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4239 Implementação, acesso e uso das práticas integrativas e complementares no Sistema Único de Saúde: revisão da literatura Implementation, access and use of integrative and complementary practices in the unified health system: a literature review Resumo No Brasil, as Práticas Integrativas e Complementares (PIC) tiveram maior visibilida- de após a criação da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, em 2006. Contu- do, ainda existem lacunas sobre o cenário geral dessas práticas. O objetivo deste estudo foi analisar a implementação, o acesso e o uso das PIC no Sis- tema Único de Saúde (SUS) após a implantação da política. Foi realizada uma revisão integrativa da literatura, guiada pela questão: “Qual o atual cenário de implementação, acesso e utilização das PIC no âmbito do SUS?”, na Biblioteca Virtual em Saúde, na US National Library of Medicine e na Web of Science, com os descritores “Sistema Único de Saúde”/“Unified Health System” AND “Tera- pias complementares”/“Complementary Thera- pies”. Da análise dos artigos, emergiram quatro categorias de discussão: “A abordagem das PIC no SUS: principais práticas usadas”; “O acesso às PIC: a Atenção Básica à Saúde como porta de en- trada”; “Atual cenário de implementação das PIC: o preparo dos serviços e dos profissionais da saúde para a realização das PIC”; “Principais avanços no uso das PIC e desafios futuros”. Observa-se que as PIC são oferecidas de forma tímida e os dados disponíveis são escassos, apesar dos reflexos positi- vos para os usuários e para os serviços que aderi- ram à sua utilização. Palavras-chave Sistema Único de Saúde, Tera- pias complementares Abstract In Brazil, the Integrative and Com- plementary Practices (ICP) achieved greater vi- sibility after the establishment of the National Integrative and Complementary Practices Policy (NICPP) in 2006. However, there are still gaps in the general setting of these practices. Thus, this study aimed to analyze the implementation, ac- cess and use of ICPs in the Brazilian Unified He- alth System (SUS) after the establishment of this policy. We performed an integrative literature re- view, guided by the question: “What is the current setting of implementation, access and use of ICPs within the SUS?”, in the Virtual Health Library (BVS), the U.S. National Library of Medicine and in the Web of Science, with descriptors “Sistema Único de Saúde” / “Unified Health System” AND “Terapias Complementares” / “Complementary Therapies”. The analysis of papers gave rise to four categories for discussion: “The ICP approach in the SUS: main practices used”; “Access to ICPs: Primary Health Care as a gateway”; “Current im- plementation scenario of ICPs: the preparation of health services and professionals for to implement ICPs”; “Main advances in the use of ICPs and future challenges”. We have observed that ICPs are bashfully offered and that data available are scarce, despite the positive impacts on users and services that have embraced their use. Key words Unified Health System, Complemen- tary therapies Ludmila de Oliveira Ruela (http://orcid.org/0000-0001-9071-539X) 1 Caroline de Castro Moura (http://orcid.org/0000-0003-1224-7177) 2 Clícia Valim Côrtes Gradim (http://orcid.org/0000-0002-1852-2646) 3 Juliana Stefanello (https://orcid.org/0000-0003-3926-0144) 1 Denise Hollanda Iunes (http://orcid.org/0000-0003-1396-9980) 3 Rogério Ramos do Prado (https://orcid.org/0000-0003-2767-3283) 4 DOI: 10.1590/1413-812320182411.06132018 1 Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Av. dos Bandeirantes 3900, Monte Alegre. 14040-902 Ribeirão Preto SP Brasil. ludmilaoliveira@usp.br 2 Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte MG Brasil. 3 Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Alfenas. Alfenas MG Brasil. 4 Diretoria de Extensão e Assuntos Comunitários, Universidade José do Rosário Vellano. Alfenas MG Brasil. R e v ISã o R e v Ie w mailto:ludmilaoliveira@usp.br 4240 R u el a LO e t a l. Introdução Desde a década de 1990, o uso das Práticas Inte- grativas e Complementares (PIC) tem aumenta- do em proporções mundiais1. O seu crescimento e visibilidade ocorreram, principalmente, com estímulo da Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2002, por meio da elaboração de um documento normativo para seus países mem- bros. Este documento visa o desenvolvimento e a regulamentação de tais práticas nos serviços de saúde, bem como a ampliação do acesso, do uso racional e da avaliação da eficácia e da segurança de tais técnicas a partir de estudos científicos2. Neste cenário, em 2006, o Ministério da Saú- de (MS), por meio da Portaria nº 971/2006, pu- blicou a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde (SUS), com o intuito de garantir a inte- gralidade nos serviços de saúde3. A partir de en- tão, a oferta e o estímulo ao uso das PIC, como a fitoterapia, a homeopatia, a acupuntura, dentre outras, foi legitimada no SUS, ampliando a utili- zação dessas práticas4. É importante ressaltar, que a implantação da PNPIC teve caráter político, técnico, econômico, social e cultural, uma vez que estabeleceu dire- trizes nacionais para o uso das PIC, a partir de experiências e práticas já adotadas nos serviços de saúde que obtiveram resultados satisfatórios3. Tal fato possibilitou ainda mais a difusão dessas práticas em diversos pontos do país. Nesse contexto, o Brasil tem se destacado como um dos 69 Estados-Membros da OMS que possuem políticas e estratégias específicas para o uso das PIC5. Após a criação da PNPIC, 30% dos municípios brasileiros adotaram regulamen- tação própria para o uso dessas terapias, o que indica um importante incremento das práticas na atenção à saúde; e a Atenção Básica à Saúde (ABS) é um dos principais ambientes para a sua aplicação4. Diante disso, torna-se imperativo analisar o atual cenário de oferta dessas práticas no país, bem como o acesso a elas e sua utilização nos serviços de saúde pública. Assim, o objetivo desse estudo foi analisar a implementação, o acesso e o uso das PIC no SUS, por meio de revisão da literatura nacional publicada após a implantação da PNPIC. Método Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, fundamentada nas etapas propostas por Whit- temore e Knafl6, com a seguinte questão norte- adora: “Qual o atual cenário de implementação, acesso e utilização das Práticas Integrativas e Complementares no âmbito do Sistema Único de Saúde?”. Foram realizadas buscas na Literatura Lati- no-americana em Ciências da Saúde (LILACS), Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Ho- meoIndex e Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências de Saúde (IBECS) via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS); na Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) via US National Library of Medicine (PUBMED) e na Web of Science, por dois pesquisadores indepen- dentes, com descritores padronizados extraídos dos Descritores em Ciências da Saúde (DECS) e o operador booliano AND, que resultaram na combinação: “Sistema Único de Saúde” / “Uni- fied Health System” AND “Terapias complemen- tares” / “Complementary Therapies”. Adotaram-se como critérios de inclusão ar- tigos publicados no período de 2006 a 2017, nos idiomas português, inglês e espanhol, com o re- sumo disponível na base de dados, e que foram realizados em cenário nacional. Os estudos que não responderam à questão norteadora foram excluídos. Primeiramente, os artigos foram seleciona- dos, por dois pesquisadores independentes, pela leitura do título e do resumo, de acordo com a questão norteadora e com os critérios de elegibi- lidade. Após a seleção, eles foram lidos na íntegra e, para coleta e avaliação dos dados, aplicou-se um instrumento elaborado pelos pesquisadores, adaptado de Ursi7. Tal instrumento foi compos- to pelos itens: título do artigo; autores e ano de publicação;objetivo(s) do estudo; características metodológicas; nível de atenção em saúde (pri- mário, secundário e terciário) em que o estudo foi realizado; resultados; e conclusões. A Figura 1 apresenta o fluxograma de seleção dos artigos. Resultados O Quadro 1 apresenta as principais informações extraídas dos artigos selecionados. Em relação ao tipo de PIC utilizadas, 23,52% dos estudos abordaram a fitoterapia8-11, 17,64% a homeopatia12-14, 5,90% a acupuntura15 e 52,94% 4241 C iên cia & Saú de C oletiva, 24(11):4239-4250, 2019 dos estudos avaliaram as PIC de um modo ge- ral16-24. Referente ao nível de atenção onde as práti- cas foram realizadas, 52,94% ocorreu no nível primário de atenção8,10-12,16,19-21,24 e 17,65% no nível primário e/ou secundário15,22,23. Outros au- tores (29,41%) fizeram a abordagem das práticas no cenário geral do SUS9,13,14,17,18. Identificou-se, ainda, que todos os artigos analisados apresenta- vam o nível IV de evidência. Além disso, os temas mais abordados foram: as principais PIC adota- das no SUS, o acesso a essas práticas, e o preparo dos serviços e dos profissionais da saúde para a implementação e utilização das mesmas. A partir desses temas, foram elaboradas as categorias de discussão. Figura 1. Fluxograma de seleção dos artigos. Fonte: Dos autores. Estudos identificados por meio da busca nas bases de dados (n=108) - Lilacs via BVS = 48 - BDENF via BVS = 09 - HomeoIndex via BVS = 06 IBECS via BVS = 01 - Medline via PUBMED = 31 - Web of Science = 13 Artigos duplicados (n=16) - Web of Science/PUBMED = 06 - Bireme /PUBMED/ Web of Science = 07 - Dentro do próprio banco (BVS) = 03 Artigos excluídos após a leitura dos títulos e dos resumos por não atenderem aos critérios de inclusão e não responderem à questão norteadora (n=66) Artigos elegíveis para a leitura na íntegra (n=26) Artigos excluídos (n= 09) Artigos Incluídos (n= 17) - Medline via PUBMED = 09 - Web of Science = 03 - Lilacs via BVS = 05 Id en ti fi ca çã o Tr ia ge m E le gi bi lid ad e In cl u sã o 4242 R u el a LO e t a l. Q u ad ro 1 . A rt ig os in cl u íd os n a an ál is e da r ev is ão in te gr at iv a. M in as G er ai s, 2 01 7. A u to re s (a n o) A b or d ag em do e st u do o b je ti vo d o es tu do P ri n ci p ai s re su lt ad os C on cl u sã o Fo n ta n el la et a l. (2 00 7) 16 Q u an ti ta ti vo A va lia r o co n h ec im en to , o a ce ss o e a ac ei ta çã o re fe re n te à s P IC d e u m a co m u n id ad e u su ár ia d o SU S da r eg iã o Su l B ra si le ir a. A m ai or ia d as P IC n ão e ra c on h ec id a p el a po pu la çã o. F oi co m u m o u so d e te ra pi as s em o a co m pa n h am en to d e u m es p ec ia lis ta , o q u e, ju n to a o ba ix o ac es so d a po pu la çã o, de m on st ra a c ar ên ci a de p ro fi ss io n ai s ca pa ci ta do s pa ra es se a te n di m en to . E xi st e ba ix o co n h ec im en to e a ce ss o às P IC , ap es ar d o in te re ss e e de s u a ac ei ta çã o p el a p op u la çã o. A lé m d is so , o u so d as te ra pi as o co rr e se m a c on su lt a de p ro fi ss io n ai s es p ec ia liz ad os . M on te ir o e Ir ia rt (2 00 7) 12 E st u do d e C as o C om pr ee n de r as m ot iv aç õe s do s u su ár io s pa ra pr oc u ra r a h om eo pa ti a, c om o el es r ep re se n ta m e ex pl ic am a a çã o do s m ed ic am en to s e do s tr at am en to s h om eo pá ti co s. A m ot iv aç ão p ri n ci pa l p ar a pr oc u ra r a h om eo pa ti a fo i o in su ce ss o do t ra ta m en to a lo pá ti co . A p er sp ec ti va h ol ís ti ca , o u so d e m ed ic am en to s n at u ra is , o te m po lo n go d a co n su lt a e a es cu ta a te n ta fo ra m t ra zi do s co m o ca ra ct er ís ti ca s di fe re n ci ai s po si ti va s n a co m pa ra çã o co m o tr at am en to a lo pá ti co . O p ot en ci al d a co n tr ib u iç ão d e al te rn at iv as te ra pê u ti ca s co m o a h om eo pa ti a n o se rv iç o pú bl ic o de s aú de é p ou co e xp lo ra do . Te ss er e B ar ro s (2 00 8) 17 A n ál is e R efl ex iv a A n al is ar p ot en ci al id ad es e d ifi cu ld ad es d e pr át ic as e M ed ic in as A lt er n at iv as e C om pl em en ta re s (M A C ) a pa rt ir d e ex p er iê n ci as c lín ic o- in st it u ci on ai s e da li te ra tu ra e sp ec ia liz ad a E xi st e a of er ta d as M A C p el o SU S. É u n an im e as m an if es ta çõ es fa vo rá ve is d e po lít ic as d a so ci ed ad e ci vi l e do s re pr es en ta n te s do s u su ár io s qu an to a o of er ec im en to da s M A C p el o SU S. A M A C te m li m it ad o po te n ci al “d es m ed ic al iz an te ”. D ev em s er o bs er va da s a he ge m on ia p ol ít ic oe pi st em ol óg ic a da b io ci ên ci a e a di sp u ta m er ca do ló gi ca a tu al n o ca m po d a sa ú de , c u ja te n dê n ci a é tr an sf or m ar q u al qu er sa be r ou p rá ti ca d o pr oc es so s aú de -d oe n ça em m er ca do ri as o u p ro ce di m en to s a se re m co n su m id os . C eo lin e t al . ( 20 09 )8 A n ál is e R efl ex iv a D is cu ti r o u so d as te ra pi as c om pl em en ta re s n o B ra si l, vi sa n do u m a te n di m en to in te gr al d o in di ví du o e a in se rç ão d o pr ofi ss io n al e n fe rm ei ro n es ta s pr át ic as . O u so d e pl an ta s m ed ic in ai s te m a u m en ta do p ar a su pr ir a s n ec es si da de s do s u su ár io s. É n ec es sá ri o qu e o en fe rm ei ro am pl ie s eu c on h ec im en to e c on qu is te e sp aç o pa ra o u so da s te ra pi as c om pl em en ta re s. O m od el o bi om éd ic o é fa lh o n a as si st ên ci a in te gr al a o u su ár io . C om is so , e st e te m b u sc ad o ou tr os t ra ta m en to s. A s pl an ta s m ed ic in ai s vê m ao e n co n tr o de st a la cu n a. Sa lle s e Sc h ra ib er (2 00 9) 13 A n ál is e R efl ex iv a In ve st ig ar a s ca ra ct er ís ti ca s pr es en te s n a re la çã o qu e se e st ab el ec e n os d ia s at u ai s en tr e a H om eo pa ti a e a B io m ed ic in a, s eg u n do o p on to de v is ta d os m éd ic os n ão h om eo pa ta s. O a po io d e ge st or es à p re se n ça d a H om eo pa ti a n o SU S re la ci on a- se à p er ce pç ão d a de m an da s oc ia l, à de fe sa d o di re it o de e sc ol h a do s u su ár io s e à co n st at aç ão d e tr at ar -s e de u m a pr át ic a m éd ic a qu e re sg at a a di m en sã o hu m an is ta da m ed ic in a. P re do m in a a n oç ão d e H om eo pa ti a co m o u m a “m ed ic in a su av e” , q u e le n ta m en te p od er ia pr om ov er m el h or a do s si n to m as . E xi st e a fa lt a de e st ru tu ra d os s er vi ço s pa ra a te n di m en to s de c as os a gu do s. A fo rm aç ão d os h om eo pa ta s é fa lh a, p oi s os c u rs os d ees p ec ia liz aç ão n ão of er ec em t re in am en to p ar a at en di m en to d e ca so s ag u do s. co n ti n u a 4243 C iên cia & Saú de C oletiva, 24(11):4239-4250, 2019 A u to re s (a n o) A b or d ag em do e st u do o b je ti vo d o es tu do P ri n ci p ai s re su lt ad os C on cl u sã o A n dr ad e e C os ta (2 01 0) 18 A n ál is e R efl ex iv a C on te m pl ar o s as p ec to s da in st it u ci on al iz aç ão da s P IC , r efl et ir s ob re o s fu n da m en to s pa ra di gm át ic os d e su a aç ão te ra pê u ti ca e a n al is ar o ca rá te r in te gr al e c om pl ex o de s u a ap lic aç ão , te n do p or in te rl oc u çã o de te rm in ad os â n gu lo s an tr op ol óg ic os . O s is te m a pú bl ic o de s aú de t ra n sp or ta p ar a se u in te ri or ou tr os s ab er es e r ac io n al id ad es d e ba se t ra di ci on al , q u e pa ss am a c on vi ve r co m a ló gi ca e o s se rv iç os c on ve n ci on ai s da b io m ed ic in a. É n ec es sá ri o ap ro fu n da m en to d o co n ce it o de in te gr al id ad e, b em c om o pa ra o e n fr en ta m en to do s de sa fi os p rá ti co s qu e a im pl an ta çã o da s P IC re qu er . M ar qu es et a l. (2 01 1) 19 Q u al it at iv o In ve st ig ar o c on h ec im en to e a ce it aç ão d as te ra pi as in te gr at iv as e c om pl em en ta re s e at en çã o fa rm ac êu ti ca p or u su ár io s de u n id ad es b ás ic as d e sa ú de d o SU S. 10 0% d os p ar ti ci pa n te s n ão s ab ia m d o qu e se t ra ta va m a s te ra pi as in te gr at iv as e c om pl em en ta re s. O c on h ec im en to do s m éd ic os s ob re a cu pu n tu ra e h om eo pa ti a é qu as e in ex is te n te . A m ai or ia d os p es qu is ad os a ce it ar ia o u so d as te ra pi as s e es ta s fo ss em o fe re ci da s p el a u n id ad e de s aú de , a lé m d e ac h ar em im p or ta n te u m a m ai or a te n çã o do fa rm ac êu ti co . H á p ou ca di vu lg aç ão e p ro gr am as s oc ia is q u e bu sc am ap re se n ta r os b en ef íc io s de t ai s te ra pi as . N ag ai e Q u ei ro z (2 01 1) 20 Q u al it at iv o Fo ca liz ar a im pl em en ta çã o de p rá ti ca s co m pl em en ta re s e al te rn at iv as c om o p ro pó si to de a va lia r as c on di çõ es d e su a oc or rê n ci a a pa rt ir da s re pr es en ta çõ es s oc ia is d os p ro fi ss io n ai s qu e pa rt ic ip am d es te p ro ce ss o. Q u at ro r az õe s fo ra m e n co n tr ad as p ar a o su ce ss o da in cl u sã o da s P IC : a d is po si çã o da c lie n te la ; a v is ão d e sa ú de d os m éd ic os s an it ar is ta s; o a m pl o ap oi o pr ov en ie n te de p ro fi ss io n ai s de s aú de n ão m éd ic os ; e a p ró pr ia p er sp ec ti va d as m ed ic in as a lt er n at iv as e c om pl em en ta re s qu e co n di ze m c om a p ro po st a do S U S. A p es ar d o su ce ss o n a im pl an ta çã o de ss as pr át ic as n a re de b ás ic a, o p la n ej am en to d es sa s aç õe s é in su fi ci en te e a v is ão é s im pl ifi ca da , o qu e co nv er te a s ra ci on al id ad es a lt er n at iv as em m er as t éc n ic as q u e se gu em o s m es m os pr in cí pi os m ec an ic is ta s da m ed ic in a al op át ic a e o m es m o en te n di m en to r ei fi ca do d e do en ça . Sa n to s et al . ( 20 11 )9 Q u al it at iv o Fa ze r u m le va n ta m en to b ib lio gr áfi co , a r es p ei to do s te m as c om o im po rt ân ci a da fi to te ra pi a; c om o el a es tá s en do u sa da ; b en ef íc io s qu e a m es m a of er ec e ao S is te m a P ú bl ic o de S aú de ; c ap ac it aç ão do s pr ofi ss io n ai s n es ta á re a e pr og ra m as e le is pa ra a im pl em en ta çã o n o SU S. O g ov er n o te m d em on st ra do in te re ss e n o de se nv ol vi m en to d e po lít ic as e m p ro l d e pr oc ed im en to s as si st en ci ai s em s aú de q u e ap re se n te m e fi cá ci a, ab ra n gê n ci a, h u m an iz aç ão e m en or d ep en dê n ci a co m re la çã o à in dú st ri a fa rm ac êu ti ca . M u n ic íp io s br as ile ir os tê m r ea liz ad o a im pl an ta çã o de P ro gr am as d e Fi to te ra pi a n a at en çã o pr im ár ia . O s es tu do s ac er ca d a fi to te ra pi a ai n da s ão pr ec ár io s n o B ra si l, se n do n ec es sá ri as p es qu is as n es ta á re a, d e m od o a am pl ia r o co n h ec im en to do s pr ofi ss io n ai s e es tu da n te s da s aú de , au xi lia n do e to rn an do m ai s só lid as a s ba se s de se gu ra n ça e e fi cá ci a pa ra im pl em en ta çã o da s pr at ic as fi to te rá pi ca s n o SU S. Q u ad ro 1 . A rt ig os in cl u íd os n a an ál is e da r ev is ão in te gr at iv a. M in as G er ai s, 2 01 7. co n ti n u a 4244 R u el a LO e t a l. A u to re s (a n o) A b or d ag em do e st u do o b je ti vo d o es tu do P ri n ci p ai s re su lt ad os C on cl u sã o T h ia go e Te ss er (2 01 1) 21 Q u an ti ta ti vo A n al is ar a p er ce pç ão d e pr ofi ss io n ai s da E st ra té gi a de S aú de d a Fa m íli a (E SF ) so br e pr át ic as in te gr at iv as e c om pl em en ta re s. 17 c en tr os d e sa ú de o fe re ci am p rá ti ca s in te gr at iv as e co m pl em en ta re s; 1 2, 4% d os p ro fi ss io n ai s er am es p ec ia lis ta s em h om eo pa ti a ou a cu pu n tu ra . 88 ,7 % d os p ar ti ci pa n te s de sc on h ec ia m a s di re tr iz es n ac io n ai s pa ra a á re a, e m bo ra 8 1, 4% c on co rd as se m c om su a in cl u sã o n o SU S. E xi st e ac ei ta çã o da s P IC p el os p ro fi ss io n ai s, as so ci ad a ao s eu c on ta to p ré vi o e p os si ve lm en te re la ci on ad a à re si dê n ci a/ es p ec ia liz aç ão e m m ed ic in a de fa m íli a e co m u n id ad e/ sa ú de d a fa m íli a. Is ch ka n ia n e Pe lic io n i (2 01 2) 22 Q u al it at iv o In ve st ig ar o s co n h ec im en to s, o pi n iõ es e re pr es en ta çõ es s oc ia is d os g es to re s e pr ofi ss io n ai s de s aú de s ob re a s P IC n o SU S e id en ti fi ca r as di fi cu ld ad es e o s de sa fi os q u e se a pr es en ta ra m em s u a im pl an ta çã o, u ti liz aç ão e d iv u lg aç ão n os Se rv iç os d e Sa ú de . O s ge st or es n ão e st av am p re pa ra do s pa ra a im pl an ta çã o da P N P IC n o SU S. O m od el o bi om éd ic o é pr ev al en te e o fo rn ec im en to d e m at er ia l d e in su m os u ti liz ad os p ar a ap lic aç ão d as P ICte m s e co n st it u íd o u m p ro bl em a. A di vu lg aç ão d as P IC n ão te m s id o su fi ci en te p ar a qu e pr ofi ss io n ai s e u su ár io s as c on h eç am . É e ss en ci al q ue o m un ic íp io in ce n ti ve e c ri e co n di çõ es p ar a o of er ec im en to d as P IC , m el ho ra n do s ua d iv ul ga çã o e ap oi an do a in se rç ão de p ro fi ss io n ai s n ão m éd ic os c om fo rm aç ão ad eq ua da . A s P IC in te gr ad as a o SU S, c er ta m en te po de rã o co n tr ib ui r pa ra a p ro m oç ão d a sa úd e. O liv ei ra e t al . ( 20 12 )10 Q u an ti ta ti vo E n tr ev is ta r pr ofi ss io n ai s qu e tr ab al h am n o SU S, be m c om o pa ci en te s qu e u ti liz am a A B S, e m re la çã o à su a ex p er iê n ci a co m a e tn om ed ic in a. 91 ,6 % d os p ar ti ci pa n te s fi ze ra m u so d e pl an ta s m ed ic in ai s p el o m en os u m a ve z pa ra t ra ta r ce rt as d oe n ça s. D os pr ofi ss io n ai s, 6 5% u sa ra m p la n ta s m ed ic in ai s e 10 % pr es cr ev er am fi to te rá pi co s ao s pa ci en te s. P ac ie n te s e pr ofi ss io n ai s re la ta ra m c on h ec er a s pl an ta s m ed ic in ai s de vi do a os p ai s ou a vó s. U m a al ta p ro p or çã o de u su ár io s e pr ofi ss io n ai s fe z u so d e pl an ta s m ed ic in ai s e de p la n ta s. M al va fo i a m ai s co m u m en te u sa da . A p ri n ci pa l fo n te d e tr an sm is sã o de c on h ec im en to s so br e Fi to te ra pi a fo i d e pa is o u a vó s. Fo n te n el e et a l. (2 01 3) 11 Q u al i- qu an ti ta ti vo C on h ec er c om o ge st or es e p ro fi ss io n ai s de n ív el su p er io r da E SF d e Te re si n a (P I) e n xe rg am a in se rç ão d a fi to te ra pi a n a A te n çã o B ás ic a (A B ) n o m u n ic íp io , r el ac io n an do e st es d ad os c om o s co n h ec im en to s de ss es p ro fi ss io n ai s so br e es ta pr át ic a te ra pê u ti ca , s eu u so e a s p ol ít ic as p ú bl ic as en vo lv id as . O fo rt al ec im en to d a fi to te ra pi a n a A B e a in co rp or aç ão de st a n o co ti di an o do e xe rc íc io p ro fi ss io n al d as E SF s ão n ec es sá ri os p ar a a di sc u ss ão s ob re a fi to te ra pi a n a A B e n tr e os a to re s e as in st ân ci as e nv ol vi da s, e a c ap ac it aç ão d os pr ofi ss io n ai s de s aú de . O c on h ec im en to d os p ro fi ss io n ai s so br e pr át ic as em s aú de é r el ev an te p ar a o re co n h ec im en to da c on ju n tu ra , p la n ej am en to e o ti m iz aç ão d a ap lic aç ão d as a çõ es e m s aú de , p ri n ci pa lm en te as q u e en vo lv em a fi to te ra pi a e ou tr as P IC , p or p os su ír em p ol ít ic as e sp ec ífi ca s. G al h ar di et a l. (2 01 3) 14 Q u an ti - qu al it at iv o A n al is ar o c on he ci m en to d os g es to re s de s aú de do s m u n ic íp io s de S ão P au lo s ob re a P ol ít ic a e su a im po rt ân ci a pa ra a im pl em en ta çã o da ho m eo pa ti a n os s er vi ço s lo ca is d e sa ú de . D os 6 45 m u n ic íp io s an al is ad os , 4 7 of er ta ra m h om eo pa ti a. 42 m u n ic íp io s fo ra m e n tr ev is ta do s. 2 6% c on h ec ia m a P N P IC , 3 1% a c on h ec ia m p ou co e 4 1% a d es co n h ec ia m . P N P IC é d es co n h ec id a p el os g es to re s de s aú de e os q u e a co n h ec em u ti liz am -n a pa ra to rn ar co n h ec id a a ra ci on al id ad e m éd ic a h om eo pá ti ca e ju st ifi ca r su a in di ca çã o n o SU S. Q u ad ro 1 . A rt ig os in cl u íd os n a an ál is e da r ev is ão in te gr at iv a. M in as G er ai s, 2 01 7. co n ti n u a 4245 C iên cia & Saú de C oletiva, 24(11):4239-4250, 2019 Q u ad ro 1 . A rt ig os in cl u íd os n a an ál is e da r ev is ão in te gr at iv a. M in as G er ai s, 2 01 7. A u to re s (a n o) A b or d ag em do e st u do o b je ti vo d o es tu do P ri n ci p ai s re su lt ad os C on cl u sã o Si lv a e Te ss er (2 01 3) 15 Q u al it at iv o In ve st ig ar a e xp er iê n ci a de u su ár io s de ac u pu n tu ra d o SU S de F lo ri an óp ol is , S an ta C at ar in a, B ra si l, so br e se u t ra ta m en to , i n cl u in do su a p er ce pç ão s ob re e fi cá ci a, r ed u çã o do u so d e m ed ic am en to s, o ri en ta çõ es r ec eb id as , m u da n ça s n o au to cu id ad o e n os m od el os e xp lic at iv os d os u su ár io s, d o po n to d e vi st a da m ed ic al iz aç ão n o fo co s u pr am en ci on ad o. In ve st ig ar e ss a ex p er iê n ci a em d if er en te s am bi en te s de c u id ad o te st an do a h ip ót es e de q u e a at en çã o pr im ár ia à s aú de p od e, p or h ip ót es e, s er u m a m bi en te m ai s fa vo rá ve l à r ac io n al id ad e da M ed ic in a Tr ad ic io n al C h in es a e à ac u pu n tu ra . A a cu pu n tu ra p ou co te m c on tr ib u íd o pa ra a a u to n om ia e de sm ed ic al iz aç ão , s al vo p el a su a ef et iv id ad e. A a ti tu de do p ro fi ss io n al é im po rt an te p ar a es ti m u la r u m a po st u ra m ai s at iv a e in te gr an te . A m ai or ia d os p ac ie n te s ch eg ou à a cu pu n tu ra n a at en çã o se cu n dá ri a qu an do o u tr os t ra ta m en to s fa lh ar am . A p rá ti ca fo i p er ce bi da c om e fi cá ci a e fa vo re ci a a re du çã o de m ed ic am en to s. A p es ar da d ifi cu ld ad e de a ce ss o, fo i o bs er va do q u e pr ofi ss io n ai s da A te n çã o P ri m ár ia p os su em m ai or a u to n om ia p ar a at en de r ao s pa ci en te s, p od en do t ra ta r p or m ai s te m p o ca so s m ai s gr av es . L im a et a l. (2 01 4) 23 Q u al it at iv o A pr es en ta r e di sc u ti r re su lt ad os d e u m a p es qu is a qu e an al is ou a o rg an iz aç ão d as P IC d es en vo lv id as em u m s er vi ço d e re fe rê n ci a em P IC , n a re gi ão m et ro po lit an a de B el o H or iz on te te n do c om o fo co a n al ít ic o su a re la çã o co m a p ro m oç ão d a sa ú de e s u a in se rç ão n o SU S. A s pr át ic as p od em s er u m r ec u rs o ú ti l n a pr om oç ão da s aú de , e sp ec ia lm en te p or e st ab el ec er em u m a n ov a co m pr ee n sã o do p ro ce ss o sa ú de -d oe n ça . Pa ra p ot en ci al iz ar a s P IC n o ca m p o da pr om oç ão e d o cu id ad o n o SU S é n ec es sá ri o su p er ar o s de sa fi os d a su a or ga n iz aç ão e s u a ex pa n sã o,c om o ap ro xi m ar o s pr ofi ss io n ai s do s se rv iç os d e re fe rê n ci a e de a p oi o es p ec ia liz ad os em P IC d a A te n çã o P ri m ár ia a S aú de ( A P S) . So u sa e Te ss er (2 01 7) 24 Q u al it at iv o A n al is ar a in se rç ão d a m ed ic in a tr ad ic io n al e co m pl em en ta r (M T C ) n o SU S, te n do c om o fo co su bs id ia r a di sc u ss ão s ob re s u a in te gr aç ão n a at en çã o pr im ár ia à s aú de , v ia E SF . T ip os d e in se rç ão e in te gr aç ão d a M T C : T ip o 1 – In te gr ad a; T ip o 2 – Ju st ap os ta ; T ip o 3 – M at ri ci ad a; T ip o 4 – Se m in te gr aç ão . A c om bi n aç ão d os t ip os 1 e 3 é c on si de ra da u m po te n ci al p ar a a ex pa n sã o da M T C n o SU S, in fl u en ci an do n o cr es ci m en to e n a su a in te gr aç ão n a A P S. A c re sc en te p re se n ça d a M T C n o SU S de m an da p en sa r es tr at ég ia s pa ra s u a ex pa n sã o, p ar a al ém da P N P IC , c on si de ra n do a s ex p er iê n ci as p ré vi as . Fo n te : D os a u to re s. 4246 R u el a LO e t a l. Discussão A abordagem das PIC no SUS: principais práticas usadas Inicialmente, a PNPIC elencava apenas cinco PIC em suas diretrizes para serem empregadas no SUS com o intuito de promover a recupera- ção, a manutenção e a prevenção da saúde dos usuários, além da cura de algumas doenças, são elas: a Medicina Tradicional Chinesa/Acupuntu- ra; a Homeopatia; as Plantas Medicinais/Fitote- rapia; o Termalismo/Crenoterapia; e a Medici- na Antroposófica25. Entretanto, ao reconhecer a crescente utilização de outras práticas baseadas em conhecimentos tradicionais pela população de uma forma em geral, o MS incluiu, entre os anos de 2017 e 2018, novos recursos terapêuticos à PNPIC, por meio da Portaria nº 849/201726 e da Portaria nº 702/201827. Com as medidas, o SUS passou a ofertar, atualmente, 29 dessas práticas. Diante das opções de PIC incentivadas pela política, os resultados deste estudo mostram que muitas dessas não foram abordadas pelos autores ou foram apenas citadas, sem aprofundamentos. Houve, com isso, o predomínio de estudos que abordaram várias práticas na mesma investigação, como por exemplo: a acupuntura, a homeopatia, a fitoterapia, entre outras, analisando a implan- tação e organização dessas e o conhecimento dos usuários e dos profissionais sobre as PIC16,19,20,22- 24; bem como daqueles estudos que apontaram um contexto geral das terapias no SUS, sem fa- zer especificação das práticas usadas17,18,21. Assim, foi possível observar a escassez de estudos que aprofundassem o uso de algumas práticas, como o Termalismo/Crenoterapia e a medicina Antro- posófica, apontando uma lacuna para a utilização dessas no SUS. Entretanto, isso pode ser um refle- xo da baixa oferta de tais terapias nos serviços, o que impossibilita a discussão dessas práticas nos estudos analisados. Dentre os estudos que analisaram práticas de maneira específica, destaca-se a utilização da fito- terapia8-11 e da homeopatia12-14. A acupuntura foi investigada de modo isolado apenas por Silva e Tesser15. Entretanto, tanto a homeopatia quanto a acupuntura, mesmo nos estudos que analisaram várias práticas em conjunto, se destacaram como aquelas que apresentam maior adesão pelos usu- ários e maior oferta pelos serviços15,21,22. Esse fato vai ao encontro de dados apresentados pelo MS, em 2008, que demonstram maior interesse por parte do governo e da população nessas terapias quando comparadas às demais28. Embora os mecanismos de ação da acupun- tura29,30 e da homeopatia31,32 ainda não sejam to- talmente claros e, por vezes, inconclusivos, os seus benefícios têm sido demonstrados em diferentes estudos, para diferentes enfermidades33-36. Com isso, a adesão a esses tratamentos é cada vez mais progressiva, de forma que 80% dos 129 países membros da OMS já reconhecem a acupuntura como um tratamento de saúde5, e a homeopatia é uma das PIC mais indicadas em países europeus, a exemplo da França37. As PIC, em geral, podem ser vistas como uma importante estratégia de assistência à saúde, espe- cialmente por considerarem a pessoa em sua in- tegralidade, diferenciando-se do modelo biomé- dico23. A procura pelas PIC dá-se, na maioria das vezes, por motivos complexos, que envolvem des- de fatores como o baixo perfil de efeitos adversos, passando pelo efeito natural de estímulos à cura de dentro para fora; pela busca de complemen- tação do tratamento alopático; pelo acolhimento e escuta qualificada realizada durante a consulta; assim como, pela compatibilidade de tais práticas com os valores, as crenças e a filosofia de saúde e de vida do usuário17,38. Além disso, elas podem ser percebidas como um potencial para redução no consumo de medicamentos15. Tesser39 ressalta ainda que os motivos que le- vam os usuários a procurar tais tratamentos po- dem estar associados a fatores socioeconômicos importantes. Em países pobres a cultura local, o fácil acesso às práticas alternativas, o alto custo da medicina convencional e a pouca oferta de re- cursos da biomedicina, facilitam a procura pela medicina complementar. Entretanto, em países ricos, a insatisfação com o modelo biomédico e os próprios benefícios das PIC são os fatores que incentivam essa procura. o acesso às PIC: a Atenção Básica à Saúde (ABS) como porta de entrada Uma vez que a ABS deve ser o primeiro conta- to e a porta de entrada do usuário para a rede de atenção à saúde, de acordo com a Política Nacio- nal de Atenção Básica (PNAB)40 é possível inferir que esse nível de atenção constitui locus privile- giado para a implementação das PIC no sistema público de saúde brasileiro. De fato, dados do MS apontam que as PIC são ofertadas, em sua grande maioria, nos serviços de atenção básica41. Um estudo recente42, realizado em Florianó- polis, apontou que normalmente os profissionais da ABS incentivavam o uso das PIC ainda durante a consulta com o paciente e iniciam o tratamento 4247 C iên cia & Saú de C oletiva, 24(11):4239-4250, 2019 logo que possível, muitas vezes durante a própria consulta. Nesse sentido, o tratamento com as PIC pode se configurar, em alguns casos, como a abor- dagem inicial, sendo o tratamento convencional a segunda opção, se necessário, ou complementar à abordagem das PIC. Além disso, a disponibilida- de das PIC nos serviços de ABS pode promover um maior diálogo dos profissionais com os usuá- rios sobre qual terapia usar, a convencional ou as PIC, e isso pode ter efeito positivo neste contato42. No presente estudo, alguns autores apontam serviços de atenção secundária15,22,23 como forma de acesso às PIC. Contudo, para a concretização desses locais como um campo de cuidado e ofer- ta de tratamentos complementares, é necessária a aproximação dos profissionais de ambos os níveis de atenção, primário e secundário, para que estes se consolidem como uma rede de cuidados inte- grais e de acesso universal às PIC, considerando os princípios e fundamentos de cada uma das práticas23. Embora o uso de PIC em ambientes de aten- ção secundária e terciária seja mais restrito, ob- serva-se uma tendência, ainda que tímida, para a sua utilização também nesses níveis, visto que 1.708 municípios brasileiros oferecem as PIC, sendo 78% na ABS, 18% na atenção secundária e 4% na atenção terciária43. Contudo, ao conside- rar a ABS como o nível de atenção com a maior capacidade de desenvolver ações de prevenção e de recuperação da saúde, o uso das PIC nesses serviços é o mais indicado. Soma-se a isso o fato de que tais práticas não necessitam de recursos tecnológicos sofisticados, oferecem menoresris- cos de efeitos colaterais quando comparados aos tratamentos convencionais, e necessitam de me- nos recursos financeiros, o que torna a assistência em saúde menos onerosa e com qualidade, além de proporcionar resultados satisfatórios2,44. Todavia, a dificuldade de acesso às PIC nos diversos níveis de atenção, principalmente no se- cundário e terciário, pode estar relacionada à falta de conhecimento dos profissionais sobre o uso dessas práticas. Além disso, ressalta-se o fato de que muitos destes não entendem a importância ou não têm habilidade adequada para indicar ou aplicar tais práticas16,18. Apesar dessa dificuldade, a sua oferta nos ser- viços é aceita e esperada, sobretudo pelos usuá- rios17,19. Desse modo, é observado um movimento dos municípios brasileiros para implantar o uso das PIC nos últimos anos9. Porém, é essencial que a gestão local incentive o fortalecimento e o uso dessas práticas e proporcione condições para que as mesmas sejam oferecidas à população, por meio de sua divulgação e apoio, seguindo as reco- mendações da PNPIC11,22. Atual cenário de implementação das PIC: o preparo dos serviços e dos profissionais da saúde para a realização das PIC Para o uso das PIC no SUS, os recursos hu- manos são essenciais. Nesse contexto, a formação profissional é considerada como uma importante lacuna para o sucesso da implementação das prá- ticas13,16,22. O desconhecimento da PNPIC, bem como das terapias abordadas na política dificulta a adesão, tanto de profissionais quanto dos servi- ços, na oferta das práticas13,14. No Brasil, além de médicos, outros profissio- nais da saúde, como enfermeiros, fisioterapeutas, farmacêuticos, entre outros, são habilitados para o uso de diversas práticas estimuladas pela polí- tica3. Porém, a baixa adesão a especializações na área das intervenções complementares e a defici- ência no ensino sobre as finalidades do uso das PIC, durante a formação, impedem melhor aper- feiçoamento dos profissionais da saúde9, embora muitos demonstrem interesse na capacitação e concordância com o uso das práticas nos servi- ços21. Uma das principais dificuldades apontadas pelos gestores para a implementação dessas tera- pias é a resistência por parte de alguns profissio- nais de saúde, atribuída à escassez de evidências científica e falta de apoio logístico e estrutural da gestão local11. Considera-se, portanto, este um importante problema, visto que a atitude positi- va dos profissionais em relação a essas práticas é relevante para o estímulo no uso das PIC pelos usuários15. Outro fato que chama a atenção está relacio- nado à expansão das PIC no SUS. Entretanto, esse aumento foi mais expressivo a partir da aplicação das práticas por profissionais não médicos45, o que exige de outros membros da equipe a am- pliação do conhecimento sobre os tratamentos complementares e a conquista do espaço para a utilização de tais práticas8. Para isso, é importante e necessário apoio e incentivo de gestores na ofer- ta desses recursos, de modo a resgatar a dimensão humanística do atendimento em saúde13. Nesse contexto, a ampliação dos saberes so- bre a política e as PIC, bem como o incentivo aos profissionais, por meio, por exemplo, de educa- ção permanente, podem ser estratégias eficazes na concretização e ampliação da implantação da PNPIC e melhoria do acesso às práticas nos servi- ços de saúde no âmbito do SUS. 4248 R u el a LO e t a l. Mesmo que ainda existam poucas pesquisas brasileiras sobre a educação permanente voltada para essas práticas, Santos e Tesser46 apresentam um método de implantação e promoção de acesso às PIC na ABS, baseado em experiências prévias, constituído de quatro fases sequenciais. A Pri- meira fase estabelece as pessoas responsáveis, que irão conduzir esse processo (preferencialmente profissionais com experiência em PIC). Na Se- gunda fase será realizada uma análise situacional, em que esses profissionais, atuantes ou não, serão mapeados e recrutados para que, por meio de dis- cussões de implantação e acesso, realizem um le- vantamento sobre questões que dificultam o aces- so às PIC, sobre as estratégias de organização das ações, sobre o fluxo de atendimento dos serviços e sobre a formalização das ações desenvolvidas, fazendo uma análise situacional local das PIC. Durante a Terceira fase ocorrerá a regulamen- tação, estabelecendo-se as normas e adequações para o desenvolvimento das PIC em consonâncias com a política vigente (PNPIC) e, por fim, durante a Quarta fase, acontece a implantação, realizada de modo cíclico e contínuo, que será influenciada pela capacidade produtiva do pessoal responsável46. Esse modelo pode auxiliar gestores e profis- sionais de maneira estratégica na ampliação de serviços já existentes ou implementação de no- vos serviços que facilitarão e/ou permitirão o acesso da população em geral às PIC. Com isso, é provável que sejam necessários investimentos iniciais e capacitação contínua dos profissionais da rede, com o objetivo de atender a demanda de modo qualificado e resolutivo. Contudo, com o passar do tempo, pode haver redução dos valores e maior qualidade de atendimento nos serviços, visto que a maioria das práticas necessita de baixo custo operacional e apresenta resultados rápidos e satisfatórios. Principais avanços no uso das PIC e desafios futuros Apesar do aumento no uso das PIC nos úl- timos anos, o seu potencial terapêutico e suas contribuições para a saúde ainda são pouco ex- plorados no SUS8,9. Mesmo que o MS tenha ava- liado de modo positivo esse aumento47, existem lacunas, como a avaliações das PIC nos serviços e melhor acompanhamento do impacto causado pela política. Além disso, a preeminência do modelo bio- médico atual somado à tendência mercadológica na área da saúde, que transforma os saberes e prá- ticas em mercadorias, pode ser uma importante limitação nos avanços esperados para essas práti- ca17. Desse modo, existe o desafio de aprofundar o cuidado em um modelo integral de assistência, superando a supremacia da lógica de serviços ba- seados na biomedicina18. Outros desafios importantes estão relaciona- dos à capacitação e ao incentivo dos membros da equipe de saúde, ao apoio aos profissionais não médicos, assim como a percepção e a compre- ensão das perspectivas das PIC. Estes fatores são essenciais para o sucesso da inserção das PIC no SUS20 e para que os princípios da PNPIC sejam assegurados, contribuindo para a promoção da saúde em toda rede de atenção22. Limitações do estudo e sugestões para estudos futuros A utilização de apenas dois descritores con- trolados (“Sistema Único de Saúde” e “Terapias complementares”) pode ter reduzido o número de artigos avaliados quanto aos critérios de ele- gibilidade do estudo. Nesse sentido, para estudos futuros, sugere-se a inclusão de outros descritores mais específicos, como, por exemplo, “Níveis de atenção à saúde” ou “Atenção Primária à Saúde”, além de especificar as PIC, especialmente as mais prevalentes, nos campos de busca (como a fito- terapia, a homeopatia, a acupuntura, as práticas corporais, entre outras), a fim de ampliar a gama de resultados obtidos. Considerações finais Considera-se, após uma década de implantação da política, que as PIC são oferecidas de forma incipiente no SUS e a escassez de dados sobre determinadas práticas mostram-se como uma li- mitação sobre o atual cenário dessa abordagem. Entretanto, é possível observar reflexos positivos para os usuários e para os serviços que aderiram à sua utilização, mesmo que ainda existam desafios em sua implementação, no seu acesso, no seu uso e na formação de profissionais capacitados. Assim, são necessários novos estudos com abordagem histórica das práticas complementa- res após a criação da PNPIC e quais os impactos foram provocados na saúde pública brasileira, bem como o incentivo no aperfeiçoamento pro- fissional, principalmente para os trabalhadores da atençãobásica, como uma ferramenta fundamen- tal para o sucesso da implantação, do acesso e do uso das PIC no SUS. 4249 C iên cia & Saú de C oletiva, 24(11):4239-4250, 2019 Colaboradores LO Ruela: projeto, concepção, análise e interpre- tação dos dados, redação do artigo e revisão crí- tica relevante do conteúdo intelectual, aprovação final da versão a ser publicada. CC Moura: análi- se e interpretação dos dados, redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual, Referências 1. Frass M, Strassl RP, Friehs H, Müllner M, Kundi M, Kaye AD. Use and acceptance of Complementary and Alternative Medicine among the general population and medical personnel: A Systematic Review. 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