Importancia da microflora intestinal

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Importância da microflora intestinal
Importance of the intestinal microflora
Importancia de la microflora intestinal
Kátia Galeão Brandt1, Magda MS Carneiro Sampaio2, Cristina Jacob Miuki3
Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Instituto da Criança do 
Hospital das Clínicas da FMUSP (ICRHC-FMUSP)
1Pós-graduanda do Departamento de Pediatria da FMUSP
2Professora Titular do Departamento de Pediatria da FMUSP
3Doutora em Pediatria e Chefe do Setor de Alergia e Imunologia do ICRHC-FMUSP
Resumo
Objetivo: avaliar a instalação e evolução da microflora intestinal, assim como o impacto nas condições 
de saúde e doença. Fontes pesquisadas: a base de dados Medline. Síntese dos dados: na maior parte, a 
microflora bacteriana intestinal é benéfica ao hospedeiro, com função digestiva, síntese de vitamina K e inibição 
de patógenos. Parte da microflora é potencialmente patogênica. A instalação da microflora ocorre logo após o 
nascimento e é regulada por fatores internos e externos, e alcança a estabilidade aos 2 anos de idade. Algumas 
doenças podem ser relacionadas a distúrbios na instalação e composição desta microflora como a enterocolite 
necrosante, a doença inflamatória intestinal e a atopia. A utilização de probióticos tem sido relatada como positiva 
na prevenção de infecções, mas os estudos são poucos. Conclusões: a instalação da flora intestinal é precoce, 
sofre influência do hospedeiro, bactérias e meio ambiente. As ações bem estabelecidas são as de proteção 
antinfecciosa e metabólica, e as infecções intestinais. Há outras ações possivelmente adversas em avaliação, 
na fisiopatogenia da doença intestinal inflamatória crônica e na atopia. O uso de prebióticos e probióticos, para 
otimizar a microflora e prevenir doenças infecciosas, está em fase de experimentação.
Descritores: Enterobacteriaceae. Microbiologia. Intestinos.
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Introdução
Há muito foram reconhecidos os microorganis-
mos intestinais nos seres humanos, e em especial o 
largo predomínio de bactérias na sua porção distal. 
Em 1885, Louis Pasteur expressou seu ponto de 
vista sobre a importância das bactérias, acreditando 
que a vida na ausência de micróbios seria impossí-
vel1. Isto não se confirmou na experiência com os 
animais germfree (criados em condições especiais 
e isentos de bactérias). Estes animais sobrevivem, 
porém os prejuízos são significativos para o desen-
volvimento imunitário2.
São reconhecidas doenças que decorrem do dese-
quilíbrio da flora intestinal, como a diarréia e a enterite 
pseudomembranosa. Nestes casos, a implicação da 
Abstract
Objective: to evaluate the intestinal microflora installment and evolution as its impact on health and disease. 
Data source: medline data basis. Data synthesis: most of the intestinal bacterial microflora is beneficial for 
the host, with digestive functions, synthesis of vitamin K and inhibiton of pathogenes. A part os the microflora is 
potentially pathogenic. The microflora installation occurs just after birth and is regulated by internal and external 
factors, and reaches stability at the age of two years. Some diseases can be related to disturbances at the ins-
tallation and composition of that microflora, as the necrotizing enterocolitis; the inflammatory intestinal disease 
and the atopy. The use of probiotics has been positively related in the prevention of infections, but there are 
only few studies. Conclusions: the installation of the intestinal flora happens early, suffers influence of the host, 
bacteria and the environment. The microflora well established actions are anti-infectious and metabolic, and the 
intestinal infections. There are other possible adverse actions in evaluation, in the physiopathogenetics of chronic 
inflammatory intestinal disease and of atopy. The use of prebiotics and probiotics to optimize the microflora and 
to prevent infectious diseases is in experimental phase.
Keywords: Enterobacteriaceae. Microbiology. Intestines.
Resumen
Objetivo: evaluar la instalación y evolución de la microflora intestinal, así como el impacto en las condiciones 
de salud y enfermedad. Fuentes pesquisadas: base de dados Medline. Síntesis de los datos: en la mayor 
parte, la microflora bacteriana intestinal es benéfica para el hospedero, con función digestiva, síntesis de vitamina 
K, e inhibición de patógenos. Parte de la microflora es potencialmente patógena. La instalación de la microflora 
ocurre luego después del nacimiento y es regulada por factores internos y externos, alcanza estabilidad a los dos 
años de edad. Algunas enfermedades pueden ser relacionadas a disturbios en la instalación y composición de 
esta microflora como la enterocolitis necrosante, la enfermedad inflamatoria intestinal y la atopia. La utilización 
de probióticos ha sido relatada como positiva en la prevención de infecciones, pero los estudios son pocos. 
Conclusiones: la instalación de la flora intestinal es precoz, sufre influencia del hospedero, bacterias y medio 
ambiente. Las acciones bien establecidas son las de protección ante-infecciosa y metabólica, y las infecciones 
intestinales. Hay otras acciones posiblemente adversas en evaluación, en la fisiopatogenia de la enfermedad 
intestinal inflamatoria crónica y de la atopia. El uso de prebióticos y probióticos para optimizar la microflora y 
prevenir enfermidades infecciosas, está en fase de experimentación.
Palavras clave: Enterobacteriaceae. microbiologia. Intestinos.
Microflora intestinal
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flora digestiva alterada na composição na patogênese 
das doenças é comprovada, porém, outras associa-
ções estão menos aclaradas. Evidências sugerem 
que possíveis desequilíbrios na composição da flora 
ou da relação desta com o hospedeiro podem estar 
implicados na origem da atopia3-7, doença inflamatória 
intestinal8-10 e da enterocolite necrosante11,12.
Tendo em vista a relevância do tema, procurou-se 
ressaltar a importância da microflora intestinal e da 
colonização intestinal neste ensaio. Foi focalizada a 
instalação da flora intestinal, as funções para a saúde 
do indivíduo em curto e longo prazo e o equilíbrio entre 
as bactérias e o hospedeiro2,13. O reconhecimento acer-
ca da importância da flora para a saúde do indivíduo 
tem levado à elaboração de estratégias para manipular 
as populações bacterianas.
Localização e composição da microflora 
intestinal
O trato gastrointestinal alberga o maior número e a 
maior diversidade de espécies de bactérias das que co-
lonizam o corpo humano. As bactérias são encontradas 
em todo trato gastrointestinal, porém têm distribuição 
heterogênea. No estômago e no intestino delgado o 
ambiente é desfavorável para a colonização e prolife-
ração bacteriana, que é reduzida, por ação bactericida 
do suco gástrico, da bile e da secreção pancreática, 
como pelo intenso peristaltismo do delgado. O íleo é 
um sítio de transição bacteriológica, entre a escassa 
população bacteriana do jejuno e a densa flora do 
cólon. No cólon, as bactérias encontram condições 
favoráveis para sua proliferação devido à ausência de 
secreções intestinais, peristaltismo lento e abundante 
suprimento nutricional. A população microbiana do 
cólon alcança 1010 a 1012 microorganismos por grama 
de conteúdo luminal, e supera em número o total das 
células eucarióticas presentes no corpo humano14,15.
A enorme população bacteriana é composta 
predominantemente por poucos gêneros bacterianos, 
altamente diversos quanto às espécies16. Prevalecem 
os gêneros bacteróides, Bifidobacterium, Eubacte-
rium, Clostridium, Peptococcus, Peptostreptococcus 
e Ruminococcus. Estima-se a existência de cerca 
de 300 a 500 diferentes espécies de bactérias, com 
composiçãovariada segundo o indivíduo14.
A colonização do trato gastrointestinal depende 
da capacidade de adesão das bactérias, em recepto-
res denominados sítios de adesão na mucosa intes-
tinal17. As espécies com esta característica tendem a 
colonizar de forma permanente o trato gastrointes-
tinal, sem necessidade de reintrodução periódica18, 
e constitui a denominada flora autóctone. Por outro 
lado, espécies alóctones são aquelas externas ao 
ecossistema intestinal, sem adequada capacidade 
de aderir à mucosa, e são transitórias. Pelas caracte-
rísticas biológicas citadas, a flora autóctone tende a 
ser estável quanto às espécies bacterianas e número 
de colônias ao longo do tempo, acompanhando o 
indivíduo durante toda a vida18.
Ações da microflora sobre o hospedeiro
As bactérias são freqüentemente lembradas por 
sua capacidade de desencadear infecção, mais do 
que por seus efeitos benéficos19. Nos últimos anos, 
estudos clínicos e experimentais têm evidenciado que 
a interação micróbio-hospedeiro pode influenciar favo-
ravelmente a saúde humana, de diversas maneiras. A 
comunidade bacteriana do trato gastrointestinal pode 
ter funções positivas – antibacterianas, imunomodula-
doras e metabólicas/nutricionais (Tabela 1)15.
Função antibacteriana
As bactérias autóctones exercem proteção ecológi-
ca intestinal, impedindo o estabelecimento das bactérias 
patogênicas. O mecanismo principal desempenhado 
pela microflora é conhecido como resistência à colo-
nização pelo efeito barreira. Esta barreira mecânica à 
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Tabela 1 – Principais funções atribuídas à microflora 
intestinal
Função Mecanismo
Antibacteriana
Competição por sítios de 
adesão
Competição por nutrientes
Produção de um ambiente 
fisiologicamente restritivo
Produção de substâncias 
antimicrobianas
Estímulo para o sistema 
imune
Desenvolvimento de 
tolerância imunológica
Salvamento energético
Nutrição do colonócito
Conversão do colesterol em 
coprastanol
Conversão de bilirrubina em 
urobilina
Inativação da tripsina.
Síntese de vitamina K
Imunomoduladora
Nutricional/metabólica
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colonização ocorre pela ocupação dos sítios de adesão 
celulares da mucosa, pela flora autóctone. Há outros 
mecanismos de proteção adicionais como a competi-
ção pelos nutrientes disponíveis no meio, a produção 
de substâncias restritivas ao crescimento de bactérias 
alóctones (ácidos e metabólitos tóxicos) e a produção in 
vivo de substâncias com ação antimicrobianas15,20.
Função imunomoduladora
A flora bacteriana interage com as células do epi-
télio intestinal do hospedeiro e provoca uma resposta 
contínua do sistema imune; este, por sua vez, tende a 
desenvolver-se e constitui importante componente do 
sistema imune21. Como parte do sistema imunológico, 
o trato gastrointestinal com a microflora, são conside-
rados importantes para a tolerância imunológica14,22. 
Evidências da importância da microflora intestinal para 
o desenvolvimento do sistema imune foram obtidas 
através de estudos realizados nos animais germfree. 
Nestes animais (isentos de bactérias) observou-se que 
a mucosa intestinal apresentava baixa densidade de 
células linfóides, as Placas de Peyer eram pequenas e 
pouco numerosas, e era reduzida a concentração das 
imunuglobulinas circulantes. Após a colonização destes 
animais por microorganismos, os linfócitos intra-epite-
liais expandiram-se, os centros germinativos com células 
produtoras de imunoglobulinas rapidamente proliferaram 
nas Placas de Peyer e na lâmina própria, e a concen-
tração de imunoglobulinas circulantes aumentou23. O 
desenvolvimento do sistema imune local e sistêmico 
com o estímulo da microflora matura o sistema imune, 
e impede a estruturação de resposta alérgica7.
Função metabólica/nutricional
Uma terceira função atribuída à microflora intes-
tinal está relacionada à contribuição para a nutrição e 
metabolismo do hospedeiro13,14,24. A ação das bacté-
rias intestinais sobre determinados nutrientes permite 
um melhor aproveitamento intestinal. Isto ocorre com 
substratos que chegam não digeridos ao lúmen do 
cólon, principalmente carboidratos, que são fermen-
tados e formam ácidos absorvíveis pela mucosa. O 
processo é denominado salvamento energético e for-
ma os ácidos graxos de cadeia curta, que constituem a 
principal fonte de energia dos colonócitos e têm efeito 
trófico no epitélio intestinal13,14. Os microorganismos 
colônicos desempenham ainda um papel na síntese 
da vitamina K14. Há outras atividades metabólicas da 
microflora cujo benefício para o organismo humano 
ainda são pouco compreendidas, como a conversão 
de colesterol em coprostanol, de bilirrubina em uro-
bilina e a inativação da tripsina24.
O equilíbrio entre a microflora e o 
hospedeiro
A flora intestinal é benéfica para o indivíduo quan-
do há simbiose com o hospedeiro, equilíbrio entre as 
necessidades e efeitos recíprocos25. Algumas bacté-
rias que compõem a microflora são sempre benéficas 
– apatogênicas e protetoras da mucosa intestinal, 
como as bifidobactérias. Outras possuem fatores de 
virulência e tanto podem causar dano à célula intestinal 
como ter comportamento de comensal. Em condições 
propícias tornam-se patogênicas, como ocorre com 
o Clostridium sp.2. O papel de comensal ocorre pelo 
controle exercido pelas demais espécies bacterianas e 
por mecanismos reguladores do hospedeiro. Quando 
ocorre o desequilíbrio neste ecossistema, com o uso 
de antibióticos ou por falha nos mecanismos de defesa 
do hospedeiro, pode resultar uma doença21,26. É desta 
forma que, agudamente, ocorrem as gastrenterites, a 
enterite pseudomembranosa e a enterite necrosante. 
Ao longo prazo, o desequilíbrio na composição da flora, 
tanto pela depleção das bactérias benéficas como pela 
maior concentração das potencialmente patogênicas, 
poderia estar implicada com a atopia3-7, e a doença 
inflamatória intestinal8-10, como detalhado adiante.
As bifidobactérias e os lactobacilos são os princi-
pais representantes das bactérias benéficas, microor-
ganismos que não apresentam fatores de virulência 
para o homem27.
Doenças decorrentes de desequilíbrio 
da microflora
Enterocolite necrosante
A enterocolite necrosante é uma grave doença 
gastrointestinal que afeta predominantemente recém-
nascidos prematuros, principalmente os doentes, inter-
nados nas unidades de terapia intensiva. A enterocolite 
necrosante tem origem multifatorial é causada pela 
imaturidade intestinal e imunológica, infecção, hipóxia, 
alimentação enteral hiperosmolar e pela composição 
alterada da microflora intestinal.
O impacto de cada um desses fatores é variado, 
e o retardo na instalação da flora normal favorece a 
enterite pela falta de bactérias protetoras e reduzido 
desenvolvimento do sistema imune local e sistêmico. 
Ao final, existe pouca resistência à colonização intes-
tinal pelos patógenos, possibilitando a ocorrência de 
necrose. A ausência da microflora comensal no pre-
maturo ao nascimento possibilita às muitas bactérias 
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patogênicas presentes na UTI causar a EN, especial-
mente se favorecidas pelo uso de antibióticos de amplo 
espectro. Adicionalmente, muitas vezes, a alimentação 
é hiperosmolar, com leite de vaca12.
Doença inflamatória intestinal
A patogênese da doença inflamatória intestinal 
(DII) ainda não está esclarecida, mas a hipótese 
mais aceita relaciona a ocorrência da doença a uma 
resposta imune exacerbada às bactérias da flora en-
térica em indivíduos geneticamente predispostos31. 
Esta hipótese recebe suporte de estudos realizados 
em modelos animais. Os animais de experimentação 
geneticamente modificados para desenvolverem DII 
não desenvolvem a doença enquantopermanecem 
isentos de bactérias. A DII tem início simultâneo à 
colonização bacteriana intestinal8,32. Não existe um 
agente microbiano específico causador da DII, porém 
as evidências sugerem que a doença está relaciona-
da ao desequilíbrio entre as bactérias patogênicas 
e benéficas. Diversos estudos mostram diferenças 
entre a flora dos pacientes portadores de DII e os 
controles sadios; biópsias retais de pacientes com 
DII têm uma redução de Lactobacillus e Bacteroides 
e um aumento na concentração de E. coli e Clos-
tridium sp.10,33,34. Esta constatação da redução do 
Lactobacillus sp. na flora intestinal dos portadores de 
DII também foi observada em estudos experimentais, 
e sugere um papel protetor destas bactérias para 
prevenir ou atenuar a DII. Ratos geneticamente 
modificados para desenvolver DII têm uma queda 
na concentração dos Lactobacillus, previamente à 
instalação da lesão inflamatória da mucosa, e um 
aumento das outras bactérias, aderidas à mesma. A 
administração retal de Lactobacillus sp. a um grupo 
de ratos foi efetiva na prevenção e controle da colite 
inflamatória9.
Em outro estudo com ratos, o papel da flora 
benéfica foi investigado através da suplementação 
com prebióticos. Ratos suplementados com uma 
combinação de inulina e oligofrutose durante sema-
nas apresentaram redução da intensidade da colite, 
tanto na análise histológica quanto no perfil das cito-
cinas de mucosa. Foi ainda constatado um aumento 
significativo nas populações de Lactobacillus sp. e 
Bifidibacterium sp.35.
Em humanos, existe a hipótese de que a instalação 
de uma flora benéfica nas crianças poderia tornar o 
desenrolar da DII mais benigna nos indivíduos geneti-
camente predispostos15,36. Porém, não existem estudos 
comprovando esta hipótese.
Atopia
Possivelmente, a atopia seja uma das entidades em 
que se tenha mais comprovação clínica e experimental 
do impacto da flora no desenrolar de uma doença. A 
atopia é uma doença multifatorial com base genética, 
e existem evidências de que a microflora comensal 
seria um dos elementos impeditivos, e fundamental 
para o desenvolvimento da tolerância imunológica. Em 
estudo experimental este papel da flora para a indução 
da tolerância oral fica claro. Os pesquisadores subme-
teram ratos germfree no período neonatal à ingestão 
de ovalbumina (antígeno alergênico), tendo havido 
uma resposta do tipo alérgica. A reconstituição da flora 
com Bifidobacterium infantis restaurou a capacidade 
da tolerância oral no período neonatal, embora não 
ocorresse com animais mais velhos3.
A interferência da composição da flora intestinal 
neonatal para o desenvolvimento da tolerância imu-
nológica foi avaliada evolutivamente5. As crianças que 
não desenvolveram atopia tinham, quando recém-nas-
cidos, maior freqüência de Clostridium sp. e menos 
Bifidibacterium sp.5.
O processo de instalação da microflora 
intestinal
Ao nascimento os recém-nascidos são estéreis, 
não possuindo flora microbiana. Após o nascimento 
as bactérias da mãe e do meio ambiente os coloni-
zam. O recém-nascido desenvolve uma coleção he-
terogênea de bactérias no trato gastrointestinal, sob 
a influência de fatores relacionados ao hospedeiro, 
às bactérias e a outros fatores externos, como o uso 
de medicamentos, a alimentação e as condições de 
higiene/contaminação ambiental. Há uma seleção 
da flora com persistência de algumas populações 
bacterianas e eliminação de outras. Em torno de 2 
anos de idade, a composição da microflora se torna 
estável, sendo alcançada a comunidade clímax ou 
flora tipo adulto15.
A partir deste período, embora a microflora in-
testinal permaneça em interação permanente com 
microorganismos do meio ambiente, sua composição 
mantém-se estável ao longo da vida adulta. Alterações 
neste equilíbrio podem ser observadas em condições 
patológicas, como por ocasião de infecções intestinais, 
uso de antibióticos e tratamento imunossupressor21,37. A 
qualidade desta colonização inicial do intestino pode ter 
um papel importante no processo de seleção entre os 
diferentes gêneros bacterianos, trazendo conseqüências 
para toda a vida14,38.
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Os fatores que influenciam a colonização bacteria-
na do trato gastrointestinal são simultâneos e intera-
gem, de forma que um fator influencia ou altera o efeito 
do outro; apenas de forma didática são descritos os 
efeitos de alguns fatores isoladamente (Figura 1).
Figura 1 – Fatores que regulam a colonização e a 
estabilidade da microflora intestinal
Genética
Sistema 
imune
Quorum 
sensing
Contaminação 
ambiental
Aleitamento 
materno ou artificial
Tipo 
de parto
Uso de 
antibióticos
Microflora 
intestinal
No habitat intestinal há mecanismos para estabi-
lilizar a comunidade bacteriana, de forma a manter a 
relação harmoniosa entre as bactérias residentes entre 
si, e entre estas e o hospedeiro16. A estabilidade da flora 
é, conforme descrito a seguir, um processo ativamente 
mantido, através das inter-relações das bactérias entre 
si e entre estas e o hospedeiro.
Há fatores intervenientes do hospedeiro que 
selecionam a microflora bacteriana intestinal desde 
a instalação. Existem evidências de que a seleção 
bacteriana inicial dentro do trato gastrointestinal seja 
em parte determinada geneticamente39,40. Em estudo 
realizado com gêmeos adultos monozigóticos, mo-
rando separados, encontrou-se semelhança maior 
na composição da flora do que entre indivíduos não 
relacionados39.
O genótipo determina o padrão de colonização, 
segundo uma hipótese, através dos sítios de adesão 
na mucosa intestinal. O controle da colonização estaria 
relacionado à disponibilidade e qualidade dos sítios de 
adesão na mucosa intestinal, visto que a permanência 
das bactérias no intestino depende de ligação a um sítio 
de adesão; quando isto não ocorre é eliminada pelo peris-
taltismo. Existe uma especificidade na ligação da bactéria 
com o receptor de mucosa, o que seleciona a colonização 
do hospedeiro. Possivelmente, o padrão destes locais de 
adesão é geneticamente determinado40.
Afora essa pré-determinação dos sítios de adesão, 
o hospedeiro pode ainda regular a população bacte-
riana através do sistema imune40. A ação do sistema 
imune na definição da diversidade e supressão de 
populações bacterianas indesejáveis está em estudo. 
Há evidência experimental de que a IgA secretória 
agiria como mediador desta seleção bacteriana41. 
Na colonização intestinal de uma linhagem de ratos 
deficientes de IgA, ocorreu expansão aberrante e ex-
cessiva de bactérias anaeróbias, com recomposição 
da flora habitual após a normalização da produção de 
IgA secretória41.
Há fatores intervenientes relacionados às bactérias 
que influenciam a microflora intestinal. Estas têm 
sítios de adesão específicos, determinados geneti-
camente, que podem sofrer adaptações e/ou induzir 
a alterações nos receptores celulares da mucosa2. 
Recentemente, foi demonstrada a capacidade de 
interação entre as bactérias e as células do hospe-
deiro, em que a microflora modificou a expressão ou a 
atividade dos sítios de adesão das células da mucosa, 
através de mediadores moleculares42,43.
Este processo de indução bacteriana é denomina-
do de quorum sensing e decorre de sinais moleculares 
liberados no meio ambiente pela bactéria. Quando este 
sinal molecular atinge o sistema regulador genético 
da célula do hospedeiro (ou de outra bactéria), pode 
ativar ou reprimir um gene. Esta ação bacteriana, em 
geral, é benéfica para a bactéria que produz o sinal e 
desfavorável para outras populações bacterianas42.
No trabalho experimental de Hoper et al. pode ser 
observado que determinadas espécies bacterianas po-
deriam interferir na colonização, ao alterar a fisiologia do 
hospedeiro.Através de modernas técnicas de análise 
molecular, os autores mostraram que bactérias comen-
sais do intestino de ratos foram capazes de modular a 
expressão de genes do hospedeiro, com alteração da 
absorção mucosa, aumento de proteína envolvida na 
fortificação da barreira intestinal, aumento da expressão 
da angiogina e da angiogênese intestinal e a modulação 
da motilidade e da maturação intestinal43.
Tipo de parto. A microflora da criança nascida por 
parto vaginal é composta, inicialmente, da flora fecal 
materna, que contamina o canal de parto, e, mais tar-
de, pelas bactérias presentes nos alimentos e no meio 
ambiente. Na criança que nasce de parto cesáreo, não 
há participação da flora fecal materna e o meio am-
biente torna-se a fonte inicial de contaminação. Nestas 
crianças o estabelecimento de uma flora estável ocorre 
mais tardiamente, a freqüência de colonização por lac-
tobacilos e bifidobactérias é menor do que nas nascidas 
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de parto vaginal, sendo mais comum a presença de 
Clostridium perfringens18,38. Mesmo após 6 meses de 
vida, ainda puderam ser observadas diferenças nas 
floras das crianças, segundo o tipo de parto38.
Alimentação. O desenvolvimento da microflora 
intestinal nos recém-nascidos está estreitamente 
relacionado ao tipo de alimentação, entre os bebês 
amamentados ao seio e os que consomem leite arti-
ficial. Na flora das crianças em aleitamento materno 
há grande predomínio das bifidobactérias, havendo 
pequena quantidade de espécies bacterianas poten-
cialmente patogênicas.
Em contraste, as crianças em uso de fórmulas ar-
tificiais desenvolvem flora mais diversa composta não 
só de bifidobactérias, como também de bacteróides, 
enterobactérias, enterococos e clostridium sp45,46. Com 
o emprego de métodos moleculares um estudo mostrou 
que entre 60 a 91% do total da comunidade bacteriana 
das fezes de recém-nascidos em aleitamento materno 
era composta por bifidobactérias, enquanto nas crian-
ças em uso de fórmula láctea essa proporção era de 
28 a 75% (média de 50%)45.
Os mecanismos responsáveis pelas diferenças 
encontradas na flora dos recém-nascidos em aleita-
mento materno e daqueles que consomem leite artificial 
são vários. Fatores imunológicos do leite materno, 
como a IgA secretória, a lisozima, a lactoferrina e os 
nucleotídeos inibem a flora patogênica. O baixo pH 
intestinal dos bebês amamentados ao seio favorece 
o crescimento das bifidobactérias, que são mais tole-
rantes ao ácido.
O metabolismo do ferro lácteo também é importante 
para o predomínio das bifidobactérias. A concentração 
de ferro no leite materno é baixa, a biodisponibilidade 
é alta e a absorção é favorecida pela lactoferrina, res-
tando pouco ferro na luz intestinal para as bactérias. 
Em contraste com outras bactérias, como bacteróides 
e enterobactérias, as bifidobactérias não necessitam 
do ferro para proliferar. Os fatores bifidi somente pre-
sentes e em quantidade elevada nas secreções lácteas 
humanas são uma família de oligossacarídeos que só 
podem ser metabolizados pelas bifidobactérias, sendo 
prebióticos para a microflora de humanos47,48. Por todos 
estes aspectos do leite materno, não se obteve ainda 
uma fórmula que o mimetize13.
Agentes antimicrobianos. O uso de antimicro-
bianos pode alterar o padrão de colonização intesti-
nal. O principal efeito observado inclui a supressão 
relevante das bactérias anaeróbias, com exceção do 
Clostridium sp que permanece em níveis detectáveis. 
A influência do uso de antimicrobiano no padrão da 
microflora intestinal é transitório, mas pode persistir por 
algum período após o término do uso17,18. A redução 
da população bacteriana intestinal pode trazer, entre 
outras, conseqüências imunológicas. Estudo epide-
miológico relacionou o uso precoce de antibióticos e 
o conseqüente desequilíbrio na flora intestinal, a um 
aumento de freqüência da doença atópica44. Em estudo 
experimental, o uso de antibiótico precoce originou 
um predomínio de resposta imune de tipo alérgica, 
revertido pela reconstituição da microflora intestinal 
com bifidobactérias3.
Contaminação ambiental. O padrão de coloni-
zação dos recém-nascidos varia conforme a carga 
microbiana do meio ambiente18. Nas últimas décadas, 
esta carga foi reduzida nos países desenvolvidos, que 
passaram a empregar rigorosas práticas de higiene 
ao nascimento e nas condições habituais de vida da 
população. A baixa contaminação ambiental resultante 
repercutiu no padrão da colonização intestinal dos 
recém-nascidos, com conseqüências ainda incom-
pletamente esclarecidas.
Cogita-se que esteja ocorrendo uma alteração na 
regulação do sistema imune, a partir da observação de 
grande aumento da prevalência das doenças atópicas 
nos países desenvolvidos. Foi elaborada a hipótese da 
higiene, que sugere que as boas condições sanitárias 
reduziram a exposição das crianças à estimulação 
microbiana, trazendo como conseqüência, menor es-
timulação linfocitária de padrão TH1. Habitualmente, 
estes linfócitos têm efeito inibidor sobre as células 
TH2, o que deixa de ocorrer, facilitando a resposta 
TH2 (alérgica).
A hipótese da higiene tem sido testada em popu-
lações de diversos níveis socioeconômicos, quanto 
ao possível impacto da colonização intestinal sobre 
a regulação do sistema imune7. No estudo realizado 
por Young et al., foi avaliada a composição da flora de 
crianças nascidas em Gana, Nova Zelândia e Inglaterra, 
especificamente quanto à população de bifidobactérias. 
Em Gana, país com reduzida condição socioeconômica 
e baixa prevalência de atopia, a cepa predominante de 
bifidobactéria foi Bifidobacterium infantis, encontrada 
em praticamente todas as crianças.
Entre as crianças nascidas na Nova Zelândia e 
na Inglaterra, países com elevadas condições so-
cioeconômicas e da prevalência de atopia, as cepas 
que predominaram foram Bifidobacterium bifidum, 
Bifidobacterium longum e Bifidobacterium pseudoca-
tenulatum. Em meio de cultura, as células dendríticas 
de cordão umbilical reagiram de forma diversa a estas 
bactérias. A produção de citocinas e outros imunomo-
duladores estimulados pelas cepas Bifidobacterium 
bifidum, Bifidobacterium longum e Bifidobacterium 
pseudocatenulatum tiveram padrão alérgico, enquanto 
o Bifidobacterium infantis não desencadeou esta res-
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posta imune. Os autores ressaltam que o padrão de 
colonização intestinal pode variar segundo as condi-
ções socioeconômicas, e sugerem uma ligação entre 
esses achados e a prevalência das doenças atópicas 
em diferentes países49.
As crianças nascidas em países pobres, por sua 
vez, estão mais expostas à contaminação ambiental 
e aos riscos desta exposição excessiva e não sele-
cionada. Um estudo realizado no Paquistão acompa-
nhou a flora de crianças nascidas de parto normal e 
domiciliar, e observou-se uma colonização precoce 
e intensa por E. coli do meio ambiente. Houve uma 
rápida mudança nas cepas encontradas em cada 
criança, tendo sido identificadas cerca de 8,5 diferen-
tes cepas de E. coli, por criança, em seis meses de 
estudo50. Entretanto, em estudo realizado com crianças 
suíças, mudanças nas cepas intestinais ocorreram de 
maneira lenta, tendo sido observadas apenas 1,5 ce-
pas de E. coli por criança, no mesmo período de seis 
meses51. A constante exposição das crianças nascidas 
em um país pobre a novas cepas de enterobactérias au-
menta a probabilidade de aquisição de cepas virulentas 
e de doenças entéricas infecciosas50.
A melhora da composição 
da microflora
Nos últimos anos estudos têm focalizado os pos-
síveis benefícios de fornecer bactérias comensais, 
denominadas probióticos, como suplemento alimentar 
microbiano vivopara beneficiar o equilíbrio microbiano 
intestinal. Outra forma de obter o mesmo efeito é a 
estimulação da flora intestinal benéfica já existente, 
com o uso de prebióticos. Estes são ingredientes ali-
mentares não digeríveis que estimulam seletivamente 
o crescimento, a atividade, ou ambos, de uma espécie 
bacteriana ou de um número limitado de espécies, que 
são comensais no cólon28.
Em prematuros que receberam precocemente 
bactérias potencialmente benéficas (probióticos), 
alguns pesquisadores chineses constataram redução 
na incidência e da gravidade da enterocolite necro-
sante11. A suplementação dos recém-nascidos pre-
maturos foi feita com uma mistura de Lactobacillus 
acidophilus e Bifidobacterium infantis. A incidência 
de enterocolite necrosante no grupo suplementado 
foi significativamente menor do que no grupo controle 
– 9 em 180 versus 24 em 187. Também, não ocorreu 
quadro grave de enterocolite no grupo que fez uso 
de probiótico, enquanto ocorreram seis casos no 
grupo controle11.
O possível efeito imunomodulador positivo da 
instalação de uma flora benéfica no período neonatal 
também foi constatado em outro estudo, randomizado 
e controlado com placebo. Foi ministrada no período 
neonatal, a 159 crianças de alto risco para desenvol-
ver atopia, a bactéria probiótica Lactobacillus GG. Isto 
reduziu à metade a incidência posterior de eczema 
atópico, durante os dois primeiros anos de vida6. A 
melhora da microflora intestinal através do uso de pré e 
probióticos, durante o período de colonização intestinal, 
tem sido sugerida, entretanto, a importância ao longo 
prazo não está estabelecida13.
A alteração da flora intestinal estabelecida na criança 
maior e no indivíduo adulto parece ser mais difícil do que 
inicialmente se supunha. O fornecimento de bactérias 
probióticas tem esbarrado na estabilidade do ecossis-
tema intestinal. Uma vez que os nichos ecológicos do 
trato gastrointestinal estejam ocupados por comunidades 
bacterianas estas se auto-regulam, e é extremamente 
difícil que uma bactéria alóctone se estabeleça neste 
sistema. Estudos com probióticos têm mostrado que sua 
persistência no trato gastrointestinal é observada apenas 
enquanto a suplementação é mantida29.
Há alguns resultados estimulantes trazidos com a 
experimentação dos probióticos, mas é preciso levar 
em consideração que os resultados ainda podem ser 
considerados inconclusivos. São escassos os relatos 
de efeitos colaterais, mas em prematuros que fizeram 
uso de probióticos, foram observadas infecções sis-
têmicas em algumas crianças gravemente doentes30. 
Isto reforça a necessidade de avaliação prospectiva, 
multicêntrica e controlada, para avaliar todos os efeitos 
do uso de probióticos e prebióticos, especialmente em 
condições especiais, como nos prematuros.
Conclusão
A instalação da flora intestinal é precoce, sofre 
influência do hospedeiro, bactérias e meio ambiente. 
Há várias ações bem estabelecidas, tanto as benéficas 
de proteção antinfecciosa e metabólica, como algumas 
deletérias, as infecções. Há outras ações possivel-
mente adversas em avaliação, na fisiopatogenia da 
doença intestinal inflamatória crônica e da atopia. O 
uso de prebióticos e probióticos, para otimizar a mi-
croflora e prevenir doenças infecciosas, está em fase 
de experimentação.
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Endereço para correspondência:
Dra. Kátia Galeão Brandt
Rua Camilo, 556, apto. 111, Bloco Amore
Vila Romana, São Paulo (SP)
CEP 05045 020 
E-mail: katiabrandt@uol.com.br 
Recebido para publicação: 12/12/2005
Aceito para publicação: 18/3/2006
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