempo de cuidado 
informal), custos intangíveis (perda de bem-estar social).
• Todos os Benefícios Relevantes: Ganhos de saúde individuais (aumento da 
sobrevida, melhora da qualidade de vida), benefícios para a sociedade (re-
dução da transmissão de doenças, aumento da produtividade da popula-
ção).
Implicações da Perspectiva da Sociedade:
A análise sob a perspectiva da sociedade oferece uma avaliação mais completa 
do valor de uma intervenção farmacêutica. Ela permite considerar os impactos mais 
amplos na economia e no bem-estar da população, fornecendo informações valiosas 
para a alocação de recursos em saúde em um nível macro. Essa perspectiva é parti-
cularmente relevante para intervenções que têm um impacto significativo na saúde 
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
pública ou na produtividade econômica.
No entanto, a análise sob a perspectiva da sociedade pode ser mais complexa 
e envolver a valoração de custos e benefícios que são difíceis de quantificar mone-
tariamente, como a perda de qualidade de vida ou os benefícios sociais de uma po-
pulação mais saudável. Além disso, as decisões baseadas nessa perspectiva podem 
nem sempre coincidir com as prioridades do paciente individual ou com as restrições 
orçamentárias do pagador.
A Importância da Transparência na Escolha da Perspectiva
A escolha da perspectiva de análise em um estudo farmacoeconômico tem um 
impacto significativo nos resultados e nas conclusões. É fundamental que a perspectiva 
adotada seja claramente definida e justificada no relatório do estudo. A transparência 
nesse aspecto permite que os tomadores de decisão e outros interessados compre-
endam os custos e benefícios que foram considerados e como eles foram valorizados.
Em muitos casos, pode ser útil realizar análises sob múltiplas perspectivas para 
fornecer uma visão mais completa do valor de uma intervenção farmacêutica. Isso per-
mite identificar potenciais conflitos de interesse entre as diferentes partes envolvidas e 
facilita a tomada de decisões mais informadas e equitativas.
Por fim, a avaliação farmacoeconômica é um processo complexo que requer a con-
sideração cuidadosa dos custos e consequências das intervenções farmacêuticas. A pers-
pectiva de análise adotada desempenha um papel crucial na determinação dos resultados 
e na sua interpretação. A perspectiva do paciente foca na experiência individual, a pers-
pectiva do pagador concentra-se nos custos para o sistema de saúde, e a perspectiva da 
sociedade oferece uma visão abrangente de todos os custos e benefícios relevantes.
Compreender as nuances de cada perspectiva e a importância da transparência 
na sua escolha é essencial para garantir que os estudos farmacoeconômicos forneçam 
informações relevantes e úteis para a tomada de decisões em saúde, visando otimizar 
o valor dos recursos investidos e melhorar a saúde e o bem-estar da população. A con-
sideração equilibrada das diferentes perspectivas pode levar a decisões mais justas e 
sustentáveis no acesso a medicamentos e tecnologias em saúde.
2.5 Interesse da fonte pagadora na farmacoeconomia aplicada à terapia nutricional
A terapia nutricional enteral (TNE) desempenha um papel crucial no suporte de 
pacientes incapazes de ingerir nutrientes adequadamente por via oral. Seja em am-
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
biente hospitalar, domiciliar ou em instituições de longa permanência, a administração 
de dietas enterais impacta significativamente a saúde e a qualidade de vida dos pa-
cientes. Contudo, a escolha e a gestão dessas dietas também carregam consigo impor-
tantes implicações econômicas, tornando a aplicação dos princípios da farmacoecono-
mia essencial para otimizar os resultados clínicos e alocar recursos de forma eficiente.
Desta forma, este capítulo explora a interface entre a farmacoeconomia e as die-
tas enterais, abordando desde a avaliação dos custos diretos e indiretos associados à 
TNE até a análise de custo-efetividade de diferentes formulações e vias de administra-
ção. Compreender essa perspectiva econômica é fundamental para que clínicos, ges-
tores e formuladores de políticas de saúde tomem decisões informadas, garantindo o 
acesso a uma terapia nutricional adequada e sustentável.
Custos Associados à Terapia Nutricional Enteral
A implementação da TNE envolve uma variedade de custos que podem ser ca-
tegorizados em diretos e indiretos. A identificação e a quantificação desses custos são 
o primeiro passo para uma análise farmacoeconômica robusta.
Custos Diretos
Os custos diretos são aqueles diretamente relacionados à aquisição e à administra-
ção da dieta enteral, bem como aos recursos necessários para o seu manejo. Eles incluem:
• Custo da Fórmula Enteral: Este é o custo primário e varia significativamente 
dependendo da composição nutricional (padrão, especializada, modular), da 
marca e do volume adquirido. Fatores como a densidade calórica, o teor de 
proteínas, a presença de fibras e nutrientes específicos para condições clínicas 
particulares influenciam o preço.
• Custos de Administração: Envolvem os materiais descartáveis utilizados para 
a administração da dieta, como equipos de infusão, seringas, frascos ou bol-
sas coletoras. A frequência de troca desses materiais e o tipo de acesso 
enteral (sonda nasogástrica, gastrostomia, jejunostomia) também impactam 
esses custos.
• Custos com a Equipe Multiprofissional: A TNE requer o envolvimento de di-
versos profissionais de saúde, incluindo médicos, nutricionistas, enfermeiros 
e técnicos de enfermagem. Os custos associados a consultas, monitoramen-
to, treinamento de pacientes e cuidadores, e resolução de complicações 
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
devem ser considerados.
• Custos com Exames e Avaliações: O acompanhamento da TNE frequente-
mente envolve a realização de exames laboratoriais para monitorar o estado 
nutricional, a função metabólica e identificar possíveis complicações. Avalia-
ções clínicas regulares também geram custos.
• Custos com Complicações: Complicações como obstrução da sonda, in-
fecções no local de inserção, diarreia, vômitos e broncoaspiração podem 
aumentar significativamente os custos diretos devido à necessidade de tra-
tamento adicional, prolongamento da internação e uso de recursos extras.
Custos Indiretos
Os custos indiretos são mais difíceis de quantificar, mas representam perdas de 
produtividade e impacto na qualidade de vida do paciente e de seus cuidadores. No 
contexto da TNE, podem incluir:
• Perda de Produtividade do Paciente: A condição clínica que exige a TNE 
muitas vezes impede o paciente de trabalhar ou realizar suas atividades diá-
rias, resultando em perda de renda e impacto socioeconômico.
• Custos para o Cuidador: Cuidadores, sejam familiares ou profissionais,de-
dicam tempo e esforço significativos ao manejo da TNE, o que pode levar à 
perda de oportunidades de trabalho ou necessidade de adaptação da rotina.
• Impacto na Qualidade de Vida: A dependência da TNE e as possíveis com-
plicações podem afetar negativamente a qualidade de vida do paciente, 
gerando custos sociais e emocionais.
2.6 Análise de Custo-Efetividade de Dietas Enterais
A análise de custo-efetividade (ACE) é uma ferramenta farmacoeconômica fun-
damental para comparar os custos e os resultados clínicos de diferentes intervenções, 
incluindo a escolha de diferentes formulações de dietas enterais ou vias de adminis-
tração. O objetivo é identificar a opção que oferece o melhor resultado em saúde por 
unidade de custo.
Comparação de Formulações
Diferentes formulações de dietas enterais estão disponíveis para atender às 
necessidades nutricionais específicas de diversos grupos de pacientes. A ACE pode 
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
auxiliar na decisão sobre qual formulação é a mais custo-efetiva em um determinado 
contexto clínico. Por exemplo:
• Dietas Padrão versus Dietas Especializadas: Em pacientes com necessidades 
nutricionais complexas (por exemplo, insuficiência renal, diabetes, sepse), die-
tas especializadas podem apresentar um custo unitário mais elevado do que 
as dietas padrão. No entanto, se essas dietas especializadas resultarem em 
menor incidência de complicações, menor tempo de internação ou melhora 
mais significativa do estado nutricional, a análise de custo-efetividade pode 
demonstrar que, a longo prazo, elas são mais vantajosas economicamente.
• Dietas Poliméricas versus Dietas Oligoméricas: Em pacientes com compro-
metimento da função gastrointestinal, dietas oligoméricas (parcialmente 
hidrolisadas) podem ser mais bem toleradas e absorvidas, apesar de ge-
ralmente apresentarem um custo mais elevado. A ACE pode avaliar se a 
melhor tolerância e absorção se traduzem em melhores resultados clínicos e 
redução de custos associados a complicações.
• Suplementos Modulares: A adição de módulos nutricionais (proteínas, carboi-
dratos, lipídios, fibras) a uma dieta padrão pode ser uma estratégia para aten-
der necessidades específicas. A ACE pode comparar o custo e a efetividade 
dessa abordagem em relação ao uso de uma dieta especializada pronta.
Comparação de Vias de Administração
A escolha da via de administração da dieta enteral (sonda nasogástrica, nasoente-
ral, gastrostomia, jejunostomia) também possui implicações econômicas. Fatores como 
o custo do procedimento de inserção, o risco de complicações relacionadas ao acesso 
e a necessidade de materiais específicos devem ser considerados na análise de custo-e-
fetividade. Por exemplo, a inserção de uma gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) 
pode ter um custo inicial mais elevado do que a inserção de uma sonda nasogástrica, 
mas pode ser mais custo-efetiva a longo prazo em pacientes que necessitam de TNE por 
um período prolongado, devido à maior durabilidade e menor risco de deslocamento.
2.7 Implementação de Práticas Farmacoeconômicas na Gestão da TNE
A aplicação dos princípios da farmacoeconomia na gestão da TNE requer uma 
abordagem multidisciplinar e a implementação de estratégias bem definidas:
• Elaboração de Protocolos Clínicos Baseados em Evidências e Custo-Efetivi-
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
dade: A criação de protocolos que orientem a escolha da formulação, a via 
de administração e o manejo da TNE, considerando tanto a eficácia clínica 
quanto os custos envolvidos, é fundamental.
• Monitoramento e Avaliação de Resultados: O acompanhamento regular dos 
pacientes em TNE, com coleta de dados sobre resultados clínicos (melhora 
do estado nutricional, redução de complicações, tempo de internação) e 
custos associados, permite avaliar a efetividade e a eficiência dos protocolos 
implementados.
• Análise de Custo-Benefício de Novas Tecnologias e Formulações: A intro-
dução de novas formulações de dietas enterais ou tecnologias de adminis-
tração deve ser precedida por uma análise de custo-benefício que avalie o 
impacto clínico e econômico em relação às opções existentes.
• Educação e Treinamento da Equipe Multiprofissional: É essencial capacitar 
os profissionais de saúde envolvidos na TNE sobre os princípios da farma-
coeconomia e a importância de considerar os custos nas decisões clínicas.
• Engajamento do Paciente e Cuidadores: Informar e envolver os pacientes e 
seus cuidadores no processo de escolha da TNE, considerando suas preferên-
cias e necessidades, pode contribuir para uma maior adesão ao tratamento e 
melhores resultados.
• Negociação de Preços e Compras Centralizadas: A negociação de preços com 
fornecedores e a implementação de compras centralizadas podem gerar econo-
mias significativas na aquisição de dietas enterais e materiais de administração.
2.8 Desafios e Perspectivas Futuras
A aplicação da farmacoeconomia às dietas enterais enfrenta alguns desafios. A 
complexidade das necessidades nutricionais dos pacientes, a variabilidade das condi-
ções clínicas e a dificuldade em quantificar alguns custos indiretos podem dificultar a 
realização de análises robustas. Além disso, a disponibilidade de dados de qualidade 
e a padronização das informações são cruciais para a realização de estudos farmacoe-
conômicos confiáveis.
No entanto, as perspectivas futuras são promissoras. O crescente interesse em 
otimizar os recursos em saúde e a busca por terapias nutricionais mais eficazes e efi-
cientes impulsionam a necessidade de incorporar a perspectiva econômica na toma-
da de decisões relacionadas à TNE. O desenvolvimento de modelos de análise mais 
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
sofisticados, a coleta de dados em larga escala e a colaboração entre pesquisadores, 
clínicos e gestores são passos importantes para avançar nesse campo.
A farmacoeconomia, portanto, emerge como uma ferramenta indispensável para a 
gestão eficiente e sustentável da terapia nutricional enteral. Ao integrar a análise de custos 
e resultados clínicos, é possível tomar decisões mais informadas, garantir o acesso a uma 
nutrição adequada e otimizar os recursos disponíveis, em benefício dos pacientes e do sis-
tema de saúde como um todo. A contínua investigação e aplicação dos princípios farma-
coeconômicos na área de dietas enterais são essenciais para promover uma prática clínica 
baseada em valor e contribuir para a melhoria da qualidade da assistência nutricional.
2.9 Aplicação da farmacoeconomia na escolha de formulações na terapia nutricional
Análise De Custo-Minimização Na Comparação De Formulações Enterais Padrão
A nutrição enteral (NE) é uma modalidade essencial de suporte nutricional para pa-
cientes que não conseguem ingerir nutrientes adequadamente por via oral. No mercado, 
existe uma vasta gama de formulações enterais padrão, cada uma com características nu-
tricionais e custos distintos. A escolha da formulação mais apropriada para um paciente 
específico envolve a consideração de suas necessidades clínicas, tolerância e, cada vez 
mais relevante, o impacto econômico. Este capítulo explora a análise de custo-minimi-
zação como ferramenta crucial na comparação de formulações enterais padrão, visando 
otimizar a alocação de recursos sem comprometer a qualidade do cuidado nutricional.
A Importância da Avaliação Econômica na Seleção de Formulações Enterais
Tradicionalmente, a seleção de uma formulação enteral era primariamente guia-
da pela composição nutricional (macro e micronutrientes), presença de fibras, densida-
de calórica e adequação às condições clínicas específicas do paciente (por exemplo, 
diabetes, insuficiência renal). No entanto, em um cenário de recursos de saúde limi-
tados e crescentepressão por eficiência, a dimensão econômica tornou-se um fator 
indispensável no processo de decisão.
A análise de custo-minimização (ACM) surge como uma metodologia valiosa nesse 
contexto. Diferentemente de outras análises econômicas em saúde, como a custo-efetivida-
de ou custo-benefício, a ACM se aplica quando os resultados de diferentes intervenções são 
considerados equivalentes em termos de eficácia clínica. O objetivo primordial da ACM é 
identificar a alternativa que atinge o mesmo resultado clínico ao menor custo possível.
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
No contexto das formulações enterais padrão, a premissa fundamental para 
aplicar a ACM é que as diversas opções disponíveis sejam clinicamente equivalentes 
para um determinado grupo de pacientes com necessidades nutricionais semelhantes. 
Isso não implica que todas as formulações sejam idênticas em sua composição, mas 
sim que, para um perfil específico de paciente, as diferenças nutricionais entre as op-
ções consideradas não resultem em desfechos clínicos significativamente diferentes.
Metodologia da Análise de Custo-Minimização em Formulações Enterais
A condução de uma ACM para comparar formulações enterais padrão envolve 
as seguintes etapas:
• Definição do Objetivo e Perspectiva: O objetivo da análise deve ser clara-
mente estabelecido (por exemplo, identificar a formulação de menor custo 
para pacientes adultos sem necessidades nutricionais especiais). A perspec-
tiva da análise (hospital, pagador, sociedade) influenciará os custos a serem 
considerados. Em geral, a perspectiva hospitalar é a mais comum nesse tipo 
de avaliação.
• Identificação das Formulações a Serem Comparadas: As formulações en-
terais padrão relevantes para a população de interesse devem ser identifi-
cadas. Isso pode incluir formulações poliméricas, oligoméricas ou aquelas 
com características específicas (com ou sem fibras, diferentes densidades 
calóricas) que sejam consideradas clinicamente equivalentes para o grupo 
de pacientes em análise.
• Determinação da Equivalência Clínica: Esta é a etapa crucial. A ACM só é 
válida se houver evidências que sustentem a equivalência clínica das formu-
lações comparadas para a população em questão. Essa equivalência pode 
ser baseada em diretrizes clínicas, revisões sistemáticas da literatura ou con-
senso de especialistas. É importante reconhecer que a equivalência clínica 
pode não se aplicar a todos os subgrupos de pacientes.
• Coleta de Dados de Custos: Esta etapa envolve a identificação e quantifi-
cação de todos os custos relevantes associados ao uso de cada formulação 
enteral. Os custos diretos mais comuns incluem:
o Custo de aquisição da formulação: Preço unitário por embalagem ou litro.
o Custos de administração: Materiais descartáveis (bolsas, equipos), custos de pes-
soal para preparo e administração (se houver variações significativas entre as formulações).
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
o Custos de armazenamento: Espaço físico, condições de temperatura e umidade.
o Custos de descarte: Embalagens vazias.
Custos indiretos, como aqueles relacionados a complicações (por exemplo, obs-
trução do cateter, intolerância gastrointestinal) que possam estar associadas a formula-
ções específicas (embora a premissa de equivalência clínica minimize essas diferenças), 
também podem ser considerados se houver dados robustos que os sustentem.
• Cálculo do Custo Total: Para cada formulação, o custo total por paciente 
ou por período de tempo (por exemplo, por dia de terapia, por internação) 
deve ser calculado. Isso geralmente envolve multiplicar o custo unitário da 
formulação pela quantidade utilizada e adicionar outros custos relevantes. 
É importante considerar a dose diária recomendada e a duração da terapia 
enteral.
Por exemplo, se a formulação A custa $X por litro e a dose diária média é de Y 
litros, o custo diário da formulação A é $X * Y. Outros custos de administração devem 
ser somados a esse valor. O mesmo cálculo deve ser realizado para as outras formula-
ções comparadas.
• Comparação dos Custos: Os custos totais calculados para cada formulação 
são comparados. A formulação com o menor custo total, mantendo a equi-
valência clínica, é identificada como a opção mais econômica.
• Análise de Sensibilidade: Dada a incerteza inerente aos dados de custos e 
a possíveis variações na utilização, uma análise de sensibilidade é recomen-
dada. Isso envolve variar os principais parâmetros de custo (por exemplo, 
preço da formulação) dentro de uma faixa plausível para avaliar o impacto 
dessas variações no resultado da análise. A análise de sensibilidade ajuda a 
determinar a robustez da conclusão da ACM.
2.10 Considerações e Desafios na Aplicação da ACM em Formulações Enterais
Embora a ACM seja uma ferramenta útil, sua aplicação na comparação de for-
mulações enterais padrão apresenta algumas considerações e desafios:
• Garantia da Equivalência Clínica: A premissa fundamental da ACM é a equi-
valência clínica. É crucial que essa equivalência seja bem estabelecida e jus-
tificada para a população de pacientes em análise. A falta de evidências 
robustas pode invalidar os resultados da ACM.
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
• Variações nas Práticas Clínicas: As práticas de prescrição e administração 
de NE podem variar entre instituições e profissionais de saúde, o que pode 
influenciar os custos indiretos associados a diferentes formulações.
• Negociações de Preços e Contratos: Os preços das formulações enterais 
podem variar significativamente dependendo de negociações com fornece-
dores, contratos de compra em volume e políticas de reembolso. É impor-
tante utilizar os custos reais aplicáveis à instituição ou sistema de saúde em 
questão.
• Custos Ocultos: Alguns custos indiretos, como o tempo de enfermagem de-
dicado à resolução de problemas relacionados a uma formulação específica 
(se houver diferenças), podem ser difíceis de quantificar, mas podem impac-
tar o custo total.
• Qualidade e Aceitabilidade: Embora a ACM se concentre no custo, é im-
portante garantir que a formulação de menor custo seja bem tolerada pelo 
paciente e não comprometa a qualidade da terapia nutricional. A aceitabili-
dade (palatabilidade, efeitos gastrointestinais) pode influenciar a adesão e, 
indiretamente, os custos.
2.11 Implicações Práticas e Recomendações
A aplicação da análise de custo-minimização pode trazer benefícios significati-
vos para as instituições de saúde e para os pagadores, permitindo uma alocação mais 
eficiente dos recursos destinados à nutrição enteral. Ao identificar as formulações de 
menor custo que são clinicamente equivalentes para grupos específicos de pacientes, 
é possível reduzir os gastos sem comprometer a qualidade do cuidado.
Algumas recomendações para a aplicação da ACM na comparação de formula-
ções enterais padrão incluem:
• Formar equipes multidisciplinares: Envolver nutricionistas, médicos, far-
macêuticos e gestores na definição do objetivo da análise, na avaliação da 
equivalência clínica e na coleta de dados de custos.
• Utilizar dados locais: Coletar dados de custos específicos da instituição ou 
sistema de saúde para garantir a relevância da análise.
• Realizar análises periódicas: Os preços das formulações e as práticas clínicas 
podem mudar, sendo importante revisar e atualizar as análises de custo-mi-
nimização regularmente.
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
• Considerar a perspectiva do paciente: Embora a ACM se concentre nos custos 
para o sistema de saúde, a tolerância e a aceitabilidade da formulação pelo 
paciente são fatores importantes a serem considerados na decisão final.
• Integrar a ACM com diretrizesclínicas: A seleção da formulação deve sem-
pre ser baseada nas necessidades clínicas do paciente, e a ACM deve ser 
utilizada para escolher a opção de menor custo dentro das alternativas clini-
camente apropriadas.
Em suma, a análise de custo-minimização é uma ferramenta valiosa para auxiliar 
na seleção de formulações enterais padrão, permitindo a identificação da opção mais 
econômica sem comprometer a qualidade do cuidado nutricional, desde que a premis-
sa de equivalência clínica seja solidamente estabelecida. A aplicação rigorosa da me-
todologia, a consideração dos custos relevantes e a realização de análises de sensibili-
dade são essenciais para garantir a validade e a utilidade dos resultados. Ao integrar a 
ACM nas práticas de seleção de formulações enterais, as instituições de saúde podem 
otimizar seus recursos e promover uma gestão mais eficiente da terapia nutricional.
2.12 Avaliação de Custo-Efetividade de Formulações Especializadas em Condições 
Clínicas Específicas
A crescente sofisticação da ciência nutricional tem levado ao desenvolvimento 
de formulações especializadas, projetadas para atender às necessidades metabólicas 
únicas de indivíduos com condições clínicas específicas. Seja no manejo do diabetes, 
na otimização do suporte nutricional em pacientes com insuficiência renal ou no auxílio 
à recuperação de indivíduos com doenças inflamatórias intestinais, essas formulações 
prometem benefícios clínicos significativos. No entanto, a adoção generalizada dessas 
intervenções nutricionais especializadas depende crucialmente da demonstração de 
seu valor em relação aos custos envolvidos. É nesse contexto que a avaliação de custo-
-efetividade (ACE) se torna uma ferramenta indispensável.
Este capítulo explorará os princípios e a aplicação da ACE no contexto de for-
mulações nutricionais especializadas para condições clínicas específicas. Discutiremos 
as nuances metodológicas, os desafios particulares e as considerações éticas envolvi-
das na avaliação do valor dessas intervenções, visando fornecer um guia abrangente 
para pesquisadores, profissionais de saúde e tomadores de decisão.
48
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
2.12.1 A Importância da Avaliação de Custo-Efetividade em Nutrição Clínica 
Especializada
Em um cenário de recursos de saúde limitados, a ACE emerge como um método 
sistemático para comparar os custos de diferentes intervenções com seus respectivos 
resultados em saúde. No campo da nutrição clínica especializada, essa abordagem é 
fundamental por diversas razões:
• Justificativa de Custos Elevados: Formulações especializadas frequentemente 
acarretam custos mais elevados em comparação com dietas convencionais ou 
suplementos nutricionais genéricos. A ACE pode fornecer evidências robustas 
para justificar esses custos adicionais, demonstrando que os benefícios clínicos 
alcançados (por exemplo, redução de complicações, melhora da qualidade de 
vida, diminuição do tempo de internação) compensam o investimento.
• Priorização de Intervenções: Diante de múltiplas opções de formulações 
especializadas para uma mesma condição clínica, a ACE auxilia na identifica-
ção da intervenção que oferece o melhor "valor por dinheiro". Isso permite 
que os tomadores de decisão aloquem recursos de forma eficiente, maximi-
zando os benefícios para os pacientes dentro das restrições orçamentárias.
• Informação para Diretrizes Clínicas: Estudos de custo-efetividade bem 
conduzidos podem fornecer dados valiosos para a elaboração de diretrizes 
clínicas baseadas em evidências. Ao integrar considerações econômicas às 
recomendações clínicas, as diretrizes podem promover a adoção de inter-
venções nutricionais que não apenas são eficazes, mas também eficientes 
em termos de custos.
• Negociação de Preços e Reembolso: As evidências de custo-efetividade 
podem fortalecer a posição dos profissionais de saúde e pacientes na nego-
ciação de preços com fabricantes e na busca por cobertura de reembolso 
por parte de planos de saúde e sistemas públicos.
2.12.2 Metodologia da Avaliação de Custo-Efetividade Aplicada a Formula-
ções Especializadas
A ACE envolve a comparação sistemática dos custos e dos resultados de saúde 
de duas ou mais intervenções. No contexto de formulações especializadas, a me-todo-
logia geral segue os seguintes passos:
49
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Definição da Pergunta da Avaliação
O primeiro passo crucial é definir claramente a questão que a avaliação busca 
responder. Isso inclui especificar:
• A população de pacientes: Por exemplo, adultos com diabetes tipo 2 e ne-
fropatia diabética em estágio 3.
• As intervenções a serem comparadas: Por exemplo, uma formulação en-te-
ral específica para insuficiência renal versus uma dieta padrão para dia-béti-
cos com suplementação proteica.
• O horizonte temporal da análise: O período de tempo durante o qual os 
custos e os resultados serão avaliados (curto, médio ou longo prazo).
• A perspectiva da análise: Quem arcará com os custos e quem se benefi-ciará 
dos resultados (paciente, sistema de saúde, sociedade).
Identificação e Medição dos Custos
A identificação e a mensuração dos custos associados a cada intervenção são eta-
pas complexas. No caso de formulações especializadas, os custos diretos podem incluir:
• Custo da formulação em si: Preço de aquisição, incluindo possíveis variações 
dependendo da marca, volume e forma de administração.
• Custos de administração: Materiais de infusão, honorários de profissionais de 
saúde (nutricionistas, enfermeiros), custos de treinamento para uso domiciliar.
• Custos relacionados a eventos adversos: Tratamento de complicações de-
correntes da intervenção (por exemplo, intolerância gastrointestinal).
Além dos custos diretos, podem ser considerados custos indiretos, como perda 
de produtividade do paciente e de seus cuidadores, embora sua inclusão dependa da 
perspectiva da análise.
Identificação e Medição dos Resultados de Saúde (Efetividade)
A mensuração dos resultados de saúde é central para a ACE. No contexto de 
formulações especializadas, os resultados relevantes podem variar dependendo da 
condição clínica, mas geralmente incluem:
• Resultados clínicos diretos: Controle glicêmico (HbA1c), função renal (taxa 
de filtração glomerular), marcadores inflamatórios, cicatrização de feridas, 
estado nutricional (albumina, prealbumina, peso).
• Resultados centrados no paciente: Qualidade de vida (medida por questio-
50
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
nários específicos), satisfação com o tratamento, capacidade funcional.
• Resultados de utilização de recursos de saúde: Número de internações hos-
pitalares, tempo de internação, consultas médicas, necessidade de outras 
intervenções (por exemplo, diálise).
A escolha da medida de efetividade deve ser clinicamente relevante e passível 
de mensuração. Em alguns casos, pode ser apropriado utilizar anos de vida ganhos 
(AVG) ou anos de vida ajustados pela qualidade (AVAC ou QALYs) como medidas de 
resultado mais abrangentes, permitindo comparações entre diferentes tipos de inter-
venções e condições de saúde.
Análise e Comparação de Custos e Resultados
Uma vez que os custos e os resultados de saúde tenham sido identificados e 
medidos para cada intervenção, a etapa seguinte é a análise e comparação. A medida 
mais comum utilizada na ACE é a razão de custo-efetividade incremental (RCEI), calcu-
lada da seguinte forma:
RCEI=Efetividade da nova intervenc¸a˜o−Efetividade da intervenc¸a˜o compara-
doraCusto da nova intervenc¸a˜o−Custo da intervenc¸a˜o comparadora
A RCEI representa o custo adicional para se obter uma unidade adicional de 
benefício em saúde com a nova intervenção em comparação com a alternativa. A in-
terpretação da RCEI geralmenteenvolve a comparação com um limiar de custo-efeti-
vidade, que representa o valor máximo que a sociedade ou o sistema de saúde está 
disposto a pagar por um determinado ganho em saúde (por exemplo, por um QALY 
ganho). A definição desse limiar é complexa e pode variar entre países e contextos.
Análise de Sensibilidade
A ACE envolve diversas suposições e estimativas, o que pode introduzir incer-
teza nos resultados. A análise de sensibilidade é crucial para avaliar o impacto dessas 
incertezas na RCEI. Ela envolve a variação dos principais parâmetros (por exemplo, 
custos, taxas de eventos adversos, efetividade) dentro de intervalos plausíveis para 
verificar a robustez das conclusões da análise.
2.13 Desafios Específicos na Avaliação de Formulações Nutricionais Especializadas
A aplicação da ACE a formulações nutricionais especializadas apresenta desa-
fios particulares:
51
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
• Complexidade das Interações Nutricionais: Os efeitos das formulações es-
pecializadas podem ser influenciados por diversos fatores, incluindo a dieta de 
base do paciente, a adesão ao tratamento, outras comorbidades e a progres-
são da doença. Isolar o efeito específico da formulação pode ser desafiador.
• Horizonte Temporal Prolongado: Os benefícios de algumas intervenções 
nutricionais podem se manifestar a longo prazo (por exemplo, prevenção de 
complicações crônicas). Estudos com horizontes temporais curtos podem 
não capturar todos os benefícios e custos relevantes. A modelagem eco-
nômica pode ser necessária para extrapolar os resultados a longo prazo, 
introduzindo mais incertezas.
• Medição da Efetividade: A escolha da medida de efetividade apropriada 
pode ser complexa. Resultados clínicos diretos podem não refletir totalmen-
te o impacto na qualidade de vida do paciente. O uso de medidas como 
QALYs requer dados sobre preferências dos pacientes, que podem ser difí-
ceis de obter.
• Variabilidade na Prática Clínica: A forma como as formulações especiali-
zadas são utilizadas na prática clínica pode variar significativamente entre 
diferentes centros e profissionais de saúde, o que pode afetar os custos e os 
resultados observados.
• Disponibilidade de Dados: Dados de alta qualidade sobre a efetividade 
e os custos das formulações especializadas podem ser limitados, especial-
mente em comparação com intervenções farmacológicas. Estudos rando-
mizados controlados (ERCs) são o padrão ouro para avaliar a efetividade, 
mas podem ser difíceis de realizar em larga escala e por longos períodos no 
contexto nutricional.
2.14 Considerações Éticas
A ACE em nutrição clínica especializada também levanta importantes conside-
rações éticas:
• Equidade e Acesso: A ênfase na custo-efetividade não deve levar à nega-
ção de acesso a intervenções nutricionais potencialmente benéficas para 
pacientes com necessidades específicas, especialmente se esses pacientes 
pertencerem a grupos vulneráveis ou com condições raras.
• Valor da Vida: A utilização de medidas como QALYs envolve a atribuição de 
52
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
um valor à vida e à qualidade de vida, o que pode gerar debates éticos, es-
pecialmente em relação a pacientes com doenças graves ou incapacitantes.
• Informação e Consentimento: Os pacientes devem ser adequadamente 
informados sobre os custos e os benefícios esperados das formulações es-
pecializadas, bem como sobre as alternativas disponíveis, para que possam 
tomar decisões informadas em conjunto com seus profissionais de saúde.
• Justiça Distributiva: As decisões sobre o financiamento de formulações es-
pecializadas devem considerar princípios de justiça distributiva, garantindo 
que os recursos sejam alocados de forma equitativa e que as necessidades 
de diferentes grupos de pacientes sejam consideradas.
Como conclusão, a avaliação de custo-efetividade desempenha um papel cru-
cial na determinação do valor de formulações nutricionais especializadas em condições 
clínicas específicas. Ao fornecer uma análise sistemática dos custos e dos resultados 
em saúde, a ACE pode auxiliar na tomada de decisões informadas sobre a alocação 
de recursos, a elaboração de diretrizes clínicas e a negociação de preços e reembolso.
Embora a aplicação da ACE em nutrição clínica especializada apresente desafios 
metodológicos e éticos específicos, a busca por evidências robustas sobre o valor des-
sas intervenções é essencial para garantir que os pacientes recebam cuidados nutricio-
nais eficazes e eficientes. Pesquisas futuras devem se concentrar no desenvolvimento 
de metodologias mais robustas, na coleta de dados de alta qualidade e na considera-
ção das perspectivas dos pacientes e da sociedade para aprimorar a aplicação da ACE 
nesse campo em constante evolução. A integração de considerações econômicas com 
a evidência clínica é fundamental para otimizar o uso de formulações especializadas e 
melhorar os resultados de saúde para indivíduos com condições clínicas específicas.
2.15 Modelagem Econômica na Avaliação de Estratégias de Nutrição Enteral
A tomada de decisões clínicas em nutrição enteral frequentemente envolve a 
avaliação de diversas estratégias, cada uma com seus potenciais benefícios e custos. 
A modelagem econômica emerge como uma ferramenta poderosa para auxiliar nesse 
processo, permitindo a comparação sistemática de diferentes abordagens nutricionais 
sob uma perspectiva financeira. Este capítulo explora os princípios da modelagem 
econômica aplicada à nutrição enteral, detalhando as etapas envolvidas na sua cons-
trução e interpretação, bem como as vantagens e limitações dessa metodologia.
53
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
2.15.1 A Importância da Avaliação Econômica em Nutrição EnteralA tomada
Em um cenário de recursos de saúde limitados e crescente pressão por eficiên-
cia, a avaliação econômica das intervenções nutricionais torna-se crucial. A nutrição 
enteral, embora essencial para muitos pacientes, representa um investimento significa-
tivo em termos de produtos, administração, monitoramento e potencial impacto nos 
desfechos clínicos. Compreender as implicações financeiras de diferentes estratégias 
nutricionais permite:
• Otimizar a alocação de recursos: Identificar as estratégias que oferecem o 
melhor valor em relação aos custos incorridos.
• Informar a tomada de decisões clínicas: Fornecer dados sobre a relação cus-
to-efetividade de diferentes abordagens, auxiliando médicos, nutricionistas e 
gestores na escolha da opção mais adequada para cada paciente e contexto.
• Justificar investimentos: Apresentar evidências econômicas para a implemen-
tação de protocolos ou a adoção de novas tecnologias em nutrição enteral.
• Promover a sustentabilidade do sistema de saúde: Contribuir para a utili-
zação eficiente dos recursos disponíveis, garantindo o acesso a cuidados 
nutricionais de qualidade a longo prazo.
2.15.2 Princípios Fundamentais da Modelagem Econômica
A modelagem econômica em saúde busca estruturar e quantificar as consequ-
ências de diferentes intervenções em termos de custos e resultados. No contexto da 
nutrição enteral, isso envolve a identificação, mensuração e valoração dos recursos 
consumidos e dos benefícios alcançados com diferentes estratégias nutricionais. Al-
guns princípios fundamentais incluem:
• Perspectiva: Definir o ponto de vista da análise (paciente, hospital, sistema 
de saúde, sociedade), pois isso influencia os custos e benefícios conside-
rados relevantes. Por exemplo, uma perspectiva hospitalar pode focar nos 
custos diretos de aquisição e administração da dieta, enquanto uma pers-
pectiva societal pode incluir custos indiretos, como perda de produtividade 
do paciente e cuidadores.
• Horizonte temporal: Determinar o período de tempoao longo do qual os 
custos e benefícios serão avaliados. O horizonte temporal deve ser suficiente-
mente longo para capturar todas as consequências relevantes da intervenção.
• Desconto: Ajustar valores futuros de custos e benefícios para o seu valor 
54
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
presente, levando em consideração a preferência temporal e o custo de 
oportunidade do capital. A taxa de desconto utilizada pode variar depen-
dendo do contexto e das diretrizes locais.
• Análise de sensibilidade: Avaliar o impacto da incerteza nos parâmetros 
do modelo sobre os resultados da análise econômica. Isso envolve variar os 
valores das variáveis-chave dentro de um intervalo plausível e observar as 
mudanças na relação custo-efetividade.
2.15.3 Tipos de Modelos Econômicos Aplicáveis à Nutrição Enteral
Diversos tipos de modelos econômicos podem ser empregados para comparar es-
tratégias de nutrição enteral, cada um com suas características e aplicações específicas:
• Análise de Custo-Minimização (ACM): Utilizada quando os desfechos clí-
nicos das diferentes estratégias são considerados equivalentes. O objetivo 
é identificar a opção com o menor custo total. Em nutrição enteral, isso po-
deria ser aplicado na comparação de diferentes vias de administração (por 
exemplo, sonda nasogástrica versus gastrostomia) para pacientes com prog-
nóstico semelhante e sem diferenças esperadas nos resultados nutricionais.
• Análise de Custo-Efetividade (ACE): Compara os custos de diferentes es-
tratégias com seus respectivos desfechos clínicos, expressos em unidades 
naturais (por exemplo, dias de internação, ganho de peso, incidência de 
complicações). O resultado é expresso como uma razão de custo-efetivida-
de (custo por unidade de efeito). Na nutrição enteral, isso poderia envolver 
a comparação de diferentes tipos de fórmulas enterais no impacto sobre a 
taxa de infecção ou no tempo de recuperação.
• Análise de Custo-Benefício (ACB): Avalia tanto os custos quanto os bene-
fícios em termos monetários. Isso permite comparar intervenções com dife-
rentes tipos de resultados. Os benefícios podem ser expressos como valor 
da melhora na qualidade de vida, redução de custos futuros com complica-
ções, ou aumento da produtividade. A ACB pode ser útil para justificar in-
vestimentos em programas de nutrição enteral que demonstrem um retorno 
econômico global positivo.
• Análise de Custo-Utilidade (ACU): Uma forma específica de ACE que utiliza 
medidas de utilidade para quantificar os desfechos de saúde. A utilidade 
representa a preferência ou o valor atribuído a um determinado estado de 
55
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
saúde, frequentemente medida em Anos de Vida Ajustados pela Qualidade 
(AVAC) ou Qualys (Quality-Adjusted Life Years). A ACU é particularmente 
útil para comparar intervenções que impactam tanto a quantidade quanto a 
qualidade de vida, como diferentes abordagens de suporte nutricional em 
pacientes críticos.
• Modelos de Decisão (Árvores de Decisão e Modelos de Markov): Estrutu-
ram o processo de tomada de decisão em diferentes nós e ramos, represen-
tando as possíveis sequências de eventos clínicos e seus respectivos custos 
e probabilidades. Modelos de Markov são particularmente úteis para ana-
lisar processos de saúde que se repetem ao longo do tempo ou envolvem 
transições entre diferentes estados de saúde, como o manejo nutricional de 
pacientes com doenças crônicas.
2.15.4 Etapas na Construção de um Modelo Econômico para Nutrição Enteral
A construção de um modelo econômico robusto e relevante para a avaliação de 
estratégias de nutrição enteral envolve as seguintes etapas:
• Definição da questão de pesquisa: Formular claramente a pergunta que o 
modelo busca responder, incluindo as estratégias de nutrição enteral a serem 
comparadas, a população de pacientes e o desfecho de interesse.
• identificação e mensuração de custos: Levantar todos os custos relevantes 
associados a cada estratégia, incluindo custos diretos (aquisição da fórmula, 
materiais de administração, honorários profissionais, custos de internação, exa-
mes) e, dependendo da perspectiva, custos indiretos (perda de produtividade, 
custos para cuidadores). Os custos devem ser quantificados com base em da-
dos reais ou estimativas confiáveis.
• Identificação e mensuração de desfechos: Definir e quantificar os desfechos 
clínicos relevantes para a comparação das estratégias, como taxa de sucesso da 
terapia nutricional, tempo para atingir metas nutricionais, incidência de complica-
ções (por exemplo, infecções, intolerância gastrointestinal), duração da interna-
ção, mortalidade e qualidade de vida.
• Estruturação do modelo: Escolher o tipo de modelo econômico mais adequado 
para a questão de pesquisa e o tipo de dados disponíveis. Isso envolve a represen-
tação das diferentes estratégias, dos eventos clínicos possíveis e das suas probabi-
lidades de ocorrência.
56
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
• Coleta e análise de dados: Obter dados sobre custos, desfechos e probabilida-
des de fontes como estudos clínicos, registros hospitalares, literatura publicada e 
opiniões de especialistas. Realizar a análise econômica propriamente dita, calcu-
lando as medidas de custo-efetividade ou custo-benefício para cada estratégia.
• Análise de sensibilidade: Explorar a robustez dos resultados do modelo, va-
riando os valores dos parâmetros-chave dentro de intervalos plausíveis para 
avaliar o impacto da incerteza.
• Interpretação e apresentação dos resultados: Comunicar os resultados da aná-
lise de forma clara e concisa, destacando as implicações para a tomada de deci-
sões clínicas e a alocação de recursos. Discutir as limitações do modelo e as áreas 
para futuras pesquisas.
2.15.5 Fontes de Dados para Modelagem Econômica em Nutrição Enteral
A qualidade e a relevância de um modelo econômico dependem da qualidade dos 
dados utilizados. Algumas fontes de dados importantes para a modelagem em nutrição 
enteral incluem:
• Estudos clínicos randomizados: Fornecem dados comparativos sobre a efi-
cácia clínica de diferentes estratégias nutricionais em populações específicas.
• Estudos observacionais e registros hospitalares: Podem fornecer dados so-
bre custos reais de utilização de recursos, desfechos clínicos e padrões de práti-
ca em um determinado contexto.
• Literatura publicada: Oferece informações sobre custos de intervenções, pre-
valência de eventos adversos e dados de utilidade (para ACU).
• Opinião de especialistas: Pode ser útil para estimar probabilidades de eventos 
clínicos ou custos quando dados diretos são escassos.
• Dados de custos de sistemas de saúde e pagadores: Fornecem informações 
sobre os preços de produtos, procedimentos e internações.
2.15.6 Desafios e Limitações da Modelagem Econômica em Nutrição Enteral
Apesar do seu potencial, a modelagem econômica em nutrição enteral enfrenta 
alguns desafios e limitações:
• Disponibilidade e qualidade dos dados: A falta de dados robustos e especí-
ficos para diferentes populações e contextos pode dificultar a construção de 
modelos precisos.
57
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
• Complexidade da prática clínica: A nutrição enteral é uma intervenção com-
plexa, influenciada por diversos fatores individuais do paciente, o que pode ser 
difícil de capturar em um modelo.
• Generalização dos resultados: Os resultados de um modelo construído em um 
determinado contexto podem não ser diretamente aplicáveis a outros cenários 
com diferentes custos, padrões de prática ou características dos pacientes.
• Escolha dos parâmetros e das premissas: As decisões sobre quais custos e bene-
fícios incluir, o horizonte temporal e a taxa de descontopodem influenciar os resulta-
dos da análise.
• Aspectos éticos e de equidade: A modelagem econômica deve ser utili-
zada com cautela para não comprometer aspectos éticos e de equidade no 
acesso a cuidados nutricionais.
Finalizando, a modelagem econômica representa uma ferramenta valiosa para a 
avaliação comparativa de diferentes estratégias de nutrição enteral. Ao estruturar siste-
maticamente os custos e os desfechos associados a cada abordagem, ela fornece infor-
mações cruciais para a tomada de decisões clínicas informadas, a otimização da alocação 
de recursos e a promoção da sustentabilidade do sistema de saúde. Apesar dos desafios 
e limitações, o desenvolvimento e a aplicação rigorosa de modelos econômicos podem 
contribuir significativamente para aprimorar a qualidade e a eficiência dos cuidados nu-
tricionais em pacientes que necessitam de nutrição enteral. Pesquisas futuras devem se 
concentrar na coleta de dados de alta qualidade e no desenvolvimento de modelos mais 
sofisticados e adaptáveis aos diferentes contextos clínicos.
2.16 A farmacoeconomia como pilar da sustentabilidade e do acesso equitativo à 
terapia nutricional enteral
A crescente pressão sobre os orçamentos de saúde em todo o mundo exige 
uma análise rigorosa da alocação de recursos. Nesse contexto, a farmacoeconomia 
emerge como uma ferramenta indispensável para garantir a sustentabilidade dos siste-
mas de saúde e, crucialmente, promover o acesso equitativo a intervenções essenciais 
como a terapia nutricional enteral (TNE). Longe de ser apenas uma análise de custos, a 
farmacoeconomia oferece uma perspectiva abrangente que considera o valor terapêu-
tico, os resultados clínicos e a qualidade de vida dos pacientes, permitindo decisões 
mais informadas e justas.
58
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
A TNE, como modalidade de suporte nutricional para pacientes incapazes de 
ingerir nutrientes por via oral, desempenha um papel vital na manutenção da saúde, 
prevenção da desnutrição, melhora da resposta ao tratamento e redução de compli-
cações em diversas condições clínicas. No entanto, a variedade de fórmulas enterais 
disponíveis, com diferentes composições e custos, aliada à necessidade de dispositi-
vos de administração e acompanhamento multidisciplinar, pode gerar desafios signifi-
cativos para a sustentabilidade financeira dos sistemas de saúde e para a garantia de 
acesso a todos os pacientes que dela necessitam.
A farmacoeconomia contribui para superar esses desafios de diversas maneiras:
Avaliação do Valor Terapêutico e da Custo-Efetividade:
A análise farmacoeconômica vai além da simples comparação de preços entre di-
ferentes fórmulas enterais. Ela busca determinar qual intervenção oferece o melhor valor 
em relação aos seus custos. Isso envolve a avaliação dos resultados clínicos (como ganho 
de peso, melhora do estado nutricional, redução de infecções, menor tempo de interna-
ção), da qualidade de vida dos pacientes e dos custos diretos (fórmulas, dispositivos, ad-
ministração, monitoramento) e indiretos (perda de produtividade, custos para a família).
Através de modelos de custo-efetividade, é possível comparar diferentes estraté-
gias de TNE e identificar aquelas que proporcionam o maior benefício clínico por unida-
de de custo. Por exemplo, uma análise pode comparar o uso de uma fórmula polimérica 
padrão versus uma fórmula especializada em pacientes com síndrome do intestino curto, 
considerando os custos da fórmula, a frequência de complicações, o tempo de inter-
nação e a necessidade de intervenções adicionais. Essa análise pode demonstrar que, 
embora a fórmula especializada possa ter um custo unitário mais elevado, ela pode ser 
mais custo-efetiva a longo prazo devido à redução de complicações e custos associados.
Otimização da Alocação de Recursos:
Ao fornecer dados robustos sobre o valor e a custo-efetividade das diferentes 
opções de TNE, a farmacoeconomia auxilia os gestores de saúde na tomada de deci-
sões sobre quais formulações incluir em seus formulários terapêuticos, quais protoco-
los clínicos adotar e como alocar os recursos de forma mais eficiente. Isso permite ma-
ximizar os benefícios para o maior número de pacientes possível, dentro das restrições 
orçamentárias existentes.
Por exemplo, a análise farmacoeconômica pode ajudar a definir critérios claros 
59
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
para a utilização de fórmulas enterais mais caras, reservando-as para pacientes com 
necessidades específicas comprovadas, enquanto fórmulas mais acessíveis e com boa 
relação custo-benefício podem ser utilizadas na maioria dos casos. Essa abordagem 
garante que os recursos sejam direcionados para onde realmente fazem a diferença 
clínica, evitando o desperdício e liberando recursos para outras áreas da saúde.
Promoção da Equidade no Acesso:
A sustentabilidade financeira dos sistemas de saúde é um pré-requisito funda-
mental para garantir o acesso equitativo à TNE. Se os custos da terapia se tornarem 
insustentáveis, o acesso pode ser restringido, afetando desproporcionalmente os pa-
cientes mais vulneráveis. A farmacoeconomia, ao otimizar a alocação de recursos e 
identificar as intervenções com melhor custo-benefício, contribui para a manutenção 
de um sistema de saúde financeiramente viável, capaz de oferecer TNE a todos que 
dela necessitam, independentemente de sua condição socioeconômica.
Além disso, a análise farmacoeconômica pode considerar explicitamente as ques-
tões de equidade, avaliando o impacto das diferentes políticas de acesso à TNE em 
diferentes grupos de pacientes. Isso pode envolver a análise de barreiras de acesso (ge-
ográficas, financeiras, informacionais) e a identificação de estratégias para superá-las, 
garantindo que todos os pacientes elegíveis recebam a terapia nutricional adequada.
Estímulo à Inovação e à Melhoria Contínua:
A farmacoeconomia também desempenha um papel importante no estímulo à 
inovação na área da TNE. Ao avaliar o valor de novas formulações e tecnologias, ela 
fornece um sinal claro para a indústria sobre as necessidades clínicas e os benefícios 
que são valorizados pelos sistemas de saúde. Isso pode incentivar o desenvolvimento 
de produtos mais eficazes, seguros e com melhor custo-benefício.
Ademais, a aplicação da farmacoeconomia não é um processo estático. Ela deve 
ser contínua e adaptada às mudanças no cenário clínico, tecnológico e econômico. 
A reavaliação periódica das diretrizes de uso da TNE, baseada em novas evidências 
farmacoeconômicas, garante que as decisões de alocação de recursos permaneçam 
eficientes e equitativas ao longo do tempo.
60
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Desafios e Perspectivas Futuras:
Apesar de seu potencial significativo, a aplicação da farmacoeconomia na área 
da TNE enfrenta alguns desafios. A disponibilidade de dados de qualidade sobre os 
custos e os resultados clínicos da TNE pode ser limitada em alguns contextos. Além 
disso, a complexidade da terapia nutricional, que envolve não apenas a fórmula ente-
ral, mas também a via de administração, os cuidados de enfermagem e o acompanha-
mento multidisciplinar, torna a análise farmacoeconômica mais desafiadora.
No entanto, o avanço das metodologias farmacoeconômicas, o aumento da co-
leta de dados em saúde real e a crescente conscientização sobre a importância da ava-
liação do valor em saúde abrem perspectivas promissoras para o futuro. A integração 
da farmacoeconomia nas decisões clínicas e de gestão da TNE, aliada ao desenvolvi-
mento de diretrizes baseadas em evidências e à implementação de políticas de acesso 
equitativas, é fundamental para garantir a sustentabilidade dos sistemas de saúde e o 
direito de todos os pacientes à terapia nutricional enteral de que necessitam.Em últi-
ma análise, a farmacoeconomia não é apenas sobre custos, mas sobre a otimização de 
recursos para maximizar a saúde e o bem-estar dos pacientes.
2.17 Considerações finais
Em suma, ao longo deste capítulo, buscou-se delinear a intrincada relação entre 
a perspectiva da fonte pagadora e a aplicação dos princípios da farmacoeconomia no 
contexto da terapia nutricional. Demonstrou-se que a avaliação econômica, sob o olhar da-
quele que financia os cuidados de saúde, transcende a mera análise de custos e desfechos 
clínicos isolados. Ela engloba a consideração do valor em saúde gerado pela intervenção 
nutricional, ponderando seus impactos a longo prazo no bem-estar do paciente, na utiliza-
ção de recursos de saúde e, consequentemente, no orçamento da fonte pagadora.
Evidenciou-se que a terapia nutricional, quando abordada sob uma ótica far-
macoeconômica robusta, apresenta-se não apenas como um componente essencial 
no tratamento de diversas condições clínicas, mas também como uma estratégia com 
potencial para otimizar a alocação de recursos. A identificação de intervenções nutri-
cionais custo-efetivas, que proporcionam benefícios clínicos significativos a um custo 
razoável, torna-se crucial para as fontes pagadoras em um cenário de crescentes de-
mandas e restrições orçamentárias.
Contudo, ressalta-se que a aplicação da farmacoeconomia à terapia nutricional 
ainda enfrenta desafios significativos. A heterogeneidade das populações de pacientes, 
61
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
a complexidade das intervenções nutricionais, a dificuldade na mensuração de desfe-
chos a longo prazo e a escassez de estudos econômicos de alta qualidade são obstácu-
los que demandam aprimoramento metodológico e maior investimento em pesquisa.
Apesar desses desafios, o potencial da farmacoeconomia para informar as de-
cisões de financiamento e cobertura da terapia nutricional é inegável. Ao fornecer dados 
concretos sobre o valor em saúde gerado por essas intervenções, é possível embasar po-
líticas de saúde mais eficientes, que garantam o acesso dos pacientes a cuidados nutricio-
nais adequados e, ao mesmo tempo, promovam a sustentabilidade do sistema de saúde.
Em última análise, a visão da fonte pagadora na farmacoeconomia aplicada à 
terapia nutricional converge para a busca de um equilíbrio entre a qualidade do cuida-
do, os resultados clínicos e a otimização dos recursos financeiros. A incorporação de 
análises econômicas robustas no processo de tomada de decisão é fundamental para 
garantir que a terapia nutricional seja reconhecida e valorizada como um investimento 
estratégico em saúde, capaz de gerar benefícios significativos para os pacientes e para 
o sistema de saúde como um todo.
2.18. Referências bibliográficas
Drummond, M. F., Sculpher, M. J., Claxton, K., Stoddart, G. L., & Torrance, G. W. (2015). Methods for the eco-
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
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and practice (5th ed.). Cambridge University Press.
63
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
3. ACREDITAÇÃO DOS PROCESSOS DE TERAPIA NUTRI-
CIONAL SEGUNDO A ONA 
Marisa Nazaré Florencio de Aquino 
Contextualizando a ONA para você leitor, ela se subdivide em três partes: 
ONA1: Aceitabilidade e Integralidade 
ONA2: Efetividade, Eficácia e Eficiência 
ONA3: Efetividade, Integralidade e Legitimidade 
A instituição deve optar pelo ingresso no programa de acreditação, que lembro, 
é voluntário e de acordo com seu nível de maturidade seguindo os padrões do progra-
ma, ser avaliado nos três níveis. 
Tenho o intuito nesse capítulo, de mostrar de acordo com os requisitos do Ma-
nual de Acreditação da ONA, o que o setor de Nutrição e sua gestão deve fazer para 
se adaptar aos padrões desse manual e quais processos e indicadores serão indispen-
sáveis para a apresentação de evidências em uma suposta avaliação externa. 
Lembro que esta subseção do Manual abrange também serviços de banco de leite e lactário. 
64
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
ONA1
Deve apresentar nesse nível uma assistência planejada, segura, integral e indi-
vidualizada, com propostas terapêuticas articuladas, na busca de um único resultado 
para o paciente/cliente, através de um processo constante de identificação de risco.
Requisito Orientação Sugestão de Indicadores evidência
Registros relativos ao método para identificação e estabelecimento 
do perfil assistencial.
Indicadores de assistência por gênero, idade, doença de maior 
prevalência/CID de saída, perfil dos funcionários (para aquelas 
organizações que fornecem alimentação), entre outros.
Levantamento de necessidades de contratação.
Processo de seleção e qualificação.
Dimensionamento dos colaboradores de acordo com demanda do 
serviço.
Acesso ao censo diário de pacientes
Planejamento e controle da demanda dos suprimentos necessários 
ao serviço.
Monitoramento da demanda de refeições.
Acesso ao censo diário de pacientes
Estudo de viabilidade para aquisição de recursos tecnológicos de 
acordo com perfil assistencial e necessidades operacionais.Inventário atualizado dos equipamentos.
Diretrizes para capacitação alinhadas aos objetivos e 
estratégias, bem como periodicidade para cada área do 
serviço de nutrição.
Cronograma de Treinamentos.
Material técnico, planos de aula, entre outros.
Com base na identificação das oportunidades de 
fortalecimento, de intercorrências e eventos adversos, atuam 
no planejamento da capacitação dos profissionais envolvidos.
Registros comprobatórios de capacitação realizada.
Registros de não conformidades.
Considerar o acompanhamento das condições operacionais 
seguras que permeiam toda cadeia produtiva e assistencial. 
Registros das atividades de atendimento e avaliação nutricional ao 
paciente/ cliente.
Controle dos registros da cadeia quente e fria.
Identificar os pontos críticos relacionados às atividades dos 
processos de produção e da assistência, considerando as 
condições operacionais e de infraestrutura, estabelecendo 
critérios e procedimentos aplicáveis, efetivos e seguros.
Controle dos registros dos insumos (produtos químicos, 
descartáveis, entre outros).
Manual de boas práticas e procedimentos operacionais atualizados, 
disponíveis, aplicados e efetivos.
Dimensionamento da infraestrutura compatível com demanda do 
serviço.
Cronograma de Treinamentos.
Registros comprobatórios de capacitação realizada.
Diretrizes formalizadas e disseminadas.
Cronograma de Treinamentos.
Registros comprobatórios de capacitação realizada.
Controle de entrega de EPI - Equipamento de Proteção Individual
Controle de entrega de EPC - Equipamento de Proteção Coletiva
Identifica o perfil assistencial de todas as partes 
interessadas.
Método para contextualização e identificação do perfil 
assistencial, baseado no planejamento da assistência de todos 
os beneficiários do serviço de nutrição prestado pela 
instituição, sejam eles pacientes, clientes, acompanhantes, 
funcionários, entre outros.
Dimensiona e dispõe recursos humanos com as 
competências compatíveis de acordo com o perfil 
assistencial.
A segregação de funções é preservada através do 
dimensionamento de recursos humanos de acordo com a 
demanda do serviço, normas e legislação vigente.
Dimensiona insumos de acordo com o perfil 
assistencial.
Planejamento de insumos para as atividades, considerando o 
orçamento disponível, e assegurando a assistência.
Dimensiona e dispõe de recursos tecnológicos de 
acordo com as necessidades do serviço.
Diretriz para aquisição de tecnologias para auxiliar nos 
cuidados nutricionais e de segurança dos processos.
Identifica e cumpre com a necessidade de 
treinamentos e capacitação frente as demandas do 
serviço.
Planeja as atividades, avaliando as condições 
operacionais e de infraestrutura, viabilizando a 
execução dos processos de produção e assistência 
de forma segura.
Dispões de critérios e procedimentos de segurança 
para a utilização de equipamentos e insumos para a 
execução dos processos de produção e assistência.
Considerar diretrizes em conjunto com Segurança do Trabalho 
e Serviço de Controle de Infecção, para utilização dos 
equipamentos e insumos alinhados aos riscos nos processos, 
estabelecendo critérios e procedimentos aplicáveis, efetivos e 
seguros.
65
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Requisito Orientação Sugestão de Indicadores evidência
Material técnico, planos de aula, entre outros.
Registros comprobatórios de capacitação realizada.
Procedimentos implantados, disseminados e efetivos.
Com base nas orientações dos fabricantes e boas práticas, 
colaborar para a elaboração plano de manutenção da 
totalidade das instalações e equipamento do serviço.
Plano e Cronograma de Manutenção Predial das Instalações 
(elétricas, hidráulica/ gases GLP, entre outros).
Plano e Cronograma de Manutenção dos Equipamentos incluindo 
calibrações, tais como: fornos, panelões, cortadores, entre outros.
Considerar interação com serviço de engenharia/manutenção 
predial para definição dos tempos de atendimento das ordens 
de serviço de manutenção corretiva das instalações e 
equipamentos de acordo com suas criticidades.
Inventario atualizado do parque tecnológico do Serviço de Nutrição.
Diretrizes formalizadas para chamados de manutenção corretiva.
Política de Qualificação de Fornecedores/ Homologação de 
Fornecedores para execução dos serviços especializados
Diretrizes formalizadas que contemplem situações críticas tais como: 
ausência de nutricionistas por situação de greve ou paralisações, 
ruptura de fornecimento de dieta enteral e/ou parenteral, 
falta/instabilidade de sistema, entre outros. 
Registros comprobatórios de treinamentos realizados sobre os 
planos de contingência.
Registro de realização de simulados em situações de emergência.
Mapa de riscos atualizado.
Diretrizes formalizadas e disseminada.
Registro de fornecedores críticos.
Registro de visita técnica.
Registro de qualificação técnica dos fornecedores.
Registro das avaliações de desempenho de fornecedores.
Fluxo de notificação.
Registros relativos ao monitoramento, tratativas das notificações e 
melhorias implementadas nos processos.
Envolvimento das partes interessadas para conhecimento das 
tratativas realizadas
Auditoria interna de descarte correto de resíduos
Diretrizes de gerenciamento de resíduos descritos, disseminados e 
monitorados.
Alinhar com o Serviço de Controle de Infecção pontos e 
periodicidade para o acompanhamento do controle de 
qualidade da água em todas as áreas da Nutrição.
Cronograma e registro de monitoramento dos pontos de água nas 
áreas do serviço, validado pelo Serviço de Controle de Infecção.
Fluxo de notificação
Acompanhar relatórios e trata notificações sobre a qualidade 
da água do Serviço de Nutrição. 
Cronograma e Registros de troca de filtros de purificadores de água.
Diretrizes formalizadas, disseminadas e efetivas.
Cronograma de Treinamentos.
Material técnico, planos de aula, entre outros.
Registros comprobatórios de capacitação realizada.
Fluxo e tratativa de notificações
Sistemática de acompanhamento da busca ativa.
Material técnico, planos de aula, entre outros.
Registros comprobatórios de capacitação realizada.
Relatórios, auditorias e/ou indicadores de acompanhamento que 
evidenciem o cumprimento das diretrizes
Protocolos implementados e disseminados com dados de 
efetividade. 
Cronograma de Treinamentos.
Material técnico, planos de aula, entre outros.
Registros comprobatórios de capacitação realizada.
Relatórios, auditorias e/ou indicadores de acompanhamento que 
evidenciem o cumprimento das diretrizes
Diretrizes formalizadas que contemplem orientações de desinfecção 
de materiais e equipamentos, tais como: fitas inelásticas, 
adipômetro, dinamômetro, entre outros.
Orientação para distribuição de refeições, considerando 
pacientes/clientes com restrição de contato ou isolamento por 
aerossóis.
Cumpre os critérios e procedimentos de segurança 
para a utilização de equipamentos e insumos.
Método para definição, divulgação, acompanhamento e 
efetividade relativo aos critérios e procedimentos de 
segurança para a utilização de equipamentos e insumos
Planeja e monitora a manutenção preventiva e 
corretiva das instalações e dos equipamentos, 
incluindo a calibração.
Identifica os processos críticos e estabelece plano de 
contingência para atender a situações de 
emergência.
Método estabelecido para identificar e disseminar entre as 
partes interessadas os riscos dos processos críticos, bem 
como os planos de contingência para sua mitigação.
Qualifica e avalia o desempenho de fornecedores 
críticos, alinhado à política institucional.
Qualifica e avalia o desempenho de fornecedores críticos, 
alinhado à política institucional.
Cumpre com as determinações do plano de 
gerenciamento de resíduos.
O plano de gerenciamento de resíduos identifica o tipo e a 
quantidade de resíduos gerados, quais as práticas 
ambientalmente corretas adotadas para a segregação, coleta, 
armazenamento,transporte, reciclagem, destinação e 
disposição final.
Monitora a qualidade da água em todas as etapas 
que envolvem a assistência nutricional.
Cumpre as diretrizes de notificação de 
farmacovigilância e tecnovigilância.
Estabelecer diretrizes para identificação, tratativa e 
notificação de ações de Farmacovigilância e Tecnovigilância 
Cumpre com as diretrizes dos protocolos de 
segurança do paciente.
Considerar diretrizes para disseminação e acompanhamento 
da efetividade dos protocolos de segurança do 
paciente/cliente relativos à assistência nutricional.
Cumpre os protocolos de prevenção e controle de 
infecção e biossegurança na totalidade dos serviços.
Sistemática para disseminação, acompanhamento e 
efetividade relativo aos protocolos de prevenção e controle 
de infecção e biossegurança ligados à assistência nutricional.
66
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Requisito Orientação Sugestão de Indicadores evidência
Fluxo de notificação.
Registros relativos ao monitoramento, tratativas das notificações e 
melhorias implementadas nos processos.
Envolvimento das partes interessadas para conhecimento das 
tratativas realizadas
Protocolos implantados, disseminados e efetivos. 
Com base no perfil assistencial estabelecer método para 
planejamento da oferta suportado pelo comportamento da 
demanda.
Histórico e monitoramento de consumo de dietas.
Considerar demandas espontâneas e programadas.
Monitoramento do planejamento da demanda considerando 
protocolo x perfil assistencial.
Registro formalizado e padronizado para orientação quanto aos 
procedimentos de identificação de produtos e refeições, garantia de 
identificação segura.
Registros rastreáveis.
Monitoramento periódico das diretrizes estabelecidas.
Protocolos e sistemáticas de segurança alimentar descritos e 
disseminados. Registros das práticas utilizadas adequados e 
atualizados. 
Condições adequadas para segurança do processo.
Condições adequadas para segurança do processo. 
Registro formalizado, padronizado e disseminado para orientação 
quanto aos procedimentos de encaminhamento de refeições. 
Com base no perfil assistencial estabelecer método para 
planejamento da oferta suportado pelo comportamento da 
demanda.
Histórico e monitoramento de consumo de lactação.
Planeja e monitora a demanda de lactação. Considerar demandas espontâneas e programadas.
Monitoramento do planejamento da demanda considerando 
protocolo x perfil assistencial.
Com base no perfil assistencial estabelecer método para 
planejamento da oferta suportado pelo comportamento da 
demanda.
Histórico e monitoramento de consumo de terapia nutricional 
enteral e oral.
Monitoramento do planejamento da demanda considerando 
protocolo x perfil assistencial.
Considerar demandas espontâneas e programadas.
Com base no perfil assistencial estabelecer método para 
planejamento da oferta suportado pelo comportamento da 
demanda.
Histórico e monitoramento de consumo de terapia nutricional 
parenteral.
Considerar demandas espontâneas e programadas.
Monitoramento do planejamento da demanda considerando 
protocolo x perfil assistencial.
Observar RDC 503/2021: Aprova o Regulamento Técnico para 
fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de 
Nutrição Enteral. 
Registro formalizado e padronizado para identificação, assegurando 
a identificação segura. 
Registros rastreáveis.
Considerar a descrição de todos os pontos críticos das etapas 
de cada processo, considerando as boas práticas de 
identificação e rastreabilidade das dietas, módulos e 
suplementos/complementos nutricionais.
Observar RDC 503/2021: Aprova o Regulamento Técnico para 
fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de 
Nutrição Enteral. 
Demonstrar evidências de monitoramento e conservação e 
armazenamento adequado de dietas enterais, módulos e 
suplementos/ complementos nutricionais de acordo com 
metodologia estabelecida. 
Registros contemplando: temperatura, identificação de validade x 
recebimento.
Considerar a descrição de todos os pontos críticos das etapas 
de cada processo, considerando as boas práticas para o 
monitoramento e conservação das dietas, módulos e 
suplementos/complementos nutricionais.
Observar RDC 503/2021: Aprova o Regulamento Técnico para 
fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de 
Nutrição Enteral. 
Registros e controles dos processos de segurança no 
encaminhamento e distribuição.
Plano de amostragem contemplando prazo de guarda, condições 
ambientais (temperatura e umidade) de acordo com o tipo de 
produto da amostra, laudos de análise laboratorial realizada dentro 
dos padrões microbiológicos estabelecidos.
Considerar a descrição de todos os pontos críticos das etapas 
de cada processo, considerando as boas práticas para 
encaminhamento, distribuição e amostragem das dietas, 
módulos e suplementos/complementos nutricionais, quando 
aplicáveis.
Registros rastreáveis.
Cumpre, Identifica e monitora as tratativas das 
notificações de incidentes e eventos adversos.
Prover a informação e a estrutura necessária para a 
notificação, tratamento e monitoramento de incidentes e 
eventos adversos, disseminando a cultura e método de 
tratativa visando a melhoria contínua.
Planeja e monitora a demanda de dietas.
Dispõe de mecanismos e procedimentos para a 
identificação, e rastreabilidade de alimentos e 
refeições.
Gerenciar os riscos envolvidos nos processos de identificação 
e rastreabilidade de alimentos e refeições, através de 
diretrizes e ferramentas apropriados à execução do serviço de 
forma segura.
Dispõe de mecanismos e procedimentos para o 
monitoramento e conservação de alimentos e 
refeições.
Considerar a descrição de todos os pontos críticos dos 
processos de monitoramento e conservação de alimentos e 
refeições, considerando as boas práticas de manipulação e 
fabricação.
Dispõe de mecanismos e procedimentos para o 
encaminhamento, distribuição e amostragem de 
alimentos e refeições.
Gerenciar os riscos envolvidos no processo de 
encaminhamento de alimentos e refeições, através de 
diretrizes e ferramentas apropriados à execução do serviço de 
forma segura.
Planeja e monitora demanda de terapia nutricional 
enteral, incluindo a terapia nutricional oral 
(suplemento/ complemento).
Planeja e monitora a demanda de terapia nutricional 
parenteral.
Dispõe de mecanismos e procedimentos para a 
identificação, e rastreabilidade de dietas enterais, 
módulos e suplementos/complementos nutricionais.
Dispõe de mecanismos e procedimentos para o 
monitoramento e conservação de dietas enterais, 
módulos e suplementos/complementos nutricionais.
Dispõe de mecanismos e procedimentos para o 
encaminhamento, distribuição e amostragem de 
dietas enterais, módulos e 
suplementos/complementos nutricionais.
67
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Requisito Orientação Sugestão de Indicadores evidência
Com base nas legislações pertinentes, estruturar diretrizes, 
papéis e responsabilidades da equipe EMTN da instituição.
Regimento interno.
Elaborar protocolos e procedimentos que envolvam a EMTN. Ata de nomeação.
Estruturar atividades de educação continuada relacionadas à 
terapia nutricional
Cronograma de Treinamentos.
Material técnico,em Ciências pela FMUSP, Especialista em 
Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela BRASPEN. 
Especialização em Nutrição Hospitalar pelo ICHC-FMUSP 
 
Lúcia Caruso 
Nutricionista do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Coordenadora 
Técnica da EMTN-HU-USP. Coordenadora do Programa de Aprimoramento Profissional 
DND-HU-USP. Mestre em Nutrição Humana Aplicada – USP. Especialista em Nutrição 
Clínica pela Faculdade São Camilo (SP) e em Nutrição Enteral e Parenteral pela SBNPE. 
 
Marcia de Souza Antunes 
Farmacêutica Industrial. Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutri-
ção Parenteral e Enteral. Mestre em Patologia Clínica pela Faculdade de Medicina da Universida-
de Federal Fluminense. Doutora em Ciências em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina 
da USP. MBA em Marketing com Ênfase em Vendas pela FGV. Coordenadora Técnica adminis-
trativa da Comissão de Terapia Nutricional do HUAP/EBSERH – UFF. Presidente do Comitê de 
Farmácia da SBNPE/BRASPEN 2024 -2025 
8
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Márcia Lúcia De Mário Marin 
Farmacêutica Bioquímica. Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira 
de Nutrição Parenteral e Enteral. Especialista em Farmácia Hospitalar pela Sociedade Brasileira 
de Farmácia Hospitalar. Doutora em Fármacos e Medicamentos pela 
Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP. Coordenadora da Área de Pesquisa e 
Desenvolvimento da Divisão de Farmácia do Hospital das Clínicas da FMUSP. Membro 
da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Instituto Central do HCFMUSP. 
Membro do Comitê de Terapia Nutricional da Diretoria Clínica do HCFMUSP. 
 
Maria Carolina Gonçalves Dias 
Nutricionista Chefe da Divisão de Nutrição e Dietética do Instituto Central do Hospital 
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). 
Coordenadora Administrativa da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do 
Hospital das Clínicas (EMTN-HC). Mestre em Nutrição Humana pela USP. Especialista 
em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e 
Parenteral (SBNPE), em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição 
(ASBRAN) e em Administração Hospitalar pelo Instituto de Pesquisas Hospitalares. 
Tutora da Residência de Nutrição Clínica em Gastroenterologia do ICHC-FMUSP 
 
Maria de Lourdes Teixeira da Silva 
Médica. Mestre em Gastroenterologia. Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral 
Coordenadora EMTN – Hospital Beneficência Portuguesa – BP e 
BP Mirante. Diretora do GANEP 
 
Mário Cícero Falcão 
Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professor Co-
laborador do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São 
Paulo. Especialista em Pediatria com área de atuação em Nutrologia Pediátrica pela Sociedade 
Brasileira de Pediatria. Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de 
Nutrição Parenteral e Enteral. Médico da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Instituto da 
Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP. Editor Associado da Revista Brasileira de Nutrição 
Clínica. Editor Executivo da Revista Paulista de Pediatria. Coordenador da Equipe Multidiscipli-
nar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Santa Catarina, São Paulo. Membro do Departa-
9
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
mento de Suporte Nutricional da Sociedade Brasileira de Pediatria. Membro do Departamento 
de Nutrologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo. 
Marisa Nazaré Florencio de Aquino 
Coordenadora da Qualidade e Segurança do Paciente na SPDM-CEAC LESTE 
Formada em Administração Hospitalar (IPH) 
Pós-graduada em Gestão da Qualidade em Saúde (SBIHAE) 
 
Mitsue Isosaki 
Pós-graduada em Administração de Empresas/Recursos Humanos pela Fundação Escola de Co-
mércio Álvares Penteado/ Faculdade de Ciências Econômicas de São Paulo. Pós-graduada em 
Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde (CEAHS – PROAHSA) pela Fundação Getúlio 
Vargas/Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas. Mestre em Saúde Pública pela 
Faculdade de Saúde Pública da USP. Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP. 
 
Patrícia Zamberlan 
 Nutricionista pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). Pós-douto-
rado pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP). Nutricionista 
supervisora da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Instituto da Criança e 
do Adolescente do Hospital das Clínicas da FMUSP (ICr-HCFMUSP). Preceptora da Residência 
Multiprofissional do HCFMUSP. 
 
Ronaldo Sousa Oliveira Filho 
Nutricionista da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Câncer do Estado de 
São Paulo - ICESP; Nutricionista Responsável Técnico da Clínica de Oncologia Médica 
Clínica; Mestrando pelo Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Uni-
versidade de São Paulo - FMUSP; Especialista em Terapia Nutricional e 
Nutrição Clínica – GANEP, com Aprimoramento Profissional em Nutrição Hospitalar 
pelo Hospital Universitário HU-USP. Graduado em Ciências da Nutrição pela Universidade de 
Fortaleza – UNIFOR 
 
Rosa Maria Gaudioso Celano 
Médica. Especialista em Nutrologia pela ABRAN. Especialista em 
Nutrição Parenteral e Enteral pela SBNPE. 
10
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Mestre em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. 
Professora Assistente do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté. Coordenado-
ra Clínica do Hospital São Lucas de Taubaté e do 
Hospital 10 de Julho de Pindamonhangaba. 
 
Rubens Feferbaum 
Especialista em Neonatologia e Nutrologia pela SBP e BRASPEN. Professor Livre Docente em 
Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico da UTI neonatal 
do Instituto da Criança do HC Faculdade de Medicina da USP. Presidente dos Departamentos 
Científico de Suporte Nutricional da SBP e Nutrologia da SPSP. Coordenador científico da força 
tarefa de nutrição infantil ILSI-Brasil 
Sâmela Daysa de O. Viana 
Nutricionista pela Universidade de São Paulo (USP); 
Especialização em Saúde Nutricional Integral em Consultório, Hospital e Pós-Alta; 
Analista no Departamento Técnico - Científico Nestlé Health Science; 
 
Silvia Maria Fraga Piovacari 
Nutricionista. 
Mestre em Ensino em Saúde pela Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein. 
MBA Executivo em Gestão de Saúde pelo INSPER com extensão internacional em Barcelona – 
Espanha. Green Belt na metodologia Lean Six Sigma pelo Programa e Academia Einstein de 
Excelência Operacional. Pós-graduada em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Cami-
lo. Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição – ASBRAN. 
Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral 
e Enteral – SBNPE/BRASPEN. Coordenadora de Nutrição Clínica do Hospital Israelita Albert 
Einstein. Coordenadora dos cursos de Pós-graduação em Nutrição Hospitalar e Nutrição Onco-
lógica – Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein. 
 
Thaisa de Assis 
Nutricionista da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), especializada em Cuidados In-
tensivos de Adultos. 
11
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Vinicius Somolanji Trevisani 
Nutricionista pela Faculdade de Saúde Pública da USP. Pós-graduado em Administração Hospi-
talar –Gestão de Clínicas e Hospitais – pela Fundação Getúlio Vargas. 
Coordenador de Nutrição Clínica do Serviço de Nutrição e Dietética do Instituto do 
Câncer do Estado de São Paulo (ICESP). 
 
Vitor Modesto Rosa 
Pós-graduado emplanos de aula, entre outros.
Registros comprobatórios de capacitação realizada.
Projetos desenvolvidos e em acompanhamento pela EMTN
Participação do nutricionista na equipe
Diretrizes implementadas, disseminadas e efetivas. 
Registros formalizados e disseminados.
Monitoramento dos protocolos de terapia nutricional.
Protocolos atualizados e referenciados com dados de efetividade, 
tais como: volume prescrito x volume infundido, tempo de indicação 
da terapia nutricional, tempo de jejum, manejo de diarreia, entre 
outros.
Participa da elaboração/construção do protocolo. Protocolo estabelecido, disseminado e efetivo.
Os fármacos possuem o potencial de interagir com nutrientes, 
podendo resultar
Material técnico, planos de aula, entre outros.
em redução na eficácia da terapia farmacológica, aumento 
dos efeitos adversos, depleção de nutrientes específicos e 
alterações no estado nutricional. Em conformidade com os 
riscos que essas interações podem oferecer, faz-se necessário 
maior atenção e intervenção clínica por parte dos 
profissionais que estão em contato direto com esses 
pacientes.
Registros comprobatórios de capacitação realizada.
Estabelecer diretrizes, conforme nível de assistência 
nutricional e/ou gravidade do paciente/cliente
Protocolos implantados, disseminados e efetivos. 
Sistemática de monitoramento da adesão às diretrizes 
definidas.
Gerenciamento da adesão às diretrizes definidas nos protocolos
Registro em prontuário
Prover a orientação e condutas nutricionais, com a elaboração 
de plano de cuidado utilizando ferramenta apropriada para o 
público-alvo, considerando diretrizes desde a 
admissão/triagem nutricional, conduta assistencial até a alta 
do paciente.
Registro de gerenciamento de Riscos Assistenciais 
Protocolos implantados, disseminados e efetivos. 
Formalização das diretrizes para admissão/triagem nutricional.
Registros de monitoramento tais como: tempo de jejum em 
prescrição, exames e procedimentos, tempo para liberação de dieta, 
indicação da terapia nutricional, tempo para início de terapia 
nutricional precoce, entre outros.
As prescrições dietéticas devem atender às necessidades de 
cuidado do paciente, considerando sua condição clínica, 
tratamento e/ou estado nutricional.
Registro de prescrições e atualizações dietéticas. 
Padronizar dietas hospitalares e considerar elaboração de 
diretrizes para orientação de prescrição, indicação e 
manutenção de terapia nutricional.
Manual de Dietas Hospitalares.
Portfólio de dietas enterais, parenterais e complementos 
nutricionais e diretrizes de indicação.
Registros formalizado e monitorados.
Protocolos implantados, disseminados e efetivos. 
Estabelece o plano terapêutico individualizado.
Com base nas comorbidades existentes e perfil assistencial, 
definir metas e condutas para o tratamento do paciente.
Diretrizes formalizadas, disseminadas e registro em prontuário.
Dispõe de Equipe Multidisciplinar de Terapia 
Nutricional devidamente constituída e atuante.
Dispõe e cumpre protocolos e procedimentos de 
terapia nutricional, com base em diretrizes e 
evidências científicas, atualizando-os sempre que 
aplicável.
Com base no perfil assistencial e recursos disponíveis, 
estabelecer protocolos e procedimentos de terapia 
nutricional, método para acompanhamento, planejando 
atualização e validação sempre que aplicável.
Cumpre o protocolo multidisciplinar para interação 
droga nutriente.
Estabelece e cumpre protocolos de assistência 
nutricional ao paciente/cliente considerando estado 
nutricional e doenças de maior prevalência/ 
gravidade/ risco.
Identifica os riscos assistenciais e estabelece 
conduta para prevenção ou redução da 
probabilidade de prejuízo do estado nutricional.
Avalia tecnicamente as prescrições dietéticas, 
considerando o risco nutricional, de acordo com 
diretrizes e evidências científicas.
Dispõe de registros adequados de avaliação e 
acompanhamento nutricional do paciente/cliente, 
promovendo a continuidade da assistência.
Sistemática de registro e monitoramento do processo de 
triagem, avaliação e monitoramento nutricional, etapas 
importantes para o cuidado ao paciente/cliente, conforme 
perfil assistencial.
68
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Requisito Orientação Sugestão de Indicadores evidência
Diretrizes formalizadas, disseminadas e registro em prontuário.
Registro de realização de reuniões multiprofissionais/ 
multidisciplinar.
Considerar a orientação nutricional como um processo 
contínuo, desde a admissão do paciente até sua alta.
Registro das orientações realizadas em prontuário, em todas as 
etapas aplicáveis, durante a permanência do paciente/cliente na 
unidade.
Esclarecer ao paciente/cliente e todas as partes interessadas 
os objetivos do cuidado nutricional.
Registro das atualizações de orientações em relação às alterações 
dietoterápicas realizadas
Estruturar informações transmitidas aos acompanhantes e 
pacientes em função da patologia ou comorbidades 
existentes.
Registro de informações, tais como: plano educacional, registros de 
reuniões multiprofissionais com o envolvimento do paciente,
Material informativo de cuidados nutricionais.
Sistemática que permita avaliar aspectos pessoais e culturais 
do paciente/cliente para o planejamento individualizado da 
assistência nutricional, promovendo atendimento 
humanizado, empático, entendendo suas necessidades.
Registro e acompanhamento das adaptações das prescrições 
dietéticas conforme anamnese/avaliação nutricional, em prontuário.
Diretrizes, programas ou atividades realizadas no serviço, que 
considerem a individualização do cuidado.
Considerar cuidados na manutenção da privacidade durante 
avaliação nutricional.
Registro de estratégias de motivação e educação nutricional para 
manter o nível de engajamento dos pacientes/ clientes.
Ações para promoção adequada da aceitação alimentar utilizando 
técnicas como aconselhamento dietético, gastronomia hospitalar, 
alimentos comfort food , visitas de acolhimento, entre outros.
Registros de informações, tais como: passagem de plantão, 
sistemática de reuniões e atualização de prescrição dietética, 
checagem de dados com a enfermagem, entre outros.
Demonstrar a adesão à política de comunicação institucional.
Registros de transferência de informação íntegros e rastreáveis.
Demonstrar a adesão à política de comunicação institucional.
Registros de transferência de informação íntegros e rastreáveis.
Registros em prontuário.
Considerar, de acordo com o plano de cuidados, que as 
informações sejam acessíveis para todas as partes 
interessadas, através de meios e ferramentas apropriados ao 
serviço.
Protocolo de comunicação interna e externa descrito e disseminado. 
Considerar elaboração de padronização da orientação para 
transferência de informações entre unidades ou serviços 
afins.
Diretrizes para orientação de alta descrito e disseminado.
Estabelecer diretrizes para comunicação, ao paciente/cliente 
e todas as partes interessadas, dos objetivos do cuidado 
nutricional para preparar para alta segura.
Registro estruturado de dados compartilhados.
Registros de transferência do cuidado. 
Monitoramento do processo de transferência interna. 
Monitoramento das altas hospitalares.
Dispõe de sistemática para mobilizar doadoras de 
leite humano.
Estratégia de comunicação monitorada para mobilização de 
doadoras
Monitoramento da efetividade da estratégia de comunicação 
estabelecida por meio da demonstração de resultados qualitativos e 
quantitativos.
Dispõe de diretrizes para o esclarecimento da 
doadora de leite humano ou responsável quanto aos 
procedimentos de doação.
Método para definição, validação, divulgação, 
acompanhamento e efetividade dos procedimentos relativos 
à doação de leite humano.
Registros das orientações fornecidas às doadoras e responsáveisvisando assegurar o cumprimento dos critérios para doação, em 
conformidade com o protocolo estabelecido. 
Atualiza as informações necessárias para a triagem 
das doadoras de leite humano, com base em 
mudanças epidemiológicas e evidências científicas.
Método para acompanhamento do contexto epidemiológico e 
científico em detrimento aos critérios vigentes para a doação 
de leite humano.
Registro do estado de saúde da doadora visando assegurar o 
cumprimento dos critérios para doação, em conformidade com a 
legislação vigente.
Histórico de consumo
Monitoramento de indicadores de resultado
Monitoramento do planejamento da demanda considerando 
protocolo x perfil assistencial
Estabelece plano interdisciplinar da assistência, com 
base no plano terapêutico definido, considerando o 
nível de assistência/ estado nutricional.
De acordo com o plano terapêutico e com base na 
necessidade e particularidades do paciente, estabelecer o 
plano assistencial, alinhado com todos os profissionais 
envolvidos no processo de assistência ao paciente.
Orienta os pacientes e/ou acompanhantes quanto à 
assistência nutricional, mantendo o registro 
adequado.
Registra e compartilha com os pacientes/clientes 
e/ou acompanhantes as decisões relacionadas ao 
cuidado nutricional.
Proporcionar, de acordo com o plano de cuidados, que as 
informações sejam acessíveis a todas as partes interessadas, 
através de meios e instrumentos adequados ao 
paciente/cliente e à Instituição.
Considera as características individuais dos 
pacientes/clientes e acompanhantes, respeitando 
suas tradições culturais, crenças, diversidades, 
valores pessoais e privacidade para o planejamento 
do cuidado. 
Estabelece e monitora plano de comunicação 
visando garantir a operacionalização do serviço de 
forma adequada e segura.
Proporcionar, de acordo com o plano de cuidados, que as 
informações sejam acessíveis a todas as partes interessadas, 
através de diretrizes e ferramentas apropriados ao serviço. 
Cumpre as diretrizes de transferência de informação 
entre os profissionais e as áreas assistenciais para a 
continuidade do cuidado.
Metodologia de comunicação estabelecida e implantada, 
assegurando que as informações estejam acessíveis a todas as 
partes interessadas, através de diretrizes e ferramentas 
apropriados à execução do serviço de forma segura e de 
acordo com o plano de cuidado estabelecido.
Cumpre as diretrizes institucionais de transição do 
cuidado, com troca de informação para a 
continuidade da assistência.
Monitora a demanda de leite humano.
Com base no perfil assistencial estabelecer método para 
planejamento da oferta suportado pelo comportamento da 
demanda.
69
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Requisito Orientação Sugestão de Indicadores evidência
Manual de boas práticas e procedimentos operacionais atualizados, 
disponíveis, aplicados e efetivos
Método para admissão do leite humano, processamento e 
liberação, considerando critérios de aceitação, condições 
operacionais de infraestrutura e procedimentos aplicáveis, 
efetivos e seguros. 
Dimensionamento da infraestrutura de acordo com a demanda do 
serviço
Metodologia aplicável e efetiva para verificação da aceitação do leite 
humano.
Registros de orientações a doadoras e referentes a segregação e/ou 
descarte de Leite Humano/ Ordenha
Registros comprobatórios de capacitação realizada de descarte de 
leite humano.
Dispõe de mecanismos e procedimentos para a 
identificação e rastreabilidade de leite humano.
Metodologia descrita e aplicada visando garantir distribuição 
adequada e coleta de amostra do leite humano. 
Demonstrar evidências na identificação e rastreabilidade do leite 
humano de acordo com metodologia estabelecida.
Demonstrar evidências de monitoramento e conservação adequada 
do leite humano de acordo com metodologia estabelecida.
Registros contemplando: temperatura, identificação de validade x 
recebimento x porcionamento.
Metodologia descrita e aplicada visando garantir distribuição 
adequada e coleta de amostra do leite humano.
Demonstrar evidências de entrega de itens porcionados e amostra 
de leite humano de acordo com metodologia estabelecida.
Amostras são balizadores para a determinação dos 
indicadores de qualidade do Leite Humano Ordenhado Cru e 
Pasteurizado.
Protocolos de entrega de leite humano e controle de amostra de 
leite humano.
Devem ser preservadas de modo a fornecer dados fidedignos 
relativos às amostras analisadas.
Plano amostral com critérios pré-estabelecidos, disseminados e 
monitorados.
Registros rastreáveis.
Estrutura adequada para manutenção da integridade da amostra.
Dispõe de mecanismos e procedimentos para o 
monitoramento e conservação de leite humano.
Metodologia descrita e aplicada visando garantir o 
monitoramento e a conservação do leite humano. 
Dispõe de mecanismos e procedimentos para o 
encaminhamento, distribuição e amostragem de 
leite humano.
Estabelece critérios para a aceitação, o 
processamento e liberação do leite humano.
Define protocolo e cumpre com os critérios de 
restrição e rejeição de leite humano.
Protocolo estabelecido, validado pelo Serviço de Controle de 
Infecção e disseminado
70
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
ONA 2 
Gerencia a assistência nutricional de forma consistente e articulada, com ações 
de segurança sistemáticas e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuida-
do e o resultado assistencial.
Requisito Orientação Sugestão de Indicadores e evidências
Todos os processos são sequências de atividades 
interrelacionadas ou interativas que transformam entradas 
(insumos) em um resultado (produto) pretendido, o qual 
assegure o atendimento das necessidades e expectativas dos 
clientes e de outras partes interessadas e leve a vantagens 
competitivas.
Demonstração do desenho do processo
A organização define método de identificação da cadeia 
produtiva (Exemplo; cadeia de valor, etc.), define e utiliza 
critérios para identificar e hierarquizar os processos 
organizacionais (Exemplos: matriz de priorização), as relações 
e interações entre esses (Exemplos: matrizes de identificação 
de interações críticas)
 Apresenta a formalização desta interação, identificando os clientes 
internos e externos, os produtos e os requisitos (tempo, quantidade, 
entre outros, de acordo com a cadeia de valor estabelecida;
 A descrição das interações pode ser formalizada através das 
diretrizes internas e/ou contratos formalizados com terceiros, 
contemplando direitos e deveres, tempo de resposta, entrega 
e responsabilidades entre as partes.
Equipe demonstra conhecimento sobre as interações existentes 
entre os diversos processos.
Estabelece sistemática para o gerenciamento das interações 
entre os processos e apoia a implantação de melhorias.
Apresentação dos resultados dos processos e suas interações
O gerenciamento das interações possibilita a análise da 
interface com os clientes do processo e a identificação de 
oportunidades de melhorias. Pode contemplar fontes ativas 
(pesquisas de satisfação, auditorias) e reativas (notificação de 
não conformidades) para mensurar a satisfação dos clientes 
com os resultados dos processos.
Monitoramento dos acordos críticos (exemplo os que subsidiam 
tomada de decisão como os acordos com as unidades de apoio tais 
como suprimentos, banco de sangue)
Demonstração de análises e ações de melhoria 
Mapeamento de processos formalizado.
Monitoramento do resultado dos processos mapeados.
Resultados de Indicadores operacionais com metas estabelecidas, 
analisados criticamente.
Relatórios de desempenho/ relatórios assistenciais.
Monitorar o resultado dos processos assistenciais que 
garantem a efetividade da terapia nutricional, conforme 
protocolo assistencial, proporcionando ações de melhoria ao 
processo.
Monitoramento de indicadores, tais como: tempo para iníciode 
terapia nutricional, tempo de uso de nutrição parenteral, aceitação 
de terapia nutricional oral, perfil assistencial, alterações do estado 
nutricional, monitoramento da prevenção de desnutrição intra-
hospitalar. entre outros.
Gerenciar, de forma sistemática, os resultados dos protocolos 
assistenciais e os utilizar para tomada de decisão.
Registro do monitoramento dos pacientes em uso de terapia 
nutricional, definindo metas para início, evolução, suspensão e 
alteração de condutas, conforme protocolos pré-estabelecidos.
 
Registro em prontuário da alteração dos parâmetros nutricionais em 
função de terapia nutricional utilizada. 
Indicador de desempenho dos processos de comunicação, de 
transferências entre unidades intra e extra-hospitalar/ambulatorial, 
entre outros.
Registros de desempenho/ relatórios assistenciais,
Registros de auditoria de processo/ auditorias Clínicas.
Registros de avaliação de prontuário.
Mapeamento de Risco.
Diretrizes para o monitoramento periódico da efetividade das 
barreiras de prevenção implementadas para mitigação frente aos 
riscos elegíveis dos serviços de nutrição.
Notificações de eventos e/ou não conformidades de processo.
Registros de desempenho/ relatórios assistenciais,
Registros de auditoria de processo/ auditorias Clínicas.
Diretrizes formalizadas, tais como: metodologia do treinamento, 
avaliação e monitoramento da eficácia de treinamento.
Registro do monitoramento de recorrência das não conformidades 
após treinamentos realizados, aplicando melhorias na estratégia de 
capacitação sempre que aplicável.
Gerenciamento do plano terapêutico, considerando as 
avaliações e adequações, sempre que aplicável.
Registro em prontuário.
Diretrizes para validação do plano interdisciplinar.
Sistemática de reavaliação e adequação do plano terapêutico, 
alinhado ao alcance das metas e condutas propostas.
Registro de avaliação de Prontuário.
Registros de desempenho/ relatórios assistenciais,
Registros de auditoria de processo/ auditorias Clínicas.
Registros de desempenho/ relatórios assistenciais,
Registros de auditoria de processo/ auditorias Clínicas.
Registros de notificações e manifestações de pacientes/clientes e 
acompanhantes.
Registro da avaliação dos resultados da pesquisa de satisfação/ 
experiência do paciente/ cliente.
Gerencia a efetividade das ações de prevenção, 
definidas frente aos riscos dos processos e das 
atividades assistenciais promovendo melhorias 
sempre que aplicável.
Gerenciamento dinâmico do nível de risco mapeado oriundo 
de análise crítica resultante das ações de prevenção aplicadas 
no serviço de nutrição.
Gerencia a eficácia dos treinamentos, promovendo 
melhorias sempre que aplicável.
Com base na ferramenta de gerenciamento definida pela 
Instituição, colabora no monitoramento da eficácia dos 
treinamentos, considerando a melhoria nos resultados dos 
processos dos serviços de nutrição.
Acompanha, avalia e adéqua, se necessário, o plano 
terapêutico estabelecido.
Gerencia o cumprimento dos direitos e deveres dos 
pacientes/clientes, acompanhantes na melhoria dos 
processos da assistência nutricional.
Monitorar as ações para disseminação e o cumprimento dos 
direitos e deveres relacionados a assistência nutricional.
Formaliza e gerencia a interação entre os processos, 
clientes e fornecedores, contemplando direitos e 
deveres entre as partes e apoia a implantação de 
melhorias
Monitora e avalia o desempenho e o resultado dos 
processos em todas as áreas do Serviço de Nutrição, 
promovendo ações de melhoria.
Sistemática de monitoramento dos resultados dos processos 
mapeados, com métricas definidas para o acompanhamento 
do desempenho de cada etapa do serviço de nutrição.
Acompanha e avalia a efetividade da terapia 
nutricional, monitorando os protocolos assistenciais 
e promovendo ações de melhoria.
Gerencia relações entre profissionais e serviços, 
internos e externos, a fim de promover a 
integralidade do cuidado ao paciente/cliente.
Diretrizes para monitoramento dos resultados e desempenho 
dos processos mapeados, com métricas definidas entre as 
partes interessadas, assegurando que as informações estejam 
acessíveis, apropriados e de acordo com o plano de cuidado 
estabelecido.
71
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Requisito Orientação Sugestão de Indicadores e evidências
Definição de indicadores alinhados ao mapeamento de processos da 
área (como por exemplo: resto ingesta, diarreia, perda de sonda, 
risco nutricional, desnutrição, entre outros), com definição de metas 
ou padrões de desempenho.
Rotina definida para coleta e validação de dados para atualização 
periódica dos indicadores.
Sistemática de análise crítica dos resultados dos indicadores para 
identificação de problemas e propostas de soluções.
Evidencia a análise crítica decorrente das manifestações dos 
pacientes/clientes e da equipe multiprofissional tais como as 
provenientes de auditorias, pesquisas, manifestações via ouvidoria, 
eventos com a alta gestão, entre outros.
Apresenta ciclos de melhorias decorrentes dessas análises, tais 
como aumento do percentual do cumprimento de requisitos de 
auditorias, aumento da satisfação/experiência, melhoria do clima 
organizacional, entre outros.
Sistemática de auditoria dos processos alinhadas a Política da 
Gestão da Qualidade.
Implantação de melhorias a partir dos resultados das 
auditorias
Demonstra sistemática para o gerenciamento e avaliação dos 
impactos dos eventos.
Demonstra análise crítica das causas e a promoção de melhoria no 
processo.
Utiliza os resultados das análises de investigações 
dos eventos e não conformidades e seus impactos 
para melhoria dos processos
Os resultados das análises de investigações dos eventos e não 
conformidades devem ser utilizados para implementar ações 
para melhorar a qualidade e segurança, evitando assim a 
reincidência dos mesmos ou, na eventual ocorrência, dos 
danos causados. 
Estabelece e monitora indicadores relacionados ao 
desempenho da assistência nutricional, promovendo 
ações de melhoria
Definir indicadores de gestão para medir e acompanhar os 
resultados dos processos de nutrição, considerando os pontos 
críticos, proporcionando ações de melhoria na tomada de 
decisão da assistência nutricional.
Utiliza as informações e as manifestações dos 
pacientes/clientes, dos acompanhantes e da equipe 
multiprofissional para a melhoria do processo.
A unidade gerencia sistemática de análise das manifestações 
dos pacientes/clientes, dos acompanhantes e da equipe 
multiprofissional para a melhoria do processo.
Demonstra as melhorias implementadas a partir dos 
resultados das auditorias realizadas
Demonstra a realização de auditorias e a utilização dos resultados 
para a implementação de melhorias.
72
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
ONA 3 
Gerencia a assistência nutricional de forma consistente e articulada, com ações de se-
gurança sistemáticas e ações de melhoria, sustentando a continuidade do cuidado e o 
resultado assistencial.
Requisito Orientação Sugestão de Indicadores e evidências
Apresenta um modelo de gestão inovador, proativo, 
disseminado e integrado à estratégia
Deve constar a prática assistencial de nutrição com referência 
em literatura para boas práticas e plenamente integrada com 
equipe Multidisciplinar
Indicador: Taxa de realização de triagem nutricional nos pacientes 
em até 24h de internação; Taxa de avaliação e reavaliação dos 
pacientes. Demonstração do Modelo de Gestão
Sustenta o planejamento estratégico definido pela 
instituição
Sistemática de implantação e mudanças a partir dos 
resultados do Planejamento Estratégico
Evidência: Painel de indicadores com suas devidas análises críticas. 
Apresentação das melhorias
Utiliza o resultado dos processos para a promoção 
de ciclos de melhoria e tomada de decisões
Sistemática para a implantação de mudançasa partir do 
resultado do processo
Evidência: Painel de indicadores; Apresentação dos ciclos de 
melhoria
Promove Ciclos de Melhorias a partir dos resultados 
dos protocolos e comissões
Sistemática para implantação de mudanças a partir dos 
resultados dos protocolos e comissões
Evidência: Painel de indicadores Estratégicos; Apresentação dos 
ciclos de melhoria; PDCAs
Estimula a participação do paciente e família no 
redesenho dos processos e propões mudanças a 
partir dos achados
Definição de estrutura e método para envolvimento e 
participação do paciente e família nas ações e assuntos em 
que a organização entende que são viáveis, e de acordo com a 
maturidade e contexto atual.
Comitê de Pacientes e Acompanhantes; apresentar uma estrutura 
que ou método para envolvimento e participação do paciente
Utiliza os resultados da experiência do paciente para 
gerar valor as partes interessadas, promovendo 
melhorias
Sistemática para implantação de mudanças a partir dos 
resultados da experiencia do paciente. Utiliza dados objetivos 
a partir das ferramentas de levantamento e análise da 
experiencia do paciente para implantação da melhoria.
Apresentação das melhorias
Promove ações para o cuidado centrado na pessoa, 
utilizando os resultados para gerar valor à todas as 
partes interessadas
Sistemática para implantação de mudanças a partir dos 
resultados do cuidado centrado na pessoa
Apresentação de melhorias
Avalia e monitora a efetividade da sistemática da 
Gestão da Mudança
Define método para avaliação e acompanhamento da 
sistemática da Gestão da Mudança
Apresentação do método para avaliação e acompanhamento da 
sistemática da Gestão da Mudança
Promove ciclos de melhoria a partir dos resultados 
de Governança Clínica
Sistemática para implantação de mudanças a partir dos 
resultados de Governança Clínica, demonstra os resultados 
analisados e as melhorias implantadas
Apresentação dos ciclos de melhoria
Demonstra que a Gestão de Riscos e suas 
informações são utilizadas para os ciclos de melhoria
Sistemática para implantação de mudanças a partir dos 
resultados da gestão de riscos
Apresentar ciclo de melhoria fundamentado e implantado após 
algum evento
Promove ações para fortalecimento contínuo da 
cultura de segurança na sua organização
Define ações contínuas e sistematizadas para a promoção e 
fortalecimento da cultura de segurança na organização
Demonstração das ações
Sustenta um ambiente favorável para a 
aprendizagem, cultura justa e colaboração entre as 
equipes
Define ações contínuas e sistematizadas para a promoção e 
fortalecimento de um ambiente favorável para a 
aprendizagem, cultura justa e colaboração entre as equipes
Demonstração das ações
Utiliza os resultados das auditorias para promover 
melhorias nos processos e mudança da cultura 
organizacional
Sistemática para implantação de mudanças a partir dos 
resultados das auditorias, sejam elas auditorias internas, 
auditorias clínicas e auditorias externas
Apresentação das melhorias
Demonstra que as tomadas de decisão promovem a 
sustentabilidade da organização
Avaliação sistemática dos resultados dos processos e 
estratégicos para a tomada de decisão, promovendo assim a 
sustentabilidade da organização
Demonstração das ações
Estabelece processo transparente para divulgação 
dos resultados institucionais para a sociedade
Define método para divulgação dos resultados institucionais 
para a sociedade como por exemplo: resultados financeiros, 
de produção, de satisfação, resultados assistenciais, dentre 
outros
Apresentação do método para divulgação dos resultados 
institucionais
Promove processo transparente de divulgação de 
incidentes relacionados à segurança dos 
pacientes/clientes, incluindo mecanismos de apoio 
para pacientes/clientes, acompanhantes e 
prestadores de cuidado
Define método para divulgação de incidentes relacionados à 
segurança para os pacientes/clientes, incluindo mecanismos 
de apoio para pacientes/clientes, acompanhantes e 
prestadores de cuidado
Apresentação do método para divulgação de incidentes relacionados 
à segurança
Demonstra responsabilidade com o ambiente e com 
o contexto em que está inserida
Define ações contínuas e sistematizadas para a demonstração 
da responsabilidade com o ambiente e com o contexto em 
que está inserida
Apresentação das ações
Promove ações voltadas para a sustentabilidade 
socioambiental
Ações contínuas e sistematizadas para a definição de ações 
voltadas para a sustentabilidade socioambiental
Apresentação das ações
Requisito do Padrão Observação Sugestão de Indicadores e evidências
73
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Algumas outras premissas básicas podemos deixar aqui como orientação:
• O modelo de Acreditação (qualquer que seja ele) está sempre relacionado 
a proporcionar para a instituição que o contrata, segurança e eficiência nos 
processos.
• Todo processo de Acreditação é voluntário (nunca obrigatório) e todos os 
padrões citados são considerados como ideais e concretizáveis. 
• Após a conquista de um selo de Acreditação, a instituição eleva sua credi-
bilidade junto à população no que diz respeito a sua preocupação com a 
segurança do paciente e com a qualidade do atendimento.
• Na sequência, o profissional que participa do processo de acreditação tam-
bém é valorizado no mercado de trabalho.
• Os requisitos do Manual, proporcionam um ambiente de trabalho seguro e 
eficiente que contribui para a satisfação do colaborador.
• Utilize sempre o Manual para revisar as expectativas de conformidade com 
os padrões e as exigências adicionais encontradas no mesmo.
• Familiarize-se com a terminologia usada no Manual.
3.1 fatores determinantes para o sucesso do processo de acreditação
• Conhecimento do Processo: deve-se apresentar o processo de acreditação 
para toda a instituição de maneira didática, mostrando-lhes o Manual com 
seus padrões já identificando quais os possíveis desafios que a instituição 
pode se deparar.
• Envolvimento da Direção: a liderança precisa estar completamente enga-
jada no processo.
• Capacitação do Corpo Funcional: treine os colaboradores nas ferramentas, 
nos indicadores e no vocabulário do Manual
• Custos: esteja preparado para os custos do processo 
• Estruturas Físicas Antigas: no decorrer do processo de acreditação, por ve-
zes é recomendado por questão de segurança, possíveis adequações estru-
turais que determinem certo investimento principalmente se sua estrutura 
for antiga.
74
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
3.2 Referências bibliográficas
Manual das Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde- Brasília: Organização Nacional de Acre-
ditação- versão 2022-2025
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013 - Institui o Programa Nacional de 
Segurança do Paciente (PNSP).
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 2013 - Aprova os Protocolos 
Básicos de Segurança do Paciente.
75
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
4. TERAPIA NUTRICIONAL ORAL 
4.1 Quando prescrever? Visão do nutricionista 
Maria Carolina Gonçalves Dias 
A alimentação oral não é somente um elemento significativo no conforto dos pa-
cientes durante a estada nas instituições de saúde, mas é parte importante no cuidado 
nutricional, uma necessidade vital. 
A ingestão inadequada de alimentos no período de internação agrava a preva-
lência e o grau de desnutrição; e está associada com o aumento da morbidade, tempo 
de internação e mortalidade. 
Numerosos estudos mostraram a alta prevalência de desnutrição entre os pa-
cientes hospitalizados e que as dietas modificadas são fatores de risco para a baixa 
ingestão alimentar dentro dos hospitais, podendo, na contramão dos objetivos da as-
sistência nutricional, ameaçar a saúde dos indivíduos, uma vez queo consumo alimen-
tar insuficiente se relaciona diretamente com a desnutrição. 
Dentro da assistência nutricional temos o acompanhamento da evolução nutri-
cional do paciente, um ponto chave que a aceitação da dieta que é uma das diretrizes 
para indicação da terapia nutricional oral. 
O ato de se alimentar envolve experiências adquiridas ao longo dos anos, as-
pectos sócio econômicos e culturais além dos religiosos, por exemplo, quem não se 
lembra do cheiro do bolo casa da avó, do panetone no Natal e das reuniões realizadas 
na cozinha da casa em volta da mesa. 
Entretanto, na presença da doença, o prazer de se alimentar é substituído por 
momento de dor, mal-estar, muitas vezes náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diar-
reia, dentre outras manifestações de sofrimento. 
Estudo de Kandiah, mostrou que alterações na consistência das refeições au-
mentou em mais de três vezes o risco de o paciente não comer toda refeição oferecida. 
A presença de doença crônica ou aguda é agravante em potencial para o desen-
volvimento da desnutrição através de múltiplas vias. 
Durante períodos de internação, é comum ocorrer redução de apetite e disfunção 
gastrointestinal, assim como náuseas, vômitos e redução na absorção de macro e micro- 
nutrientes, sendo, inclusive, resultado de efeito colateral da terapia medicamentosa. 
Em algumas doenças, ocorrem mudanças metabólicas, inflamatórias e imunoló-
76
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
gicas que alteram a secreção de fatores de crescimento, citocinas, glicocorticoides ou 
peptídeos e podem resultar em maior demanda metabólica, estímulo à mobilização de 
reservas corporais específicas, alteração de apetite ou absorção de nutrientes. 
A redução da ingestão alimentar pode estar, associada à falta de condição psicos-
social, idade avançada, inabilidade para alimentar-se sozinho, depressão ou demência. 
Muitos pacientes podem experienciar diversas barreiras (físicas ou organizacio-
nais) que dificultam o acesso e ingestão de alimentos e preparações durante a interna-
ção. Keller et al avaliaram quais dessas barreiras foram experienciadas pelos pacientes 
e que interferiam na ingestão em 18 hospitais no Canadá. Os autores encontraram 
que 41,8% dos pacientes eram interrompidos pela equipe do hospital no momento 
das refeições e 69,2% não recebiam a refeição substituta quando alguma era perdida 
por motivos de jejum para exames, por exemplo. Ainda, os pacientes idosos foram os 
mais propensos a enfrentar barreiras físicas, como a dificuldade para abrir embalagem 
e falta de ajuda para realizar as refeições . 
Sabemos que o alimento tem um significado simbólico que transcende o bene-
fício físico, por envolver também aspectos éticos e morais, mas diversos motivos levam 
o paciente a apresentar uma redução da ingestão alimentar, e a alternativa mais fisi- 
ológica que temos é o uso do suplemento nutricional oral. 
A TNO está indicada a todos os indivíduos cuja dieta oral convencional seja in-
capaz de satisfazer as necessidades nutricionais, entretanto, para que apresente êxito, 
ela deve ser feita após avaliação nutricional e análise de indicação (Caderno de Aten-
ção Domi- ciliar, 2015), e cabe ao profissional nutricionista, como membro da equipe 
multiprofis- sional, efetuar esta indicação e compartilhá-la com a equipe. A seguir no 
Quadro 1 alguns exemplos de alguns grupos de pacientes que podem se beneficiar 
com o uso do suplemento nutricional oral: 
77
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Quadro 1. Exemplos de alguns grupos de pacientes que podem se beneficar do uso 
do suplemento nutricional oral 
Grupos de pacientes 
Risco nutricional 
Desnutridos 
Idosos 
Oncológicos 
Lesão por pressão 
UTI 
Doença de Crohn 
Síndrome do Intestino Curto 
Diabetes 
Disfagia 
Sarcopenia 
Pré operatório 
Pós operatório 
Cirurgia bariátrica 
COVID-19 
Gestantes de baixo peso 
Doença Renal 
Doenças neurológicas 
Cirrose hepática 
Transplante de órgãos 
Adaptado de Stratton & Elia 2010. Encouraging appropriate, evidence-based use of oral nutritional 
supplements. Proc Nutr Soc . 2010 Nov;69(4):477-87; Barazzoni et.al.,2020. ESPEN expert statements 
and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Clin Nutr 
.Jun;39(6):1631-1638; Volkert et.al.,2022. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in 
geriatrics Clin Nutr .Apr;41(4):958-989;Singer et.al.,2023.ESPEN practical and partially revised guideli-
ne: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. Sep;42(9):1671-1689 
A triagem nutricional é a identificação precoce de pacientes hospitalizados com risco 
nutricional ou, mais especificamente, em risco de desnutrição, com o objetivo de avaliar o 
risco nutricional inicial de todos os pacientes admitidos nas unidades de internação, pronto 
atendimento e UTIs, para determinar o tipo de intervenção nutricional a ser realizada. 
Após a triagem, o paciente em risco nutricional deve ser encaminhado para a avalia-
ção do estado nutricional e planejamento e início da Terapia Nutricional, caso seja necessária. 
78
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
O profissional nutricionista pode e deve avaliar a necessidade da terapia nutricional oral. 
A indicação da terapia nutricional oral é para os pacientes que não atingem a 
meta calórica preconizada com a dieta oral mesmo após as adaptações dietéticas. 
Quanto mais rápida a intervenção for iniciada, melhores serão desfechos clínicos 
com menor morbidade, menor tempo de internação, mortalidade e menor custo hospitalar 
Os suplementos nutricionais orais (SNOs) representam a primeira linha de inter-
venção nutricional quando os pacientes estão em risco nutricional ou já estão desnutri-
dos sendo que o consumo de SNO permite o aumento da ingestão energértica e pro-
teica, com consequente aumento ponderal ou, pelo menos, limitação da perda de peso. 
A sua ingestão está associada, aumento do peso redução das com- plicações (le-
sões por pressão, feridas, fraturas, infecções), taxa de reinternação hospitalar,e reduzidos 
perda de peso e alguns parâmetros bioquímicos em pós operatório do trato digestório.
A terapia nutricional oral é mais simples, possui menor risco e é psicologica-
mente bem aceita pelos pacientes, sendo que, através dela, conseguimos aumentar a 
oferta de nutrientes nos pacientes com ingestão alimentar insuficiente. 
A indicação da TNO deve ocorrer quando a aceitação alimentar se encontra 
entre 70 a 80 % das recomendações nutricionais. 
Revisão realizada por especialistas em nutrição clínica e baseada em guidelines 
da European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) reporta a presença 
de desnutrição intra-hospitalar e apresenta, de forma prática, algumas condutas clí-
nicas a serem adotadas para evitar a desnutrição hospitalar e evitar o seu impacto no 
aumento da morbidade e da mortalidade como por exempo o uso de NRS 2002 como 
ferramenta de triagem nutricional para identificação de risco de desnutrição, pois este 
instrumento também indica quais pacientes possivelmente se beneficiam de terapia 
nutricional (aqueles com escore ≥ 3) e também indicam a determinação individual de 
necessidade energética e proteica . Orientam utilização de Terapia Nutricional Oral, 
com suplementos com a finalidade de atingir necessidades nutricionais 
A ingestão alimentar deve ser reavaliada a cada 24 ou 48 horas em ambiente hospitalar. 
Segundo a Sociedade Suíça de Nutrição Clínica, a indicação para a Terapia Nu-
tricional Oral definida como NRS-2002 ≥ 3, também deve estar presente, entretanto, 
temos que levar em consideração que mesmo os adultos obesos ou com sobrepeso 
podem desenvolver uma doença aguda ou grave ou sofrer um grande trauma. 
Eles podem estarem risco de desnutrição e frequentemente necessitam de in-
tervenção nutricional intensiva. 
79
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Estudo de Mareschal et al. avaliou prospectivamente 416 pacientes adultos hos-
pitalizados que estavam prestes a receber TNO pela primeira vez e que também foram 
avaliados no domicílio durante o período de um mês após a alta hospitalar. 
Esta pesquisa sugere que a prescrição médica de TNO está faltando para 45% 
dos pacientes que recebem o SNO durante a hospitalização. Na alta hospitalar, 70% 
dos pacientes que estavam recebendo SNO durante a hospitalização receberam alta 
hospitalar sem esta prescrição. 
Em pacientes oncológicos, segundo os guidelines da ESPEN 2021, é recomen-
dada a intervenção nutricional em pacientes que têm condições de se alimentar, mas 
se encontram desnutridos ou em risco nutricional. 
Está incluído o aconselhamento dietético, o manejo dos efeitos colaterais da 
terapia antineoplásica e o uso do suplemento nutricional oral .
É de grande importância no momento da prescrição da terapia nutricional o pro-
fissional nutricionista atentar para algumas medidas preventivas destindas a aumentar 
a aceitação e a adesão da TNO, conforme demonstrado no quadro abaixo: 
Tabela 1. Medidas preventivas para aumentar a aceitação e adesão da TNO.
Um dos grandes desafios que o profissional nutricionista enfrenta é o da adesão 
aos suplementos nutricionais orais, especialmente devido à sua palatabilidade. 
A aceitação e a palatabilidade são influenciadas pelo sabor, volume e textura do SNO. 
Revisão sistemática de Liljeberg et.al relata que o estado de saúde dos pacientes, a moti-
vação, a tolerância e a satisfação com os produtos, bem como as rotinas de saúde e o apoio 
adequados foram fatores que impactaram no consumo de suplementos nutricionais orais. 
Uma alternativa bastante interessante na prática clínica é a utilização de técnicas 
culinárias para melhorar a aparência e o odor dos suplementos oferecidos no hos- pital 
e no domicílio e, assim, estimular a sua ingestão, a fim de também reduzir o desperdício. 
Como exemplos, podemos citar, para redução do odor, a adição de essência de 
frutas e coloração, além da adição de sucos para diabéticos de diferentes sabores, uso 
80
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
de gelatinas diet, água de coco, frutas, dentre outros. 
Neste quesito, a indústria apresenta uma gama de receitas que muito nos auxilia 
para melhor adesão dos pacientes. 
Estudo de Van den Berg et al., mostrou que o fracionamento em menor volume 
da oferta de suplemento nutricional oral durante a medicação pode aumentar a ade-
são dos pacientes que necessitam de TNO, sendo esta uma das armas que as nutri- 
cionistas podem utilizar ao prescrever a terapia nutricional oral como medicamento, 
aumentando, assim, sua adesão.Revisão sistemática de Krebs et.al,2022 envolvendo 
10 estudos com administração do SNO (1,5 a 3,2 kcal/mL) 3 a 4 vezes /dia, 50 a 120 ml 
por administração os resultados mostram que a adesão aumentou de 23,4% para 66% 
confirmando assim os resultados do estudo anterior. 
Segundo o Position Paper, o uso de TNO é estratégia de sucesso para atender 
as necessidades nutricionais desses candidatos.
A disponibilidade destes produtos e o treinamento para a correta utilização de-
les deve ser prioridade em hospitais brasileiros, inclusive como políticas públicas que 
devam ser adotadas. 
A bibliografia científica concorda que o uso de TNO impacta na melhor qualida-
de de vida dos doentes, na redução de custos hospitalares e na liberação de leitos, já 
que sabemos que, hoje, o Brasil vive o problema de superlotação, especialmente em 
hospitais públicos. 
4.1.1 Considerações finais 
A suplementação nutricional oral deve ser indicada quando a ingestão dietética 
dos pacientes não atingir a meta calórica preconizada com a dieta oral, mesmo após as 
devidas adaptações dietéticas 
O profissional nutricionista, como membro da equipe multiprofissional, tem pa-
pel fundamental na prescrição dietética da terapia nutricional oral. 
Devem ser considerados, na prescrição, a variação dos sabores, a programação 
das tomadas, a densidade calórica, a tolerância, o tipo de suplemento a ser utilizado 
de acordo com as necessidades individuais do paciente e a adesão ao suplemento.
4.1.2 Referências bibliográficas
Dias MCG, Motta LP, Steluti J, Evazian D. “Dietas Orais Hospitalares”. In: Waitzberg DL. Nutrição Oral, 
Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 5. ed. São Paulo: Atheneu; 2017. 
81
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Kandiah J, Stinnett L, Lutton D. Visual plate waste in hospitalized patients: length of stay and diet order. 
J Am Diet Assoc 2006;106(10): 1663-6. 
Waitzberg DL, De Aguilar-Nascimento JE, Dias MCG, Pinho N, Moura R, Correia MITD. Hospital and 
homecare malnutrition and nutritional therapy in Brazil. Strategies for alleviating it: a position paper. Nutr 
Hosp 2017; 34(4): 969-975. 
Dias MCG, Catalani LA, Silva AC et al. Nutrição. In: Waitzberg DL, Dias MCG, Isosaki M. Manual de Boas 
Práticas em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral do HCFMUSP.2. ed. São Paulo: Atheneu; 2015. 
Dias MCG, Van Aanholt DPJ, Catalani LA, Rey JSF, Gonzales MC, Coppini L, et al. Triagem e Avaliação 
do Estado Nutricional. Projeto Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. 
[Internet]. 2011 [acesso em 10 abr. 2018]. Disponível em www.sbnpe.com.br. 
Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Camilo ME. Does nutrition influence quality of life in cancer patients un-
dergoing radiotherapy? Radiother Oncol 2003; 67(2): 213-20. 
Stratton RJ, Marinos E. A review of reviews: A new look at the evidence for oral nutritional supplements 
in clinical practice. Clin Nutr 2007;(Suppl. 1):5–23. 
Cawood AL, Elia M, Stratton RJ. Systematic review and meta-analysis of the effects of high protein oral 
nutritional supplements. Ageing Res Rev 2012; 11(2): 278–96. 
Elia M, Normand C, Norman K, Laviano A. A systematic review of the cost and cost effectiveness of 
using standard oral nutritional supplements in the hospital setting. Clin Nutr 2016; 35(2): 370–80. 
Elia M, Normand C, Laviano A, Norman K. A systematic review of the cost and cost effectiveness of using 
standard oral nutritional supplements in community and care home settings. Clin Nutr 2016; 35(1): 125–37. 
82
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
4.2. Como garantir que o paciente ingeriu? visão da enfermagem
Andreia Maria Minutti
4.2.1 Introdução
A terapia nutricional (TN) consiste em um conjunto de ações que almeja manter 
ou recuperar o estado nutricional do paciente. O reconhecimento precoce do risco 
nutricional e a implantação da terapia adequada são fundamentais para a recuperação 
do estado nutricional, com redução da morbimortalidade e desnutrição hospitalar1.
Com os progressos tecnológicos e desenvolvimento destas terapias, contem-
plando a via oral, enteral e parenteral, muitas estratégias vem sendo implementadas, 
promovendo maior qualidade e segurança no cuidado, permitindo a utilização em di-
ferentes condições clínicas e faixas etárias 1,2.
Se tratando de uma terapia de alta complexidade, necessita-se da atuação de 
uma equipe transdisciplinar, para que todas as suas etapas, desde a indicação até a 
administração final sejam instituídas com qualidade e êxito. Porém estas equipes con-
tinuam encontrando barreiras em conseguir ofertar o aporte nutricional necessário aos 
pacientes, o que se torna uma fragilidade no combate a desnutrição.
4.2.2 Prevalência
A desnutrição é definida como o estado resultante da deficiência de nutrientes, 
causada por redução na ingestão ou na absorção, que produz alterações na composição 
corporal, funcionalidade,estado mental e prejuízos no desfecho clínico dos pacientes3.
O Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), uma pes-
quisa multicêntrica realizada em 25 hospitais da rede pública do Brasil, distribuídos em 
12 estados, constatou que 48,1% dos pacientes internados apresentavam algum grau 
de desnutrição. Entre esses pacientes, 12% apresentavam desnutrição grave e 35,5%, 
moderada. Observou-se que a prevalência de desnutrição em pacientes recém-ad-
mitidos (até dois dias) foi de 33,2%. Naqueles com mais de 15 dias de hospitalização, 
o índice foi de 61%. O estudo demonstrou, também, uma associação positiva entre a 
desnutrição e maior tempo de hospitalização2,4.
Desde então estudos vem documentando esta situação, onde uma revisão siste-
mática que analisou a situação em países da América Latina, incluindo o Brasil, identifi-
cou prevalência de desnutrição entre 40% e 60% dos pacientes adultos no momento da 
admissão. Ressaltou também o aumenta no decorrer dos dias de internação e a asso-
83
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
ciação positiva entre a desnutrição relacionada à doença e o aumento de complicações 
clínicas infecciosas e não infecciosas, tempo de internação e custos hospitalares4.
Os elevados índices de comprometimento nutricional podem ser evitados atra-
vés do diagnóstico precoce da desnutrição, bem como manejo adequado, são extre-
mamente importantes para mitigar os riscos e prevenir o agravamento. 
Diante do cenário mundial atual, a Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Pa-
renteral (SBNPE/BRASPEN) lançou a campanha 'Diga Não à Desnutrição'. A iniciativa 
foi desenvolvida com base em um método mnemônico, no qual cada letra da palavra 
'Desnutrição' representa, de forma simples, aspectos que vão desde o conceito até o 
tratamento da condição.
Quadro 1. Método mnemônico dos 11 passos para o combate à desnutrição
Fonte: Diga não à desnutrição (2018)
A desnutrição infantil é um problema grave causado pela falta de nutrientes es-
senciais no organismo das crianças, prejudicando seu crescimento e desenvolvimento 
adequados. No Brasil, especialmente em regiões com vulnerabilidades socioeconômi-
cas, a desnutrição é um grande desafio de saúde pública, impactando negativamente 
o crescimento infantil e aumentando o risco de complicações a longo prazo, como 
deficiências cognitivas e maior suscetibilidade a doenças infecciosas4. 
Uma análise realizada no estudo de Costa et al. (2024) demonstrou que, entre 
janeiro e maio de 2024, o maior número de internações por desnutrição infantil no Brasil 
84
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
ocorreu na Região Nordeste, com 877 casos, representando 36,19% do total nacional. Em 
seguida, a Região Sudeste registrou 580 internações, correspondendo a 23,92%. Apesar 
de concentrar grandes centros urbanos, essa região também enfrenta desafios signifi-
cativos relacionados à desigualdade social e ao acesso desigual aos serviços de saúde.
A Região Nordeste lidera com o maior valor gasto, totalizando R$ 2.052.518,07, 
seguida pela Região Sudeste, que registrou um gasto de R$ 1.232.374,00. A faixa etária 
de menores de 1 ano apresenta o maior número de internações em todas as regiões, 
somando um total nacional de 1.667 casos. Essa faixa etária é particularmente vulnerá-
vel à desnutrição, devido à sua dependência exclusiva de uma nutrição adequada para 
um desenvolvimento saudável.4,5.
Esses dados reforçam a necessidade de uma abordagem holística e coordenada 
entre os setores de saúde, educação e assistência social para garantir o bem-estar das 
crianças e o futuro saudável da população brasileira.
4.3.3 Escolha da via de alimentação
Após a identificação do paciente que se beneficiará da Terapia Nutricional (TN), 
inicia-se a escolha da via adequada.
Via Oral: é a via preferencial de alimentação, desde que o paciente apresente 
condições para receber e deglutir o alimento em qualquer forma e que não apresente 
risco de aspiração pulmonar6.
Via Enteral: na impossibilidade da via oral, essa via terá preferência em relação à 
parenteral, desde que o paciente apresente o trato gastrointestinal íntegro e funcional, 
sem contraindicações para esta terapia6.
Via Parenteral: na impossibilidade das vias fisiológicas por disfunções do trato 
gas- trointestinal ou por quaisquer razões (cirurgias abdominais, fistulas, intestino cur-
to, entre outras), ou, ainda, como aporte suplementar à nutrição oral ou enteral, esta 
via deve ser considerada6.
A via oral deve ser sempre a via preferencial de alimentação em relação à via 
enteral e/ou parenteral.
Porém a própria condição clínica ou alguma doença de base do paciente podem 
alterar seu paladar, causando-lhe dor, náuseas, vômitos, dificuldade de deglutição e de 
digestão, sendo que até mesmo os alimentos mais desejáveis podem causar aversão.
85
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
4.3.4 Indicação da Terapia Nutricional Oral (TNO)
A terapia nutricional oral deve ser recomendada após a identificação do risco nutri-
cional ou desnutrição combinada com evidência de baixa aceitação alimentar e/ou perda 
de peso. Para pacientes com ingestão alimentar oral abaixo de 60% de suas necessidades 
nutricionais por 3 dias, deve ser considerada SNO ou terapia nutricional especializada1.
Enfatiza-se a necessidade de aconselhamento dietético ao paciente e familiares, 
com objetivo de aumentar a adesão ao tratamento. Para identificar a aceitação ali-
mentar real de pacientes hospitalizados, recomenda-se o registro a cada refeição, com 
linguagem compreensível a todos os profissionais envolvidos no cuidado1,6. 
Diversos fatores influenciam na ingestão alimentar do enfermo, como aspectos 
sociodemográficos, psicossensoriais e simbólicos, mas especialmente os sintomas re-
lacionados às patologias e seu tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico. Sintomas 
como dor, náuseas e/ou vômitos, dificuldade para mastigar ou engolir os alimentos, 
inapetência, diarreia, frequentemente apresentados pelos pacientes hospitalizados, 
podem levar à diminuição da ingestão alimentar7.
A alimentação hospitalar muitas vezes não é bem aceita por parte dos pacientes. 
A falta de variedade, rigidez de horários, inadequação quanto aos hábitos alimentares, 
restrições de nutrientes são características que influenciam negativamente na aceita-
ção. Além disso, as características organolépticas (sabor, cor, aroma, textura, tempera-
tura), bem como a forma de apresentação e tipo de utensílios8. 
Contudo, para uma aceitação alimentar adequada é necessária uma avaliação 
clínico-nutricional, juntamente com a equipe de terapia nutricional, de modo que o 
alimento atenda não somente às necessidades de macro e micronutrientes, como tam-
bém à demanda de atividade física, tolerância gastrointestinal, risco de realimentação, 
condição clínica e metabólicas, como aspectos psicossensorais atribuídos ao ato de 
se alimentar. É importante ressaltar que o profissional fonoaudiólogo tem um papel 
fundamental no tratamento das dificuldades alimentares e é o profissional que tem o 
conhecimento necessário das estruturas envolvidas na alimentação, sendo parte es-
sencial na equipe multidisciplinar9,10.
4.3.5 Suplementos nutricionais orais
Os suplementos nutricionais orais (SNO) são uma importante ferramenta na 
prevenção, tratamento e reabilitação do paciente desnutrido ou com risco para des-
nutrição. Se apresentam originalmente com sua composição definida, em pó para re-
86
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
constituição, líquidos prontos para uso ou na forma cremosa. A utilização destes su-
plementos, com presença ou restrição de lactose, sacarose ou fibras, dependerá da 
situação clínica do paciente. Esta versatilidadefaz dos suplementos uma excelente 
opção do ponto de vista financeiro, muito mais barata e tão efetiva quanto a nutrição 
enteral ou parenteral11.
Quando o paciente não consegue alcançar entre 70% e 80% das necessidades 
nutricionais pela via oral, em consequência da dificuldade de deglutição, é indicada a 
terapia nutricional sob forma de módulos individualizados, como proteínas, carboidra-
tos, lipídios, vitaminas e minerais. A SNO deve ser o primeiro passo quando a nutrição 
artificial é indicada11.
A suplementação oral é indicada para pacientes que não conseguem atingir 
suas metas nutricionais exclusivamente por meio da dieta oral, apresentando aceitação 
inferior a 75% por um período superior a 72 horas. Também é recomendada em casos 
de desnutrição, risco nutricional e situações de hipercatabolismo, caracterizadas pelo 
aumento do gasto energético.12
Algumas das principais condições que indicam a utilização da SNO incluem: 
idosos, câncer do trato digestório superior, anorexia, queimaduras, lesões por pressão, 
anorexia nervosa, trauma muscular, cirurgia ortopédica, preparo intestinal pré-opera-
tório, doenças inflamatórias intestinais e doença renal crônica. A SNO é recomendada 
quando o paciente está incapacitado de se alimentar adequadamente para suprir suas 
necessidades metabólicas, apresentando uma ingestão oral inferior a 75% do total de 
suas necessidades nutricionais.13
Além dos suplementos nutricionais convencionais, podemos contar com os especia-
lizados, que vêm crescendo no mercado com as mais variadas formas de apresentação e 
sabores, podendo ser melhor empregados de acordo com a condição clínica do paciente e 
de alguma patologia, visando o manejo da terapia nutricional na prática clínica e aceitação13.
Os sabores dos suplementos nutricionais orais são amplos, ajudando no aumen-
ta da palatabilidade. Já os com densidade calórica alta e com volume reduzido melho-
ram a aceitação. Suplementos em pó sem sabor, que podem ser adicionados às refei-
ções, lanches ou mesmo os líquidos, são uma alternativa importante pois podem ser 
utilizados em técnicas culinárias para melhorar a aparência e o odor dos suplementos 
oferecidos, a adição de essência de frutas e coloração, além da adição de sucos para 
diabéticos de diferentes sabores, uso de gelatinas diet, água de coco, frutas, dentre 
outros, assim, estimular a sua ingestão, a fim de também reduzir o desperdício14.
87
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Uma comparação realizada por Allen et al. foi a oferta de suplemento em taça de 
vidro com a oferta em embalagem original, constatando que o grupo de pacientes que 
a receberam em taça de vidro apresentaram maior consumo, estatisticamente signifi-
cativo, quando comparados ao grupo que a recebeu na embalagem original da SNO15.
Um estudo espanhol sobre análise de custo efetividade de SNO em idosos hos-
pitalizados divididos em grupo intervenção - recebendo SNO - e um grupo controle 
- recebendo placebo - demonstrou que num prazo de 90 dias o grupo placebo custou 
€ 322.75 a mais do que o grupo intervenção em cuidados de saúde16.
4.3.6 Monitoramento da ingestão e otimização da aceitação do paciente em 
relação a Terapia Nutricional Oral (TNO): Visão da Enfermagem.
O sucesso da terapia nutricional vai depender da adesão do paciente ao trata-
mento, por isso, após a sua indicação,a equipe multidisciplinar de terapia nutricional 
deve monitorar a aceitação do doente como realizar as adequações para a adequada 
oferta calórica e proteica.
A equipe de enfermagem está diretamente ligada à identificação dos pacien-
tes des- nutridos ou com risco nutricional, porém seu papel e desafio neste processo 
abrangem muitas responsabilidades de como garantir o aproveitamento dos nutrien-
tes, a moni- torização, o estímulo e registro da sua aceitação, a detecção e controle no 
manejo das complicações, pois é o profissional que acompanha 24 horas os pacientes 
hospitalizados e é o grande sinalizador da equipe multidisciplinar6.
No decorrer deste capítulo observamos uma gama de suplementos orais, muitos es-
pecíficos para utilização de acordo com a patologia do paciente, com diversos sabores, vo-
lumes, densidade calórica e consistências, porém, mesmo com tantos re- cursos, ainda nos 
questionamos como podemos garantir que o paciente tenha uma aceitação adequada desta 
terapia e alcance o sucesso do tratamento com a recupe- ração do estado nutricional.
Após a indicação e prescrição, o acompanhamento do paciente necessita ser redobrado, 
pois sua adesão é tão importante quanto a identificação de seu risco nutricional ou desnutrição.
Podemos ressaltar quatro fatores para a boa adesão a suplementação oral, como 
o volume do suplemento consumido ao longo do dia, intolerância como os sintomas 
gastrointestinais, falta de variação de sabores, presença de depressão e anorexia asso-
ciada a doença de base18.
Através do acompanhamento do paciente, esses fatores podem ser precoce-
88
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
mente observados e traçado estratégias individualizadas que promovam a adesão ao 
suplemento oral18.
O estudo EFFORT de 2019, comparou os efeitos de uma orientação nutricio-
nal individualizada aos de uma dieta padrão sobre a evolução clínica de pacientes 
hospitalizados que estavam em risco nutricional. No estudo, orientações nutricionais 
individualizadas incluíram o cálculo das necessidades calóricas e proteicas e a oferta de 
refeições adaptadas de acordo com preferências do paciente e enriquecidas com leite 
em pó, lanches entre as refeições e suplementos orais, se necessário19.
Ao final de 30 dias de acompanhamento, os pesquisadores observaram que, 
comparado aos indivíduos que receberam a dieta padrão do hospital, 79% daqueles 
pacientes que receberam orientação nutricional individualizada atingiram a meta ca-
lórica e 76% atingiram meta proteica, contra 54% e 55%, respectivamente, do grupo 
controle. Além disso, esses pacientes apresentaram menores taxas de readmissão hos-
pitalar, complicações clínicas, menor mortalidade e menor declínio funcional19 .
Algumas estratégias podem favorecer a adesão ao uso de suplementos orais e, 
consequentemente, promover a recuperação do estado nutricional do paciente, po-
rém é necessária uma atuação conjunta da equipe que assiste estes pacientes, entre 
elas: fracionar o volume do suplemento, identificar o melhor horário para oferta do su-
plemento, ajustar a temperatura, servir o suplemento fora da sua embalagem original, 
variar os sabores oferecidos, conscientizar paciente e cuidadores sobre a importância 
do suplemento oral, monitorar esta aceitação diariamente e garantir os registros da 
aceitação da dieta oral, quando realizado corretamente, pode fornecer subsídios im-
portantes para demais profissionais da equipe multiprofissional (médicos, nutricionis-
tas, fonoaudiólogos e fisioterapeutas) direcionarem suas condutas, como por exemplo, 
a indicação de passagem de sonda nasoenteral.
Segundo Cibulski TP et al. em estudo realizado para verificar a adesão da TNO 
nos pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço, a maioria dos pacientes (81,8%) 
aderiu à TNO proposta, com preferência aos produtos em pó, sem sabor e consumi-
dos em temperatura ambiente, porém, 18,2% não aderiram de forma integral, onde 
os fatores relatados que interferiram na adesão, foram a dificuldade financeira para 
aquisição do produto (9,1%) e náuseas/odinofagia (9,1%)20.
Cabe aos profissionais da saúde, em especial às equipes de Enfermagem e Nu-
trição, a atenção especial dada a este paciente que necessita de um aporte nutricional 
adequado, incentivando-o, monitorando e registrando de forma precisa a ingestão 
89
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
alimentar e da SNO. Ressalta-se que a melhorana adesão do paciente à SNO está 
vinculada à compreensão e ao entendimento do paciente e de sua família, alem de sua 
autonomia, contribuindo para um melhor desfecho da doença e qualidade de vida.
4.3.7 Referências bibliográficas
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91
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
5. CARACTERÍSTICAS DO MELHOR PROTOCOLO E ME-
LHOR INDICADOR 
Cristiane Comeron Gimenez Verotti 
Maria de Lourdes Teixeira da Silva 
Rafaela Merguizo Tambelli 
Carolina Zednik Cassin 
Cristiane Almeida Hanasihiro 
A clássica publicação de Charles Butterworth, de 1974, foi um marco ao denun-
ciar a negligência em relação à desnutrição hospitalar nos Estados Unidos. Ele apontou 
problemas como a ausência de triagem nutricional, cirurgias realizadas sem avaliação 
adequada do estado nutricional dos pacientes, falhas na terapia nutricional pós-opera-
tória e a má percepção da relação entre nutrição e infecção, além de atrasos na imple-
mentação da terapia nutricional adequada (1). Embora esse estudo tenha sido pioneiro 
ao expor essas falhas, dados recentes indicam que esses problemas continuam presen-
tes nas práticas hospitalares ao redor do mundo(2,3). 
Estudos recentes indicam que a prevalência da desnutrição hospitalar ainda é 
alarmante, variando entre 20% a 50% dos pacientes hospitalizados, a depender do 
contexto clínico e região analisada(4,5). No Brasil, por exemplo, a pesquisa de Correia et 
al. (2020) mostrou que aproximadamente 48,1% dos pacientes hospitalizados apresen-
tavam algum grau de desnutrição, sendo que 12,6% estavam gravemente desnutridos 
(6). Isso evidencia que, mesmo com avanços tecnológicos e científicos, a triagem e o 
tratamento nutricional hospitalar continuam negligenciados. 
Outro estudo relevante é o de Lee et al. (2017), que investigou pacientes oncoló-
gicos internados no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, mostrando que 93,3% 
dos pacientes estavam em risco nutricional, de acordo com a NRS-2002 (Nutritional 
Risk Screening), e 84,2% apresentavam desnutrição moderada ou grave, conforme a 
Avaliação Subjetiva Global (ASG)(7). Esses dados são alarmantes, principalmente entre 
pacientes oncológicos, onde a intervenção nutricional adequada pode impactar dire-
tamente no prognóstico e na qualidade de vida. 
Na UTI, a situação é ainda mais crítica. Oliveira et al. (2016) conduziram um estu-
do no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, encontrando que 100% dos 
pacientes admitidos na UTI estavam em risco nutricional. Além disso, foi observado 
92
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
que pacientes com maior risco nutricional apresentavam maior tempo de internação 
e maiores complicações clínicas (8). Essas evidências apontam para a necessidade de 
triagens nutricionais mais sistemáticas e intervenções precoces nos pacientes hospita-
lizados, especialmente em ambientes críticos como UTIs. 
Pesquisas internacionais também reforçam essa problemática. Um estudo mul-
ticêntrico europeu, realizado por Cederholm et al. (2019), avaliou 5120 pacientes hos-
pitalizados em 12 países e constatou que 38% dos pacientes apresentavam risco nutri-
cional moderado a grave. Além disso, observou-se que aqueles com desnutrição grave 
tinham taxas de mortalidade significativamente mais altas(9). Outro estudo, realizado 
nos Estados Unidos por Barker et al. (2019), indicou que pacientes desnutridos têm 5,4 
vezes mais chances de desenvolver complicações infecciosas e 3 vezes mais chances 
de morrer durante a hospitalização(10). 
A persistência desses problemas pode ser atribuída a uma combinação de fa-
tores: a subvalorização da nutrição clínica por parte das equipes hospitalares, a falta 
de protocolos obrigatórios para triagem nutricional em muitos hospitais e a ausência 
de investimentos em terapias nutricionais adequadas. Uma revisão de 2022 conduzida 
por Schuetz et al. também destaca a baixa adesão à terapia nutricional individualizada, 
mesmo quando os pacientes sãoidentificados como desnutridos, sugerindo que a im-
plementação de protocolos mais rigorosos ainda enfrenta barreiras práticas e culturais 
em muitos sistemas de saúde(11). 
Em suma, apesar das décadas de conscientização desde a denúncia inicial de 
Butterworth, a desnutrição hospitalar permanece um problema grave e subestimado. 
A necessidade de políticas mais rigorosas, treinamentos das equipes multidisciplinares 
e o uso de ferramentas de triagem nutricional em todos os estágios do atendimento 
hospitalar é imperativa para mitigar as complicações associadas à desnutrição e me-
lhorar o desfecho clínico dos pacientes. 
Idosos hospitalizados são particularmente vulneráveis à desnutrição devido a 
múltiplos fatores, como a perda de massa magra e peso já existentes, diminuição da 
ingestão proteica, baixa ingestão energética e insuficiente consumo de líquidos (12). O 
envelhecimento por si só é um fator de risco para a desnutrição, exacerbado por do-
enças agudas e crônicas que podem comprometer o apetite, a absorção de nutrientes 
e a capacidade de alimentação adequada. Além disso, o declínio da funcionalidade 
muscular (sarcopenia) e doenças associadas, como insuficiência cardíaca e renal, são 
comuns entre idosos hospitalizados e aumentam o risco nutricional(13). 
93
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
A desnutrição relacionada à doença (DRD) tem profundo impacto tanto no de-
senvolvimento quanto na recuperação de doenças, e ainda está associada a maior pro-
babilidade de complicações infecciosas, pior cicatrização de feridas, maior tempo de 
permanência hospitalar e taxas elevadas de mortalidade(14). A desnutrição em idosos 
hospitalizados, por exemplo, está associada a um aumento significativo nas taxas de 
complicações pós-operatórias, incluindo infecções e falência de múltiplos órgãos(15). 
Muitos estudos clínicos apontam que a DRD está fortemente ligada a altas taxas de 
morbidade, maior risco de infecção, prolongamento da hospitalização e aumento dos custos 
hospitalares(16). Uma revisão sistemática realizada por Sriram et al. (2017) demonstrou que 
pacientes desnutridos têm, em média, 54% mais complicações durante a internação e per-
manecem 4 a 6 dias a mais no hospital quando comparados a pacientes bem nutridos(17). 
Por outro lado, estudos randomizados e controlados demonstraram os bene-
fícios significativos da terapia nutricional (TN) em pacientes hospitalizados, especial-
mente aqueles em risco nutricional. A TN adequada está associada a melhorias na 
ingestão de nutrientes, no estado nutricional e nas funções corporais. Um estudo de 
Cederholm et al. (2019) mostrou que a TN pode reduzir o tempo de internação em até 
21% e reduzir o risco de complicações em 35%(18). Além disso, a TN também está asso-
ciada à melhor qualidade de vida e à redução da mortalidade hospitalar(19). 
Uma metanálise recente avaliou 22 estudos randomizados com 3.736 pacientes, 
demonstrando que a intervenção nutricional em pacientes hospitalizados, desnutridos ou 
em risco de desnutrição, aumentou significativamente a ingestão de proteínas e energia, 
melhorou o ganho de peso e reduziu o tempo de internação e as taxas de reinternação. 
Esse estudo também destacou que intervenções nutricionais precoces podem reduzir a 
mortalidade em até 25%, especialmente em pacientes idosos com desnutrição grave(20).
Estudos mais recentes também enfatizam a importância da triagem nutricional 
precoce para identificar pacientes em risco de desnutrição. Uma análise realizada por 
Barker et al. (2021) apontou que o uso de ferramentas de triagem nutricional em até 48 
horas após a admissão hospitalar está associado a significativa redução nas complica-
ções e nos custos hospitalares(21). A triagem nutricional rápida e a implementação de 
intervenções adequadas podem impactar de forma positiva o prognóstico do pacien-
te, por reduzir a mortalidade hospitalar e melhor a recuperação funcional (22). 
Em conclusão, diagnosticar pacientes em risco nutricional ou desnutridos é uma 
medida essencial para garantir intervenções nutricionais precoces e eficazes. A imple-
mentação de protocolos de triagem nutricional universal nos hospitais e o treinamento 
94
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
contínuo das equipes de saúde são fundamentais para mitigar os efeitos adversos da 
desnutrição, principalmente em pacientes idosos e vulneráveis. 
No Brasil, dois eventos cruciais impulsionaram a prática da terapia nutricional 
hospitalar, trazendo benefícios consideráveis para a saúde dos pacientes: 
6.1 A criação das equipes multiprofissionais de terapia nutricional (EMTN) 
No final da década de 1990. Essas equipes foram formadas para normatizar con-
dutas, seguir protocolos baseados em evidências científicas e promover uma melhor 
adequação nutricional. Estudos mostram que a atuação das EMTN tem impacto direto 
na redução de complicações associadas à desnutrição hospitalar, na diminuição da 
mortalidade e na redução do tempo de internação(23). Segundo uma análise condu-
zida por Waitzberg et al. (2020), pacientes atendidos por EMTNs apresentam redu-
ção de 25% nas complicações pós-operatórias e tempo de internação 18% menor(24). 
Além disso, esses pacientes mostram redução nos custos hospitalares, uma vez que a 
desnutrição impacta diretamente na necessidade de cuidados mais complexos e pro-
longados(25). O estudo de Correia et al. (2018) demonstrou que a atuação das EMTNs 
também é essencial para garantir a triagem nutricional precoce, a prescrição correta 
de terapia nutricional e o monitoramento contínuo do estado nutricional dos pacien-
tes(26). A inclusão de nutricionistas especializados nas EMTNs tem mostrado melhorar 
significativamente a qualidade da assistência nutricional, com resultados clínicos mais 
eficazes e menores taxas de complicações infecciosas e de cicatrização de feridas(27).
6.2 A implementação dos indicadores de qualidade em terapia nutricional (IQTN). 
Esses indicadores são ferramentas importantes para monitorar e garantir boas prá-
ticas nutricionais em hospitais. Guiados por diretrizes específicas, os IQTNs avaliam desde 
a triagem nutricional na admissão até a efetividade da intervenção nutricional ao longo 
da internação (28). De acordo com a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral 
(BRASPEN), o uso dos IQTNs é crucial para garantir que a nutrição clínica siga padrões 
rigorosos de qualidade, evitando a subnutrição e suas complicações associadas (29, 30). 
Estudos mostram que hospitais que adotam IQTNs apresentam menor prevalên-
cia de desnutrição hospitalar e melhores resultados clínicos. Por exemplo, uma revisão 
realizada por Brito et al. (2021) indicou que o uso adequado de IQTNs está associado à 
redução de 30% nas complicações pós-operatórias e à redução do tempo de interna-
95
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
ção (31). Esses indicadores também promovem um monitoramento contínuo da eficácia 
da terapia nutricional, permitindo ajustes precisos de acordo com as necessidades in-
dividuais dos pacientes, o que resulta em um manejo mais eficiente da desnutrição e 
melhores desfechos clínicos (32).
Além disso, um estudo de Oshima et al. (2022) ressaltou a importância dos IQT-
Ns para a otimização de recursos hospitalares, reduzindo a necessidade de intervenções 
emergenciais e de reinternações, especialmente em pacientes com desnutrição severa (33). 
Esses avanços, tanto na formação das EMTNs quanto na adoção dos IQTNs, 
representam um marco relevante na prática da terapia nutricional no Brasil. Eles ga-
rantem que a assistência nutricional seja planejada e fundamentada em evidências, 
proporcionando a segurança e o bem-estar dos pacientes hospitalizados(34)
6.3 Importância das EMTNs 
As equipes multiprofissionais de terapiaGestão de Projetos pela POLI USP PRO. Pós-graduado em Oncologia Multipro-
fissional pela Escola de Enfermagem da USP. Pós-graduado em Gestão da Política de Alimentação 
e Nutrição pela FIOCRUZ. Nutricionista especialista em processos no Hospital Sírio-Libanês. 
12
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
1. PESQUISA ENTRE AS INSTITUIÇÕES HOSPITALARES - REALIDADE DAS EQUIPES 
DE TERAPIA NUTRICIONAL NO BRASIL 21
1.1 Referências bibliográficas 24
2. ATUALIZAÇÕES SOBRE FARMACOECONOMIA E A VISÃO DA FONTE PAGA-
DORA NA INDICAÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL 26
2.1 Introdução 26
2.2 Desvendando a farmacoeconomia: definição e importância no 
cenário da saúde 26
2.3 Desvendando o labirinto da avaliação: os diferentes tipos de análises 
farmacoeconômicas 28
2.4 Perspectivas de análise em estudos farmacoeconômicos: paciente, 
pagador e sociedade 34
2.5 Interesse da fonte pagadora na farmacoeconomia aplicada à terapia 
nutricional 38
2.6 Análise de Custo-Efetividade de Dietas Enterais 40
2.7 Implementação de Práticas Farmacoeconômicas na Gestão da TNE 41
2.8 Desafios e Perspectivas Futuras 42
2.9 Aplicação da farmacoeconomia na escolha de formulações na terapia 
nutricional 43
2.10 Considerações e Desafios na Aplicação da ACM em Formulações 
Enterais 45
2.11 Implicações Práticas e Recomendações 46
2.12 Avaliação de Custo-Efetividade de Formulações Especializadas em
Condições Clínicas Específicas 47
2.12.1 A Importância da Avaliação de Custo-Efetividade em Nutrição 
Clínica Especializada 48
2.12.2 Metodologia da Avaliação de Custo-Efetividade Aplicada a 
SUMÁRIO
13
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Formulações Especializadas 48
2.13 Desafios Específicos na Avaliação de Formulações Nutricionais 
Especializadas 50
2.14 Considerações Éticas 51
2.15 Modelagem Econômica na Avaliação de Estratégias de Nutrição 
Enteral 52
2.15.1 A Importância da Avaliação Econômica em Nutrição Enteral 53
2.15.2 Princípios Fundamentais da Modelagem Econômica 53
2.15.3 Tipos de Modelos Econômicos Aplicáveis à Nutrição Enteral 55
2.15.4 Etapas na Construção de um Modelo Econômico para 
Nutrição Enteral 55
2.15.5 Fontes de Dados para Modelagem Econômica em Nutrição Enteral 56
2.15.6 Desafios e Limitações da Modelagem Econômica em 
Nutrição Enteral 56
2.16 A farmacoeconomia como pilar da sustentabilidade e do acesso
equitativo à terapia nutricional enteral 57
2.17 Considerações finais 60
2.18. Referências bibliográficas
 61
3. ACREDITAÇÃO DOS PROCESSOS DE TERAPIA NUTRICIONAL 
SEGUNDO A ONA 63
3.1 fatores determinantes para o sucesso do processo de acreditação 73
3.2 Referências bibliográficas
 74
4. TERAPIA NUTRICIONAL ORAL 75
4.1 Quando prescrever? Visão do nutricionista 75
4.1.1 Considerações finais 80
4.1.2 Referências bibliográficas 80
4.2. Como garantir que o paciente ingeriu? visão da enfermagem 82
4.2.1 Introdução 83
14
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
4.2.2 Prevalência 82
4.3.3 Escolha da via de alimentação 84
4.3.4 Indicação da Terapia Nutricional Oral (TNO) 85
4.3.5 Suplementos nutricionais orais 85
4.3.6 Monitoramento da ingestão e otimização da aceitação do paciente em 
relação a Terapia Nutricional Oral (TNO): Visão da Enfermagem. 87
4.3.7 Referências bibliográficas 89
5. CARACTERÍSTICAS DO MELHOR PROTOCOLO E MELHOR INDICADOR 91
6.1 A criação das equipes multiprofissionais de terapia nutricional (EMTN) 94
6.2 A implementação dos indicadores de qualidade em terapia 
nutricional (IQTN). 94
6.3 Importância das EMTNs 95
6.4 Importância da Terapia Nutricional Oral (TNO) 97
6.5 Terapia Nutricional Oral (TNO) e melhora dos resultados clínicos 98
6.6 Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional Oral (IQTNO) 100
6.7 Referências Bibliográficas 102
7. O QUE A INSTITUIÇÃO DE SAÚDE GANHA COM A IMPLEMENTAÇÃO DO IN-
DICADOR DE QUALIDADE? - VISÃO DA INSTITUIÇÃO PÚBLICA 108
7.1 Referências bibliográficas 112
8. VISÃO DA INSTITUIÇÃO PRIVADA 114
8.1 Regra geral de cálculo de um indicador: 115
8.2 Referências bibliográficas 119
9. EVOLUÇÃO SOBRE O EMPREGO DE INDICADORES DE QUALIDADE EM TERA-
PIA NUTRICIONAL NO BRASIL 121
9.1 Seleção de indicadores e disponibilização da informação 121
9.2 Tecnologia da Informação em saúde - evolução na última década 123
15
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
9.3 Considerações finais 125
9.4 Referências bibliográficas 126
10. REFLEXÕES SOBRE O EMPREGO DOS INDICADORES DE QUALIDADE EM TE-
RAPIA NUTRICIONAL NO BRASIL 128
10.1 Ainda existem irregularidades e inadequações? 128
10.2 Referências bibliográficas 132
11. ESFORÇOS QUE VÊM SENDO FEITOS PARA MELHORAR A QUALIDADE DA 
TERAPIA NUTRICIONAL NO BRASIL 134
11.1 Referências bibliográficas 137
12. QUAL É O PAPEL DA ENFERMAGEM NA IMPLEMENTAÇÃO DOS IQTN? 138
12.1 Conclusão 145
12.2 Referências bibliográficas 145
13. QUAL É O PAPEL DO FARMACÊUTICO NA IMPLEMENTAÇÃO DOS INDICA-
DORES DE QUALIDADE EM TERAPIA NUTRICIONAL (IQTN) 148
13.1 Como Medir e Melhorar o Cuidado Nutricional 151
13.2 Principais Indicadores de Qualidade 151
13.3 Como Implementar Indicadores de Qualidade no Hospital? 152
13.4 Indicadores e o Gerenciamento de Riscos na Nutrição Hospitalar 152
13.5 Painel de indicadores de qualidade de terapia nutricional (IQTN) 153
13.5.1 Indicadores de Gestão em Terapia Nutricional Parenteral 
Manipulada 154
13.5.2 Indicadores de Segurança do paciente em Terapia Nutricional 
Parenteral “Pronta para Uso” 155
13.5.3 Indicador de Qualidade em Terapia Nutricional Enteral 156
13.6 Indicadores Terapia Nutricional HUAP/EBSERH 157
13.7 Desmame da Terapia Nutricional 158
16
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
13.8 Indicador de qualidade relacionado a infusão de Fármacos em 
sondas enteraisnutricional (EMTNs) foram estabeleci-
das internacionalmente nas décadas de 1980-1990 para garantir a implementação ade-
quada da terapia nutricional (TN) em ambientes hospitalares. No Brasil, a EMTN foi for-
malmente instituída em 1998 pela Portaria 272, que regulamentou a Terapia Nutricional 
Parenteral (TNP)(23). Essas equipes são responsáveis por seguir protocolos baseados em 
evidências para melhorar a adequação nutricional, reduzir complicações e otimizar o 
tratamento nutricional de pacientes hospitalizados. 
Nos últimos anos, diretrizes internacionais, como as da ASPEN (American Society 
for Parenteral and Enteral Nutrition), ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and 
Metabolism), e canadenses, assim como diretrizes nacionais como o DITEN (Diretrizes 
Brasileiras de Terapia Nutricional), têm delineado recomendações específicas para a TN 
em pacientes críticos(35). pacientes oncológicos(36), cirúrgicos(37), e aqueles com polimorbi-
dades(38) Essas diretrizes são essenciais para garantir uma intervenção nutricional eficien-
te, prevenindo e tratando a desnutrição hospitalar, que está associada a maior morbida-
de, mortalidade, risco de infecção e prolongamento do tempo de internação(39, 40).
Entretanto, a adesão a essas recomendações nem sempre ocorre, sobretudo 
em locais onde não há EMTNs atuantes. A criação e atuação das EMTNs têm trazido 
benefícios comprovados, como a redução das complicações associadas à desnutrição, 
maior controle de infecções relacionadas ao cateter, melhor adequação da oferta nu-
tricional e uma significativa redução dos custos hospitalares(41).
Estudos mostram o impacto positivo da EMTN na gestão nutricional hospitalar. 
96
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Martin et al.(41) relataram que, em quatro hospitais terciários, a utilização inadequada 
de nutrição parenteral (NP) foi observada em 32% dos casos, o que gerou 552 dias de 
terapia desnecessária e resultou em um desperdício de 138 mil dólares. Outros estudos 
corroboram esses achados, evidenciando que as EMTNs não apenas melhoram a pre-
cisão do tratamento nutricional, mas também geram economia substancial. 
Em um estudo realizado por Saalwachter et al. (42), o uso de NP inapropriada foi 
reduzido de 32% para 11% após a implementação da EMTN, demonstrando uma me-
lhoria significativa no manejo nutricional dos pacientes. Além disso, Kennedy e Martin-
dale(43) relataram uma economia de 84.257 dólares, acompanhada de uma redução nas 
infecções relacionadas ao cateter de 71% para 29%, e uma queda na mortalidade de 
43% para 24% após a implantação de um controle rigoroso por parte da EMTN. 
Um estudo mais recente de Park et al. (44), focando em pacientes admitidos na 
UTI por doenças gastrointestinais, também mostrou a importância da intervenção pre-
coce pela EMTN. Pacientes que receberam suporte nutricional mais cedo, guiado pela 
EMTN, tiveram menor mortalidade em comparação àqueles que não receberam essa 
intervenção. A introdução precoce da nutrição enteral (NE) foi identificada como um 
fator chave para esses melhores desfechos. 
Os Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional (IQTN) foram introduzidos 
como ferramentas que auxiliam as EMTNs na avaliação e monitoramento da terapia nu-
tricional, garantindo uma implementação eficiente e segura dos protocolos. No Brasil, a 
força-tarefa de nutrição clínica do International Life Sciences Institute – Brasil (ILSI – Brasil) 
publicou uma lista com 36 IQTN, com suas respectivas fórmulas e metas, que são ampla-
mente utilizadas nas instituições de saúde (45). Estes indicadores permitem a identifica-
ção rápida de não conformidades nos cuidados nutricionais, proporcionando uma abor-
dagem prática, objetiva e economicamente viável para assegurar a qualidade da TN. 
Os IQTN permitem uma visão abrangente de todos os processos envolvidos na 
TN, incluindo a avaliação nutricional, a indicação da terapia, a preparação e adminis-
tração dos nutrientes, e a avaliação final do tratamento (46). No entanto, vale ressaltar 
que, inicialmente, esses indicadores não abrangiam a terapia nutricional oral (TNO). 
Reconhecendo essa lacuna, Verotti et al, criaram uma nova comissão de experts bra-
sileiros do ILSI e desenvolveram 12 Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional 
Oral (IQTNO), validados por outros 40 especialistas independentes, com o objetivo de 
garantir a qualidade e a eficácia da TNO (47, 48).
Além disso, o uso de IQTN tem se mostrado uma ferramenta essencial na redu-
97
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
ção de complicações clínicas e custos hospitalares, permitindo que as EMTNs adotem 
medidas corretivas rapidamente quando necessário. Estudos recentes indicam que a 
implementação de IQTN também tem contribuído para a melhoria do estado nutri-
cional dos pacientes, com impacto positivo nos índices de alta hospitalar precoce e 
redução da taxa de reinternação (46, 49). 
Portanto, a consolidação das EMTNs e o uso de indicadores de qualidade têm de-
monstrado ser uma estratégia eficaz para otimizar os resultados clínicos, garantir a segu-
rança nutricional dos pacientes e reduzir custos hospitalares, evidenciando a importância 
de uma abordagem multiprofissional e baseada em evidências para a terapia nutricional.
6.4 Importância da Terapia Nutricional Oral (TNO) 
A Terapia Nutricional Oral (TNO) é uma abordagem amplamente reconhecida e 
eficaz no manejo de pacientes em risco de desnutrição ou já desnutridos. A implemen-
tação de Suplementos Nutricionais Orais (SNOs), juntamente com a dieta hospitalar 
adaptada às necessidades e preferências individuais, tem sido fundamental para ga-
rantir que esses pacientes atinjam suas metas nutricionais (50). 
A TNO é particularmente útil quando a ingestão alimentar por via oral é insufi-
ciente para atender às necessidades nutricionais. Os SNOs, amplamente utilizados em 
países europeus como parte da terapia nutricional médica ou FSMP (Foods for Special 
Medical Purposes), são formulados para fornecer nutrição adequada e completa a pa-
cientes que não conseguem ingerir alimentos suficientes por via convencional(51). Esses 
produtos contêm uma combinação balanceada de energia, proteínas, vitaminas, mine-
rais e oligoelementos, e podem ser administrados em diferentes formas, como líquidos 
prontos para consumo, cremes ou pós que podem ser misturados a alimentos(52). 
Estudos recentes reforçam a eficácia clínica dos SNOs. Segundo as diretrizes da 
ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), há um consenso forte 
sobre a importância do uso de SNOs para melhorar o estado nutricional de pacientes 
hospitalizados, desnutridos ou em risco de desnutrição. Esse consenso, com 97% de 
concordância entre especialistas, aponta para a capacidade dos SNOs em aumentar a 
ingestão energética e proteica, promover a recuperação de peso corporal e reduzir a 
duração das internações hospitalares (53). 
Uma meta-análise recente que avaliou 27 ensaios clínicos com mais de 3.900 
pacientes revelou que o uso de intervenções nutricionais orais não apenas melhora a 
ingestão de nutrientes, mas também contribui para a redução significativa do tempo 
98
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
de internação, além de reduzir o risco de complicações pós-operatórias e de read-
missão hospitalar (54). Isso destaca a relação custo-efetividade da TNO, uma vez que 
previne a progressão da desnutrição, que está associada a piora dos desfechos clínicos 
e aumento dos custos com saúde. 
Em pacientes oncológicos, a TNO também é altamente recomendada, devido 
à alta prevalência de desnutrição nesses pacientes e ao impacto que essa condição 
pode ter na resposta ao tratamento. O Consenso Brasileiro de Terapia Nutricional em 
Oncologia e as diretrizes da ESPENsugerem fortemente a utilização de TNO para pa-
cientes que ainda podem ingerir alimentos por via oral, mas cuja ingestão é insuficiente 
para cobrir suas necessidades nutricionais(55,36). Essa abordagem ajuda a melhorar a 
qualidade de vida, reduzir complicações relacionadas à desnutrição e otimizar a res-
posta aos tratamentos oncológicos. 
Dessa forma, a TNO, quando utilizada de forma adequada e monitorada, desem-
penha um papel vital na recuperação nutricional de pacientes em risco. Sua eficácia é 
suportada por diretrizes internacionais que recomendam seu uso não apenas em onco-
logia, mas também em pacientes críticos, cirúrgicos(37) e aqueles com polimorbidades(38). 
A combinação de dieta hospitalar e SNOs é uma estratégia comprovada para prevenir e 
tratar a desnutrição, melhorando desfechos clínicos e reduzindo os custos hospitalares.
6.5 Terapia Nutricional Oral (TNO) e melhora dos resultados clínicos 
A desnutrição continua a ser um fator de risco importante para a piora dos desfe-
chos clínicos em pacientes hospitalizados, estando associada a um aumento da taxa de 
hospitalização, maior tempo de internação, complicações e mortalidade (56,57,58). Dados 
de estudos recentes apontam que o impacto econômico da desnutrição é significativo. No 
Reino Unido, por exemplo, os custos estimados da desnutrição chegam a 13 bilhões de 
libras ou 16,24 bilhões de euros anualmente, conforme estudos observacionais(59). 
As estratégias nutricionais para o manejo da desnutrição variam desde modifi-
cações dietéticas e aconselhamento nutricional até o uso de Suplementos Nutricionais 
Orais (SNOs). A Terapia Nutricional Oral (TNO) tem se mostrado clinicamente eficaz 
no combate à desnutrição relacionada a doenças, mas para maximizar sua custo-efe-
tividade, é essencial garantir a adesão adequada à prescrição. Revisões sugerem que 
a aceitação da TNO varia dependendo da quantidade prescrita, tipo de suplemento, 
densidade energética e duração do tratamento(60, 61). 
Em uma revisão sistemática conduzida por Hubbard et al. (62), 46 estudos envol-
99
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
vendo 4.328 pacientes foram avaliados, demonstrando uma média de adesão de 78%, 
com variação entre 37% e 100%. A adesão foi maior na comunidade (81%) do que em 
pacientes hospitalizados (67%), e a ingestão média foi de 433 kcal. Estudos também 
mostraram que a adesão aumenta quando SNOs de alta densidade energética (≥2 
kcal/ml) são utilizados, atingindo até 91% de aceitação (63, 64). 
Diversas revisões sistemáticas e metanálises têm demonstrado os benefícios da 
TNO na melhoria da ingestão nutricional e de desfechos clínicos (65, 66, 67, 68). Por exem-
plo, Cadwood et al. (66) realizaram uma metanálise de 36 estudos randomizados contro-
lados com 3.790 pacientes, com idade média de 74 anos, e descobriram que o uso de 
SNOs hiperproteicos resultou em significativas reduções nas complicações clínicas (pde SNO. 
Frequência de pacientes em UTI com ingestão oral insuficiente e prescrição de SNO. 
Frequência de avaliação da ingestão oral em pacientes de UTI. 
Frequência de avaliação da ingestão oral em pacientes da enfermaria. 
Frequência de intolerância ao SNO devido ao tempo insuficiente. 
Frequência de intolerância ao sabor do SNO. 
Frequência de intolerância ao volume do SNO.
A desnutrição hospitalar no Brasil é uma preocupação significativa, com altas 
taxas relatadas em estudos como o IBRANUTRI (73). Essas altas taxas são frequentes 
ingestão oral inferior a 60-80% da meta nutricional, fator crítico para o sucesso da TNO 
(74, 75). No entanto, a prescrição de SNO por si só não garante o sucesso da intervenção. 
A tolerância do paciente em relação ao suplemento (incluindo sabor, volume e tempo 
de ingestão) é determinante para os resultados clínicos. 
Estudos recentes indicam que o monitoramento da aceitação do SNO, associado 
a ajustes em função das preferências dos pacientes, como o uso de suplementos con-
centrados de menor volume, pode aumentar significativamente a adesão e os resultados 
clínicos positivos da TNO. Um estudo no Hospital BP de São Paulo, que avaliou entre 
22/02/2018 e 28/02/2018, destacou que a aplicação dos IQTNO pelas nutricionistas con-
tribuiu para a identificação de não conformidades e a implementação de ações corretivas 
eficazes. Nesse estudo, 50,4% dos pacientes avaliados eram do sexo masculino (Tabela 
1), e apenas um paciente desnutrido hospitalizado não recebeu intervenção nutricional, 
sendo que os demais já estavam recebendo nutrição enteral (NE) ou parenteral (NP). 
Novos estudos reforçam a implementação de IQTNO para a melhoria da quali-
dade dos cuidados nutricionais. Uma revisão sistemática de 2022 destacou que a utili-
zação de indicadores de qualidade na terapia nutricional foi associada a uma redução 
significativa nas complicações relacionadas à desnutrição hospitalar e a uma melhora 
nos resultados clínicos, como a diminuição no tempo de internação e taxas de readmis-
são. Além disso, a introdução de sistemas de monitoramento contínuo foi fundamental 
102
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
para identificar problemas relacionados à aceitação e tolerância do suplemento, como 
intolerância ao sabor e volume, garantindo a efetividade da TNO. 
O sucesso da Terapia Nutricional Oral (TNO) é dependente não somente da 
prescrição de suplementos, mas também do monitoramento contínuo da aceitação 
dos pacientes e da adequação das intervenções nutricionais às suas necessidades e 
preferências. A criação e aplicação de Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricio-
nal Oral (IQTNO) são ferramentas fundamentais para garantir a eficácia da TNO em 
hospitais. O monitoramento da aceitação e adesão ao SNO, bem como a adequação 
do volume e sabor dos suplementos, são fatores determinantes para o sucesso clínico 
e redução das taxas de desnutrição hospitalar.
Tabela 1. Pacientes com TNO e aplicados os 12 IQTNO
IQTNO nr. % 
1. Frequência de rastreamento nutricional em 
pacientes hospitalizados 120 99,2 
2. Frequência de prescrição de SNO para desnutridos 
com dieta oral* 41 97,6 
3. Frequência de prescrição de SNO para pacientes em 
risco nutricional com dieta oral 5 100 
4. Frequência de avaliação nutricional em pacientes 
hospitalizados 26 100 
5. Frequência de adesão ao SNO (> 60%) 105 86,8 
6. Frequência de pacientes hospitalizados com ingestão 
oral insuficiente (≤60%) e prescrição de SNO 47 100 
7. Frequência de pacientes em UTI com ingestão oral 
insuficiente e prescrição de SNO 5 100 
8. Frequência de avaliação da ingestão oral em 
pacientes de UTI 17 100 
9. Frequência de avaliação da ingestão oral em 
pacientes da enfermaria 104 100 
10. Frequência de intolerância ao SNO devido ao 
tempo insuficiente 28 23,1 
11. Frequência de intolerância ao sabor do SNO 22 18,2 
12. Frequência de intolerância ao volume do SNO 3 2,5 
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7. O QUE A INSTITUIÇÃO DE SAÚDE GANHA COM A IM-
PLEMENTAÇÃO DO INDICADOR DE QUALIDADE? - VISÃO 
DA INSTITUIÇÃO PÚBLICA 
Vitor Modesto Rosa
Mitsue Isosaki
Elisabeth Cardoso
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelece que a qualidade em saú-
de engloba alta competência profissional, uso eficiente de recursos, riscos mínimos, 
desfechos positivos e elevada satisfação dos pacientes. Tais requisitos são requeridos 
desde o início do cuidado médico-hospitalar, devida sua natureza em lidar com a vida. 
Um dos primeiros relatos sobre a importância desses aspectos remonta a Florence 
Nightingale, pioneira na adoção de rigorosos padrões de higiene hospitalar, que resul-
taram em redução significativas de taxas de infecção e mortalidade1,2. 
Outro nome fundamental foi Donabedian, que fundamentou os sete pilares da 
qualidade em serviços de saúde: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabili-
dade, legitimidade e equidade. Pilares que norteiam os serviços para oferecer atendi-
mentos de alta qualidade, acessíveis e humanizados1,2. 
Desde então, a qualidade se tornou foco central em sistemas de saúde de todo 
o mundo, impulsionada pela crescente exigência por altos padrões de atendimento, 
eficiência e responsabilização. 
Nesse contexto, a administração eficaz em saúde se torna essencial, englobando 
diversas práticas que orientam a tomada de decisão, a gestão de pessoas e ambien-
tes, a alocação de recursos e a formulação de práticas e políticas com o objetivo de 
estabelecer direções estratégicas e otimizar processos, garantindo que os serviços de 
saúde sejam acessíveis, eficientes e atendam às necessidades dos pacientes3. Estudos 
recentes evidenciaram que uma administração de saúde eficaz pode reduzir o tempo 
de espera de pacientes e taxas de readmissão e aumentar a satisfação geral4. 
Portanto, a mensuração da qualidade em serviços de saúde é fundamental para a 
sociedade e para os governos, pois possibilita o planejamento, a organização, a coorde-
nação, a direção, a avaliação e o controle adequados das atividades desenvolvidas. Afinal, 
sistemas de saúde de alta qualidade se fundamentam em dados validados e confiáveis5. 
E como geramos dados, através de indicadores, que não medem diretamente a 
109
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
qualidade, mas são uma ferramenta que identifica ou dirige o foco para uma avaliação 
específica dos resultados, dentro de uma organização de saúde, gerando a necessida-
de de reavaliações constantes no estudo das causas que inferiram nestes6.
Para que isso se concretize, é necessário definir indicadores, que são medidas quan-
titativas capazes de fornecer informações sobre a eficácia, a segurança e/ou centralidade do 
paciente no cuidado. Esses indicadores atuarão como sensores, auxiliando na verificação do 
alcance dos objetivos propostos e orientando novas decisões e redirecionamentos, sempre 
com o foco na melhoria contínua dos processos e resultados5,7,8,9. 
Para isso, devem considerar os objetivos da instituição, além da existência de um sis-
tema de armazenamento que permita um banco de dados simples, confiável, ágil e de baixo 
custo, além da montagem de séries históricas que permitam a comparação com outras insti-
tuições ou consigo mesma, quando analisadas no tempo6,8. Hoje, com o advento da Inteli-
gência Artificial, a coleta de dados ou a análise dos dados pode ser simplificada, otimizando 
recursos e mão de obra, colaborando com a gestão de sistemas de saúde10. 
Porém não adianta sair medindo tudo, é necessário escolher os mais relevantes, 
sempre com base na gestão estratégica (visão, missão, valores, fatores críticos e me-
tas estratégicas), operacional (processos e macroprocessos) e nas partes interessadas 
(cliente, sociedade, colaboradores, fornecedores) da organização. Uma vez definidos e 
coletados, eles devem ser analisados e apresentados de forma sistemática, visando a 
busca da qualidade que hoje não é mais um fator de diferenciação, mas um pré-requi-
sito para a sobrevivência das instituições5,8,11. 
Na gestão pública, os indicadores são instrumentos que contribuem para iden-
tificar e medir aspectos relacionados a um determinado fenômeno decorrente da ação 
ou da omissão do Estado7. A principal finalidade de um indicador é traduzir, de forma 
mensurável, um aspecto da realidade dada (situação social) ou construída (ação), de 
maneira a tornar operacional a sua observação e avaliação5. 
Todavia, as comparações entre metas, fatos, dados, informações, a criação de 
parâmetros, internos e externos, são peças fundamentais para o conhecimento das 
mudanças ocorridas em uma instituição. A análise dos parâmetros (ou indicadores) 
externos, que refletem a saúde da comunidade deve ser associada a outras para que 
se possa formar um melhor juízo das condições de promoção da saúde, prevenção da 
doença, diagnóstico, tratamento e reabilitação das pessoas que compõem determina-
da comunidade configurando seu perfil epidemiológico12. 
Os indicadores internos são importantes para a administração das instituições 
110
Indicadores de Qualidade emTerapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
de saúde, sendo que os indicadores da parte estrutural das unidades de saúde têm im-
portância na avaliação delas, e alguns podem ser utilizados na avaliação da perspectiva 
interna dos negócios. Os indicadores que medem a produção são importantes, tanto 
para os diversos tipos de benchmarking, como perspectiva dos negócios internos. 
Na comparação entre hospitais, os indicadores de produtividade podem dizer 
muito, caracterizando a instituição e fornecendo subsídios para a avaliação da aplica-
ção dos recursos públicos. Porém, deve-se sempre levar em conta as características de 
cada hospital, suas finalidades e as variáveis observadas na avaliação de cada uma de 
suas subáreas. Desta maneira, a avaliação global deve ser sempre acompanhada de 
avaliações setoriais, para que as conclusões sobre produtividade sejam mais efetivas12. 
Nas instituições públicas, a demonstração do compromisso com a prática da 
qualidade tem sido atestada pelos sistemas de acreditação e certificação. Antes ado-
tadas como instrumentos diferenciais na concorrência entre instituições privadas, a 
acreditação e certificação passaram a fazer parte da busca de serviços de qualidade 
desvinculando esta como consequência direta da disponibilidade de recursos financeiros. 
Nas instituições públicas de saúde, o oferecimento de serviços de qualidade ainda 
que com menor disponibilidade de recursos financeiros, tem sido fundamental na gestão. 
Estes sistemas buscam gerar entre os gestores uma maior consciência sobre a melhoria con-
tínua da qualidade assistencial prestada. Neste processo, ajudam a melhorar o desempenho 
assistencial da organização criando uma cultura de responsabilidade e melhoria contínua2,13,14. 
A melhoria da qualidade por meio do uso de indicadores contribui para a redu-
ção de custos, por auxiliar na redução das perdas nos processos pouco confiáveis, na 
eliminação de retrabalho e da baixa produtividade. 
A utilização adequada de indicadores de qualidade pelas instituições ainda não 
se dá de forma eficaz. Muitas instituições coletam informações e elaboram seus relató-
rios gerenciais sem que os dados sejam apresentados e discutidos nas áreas. A prática 
de divulgar e promover discussões analíticas sobre os indicadores pode contribuir para 
maior engajamento de todos e não apenas da alta direção de forma pontual. A utiliza-
ção de indicadores de qualidade na gestão pública acompanhada da definição de pa-
râmetros de comparação e de padrões de desempenho contribuem para uma melhor 
gestão e consequentemente, melhor aplicação dos recursos públicos15. 
0 Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil enfrenta problemas no financiamento 
e na qualidade dos serviços produzidos. As transições demográficas e epidemiológi-
cas, bem como o encarecimento do cuidado à saúde são desafios da gestão pública. 
111
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Para superação de suas dificuldades há que se superar a fragmentação da atenção, 
estabelecer redes de atenção à saúde, buscar melhorias na gestão na produção e na 
qualidade das ações de saúde e para a formação e alocação de recursos humanos16. 
Na gestão estratégica de recursos baseada em evidências, os gestores hospi-
talares utilizam sistemas de indicadores de desempenho para comparação setoriais 
como fonte de gerenciamento de recursos escassos ou como fonte de informações 
para a sustentabilidade econômica e assistencial ou seja o compartilhamento de in-
formações por meio de indicadores tem sido uma importante ferramenta de gestão 
parao desenvolvimento do conhecimento na gestão da qualidade tanto em hospitais 
públicos quanto filantrópicos17. 
Os custos em saúde vêm em crescente ascensão e apesar dos altos investimen-
tos não se percebe uma elevação do acesso à assistência em tempo oportuno nem 
em melhores desfechos. Por outro lado percebe-se elevação dos gastos com desper-
dícios por conta de diversas não conformidades como os eventos adversos por erros 
assistenciais que poderiam ser evitados; da utilização desnecessária de tratamentos, 
medicamentos e exames; da utilização de serviços de urgência e emergência em si-
tuações não emergenciais por inadequação na coordenação e regulação do sistema; 
das inconsistências nas composições de preços de procedimentos, medicamentos e 
órteses/próteses/materiais especiais e da má organização da estrutura administrativa, 
dentre outros fatores, ou seja “a saúde não tem preço, mas tem altos custos”16. 
Uma das perguntas que os gestores devem se fazer, tanto em instituições priva-
das, mas principalmente nas públicas, é “será que necessito de mais recursos, ou devo 
promover a eficiência dos já existentes?” 
Essa dúvida representa desafios para todo o sistema de saúde, principalmente 
para os hospitais, que sempre estão em busca de melhorar a qualidade e eficiência de 
seus cuidados, pois ineficiências internas, fluxos inadequados e recursos sem gestão 
contribuem para atrasos e insegurança no atendimento ao paciente18. 
Nesse cenário, é essencial que hospitais adotem processos mais ágeis, reduzam 
custos operacionais e criem iniciativas para reduzirem custos e aumentem a satisfação dos 
clientes19. Estratégias que visam melhorar a eficiência, como o mapeamento e redesenho 
de processos, com objetivo de reduzir desperdício e gerar benefícios tanto em termos de 
qualidade quanto financeiros, têm apresentado bons resultados na avaliação dos sistemas 
de saúde. Assim, metodologias que atuam no diagnóstico de problemas, planejamento e/
ou controle, vêm ganhando força, como é o caso do Lean Six Sigma20,21,22. 
112
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Todas essas estratégias só são validadas com a implantação de indicadores que 
retratem o ganho de eficiência, desfechos positivos e melhora dos processos. Garan-
tindo assim, controle adequado e valor agregado ao cliente final.
7.1 Referências bibliográficas 
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
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114
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
8. VISÃO DA INSTITUIÇÃO PRIVADA
Dr. Edgar Britto Dias 
No decorrer da situação crítica da saúde pública no Brasil, a procura pelos ser-
viços de saúde suplementar tem sido uma alternativa para muitas famílias brasileiras, 
fato este que vem contribuíndo progressivamente com o crescimento do número de 
hospitais e operadoras de saúde.1
Esse crescimento vem seguindo padrões distintos tanto de infraestrutura quan-
to dos níveis de qualidade nos serviços prestados. Embora alguns deles apresentem 
elevado padrão de qualidade operacional, a grande maioria precisa evoluir em relação 
às práticas assistênciais assertivas, principalmente quando há visão de favorecer um 
negócio economicamente sustentável.14
A globalização, o mercado capitalista, a busca pela consolidação no mercado 
e o fácil acesso à informação vêm criando um ambiente econômico complexo e alta-
mente competitivo, gerando a necessidade de desenvolver processos mais eficientes 
que garantem maior resolutividade clínico-assistencial e o controle efetivo dos recur-
sos empregados na operacionalização do serviço. 1,2,11
A fim de atender às expectativas de negócio e estabelecer destaque na cadeia 
corporativa, as instituições de saúde privada vêm investindo em novas tecnologias, 
como também na implementação de um sistema de gestão em que se pemite realizar 
o monitoramento das etapas do processo tendo como objetivo principal avaliar o nível 
de entrega e os resultados obtidos. Entende-se que tal sistema, integrado à operacio-
nalização, contribuirá com a sobrevivência do negócio tendo em vista a melhoria con-
tínua dos processo, cujo objetivo principal são garentir melhor experiência daqueles 
que contratam esses serviços, dar suporte para a tomada de decisões e também con-
tribuir na elaboração de estratégias voltadas à maior performance de todo o sistema.
Outros benefícios que a gestão da qualidade pode trazer às instituições de saú-
de são o reconhecimento, a compreensão e validação dos processos operacionais, a 
verificação da situação da assistência prestada, a avaliação constante no que tange 
aos investimentos; a identificão dos problemas e suas respectivas soluções, a garantia 
de que todas as atividades estejam sendo executadas corretamente no tempo apro-
priado e pelas pessoas certas.3,5
O Sistema de Gestão da Qualidade pode operacionalizado por diversas ferra-
115
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
mentas, entre elas, podemos destacar a Metodologia 5S, Método PDCA, Diagrama de 
Pareto, Fluxograma, Gráficos de dispersão, Diagrama de controle, Folha de verificação, 
Diagrama de causa efeito, Histograma e Brainstorming, as quais tem por finalidade 
funcionar como instrumento de avaliação de processos, visando otimização da cadeia 
produtiva através da investigação, compreensão da situação-causa, possibilitando assim 
fomentar o desenvolvimento de padrões mais elevados para o atendimento em saúde.
A avaliação e o monitoramento dos processos pode ser executados através das aná-
lises de registros sistemáticos baseando-se da leitura dos indicadores, os quais são utiliza-
dos para apresentar dados numéricos que representam o diagnóstico do serviço prestado. 
Os indicadores em saúde podem ser definidos como medidas quantitativas ou 
qualitativas que permitem avaliar e monitorar a situação de saúde de uma população, 
programa ou serviço. Eles são utilizados para monitorar o desempenho, auxiliar na to-
mada de deciões e verificar se os objetivos e metas estão sendo alcançados. Eles são 
calculados a partir do numerador, representado pelo número total da amostra estuda-
da dividido pelo denominador representado pelo número total real alcançado no pro-
cesso. O resultado dessa equação deve ser apresentado em percentual.3,6,8 Importante 
ressaltar, que na definição do indicador, o ideal é que seja medido o indice requerido 
do processo e não evento indesejado, nesse caso, tendo em vista essa definição, ao 
medir, como por exemplo, o indicador “Percentual de pacientes desnutridos” traba-
lharemos com o indicador “percentual de pacientes com integridade do estado nutri-
cional”. Nessa ótica, é apresentado a eficiência do serviço e não sua fragilidade.
8.1 Regra geral de cálculo de um indicador:
Indicador (%) = (Eventos monitorados / total de oportunides para ocorrência do 
referito evento) * 100
Com a leitura dos indicadores de qualidade, é possível verificar a conformidade 
dos processos e o impacto na assistência oferecida, e através de um acompanhamento 
contínuo dos resultados, pode-se também realizar o monitoramento do serviço real- 
izado, garantindo que os objetivos traçados sejam devidamente alcançados. É impor- 
tanteressaltar também a importância da elaboração do projeto assistencial para mel- 
hor aplicabilidade deste recurso.9
O projeto assistencial é definido como conjunto de atividades coordenadas que 
tem como objetivo principal atingimento de metas factíveis voltadas para resolução da 
116
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
demanda dos pacientes. Considerando a terapia nutricional, podemos definir como 
uma das metas principais o combate a desnutrição ou a recuperação do estado nu-
tricional dos pacientes hospitalizados. Diante desta eperpectiva, pensar em projeto 
assistêncial em terapia nutricinoal significa descrever todas as ações necessárias para 
que a meta seja devidamente alcançada, inclusive definir os riscos que possivelmen-
te poderão impactar no alcaçe do resultado pretendido. Acontece que, na maioria 
das vezes, quando o tema é combate a desnutrição, existe uma tendência em pensar 
na nessedidade de coleta de dados antropométricos, no headcount, na adequação 
das dietas, nas visitas assistênais e nas prescrição de terapia nutricional, entretanto, 
é de suma importancia pensar também nos métodos de utilização racional de recur-
sos, sejam elas financeiros, processuais ou de pessoal. Estudos apontam que em uma 
unidade hospitalar, cerca de 30% das despesas consistem em gasto com ineficiência 
operacional, sendo que os maiores detratores são processos brucráticos e complexos, 
retrabalho, prescrição indevida, falha na detecção de pacientes elegíveis para assistên-
cia especializada e o mais importante, investimento em rotinas operacionais que não 
contribuem para alcançe às metas estabelecidas. Pensando nisso, já é possível enten-
der que, a aplicação racional de recusos possibilita maior investimento em melhorias 
operacionais e além disso garante que os pacientes recebam o tratamento certo e na 
hora certa e sobretudo, se beneficie integralmente com o que a terpia nutricional é 
capaz de oferecer. Até então, tal pensamento é focado nos ganhos para os pacientes, 
porém, é entendido também não podemos esquecer que o projeto assistencial bem 
definido possibilita, de modo geral diminuição do tempo de internação, menor taxa de 
infecção hospitalar, menor incidência de lesão por pressão, dentre outros.7,9
Após definição do projeto assistencial, se faz necessário descrever todas as roti-
nas operacionais necessárias para desenvolvimento das atividades que persseguirão o 
resultado pretendido. Estas rotinas poderão estar descritas em documentos tais como 
instruções de trabalho (IT), protocolos, procediemento operacional padrão (POP), ma-
nuais regimentos internos. Uma vez definido e consolidado as rotinas operacionais, 
deverá ser definido indicadores os quais possibilitará o monitoramento através do qual 
será possível analisar o resultado da assistência prestada, determinar se os investimen-
tos e recursos dispensados estão sendo eficientemente utilizados conforme planejado, 
identificar não-conformidades, garantir que as atividades sejam executadas correta- 
mente, criar um banco de informações que contribuirão para futuras decisões e tam- 
bém permitir o gerenciamento de riscos em terapia nutricional.
117
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Figura 1. Monitoramento de processos
Na Figura 1, o esquema de monitoramento de processos está detalhado, onde 
podemos observar a existência de três etapas fundamentais: planejamento, execução 
e avaliação. O planejamento é realizado com base nos objetivos a serem alcançados, 
portanto, é recomendado que tais objetivos sejam claros e estejam de acordo com a 
política institucional. Ainda na etapa do planejamento, as rotinas a serem executadas 
pelos profis- sionais envolvidos bem como os recursos necessário para a execução do 
processo são estabelecidas.
Trata-se de uma etapa fundamental no esquema de monitoramento, pois, a ob-
tenção dos resultados pretendidos depende do cumprimento na integridade das roti-
nas esta- belecidas e planejadas para cada atividade, com isso, torna-se claro que cada 
serviço deverá criar seu próprio memorial descritivo de trabalho com detalhamento de 
todas as rotinas operacionais a serem desenvolvidas.7,9
A execução é parte do esquema em que a gestão de recursos humanos deve ser 
efetiva, pois, nesta etapa, todas as rotinas planejadas devem ser rigorosamente aplicadas. 
Dessa forma, os treinamentos contínuos, a verificação do conhecimento e a supervisão 
direta das atividades desenvolvidas pelo colaborador são capazes de garantir que todos 
os processos sejam realizados em conformidade com o projeto assistencial estabelecido.7,9
A avaliação, última etapa deste esquema, permite que através da vivência e ob-
servação dos registros, seja possível analisar a funcionalidade dos processos e a prati-
cidade das rotinas estabelecidas, visando à otimização e a eficiência.6,7,9
O resultado e o desempenho de cada uma das etapas do esquema de monitora-
mento são verificados através dos indicadores de qualidade, os quais são ferramentas 
de gerenciamento, em que os dados obtidos nos processos executados são avaliados 
a partir do resultado esperado ou ideal. Assim é possível ter conhecimento da perfor-
118
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
mance setorial bem como estabelecer pontos de melhorias contínuas.6,7,9
Os indicadores de qualidade podem ser classificados como: eficácia, efetividade 
e eficiência. Cada um deles demonstram resultados específicos em etapas específicas 
do esquema de monitoramento.3,6,9
O Indicador de Eficácia reflete a adequação e a adaptabilidade dos processos 
implanta- dos ou rotinas estabelecidas, levando em consideração as expectativas com 
relação aos objetivos instituídos no projeto assistencial. Ele deve ser medido com base 
nos resulta- dos alcançados em relação ao que foi planejado.3,6,9
O Indicador de Efetividade confirma direta ou indiretamente, a coerência entre 
o planejamento e ações executadas e vice-versa. Isso é possível devido aos registros 
aferidos e pelo resultado que o processo ocasionou no estado de saúde de cada cliente, 
e por estar contribuindo com o cumprimento dos objetivos pré-estabelecidos e com a 
diminuição dos riscos que podem causar dano ao paciente.3,6,9
O Indicador de Eficiência apresenta o desempenho e a produtividade setorial e 
per- mite avaliar se os recursos aplicados em cada processo estão sendo bem utilizados. 
Ele permite também avaliar, de forma sistemática, a evolução da equipe quanto a questões 
relacionadas à gestão de custos e agilidade na execução das rotinas estabelecidas.3,6,9
Conforme observado, há conceitos e funções específicas entre os tipos de indicado-
res de qualidade, apontando ao entendimento de que sua implementação deve ser coorde- 
nada pelo plano de gestão devidamente estruturado de acordo com a especificidade de 
cada serviço, levando em consideração questões pertinentes ao contexto socioeconômico.10
Um dos grandes desafios encontrado entre os profissionais da terapia nutricio-
nal, é selecionar adequadamente o indicador que melhor represente a leitura numérica 
dos resultados obtidos e que através de sua devida análise crítica, seja possível propor 
melhorias e otimização sistemática dos processos.
Além disso, ao se observar o mapa de processo de forma expansiva, são iden-
tificadas várias possibilidades de implementação indicadores de qualidade, porém, 
antes de sua constituição se faz necessário atentar para os critérios de seleção de um 
indicador, tendo em vista que seu resultado além de apresentar a eficácia do processo 
de produção deve ser passível ao manejo de operações contribuindo com o aprimora-
mento do desempenho dos processos.8
Portanto, entre os diversos critérios utilizados na seleção do indicador de qualidade,
devemos estar atentos aos quesitos como:1) importância do que estará sendo avaliado, impacto da doença e riscos para a saúde,
119
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
2) se está em conformidade com a política institucional,
3) se possui necessidade identificada de acordo com a característica da população,
4) se possui evidência científica, validade e confiança e
5) possibilidade de comparação com outras instituições nacionais e/ou internacionais.
A elegibilidade de um indicador deve estar totalmente fundamentada com as diretri-
zes institucionais e em conformidade com o projeto assistencial desenvolvido para o serviço.
Tendo em vista os conceitos dos indicadores de qualidade e sua aplicabilidade, é im-
por- tante ressaltar que os ganhos institucionais são adquiridos apenas quando, a partir das 
medições, são realizadas intervenções ou até mesmo mudança de processos. A Avaliação 
dos processos e do modo de execução das atividades devem ser constantes.8,12,13
Contudo, é importante salientar que, o monitoramento dos processos por meio 
dos indicadores de qualidade é o recurso mais efetivo na promoção da prática profis-
sional em terapia nutricional, pois, são ações focadas baseadas nos resultados obtidos 
por meio dos indicadores que contribuem com melhorias na prática profissional, apre-
senta subsídios para novos investimentos, contratações, e por fim é capaz de garantir 
o atendimento das expectativas dos clientes e outros colaboradores.
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acreditados. Gest Perd, São Carlo, v 22, n.3, p. 636-648, 2015.
121
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
9. EVOLUÇÃO SOBRE O EMPREGO DE INDICADORES DE 
QUALIDADE EM TERAPIA NUTRICIONAL NO BRASIL
Silvia Maria Fraga Piovacari
Nos últimos anos a crise econômica global criou um futuro financeiro incerto 
para as instituições de saúde em todo o mundo. Devido às prováveis lacunas de orça-
mento entre a demanda por serviços de cuidados à saúde e os recursos financeiros dis-
poníveis, uma necessidade essencial para muitos administradores hospitalares é passar 
a utilizar sua "capacidade virtual" para fornecer mais serviços com os mesmos, ou me-
nos, recursos, buscando continuamente pela eficiência operacional. Muitos hospitais 
estão sendo obrigados a interromper seus projetos de ampliação ou reduzir o número 
de leitos planejados. Esses cortes não poderiam vir em um momento mais desafiador, 
em que as previsões demográficas para as próximas décadas sugerem um aumento 
substancial da população idosa e, consequentemente, um aumento acentuado na uti-
lização de leitos hospitalares. (1,2,3,4)
Dessa maneira, e na busca continua pela eficiência operacional os indicadores, 
ou Balanced Score Cards, como são conhecidos atualmente, representam de forma 
quantitativa, dentro de uma organização, a evolução e o desempenho dos seus negó-
cios, qualidade dos produtos e serviços, participação e motivação de seus colabora-
dores. Nessa conjuntura, eles passaram a ser mandatórios na gestão da organização 
como medidores dinâmicos da atenção em saúde sendo aplicados para avaliar a estru-
tura, processo e resultados da terapia nutricional. (5,6)
Eles devem traduzir o acompanhamento da evolução de um determinado pro-
cesso, produto ou negócio. Ou seja, cada indicador deve ser acompanhado de uma 
meta, que fornecerá informação de sucesso ou fracasso na avaliação. Dentro da terapia 
nutricional, nem todas as metas para os indicadores estão bem estabelecidas, sugere-
-se a realização de um processo de validação interna para que se estabeleçam metas 
locais a serem atingidas dentro de um período pré-determinado. (5,6,7)
9.1 Seleção de indicadores e disponibilização da informação
Ainda nos dias de hoje há dificuldade para selecionar qual informação é neces-
sária ao gestor dos serviços de saúde, bem como para avaliar a sua contribuição às de-
cisões mais acertadas, considerando as distintas perspectivas dos indivíduos, grupos 
122
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
ou entidades que tem algum interesse ou influência em uma específica organização 
(Stakeholders*). Dessa forma, a etapa de seleção dos indicadores bem como a sua re-
visão é muito importante para que se tenha segurança nas tomadas de decisão. Indica-
dores mau selecionados podem aumentar o custo das atividades e, também direcionar 
atenção para uma etapa que não seja tão crítica na cadeia avaliada. (6,7,8)
Três questões passam a ser importantes para o desenvolvimento e aplicação dos 
indicadores: (6,7,8,9)
1) Qual a perspectiva que o indicador pretende refletir;
2) Quais aspectos do cuidado em saúde estão sendo mensurados/avaliados;
3) Quais as evidências científicas disponíveis.
Outro aspecto a ser considerado para garantir o uso rotineiro das informações 
é o envolvimento das equipes de trabalho na construção dos indicadores necessários 
para os distintos níveis de gestão estratégica, tática e operacional. Para cada nível de 
gestão devem ser selecionados indicadores relativos as atividades sob sua responsa-
bilidade, os quais devem ser disponibilizados em intervalos e revisados em análises 
críticas em tempos adequados aos processos de tomada de decisões. (8,10)
O impacto da tecnologia dependerá da capacidade da organização em explo-
rá-la de forma contínua, e seu sucesso não está apenas relacionado ao hardware e ao 
software utilizados, ou as metodologias aplicadas, mas sim com o alinhamento da TI à 
estratégia e as características da empresa e de sua estrutura organizacional. (7,8,10)
A qualidade de um indicador depende das propriedades dos componentes uti-
lizados em sua formulação e da precisão dos sistemas de informação empregados 
(registro, coleta e transmissão dos dados). O grau de excelência de um indicador pode 
ser definido por sua validade (capacidade de medir o que se pretende)e confiabilida-
de (reproduzir os mesmos resultados quando aplicado em condições similares). Outros 
atributos desejáveis para um indicador são: (7,8)
Mensurabilidade – basear-se em dados disponíveis ou fáceis de coletar;
Relevância – ser uteis para apoio e tomada de decisão;
Custo efetividade – os resultados devem justificar o investimento de tempo para produzi-los.
*Stakeholders são indivíduos ou grupos e organizações que podem afetar a visão e missão da em-
presa. São afetados pelos resultados estratégicos obtidos e por poderem exigir desempenho da empresa. (9)
123
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
É desejável também que os indicadores possam ser facilmente analisados e in-
terpretados e que sejam compreensíveis pelos usuários da informação. Além disso, 
precisam ser simples e éticos. (6,7,8)
9.2 Tecnologia da Informação em saúde - evolução na última década
O foco principal das instituições hospitalares tem sido o fortalecimento contínuo 
dos cuidados em saúde com a mais alta qualidade de forma padronizada e segura aos 
pacientes. Dessa forma, todas as estratégias clínicas devem ajudar a atingir esse objetivo.
Devido à habilidade de sistemas de tecnologia de informações analisarem gran-
des quantidades de dados relacionados ao cuidado, bem como se conectarem, de 
maneira segura, as equipes de cuidados clínicos e seus pacientes, a tecnologia da 
informação (TI) desempenha um importante papel em nossa capacidade de definir e 
atingir os objetivos definidos para a instituição. (10,11)
Informática em Saúde ou Informática Biomédica ou eHealth é o cruzamento 
de informações científicas, ciências da computação e de cuidados de saúde. 
Lida com recursos, dispositivos e métodos necessários na optimização de aquisi-
ções, armazenamento de informações, recuperação e utilização de dados da biomedicina.
Segundo a AMIA (American Medical Informatics Association) é um campo inter-
disciplinar cujos estudos utilizam efetivos dados biomédicos, informações, e conheci-
mentos para a investigação científica, resolução de problemas e apoio à decisão clíni-
ca, motivado por esforços para melhorar a saúde humana.
Com o advento do BIG DATA coletar, processar e analisar informações por meio dessa 
estratégia permitirá planejar, monitorar e avaliar políticas públicas e serviços de saúde em tem-
po real, gerando indicadores de alerta e painéis de monitoramento bastante específicos. (10,11)
Por meio do avanço da tecnologia e o desenvolvimento de técnicas robustas 
de análise de dados, aprendizado de máquinas e inteligência artificial, especialistas 
da área de saúde começam a vislumbrar um futuro em que os sistemas computacio-
nais darão suporte para escolhas mais assertivas em suas rotinas. Não obstante, o BIG 
DATA também deve revolucionar decisões administrativas, como investimentos, redu-
ção de custos e otimização de operações em centros médicos e hospitais. (10,11)
Registro Eletrônico de Saúde (RES) 
É o registro longitudinal de todos os eventos relevantes de saúde de uma pes-
124
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
soa, do nascimento até a morte, é necessariamente multiprestador e multiprofissional.
O RES não é uma “aplicação”. Ele é acima de tudo um modelo de integração. 
Como o atendimento é distribuído, surge a necessidade de Interoperabilidade (ca-
pacidade que sistemas de informação apresentam de operarem entre si com grande 
sinergia, mesmo tendo sido construído por diferentes empresas, usando diferentes 
tecnologias). Reduzindo os erros e facilitando o cuidado focado nas necessidades dos 
pacientes, além de reduzir os custos do cuidado resultantes da ineficiência, erros, cui-
dados inapropriados, duplicidade de avaliações/exames e informações incompletas 
promovendo a geração de informação segura para tomada de decisões, bem como o 
acompanhamento de indicadores e a gestão destes. (7,10,11)
Telessaúde
A evolução tecnológica sendo incorporada de diversas formas à sociedade con-
tribui significativamente para a prestação de assistência qualificada em diversos tipos 
de serviço. No âmbito da saúde, estes avanços permitem o desenvolvimento de ações 
voltadas ao planejamento, pesquisa, assistência e educação. (12) 
Durante o surto da COVID-19, bilhões de pessoas necessitaram de confinamento en-
frentado os desafios relacionados à pandemia, pela necessidade de permanecer em suas 
residências, a telemedicina foi reconhecida rapidamente como uma ferramenta inestimável 
durante a pandemia, o seu uso deve ser maximizado e integrado além da pandemia. (13)
A telessaúde pode contribuir de maneira satisfatória em muitos desafios da saúde com 
a promoção de uma medicina e nutrição contemporânea. O Brasil apresenta dimensões conti-
nentais, a telemedicina pode promover uma maior integração do sistema de saúde, superando 
a fragmentação ainda presente e auxiliando no acesso ao direito integral à saúde com qualida-
de e segurança, podendo reduzir custos contribuindo com a saúde populacional. (12)
De acordo com a American Society for Nutrition, 2017 “A telenutrição, junta-
mente com outras formas de telemedicina, permite um acesso aprimorado a um custo 
reduzido para os pacientes. Ao adotarmos a tecnologia, não apenas estamos ajudando 
a reduzir algumas das barreiras que os pacientes precisam superar com as consultas 
presenciais, mas também os ajudando a entender como encaixar os serviços de saúde 
e bem-estar em sua vida cotidiana. Com a telessaúde podemos criar um ambiente 
menos intimidador, onde os pacientes se sentem membros da equipe de saúde e são 
incentivados a se engajar em sua saúde” (14)
125
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Recentemente o CFN regulamenta a telenutrição como forma de atendimento e 
prestação de serviços em alimentação e nutrição por meio de Tecnologias da Informa-
ção e Comunicação através da Resolução CFN no. 760/2023. (15)
9.3 Considerações finais
O Institute for Healthcare Improvement (IHI) nos últimos 20 anos vem atuando na 
disseminação e inovação de ideias em assistência médica. Desenvolveram o conceito 
de TRIPLE AIM em 2008 que se tornou uma busca continua na criação de valor entre 
as organizações de saúde, e foi atualizado em 2014 para Quadruple Aim e em 2022 
Quintuple Aim, incorporando a experiência da prestação de cuidados em saúde e oti-
mização do sistema geral de saúde para estabelecer a equidade, respectivamente:(16,17)
• Melhorar a experiência da assistência – prestar uma assistência que seja efe-
tiva, segura e confiável a cada paciente;
• Melhorar a saúde de uma população, alcançando comunidades e organizações, 
enfocando a prevenção e o bem-estar, controlando-se as condições crônicas;
• Diminuir os custos per capita.
• Melhorar a experiência da prestação de cuidados em saúde garantindo o 
engajamento da força de trabalho: joy in work
• Otimizar o sistema geral de saúde para estabelecer a equidade. A equidade na 
saúde é definida como “o estado em que todos têm a oportunidade de atingir o 
seu potencial de saúde e ninguém fica em desvantagem de atingir esse potencial 
devido à posição social ou a outras circunstâncias socialmente determinadas.
Fonte: Nundy S, Cooper LA, Mate KS. The Quintuple Aim for Health Care Improvement. A New Impe-
rative to Advance Health Equity. JAMA. 2022;327(6):521-522.
126
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Neste sentido entende-se o compromisso dos profissionais da equipe multipro-
fissional na disseminação deste conceito de valor em saúde para sustentabilidade do 
sistema, melhorando a experiência do cuidado por intermédio de assistência que seja 
efetiva, segura e confiável a cada paciente, alcançando comunidades e organizações, 
com equidade, foco em prevenção, tratamento e bem-estar, auxiliando158
13.9 básicas para administração de Medicamentos por Sondas Enterais 158
13.10 Recomendações básicas para administração de Medicamentos 
por Sondas Enterais 158
13.11 Monitoramento 159
13.12 Considerações finais 161
13.13 Referências bibliográficas 161
14. QUAL É O PAPEL DO NUTRICIONISTA NA IMPLANTAÇÃO DOS IQTN? 162
14.1 Referências bibliográficas 164
15. PLANOS DE AÇÃO PARA CORREÇÃO DOS INDICADORES DE QUALIDADE 
EM TERAPIA NUTRICIONAL 165
15.1 Referências bibliográficas 170
16. A EXPERIÊNCIA DE HOSPITAL ACREDITADO PELA JOINT COMISSION
INTERNATIONAL 171
16.1 A EMTN do ICESP 171
16.2 A Experiência em Terapia Nutricional no Icesp 173
16.3 Referências bibliográficas 176
17. CASO REAL: COMO O INDICADOR MELHOROU A PERFORMANCE DO MEU 
HOSPITAL?” 178
17.1 Referências bibliográficas 184
18. DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR E QUALIDADE DA TERAPIA NUTRICIONAL: UMA 
ATUALIZAÇÃO ABRANGENTE 186
18.1 Conclusões e Relevância 191
18.2 Referências Bibliográficas 192
17
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
19. INDICADORES DE QUALIDADE DA TERAPIA NUTRICIONAL NO AMBIENTE 
EXTRA HOSPITALAR 193
19.1 Introdução 193
19.2 Terapia Nutricional em Ambiente Extra Hospitalar 193
19.3 Indicadores de Qualidade 194
19.4 Referências bibliográficas 198
20. INDICADORES DE QUALIDADE EM TERAPIA NUTRICIONAL PEDIÁTRICA 200
20.1 Introdução 200
20.2 Taxa de triagem nutricional 201
20.3 Taxa de avaliação nutricional inicial 203
20.4 Taxa de avaliação nutricional sequencial 204
20.5 Taxa de volume de dieta enteral infundida em relação à prescrita 205
20.6 Taxa de pacientes com Terapia Nutricional (TNE e/ou TNP) que
 atingiram as necessidades nutricionais 206
20.7 Taxa de efetividade da evolução do estado nutricional 207
20.8 Considerações para a classificação da evolução do estado nutricional 208
20.9 Taxa de avaliação de aceitação de complemento alimentar oral 210
20.10 Taxa de avaliação de aceitação de complemento alimentar oral 211
20.11 Taxa de conformidade em prontuário 211
20.12 Taxa de conformidade de prescrição de terapia nutricional (TN) 
com indicação. 212
20.13 Taxa de perda de sonda para nutrição enteral (retirada inadvertida 
ou obstrução) 213
20.14 Taxa de infecção de cateter venoso central (CVC) para terapia 
nutricional parenteral 214
20.15 Considerações finais 214
20.16 Referências bibliográficas 216
18
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
21. VALIDANDO INDICADORES DE QUALIDADE EM TERAPIA NUTRICIONAL 218
21.1 Indicadores Relacionados a Aspectos Gerais 219
21.1.1 Frequência de Pacientes em Jejum Antes do Início da Terapia 
Nutricional (TN) (TN precoce) 219
21.1.2 Frequência de Assistência Médica aos Pacientes em Terapia 
Nutricional (TN) 220
21.1.3 Frequência de Pacientes sob Terapia Nutricional que 
Recuperaram Ingestão Oral 221
21.2 Indicadores Relacionados à Avaliação Nutricional 222
21.2.1 Frequência de Medida de Índice de Massa Corporal (IMC) de 
Admissão em Pacientes em Terapia Nutricional (TN) 223
21.2.2 Frequência de Aplicação de Avaliação Subjetiva Global (ASG) 
em pacientes em Terapia Nutricional (TN) 223
21.2.3 Frequência da Realização do Recordatório Nutricional em 
Pacientes em Terapia Nutricional (TN) 224
21.2.4 Frequência de Reavaliação Periódica do Planejamento Nutricional
 emTerapia Nutricional (TN) 225
21.2.5 Frequência de Realização de Triagem Nutricional em Pacientes
Hospitalizados 223
21.2.6 Frequência de Medida ou Estimativa de Gasto Energético e
Necessidade Proteica em Pacientes em Terapia Nutricional (TN) 227
21.2.7 Frequência de Realização de Ensaios Bioquímicos na Avaliação 
Nutricional em Pacientes em Terapia Nutricional (TN) 229
21.3 Indicadores Relacionados à Indicação da Terapia Nutricional 230
21.3.1 Frequência de Conformidade de Indicação da Terapia Nutricional 
Enteral (TNE) 230
21.4 Indicadores Relacionados à Preparação, Avaliação Farmacêutica, 
Manipulação, Controle de Qualidade, Conservaçãono controle das 
condições crônicas, com redução dos custos per capita dos cuidados de saúde, promo-
vendo a experiência dos colaboradores com engajamento, alegria no trabalho e motiva-
ção. Estes indicadores devem ser monitorados a partir de BSC bem estabelecidos. (17,18,19)
Para que os indicadores tenham uma contribuição significativa é necessário en-
tender o planejamento estratégico da instituição e ter objetivos claros em alinhamento 
às metas a serem alcançadas. Assim, a elaboração e a gestão dos indicadores de de-
sempenho podem ser direcionadas para o monitoramento da evolução dos resultados 
e servir como referência para o processo de tomada de decisão e elaboração de planos 
de ação para melhorias. 
É de extrema importância a revisão contínua dos indicadores, que os mesmos 
sejam padronizados para que possam ser comparáveis a outros serviços hospitalares 
(benchmarking), mas também indicadores específicos que atendem a necessidade lo-
cal, contribuindo para a análise crítica e melhoria contínua do serviço. 
9.4 Referências bibliográficas
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127
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128
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
10. REFLEXÕES SOBRE O EMPREGO DOS INDICADORES 
DE QUALIDADE EM TERAPIA NUTRICIONAL NO BRASIL
Fabiana Ruotolo
10.1 Ainda existem irregularidades e inadequações? 
Alguns anos se passaram com muitos eventos importantes acontecendo no Brasil 
e no mundo relacionados ao combate à desnutrição, com a implementação de indicado-
res de qualidade de terapia nutricional e de ferramentas para diagnosticar a desnutrição, 
porém ainda há um subdiagnóstico e inadequações em muitos pacientes hospitalizados. 
Sabe-se que a desnutrição é comumente observada em países desenvolvidos 
com estimativas variando entre 30 e 50%1, impactando de forma negativa os resulta-
dos clínicos,tempo de internação, qualidade de vida, readmissões hospitalares, au-
mento da mortalidade e custos.2
A prevalência do risco de desnutrição na população latino america em 2021 atra-
vés do estudo Nutrition Day foi de 39,6%. Participaram deste estudo 15.055 pacientes 
hospitalizados, sendo que 2 em cada 5 destes pacientes tinha risco para desnutrição. 
Àqueles que tinham uma aceitação via oral muito baixa ou nula tinham um risco de 
aumento da mortalidade em até seis vezes.3
Uma revisão sistemática incluindo 5 estudos com 337 pacientes críticos, apontou 
que 15 a 68% deles foram diagnosticados com desnutrição utilizando os critérios do GLIM. 
Neste estudo, a desnutrição foi associada à mortalidade, mas a associação entre o tempo 
de internação hospitalar e ventilação mecânica não foram expostos de forma clara, de-
monstrando que o uso e a validade desta ferramenta nestes pacientes ainda é limitado.4
Um estudo italiano observou que as triagens para detectar risco nutricional du-
rante a hospitalização ainda não são realizadas de forma efetiva, e relatam que a abor-
dagem multidisciplinar e implementação de novas estratégias aliadas a inteligência 
artificial, são a chave para o sucesso a fim de alcançar um melhor gerenciamento para 
o diagnóstico da desnutrição.5
Em 2022, uma revisão sistemática australiana, baseada em 15 estudos, analisou 
20.188 pacientes e constatou que entre 10% e 65% apresentaram declínio do estado 
nutricional durante a internação hospitalar. Os fatores associados incluíam o jejum neces-
sário para a realização de procedimentos, a própria doença ou tratamento, interrupções 
nos horários das refeições, insatisfação com a alimentação, falta de apetite, dificuldade 
129
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
de mastigação e, além disso, a baixa prioridade atribuída à desnutrição. Assim, o estudo 
demonstrou a importância dos cuidados nutricionais desde o início da internação com a 
atuação efetiva de cada membro das equipes multidisciplinares e análises de custo-be-
nefício , demontrando a eficácia das mudanças e melhorias implantadas.6
Em uma unidade de terapia intensiva de um hospital geral de Urgência e Emer-
gência do Acre, 130 pacientes foram avaliados quanto aos fatores de risco para a ina-
dequação proteico-calórica. Verificou-se que 70% deles apresentaram uma adequação 
calórico-proteica ≥ 80%, sendo que os principais fatores que impediram o alcance da 
meta foram interrupções causadas por vômitos, refluxo, jejum para extubação, realiza-
ção de exames e procedimentos cirúrgicos.7A metanálise chinesa, baseada em 16 estudos envolvendo 2.896 pacientes críti-
cos, teve como objetivo fornecer uma avaliação atualizada da eficácia da administração 
otimizada da nutrição enteral por meio da implementação de um protocolo de con-
trole do volume administrado, em comparação a uma metanálise anterior com uma 
amostra menor de pacientes. Observou-se que a adoção desse protocolo resultou em 
uma melhora significativa na oferta calórico-proteica e no tempo de permanência na 
UTI, sem aumento do risco de mortalidade, prolongamento do tempo de ventilação 
mecânica ou riscos de complicações relacionados à terapia nutricional.8
Um hospital público de Sergipe avaliou, em 35 pacientes, os resultados da im-
plementação de indicadores de qualidade relacionados à terapia nutricional enteral. 
Verificou-se que alguns desses pacientes apresentaram índices abaixo da meta, incluin-
do frequência de diarreia (54,3%), frequência na estimativa do gasto energético e da 
necessidade proteica (22,9%) e frequência de hipoglicemia (34,3%).9 
Este mesmo hospital realizou um estudo retrospectivo observacional com 58 
pacientes internados sob terapia nutricional, analisando 12 indicadores de qualidade, 
preconizando o atingimento das metas estabelecidas pelo International Life Science 
Institute (ILSI), em dois períodos: no primeiro mês de implantação e 12 meses após a 
implementação. Verificou-se que, dos 12 indicadores analisados, seis não atingiram 
as metas no primeiro mês, mas as superaram aos 12 meses; um indicador apresentou 
melhora, embora tenha permanecido abaixo da meta ao longo do ano; e os demais 
permaneceram dentro dos limites estabelecidos. O estudo evidenciou uma evolução 
significativa na qualidade da terapia nutricional.10
O estudo prospectivo longitudinal realizado com 36 pacientes críticos de um 
hospital universitário de Goiânia observou atráves dos indicadores de qualidade que o 
130
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
défict calórico e proteico dos pacientes foi de 65,22% e 57,71% respectivamente. A ina-
dequação proteica foi associada ao aumento da mortalidade e a inadequação calórica 
foi associada ao tempo de internação hospitalar.11 
Outro hospital público de Urgência e Emergência de Goiânia realizou um estudo 
com 67 pacientes críticos sob terapia nutricional enteral, com o objetivo de identificar a 
adequação calórico-proteica e avaliar sua relação com complicações gastrointestinais e 
intercorrências. Dos participantes, 52,2% alcançaram uma adequação calórica de ≥80%, 
enquanto 37,3% atingiram ≥80% para adequação proteica. Apenas 22,4% e 10,4% dos 
pacientes alcançaram 100% da adequação calórica e proteica, respectivamente. A com-
plicação mais frequente foi a obstipação, seguida por vômito, diarreia e interrupções.12
Souza e colaboradores (2023) observaram, em um estudo transversal retrospectivo 
com 135 pacientes, que o volume prescrito em relação ao volume infundido durante os 
dias de administração esteve adequado em 86,59% dos casos. No entanto, a frequência 
de administração calórica atingiu apenas 3,23% em relação à adequação calórica, eviden-
ciando o impacto negativo para esses pacientes caso o quadro não seja revertido, o que 
pode resultar em diversas complicações, afetando o desfecho clínico e a alta hospitalar.13
Mais um estudo realizado em Goiânia, com 36 pacientes de uma unidade de te-
rapia intensiva, analisou a adequação calórico-proteica da terapia nutricional e seu im-
pacto no desfecho clínico. Como resultado, observou-se que os pacientes com menor 
percentual de adequação calórica e proteica apresentaram menor sobrevida. A oferta 
proteica influenciou diretamente os desfechos clínicos, sendo que um aumento de 1% 
na média de adequação proteica reduziu em 21% as chances de óbito.14
Um hospital público do Distrito Federal avaliou indicadores de qualidade aplica-
dos a 169 pacientes da clínica médica e verificou que, em 39,64% dos casos, foram re-
alizadas triagens para detectar o risco nutricional. Além disso, 58,58% tiveram as metas 
calóricas e proteicas estimadas, sendo que 44,97% atingiram as necessidades calóricas 
e proteicas. Em relação às complicações associadas à terapia nutricional, 29,59% dos 
pacientes apresentaram diarreia e 18,34% desenvolveram obstipação. Esses dados re-
forçam a importância e a necessidade da implementação de indicadores para aprimo-
rar a assistência nutricional.15
O hospital universitário de João Pessoa avaliou indicadores de qualidade em 79 
idosos internados em uma unidade de terapia intensiva e observou que a frequência 
da medição do IMC na admissão, assim como, a estimativa do gasto energético e da 
necessidade proteica, atingiram as metas estabelecidas. Ao analisar a associação des-
131
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
ses indicadores com os desfechos clínicos, foram identificadas diferenças significativas 
entre o indicador de volume prescrito versus infundido e a alta hospitalar, evidenciando 
a importância da elaboração de planos de ação para aprimorar a assistência e garantir 
a efetividade dos processos.16
Mendes e colaboradores (2023) realizaram um estudo observacional descritivo e 
prospectivo com 193 pacientes em um hospital público de São Luís do Maranhão. Os 
resultados demonstraram que os indicadores avaliados—frequência de diarreia, consti-
pação, distensão abdominal e volume residual gástrico—não atenderam às metas esta-
belecidas na literatura. A constipação foi a complicação mais frequente (65,28%), seguida 
por distensão abdominal (47,15%), diarreia (20,73%) e volume residual gástrico (13,47%).17
Em 2024, foi realizado um estudo com 66 nutricionistas para avaliar a percepção 
sobre os efeitos da campanha "Diga não à Desnutrição" na prática clínica, por meio do 
método mnemônico dos 11 passos. Verificou-se que, na perspectiva dos participantes, 
a maioria das etapas dos 11 passos foi aplicada, pelo menos parcialmente; no entanto, 
os protocolos de abreviação de jejum, avaliação de força muscular e mobilização pre-
coce ainda exigem maior intervenção.18
Sarmento e colaboradores (2022) demonstraram que a implantação da Equipe 
Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) em um hospital universitário federal de 
Goiânia contribuiu para aprimorar a qualidade e a efetividade do cuidado, por meio 
da implementação de indicadores de qualidade, como a frequência de triagem nutri-
cional, a frequência de jejum superior a 48 horas e a adequação da oferta calórica.19
Um estudo realizado por Lourenço e colaboradores (2024) com 25 profissionais 
de saúde de um hospital filantrópico do Ceará avaliou a percepção da equipe mul-
tidisciplinar em relação à desnutrição hospitalar. O estudo constatou que 100% dos 
participantes reconheciam que o estado nutricional interfere no tratamento e na recu-
peração do paciente; 64% desconheciam as recomendações das diretrizes nacionais 
sobre a abreviação do jejum; e 44% discordavam do início da realimentação precoce 
no mesmo dia ou no primeiro dia após o procedimento cirúrgico.20
Observa-se que, nos últimos anos, a prevalência da desnutrição não apresen-
tou mudanças significativas. Apesar da implementação dos indicadores de qualida-
de preconizados pelo International Life Science Institute (ILSI) em diversos hospitais 
no Brasil, ainda não se percebe uma melhora substancial no cuidado e na assistência 
nutricional prestada aos pacientes sob terapia nutricional. A maioria desses hospitais 
aponta a necessidade de um novo enfoque na educação nutricional e no treinamento 
132
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
dos profissionais envolvidos, reforçando a importância de ações específicas voltadas 
ao fortalecimento dos indicadores que ainda não atingiram suas metas. Além disso, 
destaca-se a importânciada implantação de Equipes Multidisciplinares de Terapia Nu-
tricional (EMTN), que possam otimizar estratégias para aprimorar a efetividade das 
intervenções em saúde, realizar análises de custo-benefício e desenvolver ações inova-
doras, visando aprimorar cada vez mais o atendimento, a qualidade e a segurança dos 
pacientes hospitalizados.3,6,9,11,12,15,16,17,18,19
10.2 Referências bibliográficas
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8. Wang Lu, Wang Yu, Li H, Zhang R, Chang L, Zeng J, et al. Optimizing enteral nutrition delivery by 
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10. Santos LM, de Souza MFC. Indicadores de qualidade em terapia nutricional: análise da evolução 
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11. Rodrigues MIR, Vieira LL, Gonçalves e Silva, V. Análise do balanço calórico e proteico em pacientes 
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12. Silva DP, de Carvalho NA, Barbosa LS. Adequação da terapia nutricional enteral, complicações 
133
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
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13. Souza TR, Rodrigues DLM, Queiroz NP. Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional Enteral 
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15. Alves AHR, Borges S. Indicadores de qualidade em terapia enteral: avaliação da assistência nutri-
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17. Mendes M, Matos TLSC, Gomes CRL, Portela RSG, Indicadores de qualidade em unidades de 
terapia intensiva: avaliação de distúrbios gastrointestinais no uso de nutrição enteral exclusiva durante 
sete dias. BRASPEN J 2023;38(1): 56-60.
18. Segui EM, Costa BO, Costa AFG. “ Say noto malnutrition“ campaign: a nutritionist´s perpective on 
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19. Sarmento TAB, Lins NCL, Brito LFLS, Feitosa ILF, da Silva MY, Silveira MAF, et al. Implantação de 
equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN) como ferramenta de gestão em um hospital 
universitário federal. BRASPEN J 2022;37(3): 297-303.
20. Lourenço EWR, Sousa AJM, Sousa MF, Fernandes HMA, Ferreira TCR, de Sousa NA, et al. Perceção 
da equipe multiprofissionla de saúde frente à desnutrição hospitalar. Arquivos de Ciências da Saúde 
UNIPAR 2024; 28(3): 622-38.
134
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
11. ESFORÇOS QUE VÊM SENDO FEITOS PARA MELHORAR 
A QUALIDADE DA TERAPIA NUTRICIONAL NO BRASIL
 Rosa Celano
O que mudou da última publicação em 2018 da força tarefa do International Life 
Sciences Institute do Brasil (ILSI-Brasil) de indicadores de qualidade em terapia nutricional 
até agora em 2025?
A desnutrição ainda é um achado recorrente que impacta negativamente no 
prognóstico do paciente tanto em ambiente ambulatorial como hospitalar 1-4.
Uma questão que, mantém-se, mesmo com o passar desses anos é a dificuldade 
ainda em se controlar as fragilidades na linha de cuidado nutricional dos pacientes em 
risco ou já desnutridos, apesar da existência de legislação, consensos e diretrizes para 
nortear a implementação e monitoramento da terapia nutricional 5-8.
Há tempos, busca-se pela eficiência na área da saúde, por meio de instrumen-
tos que possam permitir identificar e buscar redução da não-conformidade entre o 
proposto e a realidade cotidiana. É fato que os Indicadores de Qualidade em Terapia 
Nutricional (IQTN)9 são importantes ferramentas de avaliação, monitoramento de qua-
lidade e segurança, uma vez que identificam possíveis dificuldades, falhas relacionadas 
aos cuidados nutricionais e possibilitam uma intervenção precoce.
De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) e Ministério 
da Saúde10,11, a segurança do paciente continua sendo uma preocupação contínua e 
crítica em todo o mundo, e uma das formas para se promover e apoiar este cuidado 
é por meio da implantação de Núcleos de Segurança do paciente (NSP), nos estabe-
lecimentos de saúde. A falta deste núcleo pode ter consequências graves, visto que, 
desempenha um papel crucial na identificação, prevenção e resposta aos eventos ad-
versos, inclusive na terapia nutricional. No início de agosto de 2024, havia registro de 
3976 cadastros de NSP, na região do sudeste, 1693 no sul,1638 no nordeste, 1393 no 
centro-oeste e 436 no norte12.
Para que se possa mensurar o tamanho da preocupação com a regularização, em 
maio de 2024, o Brasil, segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde 
(CNES)13, a distribuição de leitos de internação na rede privada e SUS, pelas regiões 
era respectivamente de: 33.293 no Norte, 123.401 no Nordeste, 182.845 no Sudeste, 
72.368 no Sul e 40. 054 no Centro-Oeste.
135
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
“A acreditação é outra modalidade fundamental para garantir que os hospitais 
estejam em conformidade com as melhores práticas e protocolos estabelecidos inter-
nacionalmente. Ela não apenas melhora a qualidade do atendimento, mas também 
busca reduzir os riscos de erros dos processos envolvidos e a confiança dos pacientes 
nos serviços de saúde”14,15.
Entretanto, no cenário da acreditação hospitalar brasileira, por exemplo, em 
2021, o número de hospitais brasileiros certificados era de 447, o que representava 
6,5% do total. Em três anos, este número aumentou para 621, considerando algum 
tipo de programa de acreditação, ou seja, a porcentagem subiu para 9,7% no início de 
marçodeste ano16. Destes certificados, mais de 400 são pela Organização Nacional de 
Acreditação (ONA)17. Quando se avalia a cobertura nacional na saúde, hoje mais de 51 
milhões de brasileiros têm plano de saúde, segundo dados da Agência Nacional de 
Saúde Suplementar (ANS) divulgados no mês de julho de 202418 e os demais (maioria 
da população) dependem do Sistema Único de Saúde (SUS). Isto reflete a responsabi-
lidade que a gestão pública exerce frente à qualidade.
Outro aspecto também relacionado ao tema é que mesmo com 389 escolas mé-
dicas19 distribuídas pelo país atualmente, a grande maioria não tem na sua grade curri-
cular as disciplinas de nutrição, nutrologia e/ou gestão, o que interfere diretamente na 
formação dos profissionais e no reconhecimento da importância que a terapia nutricio-
nal tem no acompanhamento dos pacientes tanto na abordagem preventiva como te-
rapêutica. Infelizmente parece que há ainda uma falta de aderência aos programas de 
qualidade e segurança por alguns gestores e, também, por parte dos usuários, talvez 
pelo fato de não conhecerem as vantagens de um equipamento de saúde acreditado.
Dito isto, mesmo diante do avanço das informações disponibilizadas nas platafor-
mas de ensino e capacitação, sociedades médicas, de nutrição e de gestão em saúde, os 
números ainda demonstram uma limitação na implantação de indicadores de qualidade 
o que faz com que, profissionais da saúde, líderes, gestores e professores assumam um 
papel de extrema relevância na tentativa de construir novas ideias, modelos mais ágeis 
e de valores financeiros praticáveis que possam impactar nos desfechos da qualidade.
Por isso, os indicadores selecionados requerem praticidade, simplicidade e de 
fato serem considerados importantes, úteis e viáveis pelos membros da Equipe Multi-
disciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) e demais profissionais envolvidos nos cuida-
dos aos pacientes, caso contrário, dificilmente os resultados serão alcançados20.
É aconselhável que cada serviço desenvolva seu próprio quadro de indicadores 
136
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
já validados pela literatura como o ILSI9, mas contemplando seus próprios objetivos. 
A elaboração, vigilância da aplicação do protocolo, o treinamento, conscientização 
dos profissionais assistenciais e administrativos sobre a importância dos indicadores de 
qualidade são essenciais21-22.
Atualmente há oportunidades de melhorias frente às novas tecnologias como, 
telemedicina, softwars específicos, machine learning e inteligência artificial que tam-
bém atingiram o campo da nutrição clínica23-27. É possível por meio de bancos de da-
dos da instituição desenvolver algoritmos que ajudarão a melhorar exatamente os pon-
tos mais sensíveis como por exemplo: triagem, avaliação, previsão de eventos clínicos 
como intolerância à nutrição enteral, assim como no processo de tomada de decisão, 
já que permitem com mais precisão uma análise em tempo real e personalização das 
intervenções com base nas necessidades individuais dos pacientes e do serviço.
As reuniões interdisciplinares, os rounds são práticas que podem determinar o 
efeito de uma intervenção com base na mudança comportamental dos profissionais de 
saúde, tipicamente manifestada como adesão a um processo ótimo de assistência à 
saúde, verificando-se o que foi alinhado foi de fato cumprido28,29.
Outra atividade crescente que se faz presente em busca do aprimoramento é a 
consultoria30,31 em nutrição clínica hospitalar buscando nas melhoras práticas e evidên-
cias científicas propor soluções personalizadas e eficazes para melhorar os resultados 
dos indicadores após um mapeamento criterioso das necessidades locais.
A partir de uma terapia nutricional instituída, têm-se inúmeras possibilidades de 
criticidade, seja oral, enteral ou parenteral, em ambiente hospitalar e domiciliar.
Então, para saber como agir, o ideal é conhecer o perfil epidemiológico, correla-
cionando ao mapeamento estratégico da instituição hospitalar e/ou domiciliar, e dessa 
forma, evidenciar onde estão as barreiras mais sensíveis e vulneráveis32.
Diversos obstáculos podem ser as causas, tais como processos mal descritos que 
dificultam a organização e comunicação da equipe de nutrição e demais profissionais, 
a ausência de indicadores de gestão que dificulta a identificação de pontos de melho-
ria, o que pode levar ao desperdício de recursos e atrasos no atendimento.
É indiscutível o avanço da Terapia Nutricional, mas sabe-se que, muitos estu-
dos33-37 publicados demonstram metas muitas vezes não vencidas com resultados dis-
tantes do acordado para uma entrega de valor aos pacientes, familiares e/ou equipes, 
o que mostra a necessidade de se resolver esses pontos que podem prejudicar a qua-
lidade da assistência prestada, comprometer a segurança do paciente, afetar negativa-
mente os resultados clínicos e financeiros da instituição de saúde.
137
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Por meio dos mais variados tipos de propostas de intervenção, os hospitais po-
dem enfrentar os desafios, proporcionando uma experiência positiva ao paciente, um 
cuidado de qualidade e uma operação mais otimizada, impulsionando a excelência nos 
serviços prestados, promovendo a sustentabilidade e competitividade das instituições.
11.1 Referências bibliográficas
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13. Departamento de informática do SUS (DATASUS). [Internet]. 2024 [acesso em 03 maio. 2024]. Dispo-
nível em: http://cnes.datasus.gov.br
138
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
12. QUAL É O PAPEL DA ENFERMAGEM NA IMPLEMEN-
TAÇÃO DOS IQTN?
Claudia Satiko Takemura Matsuba
Precursora da avaliação da qualidade do cuidado na área da saúde, enfermeira 
Florence Nightingale foi a primeira a demonstrar, na metade do século XIX, uma asso-
ciação estatística entre a assistência prestada àscondições ambientais1.
No entanto, foi somente em meados da década de 1970 que se observou uma 
maior avaliação da qualidade do cuidado, em virtude da influência dos conceitos de 
estrutura, processo e resultado de Donabedian, iniciando-se assim, a medição pela 
Associação de Enfermeiras norte-americanas (American Nurses Association- ANA)2.
Atualmente, os processos de certificação adotadas em inúmeras instituições de 
saúde têm impulsionado a necessidade de uso de ferramentas para monitoramento do 
sistema de saúde, permitindo acompanhar o fluxo do cuidado e consequente análise 
crítica dos possíveis riscos e implantação de barreiras de segurança. 
Os indicadores de desempenho são ferramentas que possuem características 
numéricas para acompanhar o desempenho e o fluxo, como as entradas (recursos ou 
insumos); os processos (meios, técnicas); as saídas (produtos) e a performance dos for-
necedores e a satisfação das partes interessadas3.
Estes são adotados para compreender situações, analisar tendências ou mudan-
ças ocorridas ao longo do tempo, possibilitando avaliar, sistematicamente, o processo 
de trabalho em uma instituição, a fim de subsidiar melhorias para o serviço4.
Além disso, são essenciais para o controle e avaliação da efetividade do cuidado, procuran-
do auxiliar na garantia da qualidade e segurança, assim como na otimização do uso de recursos. 
Seu uso constante permite, também, fortalecer a confiança do paciente, atender 
às exigências de órgãos financiadores e programas de certificação, além de estimular 
o envolvimento dos profissionais de hospitais públicos e privados de vários países5.
Ao realizar a medição de indicadores de qualidade, a ANA recomenda que 
seja realizada uma revisão da bibliografia especializada, discussão com especialistas, 
desenvolvimento e revisão de instrumento de coleta de dados com avaliação pelas 
instituições participantes, desenvolvimento de estudos-piloto e criação de banco de 
dados com análise sistemática e relatórios trimestrais6.
Isosaki et al (2018)7 descrevem que as informações numéricas disponibilizadas 
139
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
pelos indicadores de qualidade promovem melhorias, contribuindo com a redução de 
custos, auxiliando na redução das perdas nos processos pouco confiáveis, nas elimina-
ções de retrabalho e da baixa produtividade.
Em virtude dos processos de certificação hospitalar no Brasil, a partir de meados 
de 2000, observou-se um grande movimento na área da enfermagem para a elabo- ra-
ção de indicadores de qualidade, refletindo na criação dos Núcleos de Apoio à Gestão 
Hospitalar (NAGEHs), diferenciais do Programa Compromisso com a Qualidade Hospi-
talar (CQH). O objetivo deste núcleo era de oferecer oportunidade de benchmarking, 
discutir qualidade em reuniões bimestrais, comparar resultados, métodos, tecnologias 
e infraestrutura, possibilitando identificar as melhores práticas, além de auxiliar nas 
análises que levassem à melhoria da gestão8. 
A desnutrição é uma condição necessária para a aplicação dos indicadores pelos enfermeiros. 
Trata-se de um exemplo que tomamos como um grande problema multifatorial, 
atingindo aproximadamente 50% dos hospitais latino-americanos9, onde a terapia nu-
tricional (TN) ainda é subjugada em decorrência da ausência de protocolos bem dese-
nhados, equipe bem treinada e do engajamento da cultura institucional.
Reflexo desta condição é demonstrado num estudo realizado em hospitais bra-
sileiros onde 8,0% das instituições pesquisadas não utilizavam nenhum indicador de 
qualidade em TN, relatando a falta de recursos humanos e de apoio operacional como 
principais dificuldades para sua implementação10.
O manejo do cuidado com a TN do paciente tem sido um grande desafio para 
os profissionais das equipes multiprofissionais de terapia nutricional (EMTN), onde os 
enfermeiros encontram-se inseridos de forma ativa liderando as equipes de enferma-
gem, principalmente no ambiente hospitalar. 
Segundo as legislações vigentes, o enfermeiro é responsável pela administração da 
nutrição enteral (NE) e nutrição parenteral (NP), além da avaliação e padronização de dis-
positivos e equipamentos, por estabelecer com frequência as vias de acesso e sua manu-
tenção, além da administração da dieta enteral e nutrição parenteral de forma efetiva, auxi-
liando na prevenção de complicações e monitoramento da infusão até a sua finalização11-12.
A implantação dos indicadores para o monitoramento dos efeitos da desnutri-
ção e do uso da terapia nutricional (TN) têm sido essenciais para o cuidado de enfer-
magem, fornecendo subsídios para ações preventivas, otimizando recursos humanos 
e reduzindo custos.
140
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Estas ferramentas devem ser adotadas de forma sistemática e criteriosa, pois o 
uso inadequado pode contribuir para resultados não fidedignos e efeitos indesejados, 
além de gasto de tempo e energia. 
Os enfermeiros são considerados profissionais que permanecem por maior tem-
po em contato com os pacientes e equipe multiprofissional, tendo grande potencial 
para estabelecer vários indicadores, seja na admissão, como durante a internação, 
acompanhando a administração da NE e/ ou a NP, assim como o manejo das vias de 
acesso e, desta forma, com maior potencial também para garantir a efetividade da TN. 
A Tabela 1 apresenta exemplos de indicadores que podem ser instituídos pelos 
enfermeiros das EMTNs de várias instituições de saúde.
141
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Tabela 1: Principais indicadores de qualidade que podem ser adotados por enfermei-
ros das EMTNs10,13-15:
Nome do indicador Meta
Frequência de realização de triagem nutricional em pacientes 
hospitalizados
≥ 90%
Frequência de jejum digestório por mais de 24 horas em pacientes 
em Terapia nutricional enteral - TNE ou oral – TNO
≤ 10%
Frequência de saída inadvertida de sonda enteral em pacientes em 
terapia
nutricional enteral (TNE)
Frequência de obstrução de sonda enteral em pacientes em TNE ≤ 5% (enfermaria) ≤ 10% (UTI)
Frequência de eventos adversos durante a passagem de sonda 
enteral 
Benchmarking ou série histórica
Frequência de episódios de diarreia em pacientes em TNE ≤ 5%
Frequência de episódios de distensão abdominal em pacientes em 
TNE
de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Na prática clínica sabe-se que os resultados de alguns indicadores podem influen-
ciar diretamente no resultado de outros, como por exemplo, a perda de uma sonda 
enteral que interfere na meta da infusão da NE, expondo em risco de jejum prolongado 
para repassagem do novo dispositivo e, desta forma, também no aporte proteico-caló-
rico dos pacientes. Em outro, a baixa taxa de realização do planejamento educacional 
para alta domiciliar do paciente/família pode expôr ao risco de baixa adesão ao controle 
do gotejamento da infusão da NE, com sub-infusão da NE ocasionando baixa oferta 
nutricional ou super-infusão levando ao desconforto abdominal e até mesmo, diarréia. 
A perda da sonda enteral é um dos indicadores mais utilizados pelos enfermei-
ros das EMTNs, com variação a partir de 15,3%16 até 70,1%17 e esta variação pode ocor-
rer de acordo com o tipo de população ou setor.
A principal causa é a retirada não planejada da sonda pelo paciente calmo ou 
agitado18, sugerindo maior envolvimento do familiar/acompanhante na vigilância, além 
da contenção mecânica e atenção redobrada da equipe multiprofissional nos setores 
não críticos em que o quadro de profissionais é geralmente menor10.
Este evento reflete também na qualidade do dispositivo com a necessidade de 
avaliação do produto e realização prévia de testes e, na falta de adesão aos protocolos 
de perviedade e análise das apresentações farmacêuticas, como no caso das obstru-
ções, com impacto negativo do cuidado.
A perda de sonda pode também influenciar diretamente nas taxas de infusão da 
dieta enteral, com atraso no reinício e risco para migração acidental na árvore brônqui-
ca, como no caso de várias tentativas de repassagem, com custos avaliados em torno 
de $ 7.606 e custo/evento de U$18.117.
Por outro lado, realizar a técnica de passagem de sonda enteral correta e segura 
tem sido um dos grandes desafios dos enfermeiros no dia a dia. 
Atualmente a inserção da sonda enteral às cegas é um procedimento conside-
rado comum na prática do enfermeiro, mas exige protocolo institucional de como, 
quando e quais materiais deverão ser utilizados, além da habilidade e treinamento 
prévio do profissional. 
Segundo as legislações vigentes, ao enfermeiro compete a inserção de sonda 
oro/nasoenteral, assim como a responsabilidade do manejo correto e seguro do dispo-
sitivo e das vias, incluindo a administração correta da nutrição enteral e de medicamen-
tos e a prescrição dos cuidados de Enfermagem com o acesso enteral19-20. 
Dados da literatura demonstram riscos potenciais para a inserção incorreta de 
143
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
uma sonda enteral em torno de 0,5% a 16%, com mau posicionamento traqueal, pul-
monar ou pleural em 0,3%-15%21, até mesmo levando à morte. 
Diante deste panorama, recomenda-se que sejam elaborados indicadores visan-
do também monitorar a técnica de passagem da sonda enteral por enfermeiros, assim 
como intercorrências que possam ocorrer durante este procedimento. 
O retardo na infusão da NE, uma das consequências negativas da perda da son-
da, pode interferir na terapia e no prognóstico do paciente, por considerar que atual-
mente muitos pacientes deveriam receber aproximadamente 80% do que é prescrito.
A baixa infusão é um dos grandes desafios no ambiente hospitalar, onde pacien-
tes ainda recebem menos de 60% do volume prescrito em setores não críticos22 e nos 
setores críticos, até em torno de 87,4% dos pacientes não conseguem receber pelo 
menos 80% da meta proteico-calórica23.
Em pesquisa de Osooli et al com 285 pacientes críticos, foram apontados a into-
lerância gastrointestinal (62%), procedimento diagnóstico ou problema mecânico (33%) 
e os erros médicos (5%) como causas para as pausas na infusão na NE23. 
Em outro estudo com população semelhante, verificou-se que problemas rela-
cionados com a sonda enteral correspondiam a 25,5% do total de interrupções, incluin-
do obstrução, deslocamento e saída acidental24.
O número de horas em pausa na infusão tem sido outro dado, pouco descrito 
em nosso meio e que foi levantado por O’Meara et al24.. Estes observaram que cada 
paciente teve média de 6 horas de pausa diária com 9 horas de interrupções por pro-
cedimentos cirúrgicos, 6,5 horas para procedimentos radiológicos e 5 horas para intu-
bação/extubação orotraqueal.
Ao incentivar a meta programada de infusão acima de 80%, Williams et al.25 
conseguiram demonstrar por meio de protocolos de enfermagem uma redução no 
número de interrupções de inúmeros procedimentos e, de forma significativa, o de 
transtornos gastrointestinais em 653 pacientes.
A nutrição parenteral, amplamente utilizada no ambiente hospitalar, tem sido 
adotada inclusive no domiciliar visando nutrir pacientes com síndrome do intestino 
curto. Esta modalidade exige controle rigoroso, com alto risco de eventos adversos no 
seu manuseio e complicações metabólicas e infecciosas.
Atualmente, enfermeiros das EMTNs têm também acompanhado a perfor-
mance deste indicador por ser considerado medicamento potencialmente perigo-
so26, fazer parte do rol de medicamentos de alta vigilância e, em muitas condições, 
144
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
ser a única fonte nutricional.
Shiroma et al27 observaram que 5,0% dos pacientes não atingiram a meta programa-
da, tendo como principais causas: falta de adesão aos protocolos para progressão, troca de 
cateter intravenoso, erros operacionais como perda da prescrição médica, não dispensa-
ção da nutrição parenteral, atraso na dispensação e até mesmo por causas desconhecidas.
Por meio dos resultados dos indicadores de infusão da NE e NP, percebe-se uma 
grande responsabilidade do enfermeiro no controle da vazão, do balanço hídrico e do 
monitoramento e prevenção de complicações. 
Além de garantir o alcance da meta proteico-calórica e recuperação do estado 
nutricional, este cuidado visa principalmente a segurança do paciente e do profissional 
que presta o cuidado direto, reduzindo erros de sub ou super-infusão e manuseio cor-
reto das bombas de infusão e evitando falhas na assistência.
Em busca de novos resultados, percebe-se um aumento gradativo na adoção de 
indicadores qualitativos na área da enfermagem.
Sim, Walsh & Halcomb28 identificaram a satisfação do paciente/cuidador com 
o planejamento educacional, como uma estratégia de garantir que a assistência de 
enfermagem seja melhor avaliada e compreendida de forma holística, além de pro- 
mover uma prática de qualidade e segura.
Baseando-se em objetivos semelhantes, ao desenvolver planejamento educa-
cional para alta domiciliar, Matsuba, Weber & Ciosak encontraram taxa de satisfação 
de 94%, destacando a importância da atuação exclusiva do enfermeiro na EMTN, as 
es- tratégias de ensino-aprendizagem adotadas neste cuidado e a intervenção precoce 
de sensibilização logo no início da terapia29.
Percebe-se que o enfermeiro é essencial na implementação dos indicadores de 
qualidade em TN pela oportunidade de melhorias que este pode promover, com a de-
tecção de desvios de qualidade, além de serem os profissionais de maior contato com 
o paciente e a barreira final na garantia da administração segura.
Cabe ressaltar, também, as melhorias que as instituições de saúde têm propor-
cionado como a mudança na cultura institucional e a análise crítica dos profissionais 
em busca de soluções, sobrepondo muitas vezes as dificuldades na sua implantação.
No que se refere à segurança do paciente e erros na TN, ainda há vasto campo 
para ser explorado, principalmente ao diferenciar complicações e eventos adversos, 
sendo necessário futuras pesquisas correlacionando indicadores de qualidade aos 
eventos adversos e atuação multiprofissional na prevenção, detecção e tratamento.145
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
12.1 Conclusão
Os indicadores de qualidade são ferramentas essenciais para levantar diagnósti-
cos e promover mudanças nas diversas áreas da saúde inter e multiprofissional. 
Sabe-se que as dificuldades são previstas e poderão surgir em qualquer eta-
pa da implantação dos indicadores de qualidade. Na prática clínica, são encontrados 
inúmeros desafios como os relacionados aos aspectos conceituais pela inexperiência, 
dúvidas na seleção daqueles que melhor identifiquem a realidade de cada serviço e 
permitam benchmarking, além de questões metodológicas e, até mesmo, compreen-
são e análise dos resultados.
Historicamente, enfermeiros têm sido protagonistas nas equipes de saúde, con-
tribuindo para o monitoramento e estabelecimento de metas e estratégias de melho-
rias, sejam estruturais, de processo ou de resultado. 
É essencial que os enfermeiros atuantes nas EMTNs utilizem o raciocínio clínico 
como instrumento de trabalho e promovam inovações com alternativas criativas visan-
do um cuidado seguro e que permita estabelecer a relação entre custo e benefício na 
aplicação dos indicadores de qualidade. 
12.2 Referências bibliográficas
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
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148
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
13. QUAL É O PAPEL DO FARMACÊUTICO NA IMPLEMEN-
TAÇÃO DOS INDICADORES DE QUALIDADE EM TERAPIA 
NUTRICIONAL (IQTN)
Marcia de Souza Antunes
Cleide Harue Maluvayshi (In Memorian)
A Terapia Nutricional (TN) refere-se ao uso de nutrição para condições especí-
ficas, sendo a Nutrição Enteral (NE) ministrada por acesso ao trato gastrointestinal e a 
parenteral infundida por veia central ou periférica1.A ofertade TN é uma prática espe-
cializada e multiprofissional, utilizada na maioria dos pacientes hospitalizados. 
No Brasil, desde 1998, estabeleceu-se o modelo de Equipe Multiprofissional de 
Terapia Nutricional (EMTN) como o mais adequado para a provisão de Nutrição Clíni-
ca, e a criação de respectivas Comissões de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral, 
para estabelecimento e regulamentação desse procedimento nas instituições. Essas 
atitudes conjuntas podem reduzir custos, sendo eficientes sob o ângulo de custo-be-
nefício 2,3,4. Todos os pacientes em TN devem ser monitorados de maneira rotineira, 
com procedimentos previamente estabelecidos e padronizados, e essa avaliação deve 
garantir ao paciente o acesso a maior adequação que a Terapia Nutricional possa ofe-
recer, com o melhor resultado clínico e o menor custo possível para as instituições5. 
A segurança na Assistência à Saúde significa evitar, prevenir e aprimorar resulta-
dos adversos e danos gerados pelo próprio processo de assistência, corroborando a 
importância do acompanhamento de Indicadores de Qualidade, como sendo uma das 
medidas utilizadas para determinar, através do tempo, o desempenho dessas funções, 
processos e resultados de um procedimento, contribuindo para sua melhoria contínua6. 
A gestão da qualidade em TN implica em cinco procedimentos básicos: 
1) elaboração e padronização de guias de boas práticas; 
2) elaboração e controle dos registros; 
3) ações preventivas e corretivas; 
4) seguimento de efeitos adversos;
5) revisão e ajustes dos processos e objetivos do serviço de TN,
E para tal, torna-se imperativo que os Serviços de Terapia Nutricional, não so-
mente cumpram suas atividades rotineiras, mas também efetuem o acompanhamento 
149
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
de programas para o bom desempenho e efetividade em seus procedimentos. Os indi-
cadores de qualidade (IQTNS) podem ser os propostos pelo International Life Science, 
padronizados pelas Comissões de Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (CTNEP) das 
Unidades Hospitalares, públicas e privadas, pela preocupação em aumentar a efici-
ência da TN, por meio de um acompanhamento mais efetivo, visando à redução de 
complicações que, em geral, implicam em oferta de nutrientes com elevado custo-be-
nefício para os hospitais.12
A Terapia Nutricional, conforme a Portaria N° 272/MS, de 8 de abril de 1998, consiste 
em um conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do es-
tado nutricional do paciente por meio da nutrição parenteral (NP) ou nutrição enteral (NE).2
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA – classifica a NP como medi-
camento e a NE como alimento. Dessa forma, o farmacêutico está mais focado na terapia 
de nutrição parenteral, tanto as fornecidas pelas manipuladoras quanto as industrializa-
das adquiridas no mercado, prontas para uso, ou produzidas no ambiente hospitalar.
A participação do farmacêutico na Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional 
(EMTN) compreende a avaliação da prescrição, preparo e distribuição das nutrições pa-
renterais. Ao farmacêutico compete realizar todas as operações inerentes à preparação 
(avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte) 
da NP. A avaliação farmacêutica da prescrição da NP, quanto a sua adequação, concen-
tração e compatibilidade físico-química de seus componentes e dosagem e da via de 
administração, deve ser realizada pelo farmacêutico antes do início da manipulação.
Quanto à terapia nutricional enteral (NE), o farmacêutico está envolvido com a 
administração de medicamentos por cateter/sonda enteral. O uso da mesma via para 
administração da dieta e do medicamento gera necessidade de análise da melhor al-
ternativa disponível no hospital, da adequação da forma farmacêutica, da avaliação das 
possíveis interações entre fármacos e alimentos/nutrientes, e dos horários e intervalos 
de administração adequados dos medicamentos prescritos. Interações entre alimentos 
e medicamentos podem reduzir ou aumentar o efeito do fármaco, resultando em falha 
terapêutica ou aumento da toxicidade.2
Conforme o Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP), a 
nutrição parenteral é considerada medicamento potencialmente perigoso, ou também 
denominado de alta vigilância, por apresentar risco aumentado de provocar danos sig-
nificativos aos pacientes em decorrência de falha no processo de utilização. As ações 
de farmacovigilância com base em análise de reações adversas são acompanhadas 
150
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
pelo farmacêutico. O ISMP recomenda aos profissionais de saúde que conheçam os 
riscos relacionados ao uso de medicamentos potencialmente perigosos e implemen-
tem práticas para minimizar a ocorrência de erros.3
No âmbito hospitalar, o farmacêutico está envolvido nos processos de seleção, 
padronização e especificação para aquisição, tanto para as nutrições parenterais mani-
puladas quanto para as industrializadas. Compete ao farmacêutico emitir parecer téc-
nico na compra ou contratação de serviços e monitorar os gastos referentes à utilização 
de NP de acordo com a disponibilidade financeira da instituição.1
Devido aos riscos que envolvem a terapia nutricional, visando garantir a melhor 
assistência farmacêutica, com redução de riscos e sucesso na terapêutica, os proces-
sos referentes à terapia nutricional devem ser monitorados e seu desempenho deve 
ser avaliado por meio de indicadores, que são essenciais ao planejamento e resultam 
em metas quantificadas, processos críticos gerenciados, com promoção de melhorias 
contínuas.4,5,6
Figura 1. Principais etapas para implementação dos indicadores de terapia nutricional
As organizações lidam com estruturas de processos assistenciais, o de terapia 
nutricional deve ser um deles, ou seja: determinação da cadeia de valor; quem serão 
os participantes da operação, as interfaces em cada setor, qualificação dos envolvidos, 
151
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
cabendo a esses indicados a realização da tarefa recebida e o exercício da autoridade. 
Está diretamente ligado a divisão de trabalho para o procedimento, com comando e 
supervisão. Ou seja, a instituição deverá lidar com a distribuição e administração dos 
recursos necessários para o processo e para boa gestão. 10
Cabendo então, lembrar que as organizações deverão acompanhar desde a fase de 
planejamento, as necessidades de todos os componentes da CTNPE e EMTN, para que as 
atividades possam ser desenvolvidas: redação de normas técnicas, POPs, gráficos das ati-
vidades, treinamentos continuados, atas de reuniões, tanto técnicas como administrativas.
Como CTNPE e diretamente subordinada a Direção Médica e Geral das unida-
des hospitalares, cabe a esse grupo estabelecer alguns aspectos dos Indicadores de 
Qualidade em Nutrição Hospitalar 1: 
13.1 Como Medir e Melhorar o Cuidado Nutricional10
A qualidade da assistência nutricional no ambiente hospitalar só poderá ser 
mensurada por meio de indicadores que refletem o impacto da nutrição na recupera-
ção dos pacientes. Aquilo que não é medido não é quantificado. 
Esses indicadores auxiliam na tomada de decisões, na implementação de me-
lhorias e na valorização do papel da equipe na unidade hospitalar. 
 Então, por que medir indicadores na nutrição hospitalar?
 O monitoramento de indicadores permite avaliar a efetividade das intervenções 
nutricionais efetuadas, prevenir complicações e garantir que os pacientes recebam o 
suporte adequado para sua recuperação. Além disso, hospitais que investem na quali-
dade apresentam melhores desfechos clínicos e menor tempo de internação.
13.2 Principais Indicadores de Qualidade
Evolução do estado nutricional
Mede a porcentagem de pacientesinternados que apresenta m desnutrição ao lon-
go da internação. Exemplo prático: É fundamental possuir protocolo de triagem nutricional 
e padronizar um instrumento prático e de fácil aplicação. Ter os registros dos dados é man-
datório para gerar as informações necessárias para posteriormente gerar os indicadores.
Adequação da Terapia Nutricional
Avalia se os pacientes internados estão recebendo a prescrição nutricional ade-
152
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
quada às suas necessidades. Exemplo prático: Se um paciente em terapia enteral pre-
cisa de 1.500 kcal/dia, mas recebe apenas 1.000 kcal, há uma falha na adequação nutri-
cional que precisa ser corrigida.
Taxa de Infusão da Nutrição Enteral/Parenteral
Mede a frequência com que a nutrição enteral ou parenteral é interrompida e os 
motivos dessa interrupção. Dieta prescrita não significa dieta infundida. Exemplo práti-
co: Se a taxa de infusão for baixa devido a diarreia ou intolerância, pode ser necessário 
revisar a fórmula ou a taxa de infusão – volume/h foi prescrito inadvertidamente.
Indicação da Terapia Nutricional 13
Mede o início da prescrição de terapia nutricional precoce.
Exemplo prático: O protocolo pode definir que pacientes críticos e/o com in-
gestão inferior a 70% recebam suporte para evitar deterioração do estado nutricional
Índice de Satisfação dos Pacientes em Relação à Alimentação Hospitalar 
Avalia a aceitação da dieta hospitalar pelos pacientes. Exemplo prático: Aplica-
ção de questionários para a avaliação da ingestão oral para intervenção nutricional ou 
ajuste de cardápios conforme as preferências e aceitação pelos pacientes.
13.3 Como Implementar Indicadores de Qualidade no Hospital?
Definir Metas Claras: Estabelecer objetivos mensuráveis, como reduzir a taxa 
de desnutrição hospitalar em 20% em um ano.
Monitoramento Contínuo: Coletar e analisar dados regularmente para identifi-
car tendências e pontos de melhoria.
Capacitação da Equipe: Garantir que a equipe multiprofissional esteja alinhada 
com a importância da terapia nutricional.
Uso de Protocolos Baseados em Evidências: Adotar diretrizes reconhecidas 
para aprimorar a prática clínica, e estabelecer protocolos que sejam executáveis pelo 
nutricionista e demais membros da EMTN.
13.4 Indicadores e o Gerenciamento de Riscos na Nutrição Hospitalar 15
A implantação de indicadores de qualidade em nutrição hospitalar também de-
153
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
sempenha um papel fundamental na gestão de riscos dentro do ambiente hospitalar. 
Alguns dos principais benefícios incluem:
• Identificação precoce de complicações nutricionais: O monitoramento 
contínuo dos indicadores permite detectar precocemente problemas como 
perda de peso não intencional, má absorção, vulnerabilidade na rastreabili-
dade de alimentos, evitando agravamentos clínicos.
• Prevenção de eventos adversos: Acompanhando a adequação da terapia 
nutricional e a taxa de interrupção da nutrição enteral/parenteral, é possível 
reduzir o risco de complicações como hipoglicemia, distúrbios hidroeletrolí-
ticos e infecções associadas à nutrição parenteral.
• Segurança do paciente: A aplicação de protocolos bem estruturados e con-
trole de qualidade na segurança de alimentos baseados em indicadores re-
duz erros na produção e porcionamento de dietas, de prescrição nutricional, 
inadequações calóricas e omissões na administração de dietas terapêuticas.
• Redução de custos hospitalares: Um bom gerenciamento nutricional, fun-
damentado em indicadores, evita internações prolongadas, rehospitaliza-
ções e complicações que demandam tratamentos mais onerosos.
Destacamos o papel do farmacêutico na implementação de indicadores de qua-
lidade na terapia nutricional, porém vale lembrar que esse trabalho faz parte de um 
esforço conjunto com a Equipe Multiprofissional em Terapia Nutricional (EMTN) e a 
equipe da Saúde, na busca de processos eficientes e seguros.
13.5 Painel de indicadores de qualidade de terapia nutricional (IQTN)12
A definição do painel de indicadores dependerá das características do hospital e 
de seus objetivos específicos com relação à terapia nutricional. Dessa forma, conside-
rando a complexidade dos processos, a compra de nutrições parenterais prontas para 
uso e as manipuladas, a necessidade de realizar a gestão financeira e de qualidade no 
tocante à terapia nutricional, sugere-se o acompanhamento dos indicadores abaixo, 
para cada tipo de NP padronizada:
154
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
13.5.1 Indicadores de Gestão em Terapia Nutricional Parenteral Manipulada 
Itens 
Nº de bolsas de 
Nome do indicador 
nutrição parenteral (NP) 
manipuladas 
Controle do consumo 
Objetivo 
de formulações para nutrição 
parenteral 
Mensurar o consumo de bolsas 
de nutrição parenteral 
Descrição manipuladas 
Mensurar o investimento 
financeiro com o uso de 
NP 
Propósito/ 
Justificativa 
Reduzir gastos 
desnecessários 
relacionados com a NP 
Assegurar recursos para a 
compra de NP 
Número de bolsas 
de NP desprezadas x 100 
Número total 
Somatório do número de 
bolsas de NP solicitadas x 
valor unitário 
correspondente 
Fórmula de bolsas de 
NP solicitadas 
Unidade Número absoluto Porcentagem Reais 
Controle do 
recebimento das NP 
Frequência Mensal Mensal Mensal 
Conforme diretrizes 
Meta 
estabelecidas pela instituição de 
saúde 
Responsável pela 
informação 
Responsável pela 
tomada de decisão 
Data de 
implementação do 
indicador - - - 
Farmacêuticos Farmacêuticos Farmacêuticos 
Farmacêuticos Farmacêuticos Farmacêuticos 
Identificar grandes variações no 
consumo e ajustar previsão de 
consumo/aquisição e de gastos 
com NP 
Somatório do número de bolsas 
de NP solicitadas à farmácia de 
manipulação 
Fonte Controle do uso de NP 
Controle do recebimento 
das NP 
Conforme diretrizes 
estabelecidas pela 
instituição de saúde 
Conforme diretrizes 
estabelecidas pela 
instituição de saúde 
Indicadores de Gestão 
Taxa de bolsas de 
nutrição parenteral (NP) 
desprezadas 
Gasto com o 
fornecimento de nutrição 
parenteral 
Monitoramento do 
desperdício no uso de 
nutrição parenteral 
Controle dos gastos com 
o uso de nutrições 
parenterais 
Quantificar o desperdício 
com bolsas de NP 
solicitadas e não 
utilizadas 
155
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
13.5.2 Indicadores de Segurança do paciente em Terapia Nutricional Paren-
teral “Pronta para Uso”
Itens 
Índice de não 
conformidade na 
prescrição de nutrição 
Nome  do  indicador   parenteral (NP) 
Taxa de bolsa de nutrição 
parenteral (NP) não 
conforme 
Objetivo  
Mensurar as 
inconsistências na 
Mensurar o número de 
bolsas com desvio da 
qualidade fornecidas 
Descrição   prescrição de NP 
pela farmácia de 
manipulação 
Identificar as não 
conformidades na 
prescrição da NP 
Garantir a qualidade das 
nutrições parenterais 
infundidas no paciente 
Identificar, notificar e 
classificar os eventos 
adversos para criar 
medidas que evitem sua 
ocorrência 
Propósito/  Justificativa  
Número de não 
conformidades x 100 
Número total 
Número de 
bolsas/prescrições não 
conformes x 100 Número 
total 
Número de eventos 
adversos relacionados à 
NP x 100 Número total de 
de prescrições de NP  de bolsas solicitadas 
eventos adversos 
relacionados com o 
Fórmula   uso de medicamentos 
Unidade   Porcentagem  Porcentagem  Porcentagem 
Registro das avaliações de 
Fonte   prescrições 
Controle do recebimento 
das NP 
Frequência   Mensal  Mensal  Mensal 
Conforme diretrizes 
estabelecidas pela 
Meta   instituição de saúde  Zero 
Responsável  pela  
informação  
Responsável  pela  
tomada  de  decisão  
Data  de  
implementação  do 
indicador  
-  -- 
Controle da qualidade das 
prescrições de nutrições 
Mensurar as ocorrências 
de eventos adversos com o 
uso de NP 
Farmacêuticos  Farmacêuticos  Farmacêuticos 
Farmacêuticos  Farmacêuticos  Farmacêuticos 
Sistema de notificação de 
eventos adversos 
Conforme diretrizes 
estabelecidas pela 
instituição de saúde 
Indicadores de Segurança do Paciente em Terapia Nutricional Parenteral 
Taxa de notificações de 
eventos adversos 
relacionados à nutrição 
parenteral (NP) 
Controle da qualidade da 
prestação de serviços das 
Monitoramento de 
eventos adversos 
156
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
13.5.3 Indicador de Qualidade em Terapia Nutricional Enteral
Itens Indicador de Segurança do Paciente em Terapia Nutricional Enteral
Nome do indicador Índice de interações fármaco-nutrientes /alimentos/nutrição enteral 
Objetivo
Identificar possíveis interações fármaco-nutriente na prescrição de 
medicamentos e dieta enteral
Mensurar a frequência de possíveis interações fármaco-nutriente na 
prescrição de
medicamentos e dieta enteral.
Propósito/
Justificativa
Fórmula Nº de interações fármaco-nutriente x 100 
Nº de pacientes em uso concomitante
de dieta enteral e medicamentos
Unidade Porcentagem
Fonte Registro das avaliações de prescrições
Frequência Mensal
Meta Conforme diretrizes estabelecidas pela instituição de saúde
Responsável
pela informação
Responsável
pela tomada de decisão Farmacêuticos
Data de
implementação do indicador -
Descrição
Verificar a ocorrência de possíveis interações fármaco-nutriente para 
adequação de horários de administração dos medicamentos.
Farmacêuticos /Enfermeiros 
157
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
13.5.3.3 Indicador de Qualidade em Terapia Nutricional Parenteral Periférica 
>90% Enfermeiro
90%
Frequência de saída 
inadvertida de sonda enteral
Nº de saída inadvertida de 
sonda enteral/ Nº total de 
pacientes em TNE x 100
Frequência de realização de 
Triagem Nutricional em 
pacientes em TN
Nº de triagens nutricionais 
em TN em até 48h/ Nº de 
internações hospitalares x 
100
158
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
13.7 Desmame da Terapia Nutricional
O desmame da terapia nutricional deve ser feito em consenso com a EMTN ava-
liando a função gastrointestinal e determinando as necessidades nutricionais do pacien-
te. A capacidade de deglutição do paciente deve ser avaliada pela fonoaudiologia em 
casos em que houver disfagia diagnosticada, obstrução em cabeça e pescoço ou esôfa-
go ou por períodos prolongados em ventilação mecânica para excluir risco de aspiração.
As fases de reintrodução da alimentação Via Oral são gradativas na consistência 
e na quantidade de alimentos oferecidos. 
 A instalação de um Indicador de Qualidade para quantificação e acompanha-
mento dessa atividade, que não é executada exclusivamente pela EMTN, é uma suges-
tão para a Unidade Hospitalar. 
13.8 Indicador de qualidade relacionado a infusão de Fármacos em sondas enterais 17
Frequência de 
pacientes com 
e Transporte 231
21.4.1 Terapia Nutricional Enteral 231
21.4.2 Terapia Nutricional Parenteral 232
19
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
21.5 Indicadores Relacionados à Administração: Vias de Acesso 234
21.5.1 Frequência de Pneumotórax Decorrente da Inserção de Cateter Venoso 
Central (CVC) para Terapia Nutricional Parenteral (TNP) 234
21.5.1 (a) Frequência de Infecção de Cateter Venoso Central* (CVC) 
em Pacientes em Terapia Nutricional Pareteral (TNP) 235
21.5.1 (b) Frequência de Flebite Decorrente da Inserção de Cateter 
Venoso Periférico (CVP) em Pacientes em Terapia Nutricional
Parenteral (TNP) 236
21.5.2 Frequência de Saída Inadvertida de Sonda de Nutrição Enteral 
em Pacientes em Terapia Nutricional Enteral (TNE) 237
21.5.3 Frequência de Obstrução de Sonda de Nutrição em Pacientes em 
Terapia Nutricional Enteral (TNE) 238
21.6 Indicadores Relacionados à Administração: Prescrito X Infundido, 
Calorias e Proteínas 239
21.6.1 Frequência de Dias de Administração Adequada do Volume
Prescrito X volume Infundido em Pacientes em Terapia Nutricional (TN) 239
26.6.2 Frequência de Dias de Administração Adequada de Energia 
em Pacientes em Terapia Nutricional (TN) 240
26.6.3 Frequência de Dias de Administração Adequada de Proteína
 em Pacientes em Terapia Nutricional (TN) 241
21.7 Indicadores Relacionados à Controle Clínico e Laboratorial 242
21.7.1 Frequência de Diarreia em Pacientes em Terapia Nutricional
 Enteral (TNE) 242
21.7.2 Frequência de Episódios de Obstipação em Pacientes em 
Terapia Nutricional Enteral (TNE) 243
21.7.3 Frequência de Episódios de Distensão Abdominal em Pacientes 
em Terapia Nutricional Enteral (TNE) 244
21.7.4 Frequência de Pacientes com Disfunção Hepática nos Pacientes 
em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (TNE e TNP) 245
21.7.5 Frequência de Disfunção Renal em Pacientes em Terapia 
20
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Nutricional Enteral e Parenteral (TNE e TNP) 246
21.7.6 Frequência de Pacientes com Disfunção da Glicemia em Terapia 
Nutricional Enteral e Parenteral (TNE e TNP) 247
21.7.7 Frequência de Pacientes com Alterações Hidroeletrolíticas em 
Terapia Nutricional Parenteral (TNP) 248
21.8 Indicadores Relacionados à Avaliação Final 249
21.8.1 Frequência de Prescrição Nutricional Dietética na Alta 
Hospitalar de Pacientes em Terapia Nutricional (TN) 249
21.9 Referências bibliográficas 250
22. DIRETORIA E CCA 2025 254
23. EMPRESAS MANTENEDORAS DO ILSI BRASIL 255
21
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
1. PESQUISA ENTRE AS INSTITUIÇÕES HOSPITALARES - REA-
LIDADE DAS EQUIPES DE TERAPIA NUTRICIONAL NO BRASIL 
Débora Auad Taui
Sâmela Daysa de O. Viana 
O estado nutricional está intimamente ligado ao tipo de desfecho clínico que o 
paciente virá a desenvolver, seja em ambiente hospitalar ou extra-hospitalar.1,2 
Nesse ponto, entender o perfil do paciente, a escolha da terapia nutricional, 
bem como o seu manejo e monitoramento ganham uma importância fundamental. 
O IBRANUTRI3, estudo publicado em 2001 por Waitzberg DL et al. com 4.000 
pacientes alertou sobre a prevalência de desnutrição em pacientes hospitalizados no 
Brasil, que é alta, evidenciando que a percepção do médico sobre a desnutrição é bai-
xa e que a terapia de nutrição está subestimada. 
O dado que mais chama atenção é que a desnutrição estava presente em 48% 
dos pacientes hospitalizados.3 
Hoje, ao longo destes 20 anos, outros estudos reforçaram esse alerta. O BRAINS4, 
publicado em 2013, com uma amostra de quase 20 mil pacientes, e o estudo de revisão 
realizado por Correia MI et al. 5, com dados da América Latina, apresentam valores mui-
to parecidos com aqueles mostrados em 2001, com a desnutrição e o risco nutricional 
atingindo taxas permeando os 50%. 
Algumas populações merecem uma atenção ainda maior, é o que nos mostra o es-
tudo BRAINS, onde, entre os idosos, 69% apresentavam risco nutricional e desnutrição.4 
A Resolução RDC nº 63/20006 aponta: “A complexidade da Terapia Nutricional 
Enteral exige o comprometimento e a capacitação de uma equipe multiprofissional 
para garantir a sua eficácia e segurança para os pacientes”. 
De fato, sabemos que a terapia nutricional (TN) é parte do plano terapêutico do 
paciente e que precisa ser bem instituída para que apresente seus benefícios. 
Apesar disso, temos um dado de que a maioria dos pacientes internados (59%) 
tiveram o plano de intervenção nutricional elaborado, porém, não devidamente im-
plementado7. Do ponto de vista estrutural e/ou organizacional, fica a dúvida de como 
podemos melhorar esses índices. 
O cenário apontado acima traz para a discussão a necessidade de se terem equi-
pes multiprofissionais com um olhar diferenciado e sistêmico para a terapia nutricional. 
As equipes multidisciplinares, em específico as Equipes Multiprofissionais de Te-
22
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
rapia Nutricional (EMTNs), possuem algumas atribuições a serem seguidas conforme 
portarias do Ministério da Saúde8,9. 
Em resumo, fazem parte das atribuições da EMTNs: definir metas técnico-adminis-
trati- vas, realizar triagem e vigilância nutricional, avaliar o estado nutricional, indicar terapia 
nutricional e metabólica, assegurar condições ótimas de indicação, prescrição, preparação, 
armazenamento, transporte, administração e controle dessa terapia; educar e capacitar a 
equipe; criar protocolos, analisar o custo e o benefício e traçar metas operacionais.8-11 
De fato, a bibliografia da área aponta as vantagens relacionadas à aplicação da TN 
da EMTN10,11, indicando-nos que, talvez, a resposta para nossa dúvida de como melhorar 
os índices de desnutrição hospitalar comece com uma EMTN bem estruturada e atuante. 
Indo um pouco além da implementação da EMTN, a gestão da qualidade na 
assistên- cia à saúde tem como objetivo propor ações deA EMTN deve preconizar o início imediato da TN através de qualquer uma das mo-
dalidades descritas anteriormente, levando em consideração a atuação do corpo clínico do 
160
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
hospital, onde o mesmo, esteja alerta para a Solicitação do Pedido de Parecer para a avalia-
ção dos pacientes após a Triagem Nutricional que acontece no momento da internação12. 
Para o monitoramento são utilizados os controles laboratoriais iniciais e de 
acompanhamento para progressão da TN, tanto para NE ou NP, de imagem para algu-
mas patologias e Indicadores específicos por área.
13.12 Considerações finais
Por ser a Qualidade a totalidade de características de uma entidade: atividade 
ou processo e produto para qualquer organização ou uma combinação desses confe-
rindo a capacidade de satisfazer as necessidades explícitas dos clientes e demais par-
tes interessadas, assim como a segurança na Assistência à Saúde, que significa evitar, 
prevenir e aprimorar resultados adversos e danos gerados pelo próprio processo de 
assistência, a sua mensuração é de suma importância.
Os Indicadores de Qualidade são medidas utilizadas para determinar, através 
do tempo, o desempenho de funções, processos e resultados de uma instituição, base 
para implementação e conhecimento do processo de qualidade12. 
13.13 Referências bibliográficas
1. DITEN, Projeto Diretrizes em Terapia Nutricional. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal 
de Medicina Volume IX, São Paulo, Editora Câmara Brasileira do Livro; 2021.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria 272, de 8 de abril de 1998. 
Regulamento Técnico para Terapia de Nutrição Parenteral
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Resolução RDC 503, de 27 de maio 
de 2021. Regulamento Técnico para Terapia de Nutrição Enteral.
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5. Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional: Aplicação e Resultados – ILSI (International Life 
Sciences Institute) - Comitê de Nutrição ILSI Brasil. Editora Metha, 2018.
6. Waitzberg DL, Dias MC. Guia Básico de Terapia Nutricional – Manual de Boas Práticas, São Paulo, 
Editora Atheneu, 2011.
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8.Marin MLM, Maluvayshi CH, Waitzberg DL. Manual de interações fármaco alimento/nutriente na 
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9.Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Medicamentos Po- tencialmente Perigosos 
de uso hospitalar e ambulatorial - Lista atualizada 2015. Boletim ISMP Brasil. [Internet]. 2015 [acesso em 
161
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
17 mar. 2018]; 4(3): 1-7. Disponível em: www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/ 2015/12V4N3.
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10.Cipriano SL, Pinto VB, Chaves CE. Gestão estratégica em Farmácia hospitalar: aplicação prática de 
um modelo de gestão para a qualidade. São Paulo: Atheneu; 2009.
11.Da Silva MT. “Indicadores de Qualidade e Desempenho”. In: Ferracini FT, Borges Filho WM. Prática 
farmacêutica no ambiente hospitalar, do planejamento à realização. São Paulo: Atheneu; 2010. p. 193-206.
12.Waitzberg DL. (coord.). Indicadores de qualidade em terapia nutricional: aplicação e resultados São 
Paulo: ILSI Brasil; 2018
13.Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no paciente grave. BRASPEN JOURNAL 2018.
14.Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Portaria 120, de 14 de abril de 2009. Bra-
sília: Diário Oficial da União, 2009.
15.https://monicalameza.my.canva.site/qualidade-e-acredita-o-hospitalar-para-nutricionistas-top-not-
ch-legal-services
16. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Plauth M; Educational and Clinical Practice Committee., Allison SP, 
Elia M, Plauth M; Educational and Clinical Practice Committee. 2018
17. Protocolo de Interação Fármaco-Nutriente Versão 02/2025 – CTNPE/HUAP/EBSERH – UFF 
162
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
14. QUAL É O PAPEL DO NUTRICIONISTA NA IMPLANTA-
ÇÃO DOS IQTN?
Lúcia Caruso
No que se refere à Terapia Nutricional, especialmente em âmbito hospitalar, é 
consenso que são muitos os desafios para que se coloquem em prática as recomenda- 
ções das diretrizes nacionais e internacionais.
Pensando em qualidade, é fundamental a clareza de que só conseguiremos alte-
rar aquilo que temos condição de medir e avaliar.
Dessa forma, o registro e a monitoração constituem o primeiro passo para iden-
tificar as barreiras e mobilizar a equipe para que possam ser implantadas estratégias 
que mudem esse cenário.
O segmento hospitalar passou recentemente por um complexo processo de pro-
fissionalização. Houve um crescente interesse na adoção de padrões que permitam a 
formatação de processos de forma mais eficiente e impessoal, e na possibilidade de se 
lançar um olhar gerencial sobre os resultados na atividade produtiva1. Foi nesse contexto 
que surgiram os softwares para registro de informações na área hospitalar e os indicado-
res como instrumentos de exercício da qualidade, para con- trolar a operação adequada-
mente, aumentar a eficiência do atendimento e minimizar as perdas e os gastos1.
Em se tratando de terapia nutricional enteral, é fundamental que o nutricionis-
ta, por meio da gestão da Unidade de Nutrição, estabeleça os fluxos que envolvem 
desde a separação da Nutrição Enteral até a chegada ao paciente, considerando as 
adequações no armazenamento, distribuição, até a instalação propriamente dita, cuja 
gerência é da enfermagem.
Os aspectos relacionados ao controle higiênico sanitário e a segurança do pa-
ciente devem estar de acordo com a legislação2,3,4.
Segundo a legislação2,4,5 é atribuição do nutricionista, como membro da Equipe 
Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN), realizar a avaliação do estado nutricio-
nal do paciente, utilizando indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base 
em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricio-
nal, adaptar a prescrição dietética em consenso com o médico, assim como acompa-
nhar os pacientes em nutrição enteral e parenteral.
163
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Na última década, foi crescente a preocupação com a triagem nutricional de forma a 
identificar os pacientes subnutridos que são admitidos no hospital e precisam de um plano 
nutricional6. Vários questionários para essa finalidade foram propostos e validados.
Mensurar a triagem nutricional na admissão é um importante início para a assis-
tência com qualidade.
A subnutrição na admissão e durante a hospitalização está associada à morbida-
de, mortalidade e reinternações, aumentando os custos e afetando o fluxo de pacien-
tes em todo o sistema de saúde.
Há necessidade de estabelecer de forma efetiva uma “cultura em nutrição” 
no ambiente hospitalar, na qual a terapia nutricional é considerada importante para 
a recu- peração do paciente, e que as equipes trabalhem em conjunto para atingir as 
metas nutricionais, utilizando ferramentas efetivas. É preciso tratar a desnutrição com 
qualidade nas condutas e processos relacionados à nutrição7.
Os nutricionistas, na prática clínica, precisam coletar e coordenar vários dados, consi-
derando desde a triagem, a via de administração, seja oral, enteral ou parenteral, bem como 
informações sobre a aceitação e a tolerância, e informações acerca da avaliação nutricional.
No contexto da qualidade, é preciso organizar esses dados de forma a permitir 
que periodicamente possam ser aplicados IQTN, os quais permitirão avaliar a confor-
midade com as Diretrizes e Guias de Terapia Nutricional.
Cada vezprevenção de riscos e aper-
feiçoamento dos resultados nos processos da terapia.12 
Chamando-nos a atenção para indicadores dentro da gestão de qualidade, Wa-
itzberg DL et al. no livro “Indicadores de qualidade em terapia nutricional”13 comenta a 
respeito de cinco procedimentos básicos: elaboração e padronização de guias de boas 
práticas, elaboração e controle dos registros, ações preventivas e corretivas, seguimen-
to de efeitos adversos e revisão e ajuste dos processos e objetivos do serviço de TN. 
Em reforço a isso, o Projeto Diretrizes de 2011 nos alerta que “Todos os pacien-
tes em terapia nutricional devem ser monitorizados de maneira rotineira, e esta ava-
liação deve garantir ao paciente o acesso ao melhor que a terapia pode lhe oferecer, 
tendo como resultado a recuperação clínica a custos baixos.14 
Com isso, são 10 anos de evolução, implementações e principalmente aprendi-
zados no que diz respeito à qualidade do serviço de terapia nutricional. 
Em busca de tentar criar um diagnóstico da implementação dos indicadores de 
qualidade, em março de 2017, a Força-Tarefa de Nutrição Clínica do Comitê de Nutrição.
ILSI Brasil enviou uma pesquisa digital feita através de uma plataforma online 
para alguns representantes de Equipes de Terapia Nutricional do Brasil. Foi um total de 
48 perguntas para o preenchimento, tendo sido preenchida uma por hospital. 
Houve uma adesão de 57 instituições, sendo a maioria (63%) localizada na região Su-
deste (Figura 1). Destes 57 hospitais, 8% não utilizavam nenhum indicador de qualidade, e, 
dos que utilizavam, 75% estavam na faixa entre 3-9 anos, e 17% há mais de 9 anos (Figura 2).
23
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Figura 1. Distribuição das instituições entre as regiões brasileiras.
Figura 2. Utilização de Indicadores de Qualidade dentre as instituições participantes.
Entende-se que a coleta dos indicadores é algo que precisa ser organizado e 
burocratizado, dessa forma, foi solicitada a resposta a respeito da atuação das EMTN. 
Foi observado que a maioria das EMTN’s eram próprias (69%), e o restante, terceirizadas (31%). 
A respeito de quem seria responsável por esta coleta, obteve-se como e a res-
posta foi que o serviço de nutrição (58,49%) e a equipe de terapia nutricional (66,5%) 
compunham a maioria dos resultados. 
As equipes enxergam como maiores dificuldades para a implementação de indi-
cadores e protocolos a falta de pessoal (mão de obra especializada), seguida pela falta 
de apoio operacional. 
Entre os indicadores com maior utilização, se encontra-se o prescrito vs infundido, 
sendo que onde 81% dos participantes relataram ter este indicador implementado, segui-
do seguido por Frequência de aplicação da Avaliação Subjetiva Global em pa- cientes em 
Terapia Nutricional, Frequência na medição ou estimativa do gasto ener- gético e necessi-
dade proteica em pacientes em Terapia Nutricional, Frequência de diarreia em pacientes 
24
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
sob terapia nutricional enteral e Frequência de jejum digestivo por mais de 24h. 
A partir deste resultado encontrado e de todo o cenário acima exposto, é possível 
ver que ainda temos muitos desafios e dificuldades para a implementação de protocolos e 
indicadores de qualidade, mesmo após 10 anos de publicação dos primeiros indicadores. 
Mesmo após oito anos desde a pesquisa realizada em 2017, ainda enfrentamos 
diversos desafios para a implementação eficaz dos indicadores. A ausência de mu-
danças significativas ao longo desse período reforça a necessidade de um olhar mais 
atento para as dificuldades envolvidas. 
1.1 Referências bibliográficas 
1. White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M, the Academy Malnutrition Work Group; 
the A.S.P.E.N. Malnutrition Task Force; and the A.S.P.E.N. Board of Direc- tors. Consensus statement: 
Academy of nutrition and dietetics and American society for parenteral and enteral nutrition: charac-
teristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). 
JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012; 36 (3): 275-83.
2. Waitzberg DL, Ravacci GR, Raslan M. Desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp 2011; 26(2): 254-64.
3. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian National Survey (IBRANU-
TRI): a study of 4000 patients. Nutrition 2001; 17 (7-8): 573-80.
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do BRAINS). Rev Bras Nutr Clin 2013; 28 (4): 255-63.
5. Correia MI, Hegazi RA, Diaz-Pizarro Graf JI, Gomez-Morales G, Fuentes Gutiérrez C, Goldin Mf et 
al. Addressing Disease-Related Malnutrition in Healthcare: A Latin Ameri- can Perspective. JPEN J 
Parenter Enteral Nutr 2016 Mar; 40 (3): 319-25.
6. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Resolução RDC nº 63, de 6 de julho de 
2000. [Internet]. Anvisa, 2000 [acesso em 12 abr. 2018]. Disponível em: http://crn3.org.br/Areas/Admin/
Content/upload/file-071120157932.pdf.
7. Borghi R, Meale MMS, França JID, Pereira MAG, Damião AOMC, et al. Eficácia da intervenção nu-
tricional em pacientes hospitalizados com desnutrição: subanálise do estudo BRAINS. Rev Bras Nutr 
Clin 2015; 30 (1): 3-8.
8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998 
[Internet]. Diário Oficial da União, 1988 [acesso em 1 fev 2018]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.
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9. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria nº 337, de 14 de abril de 1999. 
[Internet]. Diário Oficial da União, 15/04/1999 [acesso em 1 fev 2017]. Disponível em: http://www.sb-
npe.com.br/portaria-e-resolucoes/portaria-no-337-de- 14-de-abril-de-1999/.
10. Ferraz LF, Campos ACF. O papel do nutricionista na equipe multidisciplinar em te- rapia nutricional. 
Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (2): 119-23.
11. Leite HP, Carvalho WB, Santana e Menezes JF. Atuação da equipe multidisciplinar na terapia nutri-
25
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
cional de pacientes sob cuidados intensivos. Rev Nutr Campinas, 2005 nov/dez, 18 (6): 777-784.
12. Bezerra RGS, Costa VL, Figueira MS, Andrade RS. Indicadores de qualidade na terapia nutricional 
enteral em sistema fechado em um hospital particular na cidade de Belém – PA. Rev Bras Nutr Clin 
2014; 29 (1): 20-5.
13. Waitzberg DL. Indicadores de qualidade em terapia1 nutricional. 1 ed. São Paulo: ILSI Brasil; 2008.
14. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Sociedade Brasileira de Nutrição 
Parenteral e Enteral, Associação Brasileira de Nutrologia. Terapia Nutri- cional: Indicadores de Quali-
dade. [Internet]. Projeto Diretrizes, 2011 [acesso em 1 fev 2018]. Disponível em: https://diretrizes.amb.
org.br/_ BibliotecaAntiga/terapia_nutri- cional_indicadores_de_qualidade.pdf.
26
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
2. ATUALIZAÇÕES SOBRE FARMACOECONOMIA E A VI-
SÃO DA FONTE PAGADORA NA INDICAÇÃO DA TERAPIA 
NUTRICIONAL
Adriana Lucia Sales de Lima
2.1 Introdução
No contexto do já conhecido multidinâmico compêndio de recursos financeiros 
dos investimentos em saúde, o conceito de farmacoeconomia emerge como uma fer-
ramenta valiosa para analisar e otimizar os custos associados às modalidades terapêu-
ticas, buscando o melhor valor em saúde.
A farmacoeconomia, em sua essência, aplica princípios econômicos para avaliar 
as consequências clínicas, econômicas e humanas de intervenções farmacêuticas e de 
saúde. No âmbito das dietas enterais, essa análise se torna complexa devido à variedade 
de produtos disponíveis, diferentes vias de administração, regimes de infusão, necessi-
dades específicas de cada pacientee os potenciais impactos nos desfechos clínicos.
O mercado global de fórmulas de nutrição enteral e suplementação deve cres-
cer acima de 5%, devendo avançar de US$ 11 bilhões em 2024 para US$ 18 bilhões em 
2033, impulsionado principalmente pelo aumento de distúrbios metabólicos e crôni-
cos, elevação dos gastos com atendimento a pacientes com câncer e pelo crescimento 
da população geriátrica.
2.2 Desvendando a farmacoeconomia: definição e importância no cenário da saúde
A farmacoeconomia, em sua essência, aplica princípios econômicos para avaliar as 
consequências clínicas, econômicas e humanas de intervenções farmacêuticas e de saúde
Otimização da Alocação de Recursos
Em um cenário de orçamentos de saúde cada vez mais pressionados, a farmaco-
economia oferece as ferramentas necessárias para priorizar investimentos em interven-
ções farmacêuticas que demonstrem o melhor valor em relação aos recursos despen-
didos. Ao comparar diferentes opções terapêuticas para uma mesma condição clínica, 
ela ajuda a identificar aquelas que proporcionam os maiores benefícios em saúde por 
unidade de custo. Isso é fundamental para garantir a sustentabilidade dos sistemas de 
saúde e a equidade no acesso a tratamentos eficazes.
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Apoio à Tomada de Decisões Clínicas
A farmacoeconomia não se limita às decisões em nível macro. As análises farma-
coeconômicas podem fornecer informações valiosas para médicos e outros profissio-
nais de saúde no momento de escolher a terapia mais apropriada para um paciente 
individual. Ao considerar não apenas a eficácia clínica, mas também os custos para o 
paciente (coparticipação, transporte, tempo de tratamento) e os potenciais impactos 
na sua qualidade de vida, a farmacoeconomia contribui para uma abordagem mais 
personalizada e centrada no paciente.
Avaliação de Novas Tecnologias em Saúde
Com o rápido avanço da ciência e o surgimento constante de novos medica-
mentos e tecnologias, a farmacoeconomia desempenha um papel crucial na avaliação 
do seu valor terapêutico e econômico. As análises farmacoeconômicas ajudam a de-
terminar se a incorporação de uma nova tecnologia ao arsenal terapêutico existente 
representa um uso eficiente dos recursos, justificando o seu custo em relação aos be-
nefícios adicionais que oferece aos pacientes e ao sistema de saúde.
Desenvolvimento de Políticas de Saúde
Os resultados de estudos farmacoeconômicos fornecem subsídios importantes 
para a formulação de políticas de saúde em nível nacional e regional. Eles podem in-
fluenciar decisões sobre inclusão de medicamentos em formulários terapêuticos, defi-
nição de diretrizes clínicas, estabelecimento de preços e estratégias de reembolso. Ao 
incorporar a perspectiva do valor em saúde, os formuladores de políticas podem tomar 
decisões mais informadas e garantir que os recursos públicos sejam utilizados de forma 
eficiente para maximizar os benefícios para a população.
Estímulo à Inovação e à Eficiência
Ao destacar o valor terapêutico e econômico de diferentes intervenções, a far-
macoeconomia pode incentivar a indústria farmacêutica a investir em pesquisa e de-
senvolvimento de medicamentos inovadores que ofereçam benefícios clínicos signi-
ficativos a um custo razoável. Além disso, a busca por terapias mais eficientes e com 
melhor custo-efetividade pode estimular a adoção de práticas clínicas mais otimizadas 
e a redução de desperdícios nos sistemas de saúde.
Em suma, a farmacoeconomia se estabelece como uma disciplina indispensável 
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
no cenário da saúde contemporânea. Sua capacidade de integrar dados clínicos, eco-
nômicos e humanísticos oferece uma perspectiva abrangente para a tomada de deci-
sões, contribuindo para a alocação eficiente de recursos, a otimização dos resultados 
em saúde e a sustentabilidade dos sistemas de saúde em um mundo com demandas 
crescentes e recursos limitados. Nos capítulos subsequentes, exploraremos os dife-
rentes tipos de análises farmacoeconômicas, os métodos utilizados e os desafios e 
oportunidades na sua aplicação prática.
2.3 Desvendando o labirinto da avaliação: os diferentes tipos de análises farmaco-
econômicas
No intrincado cenário da tomada de decisões em saúde, onde recursos finitos 
se encontram com necessidades crescentes, a farmacoeconomia emerge como uma 
bússola essencial. Ela oferece as ferramentas para avaliar o valor de intervenções far-
macêuticas, ponderando seus custos e consequências para a saúde. No cerne dessa 
disciplina, residem diferentes tipos de análises, cada uma com sua lente particular para 
examinar a relação entre os recursos investidos e os resultados alcançados. Este capí-
tulo se propõe a desmistificar esses métodos cruciais: análise de custo-minimização, 
análise de custo-efetividade, análise de custo-utilidade e análise de custo-benefício.
Análise de Custo-Minimização (ACM): A Busca pela Opção Mais Barata
A análise de custo-minimização representa a abordagem mais direta e, por ve-
zes, a mais restritiva das análises farmacoeconômicas. Sua premissa fundamental reside 
na comparação de duas ou mais intervenções que demonstram equivalência terapêu-
tica. Em outras palavras, assume-se que os tratamentos em questão produzem resulta-
dos de saúde idênticos ou muito semelhantes.
Nesse contexto, o objetivo primordial da ACM é identificar a alternativa que 
acarreta o menor custo total. A análise se concentra, portanto, na identificação e quan-
tificação de todos os custos relevantes associados a cada intervenção, incluindo custos 
de aquisição do medicamento, custos de administração, custos de monitoramento, 
custos de tratamento de eventos adversos e quaisquer outros custos diretos ou indire-
tos relacionados ao cuidado.
Quando a ACM é apropriada?
A ACM é particularmente útil em situações específicas, como:
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
• Comparação de diferentes marcas do mesmo medicamento genérico, onde a 
bioequivalência foi comprovada.
• Comparação de diferentes vias de administração de um mesmo medicamento, quan-
do a eficácia é considerada equivalente (por exemplo, comprimidos versus solução oral).
• Comparação de diferentes protocolos de tratamento para uma condição espe-
cífica, quando estudos clínicos robustos demonstram resultados clínicos semelhantes.
Limitações da ACM:
A principal limitação da ACM reside em sua forte premissa de equivalência te-
rapêutica. No mundo real, é raro encontrar intervenções que produzam resultados ab-
solutamente idênticos em todos os aspectos. Ignorar pequenas, mas potencialmente 
significativas, diferenças na eficácia ou segurança pode levar a decisões subótimas. 
Portanto, a ACM só deve ser aplicada quando a equivalência terapêutica for solida-
mente estabelecida por evidências clínicas de alta qualidade.
Análise de Custo-Efetividade (ACE): Medindo os Resultados em Unidades Naturais
A análise de custo-efetividade representa um passo adiante na complexidade, re-
conhecendo que diferentes intervenções podem gerar resultados de saúde distintos. 
Em vez de assumir a equivalência, a ACE compara os custos de diferentes intervenções 
com seus respectivos resultados clínicos, expressos em unidades naturais de efetividade.
Essas unidades naturais podem variar amplamente dependendo da condição e 
da intervenção em análise, incluindo:
• Anos de vida ganhos
• Número de eventos evitados (por exemplo, ataques cardíacos, hospitalizações)
• Redução em níveis de biomarcadores (por exemplo, redução na pressão ar-
terial, níveis de glicose)
• Taxa de resposta ao tratamento
• Número de pacientes curados
O resultado primário da ACE é a razão de custo-efetividade incremental (RCEI).
Uma RCEI é calculada dividindo-se a diferença nos custostotais (custo incre-
mental) pela diferença na medida escolhida de resultado ou efeito na saúde (efeito 
incremental) para fornecer uma razão de 'custo extra por unidade extra de efeito na 
saúde' – para a terapia mais cara versus a alternativa.
 Razão de Custo-Efetividade Incremental (RCEI) é calculada dividindo a diferença 
30
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
nos custos (custo incremental) pela diferença na medida de efeito na saúde (efeito in-
cremental), ou seja, (C1 - C0) / (E1 - E0). Isso fornece a relação "custo extra por unidade 
extra de efeito na saúde". 
Elaboração:
A RCEI é uma medida essencial na análise de custo-efetividade, especialmente 
quando comparamos diferentes intervenções em saúde. Ela permite avaliar a eficiência 
de uma intervenção adicionando uma unidade extra de efeito na saúde, como um ano 
de vida ajustado pela qualidade (QALY), por um custo adicional. 
Fórmula:
• C1 = Custo da nova intervenção
• C0 = Custo da intervenção de referência
• E1 = Efeito da nova intervenção (medido em QALYs, por exemplo)
• E0 = Efeito da intervenção de referência (medido em QALYs, por exemplo)
Exemplo:
Se uma nova intervenção custa 100€ a mais do que a intervenção padrão, mas 
proporciona 1 QALY extra, a RCEI seria 100€/1 QALY = 100€/QALY. 
Interpretação da RCEI:
A interpretação da RCEI requer cautela. Um valor baixo sugere que a nova inter-
venção oferece um ganho de efetividade a um custo relativamente baixo. No entanto, 
não existe um limiar universal para determinar se uma RCEI é "aceitável". Essa decisão 
frequentemente envolve considerações sobre o valor que a sociedade atribui ao ganho 
de uma unidade de saúde específica, a disponibilidade de recursos e as prioridades do 
sistema de saúde.
Vantagens da ACE:
• Permite a comparação de intervenções com diferentes níveis de efetividade.
• Fornece informações valiosas para decisões de alocação de recursos, auxi-
liando na identificação de intervenções que oferecem o melhor "custo-be-
nefício" em termos de resultados clínicos.
Limitações da ACE:
• A comparação direta só é possível quando os resultados clínicos podem ser 
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
expressos na mesma unidade natural. Isso dificulta a comparação de inter-
venções para diferentes condições de saúde ou com múltiplos resultados 
relevantes expressos em unidades distintas.
• Não incorpora as preferências dos pacientes em relação aos diferentes esta-
dos de saúde. Um ano de vida ganho com perfeita saúde pode ser valoriza-
do de forma diferente de um ano de vida ganho com uma condição crônica 
debilitante.
Análise de Custo-Utilidade (ACU): Incorporando a Qualidade de Vida
A análise de custo-utilidade representa uma evolução da ACE, buscando supe-
rar a limitação de não considerar a qualidade de vida associada aos diferentes estados 
de saúde. A ACU mede os resultados de saúde em termos de utilidade, que reflete a 
preferência ou o valor que os indivíduos atribuem a diferentes estados de saúde.
A medida de utilidade mais comumente utilizada é o ano de vida ajustado pela 
qualidade (QALY). Um QALY combina a quantidade de vida ganha com a qualidade 
dessa vida, atribuindo um peso entre 0 (morte) e 1 (saúde perfeita) a cada ano vivido 
em um determinado estado de saúde. Por exemplo, um ano vivido com saúde perfeita 
equivale a 1 QALY, enquanto um ano vivido com uma condição que reduz a qualidade 
de vida pela metade equivaleria a 0,5 QALY.
Outra medida de utilidade utilizada é o ano de vida ajustado pela incapacidade 
(DALY), que, em vez de focar nos ganhos, mede a perda de anos de vida saudável de-
vido à doença, incapacidade ou morte prematura.
A ACU calcula a razão de custo-utilidade incremental (RCUI), de forma análoga à RCEI:
A RCUI é calculada dividindo a diferença de custo entre as duas alternativas pela 
diferença de QALYs, ou seja: (Custo da intervenção - Custo da alternativa) / (QALYs da 
intervenção - QALYs da alternativa). 
A RCUI representa o custo adicional para se obter um QALY adicional ao se op-
tar pela nova intervenção.
Obtenção das Medidas de Utilidade:
As medidas de utilidade podem ser obtidas por meio de diversas técnicas, como:
• Escalas visuais analógicas (EVA): Os indivíduos avaliam seu estado de saúde 
em uma escala de 0 a 100.
• Tempo trade-off (TTO): Os indivíduos indicam quantos anos de vida com 
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
saúde perfeita eles estariam dispostos a sacrificar para viver por mais tempo 
em um estado de saúde menos favorável.
• Jogo padrão (SG): Os indivíduos escolhem entre viver por um determinado 
período em um estado de saúde específico ou viver por um período mais 
curto com saúde perfeita, com uma probabilidade de morte imediata.
• Questionários de qualidade de vida relacionados à saúde (HRQoL): Instru-
mentos padronizados, como o EQ-5D e o SF-36, fornecem pontuações que 
podem ser convertidas em estimativas de utilidade.
Vantagens da ACU:
• Permite a comparação de intervenções que afetam tanto a quantidade 
quanto a qualidade de vida.
• Incorpora as preferências dos pacientes, tornando a análise mais centrada 
no valor que eles atribuem aos diferentes resultados de saúde.
• Facilita a comparação de intervenções em diferentes áreas terapêuticas, uti-
lizando uma medida de resultado comum (QALY).
Limitações da ACU:
A obtenção de medidas de utilidade pode ser complexa e envolver considera-
ções éticas.
• As preferências dos indivíduos podem variar, tornando a generalização dos 
resultados desafiadora.
• A interpretação dos limiares de custo por QALY ainda é objeto de debate e 
varia entre diferentes sistemas de saúde.
Análise de Custo-Benefício (ACB): Traduzindo a Saúde em Valor Monetário
A análise de custo-benefício representa a abordagem mais abrangente, bus-
cando traduzir tanto os custos quanto os benefícios de uma intervenção em unidades 
monetárias. Isso permite uma comparação direta entre os recursos investidos e o valor 
total gerado pela intervenção.
Os benefícios em saúde, que podem incluir anos de vida ganhos, redução da 
morbidade, aumento da produtividade e melhoria da qualidade de vida, são converti-
dos em valores monetários utilizando diferentes métodos, como:
• Custo da doença: Estima os custos diretos (tratamento médico) e indiretos 
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
(perda de produtividade) associados a uma condição de saúde. A preven-
ção ou tratamento dessa condição gera um benefício equivalente à redução 
desses custos.
• Disposição a pagar (DAP): Avalia o quanto os indivíduos estariam dispostos 
a pagar para obter um determinado benefício em saúde (por exemplo, evi-
tar uma doença, ganhar um ano de vida). Isso pode ser avaliado por meio de 
pesquisas ou experimentos econômicos.
• Capital humano: Estima o valor econômico da produtividade perdida devido 
à doença ou morte prematura, com base nos salários e na expectativa de 
vida.
O resultado da ACB é geralmente expresso como uma razão custo-benefício 
(RCB) ou um benefício líquido.
• Razão Custo-Benefício (RCB): É calculada dividindo o valor total dos bene-
fícios pelos custos totais. Uma RCB maior que 1 indica que os benefícios 
superam os custos, tornando a intervenção potencialmente valiosa.
RCB=Custos Totais Valor / Total dos Benefícios
• Benefício Líquido (BL): É calculado subtraindo os custos totais do valor total 
dos benefícios. Um BL positivo indica que os benefícios excedem os custos.
BL=Valor Total dos Benefícios − Custos Totais
Vantagens da ACB:
• Permite a comparação de intervenções em diferentes setores (saúde, edu-
cação, transporte), utilizando uma unidade de medida comum (monetária).
• Oferece uma perspectiva mais ampla do valor de uma intervenção, conside-rando tanto os impactos na saúde quanto outros benefícios econômicos e 
sociais.
Limitações da ACB:
• A atribuição de valor monetário aos benefícios em saúde, especialmente 
a aspectos intangíveis como a qualidade de vida e a vida humana, levanta 
questões éticas e metodológicas complexas.
• Os métodos de valoração podem ser controversos e influenciados por dife-
rentes perspectivas e valores sociais.
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
Conclusão: Escolhendo a Ferramenta Certa para a Decisão
Cada um dos tipos de análises farmacoeconômicas discutidos neste capítulo 
oferece uma perspectiva única sobre a avaliação do valor de intervenções farmacêu-
ticas. A escolha do método mais apropriado depende da questão de pesquisa, da 
disponibilidade de dados, da perspectiva da análise e dos valores e prioridades do 
tomador de decisão.
• A análise de custo-minimização é útil em cenários restritos de equivalência 
terapêutica.
• A análise de custo-efetividade fornece informações valiosas sobre o custo 
por unidade de resultado clínico, mas limita a comparação a intervenções 
com resultados semelhantes.
• A análise de custo-utilidade aprimora a ACE ao incorporar as preferências 
dos pacientes por diferentes estados de saúde, facilitando comparações 
mais amplas.
• A análise de custo-benefício oferece a perspectiva mais abrangente, tradu-
zindo todos os custos e benefícios em unidades monetárias, mas enfrenta 
desafios éticos e metodológicos na valoração dos resultados em saúde.
Compreender as nuances de cada tipo de análise é fundamental para realizar 
avaliações farmacoeconômicas robustas e informadas, que possam contribuir para a 
alocação eficiente de recursos e para a melhoria da saúde da população. A jornada 
pela avaliação farmacoeconômica é complexa, mas essencial para navegar no cenário 
desafiador da saúde moderna.
2.4 Perspectivas de análise em estudos farmacoeconômicos: paciente, pagador e 
sociedade
A avaliação farmacoeconômica, como ferramenta essencial para a tomada de 
decisões informadas no setor de saúde, fundamenta-se na comparação sistemática dos 
custos e consequências de diferentes intervenções farmacêuticas. No entanto, a inter-
pretação desses custos e consequências pode variar significativamente dependendo 
da perspectiva adotada na análise. Compreender as nuances das diferentes perspecti-
vas – do paciente, do pagador e da sociedade – é crucial para garantir a relevância e a 
aplicabilidade dos resultados dos estudos farmacoeconômicos. Este capítulo explorará 
cada uma dessas perspectivas, destacando seus elementos chave, suas implicações e a 
importância de sua consideração na avaliação de tecnologias em saúde.
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
A Perspectiva do Paciente: O Foco na Experiência Individual
A perspectiva do paciente centra-se nos custos e benefícios que afetam dire-
tamente o indivíduo que recebe a intervenção farmacêutica. Nessa análise, os cus-
tos considerados incluem não apenas os gastos diretos com medicamentos, consultas 
médicas e exames, mas também os custos indiretos, como o tempo perdido devido à 
doença ou ao tratamento, a redução da produtividade e os custos intangíveis relacio-
nados à dor, ao sofrimento e à perda da qualidade de vida.
Os benefícios, por sua vez, são avaliados em termos de melhorias na saúde e 
no bem-estar do paciente. Isso pode incluir o aumento da sobrevida, a redução dos 
sintomas, a melhora da funcionalidade física e mental e o ganho em qualidade de vida. 
Instrumentos como questionários de qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), 
como o EQ-5D ou o SF-36, são frequentemente utilizados para quantificar esses bene-
fícios subjetivos.
Elementos Chave da Perspectiva do Paciente:
• Custos Diretos: Despesas com medicamentos, consultas, hospitalizações, exa-
mes diagnósticos, terapias adjuvantes e outros serviços de saúde diretamente relacio-
nados ao tratamento.
• Custos Indiretos: Perda de renda devido à ausência do trabalho (próprio ou 
de cuidadores), tempo gasto com consultas e tratamento, custos de trans-
porte e outros gastos associados à condição de saúde.
• Custos Intangíveis: Dor, sofrimento, ansiedade, impacto emocional na qua-
lidade de vida e outras consequências não financeiras da doença e do tra-
tamento.
• Benefícios: Aumento da sobrevida, redução da morbidade, melhora da fun-
cionalidade, alívio dos sintomas e ganhos na qualidade de vida.
Implicações da Perspectiva do Paciente:
A análise sob a perspectiva do paciente oferece uma visão centrada nas necessi-
dades e experiências individuais. Ela é particularmente relevante em situações em que 
as diferenças nos custos e benefícios diretos e indiretos impactam significativamente 
a vida do paciente. Por exemplo, um novo medicamento que, embora mais caro, per-
mita um retorno mais rápido ao trabalho e uma melhor qualidade de vida pode ser 
considerado valioso sob essa perspectiva.
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
No entanto, a perspectiva do paciente pode não levar em conta os custos mais 
amplos para o sistema de saúde ou para a sociedade como um todo. Um tratamento 
que seja altamente benéfico para um indivíduo, mas extremamente caro e com um 
impacto orçamentário significativo, pode não ser sustentável do ponto de vista do pa-
gador ou da sociedade.
A Perspectiva do Pagador: O Equilíbrio entre Custo e Valor para o Sistema de Saúde
A perspectiva do pagador, geralmente representada por órgãos governamen-
tais, seguradoras de saúde ou planos de saúde, concentra-se nos custos diretos da 
intervenção farmacêutica para o sistema de saúde. O objetivo principal é determinar o 
valor de um tratamento em relação aos seus custos, buscando a alocação eficiente dos 
recursos financeiros disponíveis.
Nessa análise, os custos considerados são principalmente os custos diretos com 
a aquisição de medicamentos, os honorários médicos, os custos de hospitalização, os 
exames diagnósticos e outros serviços de saúde financiados pelo pagador. Os bene-
fícios são avaliados em termos de resultados clínicos relevantes que podem levar à 
redução de outros custos no sistema de saúde, como a prevenção de hospitalizações 
futuras ou a diminuição da necessidade de outros tratamentos.
Elementos Chave da Perspectiva do Pagador:
• Custos Diretos (para o pagador): Preço dos medicamentos, custos de con-
sultas, custos de hospitalização, custos de exames e outros gastos direta-
mente cobertos pelo sistema de saúde.
• Benefícios (para o pagador): Redução de custos futuros devido à preven-
ção de complicações, diminuição da necessidade de outros tratamentos, 
aumento da eficiência do sistema de saúde.
Implicações da Perspectiva do Pagador:
A análise sob a perspectiva do pagador é fundamental para as decisões de re-
embolso e para a definição de políticas de saúde. Ela busca otimizar o uso dos recursos 
financeiros disponíveis, garantindo o acesso a tratamentos eficazes dentro de um orça-
mento limitado. A relação custo-efetividade, expressa por métricas como o custo por 
ano de vida ganho (CVG) ou o custo por ano de vida ajustado pela qualidade (QALY), 
é central nessa perspectiva.
No entanto, a perspectiva do pagador pode não capturar totalmente os benefí-
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Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional e a evolução da terapia nutricional no Brasil 
cios para o paciente em termos de custos indiretos ou intangíveis. Um tratamento que 
resulte em uma pequena melhora clínica mensurável, mas que permita ao paciente 
retornar ao trabalho e ter uma melhor qualidade de vida, pode não ser considerado 
custo-efetivo sob a ótica estrita do pagador.
A Perspectiva da Sociedade: Uma Visão Abrangente dos Custos e Benefícios
A perspectiva da sociedade adota uma visão mais ampla, considerando todos 
os custos