19 - Procedimentos anglográficos

Prévia do material em texto

Procedimentos
anglográficos
Repassar o conhecimento dos procedimentos radiológicos realizados por meio
da opacificação com meio de contraste para estudo do sistema vascular. A
radiologia intervencionista é uma moderna especialidade que através de
cateteres, stents, molas etc. realiza os mais diversos procedimentos para
tratar inúmeras lesões em diversas partes do corpo. Tem como principal
vantagem substituir algumas cirurgias convencionais e só utilizar pequenas
incisões para a introdução dos cateteres. A recuperação é geralmente
bastante rápida, necessitando poucos dias de internação. A sua utilização
mais frequente são nas doenças vasculares do cérebro, medula espinhal,
tórax e membros (ex: aneurismas, malformações arteriovenosas, obstruções
arteriais etc.), bem como em algumas doenças abdominais.
Angiografia refere-se ao estudo radiológico dos vasos após injeção de contraste. Para visualizar
essas estruturas de baixo contraste, um meio de contraste é injetado através de um cateter
colocado no vaso de interesse. Contraste positivo iodado não iônico é mais comumente utilizado,
mas há momentos nos quais o uso de contraste negativo é indicado. Equipamento altamente
especializado para o estudo é exigido para esses procedimentos.
A angiografia pode ser mais especificamente descrita da seguinte forma:
Arteriografia – estudo das artérias.l
Venografia ou Flebografia – estudo das veias.l
Angiocardiografia - estudo do coração e estruturas associadas.l
Linfografia – estudo dos vasos linfáticos e linfonodos. (BONTRAGER, K. L. 2003, p.678; NOVELLINE,l
R. A. 1999, p.456).
Sala de angiografia
Uma sala de angiografia é equipada para todos os tipos de procedimentos angiográficos e
intervencionistas e possui uma ampla variedade de agulhas, cateteres e guias metálicos ao alcance
das mãos.
É maior do que as salas para radiografia convencional e possui uma pia e área para escovação
e uma sala de espera para os pacientes. A sala angiográfica deve ter saídas para oxigênio e
aspiração, e equipamento médico de emergência deve estar próximo.
Equipamentos necessários
Uma unidade angiográfica geralmente exige:
Uma mesa do tipo ilha que forneça acesso ao paciente por todos os lados, com capacidadel
flutuante nos quatro sentidos, altura ajustável e um mecanismo de inclinação.
Imagem com amplo campo de visão, justificados com fluoroscopia digital com braço C.l
Sistema de aquisição de imagem digital programável que permita seleção e aquisição de taxa el
sequência de imagem e processamento das imagens.
Tubo(s) especializado(s) de raios X com alta capacidade de carregar calor e rápido esfriamento al
fim de atender à necessidade de mA alta, taxas de quadro mais altas e série de aquisição múltipla.
Injetor eletromecânico (bomba injetora) para fornecimento do meio de contraste.l
Equipamento para monitorizarão fisiológica que permita monitorizar as pressões arterial e venosal
do paciente e ECG (especialmente importante para angioplastia e cateterização cardíaca).
Método de arquivamento de imagens ligado ao PACS e/ou à impressora a laser. Sistemas maisl
antigos usam alternadores biplanos de corte do filme, mas estão sendo amplamente substituídos
pelos sistemas digitais.
Equipamento de raios X em arco em C
O avançado equipamento de raios X em arco em C é projetado para trabalhar em salas
cirúrgicas, com desenho arredondado, evitando ao máximo as possibilidades de contaminações,
facilitando os posicionamentos durante os procedimentos cirúrgicos e provendo excelente
mobilidade.
Durante o procedimento cirúrgico, o equipamento facilita seu posicionamento em razão do
formato recortado e arredondado da base de suporte do arco, com um sistema balanceado e de fácil
movimentação.
O arco C pode girar mais de 360 graus, podendo ser facilmente fixado em uma determinada
posição. Possibilita ainda, uma ampla rotação orbital ao redor do paciente, deslocamento lateral e
deslizamento horizontal (longitudinal). O conjunto tubo e intensificador tem sua movimentação
simples para um rápido posicionamento, permitindo assim maior assistência do operador ao
procedimento cirúrgico.
Aliado a essas características mecânicas e design, o arco C conta ainda com um sistema de
câmara CCD de alto fator de modulação, intensificador de imagem de duplo campo de alto
desempenho e o sistema de geração de raios X de alta frequência, que fazem com que o arco C
tenha excelente qualidade de imagem com alto contraste e baixo nível de ruído.
Com a moderna tecnologia, os equipamentos em arco C dispõem de:
Tubo de raios X de anodo rotatório.l
Intensificador de Imagem de 9 ou 12", com janela de saída em fibra ótica para o sistema de TV,l
permitindo uma precisa transferência de luz (sem dispersão), mantendo um alto contraste e
detalhe de imagem.
Gerador de raios X a conversor de alta frequência, controlado por microprocessador.l
Cadeia de TV compacta e de alta sensibilidade, composta de um dispositivo sensor de estado sólidol
CCD, resultando em um projeto extremamente compacto da cúpula do sistema de Imagem,
permitindo um melhor posicionamento em volta do paciente. Esse dispositivo oferece imagens mais
definidas com uma menor dose de radiação.
Sistema de subtração digital.l
Sistema de armazenamento de imagens: 500, 5000 ou 10.000 imagens.l
Rápida aquisição de imagens para cardiologia - até 25 (50 Hz) e 30 (60 Hz) pulsos por segundo.l
Aplicações: exames cardiovasculares, neurocirurgias, colangiografias, urologia, e ortopedia.l
Aquisição digital
Conforme a radiação atravessa o paciente e é detectada pelo intensificador de imagem, este
converte a energia dos raios X para luz. A luz é então transmitida para um sistema de televisão que
a converte em um sinal elétrico e envia esse sinal para um conversar de analógico para digital. O
sinal é então digitalizado e enviado para o processador digital de imagem.
O processador de imagem permite que o técnico/tecnólogo exiba, manipule e armazene as
imagens.
Angiografia digital com subtração (DSA)
Uma vantagem da tecnologia digital é a capacidade de realizar a angiografia digital com
subtração. O método digital substitui o antigo método fotográfico de subtração de imagem. Com a
tecnologia digital, um computador altamente sofisticado "subtrai" ou remove algumas estruturas
anatômicas de modo que a imagem resultante demonstre apenas o(s) vaso(s) de interesse contendo
o contraste.
Uma imagem subtraída aparece como uma imagem inversa e pode visualizar informações
diagnósticas não aparentes em uma imagem convencional não subtraída.
Imagens pós-processamento: como as imagens são digitais e armazenadas, muitas opções
após o processamento estão disponíveis a fim de melhorar ou modificar a imagem. Algumas funções
pós-processamento permitem que o técnico/tecnólogo melhore a qualidade da imagem subtraída. A
imagem pode ser ampliada (zoom) para se ver estruturas específicas e analisada quantitativamente
para medir distâncias, calcular estenose etc. Muitas outras opções também estão disponíveis.
Injetor automático eletrônico (bomba injetora) de meio de
contraste
Conforme o meio de contraste é injetado para o interior do sistema circulatório, ele é diluído
pelo sangue. O material contrastado deve ser injetado com pressão suficiente para vencer a pressão
arterial sistêmica do paciente e para manter uma concentração a fim de minimizar a diluição pelo
sangue.
Para manter a taxa de fluxo necessária para a angiografia é utilizada a bomba injetora de meio
de contraste. A taxa de fluxo é afetada por várias variáveis, como a viscosidade do contraste, o
comprimento e o diâmetro do cateter e a pressão de injeção. Dependendo dessas variáveis e do
vaso a ser injetado, a taxa de fluxo desejada pode ser selecionada antes da injeção.
Toda bomba injetora é equipada com seringas, um dispositivo de aquecimento, um mecanismo
de alta pressão e um painel de controle. As seringas de uso comum são descartáveis.Seringas
reutilizáveis devem ser facilmente desmontadas para esterilização.
O dispositivo de aquecimento aquece e mantém o contraste na temperatura corporal,
reduzindo a viscosidade do contraste. O mecanismo de alta pressão é usualmente um dispositivo
eletromecânico que consiste em um impulso motor que move o êmbolo da seringa para dentro ou
para fora.
Aspectos adicionais de uma bomba injetora além de segurança, conveniência, facilidade de uso
e confiabilidade dos parâmetros da taxa de fluxo incluem:
Acendimento de luz quando armado e pronto para injeção.l
Um controle de injeção lento ou manual para remover bolhas de ar da seringa.l
Controles para impedir a injeção inadvertida ou pressão excessiva ou a injeção de grandel
quantidade.
A equipe de angiografia
A angiografia é realizada por uma equipe de profissionais de saúde, incluindo:
Radiologistas (ou outro angiografista qualificado).l
Enfermeiros qualificados.l
Tecnólogo ou técnico em radiologia.l
Uma equipe competente e eficiente é crucial para o sucesso do procedimento.
Consentimento e cuidados do paciente pré-procedimento
Uma história clínica deve ser obtida antes do procedimento. Ela deve incluir perguntas para
avaliar a capacidade do paciente de tolerar a injeção de contraste (isto é, história de alergias,
condição cardíaca/pulmonar e função renal). O paciente também será entrevistado a respeito da
história medicamentosa e sintomas.
A história medicamentosa é importante, pois alguns medicamentos são anticoagulantes e
causarão sangramento excessivo durante e após o procedimento. Conhecer a história
medicamentosa é também importante durante a seleção da pré-medicação. Resultados laboratoriais
prévios e outros dados pertinentes são também revisados.
Uma explicação detalhada do procedimento será dada ao paciente, o que é importante para
garantir completa compreensão e cooperação. A explicação incluirá possíveis riscos e complicações
do procedimento, de forma que o paciente fique completamente informado antes de assinar o
consentimento.
Alimentos sólidos são suspensos por aproximadamente oito horas antes do procedimento a fim
de reduzir o risco de aspiração. No entanto, assegurar-se de que o paciente está bem hidratado é
importante para reduzir o risco da indução de lesão renal pelo contraste.
Pré-medicação usualmente é dada para os pacientes antes do procedimento para ajudar a
relaxar. O paciente pode ficar mais confortável na mesa com a colocação de uma esponja sob os
joelhos a fim de reduzir a tensão das costas.
Sinais vitais são obtidos e registrados e o pulso na extremidade distal do local de punção
selecionado é avaliado. No local da punção são realizadas tricotomia e assepsia e, em seguida, são
colocados os campos estéreis.
Comunicação e monitorização contínuas do paciente pelo técnico e pelos outros membros da
equipe de angiografia aliviarão muito o medo e o desconforto do paciente.
Acesso vascular para injeção do meio de contraste
Para visualizar o(s) vaso(s) de interesse, um cateter deve ser introduzido na vasculatura do
paciente para que o meio de contraste seja injetado através dele. Um método comumente utilizado
para cateterização é a técnica de Seldinger.
Essa técnica foi desenvolvida pelo Dr. Sven Seldinger na década de 1950 e permanece popular
até hoje. É uma técnica percutânea (através da pele) e pode ser usada para acessos venosos ou
arteriais. Três vasos são tipicamente avaliados para a cateterização:
Femoral.l
Braquial.l
Axilar.l
O médico angiografista fará a seleção com base na presença de um pulso forte e na ausência
de doença vascular.
Técnica de Seldinger
Passo 1 – Inserção da agulha: a agulha, com uma cânula interna é colocada em uma pequenal
incisão e avançada de modo a puncionar ambas as paredes do vaso.
Passo 2 – Colocação da agulha na luz do vaso: a colocação da agulha na luz do vaso é obtida coml
a remoção da cânula interna e a retirada lenta da agulha até que um fluxo sanguíneo constante
retome através da agulha.
Passo 3 – Inserção do guia metálico: quando o fluxo sanguíneo desejado retoma através dal
agulha, a extremidade flexível de um guia metálico é inserida através da agulha e avançada cerca
de 10 cm no interior do vaso.
Passo 4 – Remoção da agulha: Após o posicionamento do guia metálico, a agulha é removida pelal
retirada dessa por sobre a porção do guia metálico que permanece externamente ao paciente.
Passo 5 – Condução do cateter até a área de interesse: o cateter é então conduzido sobre o guial
metálico e avançado até a área de interesse sob controle fluoroscópico.
Passo 6 – Remoção do guia metálico: quando o cateter estiver localizado na área desejada, o guial
metálico é removido do interior do cateter. O cateter então permanece em seu posicionamento
como uma conexão entre o exterior do corpo e a área de interesse. (BONTRAGER, K. L. 2003,
p.679).
Os cateteres possuem diferentes formatos em suas extremidades distais a fim de permitir um
fácil acesso ao vaso de interesse. O técnico/tecnólogo deve estar familiarizado com os tipos, a
radiopacidade, os tamanhos, a construção e a forma da ponta dos cateteres e guias metálicos
utilizados.
O cateter deve ser lavado com frequência durante o procedimento para prevenir a formação de
coágulos sanguíneos que possam se tornar embólicos.
Cateteres utilizados
Intracorth.l
Gelco.l
Sondas especiais para punção.l
A injeção do meio de contraste para a necessária opacificação dos condutos vasculares de
interesse é realizada por meio de diversos métodos que caracterizam os seguintes tipos:
Angiografia por via venosal
Na angiografia por via venosa o meio de contraste é injetado em uma veia periférica. Seguindo
o fluxo normal do sangue no conduto, o meio de contraste percorre a veia cava correspondente,
chegando ao átrio e, em seguida, ao ventrículo direito do coração. Seguindo o seu curso, o contraste
atinge a região pulmonar, retornando pelas veias pulmonares para o ventrículo esquerdo. A
angiografia por via venosa permite o estudo das veias e das cavidades direitas do coração.
Punção arteriall
Na punção arterial, uma veia superficial (como a carótida, axial, femoral, conforme a área de
interesse para estudo) é puncionada com um trocarte (elemento cilíndrico oco, tipo agulha, de
calibre compatível) e o meio de contraste é injetado sob pressão, seja no sentido do fluxo sanguíneo,
seja no sentido contrário (contra corrente), opacificando os vasos de interesse.
Aortografia por via translombarl
Na aortografia por via translombar, a aorta é puncionada com uma agulha introduzida pela pele
na região lombar. A posição da agulha é verificada com auxílio de equipamento de televisão para
assegurar-se de que a sua ponta esteja posicionada no interior da aorta, quando então, o meio de
contraste é injetado.
Arteriografia por via retrógradal
Entre os principais tipos de exames realizados com o emprego dos cateteres, destacam-se:
Arteriografia coronária seletiva.l
Ventriculografia.l
Angiografia pulmonar.l
Aortografia.l
Meio de contraste
O contraste de escolha é uma substância iodada não-iônica e hidrossolúvel por causa de sua
baixa osmolalidade e pelo risco reduzido de reação alérgica. A quantidade necessária dependerá do
vaso a ser examinado.
Como em todos os procedimentos que usam contraste, um equipamento de emergência deve
estar prontamente disponível e o técnico deve estar familiarizado com o protocolo em caso de
reação alérgica do paciente.
Aquisição de imagem
Uma vez que o vaso de interesse esteja cateterizado sob orientação fluoroscópica, uma
pequena injeção manual de contraste será dada para garantir que o cateter esteja em uma posição
precisa (isto é, estar na luz do vaso e não cravado contra a parede).
Para a série de imagens, uma bomba injetora fornece a quantidade predeterminada de
contraste e as imagens são obtidas. A taxa de aquisição de imagens é rápida, frequentemente nafaixa de vários quadros por segundo. A série será revisada para determinar qual série adicional
precisa ser feita, se for necessário.
Contraindicações
As contraindicações para pacientes que serão submetidos à angiografia incluem alergia ao
contraste, função renal prejudicada, distúrbios da coagulação sanguínea ou uso de medicamento
anticoagulante e função cardiopulmonar/neurológica instável.
Riscos e complicações
Procedimentos angiográficos não são isentos de risco para o paciente. Alguns dos riscos e
complicações mais comuns são:
Sangramento no local da punção: isso pode usualmente ser controlado com aplicação del
compressão.
Formação de trombos: um coágulo sanguíneo pode se formar em um vaso e interromper o fluxol
para áreas distais.
Formação de êmbolo: um pedaço de placa pode ser desalojado de uma parede do vaso pelol
cateter. Um acidente vascular cerebral ou oclusão de outro vaso pode ocorrer.
Dessecação de um vaso: o cateter pode romper a íntima de um vaso.l
Infecção do local de punção: isso é causado pela contaminação do campo estéril.l
Reação ao contraste: pode ser leve, moderada ou grave.l
Se a artéria braquial ou axilar foi usada para a cateterização, há o risco adicional de dano aos
nervos adjacentes e de espasmo arterial. A abordagem translombar também possui riscos adicionais
para o paciente, que incluem hemotórax, pneumotórax e hemorragia retroperitoneal.
Raramente, uma porção do guia metálico ou do cateter pode quebrar no vaso. O fragmento se
torna um êmbolo e o paciente corre muito risco. O fragmento pode ser recuperado usando um tipo
especial de cateter.
Cuidados após o procedimento
Após o procedimento angiográfico, o cateter é removido e compressão é aplicada no local da
punção. O paciente permanece em repouso no leito por no mínimo quatro horas, mas a cabeceira da
cama/maca deve estar elevada aproximadamente 30°. Durante esse período, o paciente é
monitorizado e os sinais vitais e o pulso periférico distal ao local da punção são conferidos
regularmente.
A extremidade é também avaliada quanto à temperatura, cor e sensibilidade para garantir que
a circulação não tenha sido interrompida. Líquidos orais são dados e analgésicos são fornecidos se
necessário.
Devem ser dadas instruções aos pacientes em caso de sangramento espontâneo no local da
punção: aplicar pressão e procurar socorro.
Pacientes que sofreram uma abordagem translombar devem seguir condutas similares após o
procedimento, com exceção de compressão externa. Nesse caso, o sangramento é controlado
internamente, já que sangramento na musculatura periaórtica fornece compressão interna.
Avanços recentes incluem o desenvolvimento de dispositivos para fechar cirurgicamente o local
de punção de forma percutânea. O dispositivo usado para isso é parte do sistema de introdução de
cateter.
Na conclusão do procedimento, o vaso é suturado usando o dispositivo especializado fixado.
Isso é vantajoso para o paciente, pois reduz o risco de hemorragia e não é necessário que o médico
angiografista comprima a virilha por diversos minutos. Essa técnica é efetiva mesmo se o paciente
tomar anticoagulantes.
Modalidades ou procedimentos alternativos
Além dos procedimentos específicos de angiografia listados abaixo, modalidades e
procedimentos alternativos estão também disponíveis nos centros de imagem.
Tomografia computadorizada (TC)
Aquisição de volume, reconstrução de imagens subsequente e equipamento sofisticado fizeram
da TC uma valiosa ferramenta na avaliação de vasos. A tomografia computadorizada é usada para
estudar aneurismas aórticos e (se as especificações do equipamento permitirem) é útil no
diagnóstico de embolia pulmonar.
Medicina nuclear
A tecnologia da medicina nuclear é frequentemente utilizada em conjunto com a angiografia na
investigação de certas patologias cardiovasculares, algumas das quais incluem embolia pulmonar,
sangramento GI, hipertensão renovascular e doença arterial coronariana.
A medicina nuclear complementa outras modalidades de imagem, pois fornece basicamente
informações fisiológicas, mas poucos detalhes anatômicos.
Ultrassonografia
O papel da ultrassonografia no estudo cardiovascular tem aumentado. O ultrassom pode ser
usado para estudar a permeabilidade dos vasos e demonstrar a formação de trombos, placas ou
estenose. Doppler colorido é também utilizado no ultrassom, para demonstrar a presença ou a
ausência de fluxo no interior do vaso, a direção do fluxo e, com equipamento mais sofisticado, a
velocidade do fluxo.
Ressonância magnética (RM)
A angiografia por ressonância magnética (ARM) fornece imagens altamente detalhadas da
vasculatura do paciente.
Angiografia Rotacional
Durante a injeção do contraste e durante a obtenção das imagens, o braço C de uma unidade
angiográfica é rodado até 1800 ao redor do paciente. A estrutura e o sistema vasculares são
visualizados em uma ampla variedade de ângulos com uma única injeção de contraste.
As imagens resultantes podem ser executadas digitalmente em um modo cine loop (vídeo) a
fim de garantir uma apresentação dinâmica da imagem. O estudo rotacional pode fornecer
informação a respeito de quais vasos necessitam de investigação adicional ou do ângulo ótimo do
equipamento para usar em estudos posteriores.
Angiografia Rotacional Tridimensional (3D)
Uma imagem tridimensional (3D) pode ser produzida a partir de dados da imagem adquirida
durante uma aquisição rotacional. Os dados são processados por um sofisticado sistema
computadorizado e exibidos.
Os sistemas de reconstrução 3D de imagens são valiosos na visualização de patologias
complexas da vasculatura intracraniana (por exemplo, malformações arteriovenosas ou aneurismas
com localização ou características incomuns).
Informações obtidas por imagens 3D são frequentemente úteis no planejamento da abordagem
intervencionista para essas patologias. O estudo rotacional 3D está sendo também avaliado para uso
em outras áreas, incluindo as regiões torácica e abdominal.
Angiografia com CO2
Como uma alternativa para o contraste iodado, o CO2 está sendo usado em alguns centros para
procedimentos selecionados quando agentes contrastados iodados são contraindicados. Isso pode
incluir pacientes com doença cardiopulmonar, diabetes melito ou insuficiência renal. O uso de CO2
como agente contrastado é também indicado para pacientes com história de reação alérgica ao
contraste iodado.
Injetores especializados em CO2 têm sido desenvolvidos para garantir fornecimento preciso e
adequadamente cronometrado do gás para o interior dos vasos a serem examinados. Alguns
equipamentos angiográficos possuem programação especializada de imagem digital para otimizar o
uso do C02.
Referências
BONTRAGER, K.L. Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica. 5. ed. Rio de.Janeiro:
Guanabara Koogan, 2003.
LEAL, R. et al. Posicionamentos em Exames Contrastados. 1. ed. São Paulo: Corpus, 2006.
NISCHIMURA et al.. Enfermagem nas Unidades de Diagnóstico por Imagem – Aspectos
Fundamentais. 1. ed. São Paulo: Atheneu, 1999.
NOVELLINE, R.A. Fundamentos de Radiologia de Squire. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 1999.