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, ARTIGO/RESEARCH RE; -saúde materno infantil
I Tendências para a assistência
ao nascimento: bases para a
construcão de um novo modelo
#
I
Trends of assistance to birth:
grounds for building a new model
f
Camilla Alexsandra RESUMO
ScbneckI Este texto tem como finalidade apontar e discutir alguns aspectos
Maria Luiza Gonzalez considerados importantes para a construção de um novo modelo de
Riesco2 assistênéia ao nascimento. De modo particular, apresenta a utilização
criteriosa de intervenções obstétricas como um elemento a ser incor-
porado na elaboração de um novo modelo. Este tema também é o
objeto de uma investigação que está sendo conduzida pelas autoras
sobre o modelo assistencial proposto por um Centro de Parto Normal.
DESCRITORES
Enfermagem neonatal; Assistência perinatal; Obstetrícia
ABSTRACT
The present paper aims to point to and discuss some aspects consid-
JEnfenneira Obstetra. Aluna do ered important for building a new model of assistance to birth. It
Programa de Pós-Graduação propounds specifically the thoughtful use of nurse-midwifery inter-
da EEUSP Professora do Centro . 1 b . li t d . th d 1 t f th"
i ., . Ad is d S -ventlons as an e ement to e aSSim a e m e eve opmen o e, un llersltáno vent ta e ao
Paulo (UNASP). new model proposed. The paper's topic is also the focus of an inves-
2Enfenneira Obstetra. tigation the authors conduct on the assistance model proposed by a
Proj Dr" do Departamento de Normal-Birth Center.
Enfennagem Materno-Infantil e
Psiquiátrica da Escola de '
~ Enfennagem da Universidade de KEYWORDS
São Paulo Neonatal Nursing; Perinatal Assistance; Obstetrics
\
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\
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CADERNOS. Centro Universitário S. Camilo, São Paulo, v. 9, n. 2, p. 9-15, abr./jun. 2003 9
INTRODUÇÃO variedade de práticas desenhadas para iniciat;
corrigir a dinâmica, acelerat; regular ou moni-
Considerar~ o parto como um evento médi- torar o processo fisiológico do parto, com o
co determina uma série de intervenções decor- objetivo de obter melhores resultados de mães e
rentes de sua concepção como "doença". Ao recém-nascidos, e algumas vezes para raciona-
passo que a aproximação ao mesmo evento, con- lizar padrões de trabalho no caso do parto hos-
siderandosua natureza fisiológica, abre possibili- pitalar" (OMS, 1996).
dades para um outro modelo assistencial despi-
do de intervenções desnecessárias. No entanto, o modelo de assistência ao nas-
Reconhecer o trabalho de parto e o nasci- cimento praticado nas últimas décadas é carac-
mento como eventos fisiológicos e acompanhar terizado pela institucionalização do parto e pela
seu curso, sem interferir de maneira desnecessá- utilização rotineira de práticas obstétricas. Este
ria ou inapropriada apresenta-se, atualmente, modelo convive com altas taxas de cesariana e
como um desafio e uma possibilidade para to- com indicadores desfavoráveis de saúde mater-
dos os que de al~ma maneira estão envolvidos na e perinatal que também são influenciados
com a assistência ao nascimento e parto. pelas dificuldades de acesso das mulheres ao
Nesse sentid, es~e texto tem como final~- sistema de saúde, de maneira efetiva e pela má
dade apntar e d1scut1r al~ns aspec~os conS1- qualidade da assistência.
derados 1mportantes para a construçao de um Segundo a Organização Pan-Americana de
novo modelo de assistência ao nascimento. De S ' d (OP 'A
S) t ' d o d rt l.d d.au e "" , a axa me 1a e mo a 1 a e
modo part1cular, apresenta a utilização criteriosa t t. d ' d Am'.
.-,. ma erna es 1ma a para os pa1ses a enca
de mtervençoes obstetricas como um elemento L . C .b ' d 290 100 000 . d.-atma e an e e e por. naSC1 os
~ ser mcorporado na elaboraçao de um novo. .d 1 E t t ta b ' , b. t d V1VOS e, em 1995, 1SS0 representava 22.000 mor'-
mo e o. s e ema m em e o o Je o e umainvestigação que está sendo conduzida pelas te~ maternas. Embora muitos i~?icadores de
autoras sobre o modelo assistencial pro osto por saude, como a taxa global de fertil1dade e a taxa
um Centro de Parto Normal. p bruta de nascimentos tenham atingido melhores
Segundo Riesco (1999) índices durante as duas últimas décadas, as ta-
, xas de mortalidade materna permaneceram es-
"a conexão estabelecida entre tecnologia e tagnadas. As causas estavam enraizadas na
segurança no parto foi um dos fatores respon- inadequação de várias intervenções que visavam
sáveis por sua crescente hospitalização após a a melhorar a saúde materna (OPAS, 2002).
Segunda Guerra Mundial nos países desenvol- O modelo vigente tem sido fonte de gran-
vidos, na América e na Europa. O modelo hos- de insatisfação por parte de mulheres que dão à
pitalar seguido pela obstetrícia brasileira, forte- luz em hospitais públicos e privados dea Amé-
mente definido, ensinado e praticado a partir rica Latina e muitas vezes se apresentam cultu-
da década de 1970, fundamenta-se na concep- ralmente inadequados. A gravidez e o parto não
ção do parto como evento cirúrgico, distante da são doenças, mas as mulheres da América Lati-
fisiologia, revestido de risco, centrado na figura na e Caribe estão morrendo pelas mesmas cau-
hegemônica do médico e no uso dfj! interven- sas que aquelas dos países industrializados do
ções com adoção rotineira de amniotomia pre- início do século XX (OPAS 2002).
coce, infusão endovenosa de ocitocina e episio- Este contexto tem sid~ o foco de estudos
t°f,miad' entre oudtras pr~ticas", culminando em que relacionam a intervenção excessiva e roti-
e eva as taxas e cesariana. ...,ne1ra no naSClmento e parto com preJu1zos para
Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), a mulher e o recém-nascido.
As investigações têm como eixo a "medici-
"nas últimas décadas vimos uma rápida na baseada em evidências que é a utilização
expansão no desenvolvimento e uso de uma consciente da melhor evidência clínica disponí-
10 CADERNOS. Centro Universitário S. Camilo, São Paulo, v. 9, n. 2. p. 9-15, abr./jun. 2003
vel para tomar decisões sobre o cuidado de pa- tomia foi utilizada em 25,0% das mulheres e ne-
cientes individuais e que se tem estendido para nhuma foi submetida a anestesia local antes do
elaboração de guias normativos" (MS, 2001). procedimento. Não foi observado o registro da
Assim, o modelo intervencionista tradicio- indicação para episiotomia.
nalmente reproQuzido na assistência ao nasci- Kaczorowski et aI. (1998) estudaram práti-
mento pode ser questionado em face da existên- cas utilizadas na assistência ao nascimento em
cia de evidências que relacionam a utilização Qa 523 hospitais canadenses (91,4% do total) que
tecnologia de maneira inapropriada, com con- oferecem serviço de maternidade.
i seqüências desfavoráveis para o bem-estar da O estudo constatou restrição na utilização
mulher e do recém-nascido. dos procedimentos nos hospitais participantes
O mesmo questionamento pode ser dire- nas seguintes proporções: tricotomia do períneo,
cionado à utilização abusiva e, muitas vezes, em 74,8%; lavagem intestinal, em 60,8%; infusão
desnecessária de intervenções que, ao alterarem intravenosa contínua, em 35,1%; monitorização
o curso fisiológico do parto e do nascimento, eletrônica fetal no início da internação, em 23,4%
desencadeiam uma cascata de eventos em que e monitorização eletrônica fetal contínua em
uma intervenção condiciona a outra e, ao au- 47,4%.
mentar progressivamente o nível de complexi- Os referidos autores estudaram a utilização
dade do procedimento, associam-se ao aumen- da episiotomia de maneira separada para
to do risco decorrente delas. primíparas e multíparas. Cerca de 70% dos hos-
Em outros países, alguns estudos apresen- pitais apresentaram dados sobre as taxas de
tam dados sobre a utilização de práticas obsté- episiotomia, tanto para primíparas como para
tricas na assistência ao parto e ao nascimento e multíparas. A média de uso da episiotomia foi
expressam a preocupação com a necessidade 62,6% e 41,8% para primíparas e multíparas,
de se utilizar a tecnologia de maneira apropria- respectivamente, nos hospitais que mostraram
da para assistência ao nascimento. dados sobre o empregoda episiotomia.
No Reino Unido, Fleissig (1993) encontrou Diante destes achados, Kaczorowski et aI.
redução de taxas de procedimentos obstétricos (1998) consideram que a utilização rotineira das
ao comparar a prevalência destes nos anos de práticas obstétricas no Canadá está, de certo
1984 e 1989. Ao observar o decréscimo das ta- modo, mais baseada em "velhos hábitos" [o
xas de intervenções no parto, comparando es- destaque é nosso] do que na existência de evi-
ses anos, a autora aponta mudanças na utiliza- dências científicas. Os autores consideram que
ção de práticas obstétricas e recomenda um o uso rotineiro de práticas obstétricas é desne-
monitoramento regular, ç:ompleto e preciso de cessário e potencialmente prejudicial. Apontam
dados nacionais sobre essas intervenções. a necessidade de empreender estratégias efeti-
Em estudo piloto, realizado no Zâmbia, Yas para promover uma mudança na atuação
Maimbolwa et aI (1997) observaram a assistên- dos médicos e nos resultados da assistência.
cia ao nascimento em uma população de 84 Os estudos citados apontam diferenças sig-
mulheres, em 11 hospitais das áreas rural e ur- nificativas no uso de práticas obstétricas entre
bana. os países. Mas a prática ainda tem se dado de
Na investigação, os autores constataram o maneira rotineira, apesar da preocupação com
abandono do uso de tricotornia do períneo nos o tema em alguns países.
hospitais da área urbana e de enema em 50,0%
das mulheres na área rural. Em relação ao cui- UM MODELO ASSISTENCIAL
dado no primeiro período do trabalho de parto, MENOS INTERVENCIONISTA
observaram restrição ao leito e de ingesta hídrica,
! desde a admissão até o término do terceiro No Brasil, partir do início dos anos 1980,
período, para todas as mulheres. A taxa de rotur4 algumas iniciativas gestadas no movimento fe-
artificial de membranas foi 16,0%; a média do minista, presentes na Reforma Sanitária e con-
número de exames vaginais foi 2,4 e 2 na área temporâneas ao movimento de redemocratização
f urbana e na rural, respectivamente; somente em do país, lançaram bases para mudanças na as-
! um hospital foi utilizada petidina injetável como sistência à saúde da mulher.
medida de analgesia. Durante o segundo perío- r Até então, institucionalmente a saúde da
do do parto, nenhuma mulher pôde escolher a mulher era concebida apenas em relação a sua
posição e todas as primigestas, em área urbana, função reprodutiva. Questões como contracep-
\ tiveram o parto em posição litotômica. A episio- ção, problemas ginecológicos, doenças sexual-
CADERNOS. Centro Universitário S. Cami1o. São ~uIo, v. 9, n. 2, p. 9-15, abr./jun. 2003 11
mente transmissíveis, aborto e direitos reprodu- .ausculta intermitente dos batimentos car-
tivos não eram sistematicamente considerados diofetais;
no planejamento e na programação institucional .restrição do número de exames vaginais;
em saúde. .utilização de fármacos sob estrita indica-
Considerando a necessidade de uma nova ção;
concepção sobre a saúde das mulheres, diante .orientação à mulher sobre suas condi-
da crescente presença da mulher na força de ções e inclusão da família quando possível
trabalho e de seu papel fundamental no núcleo [o destaque é nosso];
familiar, o movimento feminista e outras deman- .promoção do contato imediato entre mãe
das da sociedade tiveram participação ativa na e filho;
elaboração conceitual do Programa de Atenção .uso de episiotomia com indicação (parto
Integral à Saúde da Mulher (PAISM). de feto prematuro, perÍneo com reduzida elasti-
O PAISM foi criado em 1984 pelo Ministério cidade, parto pélvico, parto múltiplo, parto com
~da Saúde (MS), após intenso trabalho com a uso de fórcipe);
participação de diversos segmentos da socieda- .indicações para realização de cesariana.
de. Propôs o modelo de atenção integral à saú- Assim, esse documento incorpora, em par-
de da mulher, com "ações de saúde dirigidas te, as recomendações feitas na "Conferência
para o atendimento global das necessidades sobre Tecnologia Apropriada para o Nascimen-
prioritárias desse grupo populacional e de apli- to", promovida pela OMS e realizada em Forta-
cação ampla no sistema básico de assistência à leza em 1985 (WHO, 1995).
saúde" (MS, 1984). A Conferência de Fortaleza constituiu um I
Dentre os principais problemas identifica- marco na revisão das tecnologias adota das no
dos na população feminina, estavam a assistên- nascimento e no parto. Uma cuidadosa revisão
cia ao parto como um ponto crítico da saúde da dos conhecimentos atuais a respeito dessas tec-
mulher, caracterizado pela peregrinação para a nologias levou à adoção de uma série de reco-
assistência, a excessiva medicalização do parto mendações consideradas relevantes. Estas reco-
e a crescente taxa de cesarianas. O programa mendações consideram a presença do acompa-
faz, ainda, referência às "práticas obstétricas ina- nhante como um benefício para a mulher, criti-
dequadas para a assistência ao parto" (MS, 1984). cam procedimentos prejudiciais à mãe e ao bebê,
Em 1991, o MS publicou um manual sobre as cesarianas desnecessárias e incentivam o parto
cuidados durante a assistência ao nascimento. O ativo. Incentivam ainda a percepção do parto
documento de caráter técnico já continha algu- como um evento fisiológico e recomendam a
mas considerações importantes sobre o ciclo abolição das intervenções que interferem na
gravídico-puerperal, no que diz respeito à pos- evolução normal do parto (Osava, 1997).
sibilidade de construção de um novo modelo de Posteriormente, outras iniciativas surgiram,
assistência ao nascimento (MS, 1991). como a Carta de Campinas, em 1993, elaborada
Esse documento faz considerações a res- por participantes de uma reunião, organizada
peito do início precoce da interação mãe e filho de maneira autônoma e independente para deba-
com fundamento para a formação do vínculo e ter a situação do nascer (Osava, 1997).
sobre a assistência ao nascimento ressaltando a Ainda segundo a mesma autora, na ocasião
necessidade de protege~ a espontaneidade do criou-se a Rede pela Humanização do Parto e
trabalho de parto, apesar de não serem o foco Nascimento -Rehuna, com a pretensão de di-
desta publicação. rigir-se a mulheres homens, setores da socieda-
A respeito de algumas práticas obstétricas de civil organizada, profissionais da saúde e edu-
considera: cação e planejadores para:
.presença de visitas [o destaque é nosso] .mostrar os riscos à saúde de mães e be-
no pré-parto; bês pelas práticas obstétricas inadequadamente
.possibilidade de deambulação e ~scolha intervencionistas;
da posição durante o trabalho de parto e na .resgatar o nascimento como evento exis-
expulsão fetal pela mulher; I tencial e sociocultural crítico com profundas e
.sistematização dos registros da assistên- amplas repercussões pessoais; revalorizar o nas-
cia, com utilização de partograma; cimento humanizando as posturas e condutas
em face do parto e do nascimento;
1 F b - b .d" d lh .aliar conhecimento técnico e científico.az o servaçao so re a evI encla e me ores. ., ..
resultados maternos e perinatais com posições mais verti- sistematizado e comprovado a praticas humaru-
calizadas. zadas de assistência ao parto e ao nascimento.
12 CADERNOS. Centro Universitário S. Camilo. São Paulo, v. 9, n. 2, p. 9-15, abr./jun. 2003
Naquela ocasião, a Rehuna declarou ade- Em 2000, outra medida do governo insti-
são às recomendações da Conferência de Forta- ruiu o "Programa de Humanização do Pré-Natal
leza. e Nascimento"3, a ser executado de maneira
Em 1996, a OMS lançou o "Guia Prático articulada entre o Ministério da Saúde e as se-
para a Assistência ao Parto Normal" (WHO, cretarias estaduais e municipais de saúde.
1996). Essa publicação foi elaborada por uma Nesse programa, um de seus aspectos:
equipe de especialistas de todas as regiões da
OMS e classifica as práticas obstétricas em qua- "( ..) se refere ã adoção de medidas e pro-
I tro categorias. cedimentos sabidamente benéficos para o acom-
A 1 ifi - t b b da panbamento do parto e do nascimento,evitan-
c ass Icaçao em por ase a a or gemd di .
b d .d ~' -do prancas zntervenczontStas desnecessarias, que
a me cma asea a em evI enclas como meto-d '
1. d d 1. d' b embora tradIcIonalmente reahzadas nao bene-
o para ana Ise e estu os rea Iza os so re as fi " lb -. d, ., ..zczam a mu~ er e o recem~nascz o e que com
praticas obstetrícas, com a finalIdade de obtenção fi ..A. ...'
.~ requencza acarre,am maJores rncos para am-
da melhor evidencia para uma decisão clínica. bos" (MS 2000).
Na Categoria A, estão incluídas as práticas '
demonstradas úteis que devem ser encorajadas. A partir de 1999, o MS instituiu o Prêmio
Na Categoria B, estão as práticas claramente Nacional Galba de Araúj04 concedido às institui-
danosas ou não efetivas que devem ser elimina- ções que se destacam no atendimento à gestan-
das. A Categoria C contém as práticas ruja evi- te e ao recém-nascido, considerando a qualida-
dência é insuficiente e que necessitam de mais de da assistência, como acolhimento, práticas
pesquisas. E, finalmente, na Categoria D inclu- obstétricas adequadas e inovações que visem à
em-se as práticas freqüentemente utilizadas de humanização, à organização institucional e à
maneira inapropriada. satisfação dos usuários.
Em 2000, o documento foi traduzido para a Dentre as medidas institucionais descritas
língua portuguesa e a introd~ção para a edição acima destaca-se, ainda, a criação do Centro de
em português, elaborada pelo Ministério da Saú- Parto Normal (CPN) no âmbito do SUS.
de, refere-se às características do modelo de as- O CPN é um estabelecimento destinado à
sistência proposto: assistência ao parto normal que pode funcionar
de maneira intra ou extra-hospitalar, mantendo
"um conjunto de práticas que visam d pro- o ambiente hospitalar como referência para re-
moção do parto e nascimento saudáveis e ã moções em um período máximo de uma hora;
prevenção da mortalidade materna e perinatal. deve ainda permitir a presença de acompanhan-
Estas práticas incluem o respeito ao processo tes (Brasil, 1999).
fisiológico e ã dinâmica de cada nascimento, O espaço institucional para assistência ao
nos quais as intervenções devem ser cuidado- parto normal tem características diferentes do
sas, evitando-se os excessos e utilizando-se cri- ambiente hospitalar e cria uma estrutura que
,I teriosamente os recursos tecnológicos disponí- poss~bili.ta a adoção de um m:>delo menos inter-
veis" (OMS, 19%). venclorusta, que de fato considere o parto como
um processo fisiológico. Também propõe a en-
Paralelamente a estas iniciativas, a partir da fermeira obstetra como coordenadora da assis-
segunda metade dos anos 1990, surgiram no tência.
Brasil proposições em âmbito federal, relaciona- Dentre as experiências pioneiras de CPN,
das à legislação e às políticas públicas para a destacamos a Casa do Parto de Sapopemba,
saúde da mulher. vinculada ao Programa de Saúde da Família na
Destacam-se as ações do MS, como a inclu- cidade de São Paulo.
I são na tabela de pagamento do Sistema Único
de Saúde (SUS), do parto normal sem distócia 3. Portarias n. 569, 570, 571 e 572 de 01/06/2000, do
realizado por enfermeira obstetra; a capacitação Ministério da Saúde.
de recursos humanos para a assistência ao par- -4. Portaria n. 2.883 de 04/06/1998 do Ministério da, 
i to, financiando cursos de especialização em Saude.
I ~ ' ,. Receberam este Prêmio em 1999, 2000 e 2001, res-
en ermagem obstetríca e a defmlçao de mdlces pectivamente Maternidade Sofia Feldman -Belo Hori-
decrescentes para o pagamento de cesáreas2. zonte (MG), Hospital Geral de Itapecerica da Serra (SP) e
Maternidade de Betim (MG), pela região Sudeste. A Mater-
nidade Mater de Ribeirão Preto (SP) foi a indicada no Estado
2. Portarias n. 2.815 de 29/05/1998, n. 2.816 de 29/ de São Paulo para concorrer ao Prêmio pela Região Sudeste,
05/1998 e n. 163 de 22/09/1998, do Milli$tério da Saúde. em 2001.
CADERNOS. Centro Universitário S. Carni1o, São Paulo. v. 9, n. 2, p. 9-15, abr./jun. 2003 13
o relatório sobre as atividades desse servi- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ço apresenta, de maneira sistematizada, dados
sobre sua produção no período de outubro de BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 985, de
1998 a junho de 2000. A taxa de períneo íntegro agosto de 1999. Cria o Centro de Parto Normal
em nulíparas variou de um mês a outro, apre- -CPN, no âmbito do Sistema Único de Saúde.
sentando uma média de 43,5%. A taxa de uso de Disponível em: . Acesso em: 06
de toque vaginal, a porcentagem de mulheres jun. 2001.
que receberam menos de quatro toques foi 79,90/0 FLEISSIG A P I f d . h 'ld(O 2000) , .reva ence o proce ures rn c 1 -
sava,. ...birth. BMJ v. 306 .494-5 1993.Recentemente a Casa de Mana fOl rnaugu- " p ,
rada e localizada no bairro do Itaim Paulista, KACZOROWSKI, J.; LEVITT, C.; HANVEY, L. et
município de São Paulo. É uma experiência de aI. A national survey of use of obstetrics pro-
CPN peri-hospitalar, pois funciona anexa a uma cedures and technologies in canadian hospitaIs:
maternidade. routine or based on existing evidence? Bi1-th, v.
Outras experiências interessantes são as do 25, n. 1, p. 11-8, 1998.
CPN do Hospital Geral de Itapecerica da Serra MAIMBOLWA, M.C.; RANSJO-ARVIDSON, A-B,
(HGIS) e Hospital Estadual da Vila Alpina NG' ANDU, N. et aI. Routine care of women
(HEVA), ambos sob a gestão do Seconci-SP. Ca- experiencing normal deliveires in Zambian ma-
racterizam-se como centro de parto normal intra- ternity wards: a pilot study. Midwifery, v. 13, n.
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de intervenções, com maior participação da mu- ..,. , ~
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sile lf
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o Je o e es os, pO1S o co B " d S ' d 6)tos aS1COS e au e .nheclmento slstematlzado sobre esses servlços '
apresenta-se, atualmente, como uma demanda BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacio-
de investigação e contribui para consolidar as nal de Assistência à Saúde. Departamento de
bases de um modelo de assistência que vem se Programas de Saúde. Divisão Nacional de Saúde
comportando como uma tendência. Matemo-Infantil. Assistência institucional ao
parto, ao puerpério e ao recém-nascido.
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tério da Saúde, 1991. (Série A: Normas e Ma-
.1' -.. d .nuais Técnicos).
A utllzaçao cntenosa e rntervenções obs-
tétricas surge como um elemento a ser conside- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva.
rado na elaboração de um modelo de assistência Prog1Wdma hwnanização do parto: humanização
ao parto que responda à necessidade de redu- no pré-natal e nascimento. Brasília, DF: Centro de
ção da morbimortalidade materna e perinatal. Documentação do Ministério da Saúde, 2000.
As intervenções obstétricas devem ser ba- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políti-
seadas nas evidências e as intervenções que são cas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher.
efetivas somente em grupos de alto risco não Parto, aborto e puerpério: assistência huma-
devem ser usadas rotineiramente. Por outro lado, nizada à mulher. Brasília, DF: Centro de Docu-
muitas práticas benéficas não sào rotineiramen- mentação do Ministério da Saúde, 2001.
te usadas nem incluídas nas normas de prática -,
clínica de hospitais e maternidades (OPAS 2002). ORGANIZAÇAO MUNDIAL DA SAUDE (OMS).
Em um movimento de convergência com Assistência ao parto normal: um guia práti-
estas considerações, temos experimentado uma co. Genebra: OMS, 1996. (OMS/SRF/MSM/96.24)
crescente demanda de mulheres que buscam ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DASAÚDE
uma assistência segura, sob um modelo em que (OPAS) Organização Mundial da Saúde. 130a
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Recebido em 30 de outubro de 2002
I Aprovado em 8 de janeiro de 2003
CADERNOS' Centro Universitário S. Camilo. São Paulo. v. 9. n. 2, p. 9-15. abr./jun. 2003 15