Aula 1 - Hemograma

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AULA 1 
Data: 12/08/2020 
Disciplina: Hematologia 
Professor: Natália Soares 
Digitada por: Gabriela Lozano 
 
Introdução ao estudo da Hematologia 
 Nessa primeira aula faremos uma introdução falando das células hematológicas e o estudo do 
hemograma para que não fiquemos perdidos estudando as doenças a partir da semana que vem. 
➢ Medula óssea: onde são produzidos todos os elementos que circulam no sangue. 
• Medula óssea amarela: tecido adiposo 
• Medula óssea vermelha: é o ambiente onde ficam localizadas as células tronco 
hematopoiéticas. Essas células são importantes para o nosso estudo, na medula elas se 
dividem e amadurecem, e que são as células maduras que aparecem no nosso hemograma. 
 
1. Estroma: adipócitos, fibroblastos, células endoteliais, macrófagos, fatores de crescimento, 
colágeno, fibronectina, trombospondina, ácido hialurônico. 
2. Células hematopoiéticas: células tronco hematopoiéticas, células precursoras ou 
progenitoras (UFC), células diferenciadas. 
(a professora não leu nem explicou essa parte, apenas uma nomenclatura que estava no 
slide). 
 
➢ Células Tronco Hematopoiéticas ou Stem Cells: 
• São elementos pluripotenciais: uma mesma célula tronco é capaz de dar origem a todos os 
elementos que temos no hemograma. 
• São auto-renováveis: a própria divisão da célula tronco dá origem a outra. 
• Divisão celular simétrica ou assimétrica: Ou seja, uma célula tronco tanto pode dar origem 
a outra célula idêntica a ela, garantindo a auto-renovação do compartimento como pode 
dar origem a uma célula diferente dela, que se comprometerá a uma linhagem 
hematopoiética: mielóide ou linfoide. 
• São células grandes, com basofilia citoplasmática, alta relação núcleo/citoplasma, 
cromatina frouxa e nucléolos visíveis. 
• Fatores de crescimento: 
1. Eritropoetina: principal de uso clínico; hormônio produzido no rim que estimula a 
proliferação e diferenciação da série vermelha. 
2. Trombopoetina: produzida no fígado e referente a série megacariocítica (plaquetas). 
Também é relevante no uso clínico. 
3. G-CSF: sigla em inglês para Fator Estimulador de Colônia de Granulócito. 
4. Citocinas. 
OBS: os 3 primeiros são importantes pois tem implicância clínica. Eles tem análogos dessas 
substâncias que podemos usar como medicamentos em situações que um compartimento ou 
outro precisa de estímulos. 
➢ Hematopoiese: processo de formação, desenvolvimento e maturação dos elementos do 
sangue (eritrócitos, leucócitos e plaquetas). 
 
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Podemos dizer que a partir da primeira divisão, separamos totalmente mielóide e linfoide. 
Lembrando que hemácias e plaquetas pertencem ao compartimento mielóide, assim como 
os leucócitos granulócitos. 
 
➢ Eritropoiese (série vermelha): 
 
• Eritropoetina: produzida na córtex renal e no fígado (neste pouca quantidade), é o principal 
fator de estimulação e diferenciação da eritropoiese. Ou seja, na ausência de eritropoietina 
não há produção de hemácias na quantidade adequada. Por isso em pacientes renais 
crônicos e com o rim comprometido, fazemos a suplementação de eritropoietina, para 
tentar recuperar essa produção de série vermelha, pelo menos em parte. Essa 
reposição/suplementação pode ser feita por via subcutânea ou venosa. 
• Reticulócito: é a hemácia jovem, fase em que há a expulsão do núcleo e ainda podemos ver 
restos de RNA no citoplasma. Após 1 a 3 dias sai da medula óssea e ganha a circulação. O 
valor estará diminuído se a eritropoiese estiver prejudicada; se a medula não estiver 
conseguindo produzir por qualquer motivo. E apresentará um valor aumentado em caso de 
destruição periférica de hemácias como mecanismo compensatório de medula. 
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• Eritrócito: célula anucleada que funciona como um “reservatório de hemoglobina”, que é a 
proteína que faz o transporte de oxigênio do pulmão até os tecidos. Tem receptor pra 
eritropoetina (EPO), que é o seu principal estimulador, e para transferrina que faz o 
transporte do ferro, levando-o e permitindo a sua entrada na hemácia, para que seja 
utilizado na síntese de hemoglobina. 
 
• Hepcidina: hormônio sintetizado no fígado principalmente, regulador do metabolismo do 
ferro. Guardem sempre assim: hepcidina alta, ferro baixo! Se liga a ferroportina 
internalizando-a e promovendo sua degradação. Inibe a absorção intestinal de ferro e 
dificulta sua liberação dos estoques para utilização na hematopoiese. Níveis séricos 
diminuídos na presença de hipóxia (mais crônica) e deficiência de ferro. 
 
➢ Hemoglobina: proteína transportadora do ferro, formada pelo Radical HEME (ferro + 
protoporfirinas) e 4 cadeias de globina. 
 
Na hematologia, quando nos referimos ao valores de referencia, não é algo tão engessado 
quanto ao de outras especialidades, ou seja, é algo mais flexível. No nosso caso, a 
referencia significa que 95% da população tem uma condição saudável dentro daqueles 
valores, mas pode ser que uma pequena porcentagem da população fuja 1 ou 2 pontos 
daquele valor sem que isso signifique alguma doença. 
As células apontadas na seta são os reticulóticos, 
esses pontinhos azuis são restos de RNA, que é o 
que caracteriza essa fase de reticulócito da células 
vermelha. As outras células são hemácias 
maduras. 
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• Anemia: valor de hematócrito/hemoglobina abaixo da referencia. 
• Policitemia: acima do valor de referencia. 
OBS: o hematócrito equivale aproximadamente 3x o valor da hemoglobina. 
 
VALORES DE REFERENCIA: 
 
 
➢ Indices Hematimétricos: 
• Volume Corpuscular Médio (VCM): 80 a 100fL – tamanho médio das hemácias. 
o Microcitose: VCM diminuído – anemia ferropriva. 
o Macrocitose: VCM aumentado – deficiências de vit B12 e folato. 
o Hemácias normocíticas. 
• HCM: 27 a 32pg – quantidade média de hemoglobina por hemácia. 
o Hipocromia: HCM diminuído – anemia ferropriva (descoradas e pálidas) 
o Hemácias normocrômicas 
Obs: o termo hipercromica em teórica existe mas na prática não usamos. 
• CHCM: podemos esquecer dele. 
• RDW: Red Distriburion Width ou índice de anisocitose. 
o RDW normal: até 14,5 - não há valor mínimo. 
o RDW elevado: acima de 14,5 – anisocitose 
 
➢ Reticulócitos: valor de referência 25000 a 75000/mm3. 
• Anemia hipoproliferativa: reticulócito 100000. 
Uma analogia para entendermos: no hipotireoidismo o TSH está alto para compensar o t4 
baixo. A mesma coisa acontece na anemia. Se tenho anemia a medula aumenta a produção de 
hemácias para compensar, caso a medula não consiga aumentar essa produção, algo nela está 
errado. Logo, frente a um quadro anêmico, esperamos encontrar o valor de reticulócito 
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aumentado, por mecanismo compensatório. Caso não esteja, concluímos que o problema vem 
da medula, e chamamos de anemia hipoproliferativa. 
O primeiro exame a ser solicitado para investigação de qualquer caso anêmico, 
independente do caso do paciente, chama-se contagem de reticulócito. 
Devemos preferencialmente corrigir o valor percentual para número absoluto, quando o 
laboratório não fizer, por exemplo: 
➢ Reticulocitose: 
 Para anemias hemolíticas, esse é o laboratório complementar de hemólise: 
• Elevação de LDH: enzima intracelular, liberação aumentada na presença de hemólise. 
• Bilirrubina indireta: produto da degradação do heme, circula ligada a albumina. 
• Se for uma hemólise intravascular, há haptoglobina consumida que se liga na 
hemoglobina livre do plasma. 
 Então, encontrei reticulocitose no hemograma (a menos que haja uma história de perda 
sanguínea aguda, como uma facada por exemplo) solicitar esse laboratório complementar. 
Teremos uma aula só sobre a interpretação do hemograma de hemólise, não se preocupem. 
 
 
 
 
 
 
➢ Hemólise: 
• Reticulócitos: ALTO 
• Bilirrubinas: ALTO (B. indireta) 
• LDH: ALTO 
• Haptoglobina: CONSUMIDA (ela é consumida pois se liga a hemoglobina queestava livre do 
plasma e fazer um tamponamento). 
 
Hemácias: 5000000/mm3 (100%) 
Reticulócitos (hemácias jovens) = 1% 
!% de 5000000 = 50000/mm3 
Por exemplo, se o paciente tem 5 milhões de hemácias em 
seu hemograma, aquilo seria 100% das hemácias. Se o 
reticulócito é 1%, faremos e regra de 3 e daria um 
reticulócito de 50mil. 
Hemocaterese / Hemólise: 
Sempre bom lembrar a diferença das duas. A hemocaterese é a destruição 
fisiológica da hemácia que ficou “velhinha” e o baço a remove da circulação e a 
medula produz uma nova no lugar. Já a hemólise é uma destruição prematura 
ou aumentada da hemácia. 
 
Esse é o laboratório de hemólise, guardem 
isso! 
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OBS: Já vimos que podemos dividir as hemácias/anemia/hemograma em dois grandes grupos 
que vão se interligar: pode ser quanto aos valores de VCM, HCM e RDW. E também quanto a 
contagem de reticulócitos frente a um quadro anêmico. Vamos ver depois misturando as duas 
situações. 
 
 Sabemos então que as anemias podem ser classificadas quanto a quantidade de reticulócitos 
(hiperproliferativa ou hipoproliferativa) ou quanto ao VCM (microcitica e macrocítica), mas essas 
anemias podem estar no mesmo quadro, como mostra o esquema abaixo, e nunca devemos 
esquecer de fazer essa associação. 
Caso clínico 1: 
Diagnóstico: Anemia Microcítica Hipocrômica 
com elevado índice de anisocitose. 
 
 
 
Caso clínico 2: 
Diagnóstico: Anemia macrocítica com elevado 
índice de anisocitose. Este quadro também 
apresenta leucopenia, plaquetopenia e 
pancitopenia, mas não vimos ainda. 
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➢ Trombocitopoiese (Plaquetas) 
 
 
 As plaquetas são fragmentos celulares de megacariócitos (núcleo multilobulado, citoplasma 
eosinófilo, muitos grânulos de distribuição, membranas de demarcação, plaquetogênicos). São 
responsáveis junto com a cascata de coagulação pela formação do coágulo estável – tampão. 
Quando elas se agrupam e aderem ao subendotélio lesado chama-se adesão plaquetária e quando 
elas se ligam entre si chama-se ligação plaquetária. A contagem plaquetária normal é de 150 a 
450mil/mm3. 
 Para aula de hoje ninguém precisa gravar a cascata de coagulação, só entender o fibrinogênio 
como produto final, que vai resultar no coagulo estável. 
• Trombocitopenia: contagem plaquetaria abaixo de 150mil/mm3 
• Trombocitose: contagem plaquetária acima de 450mil/mm3 
 
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➢ Leucopoiese (série branca) 
• Granulocitopoiese: 
 
 
Caso clínico 3: 
Diagnóstico: anemia macrocítica com anisocitose 
e trombocitopenia. 
Bicitopenia: 2 séries do hemograma diminuídas 
*Hemograma clássico da deficiência de vitB12 ou 
folato. 
Caso clínico 4: 
Diagnóstico: anemia microcítica 
hipocrômica e trombocitose. 
*Hemograma clássico da deficiência de 
ferro. 
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o Bastão: recebe esse nome pela usa forma de bastao, citoplasma com granulações 
secundárias, presente na circulação em condições normais. Apresenta número 
aumentado em infecções bacterianas. 
o Segmentado ou Polimorfonuclear: é o leucócito em maior circulação, núcleo com 2 
ou mais segmentações (até 4), citoplasma granular. Função de fagocitose, célula 
apresentadora de antígeno. 
o Neutrófilos: soma de bastões + segmentados. Importante dizer que na hematologia e 
na oncologia isso aqui é a definição, qualquer outro termo não vale. 
o Eosinófilo: granulações características que se coram fortemente por corantes ácidos 
(rosa, laranja). Produção de IgE. Eosinofilia é encontrada em parasitoses intestinais, 
quadros alérgicos e síndromes paraneoplásicas. 
o Basófilo: granulações grosseiras que se coram por corantes básicos (azul/roxo bem 
escuro). Também está aumentado em quadros alérgicos e na leucemia mielóide 
crônica, onde é o seu crescimento característico. 
o Monócito/ Macrófago: célula ainda grande, núcleo irregular com chanfraduras, 
cromatina permanece delicada, mas não se observam nucléolos. Citoplasma 
abundante e basofílico. Sua função principal é a fagocitose a apresentação de 
antígenos. 
 
• Linfocitopoiese: 
 
o Linfócitos: elevada relação núcleo/citoplasma (núcleo ocupa a célula quase toda), 
cromatina compacta, não se vê nucléolos. O escaço citoplasma é agranular e 
basofílico. É a segunda células em maior número no sangue periférico, depois do 
segmentado. 
o Linfócitos B: são responsáveis por memória imunológica e produção de 
imunoglobulinas. Terminam a sua maturação na própria MO, linfonodos ou MALT. 
o Linfócitos T: fazem a sua maturação no timo. Fazem a imunidade celular e função 
citotóxica. 
1. CD4+ (T citotóxicos) 
2. CD8+ (T helper – Th1 e Th2) 
3. Células NK 
4. Relação CD4+/CD8+: 1,5 a 3,0. O marcador de superfície CD4+ mais que de CD8+. 
A importância disso é no HIV, ele infecta e depleta os linfócitos T CD4+ e na fase 
aguda, ele terá um CD4 diminuído. Ou seja, invertido. 
VALORES DE REFERENCIA: 
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Caso clínico 5: 
Diagnóstico: Anemia macrocítica, leucopenia, 
plaquetopenia e pancitopenia (= 3 séries diminuídas) 
*Altamente sugestivo de deficiência de B12 e ácido 
fólico. 
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Caso clínico 6: 
Diagnóstico: Leucocitose com desvio a esquerda, 
característico de infecção bacteriana. 
Caso clínico 7: 
Diagnóstico: Anemia normo-normo. 
Segmentado proporcionalmente aumentado 
pois o linfócito estar diminuído – temos que 
analisar no valor absoluto. 
*Hemograma clássico de paciente com HIV+ 
em fase AIDS. 
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• obs: Sempre na anamnese hematológica perguntar se o paciente já transfundiu. 
• Obs2: não está escrito nesse caso mas uma aprte importantíssima do exame físico do 
hematologista é a palpação dos linfonodos periféricos. 
• Sobre esse caso, pediríamos hemograma e raio x de tórax. 
• O raio x apresentou infiltrado difuso bilateral. 
• O hemograma: 
 
• O paciente apresenta pancitopenia, leucopenia com linfopenia importante. Neste caso, 
temos que lembrar do HIV, e logo, pensar nas infecções pulmonares que acometem esse 
paciente. Este é muito característico de pneumocistose, oportunista respiratória comum 
de vírus HIV.