Livro Texto HEMATOLOGIA CLINICA I

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Autora: Profa. Maristela Tsujita
Colaboradores: Prof. Flávio Buratti Gonçalves
 Profa. Eliane Maria de Almeida Orsine
Hematologia Clínica
Professora conteudista: Maristela Tsujita
Graduada em Farmácia pela Universidade de São Paulo (1999), mestre (2004) e doutora (2016) em Análises 
Clínicas pela mesma instituição. Trabalhou no laboratório de imunopatologia da Fundação Pró-Sangue, onde 
atuou no diagnóstico de neoplasias hematológicas por citometria de fluxo, e foi supervisora do laboratório 
de criopreservação de células-tronco para transplante de medula óssea no banco de sangue do Hospital Sírio-Libanês. 
Professora de disciplinas dos cursos de Biomedicina, Enfermagem, Farmácia e Nutrição na Universidade Paulista. 
Docente da disciplina Hematologia Clínica no curso de especialização em Análises Clínicas da Faculdade de 
Medicina de São José do Rio Preto. Na área de pesquisa, tem experiência em bioquímica, com ênfase em 
sinalização celular, óxido nítrico e câncer; e em hematologia clínica, no estudo do nicho hematopoiético e 
células-tronco hematopoiéticas.
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quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem 
permissão escrita da Universidade Paulista.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
T882b Tsujita, Maristela.
Hematologia Clínica / Maristela Tsujita. – São Paulo: Editora Sol, 
2021.
152 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e 
Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230.
1. Hemograma. 2. Anemia. 3. Leucemia. I. Título.
CDU 616-074
U512.47 – 21
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UNIP EaD
Profa. Elisabete Brihy
Profa. M. Isabel Cristina Satie Yoshida Tonetto
Prof. M. Ivan Daliberto Frugoli
Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
 Material Didático
 Comissão editorial: 
 Profa. Dra. Christiane Mazur Doi
 Profa. Dra. Ronilda Ribeiro
 Apoio:
 Profa. Cláudia Regina Baptista
 Profa. M. Deise Alcantara Carreiro
 Profa. Ana Paula Tôrres de Novaes Menezes
 Projeto gráfico:
 Prof. Alexandre Ponzetto
Revisão:
 Irana Magalhães
 Aline Ricciardi
Sumário
Hematologia Clínica
APRESENTAÇÃO......................................................................................................................................................7
INTRODUÇÃO...........................................................................................................................................................8
Unidade I
1 TECIDO SANGUÍNEO..........................................................................................................................................9
1.1 Células sanguíneas: morfologia e funções ................................................................................ 10
1.2 Hematopoese fetal e adulta............................................................................................................. 17
1.2.1 Eritropoese................................................................................................................................................. 21
1.2.2 Granulopoese............................................................................................................................................ 24
1.2.3 Linfopoese.................................................................................................................................................. 26
1.2.4 Monopoese................................................................................................................................................ 26
1.2.5 Plaquetopoese.......................................................................................................................................... 27
2 HEMOGRAMA................................................................................................................................................... 28
2.1 Série eritrocitária.................................................................................................................................. 31
2.2 Na série leucocitária............................................................................................................................ 38
2.3 Série plaquetária................................................................................................................................... 39
3 ERITRÓCITOS ..................................................................................................................................................... 41
3.1 Membrana dos eritrócitos................................................................................................................. 41
3.2 Hemoglobina.......................................................................................................................................... 42
3.3 Metabolismo do ferro eritrocitário ............................................................................................... 43
3.4 Destruição do eritrócito senescente............................................................................................. 44
4 ANEMIAS ............................................................................................................................................................ 45
4.1 Epidemiologia das anemias.............................................................................................................. 45
4.2 Quadro clínico das anemias ............................................................................................................. 46
4.3 Classificação das anemias................................................................................................................. 46
4.3.1 Anemia microcítica ................................................................................................................................ 49
4.3.2 Anemia normocítica-normocrômica .............................................................................................. 55
4.3.3 Anemia macrocítica ............................................................................................................................... 57
Unidade II
5 ALTERAÇÕES BENIGNAS DOS LEUCÓCITOS .......................................................................................... 65
5.1 Leucocitoses: neutroflilias, linfocitoses (reacionais e atipias) e eosinofilias ................ 65
5.2 Leucopenias: neutropenias e linfopenias ................................................................................... 68
5.3 Alterações morfológicas dos leucócitos...................................................................................... 72
6 NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS ................................................................................................................. 74
6.1 Leucemias agudas: LLA e LMA ........................................................................................................ 83
6.2 Leucemia mieloide crônica (LMC).................................................................................................. 89
6.3 Policitemia vera..................................................................................................................................... 92
6.4 Leucemia linfocítica crônica (LLC).................................................................................................92
6.5 Linfomas: do tipo Hodgkin e não Hodgkin................................................................................ 93
6.6 Transplante de medula óssea .......................................................................................................... 95
Unidade III
7 MECANISMOS DA HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO DO SANGUE.................................................103
7.1 Testes laboratoriais para diagnóstico das alterações da hemostasia 
e coagulação................................................................................................................................................109
7.2 Distúrbios da hemostasia e da coagulação .............................................................................114
7.2.1 Coagulopatias.........................................................................................................................................115
7.2.2 Púrpuras .................................................................................................................................................. 120
7.2.3 Tromboses ............................................................................................................................................... 123
8 IMUNO-HEMATOLOGIA...............................................................................................................................125
8.1 Ciclo do sangue...................................................................................................................................126
8.2 Transfusão de sangue .......................................................................................................................134
8.3 O setor de terapia celular................................................................................................................139
7
APRESENTAÇÃO
A hematologia é o ramo da biologia que estuda o sangue e os órgãos hematopoéticos, como a 
medula óssea, que produz hemácias, leucócitos e plaquetas. O sangue é essencial para nossa vida, visto 
que tem várias funções, tais como transportar oxigênio, nutrientes, hormônios e realizar o papel de 
defesa contra vírus, bactérias, parasitas e células tumorais, entre outros. Além disso, a hematologia 
aborda as doenças relacionadas ao sangue: as anemias, leucemias, linfomas e doenças da coagulação.
A presente disciplina tem como objetivo geral capacitar o profissional de saúde a interpretar os 
resultados dos exames realizados dentro do laboratório de hematologia, à luz dos conhecimentos 
fisiológicos e patológicos adquiridos. Além de fornecer conhecimentos e habilidades para execução das 
técnicas laboratoriais utilizadas em hematologia e hemoterapia, com a finalidade de preparar o futuro 
profissional a executar e analisar os exames laboratoriais da área hematológica.
O aluno também vai compreender como funcionam os ensaios laboratoriais e a automação em 
hematologia, para que, assim, esteja apto a trabalhar na rotina de hospitais, laboratórios e bancos de 
sangue. Dessa forma, o presente material está dividido em três unidades que vão abordar os temas 
descritos a seguir.
A unidade I apresentará as células do sangue periférico (hemácias, leucócitos e plaquetas), suas 
características morfológicas e funções; a medula óssea, onde ocorre a hematopoiese, processo de 
produção, proliferação e diferenciação das células sanguíneas; o hemograma: como fazer e interpretar 
o eritrograma, leucograma e plaquetograma; o metabolismo das hemácias, os tipos de hemoglobina, o 
metabolismo do ferro eritrocitário e a formação da bilirrubina a partir da destruição das hemácias; os 
sinais e sintomas do paciente com anemia. Interpretação dos índices hematimétricos e classificação 
laboratorial das anemias em microcítica-hipocrômica, macrocíticas e normocíticas e normocrômicas; e 
as hemoglobinopatias hereditárias: anemia falciforme e talassemias.
Na unidade II, estudaremos os leucócitos: alterações quantitativas (leucocitoses e leucopenas), 
as alterações qualitativas em leucócitos (presença de vacúolos, granulações tóxicas e atipias) que 
evidenciam diversas patologias hematológicas e devem ser descritas no laudo do hemograma; as 
neoplasias hematológicas, com ênfase nas leucemias agudas e crônicas e nos linfomas do tipo Hodgkin, 
e não Hodking; as características morfológicas das células nas leucemias e linfomas; os sistemas 
classificatórios, os exames para diagnóstico das neoplasias: citometria de fluxo, citogenética e biologia 
molecular; e o transplante de medula óssea como modalidade terapêutica para o tratamento das 
neoplasidas hematológicas.
Abordaremos também, na unidade III, a fisiologia das plaquetas; os mecanismos da hemostasia; 
os testes laboratoriais para diagnóstico das alterações da hemostasia e coagulação; os distúrbios 
da hemostasia: coagulopatias, púrpuras e tromboses; a imuno-hematologia, que é uma especialidade 
hemoterapia, responsável por realizar os exames imuno-hematológicos de doadores e receptores 
de sangue. E, por fim, o ciclo do sangue, com as etapas de produção dos hemocomponentes e a 
criopreservação de células-tronco para o transplante de medula óssea e glóbulos raros.
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INTRODUÇÃO
A cronologia da importância do sangue na vida do homem foi, primeiramente, documentada 
na Era Paleolítica e, desde então, foram muitos séculos de práticas, hoje consideradas bizarras e 
envolvidas em misticismo, até chegarmos a diagnósticos e tratamentos bem-sucedidos de diversas 
patologias hematológicas.
A história da hematologia passou pelas sangrias como forma de expurgação dos males do corpo, 
na época Luís XIV, na França, também pela descrição da circulação feita por Harvey e o estudo dos 
grupos sanguíneos de Karl Landerstein. A evolução foi possível a partir do desenvolvimento dos corantes 
hematológicos, da microscopia, de equipamentos como contadores hematológicos, citômetro de fluxo, 
o desenvolvimento da biologia molecular, isolamento das células-tronco, transplante de medula óssea 
e terapias celulares.
A investigação laboratorial em hematologia permite o diagnóstico das infecções, anemias, leucemias, 
linfomas, doenças da coagulação, entre outros. Os resultados dos exames são cada vez mais precisos 
e fornecem informações indicativas sobre o estado imunológico do paciente, riscos de hemorragia e
indicações do estado nutricional, por exemplo, na detecção de anemia por carência de ferro. A evolução 
da tecnologia laboratorial também permitiu o desenvolvimento das técnicas de hemoterapia e, 
consequentemente, melhorou a vida do paciente.
A hemoterapia é o ramo da hematologia que possibilita as transfusões de hemocomponentes obtidos 
a partir da doação de sangue. O sangue corrige rapidamente estados emergenciais e ainda representa 
uma alternativa quando hemoderivados (medicamentos obtidos industrialmente a partir do plasma) 
não estão à disposição.
A obtenção dos hemocomponentes emprega uma equipe multidisciplinar no banco de sangue 
que trabalha na coleta, processamento da bolsa de sangue, realização de exames sorológicos, 
imuno-hematológicos e exames de biologia molecular. O banco de sangue conta, ainda, com
profissionais que realizam o congelamento de células-tronco para transplante de medula óssea e de 
glóbulos considerados raros.
À medida que novos exames são incorporados à rotina laboratorial, maior é a possibilidade de 
tratamento do paciente, que, por sua vez, requer medicamentos. E, assim, o profissional que atua na 
indústria farmacêutica utilizará os conhecimentos hematológicos no desenvolvimento e fabricação de 
fármacos para tratamento das anemias, leucemias e doenças da coagulação. Diante do que foi exposto 
até aqui, percebe-se a importância da hematologia e de seu vasto campo de atuação, que emprega uma 
grande equipe multidisciplinar.
9
HEMATOLOGIA CLÍNICA
Unidade I
1 TECIDO SANGUÍNEO
Quantos litros de sangue tem o corpo humano adulto? Considerando-se as diferentes dimensões de 
cada indivíduo, de modo geral, o volume de sangue do nossocorpo corresponde a cerca de 7% do nosso 
peso. Uma pessoa com 70 a 80 quilos, por exemplo, tem entre 4,5 e 5,5 litros de sangue (BRASIL, [s.d.]).
O sangue é classificado como tecido conjuntivo especializado constituído por células e plasma
(parte líquida). A porção celular compreende hemácias, plaquetas e vários tipos de leucócitos. As funções 
do sangue são o transporte de gases (oxigênio), nutrientes, hormônios, remoção de gás carbônico e 
eliminação dos produtos de excreção dos tecidos. As funções de defesa também são intermediadas 
pelo sangue através dos leucócitos. Ainda distribui calor pelo corpo e participa do equilíbrio osmótico 
e ácido-básico.
Leucócitos
Sangue
Os leucócitos (glóbulos brancos) 
são responsáveis pela defesa do 
organismo.
As hemácias (eritrócitos ou 
glóbulos vermelhos) 
transportam oxigênio.
As plaquetas 
agem na 
coagulação.
Hemácias
93% 
de água
Plasma 
parte líquida
55% do 
volume 
total
45%
Parte 
sólida
Plaquetas
Figura 1 – Composição do sangue
Disponível em: https://bit.ly/2Sl8JlJ. Acesso em: 22 jun. 2021.
O plasma é uma solução aquosa que contém proteínas plasmáticas, sais inorgânicos e compostos 
orgânicos, tais como aminoácidos, vitaminas, hormônios e glicose. Entre as proteínas plasmáticas, a 
albumina é fundamental na manutenção da pressão osmótica. As imunoglobulinas são os anticorpos 
10
Unidade I
que participam da defesa humoral e o fibrinogênio é a proteína solúvel que se converte em fibrina, 
importante na etapa final da coagulação sanguínea.
 Observação
Soro e plasma não são iguais, apesar de ambos corresponderem à parte 
líquida do sangue. O soro não contém o fibrinogênio e os fatores da cascata 
da coagulação. Ele é obtido após a coleta de sangue em tubo sem adição 
de anticoagulante ou em tubo com gel ativador do coágulo. O objetivo é a 
formação do coágulo e posterior centrifugação do tubo para a separação 
do soro, a fim de que seja usado em exames bioquímicos e sorológicos.
1.1 Células sanguíneas: morfologia e funções
Vejamos as características morfológicas e funcionais das células do sangue. Os leucócitos presentes 
no sague periférico de um indivíduo saudável são neutrófilos bastonetes, neutrófilos segmentados, 
linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos.
A morfologia das células sanguíneas pode ser avaliada por microscopia a partir de um esfregaço ou 
extensão sanguínea de uma gota de sangue sobre uma lâmina histológica, que é seca ao ar e corada 
com corantes. Os corantes mais utilizados pelos laboratórios são Leishman e May Grunwald Giemsa.
As hemácias são células anucleadas em formato de disco bicôncavo com halo central mais claro. 
A quantidade de hemácias no sangue é de 3 a 4 milhões/mm3. Você pode estar se perguntando: como 
ocorre a multiplicação das hemácias, se estas não têm núcleo?
A maturação da série eritroide que origina as hemácias ocorre na medula óssea e é em uma das 
etapas nas quais o precursor eritroide perde o núcleo e outras organelas, portanto, a mitose ocorre em 
etapas anteriores à formação das hemácias. Uma vez na circulação, o tempo de vida da hemácia é em 
média de 120 dias (BAIN, 2007).
Figura 2 – Hemácia humana cortada ao meio
Disponível em: https://bit.ly/3j4hPOM. Acesso em: 22 jun. 2021.
11
HEMATOLOGIA CLÍNICA
Os leucócitos são células que participam das defesas celulares. Podem ser classificados em 
mononucleados e polimorfonucleados. Os polimorfonucleares, ou também denominados granulócitos, 
apresentam granulações específicas no citoplasma e núcleo multilobulados. São classificados como 
granulócitos: neutrófilos, basófilos e eosinófilos.
Os mononucleares apresentam citoplasma sem granulações e núcleo sem lóbulos, ou seja, são 
agranulócitos. Há dois tipos de agranulócitos: os linfócitos e os monócitos (LORENZI, 2006).
Linfócito
Leucócitos mononucleados
Leucócitos polimorfonucleados
Monócito
Neutrófilo
Eosinófilo ou 
acidófilo Basófilo
Figura 3 – Leucócitos
Disponível em: https://bit.ly/3vO4qNw. Acesso em: 22 jun. 2021.
Os neutrófilos bastonetes existem em pequena porcentagem no sangue periférico, cerca de 1 a 5%, 
e a característica morfológica principal é o núcleo sem lóbulos, formando um segmento único. Já os 
neutrófilos segmentados representam cerca de 60 a 65% dos leucócitos do sangue periférico. Quanto ao 
número de lóbulos, devem apresentar de 2 a 5 lóbulos, ligados entre si por uma fina cromatina. Quando 
o número de lóbulos é superior a cinco, este é denominado hipersegmentado.
Os neutrófilos, sejam bastonetes ou segmentados, apresentam granulações primárias (azurófilas ou 
inespecíficas) e secundárias (específicas). As granulações primárias se coram em vermelho-escuro e 
estão presentes nas linhagens neutrofílica, eosinófila e basófila.
Essas granulações estão presentes em pequena quantidade nas células maduras e quando se 
manifestam, são denominadas granulações tóxicas. Os grânulos primários se fundem às vesículas 
fagocíticas que se formam na morte dos microrganismos. As granulações primárias contêm 
mieloperoxidase (MPO), fosfatase ácida, proteínas antibacterianas, lisozima, fagocitina, defensinas 
proteinases e catepsinas (BAIN, 2007).
As granulações secundárias, de coloração rosa-avermelhada, contêm lactoferrina, lisozima e 
outras enzimas (colagenase, histaminase, gelatinase, fosfatase alcalina), ativador do plasminogênio, 
β2-microglobulina e proteína ligadora da vitamina B12.
12
Unidade I
Em condições basais, os granulócitos apresentam maior quantidade de grânulos secundários, sendo 
a razão de 3:1 de grânulos secundários para primários. Entretanto, em condições patológicas, como 
veremos adiante, essa relação estará alterada.
A vida média dos neutrófilos é de cerca de 7 horas na circulação. Os neutrófilos ficam distribuídos 
igualmente em dois compartimentos no sangue: central e marginais; mas certas condições como 
estresse, adrenalina e exercício físico rapidamente induzem a migração dos neutrófilos do pool marginal 
para o central.
A principal função dos neutrófilos é a defesa contra bactérias e certos fungos por meio da fagocitose, 
a partir da formação de vesículas fagocíticas, liberação de enzimas líticas e produção de espécies reativas 
de oxigênio.
Figura 4 – Neutrófilo segmentado
Os eosinófilos representam 2 a 4% dos leucócitos, o núcleo é bilobulado e as granulações são semelhantes 
às dos neutrófilos, entretanto, são acidófilas ao serem coradas pela eosina. Os grânulos inespecíficos contêm 
enzimas hidrolíticas que participam da destruição de parasitas. Os grânulos específicos contêm a proteína 
catiônica do eosinófilo e a neurotoxina, que também participam da defesa contra parasitas.
Dessa forma, os eosinófilos são a linha de frente no combate a agentes parasitários, pois aderem ao 
parasita e liberam o conteúdo de seus grânulos, o que causa a destruição destes. Essas células também 
apresentam receptores para citocinas, entre estas a IL-5, uma interleucina produzida por linfócitos Th2 
e relacionada com a produção de IgE, por isso, a eosinofilia é observada também nos processos 
alérgicos (SANTOS, 2013).
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HEMATOLOGIA CLÍNICA
Figura 5 – Eosinófilo
Os basófilos raramente são encontrados no sangue e correspondem a menos de 1% dos leucócitos. 
O núcleo apresenta um formato sinuoso, lembrando o aspecto de letra “S”. As granulações ricas 
em heparina e histamina são volumosas que cobrem todo o citoplasma e o núcleo que tem cor 
violeta-escuro. Apresentam receptores para IgE, que participam da ativação celular em casos de 
alergia, por exemplo, como ocorre na asma e na ração alérgica cutânea. Essas células também 
realizam defesa contra infecções parasitárias (SANTOS, 2013).
Figura 6 – Basófilo
Os monócitos representam cerca de 4 a 8% dos leucócitos circulantes e permanecem no sangue 
periférico por até 70 horas. São células de tamanho grande, o núcleo apresenta cromatina fina, rendilhada 
e é pleomórfico (pode adquirir diferentes formatos, mas, em geral, é ovoide, irregular e ocupa grande 
área do citoplasma).Por vezes, alguns vacúolos podem ser observados no citoplasma basofílico, que 
também pode conter finas granulações inespecíficas (lisossomos).
Nas infecções ou inflamações, os monócitos são recrutados para o tecido lesionado e se diferenciam 
em macrófagos, podendo aí permanecer por semanas ou até meses. No local da inflamação, os
14
Unidade I
macrófagos modulam o processo inflamatório combatendo o patógeno a partir do processo de 
fagocitose, secreção de espécies reativas de oxigênio e de fatores pró-inflamatórios (IL-1 alfa, IL-1 beta, IL-6, 
TNF-alfa, IFN-beta) e secretam diversos fatores de crescimento de fibroblasto e enzimas que são 
importantes para a regeneração tecidual (SANTOS, 2013).
Figura 7 – Monócito
Os linfócitos correspondem entre 20 e 30% dos leucócitos na circulação e podem ser de três tipos: 
linfócitos B, T e NK (natural killer), mas são morfologicamente indistinguíveis. Apresentam tamanhos 
variados, mas, de forma geral, são células esféricas de contorno regular e o núcleo ocupa quase toda a 
área do citoplasma.
A cromatina é extremamente condensada, com ausência de nucléolos e basofilia acentuada (roxo 
intenso). Os linfócitos B diferenciam-se em plasmócitos, que são células produtoras de anticorpos, 
portanto, participam da defesa humoral do organismo. Os linfócitos T estão presentes em maior número 
e reconhecem fragmentos de antígenos apresentados pelo complexo principal de histocompatibilidade 
(MHC), ou seja, não dependem dos anticorpos circulantes.
Os patógenos intracelulares são apresentados aos linfócitos T CD8 pela molécula MHC I, o 
que induz a diferenciação dos linfócitos T citotóxicos, que matam as células infectadas. Já os 
antígenos oriundos de bactérias extracelulares, que foram fagocitadas, são processados e apresentados 
pela molécula MHCII e, então, são apresentados aos linfócitos T CD4, os quais, posteriormente, se 
diferenciam em linfócitos Th1 e Th2.
Os linfócitos Th1 ativam as propriedades microbicidas de macrófagos e induzem os linfócitos B 
a produzirem IgG. As células Th2 estimulam os plasmócitos a produzirem IgM, iniciando a resposta 
humoral. Já os linfócitos NK são células citotóxicas da imunidade inata, não requerem sensibilização 
prévia e formam uma primeira linha de frente contra vírus e células tumorais (SANTOS, 2013).
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HEMATOLOGIA CLÍNICA
Figura 8 – Linfócito
As plaquetas inicialmente não foram descritas como células, mas como fragmentos de origem 
desconhecida. Foi em 1865 que Max Schultze descreveu as plaquetas como células sanguíneas e Giulio 
Bizzozero descreveu a função das plaquetas na trombose e na hemorragia.
Estas células apresentam formato discoide e circulam durante 7 a 10 dias na corrente sanguínea, 
sendo então removidas pelos macrófagos. Em condições basais, o número de plaquetas circulantes é de 
150.000 a 400.000/mm3. Ao microscópio óptico, verifica-se um corpúsculo cor púrpura que deve estar 
homogeneamente distribuídos pelo esfregaço.
A membrana plaquetária é formada por dupla camada de fosfolipídios, onde estão incorporados 
colesterol, glicolipídios e glicoproteínas. No citoplasma, há, entre outras organelas, inúmeras mitocôndrias 
e grânulos alfa contendo β-tromboglobulina, fator plaquetário 4, vários fatores de coagulação 
(fibrinogênio, fator V, fator XIII, fator de Von Willebrand), fator de crescimento de plaquetas, vitronectin 
e trombospondina. Os grânulos densos contêm cálcio, ADP e ATP.
As plaquetas participam da formação do coágulo no processo de hemostasia, estando também 
envolvida na vasoconstricção e no reparo tecidual, entre outros. Quando ocorre uma lesão vascular, há 
exposição do colágeno, o que provoca adesão das plaquetas ao subendotélio exposto, em um evento no 
qual ocorre a interação do fator de Von Willebrand e glicoproteínas Ib/IX/V.
Em seguida, mais plaquetas são recrutadas em um processo de agregação que envolve o fibrinogênio, 
os receptores de superfície e o complexo GPIIb-IIIa. As plaquetas ativas liberam o conteúdo granular, o 
que provoca a agregação de mais plaquetas. A plaqueta ativada sofre mudança conformacional, deixa 
de ser discoide e passa a ser arredondada com pseudópodes. A partir da exposição de cargas negativas 
na superfície da plaqueta, ocorre a aceleração das reações de ativação dos fatores de coagulação que 
resultam na formação da rede de fibrina (LORENZI, 2006).
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Unidade I
Figura 9 – Plaquetas
Disponível em: https://bit.ly/3gXn6EW. Acesso em: 22 jun. 2021.
Figura 10 – Rede de fibrina
Disponível em: https://bit.ly/3vPt1RO. Acesso em: 22 jun. 2021.
 Saiba mais
A imunofenotipagem por citometria de fluxo é uma metodologia que 
permite a determinação do fenótipo celular, ou seja, a sua linhagem e seu 
estágio de diferenciação. Essa metodologia emprega anticorpos monoclonais 
conjugados a fluorocromos que reconhecem antígenos presentes na membrana,
no citoplasma ou no núcleo da célula. Vale a pena ler o artigo intitulado 
“Citometria de fluxo: histórico, princípios básicos e aplicações em pesquisa”.
BRAGA, K. M. S. et al. Citometria de fluxo: histórico, princípios básicos e 
aplicações em pesquisa. Enciclopédia Biosfera, Centro Científico Conhecer, 
Goiânia, v. 13, n. 23, p. 304-319, 2016. Disponível em: https://bit.ly/3xJkrpb. 
Acesso em: 2 ago. 2021.
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HEMATOLOGIA CLÍNICA
1.2 Hematopoese fetal e adulta
A medula óssea é constituída por estroma, que é composto por tecido conjuntivo e vários tipos 
celulares, incluindo fibroblastos, macrófagos, adipócitos-like, células endoteliais, células reticulares e 
musculares lisas. É na medula óssea que as células que encontramos no sangue são formadas, em um 
processo denominado hematopoese (BIRBRAIR; FRENETTE, 2016).
 Observação
Nos livros e artigos científicos, encontramos os termos hemopoese, 
hemopoiese, hematopoese, hematopoiese ou, ainda, hemocitopoiese. Todos 
se referem ao mesmo processo.
A hematopoese é um processo dinâmico e hierárquico, no qual as células-tronco (CTH) se 
autorrenovam e/ou diferenciam-se em células do sistema sanguíneo (BIRBRAIR; FRENETTE, 2016).
Linfoblasto B Linfoblasto T
Célula-tronco 
hematopoética
Monoblasto Mieloblasto Megacarioblasto Proeritoblasto
Eritoblasto
HemáciaNeutrófilo
Megacariócito
PlaquetaBasófiloEosinófiloMonócito
Macrófago
Linfócito TLinfócito B
Plasmócito
Figura 11 – Hematopoese
Adaptada de: https://bit.ly/3zLVFGJ. Acesso em: 22 jun. 2021.
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Unidade I
 Lembrete
O linfócito B, quando estimulado por interleucinas, por exemplo, IL-4 e IL-1,
se diferencia em plasmócitos, que são células produtoras de anticorpos. E os 
monócitos, quando migram para o tecido, se transformam em macrófagos.
A hematopoese compreende os processos de proliferação, diferenciação e maturação das células 
sanguíneas. Nas primeiras semanas de vida intrauterina até o segundo mês, ocorre o período pré-hepático. 
Nessa fase, o saco vitelino é o principal local de hematopoese. Os agrupamentos de angioblastos originam 
as ilhotas de Wolff, onde as células periféricas originam o endotélio dos primeiros vasos sanguíneos 
enquanto as células centrais produzem os primeiros glóbulos vermelhos ou megaloblastos.
Em seguida, do segundo ao sexto mês de vida intrauterina, ocorre a fase hepatoesplênica, na qual 
fígado e baço produzem as células sanguíneas. No fígado, a hematopoese também é do tipo eritroide, 
com células que sintetizam as cadeias globinicas alfa e gama. Os granulócitos e megacariócitos (células 
que originam as plaquetas) são produzidos mais tardiamente (ZAGO, 2015).
A medula óssea se torna o principal local de hematopoese a partir de seis a sete meses de vida 
fetal até a vida adulta. De modo que, ao nascimento, todos os ossos longos, esterno e vértebras, são 
produtores e apresentam atividade hematopoética. Entretanto, a partir da puberdade, a medula óssea 
ativa (denominada vermelha) é gradativamente substituída por adipócitos e, assim, a hematopoese fica 
restrita ao esterno, costelas, vértebras e fêmur.
Em algumas patologias, o fígado e o baço podemretomar a função hematopoética, o que é 
denominado hematopoese extramedular. Este é um mecanismo compensatório fisiológico que consiste 
em áreas microscópicas difusas de tecido hematopoético nas regiões supracitadas ou, ainda, em outras 
regiões (linfonodos, rins, pleura e mediastino), que podem estar presentes, por exemplo, em pacientes 
com talassemia, anemia falciforme, leucemias, linfomas, entre outros (ANJOS; ALVARES-SILVA; BORELLI, 2000).
Nos adultos, esse processo ocorre na medula óssea dos ossos chatos e garante a produção de cerca de 
1012 células sanguíneas/Kg de peso corporal. Esse processo é mediado por hormônios, citocinas, fatores 
de crescimento e pelas células estromais, constituindo um microambiente indutor. O microambinete 
indutor é composto pelas células hematopoéticas e mesenquimais.
As células mesenquimais originam osteoblastos, adipócitos e fibroblastos. E as células hematopoéticas 
originam os eritrócitos, leucócitos e plaquetas. No microambiente, também há osteoclastos e macrófagos, 
que são originados da linhagem monocítica.
Os macrófagos são importantes, pois realizam a fagocitose das células senescentes da medula óssea. 
E o papel dos osteoclastos (células que realizam a remodelação óssea, ou seja, removem a matriz mineral 
óssea) no controle da hematopoese só foi descrito mais recentemente e ainda é alvo de elucidação.
19
HEMATOLOGIA CLÍNICA
Alguns estudos mostram que o cálcio liberado do osso, pela ação dos osteoclastos, sinaliza a 
quiescência das células-tronco no nicho hematopoético (WILSON; TRUMPP, 2006).
Vasos 
sinusoidais
Nicho 
vascular
Nicho 
endosteal Matriz 
extracelular
Adipócito
Osteoblasto 
em repoudo
Osteoblasto 
ativo
Osteoclasto
Fibroblasto
Mesenquimal
Célula-tronco 
hematopoética
Fêmur
Medula óssea
Di
áfi
se
Ep
ífi
se
Figura 12 – Nicho hematopoético
Adaptada de: Grassel (2007, p. 4946).
Na hematopoese, as células-tronco hematopoéticas pluripotentes (CTPH), ou stem cell, sofrem 
sucessivas mitoses e originam mais CTPH, se diferenciando para originar células-tronco hematopoéticas
multipotentes (CTHM), ou seja, células comprometidas com as linhagens: mieloide (CFU-GEMM) 
(unidade formadora de colônicas granulocítica, eritroide, megacariocítica, monocítica) ou linfoide 
(CFU-Li) (unidade formadora de colônica linfocítica).
A partir dessas células, são formadas as células progenitoras, que já são diferenciadas em linfoide 
ou mieloide, podem ser bipotentes e compreendem as unidades formadoras de explosão (burst) de 
eritrócitos e de megacarióticos (BFU E-Meg) e as unidades formadoras de colônias de granulócitos e 
monócitos (CFU-GM), ou onipotentes, que compreendem as CFU-E (unidades formadoras de eritrócitos), 
CFU-Meg (unidade formadora de megacariócitos), CFU-M (unidade formadora de colônias monocíticas) 
e CFU-G (unidade formadora de colônias granulocíticas).
Quando as células progenitoras se dividem, originam células-filhas com potencialidade menor, que 
são denominadas células precursoras (blastos). Essas células já estão comprometidas com uma linhagem 
específica e são as primeiras a serem reconhecidas morfologicamente na medula óssea, compreendem 
proeritroblasto, mieloblasto, monoblasto e linfoblasto.
Os blastos, por sua vez, originam células que passam por estágios intermediários, que diminuem 
de tamanho conforme maturam, perdem os nucléolos, a cromatina fica cada vez mais densa até se 
20
Unidade I
tornarem maduras, quando são liberadas, então, para a corrente sanguínea. A exceção são os 
linfócitos T, que migram para o timo para se diferenciarem e, depois, são liberados para o sangue.
Quadro 1 – Características das células da hematopoiese
Estágio
Células-tronco 
pluripotentes 
hematopoéticas 
(CTPH)
Células 
comprometidas 
(multipotentes)
Células 
progenitoras
Células 
precursoras
Células 
maduras
Morfologia Não é possível distinguir morfologicamente Primeiras células a serem reconhecidas
Diferenciação 
morfológica completa
Atividade 
mitótica
Apresentam potencial de 
autorrenovação
Grande atividade 
mitótica. São 
autorrenováveis
Grande atividade 
mitótica. Não são 
autorrenováveis
Não se multiplicam. 
Presentes na medula 
óssea e no sangue 
periférico
Célula CTPH
CTM linfoide
(CFU-Li)
CTM mieloide
(CFU-GEMM)
BFU-E-Meg
CFU-GM
CFU-E
CFU-Meg
CFU-G
CFU-M
Linfoblasto
Proeritroblasto
Megacarioblasto
Mieloblasto
Linfócitos B, T e NK
Hemácias
Megacariócito
Monócito
Neutrófilo
Linfócito
Eosinófilo
Basófilo
Observe que a partir de poucas células-tronco hematopoéticas, todas as células do sangue são 
produzidas. Isso justifica a hierarquia do processo citada, que lembra uma pirâmide.
Células em maturação
Células maduras
Células progenitoras
Células 
comprometidas
CTPH
Figura 13 – Hierarquia da hematopoiese com a célula-tronco 
pluripotente hematopoética (CPTH) no topo
As células-tronco estão em locais denominados nichos, na medula óssea. O termo nicho de 
célula-tronco é definido como um local anatomicamente delimitado que controla a autorrenovação 
21
HEMATOLOGIA CLÍNICA
na ausência de diferenciação celular. Schofield foi quem primeiro o descreveu em 1978 e, desde então, 
novas descobertas influenciam o tratamento e pesquisa de novos fármacos (SCHOFIELD, 1978).
Esse processo organizado é capaz de manter a quantidade e os tipos celulares de acordo com a 
demanda do organismo. Então, vamos exemplificar: quando há infecção em um tecido, neutrófilos são 
recrutados no local de invasão e a medula óssea passa a produzir mais células da linhagem neutrofílica. 
Outro exemplo: em um estado fisiológico, quando há produção de eritropoietina pelos rins, haverá 
estímulo para a medula óssea produzir mais células da linhagem eritroide e aumentar, consequentemente, 
a quantidade de hemácias no sangue periférico.
O que garante a permanência das células na medula óssea ou a migração para o sangue periférico? 
A presença de moléculas de adesão faz com que as células permaneçam na medula. Nesse local, 
amadurecem e se diferenciam, quando então ocorre a mudança do fenótipo, ou seja, perdem algumas 
moléculas de adesão e passam a expressar novas moléculas.
Muitos desses marcadores de superfície são conhecidos pela sigla CD, que, em inglês, significa cluster 
of differentiation. Um marcador importante é o CD34, que é expresso em células-tronco comprometidas. 
À medida que a célula se diferencia, ela perde esse marcador.
Caso a célula esteja comprometida com linhagem mieloide, esta vai expressar marcadores, tais 
como, MPO, CD33, CD13, entre outros. Já os linfócitos B expressam CD22, CD79a. Ou, ainda, se a célula 
se comprometer com a linhagem linfocítica T, vai expressar CD1a, CD2, CD3, CD4 ou CD8, CD5, CD7 
(SANTOS, 2013).
1.2.1 Eritropoese
Um adulto, em condições fisiológicas, produz 200 bilhões de hemácias por dia, o que garante a 
reposição das células destruídas. O principal hormônio regulador desse processo é a eritropoietina (EPO), 
que, normalmente, está presente no plasma e se liga aos receptores presentes em precursores eritroides. 
Alterações nos níveis plasmáticos de EPO ou na sua ação nas células-alvo podem prejudicar a produção 
dos eritrócitos e, consequentemente, a capacidade de transporte de oxigênio do organismo.
Os precursores eritroides representam cerca de um terço das células da medula óssea, sendo o 
proeritroblasto a primeira célula reconhecida morfologicamente. Entretanto, os precursores mais 
primitivos podem ser identificados por testes funcionais, a partir de técnicas de cultura de precursores 
hematopoéticos que permitem a identificação da unidade formadora de crescimento-rápido-eritroide 
(BFU-E) e a unidade formadora de colônias eritroides (CFU-E) (colony-forming unit-erythroid). As BFU-E 
originam as CFU-E.
Depois desse estágio, os precursores eritroides já são reconhecidos morfologicamente. As BFU-E 
expressam receptores para SCF e pequeno número de receptores para EPO, por isso, apresentam elevado 
potencial proliferativo e não respondem à EPO.Já as CFU-E caracterizam-se por menor expressão de 
receptores para SCF, assim perdem gradualmente a capacidade proliferativa, mas apresentam maior 
número de receptores para EPO.
22
Unidade I
A partir da CFU-E, são produzidas as células denominadas eritroblastos, na seguinte ordem: 
proeritroblastos, eritroblastos basófilos, eritroblastos policromáticas e eritroblastos ortocromáticos. 
Essas últimas originam os reticulócitos, que migram para o sangue periférico e se transformam em 
hemácias (OLIVEIRA; POLI NETO, 2004).
Vamos detalhar algumas características das células eritroides no quadro a seguir.
Quadro 2 – Características das células da série eritroide
Célula Citoplasma Núcleo
Proeritroblasto
Escasso
Basófilo
Grande. Cromatina finamente reticulada “frouxa
Presença de 1 a 2 nucléolos
Eritroblasto basófilo
Escasso
Intensamente basófilo
Grande
Cromatina frouxa com apenas 1 nucléolo
(nem sempre visível)
Eritroblasto 
policromático
Abundante
Acinzentado
Núcleo central
Cromatina densa
Ausência de nucléolos
Eritroblasto 
ortocromático
Abundante
Acidófilo (da mesma cor da hemácia)
Núcleo picnótico (pequeno), central ou periférico 
(pois ocorre a expulsão do núcleo)
Cromatina densa
Reticulócito Contém resquícios de organelas e RNA mensageiro. Policromatófilo Não apresenta
Hemácia
Disco bicôncavo
Anucleada
Rosa
Não representa
Adaptado de: Zago (2015, p.15).
No processo proliferativo de mitoses sucessivas, que ocorre na medula óssea, as CFU-E sofrem mitose 
e produzem quatro proeritroblastos. Na sequência, os proeritroblastos originam 8 eritroblastos basófilos, 
que, por sua vez, por mitose, produzem 16 eritroblastos policromáticos.
A partir dessa etapa, não sofrem mitose, e os eritroblasto policromáticos se diferenciam em 
eritroblastos ortocromáticos, quando ocorre a expulsão do núcleo e de uma pequena parte do 
citoplasma. Forma-se, assim, o reticulócito que retém resquícios de organelas: retículo endoplasmático, 
ribossomos (com RNA mensageiro) e mitocôndrias. A retenção de RNA mensageiro justifica a 
policromatofilia observada em esfregaços sanguíneos.
Essas células são ligeiramente maiores do que as hemácias maduras e, por isso, aparecem como 
macrócitos policromatófilos. O reticulócito permanece de um a três dias na medula óssea, quando é 
liberado para a circulação. Um a dois dias depois de estarem no sangue periférico, os reticulócitos perdem 
todas as organelas. Além disso, cerca de 10 a 20% da síntese de hemoglobina ocorre nesse estágio, e 
como ainda há mitocôndrias, também ocorre certa capacidade de respiração aeróbia (OLIVEIRA; POLI 
NETO, 2004).
23
HEMATOLOGIA CLÍNICA
Linhagem eritroide
1 Stem cell
↓
2 CFU E
↓
4 Proeritoblastos
↓
8 Eritoblastos basófilos
↓
16 Eritoblastos policromáticos
↓
16 Eritoblastos ortocromáticos
↓
16 Reticulócitos
↓
16 Hemácias
Figura 14 – Estágios da maturação eritroide
A contagem de reticulócitos é um importante indicador da atividade proliferativa da medula óssea. 
Por exemplo, nas anemias hemolíticas, em que ocorre aumento da destruição das hemácias, a medula 
óssea exibe atividade compensatória e, assim, ocorre aumento do número de reticulócitos. Por outro 
lado, um número normal ou reduzido de reticulócitos em paciente anêmico indica que a medula óssea 
está hipoproliferativa, ou seja, a anemia ocorre por menor produção de hemácias (OLIVEIRA, 2007).
Vale ressaltar que 5 a 10% dos eritroblastos não completam o processo de maturação, o que 
representa a fração ineficaz da eritropoese. Cerca de 4 a 12% da hemoglobina sintetizada nessas células 
é destruída na própria medula óssea.
A eritropoese ineficaz é vista em várias patologias acompanhadas de maior proporção de células 
da linhagem eritroide na medula óssea em comparação com o número de hemácias liberadas para a 
circulação. Exemplos destas situações são as anemias megaloblásticas, talassemias, eritroleucemias e 
síndromes mielodisplásicas. Os exames do paciente vão indicar hiperplasia eritroide medular, número de 
reticulócitos normais ou baixos e discreto aumento de bilirrubina indireta (OLIVEIRA, 2007).
Quais são os fatores necessários para que a eritropoese ocorra? Além da EPO, a medula óssea precisa 
de fatores fornecidos pela alimentação, entre eles, aminoácidos, ferro, vitamina B12 e ácido fólico. 
Sabendo que a função primordial dos eritrócitos é o transporte de oxigênio, é vital que a eritropoese 
seja fortemente regulada.
24
Unidade I
A produção de EPO é controlada pela concentração de oxigênio no sangue arterial que irriga as 
células peritubulares do córtex renal. Alterações nas concentrações de EPO circulante ou na sua ação 
sobre às células-alvo podem modificar o número de hemácias. A quantidade de hemácias circulante é 
mantida constante e reflete o equilíbrio entre a proliferação e a destruição de hemácias senescentes.
A diminuição da oxigenação renal estimula a produção de EPO e favorece a eritropoese. A EPO se liga 
a um receptor presente na superfície das células progenitoras eritroides da MO e regula a proliferação 
e diferenciação destas.
Durante o processo de diferenciação, as unidades formadoras de colônias eritroides (CFU-E) 
(colony-forming units) e os proeritroblastos se tornam mais sensíveis à EPO, de forma que o os 
proeritroblastos passam a expressar, aproximadamente, 1000 receptores de EPO por célula. À medida 
que as células se diferenciam, o número de receptores diminui, e assim, os reticulócitos e hemácias não 
expressam receptores para EPO (OLIVEIRA, 2007).
Em relação aos fatores nutricionais, os aminoácidos participam da síntese das cadeias globínicas 
da hemoglobina, o ferro integra o grupo heme (grupo prostético) da hemoglobina, e as vitaminas 
B12 e ácido fólico (na forma ativa) atuam em conjunto na síntese dos nucleotídeos, o que permite a 
divisão celular.
Assim, a carência desses fatores vai promover o desenvolvimento das anemias carenciais, ferropriva 
(carência de ferro) e megaloblástica (carência de vitamina B12 e/ou folato) (OLIVEIRA, 2007).
1.2.2 Granulopoese
Os granulócitos se diferenciam a partir da célula-tronco pluripotente da MO, que originam vários 
intermediários até formarem os neutrófilos, eosinófilos e basófilos. Durante o processo de diferenciação 
e maturação dos granulócitos, os mieloblastos são os primeiros precursores morfologicamente 
reconhecidos e formam, na sequência, promielócitos, mielócitos, metamielócitos, bastonetes e formas 
segmentadas maduras.
Mieloblasto Promielócito Mielócito Metamielócito Batonete Segmentado
Figura 15 – Células da granulopoese
25
HEMATOLOGIA CLÍNICA
As principais características morfológicas estão resumidas no quadro a seguir.
Quadro 3 – Principais características morfológicas dos neutrófilos
Célula Principais características
Mieloblasto
Cromatina rendilhada, nucléolos (um ou mais) podem 
estar evidentes no núcleo, citoplasma é levemente 
basofílico e os grânulos podem estar presentes ou não 
Promielócito
Núcleo redondo ou oval com cromatina delicada ou 
levemente condensada. Citoplasma basofílico com 
presença de grânulos (azul-violáceo e vermelhos). 
Complexo de Golgi visível na forma de área perinuclear 
mais clara
Mielócito
Ligeiramente menores que os promielócitos. Núcleo 
oval ou redondo, às vezes, excêntrico. Cromatina com 
moderado grau de condensação. Nucléolos não são 
mais visíveis. Citoplasma com quantidade moderada de 
grânulos vermelho-arroxeados 
Metamielócito
Menores que os mielócitos. Núcleo em forma de rim. 
Citoplasma claro com grânulos finos característicos de 
cada linhagem
Bastonete
Núcleo não segmentado em formato de bastão. 
Citoplasma abundante, claro e contendo granulação 
fina e bem distribuída
Segmentado
Núcleo lobulado (3 a 4 lóbulos) conectados por uma 
fina ponte de cromatina. Cromatina condensada, cor 
roxa e organizada em grumos
Adaptado de: Palmer et al. (2015). 
Na medula óssea, mieloblastos, promielócitos e mielócitos apresentam a capacidade de proliferação 
e, assim, constituem o compartimentomitótico. A partir de metamielócitos, as células não podem 
proliferar, apenas sofrem maturação até originarem as formas maduras vistas no sangue periférico.
Dessa forma, verifica-se a característica hierárquica da granulopoese à medida que o número 
de células maduras é maior do que o número de células do compartimento proliferativo. O processo de 
granulopoese na medula óssea leva cerca de sete a dez dias para ocorrer e um metamielócito demora 
cerca de cinco a sete dias para sair do estágio de metamielócito e atingir a corrente sanguínea como 
neutrófilo maduro.
Entretanto, alguns estímulos podem modular esse tempo, por exemplo, na vigência de infecções, 
o metamielócito pode atingir o sangue periférico em 48 horas e também pode ocorrer aumento do 
número de células produzidas, pois o tempo de maturação será diminuído devido à necessidade de 
células no local da infecção (LORENZI, 2006).
As principais citocinas que regulam a granulopoese são SCF, IL-3, GM-CSF e G-CSF. O CSF 
estimula a proliferação de células-tronco e em combinação com IL-3, estimula a proliferação de 
progenitores hematopoéticos primitivos (progenitores mieloide e linfoide). O fator estimulador 
26
Unidade I
de colônia granulocítica (G-CSF) estimula a produção somente de neutrófilos e o fator estimulador de
colônia granulo-monocítica (GM-CSF) estimula a produção de neutrófilos, monócitos e eosinófilos 
(OLIVEIRA, 2007).
Os eosinófilos também são originados a partir do progenitor mieloide presente na medula óssea e, 
quando maduros, migram para o sangue periférico, onde permanecem por 18 horas antes de migrarem 
para os tecidos. A principal citocina que regula a produção dos eosinófilos é a IL-5, produzida pelos 
linfócitos T, que apresentam resposta Th2.
Os basófilos são granulócitos do sangue periférico que podem ser recrutados em alguns tecidos 
onde há foco inflamatório. Entretanto, essas células não residem nos tecidos. As células que residem nos 
tecidos são os mastócitos, que são originadas dos basófilos que não estão completamente maduros no 
sangue periférico. Os mastócitos podem ser encontrados próximos a vasos sanguíneos, nervos e tecido 
conjuntivo. As citocinas IL-3, IL-2, IL-4, IL-5 e IL-8 podem modular a função dos basófilos e induzir a 
liberação de mediadores em resposta a IgE.
1.2.3 Linfopoese
Nesse processo, são produzidos os linfócitos B, T e NK. A célula-tronco hematopoética pluripotente 
sobre estímulo de SCF, IL-3, IL-11 e IL-7 prolifera e origina a célula progenitora linfoide que, por sua vez, 
origina os progenitores linfoides comuns ou linfoblastos, que são as primeiras células morfologicamente 
reconhecíveis da linhagem linfocitária.
O amadurecimento do linfoblasto origina o prólinfócito e, finalmente, o linfócito maduro é formado. 
A proliferação e maturação dos linfócitos B ocorrem na medula óssea, enquanto os linfócitos T migram 
para o timo, onde ocorre o processo de maturação.
Na medula óssea, os linfócitos B podem ainda se diferenciar em plasmócitos, processo que ocorre 
quando um linfócito B encontra o antígeno no órgão linfoide secundário. Os pró-linfócitos B migram 
para os tecidos linfoides e formam os compartimentos típicos desses órgãos (SANTOS, 2013).
Os linfoblastos do tipo T estão predominantemente no timo, onde sofrem maturação e originam os 
pró-linfócitos T, que se dirigem ao baço onde formam a bainha periarterial da polpa branca. Os pró-linfócitos T 
também se dirigem aos linfonodos onde formam a zona paracortical. A partir dos linfoblastos também 
são formados os pró-linfócitos NK, que amadurecem e originam os linfócitos NK, os quais, por sua vez, 
não migram para órgãos linfoides e podem ser encontrados no sangue periférico.
As principais interleucinas que regulam a linfopoese são IL-6 e IL-7, que participam da proliferação 
dos precursores de linfócitos B e IL-2 e IL-3, que colaboram com a proliferação dos linfócitos T (SANTOS, 2013).
1.2.4 Monopoese
Os monoblastos são os primeiros precursores da linhagem monocítica morfologicamente 
reconhecíveis, são formados a partir dos progenitores multipotentes. O monoblasto origina o 
27
HEMATOLOGIA CLÍNICA
promonócito, que é uma célula menor que o monoblasto. O promonócito origina o monócito, que 
pode formar macrófagos e o sistema monocítico fagocitário ou, ainda, formar os osteoclastos, que são a 
união de vários monócitos.
Em condições fisiológicas, o processo de monopoese da medula óssea até o sangue periférico leva 
cerca de 13 horas para ocorrer. As principais citocinas que participam do processo são IL-3, IL-6, GM-CSF 
e o fator estimulador de colônia monocítica (M-CSF).
Na circulação, os monócitos exibem meia-vida de entre 8 e 70 horas. Na presença de inflamação, 
os monócitos migram para os tecidos e se transformam em macrófagos; mas na ausência de estímulos 
inflamatórios, os monócitos são encontrados na medula óssea e no sangue periférico (LORENZI, 2006).
1.2.5 Plaquetopoese
A plaquetopoese ou megacariocitopoese é o processo de proliferação e diferenciação dos 
megacariócitos que originam as plaquetas. A célula-tronco hematopoética origina o progenitor 
mieloide comum denominado unidade formadora de colônia de granulócitos, eritrócitos, monócitos 
e megacariócitos (CFU-GEMM), que, por sua vez, se desenvolve em unidade formadora de colônia 
megacariocítica (CFU-Meg).
Os megacarioblastos são as primeiras células reconhecidas morfologicamente na medula óssea e 
apresentam tamanho avantajado, núcleo grande em relação ao citoplasma, com presença de nucléolos, 
e o citoplasma é basofílico. Na sequência, os megacarioblastos se diferenciam em megacariócitos, 
que se caracterizam por apresentarem núcleo lobulado, que se torna poliploide à medida que a 
célula amadurece.
Nos megacariócitos, ocorre um processo denominado endomitose, ou seja, ocorre a síntese de DNA 
sem ocorrer a divisão celular, então, conforme a célula matura, o número cromossômico aumenta 
(poliplodia) 8N, 16N, 32N e até 64N (ao invés do habitual 2N), o que confere um grande volume para a 
célula com cromatina abundante, sem, no entanto, ocorrer a divisão nuclear. Ocorre assincronismo de 
maturação entre o núcleo e o citoplasma, pois o citoplasma amadurece mais tardiamente, o que confere 
grande variação morfológica à série megacariocítica na medula óssea (OLIVEIRA; POLI NETO, 2004).
O tempo de amadurecimento do megacariócito na medula óssea é de cinco dias e, na sequência, 
ocorre a fragmentação do citoplasma, o que origina as plaquetas. A plaquetopoese é controlada 
pelas citocinas IL-3 nos estágios mais precoces e pela IL-6 e IL-11 de modo sinérgico, com IL-3 e
trombopoetina (TPO) em todo processo.
A TPO é produzida pelos hepatócitos e sinusoides hepáticos e em células do túbulo proximal do rim. 
Esse hormônio atua na formação de grânulos específicos das plaquetas, na expressão de proteínas 
específicas da membrana plaquetária e na endomitose.
28
Unidade I
Figura 16 – Megacariócito em aspirado de medula óssea
2 HEMOGRAMA
O hemograma é um dos exames mais solicitados pelos médicos nos exames de rotina. E, talvez,
você já tenha ouvido falar em hemograma completo, como se o segundo exame fosse mais 
minucioso que o primeiro. Contudo, esse termo é redundante, pois o hemograma já é o exame 
completo, ou seja, não há distinção de termos. Entretanto, em alguns casos, o clínico pode solicitar 
apenas a contagem de plaquetas, principalmente em pacientes internados, que necessitam de 
monitorização do número de plaquetas com maior frequência.
Esse exame fornece informações quantitativas e qualitativas das linhagens eritroide, leucocitária 
e plaquetária, que auxiliam na determinação do diagnóstico do paciente, quando em conjunto com 
outros exames. As informações fornecidas no hemograma permitem avaliar se a medula óssea está 
produzindo um número adequado de células ou, ainda, se os processos de proliferação e diferenciação 
estão ocorrendo normalmente em todas as linhagens.
Essas questões podem ser respondidas a partir da interpretaçãodos valores de contagens de 
hemácias, leucócitos e plaquetas, índices hematimétricos, contagem diferencial de leucócitos e análise 
dos aspectos morfológicos das células pela microscopia óptica.
29
HEMATOLOGIA CLÍNICA
Série vermelha
Resultado Valor referênciaMasc: acima de 16 anos
Eritrócitos 6,57 milhões/mm3 4,30 a 5,70
Hemoglobina 13,1 g/dL 13,5 a 15,5
Hematócrito 41,8% 39,0 a 50,0
HCM 19,9 pg 26,0 a 34,0
VCM 63,5 fL 81 a 95
CHCM 31,3 g/dL 31 a 36
RDW 18,1 % 11,8 a 15,6
Caracteres morfológicos:
Microcitose moderada; poiquilocitose discreta
Série branca
Resultado % /mm3
Valor referência
(Masc. acima de 16 anos)
%mm3
Leucócitos 8.120 3.500 a 10.500
Neutrófilos 51,1 4.150 1.700 a 7.000
Eosinófilos 1,2 100 50 a 500
Basófilos 0,6 50 0 a 300
Linfócitos 37,9 3.080 900 a 2.900
Monócitos 9,2 750 300 a 900
Caracteres morfológicos:
Granulações tóxicas pouco abundantes em alguns neutrófilos; não foram 
observadas atipias linfocitárias
Plaquetas
Resultado
Valor referência
(Masc. acima de 16 anos)
%mm3
Total de plaquetas 300.000/mm3 150.000 a 450.000/mm3
VPM 10,6 9,2 a 12,6 fL
Figura 17 – Exemplo de hemograma. Hemoglobina corpuscular média (HCM); volume corpuscular 
médio (VCM); concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM); amplitude de distribuição 
dos eritrócitos (RDW); volume plaquetário médio (VPM)
O hemograma pode ser realizado através de técnicas manuais ou por meio de automação. Caso 
seja realizado sem a utilização de contadores automatizados, serão necessários, pelo menos, três 
equipamentos: espectrofotômetro, microscópio e microcentrífuga.
No microscópio, com o auxílio da câmara de Neubauer e diluentes específicos, é possível fazer 
a quantificação de hemácias, leucócitos e plaquetas. Também pode ser realizada, em esfregaço 
sanguíneo corado, a contagem diferencial de leucócitos, ou seja, a identificação de cada subtipo e as 
30
Unidade I
avaliações qualitativas de hemácias, leucócitos e plaquetas. No espectrofotômetro e com o líquido de 
Drabkin, é realizada a quantificação da hemoglobina e na microcentrífuga é realizado o hematócrito 
(OLIVEIRA, 2007).
Caso o hemograma seja realizado de forma automatizada, existem muitos equipamentos disponíveis 
no mercado, com princípios diferentes. Desde o primeiro modelo de contador automatizado, desenvolvido 
na década de 1950, até os dias atuais, verifica-se uma grande evolução tecnológica na realização 
do hemograma.
A contagem de plaquetas nos contadores automatizados foi incorporada na década de 1970 e 
a contagem diferencial de leucócitos teve progresso a partir dos anos 1980, principalmente com a 
contribuição da citometria de fluxo e da citoquímica aos sistemas de identificação de células sanguíneas.
Além disso, novos parâmetros vêm sendo incorporados ao hemograma, o que possibilita ampliar 
o número de informações fornecidas e, consequentemente, melhorar o diagnóstico de um número 
considerável de patologias. A figura a seguir exemplifica um contador hematológico totalmente 
automático, que permite a liberação de até 33 parâmetros.
Figura 18 – Sistema de hematologia ADVIA® 2120i
Disponível em: https://bit.ly/3d1t9r6. Acesso em: 22 jun. 2021.
 Saiba mais
Vale a pena conhecer o princípio de funcionamento de um contador 
hematológico. Para entender como funciona, assista à animação a seguir.
HAEMATOLOGY Analyzer working principle. 1 vídeo (2 min.). Publicado 
pelo canal Innovative Learner. Disponível em: https://bit.ly/3qjaeNB. Acesso 
em: 22 jun. 2021.
31
HEMATOLOGIA CLÍNICA
Independentemente da metodologia utilizada, a amostra de sangue utilizada para realização do 
hemograma deve ser coletada em tubo contendo o anticoagulante (EDTA), que preserva a morfologia 
das células após a coloração com os corantes panópticos, e o tempo entre coleta e realização do exame 
não deve ser superior a duas horas. Não há necessidade de jejum para a realização do hemograma. 
Alguns valores de referência são diferentes para homens, mulheres, recém-nascidos e crianças. Gestantes 
também apresentam valores diferentes. Esses valores de referência, assim como o tipo de amostra e a 
metodologia utilizada, devem, obrigatoriamente, constar no resultado do exame.
Vejamos agora os parâmetros avaliados em cada série.
2.1 Série eritrocitária
A série eritrocitária fornece dados sobre a contagem de eritrócitos, a concentração de hemoglobina e 
o hematócrito. A partir desses valores, são calculados os índices hematimétricos: hemoglobina corpuscular
média, volume corpuscular médio e concentração de hemoglobina corpuscular média.
Outro parâmetro fornecido por alguns equipamentos, mas que não pode ser calculado, é a amplitude 
de distribuição dos eritrócitos (RDW, de red distribution widht). O RDW é um parâmetro que indica a 
presença de anisocitose e é obtido a partir do histograma de distribuição das hemácias de acordo com 
o volume das células, é expresso em porcentagem. Valores elevados de RDW indicam a presença de 
população eritrocitária heterogênea, ou seja, formada por células de diferentes tamanhos.
O número de hemácias pode ser quantificado a partir da diluição de uma alíquota de sangue 
em câmara de Neubauer. O número de hemácias, geralmente, está diminuído nas anemias, mas não 
deve ser utilizado para o diagnóstico de anemias, pois há anemias nas quais verifica-se diminuição da 
concentração de hemoglobina previamente à diminuição do número de hemácias. Ao contrário, nas 
policitemias, verifica-se aumento do número de hemácias. As policitemias serão abordadas na próxima 
unidade, pois trata-se de uma doença mieloproliferativa.
A partir do valor de hemoglobina, é possível estabelecer o diagnóstico de anemia. Define-se anemia 
quando o valor de hemoglobina é menor que 13 g/dL em homens, menor que 12 g/dL em mulheres e 
menor que 11g/dL em gestantes e crianças.
Tabela 1 – Valores de hemoglobina 
para diagnóstico de anemia
Diagnóstico de anemia Hemoglobina
Homens adultos < 13 g/dL
Mulheres adultas < 12 g/dL
Gestantes e crianças < 11 g/dL
Adaptada de: WHO (2021). 
32
Unidade I
O hematócrito corresponde ao percentual de hemácias que ocupam um determinado volume 
de sangue. Esse parâmetro é proporcional à quantidade de hemoglobina presente no sangue, assim, 
encontra-se diminuído nas anemias e elevado nas desidratações (redução do volume de plasma) ou 
nas policitemias.
Vejamos como calcular os índices hematimétricos e como interpretá-los. Ao realizar o cálculo, não 
utilizar a potência 106 (OLIVEIRA, 2007).
Figura 19 – Fórmulas dos índices hematimétricos
Fonte: Oliveira (2007).
Exemplo de aplicação
Qual é o valor de HCM de um paciente que apresenta 4,6 x 106 hemácias/mm3 e hemoglobina igual 
a 11,5 g/dL? Ao aplicarmos a fórmula HCM=Hb/He x 10, obtemos HCM=11,5/4,6 x 10. Assim, o valor de 
HCM é 25 fL.
A HCM é a média do conteúdo (peso) de hemoglobina de uma população de hemácias. Veja que 
estamos falando de conteúdo e não de concentração. A concentração de uma solução é a proporção do 
soluto em relação ao solvente, assim, o peso é calculado como o produto da porcentagem de soluto pelo 
volume. Então, o conteúdo de hemoglobina de uma hemácia corresponde ao HCM.
Entretanto, a média da concentração de hemoglobina corresponde ao CHCM. O CHCM é utilizado 
para avaliar a hipocromia. O peso (conteúdo) de hemoglobina em uma hemácia depende do seu 
volume e da concentração de hemoglobina. Assim, ocorre aumento de HCM nos casos de macrocitose 
com CHCM normal (anemia macrocítica e normocrômica) ou, simplesmente, macrocíticas. É errado 
denominar anemia macrocítica e hipercrômica, apenas por apresentarem HCM aumentado (células 
maiores e mais pesadas), pois são células com concentrações normais de hemoglobina (CHCM normal) 
e, portanto, normocoradas.
33
HEMATOLOGIA CLÍNICA
O VCM corresponde à média dos volumes de uma população de hemácias, expresso em fentolitros (fL). 
É obtido pela divisão do volume de eritrócitos (hematócrito) pelo número de eritrócitos que ocupam 
esse volume. Nas anemias microcíticas,o VCM é menor que 80 fL, nas anemias macrocíticas, é maior 
que 100 fL; e nas normocíticas, está entre 80 e 100 fL, o que não isenta a presença de micrócitos e/ou 
macrócitos, pois trata-se de uma média (BAIOCCHI; PENNA, 2019).
Macrocítica
VCM > 100 fL
Normocítica
80 < VCM > 100 fL
Microcítica
VCM < 80 fL
Figura 20 – Hemácias microcíticas, normocíticas e macrocíticas
A CHCM é o índice que avalia a cor dos eritrócitos e corresponde à média das concentrações internas 
de hemoglobina em uma população de eritrócitos. Hemácias hipocrômicas possuem baixa concentração de 
hemoglobina, já hemácias como esferócitos e drepanócitos são superconcentrados de hemoglobina 
(hipercrômicos), ou seja, apresentam CHCM elevado.
A partir dos valores de HCM e VCM, é possível classificar a anemia do paciente. Por exemplo, um 
paciente com anemia e valores diminuídos de VCM e HCM apresenta anemia microcítica e hipocrômica. 
Quando o VCM e HCM estiverem dentro da faixa de normalidade, a anemia é normocítica e normocrômica, e
se o VCM estiver elevado (não há HCM elevado), a anemia é classificada como macrocítica.
Vejamos, no quadro a seguir, as unidades utilizadas nas determinações básicas da série vermelha.
Quadro 4 – Unidades utilizadas nas 
determinações básicas da série vermelha
Parâmetro Unidade
Número de hemácias (He) 106/mm3
Hemoglobina (Hb) g/dL
Hematócrito (Ht) %
Hemoglobina corpuscular média (HCM) pg
Volume corpuscular médio (VCM) fL
Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) %
Amplitude de distribuição dos eritrócitos (RDW) %
34
Unidade I
Exemplo de aplicação
Nas anemias microcíticas, que apresentam valor de hemácias menor que 5 x 106/mm3 e RDW elevado, 
o diagnóstico de anemia ferropriva é mais provável. Enquanto anemias com valor de hemácias superior 
a 5 x 106/mm3 e RDW normal ou pouco elevado são indicativos de investigação para traço talassêmico. 
RDW alterado também pode indicar a presença de dupla população, presentes, por exemplo, em 
pacientes transfundidos.
As anormalidades reportadas pelos equipamentos devem ser confirmadas pela microscopia. A leitura 
em microscópio dos esfregaços sanguíneos tem como objetivo identificar as anormalidades de tamanho, 
forma, conteúdo de hemoglobina e presença de inclusões. A notificação das alterações morfológicas 
fornece informações importantes para o clínico e devem ser quantificadas de acordo com a política de 
cada laboratório.
A análise qualitativa dos eritrócitos é realizada por microscopia e os graus de alterações das hemácias 
é descrito em cruzes (+ a +++) que correspondem a (+) presença discreta, (++) presença moderada, (+++) 
presença intensa. Vejamos as alterações morfológicas existentes e as principais patologias associadas 
(Palmer et al., 2015).
Normal
Eliptócito
Estomatócito
Macrócito
Hemácia “mordida“
Drepanócito (falciforme)
Micrócito
Dacriócito
Esquizócito
Em alvo
Equinócito (crenada)
Acantócito
Figura 21 – Alterações em hemácias
Em quais patologias podemos verificar as alterações citadas?
35
HEMATOLOGIA CLÍNICA
• Hemácia macrocítica: anemias megaloblásticas, anemias hemolíticas, megaloblásticas, doenças 
hepáticas, alcoolismo e decorrente do uso de determinadas medicações.
Figura 22 – Hemácias macrocíticas
• Hemácia microcítica: tamanho diminuído. Presente na anemia por deficiência de ferro, 
talassemias, doenças crônicas, hipertireoidismo e intoxicação por chumbo.
Figura 23 – Hemácia microcítica e hipocrômica (ponta da seta)
• Hemácias em alvo: hemoglobinopatias. talassemias, icterícia obstrutiva e doenças hepáticas.
Figura 24 – Hemácia em alvo (ponta da seta)
36
Unidade I
• Hemácias “mordidas”: ocorrem em consequência da hemólise oxidativa, presentes na anemia por 
deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase, na anemia microangiopática ou no dano mecânico.
Figura 25 – Hemácia “mordida” (ponta da seta)
• Dacriócitos ou hemácias em lágrima: talassemia maior e mielofibrose.
Figura 26 – Dacriócito (ponta da seta)
• Hemácias crenadas: pode ser artefato (demora em realizar o esfregaço), hepatopatias, queimaduras 
extensas e deficiência de enzimas eritrocitárias.
Figura 27 – Hemácias crenadas (ponta da seta)
37
HEMATOLOGIA CLÍNICA
• Estomatócito: pode estar presente nas hepatopatias e na estomatocitose hereditária.
Figura 28 – Estomatócito (ponta da seta)
• Drepanócitos (hemácia em formato de foice): doença falciforme.
Figura 29 – Drepanócitos (ponta da seta)
• Esquizócitos ou hemácias fragmentadas: hemólise mecânica (próteses cardíacas) e sindrome 
hemolítico-urêmica.
• Acantócitos: desnutrição, distúrbios metabólicos e secundários a doenças hepáticas
• Eliptócito: apresentam forma elíptica (o eixo maior é o dobro do eixo menor). Quando o eixo 
maior é menor que o dobro do menor, as hemácias são denominadas ovalócitos.
Além das alterações citadas, a presença de inclusões e microrganismos deve ser reportada no 
hemograma. Vejamos as principais alterações:
• Howell-Jolly: são inclusões basofílicas, pontuais, de formato redondo resultado da fragmentação 
do DNA. Aparecem em pacientes esplenectomizados e pacientes com anemia falciforme.
• Pontilhado basófilo: talassemias, anemias ferropriva e hemolíticas.
38
Unidade I
• Corpúsculo de Pappenheimer: pós-esplenectomia, anemias hemolíticas e intoxicação pelo chumbo.
• Anel de Cabot: anemias megaloblásticas e intoxicação por chumbo.
• Corpúsculos de Heinz: talassemias e Hb instável.
• Rouleaux: doenças do colágeno, hiperfibrinogenemia.
Entre os microrganismos que podem estar presentes nas hemácias, destacam-se as espécies de 
Plasmodium em pacientes com malária.
 Saiba mais
Para saber sobre as recomendações para liberação das alterações em 
eritrócitos, leia o artigo a seguir.
PALMER, L. et al. ICSH recommendations for the standardization of 
nomenclature and grading of peripheral blood cell morphological features. 
International Journal of Laboratory Hematology, v. 37, n. 3, p. 287-303, 
2015. Disponível em: https://bit.ly/3gUQlbv. Acesso em: 30 jul. 2021.
2.2 Na série leucocitária
Na avaliação da série leucocitária, também conhecida como leucograma, são realizadas as 
contagens global e diferencial (valores relativos e absolutos) dos leucócitos e a avaliação morfológica, 
principalmente, de neutrófilos e linfócitos.
A contagem global de leucócitos pode ser realizada manualmente a partir da diluição de uma 
alíquota de sangue em líquido de Turk e contagem em câmera de Neubauer. Em adultos, os valores 
de referência estão entre 3.500 e 11.000/mm3. Quando o número de leucócitos está acima do limite 
superior, denomina-se leucocitose, e valores abaixo do limite inferior denominam-se leucopenia.
Na contagem diferencial, são identificados os subtipos de leucócitos.
 Lembrete
No sangue periférico de um indivíduo saudável, estão presentes 
neutrófilos bastonetes, segmentados, linfócitos, monócitos, eosinófilos
e basófilos.
39
HEMATOLOGIA CLÍNICA
No esfregaço de sangue, são contados cem leucócitos, o que corresponde a 100% das células. 
A partir da quantificação dos subtipos de leucócitos, são obtidos os valores relativos (em porcentagem). 
O valor absoluto corresponde ao produto do valor global de leucócitos pela porcentagem.
Apesar do avanço tecnológico dos equipamentos em relação à identificação das formas neutrofílicas 
jovens, recomenda-se a revisão morfológica das lâminas de sangue de pacientes que apresentarem 
alterações quantitativas.
A análise morfológica permite a identificação de neutrófilos jovens (bastonestes, metamielócitos, 
mielócitos e promielócitos), granulações tóxicas e vacúolos citoplasmáticos, características presentes 
no caso das infecções bacterianas. Presença de inclusões anormais, como as vistas nas anomalias de 
Chediak-Higashi, May-Hegglin, Alder, entre outras. Também possibilita a identificação de blastos (células 
jovens presentes nas leucemias agudas), verificação de atipias linfocitárias (aumento de tamanho, 
cromatina nuclear muito frouxa ou muito condensada, núcleo clivado,entre outros), características que 
podem indicar presença de infecção viral ou neoplasias (linfomas, LLC etc).
Vale a pena ressaltar que algumas patologias estimulam a liberação de eritroblastos (mais frequentemente, 
policromáticos e ortocromáticos) para o sangue periférico e, quando isso acontece, a leucometria deve ser 
corrigida. Alguns equipamentos já reconhecem esses precursores eritroides e realizam automaticamente 
a correção da leucometria, mas quando a quantificação é realizada manualmente, devemos realizar 
esse cálculo.
 Lembrete
Eritroblastos policromáticos e ortocromáticos são formas eritroides 
mais imaturas presentes na medula óssea e que dão origem a reticulócitos. 
Essas células apresentam núcleo e, por isso, alguns equipamentos podem 
contá-las como leucócitos.
2.3 Série plaquetária
A quantificação de plaquetas é especialmente importante para o diagnóstico das plaquetopenias, 
monitoramento da quimioterapia e cirurgias. Na série plaquetária, rotineiramente, é avaliado o número 
total de plaquetas, que deve estar entre 150.000 e 450.0000/mm3. Valores de plaquetas abaixo de 
150.000/mm3 denomina-se plaquetopenia (trombocitopenia) e valores acima de 450.000/mm3 são 
designados de plaquetose (trombocitose).
150.000 - 450.000/mm3
Trombocitopenia 
Plaquetopenia
Trombocitose 
Plaquetose
Figura 30 – Nomenclatura das alterações quantitativas em plaquetas
40
Unidade I
A contagem precisa de plaquetas é um desafio na rotina laboratorial, pelas propriedades das 
plaquetas de adesão e agregação. Por esses motivos, a contagem manual em câmara de Neubauer não é 
recomendada, apesar de ainda ser utilizada em alguns laboratórios. A técnica de Fônio também tem sido 
abandonada na rotina laboratorial. Nesse caso, o número de plaquetas é estimado a partir da contagem 
em lâmina corada, o que não fornece um resultado exato (LORENZI, 2006).
As plaquetas podem ser quantificadas em câmara de Neubauer utilizando-se solução de cloreto de 
amônio como líquido diluente, por automação a partir do princípio da impedância (método utilizado há 
muitos anos em vários contadores hematológicos) ou, ainda, através de método imunológico usando 
marcadores de plaquetas (CD61/CD41), que é o método de referência para contagem de plaquetas.
Nessa última técnica, os receptores específicos da superfície das plaquetas ligam-se a anticorpos 
monoclonais conjugados a anticorpos monoclonais fluorescentes. A utilização de anticorpos monoclonais 
diminui a possibilidade de serem contados como plaquetas pequenos fragmentos, restos de células e 
microrganismos.
Alguns equipamentos fornecem o valor do VPM, que é análogo ao RDW para hemácias. O aumento 
do VPM indica presença de plaquetas com volume aumentado. As plaquetas maiores apresentam 
maior facilidade de agregação plaquetária e formação de trombo, ou seja, favorecem os processos 
trombóticos. As alterações de tamanho devem ser reportadas no hemograma, pois são relevantes para 
as correlações clínicas.
A plaqueta normal mede cerca de 1,5 a 3 µm de diâmetro, enquanto as macroplaquetas medem 
entre 3 e 7 µm e as plaquetas gigantes têm tamanho maior que uma hemácia, cerca de 10 a 20 µm.
A presença de macroplaquetas pode ocorrer em problemas cardiovasculares, diabetes mellitus, 
hipertireoidismo, doenças inflamatórias e trombose. Já as plaquetas gigantes podem ocorrer nessas 
patologias, mas também na Síndrome de Bernard Soulier, entre outras.
Figura 31 – Macroplaqueta (ponta da seta)
41
HEMATOLOGIA CLÍNICA
Outra correlação interessante é a que pode ser realizada entre o número de plaquetas e o VPM. 
Sugere-se que as plaquetopenias de origem medular apresentam VPM reduzido, enquanto que as 
decorrentes de destruição periférica apresentam valores elevados de VPM, refletindo a liberação precoce 
na circulação de plaquetas mais jovens e de maior volume.
Em algumas amostras de sangue, o anticoagulante EDTA-K2 pode induzir a formação de agregados 
plaquetários causando pseudo-trombocitopenia. Nesses casos, uma nova coleta de sangue deve ser 
solicitada, mas em tubo contendo citrato como anticoagulante. Estudaremos o satelitismo plaquetário 
mais adiante.
Assim, concluímos que embora o hemograma não permita a conclusão da hipótese diagnóstica, 
ele fornece informações importantes para a avaliação de doenças hematológicas e o monitoramento 
terapêutico. Cada vez mais, novos parâmetros são desenvolvidos nos contadores automatizados e, 
quando interpretados, podem diminuir tempo e gastos para a conclusão do diagnóstico da patologia 
apresentada pelo paciente.
3 ERITRÓCITOS
O eritrócito maduro é um disco bicôncavo com borda externa mais espessa em relação à parte 
central. Essa característica se torna evidente após coloração de uma extensão sanguínea, o que permite 
a visualização de uma forma circular, plana e uniforme, com discreta região central mais clara. O volume 
médio é de 90 fL (85 a 95 fL) e concentração interna de hemoglobina de 33 a 34 g/dL. Um indivíduo 
adulto, do gênero masculino, tem cerca de 5.000.000 de hemácias/mm3 e cada hemácia, por sua vez, 
contém cerca de 300.000.000 de moléculas de hemoglobina.
O eritrócito não apresenta mitocôndrias, portanto, não realiza cadeia respiratória. Então como 
obtém energia? A partir da conversão de glicose em lactato, o que permite um baixo rendimento de ATP. 
Na hemácia, a via metabólica de suma importância é a via das pentoses, na qual ocorre formação de 
NADPH. Esse é importante para a manutenção das proteínas no estado reduzido (evita a precipitação da 
hemoglobina e perda de lipídios da membrana).
3.1 Membrana dos eritrócitos
A membrana da hemácia é uma bicamada de lipídios e proteínas. Os principais lipídios são o 
colesterol e os fosfolipídios (fosfatidilcolina, esfingomielina, fosfatidiletanolamina e fosfatidilserina). 
Os lipídios conferem flexibilidade à hemácia e fluidez da matriz da membrana onde estão as proteínas 
transmembranas. Essas proteínas são classificadas em integrais e periféricas.
As proteínas integrais compreendem a proteína banda 3 (transportadora de íons) e as glicoforinas 
A, B, C, D, que auxiliam na estabilização do citoesqueleto através de ligações com a proteína 4.1 
(presente na face interna da membrana). Das proteínas integrais, tem grande destaque a proteína 
banda 3, que apresenta um domínio citoplasmático que interage com muitas proteínas periféricas: 
anquirina, proteína 4.1, proteína 4.2 e enzimas (aldolase, gliceraldeído-3-fosfato desidrogenase, 
fosfofrutoquinase), que regulam a interação do citoesqueleto com enzimas glicolíticas. Já as proteínas 
42
Unidade I
periféricas formam o citoesqueleto da membrana, são estas: espectrina, actina, anquirina, proteínas 
4.1 e 4.9 (MURADOR; DEFFUNE, 2007).
Defeitos na estrutura dessas proteínas estão associados a diversas doenças, por exemplo, eliptocitose 
e esferocitose, que são anemias hereditárias.
Meio intracelular
Proteína banda 3
Glicoforina C
Membrana
Anquirina
Actina
Interação horizontal
4.2
4.1
a-espectina
β-espectina
Figura 32 – Estrutura da membrana da hemácia
Adaptada de: Bennett e Healy (2008).
3.2 Hemoglobina
A hemoglobina é uma proteína quartenária, sintetizada nos eritroblastos e nos reticulócitos e é 
formada por quatro cadeias globínicas, nas quais se encontra um grupo prostético, o grupo heme. 
A síntese do grupo heme foi detalhada em bioquímica metabólica e, de forma sucinta, trata-se de um 
conjunto de reações catalisadas por diferentes enzimas que resultam na incorporação do ferro (Fe+2) no 
centro da protoporfirina IX. Em relação às cadeias globínicas, a falta de ferro na formação da hemoglobina 
resulta em anemia.
As cadeias globínicas são diferentes de acordo com a fase de formação do indivíduo. Na fase 
embrionária, ocorrem Gower I (ζ2ε2), Gower II (a2ε2), Portland (γ2ζ2) e Fetal (HbF) (a2γ2). Durante o 
período fetal, cerca de 90% corresponde a hemoglobina Fetal (Hb F) (a2γ2); a hemoglobina do 
adulto (Hb A) (a2β2) corresponde a menos de 10%; e o restante, cerca de 2,5%, correspondea HbA2 (a2γ2).
Após o sexto mês de vida, a criança passa a apresentar os mesmos tipos de hemoglobina do adulto, 
ou seja, HbA (a2β2) de 96 a 98%, HbA2 (a2γ2) 2,5 a 3,5% e a Hb F (a2γ2) menor que 2%.
Confira as diferentes cadeias presentes na fase embrionária, fetal e no adulto no quadro a seguir.
43
HEMATOLOGIA CLÍNICA
Quadro 5 – Tipos de hemoglobina das 
diferentes fases da vida
Fase embrionária
Gower I (ζ2ε2)
Gower II (a2ε2)
Portland (γ2ζ2)
Fetal (HbF) (a2γ2)
Fase fetal
Hb F (a2γ2) cerca de 90%
Hb A (a2β2) menos de 10%
HbA2 (a2γ2) cerca de 2,5%
A partir do sexto mês de vida
HbA (a2β2) de 96 a 98%
HbA2 (a2γ2) 2,5 a 3,5%
Hb F (a2γ2) menor que 2%
Defeitos qualitativos e quantitativos da síntese das cadeias globínicas resultam no desenvolvimento 
de anemias (NAOUM; BONINI-DOMINGOS, 1997).
3.3 Metabolismo do ferro eritrocitário
O ferro absorvido da alimentação é transportado pelo corpo pela transferrina. A quantificação da 
capacidade de ligação do ferro à transferrina (CTLF) ou, ainda, TIBC (de total iron binding capacity) é 
uma medida indireta da transferrina disponível para o transporte de ferro.
Em condições normais, cerca de 1/3 dos sítios da transferrina estão saturados com ferro. Isso 
significa que 2/3 dos sítios estão vazios. Adicionando-se excesso de ferro, os sítios não ocupados serão 
preenchidos e medidos. Também é possível medir o índice de saturação da transferrina (IST), que é o 
resultado da relação entre o ferro sérico e a capacidade total de ligação do ferro multiplicada por 100.
Esse valor reflete a oferta de ferro necessária para que ocorra a eritropoese eficaz. Valores normais 
de IST estão entre 20 e 45%. Valores inferiores a 16% são indicativos de déficit de suprimento de ferro 
para a eritropoese.
O ferro do corpo humano está distribuído do seguinte modo:
• Ferro presente nas hemácias: corresponde a 60% do total (2,7g).
• Ferro dos depósitos (ligado à ferritina e hemossiderina): corresponde a 30% do total (1,2 a 1,5g).
• Ferro ligado à mioglobina: corresponde a 3 a 5% do total (0,14g).
44
Unidade I
• Enzimas hêmicas (citocromo oxidase, peroxidases e catalase): corresponde a menos de 1%.
• Ferro plasmático: corresponde a menos de 1%.
O ferro sérico se refere àquele presente na circulação, ligado à transferrina. Os níveis de ferro 
sofrem variações em função do gênero, idade e período do dia, sendo que as maiores quantidades são 
encontradas em homens e no período matinal.
A destruição dos eritrócitos senescentes no baço fornece o ferro que é reaproveitado para a 
eritropoese medular, na síntese de novas moléculas de hemoglobina. O organismo elimina pouco ferro e 
o faz por suor e urina. Nas mulheres, ainda há perdas sanguíneas pela menstruação (em média 10,3 mg 
por período menstrual) e, por isso, os valores de ferro sérico e ferritina são menores quando comparados 
aos valores presentes nos homens.
A maior parte do ferro sérico é utilizada no processo de eritropoese e o restante é armazenado 
nos tecidos (principalmente, fígado e baço) na forma de ferritina ou hemossiderina. Cada 1 ng/mL de 
ferritina sérica corresponde a 8 a 10 mg de ferro em estoque em indivíduo adulto. Os valores de ferritina 
em homens varia entre 15 e 300 ng/mL e, nas mulheres, em idade fértil, entre 15 e 200 ng/mL. Valores 
diminuídos de ferritina evidenciam a depleção dos estoques de ferro.
Por outro lado, a elevação da ferritina sérica é encontrada na sobrecarga de ferro (hemocromatose) 
e na ausência de sobrecarga de ferro, como, por exemplo, em hepatopatias, alcoolismo, condições 
inflamatórias, infecciosas e neoplásicas, pois é uma proteína de fase aguda. Ferritina elevada em associação
com saturação de transferrina alta é sugestivo de sobrecarga de ferro (hemocromatose). Os níveis de 
ferritina podem variar ao longo do curso da infecção, mas níveis normais de proteína C reativa sugere 
que a ferritina elevada não é devida à infecção ou inflamação (GROTTO, 2010).
3.4 Destruição do eritrócito senescente
Os eritrócitos permanecem na circulação por aproximadamente 120 dias, depois desse período, 
são destruídos pelos macrófagos do baço. Essa destruição é extravascular e permite que os 
componentes da hemoglobina sejam reaproveitados ou excretados. O grupo heme, após perder o 
ferro, é transformado em bilirrubina indireta, que é conjugada no fígado e forma a bilirrubina direta 
(secretada na bile). Esta, por sua vez, é metabolizada pelas bactérias intestinais e eliminada na forma 
de estercobilinogênio e urobilinogênio.
45
HEMATOLOGIA CLÍNICA
Bilirrubina não conjugada
Bilirrubina conjugada
Bilirrubina não conjugada
Intestino Sangue
Albumina
Rins Urina 
(urobilinogênio)
Vesícula biliar 
(bile)
Fase pré-hepática
Captação
Fase hepática
Conjugação
Fase pós-hepática
Secreção
Uridina-difosfato 
glicuronil 
transferase 
(UDP-GT)
Ácido 
glicurônico
Fezes
(estercobilinogênio)
Figura 33 – Fases do metabolismo da bilirrubina
Fonte: Silva e Tsujita (2020, p. 119).
4 ANEMIAS
A anemia é definida, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como uma condição em que se 
detecta diminuição de hemoglobina abaixo dos valores de referência, considerando-se gênero, idade, 
altitude e condição fisiológica (por exemplo, na gestação) (WHO, 2021).
4.1 Epidemiologia das anemias
A anemia ainda é um dos principais problemas de saúde pública no mundo e afeta, principalmente, 
as crianças e gestantes. Em 2020, de acordo com a OMS (WHO, 2021), 42% das crianças menores 
que 5 anos e 40% das gestantes ao redor do globo são anêmicas, sendo a anemia por deficiência de 
ferro a mais prevalente no mundo. Em países em desenvolvimento, observam-se indivíduos obesos que 
apresentam desnutrição. Parece contraditório, entretanto, o acesso ao alimento rico em valor calórico
e pobre em proteínas, vitaminas e sais minerais pode levar ao desenvolvimento da anemia.
46
Unidade I
4.2 Quadro clínico das anemias
Os sintomas mais comuns das anemias são fraqueza, mal-estar e cansaço. O sinal mais evidente 
é a palidez, detectada nas mucosas da boca, conjuntivas e leito ungueal, e relacionada à redução do 
transporte de oxigênio e à resposta compensatória cardiopulmonar. Nos casos de crises hemolíticas, 
o indivíduo pode apresentar palpitação (especialmente aos esforços), dispneia, tontura e fadiga, 
esplenomegalia e icterícia.
Nas anemias crônicas, como na ferropriva, o indivíduo pode permanecer assintomático, mesmo 
com baixos níveis de hemoglobina (CANÇADO; CHIATTONE, 2010). Às vezes, podem ocorrer queixas 
específicas, como a perversão do apetite (desejo de comer terra ou tijolo), na anemia ferropriva e 
sintomas neurológicos na anemia por deficiência de vitamina. Já na anemia falciforme, o paciente pode 
manifestar úlceras nas pernas.
Quanto maior a diminuição dos níveis de hemoglobina, mais intensos são os sintomas. Um indivíduo 
com hemoglobina entre 9 e 11 g/dL apresenta dor de cabeça, irritabilidade e indisposição. Entre 6 e 9 g/dL, 
os sintomas evoluem para falta de ar, cansaço e aumento dos batimentos cardíacos ao menor esforço. 
Em um quadro com hemoglobina abaixo de 6g/dL, os sintomas citados se manifestam mesmo 
em repouso.
4.3 Classificação das anemias
As anemias podem ser classificadas em aguda ou crônica quanto ao tempo de instalação.
Quanto ao mecanismo fisiopatológico, a diminuição da concentração de hemoglobina induz 
mecanismos compensatórios, entre estes, o aumento do débito cardíaco, redistribuição do fluxo 
sanguíneo para órgãos vitais, entre outros. Cada tipo de anemia tem suas características fisiopatológicas, 
por isso nem sempre mudanças nos hábitos alimentares (por exemplo, comer alimentos ricos em ferro) 
vão reverter o quadro de anemia. A seguir, as principais causas de anemia, classificadas de acordo com 
o mecanismo fisiológico:
• Anemias por deficiência de nutrientes:
— deficiência de ferro;
— deficiência de B12;
— deficiência de ácido fólico.
• Anemias hipoproliferativas com comprometimento da medula óssea:
— leucemias, linfomas e mieloma;— aplasia de medula óssea;
47
HEMATOLOGIA CLÍNICA
— infecções que comprometem a medula óssea;
— mielodisplasia.
• Anemias por doenças que comprometem a proliferação e maturação das hemácias:
— insuficiência renal;
— anemia de doença crônica.
• Anemias causadas por mutações que diminuem a produção e o tempo de vida das hemácias:
— anemia falciforme;
— talassemias;
— defeitos de membrana: esferocitose e eliptocitose;
— deficiência de enzimas: glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD) e piruvato quinase (PK);
— anemia diseritropoética congênita;
— anemia de Fanconi.
• Anemias causadas pela redução do tempo de vida das hemácias na circulação:
— anemia hemolítica autoimune;
— anemias hemolíticas micro e macroangiopáticas;
— hemoglobinúria paroxística noturna.
O diagnóstico da anemia é realizado a partir da análise do hemograma e de exames complementares. 
Mediante a análise dos índices hematimétricos, VCM e HCM, é possível a classificação das anemias 
em microcíticas/hipocrômicas, macrocíticas e normocíticas/normocrômicas. Essa classificação auxilia o 
clínico no estabelecimento do diagnóstico, pois, em uma fase inicial de investigação, o hemograma é 
um dos exames mais solicitados.
Então, vejamos quais as alterações do hemograma em cada tipo de anemia.
48
Unidade I
Quadro 6 – Classificação laboratorial das anemias
Microcítica/
hipocrômica
Normocítica/
normocrômica Macrocítica
Hemácias ↓ ou N ↓ ↓
Hemoglobina ↓ ↓ ↓
Hematócrito ↓ ↓ ↓
VCM ↓ N ↑
HCM ↓ N N
CHCM ↓ ou N N N
RDW ↑ ↑ ↑
As principais anemias associadas aos valores de VCM estão no quadro a seguir.
Quadro 7 – Classificação das anemias de acordo com o VCM
VCM<80 fL 
(microcitose)
VCM 80 – 100 fL 
(normocitose)
VCM>100fL 
(macrocitose)
Ferropriva
Talassemia
Sideroblástica
Doença inflamatória crônica
Insuficiência renal crônica
Anemia falciforme
Síndrome mielodisplásica*
Falência da medula óssea (MO)/mielotoxicidade*
Deficiência combinada (ferro + vitamina B12)
Infiltração da MO
Anemia megaloblástica (deficiência de folato 
ou B12)*
Doença hepática crônica*
Síndrome mielodisplásica**
Reticulocitose acentuada (anemias 
hemolíticas)
* Plaquetopenia e neutropenia são comuns nessa situação.
** Macrocitose leve (VCM<105Fl).
Após a análise do hemograma, exames complementares são solicitados pelo clínico. Assim, 
considerando-se os mecanismos fisiopatológicos e a classificação laboratorial, os exames complementares 
solicitados serão:
Quadro 8 – Volume corpuscular médio e capacidade 
total de ligação do ferro à transferrina
VCM<80 fL (microcitose) VCM 80 – 100 fL (normocitose) VCM>100fL (macrocitose)
Solicitar perfil férrico: ferro sérico, 
ferritina e CTLF.
Solicitar contagem de reticulócitos 
para determinação de anemia 
hipoproliferativa (<2%) ou 
hiperproliferativa (>2%).
Verificar hemácias macrocíticas 
e neutrófilos hipersegmentados 
no esfregaço. Se estiverem 
presentes, a anemia é 
megaloblástica. Se estiverem 
ausentes, a anemia não é 
megaloblástica.
49
HEMATOLOGIA CLÍNICA
Diante da análise dos valores dos índices hematimétricos e dos exames complementares, é possível 
estabelecer o algoritmo para a abordagem das anemias. Vejamos agora a interpretação do conjunto de 
exames solicitados em cada tipo de anemia.
4.3.1 Anemia microcítica
Em caso de anemia microcítica, surge a necessidade de diferenciar se há anemia ferropriva ou 
trata-se de um caso de anemia de doença crônica. Também pode ocorrer de um indivíduo com doença 
renal crônica apresentar disfunção plaquetária e sangrar no tubo digestório. A análise do perfil férrico 
inclui ferro sérico, ferritina, CTLF e saturação da transferrina.
Ferro sérico normal ou elevada 
Ferritina normal ou elevada 
TIBC normal ou diminuida
Anemia de doenças crônicas
Ferro sérico normal 
Ferritina normal 
Eletroforese de Hb alterada
Perfil férrico
Anemia microcítica
VCM < 80 fL
Hemoglobinopatias
Ferro sérico diminuído 
Ferritina diminuída
TIBC elevada
Anemia ferropriva
Figura 34 – Investigação das anemias microcíticas
50
Unidade I
Na anemia ferropriva: ferro sérico e ferritina diminuídos e CTLF aumentado. A deficiência de ferro 
produz trombocitose (aumento do número de plaquetas) reativa, que é um dado adicional para o 
diagnóstico. As principais causas de anemia ferropriva podem ser vistas a seguir, junto com algumas 
informações sobre cada uma delas:
• Carência alimentar de ferro: é mais comum em crianças, gestantes e idosos.
• Presença de parasita: realizar exame parasitológico das fezes, que pode identificar ovos de 
ancilóstomo, Trichuris trichiura ou ovos de Schistosoma.
• Sangramentos: mulheres com menstruação abundante. Deve-se realizar ultrassonografia 
transvaginal. Hematêmese e melena indicam hemorragia digestiva alta. Já o sangramento retal 
com sangue vivo indica hemorragia digestiva baixa. Os anti-inflamatórios não esteroides e os 
corticoides podem ocasionar úlcera péptica. O uso de bebidas alcóolicas provoca distúrbios da 
coagulação e varizes esofágicas. Deve-se solicitar exame de sangue oculto nas fezes e endoscopia 
do sistema digestório.
• Má-absorção: histórico de cirurgia gástrica, síndrome de má-absorção ou ressecção do intestino 
delgado. O teste da imuniglobulina A-transglutaminase tecidual (IgA-tTG) é positivo em pacientes 
com doença celíaca.
Outro perfil férrico que pode ser verificado em caso de anemia microcítica-hipocrômica é o ferro 
sérico diminuído, ferritina normal ou elevada e capacidade total de ligação do ferro baixa, que sugerem 
a presença de processo inflamatório crônico, doença autoimune (principalmente, artrite reumatoide), 
neoplasias, lesões provocadas por traumas ou cirurgia de grande porte ou reações autoimunes.
No início do quadro, as hemácias são normocíticas, mas com o tempo tornam-se microcíticas. 
O mecanismo que desencadeou a anemia é o sequestro de ferro pelas células reticuloendoteliais. 
Assim, o ferro fica indisponível para a síntese de hemoglobina. Além disso, no paciente com infecção, 
câncer ou doença inflamatória, ocorre aumento da produção de citocinas derivadas de macrófagos
(por exemplo, interferon-β, IL-1, fator de necrose tumoral-a), que contribuem para a redução da 
produção de eritropoeitna (EPO) e induzem a síntese hepática de hepcidina.
Nesse momento, vamos detalhar o mecanismo do ferro sérico. A hepcidina é responsável pelo controle 
do ferro plasmático. Alta expressão de hepcidina diminui o ferro, ao contrário, a expressão diminuída 
aumenta a concentração de ferro circulante. A hepcidina se liga à outra proteína, a ferroportina (presente 
na membrana de macrófagos, hepatócitos e enterócitos) e impede a saída de ferro dessas células. Após a 
formação do complexo hepcidina-ferroportina, este é internalizado e, depois, degradado nos lisossomas 
(ANTUNES; CANZIANI, 2016). É importante ressaltar que a ferroportina é o único poro por onde o ferro 
sai da célula.
51
HEMATOLOGIA CLÍNICA
Células exportadoras de 
ferro (enterócitos, duodenal, 
macrófagos, hepatócitos)
Ferro Ferro
Hepcidina
Ferritina
Baixa hepcidina
Captura de ferro
Alta hepcidina
Captura de ferro
Figura 35 – Mecanismo de regulação celular do ferro pela hepcidina
Adaptada de: Lemos et al. (2010, p. 597).
Também é possível verificarmos um quadro de anemia microcítica com perfil férrico normal. Nesse caso, 
outro exame será importante: a eletroforese de hemoglobina para investigação das hemoglobinopatias. 
E o que são hemoglobinopatias? Elas são um grupo heterogêneo de herança recessiva que pode originar 
defeitos qualitativos ou quantitativos na síntese da hemoglobina. Os principais distúrbios são as doenças 
falciformes e as talassemias.
A anemia falciforme (ou doença falciforme) é a hemoglobinopatia mais comum, decorrente 
da mutação (GAT→GTG) no gene que codifica a cadeia β da hemoglobina, ocasiona a formação da 
hemoglobina S (a letra S deriva da palavra inglesa sickle, que significa foice). A troca do aminoácido 
ácido glutâmico por uma valina acarreta alterações das cargasda hemoglobina, na solubilidade e na 
estabilidade. A hemoglobina S forma polímeros na desoxigenação e, com isso, decorre o enrijecimento 
da sua membrana.
Dessa forma, a hemácia falciforme tende a obstruir os capilares, levando a episódios de vasoclusão. 
A diminuição da oxigenação dos tecidos desencadeia os sintomas e sinais apresentados pelos pacientes 
com anemia falciforme. Os pacientes apresentam a anemia desde a infância (Hb entre 6 a 10 g/dL), 
infecções repetidas, atraso no crescimento e esplenomegalia, crises de dor, crises hemolíticas, úlceras 
nos membros inferiores, síndrome torácica aguda, priapismo, retinopatia, insuficiência renal crônica, 
acidente vascular cerebral, entre outros (ANVISA, 2002).
Obstrução do 
vaso sanguíneo
Figura 36 – Obstrução do vaso sanguíneo por hemácias falciforme
52
Unidade I
A hemácia falciforme é destruída precocemente, o que justifica as crises hemolíticas e ainda 
contribui para o estabelecimento de um quadro inflamatório crônico devido aos produtos liberados 
pelas hemácias destruídas.
Quais são as alterações laboratoriais que podem ser verificadas nos exames do paciente com 
anemia falciforme?
A anemia é do tipo microcítica e hipocrômica. O número de reticulócitos está elevado, indicando 
atividade compensatória da medula óssea na reposição das hemácias destruídas. O RDW é elevado em 
virtude da presença de drepanócitos (hemácias em foice). A presença de leucocitose indica aumento da 
hemólise, pois os monócitos destroem as hemácias através da fagocitose.
O teste de falcização, que utiliza substância redutora de oxigênio em gota de sangue ocasiona 
a falcização das hemácias, quando estas são drepanócitos. Entretanto, esse teste apenas identifica a 
presença de hemoglobina S, mas não determina o genótipo (AS ou SS).
Para tanto, é necessária a eletroforese de hemoglobina, que é considerado o padrão ouro de 
diagnóstico. A cromatografia líquida de alta performance (HPLC), a focalização isoelétrica e os métodos 
de biologia molecular que utilizam enzimas de restrição são métodos mais modernos e podem ser 
utilizados para o diagnóstico.
Vejamos o padrão de corrida de eletroforese de hemoglobina em acetato de celulose em pH alcalino. 
Observe que a amostra 1 apresenta padrão normal (HbAA), a amostra 2 é de um paciente traço falciforme 
e a amostra 3 é de um paciente portador de anemia falciforme (HbSS).
1 2 3
A2
Amostra
S
F
A
Figura 37 – Eletroforese de hemoglobina. Amostra 1 (HbAA), 2 (HbAS) e 3 (HbSS)
Adaptada de: Brasil (2012, p. 16).
53
HEMATOLOGIA CLÍNICA
Qual é a importância do diagnóstico para anemia falciforme?
O termo doença falciforme é utilizado para as formas sintomáticas da doença devido à presença de 
HbS em homozigose ou em associação com outras hemoglobinas variantes ou talassemias, por exemplo, 
HbSC e a talassemia beta S.
A anemia falciforme teve origem na África e acomete cerca de 0,1 a 0,3% da população negra no 
Brasil. Vejamos a probabilidade de um casal heterozigoto gerar filhos saudáveis, traço falciforme ou 
portadores de anemia falciforme.
Pai
HbAS
Mãe
HbAS
Filho
Hb AA
25%
Filho
Hb AS
50%
Filho
Hb SS
25%
Figura 38 – A genética da anemia falciforme. Casal com traço falciforme
Os indivíduos traço falciforme (HbAS) não apresentam sintomas vasoclusivos sob condições 
fisiológicas. Entretanto, alguns sinais clínicos se manifestam quando ocorre hipóxia, acidose e 
desidratação. A expectativa de vida é semelhante à do resto da população e, portanto, o portador 
assintomático não tem alteração da sua qualidade de vida.
 Saiba mais
O dia 27 de outubro foi instituído, pela Lei n. 12.104/2009, como o 
dia nacional de luta pelos direitos das pessoas com doenças falciformes. 
O objetivo é incentivar ações de educação e informação sobre a doença a 
partir de debates sobre o assunto. Para saber mais sobre essa doença, leia a 
seguinte publicação:
BRASIL. Doença falciforme: condutas básicas para tratamento. Brasília: 
Ministério da Saúde, 2012. 
54
Unidade I
Outra hemoglobinopatia frequente em descendentes de países do Mediterrâneo (espanhóis, gregos, 
italianos etc) é a talassemia. Geralmente, há histórico familiar. As talassemias são patologias que ocorrem 
pela deficiência parcial ou total de cadeias globínicas alfa ou beta.
Quais são os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes com talassemia? Dependendo da forma 
clínica, os pacientes podem apresentar icterícia, esplenomegalia, anormalidades esqueléticas, dentes 
desalinhados, entre outros.
E quais são as alterações no hemograma do paciente com talassemia? Diminuição da hemoglobina, 
diminuição do VCM e contagem de reticulócitos elevada.
Após o hemograma, o clínico continua a investigação com a solicitação de eletroforese de 
hemoglobina. Na talassemia alfa, os genes alfa não produzem cadeias globínicas alfa, mas os genes beta 
produzem a cadeia beta. Na talassemia beta, os genes beta não produzem cadeias globínicas beta, mas 
os genes beta produzem a cadeia alfa.
No caso da talassemia alfa, haverá cadeia beta em excesso que ficam livres e acabam se unindo em 
tetrâmeros e forma a hemoglobina H (Hb H). A cadeia globínica alfa é sintetizada por quatro genes alfa 
(dois genes em cada um dos dois cromossomos 16). Já a cadeia globínica tipo beta é codificada por dois 
genes beta (um gene em cada um dos cromossomos 11).
Há formas clínicas distintas de talassemas alfa: portador silencioso, traço alfa talassemia, doença da 
hemoglobina H e hidropsia fetal.
• Portador silencioso (a-/a a): o indivíduo herda um gene defeituoso de um dos pais, mas não 
apresenta sintomas e não necessita de tratamento.
• Traço alfa talassemia (a-/a- ou - -/a a): o indivíduo apresenta dois genes defeituosos, 
as manifestações clínicas, quando presentes são palidez e cansaço e o hemograma apresenta 
alterações leves.
• Doença da hemoglobina H (a-/a a): o indivíduo herda três genes defeituosos e manifesta a 
doença da hemoglobina H, que resulta em anemia e necessidade de tratamento. A hemoglobina, 
geralmente, está entre 8 e 10 g/dL e HCM e VCM diminuídos.
• Hidropsia fetal (- - / - -): nesse caso, a mutação afeta os quatro genes, o que causa a completa 
incapacidade do organismo em produzir as cadeias alfa. Esse quadro é incompatível com a vida e 
o feto vai a óbito.
Em relação à talassemia do tipo beta, esse é o tipo mais frequente no Brasil e no mundo. De acordo 
com o defeito genético, existem as talassemias beta zero (β0), quando não há síntese de cadeias 
globínicas, e talassemias beta mais (β+), quando ainda ocorre síntese de cadeia beta. Consequentemente, 
há acúmulo de cadeias do tipo alfa que se precipitam, danificam a membrana das hemácias e destroem 
essas células prematuramente, causando a anemia.
55
HEMATOLOGIA CLÍNICA
As hemácias defeituosas são sequestradas pelo baço, o que resulta em esplenomegalia, anemia 
hemolítica com elevação da bilirrubina indireta. O aumento da função do baço também contribui para 
a destruição de leucócitos e plaquetas, acarretando leucopenia e plaquetopenia. Assim, esses pacientes 
apresentam mais quadros de infecções e sangramentos, principalmente, sangramento nasal (epistaxes).
Além disso, devido ao aumento da porcentagem de Hb fetal que tem maior afinidade pelo oxigênio, 
ocorre menor oxigenação tecidual, predispondo o paciente às infecções e ao desenvolvimento de 
úlceras nas pernas. Ocorre também estímulo para a produção de eritropoietina, o que promove 
aumento da eritropoese.
A hiperplasia da linhagem eritroide ocasiona aumento da absorção de ferro e acúmulo de ferritina. 
Quanto às lesões ósseas, verificam-se deformidades da face, maxilar e crânio e baixa estatura dos 
pacientes. Há também massas extraósseas com formação de tumores no mediastino e retroperitônio.
As talassemias beta podem ser classificadas em três subtipos:
• Talassemia menor (ou traço talassêmico): o indivíduo apresenta anemia leve, sem necessidade 
de tratamento. Nesse caso, o indivíduo herda um único gene alterado. A Hb fetal pode estarnormal ou discretamente aumentada.
• Talassemia intermediária: o tipo mais comum é decorrente de defeitos dos genes de cadeia 
globínica do tipo β+ (β+/β+), no qual os pacientes apresentam um quadro clínico mais brando do 
que os pacientes com talassemia beta maior e não dependem de transfusão sanguínea.
• Talassemia maior: também referida como anemia de Cooley, foi descrita em 1925 pelos pediatras 
americanos Thomas B. Cooley e Pearl Lee. Eles descreveram o primeiro caso no mundo de talassemia 
beta homozigótica, em 1925, em quatro crianças que apresentaram anemia grave, deformidades 
dos ossos da face e crânio e aumento do baço. O paciente com beta talassemia maior pode 
ser homozigoto para cadeia globínica do tipo β+ ou do tipo β0, ou, em casos raros, pode ser 
duplo heterozigoto β+β0. O paciente apresenta anemia grave, cardiopatias, emagrecimento, febre, 
elevação de ácido úrico. As transfusões sanguíneas são necessárias periodicamente, o que causa 
acúmulo de ferro e da ferritina, podendo ocasionar hepatopatias transfusionais, além de doenças 
transmissíveis (HIV e hepatite C), entre outras.
4.3.2 Anemia normocítica-normocrômica
Na maioria das vezes, o valor normal de VCM e HCM indica a presença de hemácias de diferentes 
tamanhos e formatos, por exemplo, a presença de micrócitos e macrócitos, o que no valor médio resulta 
normal. O RDW é um parâmetro que, nesses casos, facilita a interpretação da morfologia eritrocitária. 
As anemias normocíticas podem ser, quanto à sua base fisiopatológica, do tipo hipoproliferativa ou 
hiperproliferativa. Vejamos as características de cada tipo:
56
Unidade I
• Hipoprolifetarivas: normalmente associadas aos distúrbios que diminuem a produção de 
hemácias, por exemplo, as neoplasias hematológicas e a anemia aplásica. A anemia isolada é 
decorrente de aplasia pura da série eritroide. A doença renal crônica ou o hipotireoidismo podem 
acarretar a anemia isolada. Outras causas importantes a serem investigadas são sintomas de 
sangramento, infecção por parvovírus, hepatite viral, malária, caxumba que podem causar aplasia 
pura da série eritroide por tempo limitado. O uso de medicamentos altiepiléticos (cloranfenicol, 
fenitoina, carbamapezina, valproato de sódio) provocam aplasia da série eritroide.
• Hiperproliferativas: incluem a anemia hemolítica microangiopática, anemia hemolítica 
autoimune ou causadas por medicamentos, infecções, reações transfusionais ou queimaduras. 
Medicamentos, tais como alguns anti-inflamatórios não esteroidais, penicilina, metildopa, 
levodopa, cefalosporinas, clopidogrel, ciclosporina e pílulas contraceptivas. A anemia é resolvida 
quando o paciente para de fazer uso do medicamento. A figura a seguir indica as principais causas 
de anemia normocítica e normocrômica.
Elevado
Anemia hemolítica
Hemorragia
Reticulócitos
Anemia normocítica
VCM 80 - 100 fL
Normal
Leucemias
Anemia aplástica
Anemia pura da série vermelha
Figura 39 – Investigação das anemias normocíticas
Entre as anemias hemolíticas, há um quadro clínico que se destaca pela presença de sangue na urina. 
A presença de sangue na urina caracteriza a hemoglobinúria paroxística noturna (HPN), uma anemia 
hemolítica crônica adquirida rara. O termo “noturna” foi atribuído pela concepção inicial de que a cor 
vermelha da urina observada pela manhã era desencadeada por acidose durante o sono, ativaria o 
sistema complemento e causaria a destruição da membrana das hemácias.
Entretanto, verificou-se que a hemólise ocorre a qualquer hora do dia, o fato de ser verificada na 
urina da manhã, deve-se a maior concentração urinária. O quadro clínico cursa com falência medular, 
anemia hemolítica, neutropenia e trombocitopenia. O paciente apresenta ainda tromboses venosas, 
57
HEMATOLOGIA CLÍNICA
especialmente nas veias hepáticas e intra-abdominais, que representam grande causa de mortalidade. 
Nesses pacientes, deve-se investigar CD55 e CD59 por citometria de fluxo.
A mutação no gene da fosfatidilinositolglicana classe-A induz o bloqueio da síntese de âncoras 
de glicosilfosfatidilinositol (GPI) na membrana das hemácias. As âncoras de GPI mantêm as proteínas 
aderidas à membrana plasmática, incluindo as proteínas CD55 e CD59, que controlam a ativação da 
cascata do sistema complemento. Assim, pela citometria de fluxo, verifica-se diminuição de CD55 e 
CD59 na membrana das hemácias.
4.3.3 Anemia macrocítica
As anemias macrocíticas se caracterizam pela presença de hemácias de tamanho aumentado e, 
consequentemente, VCM elevado também. A principal característica é o bloqueio na síntese de DNA, 
que torna a hemácia grande. As anormalidades megaloblásticas também podem ocorrer em células 
epiteliais da mucosa oral, estômago e intestino, o que pode acarretar glossite e má absorção secundária.
Há dois grupos de anemias macrocíticas: megaloblásticas e não megaloblásticas.
Vejamos as principais causas de cada tipo de anemia.
Na anemia megaloblástica, a medula óssea apresenta hipercelularidade com alterações 
megaloblásticas em todos os estágios de diferenciação eritroide. E, no sangue periférico, verificam-se 
neutrófilos hipersegmentados.
As principais causas de anemia megaloblástica são:
• Deficiência de vitamina B12 e/ou folato: o paciente, possivelmente, apresenta histórico de 
baixa ingestão de alimentos devido à desnutrição, dieta vegana, abuso de álcool ou, ainda, doença 
celíaca ou doença de Crohn.
• Uso de medicamentos que interferem na síntese de DNA: o paciente apresenta histórico de uso
de medicamentos análogos da purina, metotrexato, anticonvulsivante, entre outros.
• Doença tireoidiana autoimune: pode coexistir com anemia perniciosa e gastrite atrófica e 
acarretar diminuição da absorção de vitamina B12. Deve-se investigar os níveis de vitamina B12 
e ácido fólico ou, ainda, realizar pesquisa de anticorpos contra fator intrínseco e para células 
parientais, que são positivos na anemia perniciosa.
A deficiência de vitamina B12 pode ser assintomática por anos e pode levar ao aparecimento de 
manifestações neuropsiquiátricas irreversíveis. Os danos podem ocorrer no sistema nervoso central e 
periférico na forma de polineurites sensoriais, perda de memória, disfunções cognitivas, demência 
e depressão. Em gestantes, a deficiência de vitamina B12 aumenta o risco de defeito no tubo neural 
do feto.
58
Unidade I
Entretanto, há casos de macrocitose sem anemia megaloblástica. Nesse caso, os exames excluem 
a deficiência de vitamina B12, deficiência de folato e reticulocitose. São anemias secundárias a outras 
patologias e verifica-se discreta macrocitose VCM entre 100 e 110 fL. As principais causas de anemias 
não megaloblásticas são:
• Abuso de álcool: o paciente apresenta histórico de etilismo.
• Síndrome mielodisplásica: o paciente apresenta histórico de exposição ocupacional aos destilados de 
petróleo (por exemplo, benzeno), realizou quimioterapia ou radioterapia. Relato de febre, fadiga, 
calafrios, infecções recorrentes, sudorese noturna, anorexia e formação fácil de hematomas, 
revela suspeita de síndrome mielodisplásica. O exame de citogenética indica as translocações 
cromossômicas normalmente presentes nesses pacientes.
• Doença hepática crônica: o paciente, geralmente, apresenta exames bioquímicos de avaliação da 
função hepática alterados.
A figura a seguir indica as principais causas de anemia macrocítica.
Não megaloblástico
Alcoolismo
SMD
Hepatopatias
Mielograma
Anemia macrocítica
VCM > 100 fL
Megaloblástico
Deficiência de vitamina B12 
e/ou folato
Figura 40 – Investigação das anemias macrocíticas
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HEMATOLOGIA CLÍNICA
 Resumo
Aprendemos sobre a morfologia e as funções das células que constituem 
o sangue. Os leucócitos são as células de defesa e são classificados em 
graulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos) e agranulócitos (linfócitos 
e monócitos). Os leucóticos realizam defesa contra vírus, bactérias, fungos, 
células virais, entre outros. As hemácias transportam oxigênio até os tecidos 
e as plaquetasrealizam a coagulação.
A produção das células do sangue ocorre na medula óssea, mais 
especificamente no nicho hematopoético, um local anatomicamente 
delimitado que abriga as células-tronco hematopoéticas. Esse processo é 
hierárquico e ordenado, regulado pelo oxigênio, vitaminas, ferro e hormônios. 
A partir das células-tronco pluripotentes, as células comprometidas com as 
linhagens linfoide e mieloide originam todas as células sanguíneas.
Estudamos também como fazer a leitura do hemograma, que compreende 
leucograma, eritrograma e plaquetograma. A partir da interpretação 
da hemoglobina e dos índices hematimétricos (HCM, VCM e CHCHM), 
aprendemos a identificar e classificar laboratorialmente as anemias.
A partir da classificação laboratorial, abordamos os exames complementares
que são solicitados para diagnóstico das anemias. Também estudamos que 
os defeitos genéticos podem gerar anemias, como no caso da anemia 
falciforme e das talassemias.
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Unidade I
 Exercícios
Questão 1. O hemograma é um dos mais importantes exames de rotina. Ele fornece informações 
qualitativas e quantitativas sobre as linhagens eritrocitária, leucocitária e plaquetária, as quais, em 
conjunto com outros exames, auxiliam no diagnóstico do paciente. Um dos parâmetros do hemograma 
que deve ser interpretado pelo profissional que trabalha na área de hematologia é o hematócrito. 
Em relação a esse parâmetro, avalie as afirmativas.
I – O hematócrito corresponde ao percentual de leucócitos em determinado volume de sangue.
II – O hematócrito encontra-se elevado nas desidratações.
III – O hematócrito encontra-se elevado nas anemias.
É correto o que se afirma apenas em:
A) I, apenas.
B) II, apenas.
C) III, apenas.
D) I e III, apenas.
E) II e III, apenas.
Resposta correta: alternativa B.
Análise das afirmativas
I – Afirmativa incorreta.
Justificativa: o hematócrito corresponde ao percentual de hemácias (não de leucócitos) em 
determinado volume de sangue. Faz parte de série vermelha do hemograma.
II – Afirmativa correta.
Justificativa: o hematócrito encontra-se elevado nas condições de desidratação, por redução do 
volume do plasma.
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HEMATOLOGIA CLÍNICA
III – Afirmativa incorreta.
Justificativa: nas anemias, o hematócrito encontra-se diminuído (não elevado).
Questão 2. Avalie os dados apresentados no caso clínico a seguir e a figura, extraídos da obra 
Casos clínicos: disciplina de hematologia e hemoterapia (2015), da Faculdade de Medicina da USP – 
Ribeirão Preto.
Caso clínico
Homem, 19 anos, mulato, natural do interior da Bahia e procedente de Barrinha (SP), desempregado.
[...]
O paciente refere que, há cerca de 3 dias, começou a sentir dores em membros inferiores. As dores 
nas pernas se iniciam de forma abrupta e progressiva. No início, cediam com uso de analgésicos simples, 
como paracetamol e dipirona, porém há 1 dia, como as dores haviam piorado, procurou o pronto-socorro 
de sua cidade para receber analgésicos mais potentes e de forma endovenosa. Hoje, pela manhã, fez 
um hemograma em sua cidade e foi constatada anemia grave. Foi encaminhado a este serviço para 
investigar a causa da anemia e da dor em membros inferiores. No momento da admissão na Unidade de 
Emergência, referia dores em membros inferiores de forte intensidade. Negava outros sintomas, como: 
tosse, febre, cefaleia, dor abdominal ou mudança do hábito intestinal. Referia que desde criança sentia 
dores pelo corpo esporadicamente, semelhante ao quadro atual.
[...]
Pele e anexos: refere palidez cutânea e presença de úlcera na perna esquerda de longa data.
[...]
Olhos: refere os olhos ficam amarelos constantemente.
[...]
Resultados dos exames:
Rx de mmii: ausência de fraturas
Ausência de sinais de osteomielite
Laudo: dentro da normalidade
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Unidade I
Hemograma:
Hb: 6,2g/dl (VN: 13,5 – 17,5g/dL) Leucócitos: 14.800/µL (VN: 3500 - 10500/µL) 
Ht: 18,4% (VN: 39 – 50%) Neutrófilos: 8.100 (1700 – 8000)
Plaquetas: 545.000/µL (150 – 450 x 103/µL) Eosinófilos: 900 (50 – 500)
Contagem de reticulócitos: 11% (VN: 1 – 2,25%) Linfócitos: 5.200 (900 – 2900)
Monócitos: 600 (300 – 900)
Comentários: série vermelha: presença de hemácias em forma de foice em grande quantidade. 
Neutrófilos sem granulações tóxicas ou microvacúolos, linfócitos sem alterações.
Figura 41
Fonte: https://tinyurl.com/3xj66pks. Acesso em: 10 abr. 2021..
Considerando o que foi exposto e os conhecimentos sobre o tema, avalie as afirmativas.
I – O quadro clínico descrito e os resultados do hemograma são compatíveis com o diagnóstico de 
anemia ferropriva, e os achados da série vermelha, mostrados na figura, confirmam essa hipótese, pois, 
nessa condição, ocorre falcização das hemácias.
II – No hemograma, o resultado do hematócrito abaixo dos valores de referência é característico 
de anemia, porém o valor baixo de hemoglobina pode indicar outra condição, já que nas anemias a 
hemoglobina é elevada.
III – As dores em membros inferiores são compatíveis com quadro clínico de anemia falciforme, 
como resultado de episódio de crise vaso-oclusiva, muito frequente nessa condição.
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HEMATOLOGIA CLÍNICA
É correto o que se afirma em:
A) I, apenas.
B) II, apenas.
C) III, apenas.
D) I e II, apenas.
E) II e III, apenas.
Resposta correta: alternativa C.
Análise das afirmativas
I – Afirmativa incorreta.
Justificativa: os resultados do hemograma evidenciam anemia (como o próprio texto anuncia). 
O quadro clínico descrito e os achados da série vermelha, com hemácias em forma de foice, são 
compatíveis com diagnóstico de anemia falciforme (não de anemia ferropriva). A falcização das hemácias, 
característica da anemia falciforme, é explicada, conforme vemos a seguir, no Manual de diagnóstico e 
tratamento de doenças falciformes.
“A anemia falciforme, doença genética que levou ao conceito de “doença molecular”, é caracterizada 
por anemia hemolítica crônica e fenômenos vasoclusivos que levam a crises dolorosas agudas e à lesão 
tecidual e orgânica crônica e progressiva. É causada pela substituição de adenina por timina (GAG->GTG), 
codificando valina ao invés de ácido glutâmico, na posição 6 da cadeia da β-globina, com produção de 
hemoglobina S (HbS). Esta pequena modificação estrutural é responsável por profundas alterações nas 
propriedades físico-químicas da molécula da hemoglobina no estado desoxigenado. Estas alterações 
culminam com um evento conhecido como falcização, que é a mudança da forma normal da hemácia 
para a forma de foice, resultando em alterações da reologia dos glóbulos vermelhos e da membrana 
eritrocitária” (ANVISA, 2002).
I – Afirmativa incorreta.
Justificativa: nas anemias, a hemoglobina e o hematócrito são baixos. A redução da hemoglobina é 
destaque da definição de anemia da OMS (“uma condição em que se detecta diminuição de hemoglobina 
abaixo dos valores de referência”).
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Unidade I
III – Afirmativa correta.
Justificativa: a falcização das hemácias, característica da anemia falciforme, pode acarretar 
a vaso-oclusão e episódios de dor, de acordo com o Manual de diagnóstico e tratamento de 
doenças falciformes.
“A anemia falciforme é a doença hereditária monogênica mais comum do Brasil. A causa da doença é 
uma mutação de ponto (GAG->GTG) no gene da globina beta da hemoglobina, originando uma hemoglobina
anormal, denominada hemoglobina S (HbS), em vez da hemoglobina normal denominada hemoglobina A (HbA). 
Esta mutação leva à substituição de um ácido glutâmico por uma valina na posição 6 da cadeia beta, 
com consequente modificação físico-química na molécula da hemoglobina. Em determinadas situações, 
estas moléculas podem sofrer polimerização, com falcização das hemácias, ocasionando encurtamento 
da vida média dos glóbulos vermelhos, fenômenos de vaso-oclusão e episódios de dor e lesão de 
órgãos” (ANVISA, 2002).
Os glóbulos vermelhos falciformes (deformados) são endurecidos e pegajosos, podendo obstruir a 
circulação do sangue, ao contrário dos glóbulos vermelhos saudáveis, que são arredondados e flexíveis.Isso pode ser mais bem visualizado na representação a seguir.
Glóbulos vermelhos falciformes a 
bloquearem a circulação sanguínea
Glóbulos vermelhos 
saudáveis
Circulação sanguínea 
normal
Vaso-oclusão de 
células falciformes
Figura 42
Adaptada de: https://cutt.ly/gmSp3GY. Acesso em: 11 abr. 2021.