SSC (ESC 2024)

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SINDROME CORONARIO CRÓNICO (ESC 2024)
DEFINICIÓN 
Son una gama de presentaciones clínicas o síndromes que surgen debido a alteraciones estructurales o funcionales relacionadas con enfermedades crónicas de las arterias coronarias o la microcirculación. Estas alteraciones pueden provocar un desequilibrio transitorio y reversible entre la demanda miocárdica y el aporte sanguíneo, lo que resulta en hipoperfusión (isquemia), generalmente (pero no siempre), provocada por el esfuerzo, las emociones u otras situaciones de estrés, y pueden manifestarse como angina, otras molestias torácicas o disnea, o ser asintomáticas. Aunque estables durante largos periodos, las enfermedades coronarias crónicas suelen ser progresivas y pueden desestabilizarse en cualquier momento con el desarrollo de un SCA.
FISIOPATOLOGÍA
Epicárdicas 
Alteraciones estructurales
· Ateroesclerosis 
· Hematoma intramural 
· Puente coronario
· Aneurisma coronario 
Alteraciones Funcionales 
· Vasoespasmo de circulación epicárdica 
Microvasculatura 
Alteraciones Estructurales 
· Remodelación arteriolar interna
· Rarefacción capilar
· Taponamiento intravascular
· Fibrosis o infiltración perivascular
· Compresión extramural (hipertrofia miocárdica, aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo PTDVI)
Alteraciones Funcionales 
· Alteraciones en vasodilatación o vasoconstricción de la microcirculación
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
· Asintomáticos: Se identifica por alteraciones en Ecocardiograma o ECG 
· Clínica clásica por alteraciones obstructivas o no obstructivas. Done presenta dolor retroesternal, opresivo, que se irradia a miembros superiores o la mandíbula, se exacerba con el esfuerzo, mejora con el reposo, es de más bien de corta duración, intermitente, signo de Levine. Cuando el paciente se presenta con esta sintomatología es de vital importancia descartar si puede estar cursando con angina inestable y la necesidad de ser remitido al servicio de urgencias por SCA. 
· Las mujeres suelen ser más ancianas, comórbidas, con presentación atípica y mayor disfunción microvascular.
· Disfunción del ventrículo izquierdo: Falla cardiaca o miocardiopatía isquémica. 
· Angina se presenta10-25% 
· Disnea de esfuerzo en el 10-15%
· No usar la descripción de típico o atípico, no aporta valor pronóstico ni diagnóstico. 
· Recordar poblaciones de presentación inusual: Mujer, Diabetes, ancianos, demencia, ERC, pacientes después de revascularización. Como disnea, mareo, dolor en brazos, dolor en mandíbula, dolor en nuca, fatiga, pueden ser equivalentes anginosos. 
Angina Inestable 
· En reposo 
· > 20 minutos y no resuelve con el reposo o nitratos 
· “In Crescendo”: Cada vez necesitan un menor esfuerzo para que se presente la angina, aumento en frecuencia y aumento en duración. 
· Todo paciente con un síndrome coronario agudo (SCA) reciente (Menos 1 año).
· Angina de reciente comienzo que sea muy severa
· Angina en paciente revascularizados
ABORDAJE DIAGNÓSTICO 
· Historia clínica completa: Caracterización sintomática, identificación de factores de riesgo y comorbilidades.
· ECG de 12 derivaciones
· Paraclínicos iniciales: Perfil lipídico, hemograma, creatinina, HbA1c o glicemia en ayunas, función tiroidea. 
· Con lo anterior determinar si el paciente está inestable, y direccionar al servicio de urgencias, o por el contrario definir si no parece enfermedad coronaria.
· Considerar hacer radiografía de tórax: Pacientes con síntomas sugestivos de falla cardiaca, sospecha de enfermedad pulmonar, o cuando se sospecha de otras causas dolor torácico. 
DETERMINACIÓN DEL RIESGO DE EFNERMEDAD CORONARIA
· Una vez realizado el abordaje y se considera que el paciente tenga una enfermedad coronaria el paso a seguir es determinar el riesgo de efectivamente tener enfermedad coronaria. Se recomienda la RF-CL clasificando a los pacientes en:
· Muy bajo (50-85%)
· Muy alto (>85%)
· Considerar potenciadores del riesgo en pacientes que de riesgo alto y que puedan aumentar el riesgo y modifique el riesgo: Hipercolesterolemia familiar, inflamación crónica, EAP, ERC, etc…
· A TODOS tomar un ecocardiograma, para buscar posible etiología.
· Considerar holter de ECG en sospecha de arritmias o vasoespasmo.
Riesgo bajo 
En pacientes con comorbilidades severas, poca expectativa de vida, se puede considerar no hacer nada más. Se debe realizar estudios adicionales para definir si amerita o no estudiar el paciente. Por lo que tenemos dos herramientas que son: 
AngioTAC de Coronarias 
· Cada vez tiene mayor evidencia
· Redefine le riesgo en los pacientes con el Score de Calcio: Los clasifica en muy bajo riesgo. 
ECG de esfuerzo 
· Menor rendimiento que AngioTAC 
· Sólo se usa para definir riesgo, no como prueba diagnóstica. 
· Se considera en: Ausencia de posibilidad de AngioTAC o prueba funcional. 
NOTA: Si el paciente es de muy bajo riesgo, o tiene el AngioTAC de coronarias negativa, prueba de esfuerzo negativo, se reclasifica como muy bajo riesgo y no se amplían los estudios. 
Riesgo Moderado a Alto
· Se requiere de realizar alguna prueba no invasiva para confirmar el diagnóstico, no se redefine el riesgo, se busca diagnóstica activa de la enfermedad coronaria. 
· Existen diversas pruebas y cada una tiene sus ventaja y desventajas: 
· AngioTAC de coronarias 
· Ecocardiograma estrés 
· Perfusión miocárdica con estrés 
· Ninguna de estas pruebas evalúa bien el INOCA. Se ha propuesto el papel del flujo miocárdico y reserva de flujo miocárdico sin embargo todavía no está validado. 
AngioTAC de Coronarias 
· Determina la presencia de enfermedad obstructiva (> 50% para arterias principales y 70% para las demás arterias).
· Permite identificar características de alto riesgo de enfermedad obstructiva: Baja atenuación, remodelación, calcificaciones puntiformes y signo de anillo de servilleta. 
· Posibilidad de toma de Reserva de flujo fraccional
· Requiere de betabloqueadores en ocasiones
· No está claro el beneficio de evaluar la perfusión por SPECT al mismo tiempo que se hace la tomografía por emisión de positrones. 
· Posible mejor rendimiento que otras pruebas. 
· La guía se inclina sobre todo para su utilización en pacientes de bajo y moderado riesgo, para los pacientes de alto riesgo suelen preferir las pruebas funcionales como el ecocardiograma estrés o perfusión miocárdica. 
· Contraindicaciones: TFGque prueba enviar al paciente. Se podría combinar tanto pruebas anatómicas como funcionales.
Riesgo muy alto 
· Se indica arteriografía coronaria (Acceso radial)
· Otras indicaciones incluyen (Pacientes en los que se les hace la prueba y llegan al diagnóstico):
· Documentación en AngioTAC de anatomía de riesgo (> 50% de tronco izquierdo, >70% de DA proximal + enfermedad de 1 o 2 vasos o enfermedad multivaso).
· Evidencia de isquemia moderada a severa en pruebas de estrés. 
· Síntomas altamente sugestivos de enfermedad obstructiva. 
· Resultados inconclusos de pruebas no invasivas. 
· Idealmente realizar pruebas adicionales tanto anatómicas como funcionales tales como: IVUS y medición de RFF, iFR, QFR, previo a revascularización para definir si realmente lo amerita. 
· Ante INOCA realizar pruebas funcionales (RFF, RFC e IRM)
DETERMINAR EL RIESGO DE EVENTOS ADVERSOS 
Riesgo de eventos adversos como muerte, SCA, ACV, Arritmias, ICC, Valvulopatías, etc.
· Alto riesgo >3%
· Intermedio 1 – 3%
· Bajo 10%
· Ecocardiograma estrés que muestra 3 o más segmentos que tienen trastornos de la contractilidad
· RMN muestra 2 o más defectos de perfusión o más 3 alteraciones en la motilidad de algún segmento
· AngioTAC muestra una enfermedad >50% de tronco de coronaria o si muestra enfermedad de 3 vasos con > 70% o 2 vasos con > 70% que incluyan la descendente anterior o 1 vaso de la descendente anterior > 70% y que tenga reserva de flujo fraccional 40% y que no tengan falla cardiaca
· No se recomienda la combinación de Ivabradina con calcioantagonistas no dihidropiridinicos u otros Innhibidores fuerte del CPY2A4
· Los nitratos no se van a recomendar en pacientes con cardiomiopatía hipertrófica o en pacientes que este tomando Innhibidores de fosfodiesterasa. 
¿Cuál elegir?
Manejo Antiagregante 
Permite evitar que haya un trombo arterial, principalmente útil en la enfermedad obstructiva, cuando el paciente tiene documentado placas coronarias. 
· TODOS se manejan con Aspirina o Clopidogrel 
· Posible beneficio de Clopidogrel 
· Ticagrerol solo si alto riesgo trombótico 
· Después de revascularización con STENT todos requieran doble terapia antiagregante:
· Duración estándar 6 meses 
· Cada vez mayor evidencia de reducir incluso a 1 mes la terapia iP2Y12
· Si tiene alto riesgo trombótico se puede extender 
· Recomendación: Ticagrelor 60 mg (PEGASUS) o Rivaroxabán 2.5 mg (COMPASS)
· No es claro el beneficio de DAPT en revascularización quirúrgica miocárdica con Bypass coronario. 
· Si tiene indicación de anticoagulación se da DOAC + iPEY12
· Preferir Clopidogrel 
· Considerar Ticagrerol en alto riesgo isquémico 
· Usar dosis reducida de Rivaroxaban (15 mg) y Dabigatrán (110 mg)
· Después de un año se continua sólo con DOAC
· En caso de enfermedad tromboembólica venosa como indicación, no se recomienda reducir dosis
· Considerar IBP si riesgo de sangrado intestinal, sin embargo no de rutina, individualizar. 
Consideraciones: 
Ticagrelor o Prasugrel por 1-3 meses si alto riesgo de trombosis del Stent:
· Lesión compleja de tronco 
· Stent con bifurcación 
· Colocación subóptima 
· Antecedente de trombosis 
· Polimorfismos de CYP2C19
Terapia Extendida 
Riesgo de sangrado 
Riesgo trombótico 
Otros manejos
Dislipidemia 
· Paciente con enfermedad obstructiva: Meta de LDL de 55 mg/dL en general y 40 mg/dL en segundo evento. 
· Estatina de alta intensidad como primera línea 
· Si no logra metas: Ezetimibe, Acido Bempedóico y terapias dirigidas a PCSK9 como adición. 
iECA
· Solo si otra indicación (ERC, falla cardiaca, etc)
· Considerar en todos los pacientes post-PCI independiente de la presencia de falla 
iSGLT2 y GLP1
· Solo si otra indicación 
Colchicina
· Considerar 0.5 mg VO día
REVASCULARIZACIÓN 
· NO se realiza de rutina y siempre en conjunto con el paciente.
· Son diversas las indicaciones:
· Tronco de coronaria izquierda (>70%)
· Enfermedad tronco-equivalente (Dos o un vaso incluyendo DA proximal)
· Enfermedad multivaso (3 o más vasos)
· FEVI 25 habla de disfunción microvascular
· Vasoespasmo 
· Prueba de Ach para estimular vasoespasmo 
· Oclusión > 90% Macrovascular
· Oclusiónadicionales. 
FALLO EN LA REVASCULARIZACIÓN 
· Stent liberador de medicamento 
· Considerar hacer Bypass o rehacerla 
· Si se tapa Bypass se prefiere hacer PCI de arteria nativa que del Bypass o se puede colocar Stent al Bypass.
· Si falla agudamente, está haciendo trombosis y es un infarto con elevación del ST. 
Síntomas Refractarios
· Angina refractaria: Lleva más de 3 meses pese a OMT y PCI.
· Considerar evaluar ANOCA o INOCA
· Considerar aparatos que manejan el seno coronario para evitar constricción del mismo.
POBLACIONES ESPCIALES 
Falla Cardiaca
· Siempre considerar etiología isquémica
· Priorizar revascularización sobre todo en FEVI