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TUBERCULOSE P R O F . C L A R I S S A C E R Q U E I R A Estratégia MED Prof. Clarissa Cerqueira | Tuberculose 2INFECTOLOGIA PROF. CLARISSA CERQUEIRA APRESENTAÇÃO: Chegou a hora de aprender sobre um tema muito frequente nas provas de Residência: a tuberculose. Cabe lembrar que é frequente também na prática médica, afinal, o Brasil é um país onde a tuberculose é endêmica. Antes de começarmos, gostaria de me apresentar. Meu nome é Clarissa, sou médica infectologista, e ao contrário de muita gente, eu não tinha intenção de prestar vestibular para Medicina. Eu não me sentia capaz de enfrentar a concorrência. Escolhi prestar vestibular para Nutrição e surpreendi-me com a minha conquista do segundo lugar entre os aprovados. Ao iniciar meus estudos na faculdade de Nutrição, fui apresentada ao programa de microbiologia e encantei-me pelo assunto. Percebi naquele momento que queria aprender mais sobre o tema. Após um ano e meio de curso, senti-me suficientemente confiante e motivada a prestar novamente vestibular, desta vez, para Medicina. Fui novamente surpreendida pelo resultado, aprovada na primeira tentativa (após ser aluna de Nutrição). @draclarissacerqueira @estrategiamed /estrategiamed Estratégia MED t.me/estrategiamed @estrategiamed https://www.instagram.com/draclarissacerqueira/ https://www.instagram.com/estrategiamed/ https://www.facebook.com/estrategiamed1 https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw https://t.me/estrategiamed https://t.me/estrategiamed https://www.tiktok.com/@estrategiamed Estratégia MED Prof. Clarissa Cerqueira | Tuberculose 3INFECTOLOGIA Durante a faculdade, senti-me um pouco perdida entre as especialidades. Não tenho familiares médicos que pudessem me orientar na escolha da carreira. Entretanto, tive a sorte de ter um professor de neurocirurgia que me apresentou aos campos da cirurgia e das ciências neurológicas e que me incentivou a buscar os meus interesses e paixões. Após seis anos, o sonho realizou-se e o objetivo foi conquistado: formei-me médica. Chegou o momento de prestar prova de Residência Médica. Minha primeira escolha de especialidade, após a faculdade, entretanto, não foi infectologia. Escolhi cirurgia geral. E como a cirurgia geral se relaciona com a infectologia? Foi no meu primeiro dia como Residente da cirurgia que reconheci o meu desejo e paixão de longos tempos, germinado nas aulas de microbiologia da faculdade de Nutrição, de ser infectologista. Abandonei a cirurgia e segui minha vocação. A minha história de especialista inicia-se com a Residência Médica em Infectologia no Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Um período de muito aprendizado e autoconhecimento, no qual tive a oportunidade de aprender com grandes especialistas de reconhecimento nacional e internacional. Durante a Residência, busquei expandir meu aprendizado com estágios em Portugal (Hospital Curry Cabral) e nos Estados Unidos (Cleveland Clinic). Minha formação continuou com um ano extra (R4) de complementação na Universidade de São Paulo em Infecção em Imunodeprimidos e curso de pós-graduação do Hospital Albert Einstein de Controle de Infecção Hospitalar. Reconheço que sou suspeita para falar, mas o universo da infectologia é apaixonante. Atualmente, além de ser sua professora no Estratégia MED, trabalho em Salvador com atuação nas áreas de infecção hospitalar, interconsultas da especialidade e consultório. Voltando ao tema deste livro, quero reforçar que estamos juntos nessa caminhada e vou lhe passar aqui todo o conhecimento necessário para acertar as questões de tuberculose das provas de Residência. Não serão discutidos, aqui, os temas sobre tuberculose pleural, que estão sendo abordadas pela pneumologia, neurotuberculose, pela neurologia, e tuberculose na infância, pela pediatria. Para otimizar seu tempo de estudo e focar em temas relevantes sobre a tuberculose, fiz uma análise do que é mais cobrado: Estratégia MED Prof. Clarissa Cerqueira | Tuberculose 4INFECTOLOGIA 32% 16% 4% ILTB Tratamento TB extrapulmonar Diagnós�co Transmissão 2% 3% 34% 4% 1% Clínica Epidemiologia Precaução hospitalar Patogênese Gráfico com tópicos mais cobrados de tuberculose. ILTB: infecção latente pela tuberculose. Veja bem, três tópicos (tratamento, infecção latente pelo M. tuberculosis e diagnóstico) correspondem a 82% do que é cobrado em provas. Você deve aprender todos eles muito bem! Não se esqueça também dos que aparecem com menos frequência, afinal, muitas vezes, é uma questão que faz a diferença na hora de passar na prova. Passarei aqui os subtópicos mais importantes que você precisa saber: • Tratamento: quais medicações usar, por quanto tempo deve ser feito o tratamento e os efeitos colaterais de cada droga. • ILTB: qual é a conduta diante de um contato exposto, qual o tratamento da ILTB, quem tem indicação de tratar e saber os valores de referência do teste tuberculínico. • Clínica e patogênese: saber as diferenças entre tuberculose primária, tuberculose pulmonar e extrapulmonar. • Diagnóstico: saber diagnosticar um paciente pelo quadro clínico, saber os exames disponíveis para diagnóstico e quando indicá-los. A principal bibliografia utilizada foi o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, do Ministério da Saúde, de 2019. Ele é a principal referência para as provas de Residência. Preparado? Vamos dar início a esse tema fascinante que é a tuberculose. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 5 SUMÁRIO 1.0 ASPECTOS GERAIS 7 1.1 AGENTE ETIOLÓGICO 7 2.0 TRANSMISSÃO 8 3.0 PATOGÊNESE 10 3.1 TUBERCULOSE PRIMÁRIA 10 3.2 TUBERCULOSE SECUNDÁRIA (REATIVAÇÃO) 13 3.3 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS (ILTB) 15 4.0 QUADRO CLÍNICO 16 4.1 TUBERCULOSE PULMONAR 16 4.1.1 TUBERCULOSE PULMONAR PRIMÁRIA 17 4.1.2 TUBERCULOSE PULMONAR PÓS-PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA 19 4.1.3 TUBERCULOSE MILIAR 21 4.2 TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR 24 4.2.1 TUBERCULOSE PLEURAL 25 4.2.2 TUBERCULOSE GANGLIONAR 25 4.2.3 TUBERCULOSE EM SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) 25 4.2.4 TUBERCULOSE UROGENITAL 25 4.2.5 TUBERCULOSE ÓSSEA 26 4.2.6 TUBERCULOSE ABDOMINAL 27 4.2.7 TUBERCULOSE PERICÁRDICA 27 4.3 TUBERCULOSE EM CRIANÇAS 30 5.0 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 30 5.1 BACILOSCOPIA 31 5.1.1 INDICAÇÃO 31 5.2 TESTE RÁPIDO MOLECULAR (TRM) 33 5.2.1 INDICAÇÃO 34 5.3 CULTURA PARA MICOBACTÉRIA 35 5.3.1 INDICAÇÃO 35 5.4 LF-LAM 37 5.4.1 INDICAÇÃO 37 Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 6 5.5 DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR 38 5.6 DIAGNÓSTICO DE TB EM CRIANÇAS 40 6.0 TRATAMENTO 40 6.1 ESQUEMA BÁSICO 42 6.1.1 ESQUEMA BÁSICO PARA TUBERCULOSE PULMONAR E EXTRAPULMONAR 43 6.1.2 ESQUEMA BÁSICO PARA TB MENINGOENCEFÁLICA E OSTEOARTICULAR 43 6.1.3 ESQUEMA BÁSICO PARA CRIANÇAS 44 6.2 POPULAÇÕES ESPECIAIS 44 6.2.1 GESTANTES 45 6.2.2 HEPATOPATAS 46 6.2.3 DIABÉTICOS 47 6.2.4 HIV/AIDS 47 6.3 TB DROGARRESISTENTE 50 6.4 SEGUIMENTO DO TRATAMENTO 52 6.4.1 TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO 53 6.5 EFEITOS ADVERSOS 54 7.0 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS 57 7.1 DIAGNÓSTICO DA ILTB 59 7.1.1 PROVA TUBERCULÍNICA (PT) 59 7.1.2 IGRA 61 7.2 TRATAMENTO 61 7.2.1 REGIMES TERAPÊUTICOS 65 7.3 QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA 69 8.0 ESTRATÉGIAS PARA CONTROLE DA TUBERCULOSE 71 8.1 VACINAÇÃO 71 8.2 BUSCA ATIVA DE SINTOMÁTICOS RESPIRATÓRIOS 71 8.3 AVALIAÇÃO DOS CONTATOS 72 8.4 ESTRATÉGIA PARA O FIM DA TUBERCULOSE 74 9.0 LISTA DE QUESTÕES 76 10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 77 11.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS 77 12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 78 Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 7 O que é a coloração de Ziehl-Neelsen? É um método de coloração feito para pesquisar bacilos álcool-ácidos resistentes (BAAR). Durante seu processo é usado um corante vermelho (a fucsina),alternativa B. A amoxicilina vai cobrir os agentes etiológicos da pneumonia bacteriana por germes típicos que são: o pneumococo, o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis, portanto não é adequada sua prescrição já que nossa hipótese diagnóstica é a tuberculose. Correta a alternativa C. Esse paciente tem um quadro clínico bem sugestivo de tuberculose pulmonar. O próximo passo é solicitar uma radiografia de tórax para pesquisar alterações compatíveis, como a cavidade em ápice, e pedir pelo menos 2 amostras de baciloscopia no escarro. Incorreta a alternativa D. Não é recomendado início empírico do RIPE sem a investigação diagnóstica, já que o tratamento é longo e pode ser tóxico. Gabarito: alternativa C. Depois disso tudo, vamos reforçar todos os pontos principais do diagnóstico da TB? Analise este esquema com cuidado: DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR Bacteriológica Baciloscopia TRM Cultura para micobactéria Radiológico Micronódulos difusos Clínico Febre vespertina Tosse Perda ponderal Sudorese noturna Perda de apetite Radiografia de tórax: Geralmente anormal Cavitações Infiltrados alveolares Radiografia de tórax: Normal Adenopatia hilar Nódulo Ghon Complexo de Ranke Infiltrados TB primária TB secundária TB miliar Figura 18: Conduta em caso de TB pulmonar. COMENTÁRIO: Temos aqui um paciente com tosse produtiva e febre há 3 semanas que se encontra emagrecido e ao exame físico tem murmúrio rude em ápice de pulmão direito. Qual é a nossa principal hipótese diagnóstica diante de um caso desse? Tuberculose! Qual o próximo passo? Iniciar a investigação com radiografia de tórax e baciloscopia. Vamos analisar as alternativas: Incorreta a alternativa A. O macrolídeo fornece ação contra bactérias atípicas como a Legionella spp., o Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydia pneumoniae. Como nossa hipótese diagnóstica não é uma pneumonia por atípicos, não devemos prescrever o macrolídeo. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 40 5.6 DIAGNÓSTICO DE TB EM CRIANÇAS O diagnóstico da tuberculose em crianças é um pouco diferente do que é feito com adultos e adolescentes. Como já disse antes, esse tema está no livro de tuberculose escrito pela equipe da pediatria. 6.0 TRATAMENTO CAPÍTULO Agora que já sabemos diagnosticar uma tuberculose, vamos aprender como é seu tratamento? Devemos tratar os bacilos que se reproduzem dentro de lesões cavitárias e também aqueles que se reproduzem lentamente dentro do granuloma e dentro dos macrófagos. Por esse motivo, o tratamento deve ser feito com várias drogas que atuem em mecanismos diferentes, para atingir populações diversas de bacilos e evitar o aparecimento de resistência. Além disso, o tratamento deve ser prolongado para evitar recidivas da doença. Passarei a você as recomendações do Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose no Brasil, de 2019. Existem várias medicações que podem ser usadas para o tratamento da tuberculose. Esses fármacos são subdivididos em dois tipos: • Os essenciais, que têm capacidade esterilizante e bactericida; • Os acompanhantes, que são aqueles que protegem as drogas essenciais contra a resistência adquirida durante o tratamento. Analise agora essa tabela que divide as drogas em grupos: GRUPOS FÁRMACOS Grupo 1 - Fármacos de 1ª linha (orais) Essenciais Isoniazida, rifampicina e pirazinamida Acompanhante Etambutol Grupo 2 – Fluoroquinolonas Essenciais Levofloxacino (altas doses) e moxifloxacino Grupo 3 – Injetáveis Essenciais Estreptomicina, canamicina, amicacina e capreomicina Grupo 4 – Fármacos de 2ª linha menos eficazes Acompanhantes Etionamida/protionamida, cicloserina/terizidona e PAS (ácido paraminossalicílico) Grupo 5 – Fármacos de 2ª linha com menor experiência clínica Essenciais Linezolida, bedaquilina, delamanid Acompanhantes Clofazimina, carbapenêmicos, amoxicilina/ clavulanato Tabela 2: Medicações usadas para tratamento de TB. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 41 São três coisas para as quais quero chamar sua atenção nessa tabela: • As drogas de escolha para tratamento inicial são todas do grupo 1; • Caso o paciente apresente infecção pelo M. tuberculosis resistente a pelo menos rifampicina e isoniazida, ele tem TB multirresistente (logo adiante explicarei melhor esse conceito); • As quinolonas fazem parte do grupo 2, ou seja, levofloxacino e moxifloxacino, que são antibióticos frequentemente usados para tratamento de pneumonia, podem também ser usados para tuberculose. Certo, mas por que isso é importante? Porque, como expliquei lá no início do livro, a pneumonia bacteriana é um diagnóstico diferencial da tuberculose, logo, se você prescrever levofloxacino para um paciente que na verdade tem tuberculose, há risco de o paciente ser parcialmente tratado e até de desenvolver uma tuberculose resistente. Na suspeita de tuberculose, não use quinolonas. CAI NA PROVA (UFT – TO 2020) Paciente de 67 anos, tabagista com quadro de tosse produtiva e febre não aferida, há dois dias. Relata que apresentou, há quatro meses, quadro de tosse com hemoptise e perda ponderal, associado à sudorese noturna. Diante da hipótese do quadro atual, mas levando em consideração seu histórico de quatro meses, assinale, a alternativa CORRETA que apresenta a classe de antibiótico que NÃO deve ser prescrita. A) Quinolonas. B) Macrolídeos. C) Cefalosporinas. D) Penicilinas. E) Nenhuma das alternativas. COMENTÁRIO: Temos aqui um paciente com tosse, febre, sudorese noturna e perda ponderal. O que será que ele pode ter? Tuberculose! Como há essa suspeita, não devemos usar drogas que tenham uma ação contra a micobactéria pois podem levar a uma resistência adquirida. O grande exemplo disso é o levofloxacino ou moxifloxacino (quinolonas). Eles são antibióticos usados frequentemente para tratamento de pneumonia bacteriana, mas fazem parte do grupo de drogas que tratam tuberculose resistente. Vamos analisar as alternativas: Correta a alternativa A. As quinolonas, se usadas em monoterapia nos pacientes com suspeita de tuberculose, podem levar ao aparecimento de micobactérias resistentes. Incorretas as alternativas B, C e D. Nenhum desses antibióticos possui uma contraindicação de uso no paciente com suspeita de tuberculose. Mesmo assim, eles não devem ser usados simplesmente porque não têm ação contra as micobactérias. Incorreta a alternativa E. A resposta correta é a letra A. Gabarito: alternativa A. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 42 Local de crescimento bacilar Crescimento bacilar pH Concentração de oxigênio Drogas que atuam neste local Cavitações Rápido Neutro Alta Rifampicina, isoniazida, etambutol e estreptomicina Granulomas (lesões caseosas) Intermitente Neutro ou ácido Baixa Rifampicina, isoniazida (ação mais lenta) e pirazinamida Macrófagos (intracelular) Lento Ácido Baixa Rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol Tabela 3: Ação das drogas conforme o metabolismo bacilar e o pH do ambiente. 6.1 ESQUEMA BÁSICO Agora que você já aprendeu sobre as drogas que podem ser usadas para tratamento da tuberculose, vou lhe ensinar como combiná-las para tratar o paciente de forma adequada. De acordo com o Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose no Brasil, de 2019, o tratamento da TB em maiores de 10 anos é divido em duas fases: • Fase intensiva (ataque). É feito com quatro drogas e tem o objetivo de reduzir rapidamente os bacilos e eliminar aqueles com resistência natural a alguns medicamentos. As drogas são: • Rifampicina (R); • Isoniazida (I ou H); • Pirazinamida (P ou Z); • Etambutol (E). Esse esquema é chamado de RIPE ou RHZE e deve ser feito por 2 meses. O paciente adquire os comprimidos, que já possuem as quatro drogas em cada comprimido, e o ajuste pelo peso é feito com o número de comprimidos. Os comprimidos devem ser administradospreferencialmente em jejum pela manhã. Essas medicações que tratam a tuberculose agem de formas diferentes, conforme o metabolismo bacilar e o pH do ambiente. Perceba o seguinte: na lesão pulmonar cavitária, há condições ideais para o crescimento do bacilo como boa oferta de oxigênio, pH neutro e presença de substâncias nutritivas, logo, esse crescimento é rápido. Nos granulomas (lesões caseosas), o crescimento do bacilo é intermitente. Lá, a concentração de oxigênio é baixa e o pH é neutro ou ácido, pois pode haver necrose tecidual com acúmulo de CO2 e ácido lático. No meio intracelular, que seria no interior dos macrófagos, o crescimento bacilar é lento, já que o pH é ácido e tem baixas concentrações de oxigênio. Esses bacilos que ficam nos granulomas e macrófagos são chamados de latentes e são os responsáveis pelos casos de recidivas. É por conta deles que o tratamento da tuberculose deve ser prolongado. Veja aqui nesta tabela as drogas que atuam em cada um desses locais: Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 43 • Fase de manutenção. É feito com duas drogas e tem o objetivo de eliminar os bacilos latentes e evitar a recidiva da doença. As drogas são: • Rifampicina (R); • Isoniazida (I ou H); Esse esquema é chamado de RI ou RH e deve ser feito por 4 meses ou mais a depender da forma clínica de tuberculose (logo mais falarei sobre o tempo de tratamento). Após completar a fase intensiva, o paciente adquire a cartela de comprimidos da fase de manutenção, que contêm a associação dessas duas drogas. Geralmente, a quantidade de comprimidos por dia é a mesma da fase intensiva. A única diferença é que os comprimidos da fase de manutenção só possuem a coformulação da rifampicina e isoniazida. 6.1.1 ESQUEMA BÁSICO PARA TUBERCULOSE PULMONAR E EXTRAPULMONAR Esse esquema está indicado no tratamento de casos novos e retratamento, incluindo pacientes com HIV/AIDS, de todas as apresentações clínicas da tuberculose, com exceção da TB meningoencefálica e osteoarticular. Tratamento da tuberculose pulmonar e extrapulmonar em maiores de 10 anos: RIPE/RHZE por 2 meses + RI/RH por 4 meses = total de 6 meses de tratamento. Quero reforçar que esse esquema é o recomendado para diversas apresentações clínicas da tuberculose como TB renal, ganglionar, pleural, pericárdica e abdominal. 6.1.2 ESQUEMA BÁSICO PARA TB MENINGOENCEFÁLICA E OSTEOARTICULAR Nos pacientes com TB meningoencefálica ou osteoarticular, o tratamento é prolongado com a fase de manutenção, durando 10 meses. Tratamento da tuberculose pulmonar meningoencefálica ou osteoarticular: RIPE/RHZE por 2 meses + RI/RH por 10 meses = total de 12 meses de tratamento. O tempo de tratamento não depende das comorbidades dos pacientes. Resumindo, o que você precisa saber para tratamento da TB em adultos e adolescentes é: Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 44 Figura 19: Esquema de tratamento da TB. TUBERCULOSE PULMONAR Tuberculose pulmonar ou extrapulmonar RIPE 2 MESES RI 4 MESES Tuberculose meningoencefàlica ou osteoarticular RIPE 2 MESES RI 10 MESES CAI NA PROVA (FMABC – SP 2016) Assinale qual o atual esquema proposto nos dois primeiros meses de tratamento para tuberculose pulmonar em imunocompetente sem uso prévio de tuberculostáticos: A) Rifampicina + isoniazida + estreptomicina + pirazinamida. B) Rifampicina + isoniazida + etambutol + pirazinamida. C) Rifampicina + estreptomicina + pirazinamida. D) Rifampicina + isoniazida + pirazinamida. COMENTÁRIO: Olha só como fica mais fácil responder à questão depois de estudar. O tratamento da TB é feito com o RIPE. Não confunda o etambutol da alternativa B com a estreptomicina da alternativa A. Gabarito: alternativa B. 6.1.3 ESQUEMA BÁSICO PARA CRIANÇAS 6.2 POPULAÇÕES ESPECIAIS Há algumas particularidades no tratamento da tuberculose em relação a alguns grupos populacionais. Preste atenção aqui para não cair em “pegadinhas”. Esse tópico foi abordado no livro de tuberculose escrito pela pediatria. Já adianto que a grande diferença do esquema do adulto é que na população pediátrica, o etambutol não faz parte do esquema básico. Lembre-se de estudar esse assunto em seguida! Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 45 6.2.1 GESTANTES Uma mãe com tuberculose pode amamentar seu filho uma vez que ela use máscara cirúrgica e não tenha mastite tuberculosa. CAI NA PROVA (UFT – TO 2019) Paciente, 28 anos de idade, três meses de gestação, compareceu à consulta de pré-natal na Unidade Básica de Saúde queixando-se de tosse seca, sudorese e perda ponderal. Após avaliação médica e exames, confirmou diagnóstico de caso novo de tuberculose pulmonar bacilífera. Sorologia para HIV negativa. Qual a conduta mais adequada diante do exposto de acordo com Manual de Recomendações para o controle de Tuberculose no Brasil? A) Tratá-la com esquema especial RHZ até o final da gravidez, prorrogando-o por mais dois meses após o nascimento do bebê, quando se iniciará a segunda fase do tratamento. B) Iniciar o tratamento usando o esquema básico com RHZE, com redução das doses habituais em 50%, prorrogando-o por mais dois meses, na segunda fase do tratamento. C) Tratá-la com o esquema básico RHZE nas doses habituais, por seis meses, sendo recomendado o uso de piridoxina (50mg/dia) durante a gestação pelo risco de toxicidade neurológica (devido à isoniazida) no recém-nascido. D) Encaminhar a paciente para uma unidade de referência terciária, a fim de iniciar o tratamento, usando esquema com RHZ por seis meses. E) Iniciar tratamento com esquema básico RHZE e solicitar cultura. COMENTÁRIO: Agora ficou mais fácil, não é mesmo? A gestante tem indicação de tratar TB com o esquema básico (RHZE) em doses habituais e no tempo habitual (6 meses). A diferença com a população geral acontece pela necessidade do uso de piridoxina para evitar a toxicidade neurológica ao recém-nascido pelo uso da isoniazida. Vamos lá analisar cada alternativa: Incorreta a alternativa A, porque a gestação não requer esquema diferente de tuberculostáticos, tampouco prolongamento do tratamento. As indicações de tratamento de tuberculose com esquema básico por mais de 6 meses são as formas meningoencefálica e osteoarticular, nas quais a duração total do tratamento será 12 meses. Incorreta a alternativa B, porque a gestação isoladamente não requer ajuste da dose dos tuberculostáticos utilizados no esquema básico. Correta a alternativa C, porque o esquema básico pode ser administrado nas doses habituais para gestantes, não necessitando de nenhum ajuste. No entanto, dado o risco de toxicidade neurológica ao feto atribuído à isoniazida, recomenda-se associar o uso de piridoxina (50mg/dia). Não há contraindicação do uso do esquema básico na gestação. A única ressalva é que se recomenda a associação da piridoxina (vitamina B6), para reduzir o risco de toxicidade neurológica ao feto decorrente do uso da isoniazida. No puerpério, não há contraindicação à amamentação, desde que a mãe não tenha mastite tuberculosa e use máscara cirúrgica ao amamentar ou ao cuidar da criança. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 46 Incorreta a alternativa D, porque o esquema utilizado na gestação consiste em 2RHZE+4RH (esquema básico) e o seguimento das gestantes que estejam em uso do esquema básico sem eventos adversos maiores deve ser realizado na Atenção Básica. Na estruturação da assistência a pacientes com tuberculose são previstos os seguintes níveis de atenção: - Atenção primária: esquema básico; eventos adversos menores aos tuberculostáticos. - Referência secundária: elucidação de casos; esquemas especiais; eventos adversos maiores; comorbidades. - Referência terciária: esquemas individualizados para qualquer tipo de resistência. Incorreta a alternativa E (“imprecisa”). Na atualizaçãodo Manual de Recomendações para tuberculose do Ministério da Saúde (2019), a realização de cultura para micobactérias em locais que não tenham acesso ao teste rápido molecular (TRM-TB) passou a ser preconizada para todos os pacientes e deve ser solicitada já no momento da investigação diagnóstica. Como não foi especificado se o TRM-TB está disponível no local em que a gestante fez o diagnóstico e com qual método ela foi diagnosticada, não dá para afirmar se a realização de cultura está indicada (essa atualização é posterior à realização dessa prova de Residência). Gabarito: alternativa C. 6.2.2 HEPATOPATAS Algumas drogas do esquema básico são hepatotóxicas, mas o tratamento só deve ser interrompido caso as transaminases se elevem até cinco vezes o valor normal em pacientes sem sintomas digestivos, ou três vezes o valor normal naqueles com sintomas dispépticos ou icterícia. Após a suspensão do tratamento, devemos aguardar a melhora das transaminases e reiniciar o esquema da seguinte forma: Rifampicina + etambutol >> faz por 3 a 7 dias e pede exames hepáticos. Se normais, Associa a isoniazida >> faz por 3 a 7 dias e pede exames hepáticos. Se normais, Associa a pirazinamida Por conta dessa toxicidade hepática, em pacientes com cirrose, não podemos usar esse esquema. Nesses casos o tratamento da tuberculose é feito da seguinte forma: Ataque: cinco meses de amicacina 3 vezes na semana + etambutol + levofloxacino. Manutenção: sete meses de etambutol + levofloxacino. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 47 CAI NA PROVA (UERN – RN 2018) No tratamento da tuberculose, a hepatite medicamentosa deve ser tratada com suspensão da medicação em uso quando ocorrer a elevação de transaminases hepáticas: A) menor que 3 vezes o valor da normalidade sem sintomatologia clínica. B) maior que 3 vezes o valor da normalidade e febre. C) maior que 3 vezes o valor da normalidade e icterícia. D) menor que 5 vezes o valor da normalidade sem sintomatologia clínica. COMENTÁRIO: O tratamento da TB só deve ser interrompido caso as transaminases se elevem até cinco vezes o valor normal em pacientes sem sintomas digestivos, ou três vezes o valor normal naqueles com sintomas dispépticos ou icterícia. Gabarito: alternativa C. 6.2.3 DIABÉTICOS Seguindo a discussão do tratamento em pacientes especiais, a respeito dos diabéticos, eles devem receber o esquema básico preconizado. A ressalva ocorre caso haja demora na negativação das baciloscopias. Nesse caso, a fase de manutenção deve ser prolongada por mais três meses. Recomenda-se também o uso da piridoxina nesses casos. 6.2.4 HIV/AIDS Nesses pacientes, as drogas usadas e o tempo são os mesmos que na população não infectada. Três pontos importantes são cobrados em provas: O primeiro é que a rifampicina interage com os inibidores de protease (atazanavir, lopinavir, darunavir e ritonavir – todos terminam com NAVIR), portanto devemos trocar uma das duas medicações, caso estejamos numa situação em que possam ser prescritas em associação. A preferência é para substituir a terapia antirretroviral do paciente (trocar o inibidor de protease por efavirenz ou dolutegravir), porém em casos nos quais o esquema não possa ser modificado, devemos tirar a rifampicina e trocar pela rifabutina. Um problema em fazer essa troca de rifampicina para rifabutina é que não existem comprimidos do tratamento de tuberculose coformulados com essa medicação. Logo, o paciente pode ter que tomar até mais de 10 comprimidos ao dia. Veja o que pode e não pode: Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 48 Figura 20: Interação da rifampicina com a TARV. RIFAMPICINA RIFABUTINA PODE PODE NÃO PODE RIFAMPICINA Inibidores de protease (terminam com NAVIR) Inibidores de protease (terminam com NAVIR) Efavirez Dolutegravir Caso não seja possível trocar a TARV, trocar a Rifampicina Preferência: trocar aTARV e manter Rifampicina ou O segundo ponto importante é a respeito dos pacientes que são virgens de tratamento do HIV e recebem um diagnóstico simultâneo das duas doenças. Nesses casos, a TARV deve ser iniciada em até 7 dias do início do RIPE. A introdução mais rápida da TARV reduz a mortalidade em pessoas vivendo com HIV com CD4 ≤ 50 células/mm3, ainda que a síndrome inflamatória da resposta imune (SIRI) tenha sido mais frequente. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 49 Nos casos de pacientes com TB de sistema nervoso central, a TARV deve ser iniciada somente após 4 a 6 semanas do início do RIPE, independentemente da contagem de linfócitos T CD4+. Devemos ter essa cautela para evitar a síndrome inflamatória da reconstituição imune. O terceiro e último tópico, mas não menos importante, é o seguinte: que TARV pode ser feita nos casos de diagnóstico simultâneo das duas doenças? Para facilitar nossa vida, o tratamento do HIV é o mesmo que é indicado para adultos e gestantes. O esquema preferencial é tenofovir, lamivudina e dolutegravir (50 mg, duas vezes ao dia). Indica-se essa dose dobrada do dolutegravir porque a rifampicina é um forte indutor do metabolismo do dolutegravir, levando a uma redução de seu nível sérico. Também não se esqueça do LF-LAM, teste para diagnóstico e rastreio de TB em coinfectados com HIV, que já discutimos antes. Para aprender mais sobre o HIV e suas doenças oportunistas, não deixe de conferir seu livro digital. PONTOS-CHAVE DA COINFECÇÃO TB E HIV 1. Não usar rifampicina junto com inibidores de proteases (drogas que terminam com NAVIR); 2. Quem é virgem de tratamento de HIV, deve iniciar a TARV em até 7 dias do início do RIPE; 3. O dolutegravir deve ser feito em dose dobrada (50 mg, duas vezes ao dia) nos pacientes coinfectados; Disponibilidade do LF-LAM para rastreio de diagnóstico de TB. CAI NA PROVA (SCMSP – SP 2019) Um paciente com tuberculose pulmonar diagnosticada e AIDS, em uso de tenofovir, lamivudina, atazanavir, ritonavir e dolutegravir, esquema antirretroviral que se baseia em genotipagem, não podendo ser modificado, deverá iniciar o tratamento da tuberculose. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta respectivamente, a droga do esquema de tratamento de tuberculose de primeira escolha, a qual, devido à possível interação com antirretrovirais em uso, deverá ser substituída pela rifabutina, e a droga antirretroviral do esquema do paciente que causa essa interação. A) rifampicina e lamivudina. B) isoniazida e dolutegravir. C) isoniazida e tenofovir. D) pirazinamida e atazanavir. E) rifampicina e atazanavir. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 50 COMENTÁRIO: Vamos reforçar o que acabei de explicar? A rifampicina interage com os inibidores (IP) de protease (terminam com NAVIR), portanto devemos trocar uma das duas medicações, caso o paciente se encontre numa situação em que possam ser prescritas em associação. Damos preferência para substituir a terapia antirretroviral do paciente, porém em casos onde o esquema não possa ser modificado, como na questão, devemos tirar a rifampicina e trocar pela rifabutina. Alternativa A, B, C e D incorretas, pois nenhuma dessas drogas tem interação que requeira sua substituição. Alternativa E correta, pois a rifampicina é uma das drogas de escolha para tratamento de TB e o atazanavir é um IP. Gabarito: alternativa E. Antes de seguirmos para o monitoramento do tratamento, lembre-se da seguinte informação: Os pacientes alcoólatras, portadores de HIV, diabéticos e gestantes devem receber piridoxina (vitamina B6) em associação com o RIPE. 6.3 TB DROGARRESISTENTE De acordo com o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, de 2019, a TB drogarresistente pode ser classificada principalmente da seguinte forma: Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof.Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 51 • Monorresistência: resistência a somente um fármaco; • Polirresistência: resistência a dois ou mais fármacos com exceção da associação de rifampicina e isoniazida; • Multirresistência (MDR): resistência a pelo menos rifampicina e isoniazida, que são as duas principais drogas para tratamento da TB; • Resistência extensiva (XDR): resistência a rifampicina, isoniazida, a alguma fluoroquinolona e aos aminoglicosídeos; • Resistência à rifampicina: quando o TRM evidencia resistência à rifampicina, mas ainda não há cultura com teste de sensibilidade para os demais antibióticos. Dessas definições, a que mais é cobrada em prova é a da TB MDR. Para saber como fazer o tratamento nesses casos, passarei as orientações mais recentes do Ministério da Saúde para aprender a elaboração do esquema terapêutico. Esse esquema deve conter: • Ao menos quatro medicamentos não utilizados previamente; • Uma fluoroquinolona; • Um medicamento injetável de segunda linha (amicacina ou capreomicina); • Dois fármacos acompanhantes (etionamida, terizidona, linezolida ou clofazimina); • Pirazinamida. Usar sempre que possível, por seu alto poder esterilizante (não considerar como droga nova, se já estava em uso); • Etambutol (não considerar como droga nova, se já estava em uso). Seu tratamento é feito da seguinte forma: manter a pirazinamida do esquema básico + uma fluoroquinolona (levofloxacino) + um aminoglicosídeo (amicacina) + etionamida + terizidona. Se houver sensibilidade ao etambutol, ele deve ser usado no lugar da etionamida. O tratamento é longo, com a fase de ataque durando oito meses e a de manutenção, dez meses. Resumindo as drogas na fase de ataque: Figura 21: Esquema de tratamento da TB MDR. Rifampicina Amicacina Levofloxacino Terizidona Etionamida Pirazinamida Etambul Isoniazida Pirazinamida Etambutol ESQUEMA BÁSICO Esquema para TB MDR “ALTEPE” RESISTÊNCIA R+I Na fase de manutenção, é recomendado o uso de levofloxacino, terizidona e etambutol (ou etionamida se resistência ao etambutol). No Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil de 2019 há a orientação do uso de capreomicina como o aminoglicosídeo de escolha, porém em maio de 2020 o Ministério da Saúde emitiu uma nota trocando a capreomicina pela amicacina em todos os esquemas de que ela fazia parte para tratamento de TB. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 52 CAI NA PROVA (SUS – BA 2015) Homem, 23 anos de idade, há 2 meses apresenta tosse produtiva, escarro amarelo e episódios com rajas de sangue. Tem febre no final da tarde e perdeu 8 kg nesse período. Informa ser morador de rua, etilista crônico, tabagista, usuário de crack e portador do HIV há 3 anos. Relata episódio de tuberculose pulmonar há 1 ano, quando usou medicação por 5 semanas, enquanto estava internado. Realizou baciloscopia hoje que foi positiva +++. Diante desse quadro, indique novo esquema terapêutico, tendo em vista que o paciente estava em uso do Esquema I e os testes comprovaram resistência: COMENTÁRIO Essa questão pede para formular um novo tratamento, sem dizer claramente qual o padrão de resistência encontrado. Vamos considerar um esquema terapêutico para tuberculose multirresistente, em paciente que estava usando esquema padrão (RIPE). Seguindo as recomendações do Ministério da Saúde e considerando resistência aos quatro medicamentos utilizados até então (rifampicina, isoniazida, etambutol e pirazinamida), o novo tratamento desse paciente deve conter: amicacina, levofloxacino, terizidona, etionamida, pirazinamida, com ou sem etambutol (“ALTEPE”). Resposta do gabarito: amicacina, terizidona ou cicloserina, ofloxacina, etambutol e pirazinamida. Resposta atualizada segundo as últimas orientações vigentes do Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil de 2019: amicacina, levofloxacino, terizidona, etionamida, pirazinamida, com ou sem etambutol. 6.4 SEGUIMENTO DO TRATAMENTO Após o início do tratamento, o paciente deve ser acompanhado com exames e consultas conforme as orientações do Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, de 2019: • Seguimento clínico: o paciente deve ser acompanhado com consultas mensais. • Seguimento bacteriológico: o paciente deve coletar baciloscopia mensalmente. É esperado que ela negative a partir do final da segunda semana de tratamento. Não tem problema se ela permanecer positiva por um período um pouco mais longo, porém, se ela continuar positiva até o final do segundo mês, deve-se solicitar cultura para micobactéria com teste de sensibilidade. • Seguimento radiológico: o paciente deve realizar radiografia para acompanhar a evolução das lesões a partir do segundo mês de tratamento. Outro exame deve ser solicitado ao final do tratamento. • Seguimento laboratorial: o paciente deve realizar teste para HIV, glicemia, função renal e hepática no primeiro mês do tratamento. É no início do tratamento que as transaminases podem se alterar. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 53 Figura 22: Seguimento do paciente com TB. Seguimento bacteriológico Seguimento radiológico Seguimento laboratorial Consultas Mensal MensalBaciloscopia Radiografia de tórax No segundo mês e ao término do tratamento No primeiro mês de tratamento HIV, glicemia, função renal e hepática Seguimento clínico Caso o paciente trate adequadamente e receba alta por cura e posteriormente desenvolva novo quadro de tuberculose, definimos esse novo quadro como recidiva. A suspensão do tratamento por mais de 30 dias consecutivos é considerada abandono. 6.4.1 TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO Além desse seguimento clínico para garantir a aderência do paciente ao tratamento, o paciente deve ser monitorado através de ações do tratamento diretamente observado (TDO). Mas o que é isso? Vou explicar: ele consiste na observação da ingestão das medicações pelo menos 3 vezes por semana durante todo o tratamento. Essa observação deve ser feita por profissionais de saúde ou profissionais capacitados, supervisionados por profissionais de saúde. A supervisão por amigos ou familiares do paciente não é considerada TDO. Ele está indicado a todos os pacientes com tuberculose e é uma forma de criar vínculo com o paciente. O TDO pode ser feito de duas formas: através de visita domiciliar ou nos serviços de saúde. Nesse último caso, o paciente tem que ir à unidade de saúde para receber a medicação lá. O importante é ser da melhor forma para o paciente e garantir sua adesão. Idealmente, o TDO deve ser feito todos os dias úteis da semana, sendo aceitável no mínimo três vezes por semana. Nos fins de semana e feriados, o paciente toma a medicação por conta própria. Para sintetizar isso tudo: Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 54 CAI NA PROVA (SES – MA 2017) No tratamento medicamentoso da tuberculose, a estratégia de tomada com observação direta (estratégia DOT), que tem por objetivo a verificação da adesão ao tratamento, está indicada na seguinte situação: A) apenas na tuberculose pulmonar. B) apenas na meningoencefalite tuberculosa. C) em todos os casos de tuberculose. D) apenas na tuberculose drogarresistente. E) apenas na tuberculose ganglionar. COMENTÁRIO: Como acabamos de ver, o TDO está indicado a todos os casos de tuberculose. Gabarito: alternativa C. 6.5 EFEITOS ADVERSOS Os efeitos adversos são bem frequentes e podem ser divididos em “menores”, que são aqueles que não necessitam de suspensão da medicação, e os “maiores”, que causam a suspensão do tratamento. As reações menores mais frequentes são: • Cor avermelhada da urina e suor, que é um efeito adverso universal a todos os pacientes que fazem uso da rifampicina. Por esse motivo, no início do tratamento, você já deve avisar o paciente que isso vai acontecer, para ele nãoser pego de surpresa. • Sintomas gastrointestinais, como náuseas, vômitos e epigastralgia. Todas as drogas do esquema básico podem causar esses efeitos adversos. Se o paciente se queixar de algum desses sintomas, você deve mudar o horário da medicação para duas horas após o café da manhã. • Prurido e exantema leve. A rifampicina e isoniazida podem causar isso e o paciente deve ser orientado a usar anti-histamínicos. • Neuropatia periférica. A isoniazida é a principal responsável por esse efeito adverso. O tratamento é feito com a prescrição de piridoxina (vitamina B6). • Dor articular, hiperuricemia, cefaleia e febre são outros exemplos de efeitos menores que podem acometer o paciente. As reações maiores, que requerem suspensão do tratamento, são as que coloquei na tabela a seguir. Dica: lembre-se do padrão de hepatotoxicidade da rifampicina e isoniazida. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 55 DROGA EFEITOS ADVERSOS MAIORES Etambutol Neurite óptica (por esse motivo, ele é conhecido como “etambutolho”), exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave. Rifampicina Nefrite intersticial (lembre-se da RIMfampicina), trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite, hepatotoxicidade de padrão colestático e exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave. Isoniazida Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica, coma, hepatotoxicidade de padrão celular e exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave. Pirazinamida Hepatotoxicidade, rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal. Tabela 4: Efeitos adversos maiores do esquema básico. Neste esquema visual você consegue ver os principais efeitos colaterais maiores e menores de cada droga. Os que estão circulados são os mais cobrados nas provas de Residência: Figura 23: Principais efeitos colaterais do esquema básico. Isoniazida Cor avermelhada do suor e urina Neuropatia periférica Artralgia, hiperuricemia Psicose e covulsão Neurite óptica (etambutolho) Nefrite intersticial (RIMfampicina) mielotoxicidade Hepatotoxicidade, rabdomiólise, mioglobinúria, insuficiência renal Rifampicina Pirazinamida Etambutol HiperuricemiaMenores Hepatotóxicos Maiores Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 56 CAI NA PROVA (FMABC – SP 2018) Sobre o tratamento na atenção primária de pacientes com tuberculose, existe a preocupação com os efeitos adversos em populações específicas. Sobre esse tema, é correto afirmar que o uso de: A) etambutol é contraindicado em crianças, por seu efeito oftalmotóxico. B) pirazinamida, em pessoas com diabetes, é contraindicado por ser hepatotóxico. C) isoniazida, em pessoas vivendo com HIV, é contraindicado por ser nefrotóxico. D) rifampicina em gestantes é contraindicado por seu efeito teratogênico. COMENTÁRIO: Opa, o que eu acabei de explicar foi cobrado nessa questão. Vamos analisar as alternativas? Alternativa A é verdadeira. O etambutol é contraindicado em crianças por conta da toxicidade ocular. Alternativas B, C e D erradas. Nos diabéticos, pacientes com HIV e nas gestantes, o esquema básico que contém rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol não está contraindicado. A única ressalva é que eles devem receber a piridoxina em associação ao esquema para evitar a neurotoxicidade da isoniazida. Gabarito: alternativa A. (UNB – DF 2018) Com relação ao tratamento das doenças infecciosas e parasitárias, julgue o item que se segue. São exemplos de efeitos maiores - aqueles que implicam interrupção ou alteração do regime terapêutico - no tratamento da tuberculose: nefrite tubulointersticial associada ao uso de etambutol; rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal associada ao uso de isoniazida; e neuropatia periférica decorrente do uso de pirazinamida. A) CERTO. B) ERRADO. COMENTÁRIO: Vamos lembrar do que falei antes? A nefrite intersticial está associada à rifampicina (RIMfampicina), a rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal à pirazinamida, e a neuropatia periférica, que é um evento adverso menor, está associada à isoniazida. Mesmo se você não soubesse tudo, se só memorizasse a “RIMfampicina”, já conseguiria responder essa questão. Gabarito: alternativa B. (HCPA – RS 2017) Considere as assertivas abaixo sobre toxicidade dos fármacos contra tuberculose. I - Rifampicina pode apresentar hepatotoxicidade, geralmente de padrão colestático; II - Isoniazida pode apresentar hepatotoxicidade, geralmente de padrão celular; III - Etambutol e pirazinamida podem aumentar os níveis de ácido úrico. Quais delas são CORRETAS? Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 57 A) Apenas I. B) Apenas II. C) Apenas III. D) Apenas I e II. E) I, II e III. COMENTÁRIO: Temos aqui três alternativas verdadeiras: a rifampicina pode apresentar hepatotoxicidade de padrão colestático, a isoniazida de padrão celular e tanto o etambutol quanto a pirazinamida podem causar hiperuricemia. Gabarito: alternativa E. (SCMSP - 2022) Para um paciente soropositivo para o vírus da imunodeficiência humana (HIV), etilista crônico, diabético e em tratamento de tuberculose, recomenda-se, visando ao possível efeito colateral da isoniazida, a prescrição associada de: A) retinol ou vitamina A. B) riboflavina ou vitamina B2. C) piridoxina ou vitamina B6. D) ácido ascórbico ou vitamina C. E) colecalciferol ou vitamina D. COMENTÁRIO: A isoniazida tem, como um de seus possíveis efeitos adversos, a neuropatia periférica. Devemos lembrar-nos de que a isoniazida tem absorção renal, ela inibe a conversão da piridoxina em sua forma ativa, sendo assim, essa deficiência deve ser suplementada. Daí, a recomendação do uso de piridoxina (vitamina B6) 50 mg/dia durante todo o tratamento. Correta a alternativa C. 7.0 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS CAPÍTULO Revise aqui comigo o que você já aprendeu até agora: a fisiopatologia da tuberculose, quadro clínico, diagnóstico e tratamento. Agora vou explicar sobre os pacientes que tiveram contato com o M. tuberculosis, mas não desenvolveram sintomas. Esse é um dos assuntos mais cobrados nas provas sobre a tuberculose. Continue prestando bastante atenção. A infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB) ocorre quando uma pessoa tem contato com o bacilo, mas não desenvolve sintomas e não transmite a tuberculose. Com essa ideia em mente, já podemos raciocinar que para diagnosticar ILTB, devemos descartar a doença ativa, afinal, se o paciente tiver sintomas, ele tem tuberculose doença. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 58 Não esqueça: Pacientes com ILTB não transmitem tuberculose. Sempre descartar tuberculose ativa antes de diagnosticar ILTB. A investigação da ILTB não deve ocorrer de forma indiscriminada. A gente só deve pesquisar a infecção latente naquelas populações que se beneficiarão com o tratamento. Esse tratamento tem o objetivo de reduzir o risco de desenvolver tuberculose doença. De acordo com o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil de 2019, as populações com indicação de investigação de ILTB são: POPULAÇÕES COM INDICAÇÃO DE INVESTIGAÇÃO DE ILTB Contatos (nos últimos dois anos) adultos e crianças de TB pulmonar ou laríngea. Pacientes com HIV e linfócitos CD4+ ≥ 350 céls/mm3. Pessoas em uso de inibidores de TNF alfa ou corticosteroides (dose maior que 15mg/dia de prednisona ou equivalente por mais de um mês). Pessoas com alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB. Pré-transplante de órgãos que irão fazer terapia imunossupressora. Pessoas com silicose. Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e outras neoplasias hematológicas. Neoplasias em terapia imunossupressora. Insuficiência renal em diálise. Diabetes mellitus. Baixo peso (Correta a alternativa D: como a paciente tem plano de iniciar terapia com medicação imunobiológica e é portadora de ILTB com PPD ≥ 5mm, há sim indicação de tratamento com isoniazida, preferencialmente, por nove meses (período mínimo indicado é de seis meses). Incorreta a alternativa E: o tratamento da ILTB deve ser com isoniazida, mas, preferencialmente, por nove meses, e não há indicação de isolamento respiratório. Correta a alternativa B Há indicação de tratamento da infecção latente por Mycobacterium tuberculosis, pois pacientes imunossuprimidos com esse diagnóstico devem receber tratamento com isoniazida em caso de prova tuberculínica maior ou igual a 5mm. A imunossupressão resultante do uso de inibidor de TNF-alfa eleva o risco de reativação da tuberculose. Incorreta a alternativa C. Embora o paciente tenha indicação de tratamento da infecção latente por Mycobacterium tuberculosis, esse deve ser realizado com isoniazida, e não com rifampicina, isoniazida e etambutol. Incorreta a alternativa D. Não há indicação de aguardar e repetir o exame; o paciente deve ser tratado com isoniazida, devido ao risco de reativação da tuberculose pelo uso de inibidor de TNF-alfa (infliximabe). Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 66 • Rifapentina com isoniazida (esquema 3HP) Esse é o esquema preferencial. Podem usar adultos, crianças acima de 2 anos, idosos, e pessoas vivendo com o HIV. Ele consiste no uso da rifapentina (P) com isoniazida (H) em dose semanal, por 3 meses, totalizando 12 doses (esquema 3HP). Ele tem uma comodidade posológica superior em relação aos esquemas anteriores, e isso facilita a adesão ao tratamento. O paciente adulto deve receber rifapentina 900 mg com isoniazida 900 mg uma vez por semana. Seu uso não é indicado em gestantes pela falta de estudos. Em crianças, a dose é indicada conforme o peso, e ele pode ser usado em maiores de 2 anos de idade. • Isoniazida (esquema 6H ou 9H) A isoniazida, no adulto, é usada na dose de 300 mg/dia e, na criança, de 10 mg/kg/dia. Em hepatopatas, criançasMinistério da Saúde: é aquela pessoa que apresenta tosse por 3 semanas ou mais. - Pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia: é o paciente com tosse por 2 semanas ou mais. Alta Sem conversão Com conversão* CONTATO DE CASO BACILÍFERO Repetir em 8 semanas Fazer radiografia de tórax 5mm (valor de referência para menores de 10 anos). Nesses casos, devemos indicar o tratamento com isoniazida por 6-9 meses. Incorreta a alternativa C. Indivíduos com PPD documentado e ≥ a 5mm, não devem ser retestados, mesmo diante de uma nova exposição à M. tuberculosis. Incorreta a alternativa D. Não é recomendado repetir a radiografia em pacientes com tuberculose latente. Correta a alternativa A. O tratamento da ILTB reduz o risco de adoecimento por TB ativa e é realizado, preferencialmente, com isoniazida. Incorreta a alternativa B. O esquema com RIPE é usado para tuberculose ativa, que não é o caso. Incorreta a alternativa C. Não há indicação para realizar tomografia computadorizada de tórax, pois o paciente não apresenta quadro clínico suspeito de TB ativa. Incorreta a alternativa D. Não há indicação de repetir a radiografia de tórax, mas, sim, de tratar a ILTB. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 74 (AMP – PR 2016) Mulher de 23 anos teve um diagnóstico de tuberculose. Sobre a tuberculose, assinale a assertiva correta. A) A quimioprofilaxia ou tratamento da tuberculose latente desde 2009 é feito com rifampicina + isoniazida + etambutol + pirazinamida por 2 meses seguido por 4 meses de rifampicina + isoniazida. B) Os familiares (contatos) da paciente devem ser investigados para a detecção da resposta linfocitária específica contra Mycobacterium tuberculosis, se teste tuberculínico negativo. C) Aqueles com teste tuberculínico positivo devem ser submetidos ao tratamento da tuberculose latente com isoniazida se for descartada tuberculose ativa. D) No caso de um recém-nascido exposto, recomenda-se imediatamente a realização da BCG e não esperar até 30 dias como para recém- nascidos não expostos. E) Caso a paciente venha a internar, sendo bacilífera, deve ser colocada em isolamento de gotículas. COMENTÁRIO: Mais uma questão sobre ILTB para você aprender como esse tema é cobrado. A alternativa A é incorreta, porque essas drogas fazem parte do tratamento da tuberculose doença e não da ILTB. A alternativa B é incorreta, porque os contatos de paciente com diagnóstico de tuberculose podem fazer ou o IGRA ou o teste tuberculínico. Não há necessidade de fazer um desses exames caso o outro seja negativo. A alternativa C está correta. Como já falei aqui algumas vezes, devemos descartar a tuberculose ativa antes de tratar ILTB. Alternativa D está incorreta. Vamos discutir isso no próximo tópico, mas já adianto que recém-nascidos expostos não devem ser vacinados com BCG ao nascer. Devem usar isoniazida por 3 meses, seguida de realização da prova tuberculínica. Se o resultado da prova tuberculínica for maior ou igual a 5mm, a isoniazida deve ser mantida por mais três meses, e o recém-nascido não deverá ser vacinado para BCG, pois já apresenta resposta imune ao bacilo da tuberculose. Caso o resultado da prova tuberculínica seja inferior a 5mm, deve-se interromper a isoniazida e vacinar a criança. Alternativa E é incorreta. Já lhe expliquei no início do livro que a tuberculose é transmitida por aerossóis e não por gotículas. Gabarito: alternativa C. 8.4 ESTRATÉGIA PARA O FIM DA TUBERCULOSE Agora sim chegamos ao último tópico do último assunto do livro! Deixe o cansaço de lado e foque aqui! Como já falei bem no início do livro, a tuberculose é um problema mundial e uma das principais causas de morte no mundo. Por conta disso, a OMS (Organização Mundial da Saúde) lançou ao longo dos anos diversas estratégias para reduzir o aumento da incidência da doença. Nos anos 2000 concretizaram-se os objetivos de desenvolvimento do milênio (ODM), que deveriam ser alcançados até 2015, e a redução da incidência de tuberculose era um desses objetivos. Em 2006 foi lançada a estratégia Stop-TB, que tinha o objetivo de reduzir a prevalência global da tuberculose até 2015. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 75 PRINCÍPIOS DA ESTRATÉGIA PELO FIM DA TUBERCULOSE 1. Gestão e responsabilização do governo, com componentes de monitoramento e avaliação; 2. Forte envolvimento das organizações da sociedade civil e de comunitária; 3. Proteção e promoção dos direitos humanos, éticos e de equidade; 4. Adaptação da estratégia e metas nos países, com colaboração no âmbito global. PILARES E COMPONENTES DA ESTRATÉGIA PELO FIM DA TUBERCULOSE 1. Prevenção e cuidado integrado e centrado no paciente • Inclui o diagnóstico precoce, teste de sensibilidade universal aos antimicrobianos, investigação dos contatos e populações vulneráveis; • Tratamento e apoio de todos os casos de tuberculose; • Manejo de comorbidades e da coinfecção HIV-TB; • Tratamento da ILTB e vacina contra a tuberculose. 2. Políticas arrojadas e sistemas de apoio • Compromisso político, alocação adequada de recursos para o cuidado e prevenção da tuberculose; • Envolvimento comunitário, das organizações da sociedade civil e dos setores públicos e privados; • Políticas de cobertura universal em saúde, regulamentação da notificação de casos, registro vital, uso qualitativo irracional de medicamentos e controle da infecção; • Proteção social, redução da pobreza e ações relacionadas aos determinantes da tuberculose. 3. Intensificação da pesquisa e inovação • Descoberta, desenvolvimento e rápida absorção de novas ferramentas, intervenções e estratégias; • Pesquisa para otimizar a implantação, impacto e promoção de inovações. Tabela 7: Pilares e componentes da Estratégia pelo Fim da Tuberculose. Fonte: Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2a edição, 2018. Com isso, fica a expectativa de reduzirmos a incidência e prevalência daque deixa esses micro-organismos “avermelhados”, como podemos ver na figura a seguir: Figura 1: BAAR. Perceba os bacilos avermelhados/rosados nessa amostra de escarro. Fonte: Shutterstock. A presença de BAAR em uma amostra biológica pode representar a tuberculose, micobactérias não tuberculosas (M. kansasii, M. intracellulare, M. abscessus etc.) e a nocardia. Este último microrganismo está associado a infecções cutâneas, pulmonares e de sistema nervoso central, principalmente em pacientes imunocomprometidos. 1.0 ASPECTOS GERAIS CAPÍTULO A tuberculose é uma doença muito importante no Brasil e no mundo. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a tuberculose (TB) é uma das dez principais causas de óbito no mundo e a principal causa de morte por um único agente infeccioso. 1.1 AGENTE ETIOLÓGICO Ela é causada por qualquer uma das sete espécies de micobactérias que fazem parte do complexo Mycobacterium tuberculosis. As espécies mais importantes incluem o M. tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch, e o M. bovis. Elas possuem lipídios na sua parede celular, como o ácido micólico e, por conta disso, são resistentes a diversos antibióticos e também aos álcool-ácidos. Mas qual a importância de você saber isso? Esse é o motivo de aparecerem como bacilos avermelhados ao serem corados pela coloração de Ziehl-Neelsen. Mobile User Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 8 Esses bacilos dependem de oxigênio para seu metabolismo e o seu comportamento e crescimento dependem da concentração desse gás no ambiente. Por exemplo, na lesão cavitária, que você vai aprender mais adiante o que é, estão todas as condições ideais para o crescimento da bactéria, como a boa oferta de oxigênio. Esse é o motivo dos pacientes com cavidades serem os principais transmissores da doença. Nas lesões granulomatosas (caseosas), a concentração de oxigênio é baixa e o crescimento bacteriano é lento. Esse é um dos motivos do tratamento da tuberculose ser longo. 2.0 TRANSMISSÃO A tuberculose é uma doença que pode ser transmitida de duas formas: pela via aérea através da geração de aerossóis, quando o paciente infectado tosse, fala ou espirra, ou por transmissão vertical (é bem raro). Os aerossóis exalados tornam-se secos rapidamente e transformam-se em partículas menores que contêm de um a dois bacilos. Eles podem manter-se em suspensão no ar por muitas horas, o que favorece a disseminação da doença. Existe tuberculose em diversos órgãos, porém as únicas formas que são transmissíveis são a tuberculose pulmonar e laríngea. Você sabe diferenciar aerossol de gotícula? Os aerossóis são partículas bem pequenas ( 5μm), logo, depositam-se no chão. Por isso, para que ocorra a transmissão por gotículas, as pessoas devem estar mais próximas umas das outras, geralmente a menos de 2 metros. Olhe essa figura para você entender melhor: Figura 2: Aerossol x gotícula. Perceba que o aerossol pode permanecer em suspensão no ar, enquanto as gotículas se depositam no chão. Fonte: Shutterstock. CAPÍTULO Mobile User Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 9 Essa forma de transmissão por aerossol é bem eficaz, já que ela pode ocorrer mesmo se a pessoa infectada não estiver mais no ambiente. Algumas medidas que podem reduzir esse risco de transmissão é deixar o ambiente arejado, com circulação de ar e com entrada de luz solar, afinal, o bacilo é sensível à luz natural. Por esse motivo que recomendamos que pacientes com tuberculose pulmonar mantenham suas casas com janelas abertas e bem ventiladas, assim como os serviços de saúde que atendem esses pacientes. Outra forma possível de transmissão, mas rara, é a vertical, de mãe para o feto. Mães com tuberculose, mesmo não bacilíferas, podem transmitir a doença para o neonato por via placentária ou através do líquido amniótico contaminado, que pode ser aspirado/ingerido pelo neonato. Quem mais transmite a doença são aqueles com a forma pulmonar cavitária e enquanto a baciloscopia estiver positiva. Esse exame é a pesquisa do BAAR no escarro através da coloração de Ziehl-Neelsen. Geralmente, ele fica negativo após 15 dias de tratamento, período no qual é recomendado realizar a baciloscopia de controle. PARA MEMORIZAR: 1. As formas clínicas da tuberculose que são transmitidas por aerossóis são SOMENTE a tuberculose pulmonar e a laríngea. As outras formas extrapulmonares exclusivas, como a tuberculose pleural ou ganglionar, não são transmissíveis. 2. A principal forma de transmissão da micobactéria é por aerossol. 3. O que aumenta a transmissão: ambientes fechados e mal arejados. O que reduz a transmissão: ambientes com circulação de ar e luz solar. CAI NA PROVA (AMRIGS – RS 2017) A transmissão da tuberculose é plena enquanto o indivíduo estiver eliminando bacilos. Com o início do esquema terapêutico adequado, a transmissão tende a diminuir gradativamente e, em geral, quantos dias após o início do tratamento chega a níveis insignificantes? A) 5 B) 10. C) 15. D) 20. E) 30. Fonte: Shutterstock. Mobile User Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 10 COMENTÁRIO: Acabamos de aprender isso, não foi mesmo? Após o início do tratamento, o paciente com tuberculose tende a não transmitir mais a doença após 15 dias do início das medicações. A alternativa C é a correta. Agora que já sabemos como a tuberculose é transmitida, vamos aprender como a doença se desenvolve no indivíduo infectado. 3.0 PATOGÊNESE CAPÍTULO Após o contato com o bacilo, existem três possibilidades de desfechos diferentes: • Eliminação imediata da micobactéria; • Desenvolvimento de doença primária; • Controle da infecção com latência do bacilo no organismo (a doença pode reativar no futuro). Como podemos perceber, algumas pessoas infectadas eliminam a micobactéria do seu organismo, enquanto outras desenvolvem a doença no momento da infecção (doença primária) e outras têm um quadro latente que pode ou não reativar com o passar do tempo. Essa reativação ocorre em aproximadamente 5% a 10% dos casos em pacientes sem comorbidades. Aqueles com fatores de risco, como infecção pelo HIV, têm uma chance bem maior de reativar a doença. Vamos falar mais sobre isso ao abordar a reativação da tuberculose latente mais adiante. 3.1 TUBERCULOSE PRIMÁRIA Para entender as formas clínicas da tuberculose, é fundamental o entendimento do ciclo inicial da doença, que clinicamente pode se manifestar como um quadro de TB primária. Preste atenção como é a evolução da infecção e em seguida leia com calma a ilustração para fixar os conceitos: • A pessoa doente libera aerossóis no ambiente. • A pessoa susceptível inala essas partículas contendo o bacilo, que chegam até os alvéolos. • O sistema imune inato tenta combater a infecção. Se ele conseguir, a pessoa elimina a micobactéria. Se não conseguir, os bacilos proliferam dentro dos macrófagos. Esses macrófagos contendo as micobactérias podem migrar para outros tecidos. Isso explica as formas extrapulmonares da tuberculose. • Os macrófagos que ficam nos pulmões produzem diversas substâncias que atraem outras células, podendo formar um granuloma, que radiologicamente se manifesta como um nódulo ou consolidação chamado de nódulo de Ghon ou foco primário. Caso a replicação bacteriana não seja controlada, esse granuloma cresce e os bacilos entram nos vasos linfáticos e linfonodos. Com isso, há o aparecimento da linfonodomegalia hilar, bem característica da tuberculose primária. O nódulo de Ghon e a linfonodomegalia hilar são chamados de complexo de Ranke e podem ser evidenciados em exame radiológico de tórax. Com o passar dos anos, o granuloma tende a calcificar, resultando em sequela da tuberculose primária.tuberculose no mundo e no Brasil. Em 2014 foi aprovada na Assembleia Mundial de Saúde (AMS) a Estratégia pelo Fim da Tuberculose. A visão dessa estratégia é bem ambiciosa e inclui alcançar um mundo livre da tuberculose com zero mortes, adoecimentos e sofrimentos. Foram estabelecidas metas para serem cumpridas até 2035. Elas são: • Reduzir o coeficiente de incidência para menos de 10 casos/100 mil habitantes; e • Reduzir o número de óbitos por tuberculose em 95%. Com o objetivo de alcançar essas metas, foram estabelecidos quatro princípios e três pilares norteadores: Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 76 Baixe na Google Play Baixe na App Store Aponte a câmera do seu celular para o QR Code ou busque na sua loja de apps. Baixe o app Estratégia MED Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula! Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação. Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser. Resolva questões pelo computador Copie o link abaixo e cole no seu navegador para acessar o site Resolva questões pelo app Aponte a câmera do seu celular para o QR Code abaixo e acesse o app https://bit.ly/3rwdqVZ https://bit.ly/3rwdqVZ Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 77 10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CAPÍTULO CAPÍTULO 1. WHO - World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2019. 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2019. 3. BENNETT, John; DOLIN, Raphael; BLASER, Martin J. Mandell, Douglas and Bennett’s - Principles and practice of infectious diseases. 8th ed. Elsevier. 2015 4. RILEY, L. Tuberculosis: Natural history, microbiology, and pathogenesis. Uptodate. Last updated: Nov 25, 2019. 5. MENXIES, D. Approach to diagnosis of latent tuberculosis infection (tuberculosis screening) in adults. Uptodate. Last updates: Jan 24, 2020. 6. VISWESWARAN, R. et al. Urogenital tuberculosis. Uptodate. Last updated: Sep 19,2019. 7. DELGADO, B. J.; BAJAJ, T. Ghon Complex. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. 8. ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. 2013. 9. CDC. Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know. Disponível em: https://www.cdc.gov/tb/education/corecurr/ index.htm 11.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS 1. Figura 1: BAAR. 2. Figura 2: Aerossol x gotícula. 3. Figura 3: Complexo de Ranke. 4. Figura 4: Processo de formação do granuloma na tuberculose. 5. Figura 5: Ciclo da patogênese da tuberculose. 6. Figura 6: Divisão da tuberculose pela patogênese. 7. Figura 7: Complexo de Ranke. Nódulo pulmonar em hemitórax direito (nódulo de Ghon) e a linfonodomegalia hilar. 8. Figura 8: Conceitos importantes sobre a TB primária. 9. Figura 9: Radiografia de tórax com duas cavitações em ápices pulmonares (uma em hemitórax direito e outra em hemitórax esquerdo) à esquerda. À direita, o lobo superior acometido com consolidações e cavidades. 10. Figura 10: À direita: uma imagem de tomografia de tórax com nódulos centrolobulares com padrão “árvore em brotamento”. São densidades ramificadas centrolobulares com pequenas nodulações nas extremidades, assemelhando-se ao aspecto em brotamento de algumas árvores (imagem da esquerda). 11. Figura 11: Radiografia de tórax de um paciente com tuberculose miliar. 12. Figura 12: “Grãos de milho” que inspiraram o nome da tuberculose “miliar”. 13. Figura 13: Sinais e sintomas da TB pulmonar. 14. Figura 14: Divisão clínica da TB pulmonar. 15. Figura 15: Tuberculose ganglionar. 16. Figura 16: Mapa mental da TB extrapulmonar. 17. Figura 17: Diagnóstico da TB pulmonar. 18. Figura 18: Conduta em casos de TB pulmonar. 19. Figura 19: Esquema de tratamento da TB. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 78 20. Figura 20: Interação da rifampicina com a TARV. 21. Figura 21: esquema de tratamento da TB MDR. 22. Figura 22: seguimento do paciente com TB. 23. Figura 23: Principais efeitos colaterais do esquema básico. 24. Figura 24: Investigação de ILTB. 25. Figura 25: Aplicação intradérmica do PPD. 26. Figura 26: Leitura do exame. A enduração é medida com uma régua e o resultado é dado em milímetros. 27. Figura 27: Condutas antes de avaliar tratamento de ILTB. 28. Figura 28: Mapa mental da ILTB. 29. Figura 29: Fluxograma de prevenção da infecção por TB em RN. 30. Figura 30: Conduta em casos expostos a pacientes bacilíferos. 31. Tabela 1: Diferenças entre TB primária e secundária. 32. Tabela 2: Medicações usadas para tratamento de TB. 33. Tabela 3: Ação das drogas conforme o metabolismo bacilar e o pH do ambiente. 34. Tabela 4: Efeitos adversos maiores do esquema básico. 35. Tabela 5: Populações com indicação de investigação de ILTB. 36. Tabela 6: Indicação de tratamento com base no valor da PT. 37. Tabela 7: Pilares e componentes da Estratégia pelo Fim da Tuberculose. 12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS CAPÍTULO Ufa, chegamos ao final do livro. Lembre-se de revisar o assunto e fazer mais questões. Isso é fundamental para você alcançar o sucesso. Tenho certeza de que você será bem-sucedido nessa jornada. Faça agora uma pausa para descansar, mas não se esqueça de ampliar seu aprendizado e aumentar suas chances de aprovação com a leitura das outras matérias. Recomendo seguir o Estratégia MED (@estrategiamed) no Instagram, o meu perfil @draclarissacerqueira e dos outros professores. Dessa forma, você estará atualizado sobre todas as novidades referentes à Residência Médica. Lembre-se de que estou à disposição para tirar dúvidas no fórum de dúvidas. Abraços, Clarissa Cerqueira Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 79 https://med.estrategia.com 1.0 ASPECTOS GERAIS 1.1 AGENTE ETIOLÓGICO 2.0 TRANSMISSÃO 3.0 PATOGÊNESE 3.1 TUBERCULOSE PRIMÁRIA 3.2 TUBERCULOSE SECUNDÁRIA (REATIVAÇÃO) 3.3 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS (ILTB) 4.0 QUADRO CLÍNICO 4.1 TUBERCULOSE PULMONAR 4.1.1 TUBERCULOSE PULMONAR PRIMÁRIA 4.1.2 TUBERCULOSE PULMONAR PÓS-PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA 4.1.3 TUBERCULOSE MILIAR 4.2 TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR 4.2.1 TUBERCULOSE PLEURAL 4.2.2 TUBERCULOSE GANGLIONAR 4.2.3 TUBERCULOSE EM SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) 4.2.4 TUBERCULOSE UROGENITAL 4.2.5 TUBERCULOSE ÓSSEA 4.2.6 TUBERCULOSE ABDOMINAL 4.2.7 TUBERCULOSE PERICÁRDICA 4.3 TUBERCULOSE EM CRIANÇAS 5.0 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 5.1 BACILOSCOPIA 5.1.1 INDICAÇÃO 5.2 TESTE RÁPIDO MOLECULAR (TRM) 5.2.1 INDICAÇÃO 5.3 CULTURA PARA MICOBACTÉRIA 5.3.1 INDICAÇÃO 5.4 LF-LAM 5.4.1 INDICAÇÃO 5.5 DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR 5.6 DIAGNÓSTICO DE TB EM CRIANÇAS 6.0 TRATAMENTO 6.1 ESQUEMA BÁSICO 6.1.1 ESQUEMA BÁSICO PARA TUBERCULOSE PULMONAR E EXTRAPULMONAR 6.1.2 ESQUEMA BÁSICO PARA TB MENINGOENCEFÁLICA E OSTEOARTICULAR 6.1.3 ESQUEMA BÁSICO PARA CRIANÇAS 6.2 POPULAÇÕES ESPECIAIS 6.2.1 GESTANTES 6.2.2 HEPATOPATAS 6.2.3 DIABÉTICOS 6.2.4 HIV/AIDS 6.3 TB DROGARRESISTENTE 6.4 SEGUIMENTO DO TRATAMENTO 6.4.1 TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO 6.5 EFEITOS ADVERSOS 7.0 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS 7.1 DIAGNÓSTICO DA ILTB 7.1.1 PROVA TUBERCULÍNICA (PT) 7.1.2 IGRA 7.2 TRATAMENTO 7.2.1 REGIMES TERAPÊUTICOS 7.3 QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA 8.0 ESTRATÉGIAS PARA CONTROLE DA TUBERCULOSE 8.1 VACINAÇÃO 8.2 BUSCA ATIVA DE SINTOMÁTICOS RESPIRATÓRIOS 8.3 AVALIAÇÃO DOS CONTATOS 8.4 ESTRATÉGIA PARA O FIM DA TUBERCULOSE 9.0 LISTA DE QUESTÕES 10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 11.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS 12.0 CONSIDERAÇÕES FINAISMobile User Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 11 Figura 3: Complexo de Ranke. Observe nessa radiografia um nódulo pulmonar em hemitórax direito (nódulo de Ghon) e a linfonodomegalia hilar. • O bacilo prolifera até que a imunidade celular se desenvolva, o que ocorre cerca de duas a dez semanas após a infecção. Ela é capaz de conter a infecção em todos os tecidos por onde a bactéria migrou. • Em até 10% dos infectados, não há um controle da infecção pela imunidade celular. Dessa forma, pode ocorrer uma destruição tecidual progressiva do parênquima pulmonar, com a formação de necrose caseosa. Também pode ocorrer uma disseminação hematogênica e, caso essa lesão alcance a via aérea por contiguidade, o paciente já começa a transmitir para outras pessoas. Figura 4: Processo de formação do granuloma na tuberculose. Fonte: Shutterstock. Mobile User Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 12 Achados radiológicos da tuberculose primária: - Nódulo/complexo de Ghon: corresponde ao granuloma caseoso; - Complexo de Ranke: nódulo de Ghon + linfonodomegalia hilar. CAI NA PROVA (SES – GO) O complexo de Ghon está relacionado à seguinte patologia: A) sarcoidose. B) pneumonia por Pneumocystis carinii. C) aspergilose. D) tuberculose. COMENTÁRIO: Essa questão ficou mais fácil de responder agora, não é mesmo? Alternativa A incorreta. A sarcoidose é uma doença que não se relaciona com o nódulo de Ghon. Alternativa B incorreta. A pneumocistose é uma infecção respiratória oportunista que pode acometer pacientes com AIDS. Ela não tem relação com o nódulo de Ghon. Alternativa C incorreta. A aspergilose é uma doença fúngica que também pode causar doenças respiratórias, porém, ela não tem relação com o nódulo de Ghon. Alternativa D correta. Como acabei de ensinar, o nódulo de Ghon corresponde ao granuloma resultante da tuberculose primária. Gabarito: alternativa D. (UNAERP – SP 2017) Um homem de 40 anos chega à emergência depois de ter caído alguns degraus e sofrido lesão traumática nas costas. É feita uma radiografia do tórax, que se mostra negativa para fraturas, mas há um nódulo calcificado no segmento posterior do lobo pulmonar superior direito e um segundo nódulo calcificado nas proximidades do hilo pulmonar direito. Qual dos diagnósticos seguintes é provavelmente o correto? A) TB primária atual. B) TB primária no passado. C) TB secundária (reativação). D) TB latente. E) TB miliar. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 13 COMENTÁRIO: Alternativa A incorreta. Não podemos dizer que isso corresponde a um caso de TB primária atual, porque o paciente não tem nenhum sintoma de doença em atividade. Alternativa B correta. Nódulos calcificados nas localizações descritas nessa questão (lobo pulmonar superior direito e hilo pulmonar adjacente) representam respectivamente o nódulo de Ghon e o complexo de Ranke. Esse achado evidencia tuberculose primária prévia. Alternativa C incorreta. A TB não reativou porque o paciente não tem sintomas de doença em atividade. Alternativa D incorreta. A TB latente é um diagnóstico feito com a prova tuberculínica, exame que não foi descrito nesse caso. Alternativa E incorreta. A TB miliar apresenta-se como um acometimento pulmonar disseminado e aparecimento de micronódulos na radiografia em um paciente sintomático (que não é o caso desse paciente). Gabarito: alternativa B. 3.2 TUBERCULOSE SECUNDÁRIA (REATIVAÇÃO) A patogênese da tuberculose secundária nada mais é do que uma continuação do que eu estava lhe explicando anteriormente. Lembra que quando a pessoa se infecta com a micobactéria ela pode ficar latente no granuloma? Isso ocorre porque algumas pessoas conseguem controlar essa replicação. Com o passar dos anos, essas micobactérias podem voltar a proliferar e levar ao aparecimento da TB secundária. Estima-se que o risco de reativação em pessoas sem problemas de saúde seja de 5% a 10% durante a vida. Metade desses pacientes reativa nos primeiros dois a cinco anos após a infecção e a outra metade reativa ao longo do resto da vida. Existem algumas condições que aumentam o risco de reativação da tuberculose. Exemplos: - Infecção pelo HIV e AIDS; - Diabetes mellitus; - Desnutrição; - Uso de imunossupressores como corticoides e inibidores do TNF-alfa; - Pessoas vivendo em situações de rua e aquelas privadas de liberdade; - Indígenas; - Tabagismo. De acordo com dados do Centers for Diseases Control (CDC), agência de saúde americana, o risco de desenvolver a doença é de 30% durante a vida nos pacientes com diabetes. Já naqueles com HIV sem tratamento, o risco de adoecimento é de 7% a 10% por ano. É muito alto! Já deu para perceber que esse risco de adoecimento é bem maior do que os 10% que acomete a população geral, não é? Além disso, o risco de recidiva e a mortalidade também é maior nessas populações. Esse é o motivo pelo qual esses pacientes têm indicação de tratar tuberculose latente, como veremos adiante. Mobile User Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 14 CAI NA PROVA (Hospital de Olhos de Conquista LTDA – BA 2017) A incidência concomitante de tuberculose e diabetes, coexistindo simultaneamente no mesmo indivíduo, ocorre frequentemente em nosso meio, dentro da nossa realidade de país em desenvolvimento. Das características clínicas e epidemiológicas descritas a seguir, aponte aquela que é considerada INADEQUADA. A) O risco de um paciente com DM desenvolver tuberculose é 2,44 a 8,33 vezes maior que o da população geral. B) BA frequência de tuberculose multirresistente não apresenta diferença nesse grupo. C) A radiografia de tórax pode apresentar alterações consideradas típicas (predominância nos lobos superiores) e também atípicas, acometendo predominantemente os lobos inferiores, geralmente associadas a cavidades. D) A mortalidade e o risco de recidiva são superiores aos da população geral. COMENTÁRIO: Vamos ver aqui qual é a alternativa errada: Alternativa A é verdadeira: está bem estabelecido na literatura médica que a incidência de tuberculose é mais elevada em portadores de DM que na população em geral. Alternativa B é falsa: pacientes com diabetes mellitus têm infecção por tuberculose multirresistente mais frequentemente quando comparados à população geral. Alternativa C é verdadeira: em pacientes diabéticos com tuberculose, a radiografia de tórax pode apresentar alterações típicas (predominância nos lobos superiores) e também atípicas, acometendo os lobos inferiores, geralmente associadas a cavidades. Alternativa D é verdadeira, pois pacientes com tuberculose e DM geralmente têm algum grau de disfunção imune além de doença com maior carga bacilar, o que aumenta mortalidade e risco de recidiva. Gabarito: alternativa B. É muita informação, não é mesmo? Para facilitar, analise com cuidado este diagrama sobre a patogênese da tuberculose. A depender da resposta imunológica do hospedeiro, ele pode eliminar a infecção, desenvolver a tuberculose primária ou evoluir para um quadro de latência que em seguida pode ou não reativar. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 15 Figura 5: Ciclo da patogênese da tuberculose. PACIENTE BACILÍFERO Lesão alcançada via aérea e os bacilos podem ser eliminados Falha na imunidade celular: lesão pulmonar com necrose caseosa Proliferam no pulmão e formam um granuloma (nódulo de Ghon), que cresce e atinge linfonodos (complexo de Ranke) Bactérias chegam nos alvéolos e são fagocitadas por macrófagos Desenvolvimento da imunidade celular Hospedeiro susceptível Infecção eliminada Tuberculose primária Tuberculose latente 3.3 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS (ILTB) Lembra que o bacilo pode ficar latente no pulmão da pessoa infectada? Quando isso acontece, chamamos essa condiçãode infecção latente pelo M. tuberculosis. Resumindo, o paciente entra em contato com o bacilo, mas não desenvolve a doença. Na maioria dos pacientes (cerca de 90% dos infectados), o contato inicial com o bacilo não leva ao desenvolvimento de doença sintomática (tuberculose primária). O sistema imune do paciente consegue conter a infecção e ele permanece assintomático. A ILTB é identificada através de exames de rastreio de contato prévio com a micobactéria como a prova tuberculínica (PT). Vamos discutir sobre o diagnóstico mais adiante. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 16 Pela patogênese da tuberculose, podemos subdividir a doença da seguinte forma: Figura 6: Divisão da tuberculose pela patogênese. DIVISÃO DA TUBERCULOSE PELA PATOGÊNESE Tuberculose latente Tuberculose secundária Tuberculose primária Reativação em 5 a 10% dos casos em indivíduos sem comorbidades90% dos infectados10% dos infectados Já aprendemos como a tuberculose é transmitida e como ela se desenvolve. Vamos agora aprender sobre seu quadro clínico. Preste atenção, porque é muito importante você saber sobre os próximos tópicos. 4.0 QUADRO CLÍNICO CAPÍTULO Para facilitar o aprendizado, vou dividir o quadro clínico da tuberculose da seguinte forma: • Tuberculose pulmonar; • Tuberculose extrapulmonar. A tuberculose pulmonar é a mais comum na prática médica e nas provas de Residência. Por esse motivo, ela será nosso foco principal. 4.1 TUBERCULOSE PULMONAR O pulmão é a porta de entrada do bacilo e por isso é o órgão mais acometido pela tuberculose, tanto nos casos de TB primária quanto na pós-primária (reativação). Mobile User Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 17 4.1.1 TUBERCULOSE PULMONAR PRIMÁRIA Como já lhe expliquei, a tuberculose pulmonar primária é a forma clínica da tuberculose que ocorre logo após o contato com o bacilo. Essa é a razão de que ela seja mais comum na infância. O paciente pode apresentar febre, sudorese noturna e inapetência. A tosse pode estar presente ou não, ou seja, sintoma respiratório não é regra nesse caso. A presença de sintomas respiratórios não é a regra em casos de tuberculose primária. A febre é o sintoma mais comum! A radiografia de tórax é geralmente normal, mas se ela estiver alterada, o achado mais frequente é a linfonodomegalia hilar. Além disso, podem ser evidenciados infiltrados pulmonares e por conta disso ela pode ser confundida com pneumonia bacteriana. O complexo de Ranke (linfonodomegalia + nódulo de Ghon) é Figura 7: Complexo de Ranke. Observe nessa radiografia um nódulo pulmonar em hemitórax direito (nódulo de Ghon) e a linfonodomegalia hilar. um achado característico (mas não patognomônico) da tuberculose primária. Com o passar dos anos, esses nódulos podem calcificar e serem visualizados na radiografia de tórax. Já lhe mostrei antes, mas vale a pena ver novamente aqui esses achados: As manifestações clínicas mais comuns da tuberculose pulmonar primária são: Febre (mais comum); Sudorese noturna; Inapetência. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 18 Quando se falar de tuberculose primária nas questões de provas, lembre-se desses conceitos-chave: Figura 8: Conceitos importantes sobre a TB primária. TUBERCULOSE PRIMÁRIA Complexo de Ranke (nódulo de Glon + adenopatia hilar) Febre é o sintoma mais comum Mais frequente na infância, mas pode acometer adultos A alteração radiográfica mais comum é a adenopatia hilar Radiografia é frequentemente normal CAI NA PROVA (UFSC – SC 2018) Com relação à tuberculose primária, é CORRETO afirmar que: A) acima de 75% das radiografias de tórax apresentam anormalidades. B) a febre é o sintoma mais comum. C) choque séptico é complicação rara e tem bom prognóstico. D) pneumotórax, hemoptise maciça e coinfecção por Aspergillus sp são as três complicações mais frequentes. E) derrame pleural é o achado radiográfico mais comum. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 19 COMENTÁRIO: Vamos revisar um pouco sobre TB primária analisando as alternativas? Incorreta a alternativa A. A radiografia na tuberculose primária é frequentemente normal. Correta a alternativa B. A tuberculose primária é aquela que ocorre logo após a infecção e é mais frequente em crianças e imunodeprimidos. Na tuberculose primária, a febre vespertina é o sintoma mais comum, ocorrendo em cerca de 70% dos pacientes. Incorreta a alternativa C. Choque séptico é sempre grave e o prognóstico não é bom, com uma mortalidade que pode chegar a 79%. Incorreta a alternativa D. Essas complicações são frequentes na tuberculose secundária, não na primária. Incorreta a alternativa E. O achado radiográfico mais comum é adenopatia hilar. Gabarito: alternativa B. 4.1.2 TUBERCULOSE PULMONAR PÓS-PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA Como já lhe expliquei, a tuberculose pulmonar secundária ou pós-primária é decorrente de uma reativação dos bacilos que ficaram latentes dentro dos macrófagos. Pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum durante a adolescência e em adultos jovens. O principal sintoma dessa doença é a tosse seca ou produtiva (com ou sem hemoptise). Além disso, o paciente geralmente refere febre vespertina, sudorese noturna e perda ponderal. A dispneia pode estar presente se o acometimento parenquimatoso for extenso. Lembre-se da tuberculose pós-primária naqueles pacientes que apresentarem: Febre (principalmente vespertina); Sudorese noturna; Tosse a mais de 2 – 3 semanas com ou sem hemoptise; Perda ponderal. Na radiografia de tórax é comum o encontro de anormalidades, mesmo na ausência de sintomas. O lobo superior é o mais acometido, visto que a concentração de oxigênio lá é maior, deixando o ambiente mais propício para crescimento da micobactéria. As alterações mais comuns são: infiltrado lobar e cavitações. Na tomografia de tórax, além de também serem evidenciados esses achados, pode ser notada a presença do padrão “árvore em brotamento”. Nestas imagens a seguir, você vai conseguir visualizar melhor esses achados. Mobile User Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 20 Figura 9: Na imagem da esquerda, observe uma radiografia de tórax com duas cavitações em ápices pulmonares (uma em hemitórax direito e outra em hemitórax esquerdo). Na imagem da direita, veja que o lobo superior direito está acometido com consolidações e cavidades. A micobactéria gosta de oxigênio e por isso prefere acometer os ápices pulmonares. Figura 10: Na imagem da direita, você consegue ver uma imagem de tomografia de tórax com nódulos centrolobulares com padrão “árvore em brotamento”. São densidades ramificadas centrolobulares com pequenas nodulações nas extremidades, assemelhando-se ao aspecto em brotamento de algumas árvores, como você consegue ver na imagem da esquerda. Mobile User Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 21 Como a TB secundária pode formar cavitações, algumas complicações podem ocorrer. Imagina que essa cavidade alcance a pleura. Nesse caso o paciente pode ter pneumotórax. Outras complicações que podem ocorrer na tuberculose pós-primária são a hemoptise e a aspergilose pulmonar (quando o Aspergillus infecta e se desenvolve na cavidade). O empiema tuberculoso é uma complicação possível, mas rara, que resulta de uma cavidade com contato com o espaço pleural e drenagem de material caseoso. Agora que você já estudou o quadro clínico da TB primária e secundária/pós-primária, vamos comparar as diferenças clínicas entre essas duas formas pulmonares? PARÂMETROS AVALIADOS TUBERCULOSE PULMONAR PRIMÁRIA TUBERCULOSE PULMONAR PÓS-PRIMÁRIA Quadro clínico - Febre e sudorese noturna - Sintomas respiratórios não são frequentes - Inapetência - Febre e sudoresenoturna - Tosse com ou sem hemoptise - Perda ponderal e inapetência Radiografia - Geralmente normal - Se alterada: a adenopatia hilar é o achado mais frequente. Outros achados: infiltrados pulmonares e derrame pleural - Complexo de Ranke - Nódulo de Ghon - Geralmente alterada - Envolve com frequência os lobos superiores - Achados mais frequentes: cavidades e infiltrados Tabela 1: Diferenças entre TB primária e secundária. 4.1.3 TUBERCULOSE MILIAR Lembra aqui comigo: você já estudou a patogênese da tuberculose e em seguida o quadro clínico das duas formas pulmonares, que são a tuberculose primária e secundária. Tem uma outra forma de TB que acomete o pulmão, chamada de tuberculose miliar. Ela ocorre quando o bacilo alcança a corrente sanguínea e dissemina-se para vários órgãos. Se tiver alguma dúvida, volta lá no capítulo da patogênese para relembrar. Ela pode ser resultado de uma TB primária que progrediu ou através da reativação de um foco latente de TB com subsequente disseminação hematogênica. O nome “miliar” refere-se à aparência da radiografia de tórax que parece que jogaram sementes de milho no pulmão. Clinicamente, o paciente apresenta-se com um quadro arrastado, subagudo ou crônico e com manifestações sistêmicas como febre, sudorese noturna, anorexia, perda ponderal e tosse. Como a TB miliar decorre de um acometimento disseminado da tuberculose, algumas pessoas também apresentam hepatomegalia e acometimento de sistema nervoso central. Ela é mais comum em pacientes com AIDS, numa fase avançada de imunossupressão. Mobile User Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 22 Figura 11: Aspecto da radiografia de tórax dos pacientes com tuberculose miliar. Perceba a presença de micronódulos difusos na aparência pulmonar. Figura 12: Nessa imagem, você consegue ver bem de perto o aspecto de grãos de milho que inspirou o nome da tuberculose “miliar”. Para sedimentar os achados clínicos gerais da tuberculose pulmonar (principalmente nas formas secundária e miliar), lembre-se: Figura 13: Sinais e sintomas da TB pulmonar. *Não se esqueça de que sintomas respiratórios, como a tosse e a dispneia, na TB primária não são frequentes. TUBERCULOSE PULMONAR Febre DispneiaPerda Ponderal Sudorese noturnaTosse* Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 23 CAI NA PROVA (UNIGRANRIO – RJ 2018) Paciente diabético (em uso de hipoglicemiantes orais) e tabagista, de 66 anos, vem à emergência no período da tarde, com queixa de tosse produtiva e febre há 3 semanas. Ao exame físico está emagrecido, hipocorado +/4, febril de 38° C, tem os dedos manchados de nicotina; exame cardíaco mostra RCR 2T, PA=140 x 85 mmHg, FC=88 bpm, Respiratório com MV rude em ápice direito, roncos esparsos bilaterais, FR=24 irpm, abdome mostra fígado a 3 dedos do RCD, hepatimetria normal, Traube timpânico, sem massas palpáveis; MMII com edema +/4 perimaleolar bilateralmente. Hemoglucoteste é feito, e mostra valor de 155. Qual a melhor conduta diante desse cenário? A) Prescrição de um macrolídeo oral, por exemplo, azitromicina por 3 dias. B) Prescrição de amoxicilina-clavulanato por 10 dias. C) nvestigação com radiografia simples de tórax e baciloscopia do escarro. D) Início de esquema RIPE empírico. COMENTÁRIO: Futuro Residente, temos aqui um paciente com tosse produtiva e febre há 3 semanas que se encontra emagrecido e ao exame físico tem murmúrio rude em ápice de pulmão direito. Qual nossa principal hipótese diagnóstica diante de um caso desse? Tuberculose!!! Qual o próximo passo? Iniciar a investigação com radiografia de tórax e baciloscopia. Essa investigação da tuberculose já será assunto para o próximo tópico. Alternativa A incorreta. O uso de macrolídeos é indicado para tratamento de pneumonia bacteriana, que não é a suspeita inicial nesse caso, já que o paciente tem uma história prolongada de tosse e febre há 3 semanas. Alternativa B incorreta. Assim como expliquei na alternativa acima, não há indicação de tratamento de pneumonia bacteriana em um paciente com suspeita de TB. A alternativa C está certa e é o gabarito da questão. Esse aqui é um caso bem sugestivo de TB, por isso devemos proceder à investigação do caso com radiografia de tórax e baciloscopia. A alternativa D está errada porque o esquema RIPE não deve ser iniciado empiricamente em um paciente sem antes realizar a investigação de tuberculose. Gabarito: alternativa C. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 24 Para resumir o que você aprendeu nesse tópico: Figura 14: Divisão clínica da TB pulmonar. TUBERCULOSE PULMONAR Primária Ocorre após contato com bacilo Mais frequente na infância Reativa após quadro de latência Mais frequente em adultos Pode ser após TB primária ou secundária, quando o bacilo cai na corrente sanguínea Mais frequente em pacientes com AIDS MiliarSecundária Hora de falarmos um pouco a respeito das formas clínicas da tuberculose que não acometem o pulmão. A TB extrapulmonar é uma reativação do bacilo que ficou latente. Lembra quando os bacilos chegaram aos pulmões através da inalação? Alguns macrófagos contendo os bacilos podem migrar para outros tecidos e a reativação pode ocorrer em qualquer órgão do corpo como: 4.2 TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR • Pleura; • Linfonodos; • Sistema nervoso central; • Trato urogenital; • Osso / coluna vertebral; • Trato gastrointestinal; • Pericárdio. A TB extrapulmonar é mais comum em adolescentes e adultos e a pleura é o local mais acometido na população geral. Vamos ver como é a manifestação clínica em cada um desses órgãos. Todas essas formas de tuberculose já caíram em prova. Não se preocupe. Mostrarei os pontos mais importantes em cada tópico: Mobile User Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 25 4.2.1 TUBERCULOSE PLEURAL A tuberculose pleural é a forma extrapulmonar mais comum em indivíduos sem comorbidades. Esse assunto foi abordado no livro de derrame pleural feito pela equipe da pneumologia do Estratégia MED. Não deixe de ler! 4.2.2 TUBERCULOSE GANGLIONAR Figura 15: Imagem de um paciente com TB ganglionar. Fonte: Shutterstock. 4.2.3 TUBERCULOSE EM SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) A tuberculose de SNC é mais frequente em pacientes com HIV. Para facilitar seu aprendizado, ela foi abordada juntamente com outras doenças infecciosas do SNC, como as meningites. Por esse motivo, leia o livro de infecções do sistema nervoso central escrito pelo professor Bruno Buzo. Essa forma extrapulmonar de tuberculose decorre, com mais frequência, da reativação da doença em locais em que o bacilo se disseminou por via hematogênica durante a infecção pela tuberculose primária. Ela é a mais comum em pacientes com HIV e em crianças, principalmente pessoas abaixo dos 40 anos. A doença manifesta-se clinicamente com uma linfonodomegalia crônica, endurecida, que adere a planos profundos e que pode ter ponto de flutuação com fistulização espontânea. A região cervical é a mais acometida. Em pacientes sem HIV, a febre não é comum, sendo mais frequente naqueles com HIV. O diagnóstico é dado através da baciloscopia do aspirado ganglionar ou biópsia do linfonodo. Esse tipo de tuberculose confunde bastante com doenças linfoproliferativas. 4.2.4 TUBERCULOSE UROGENITAL A TB urogenital é a terceira forma de TB extrapulmonar mais comum. Só perde para tuberculose pleural e ganglionar. Clinicamente, ela não está associada a nenhum sintoma específico, mas se acometer a bexiga, alguns pacientes podem queixar-se de disúria, urgência e polaciúria. Achados laboratoriais frequentes incluem uroculturas repetidas negativas, com piúria persistente e urina ácida. A cronificação da doença pode resultar em deformidades do sistema urinário, como estenoses, calcificações e obstruções. Para o diagnóstico, é importantea coleta de três a seis amostras do primeiro jato de urina do dia para baciloscopia, cultura para micobactéria e PCR (polymerase chain reaction). Mobile User Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 26 CAI NA PROVA (SES – MA 2016) A tuberculose continua a merecer especial atenção dos profissionais de saúde e da sociedade como um todo, condição de elevada prevalência em nosso meio. Sobre essa patologia, podemos afirmar que: A) o empiema tuberculoso é uma complicação muito comum da tuberculose pulmonar. B) tuberculose nos linfonodos (linfadenite tuberculosa) é uma apresentação mais rara da tuberculose extrapulmonar tanto em pacientes soronegativos para HIV e infectados para HIV. C) a documentação de piúria com cultura negativa em urina ácida levanta a suspeita de tuberculose geniturinária, principalmente quando há deformidades, obstruções, calcificações e estenoses ureterais associadas. D) a tuberculose da coluna vertebral (mal de Pott ou espondilite tuberculosa) acomete, frequentemente, todos os corpos vertebrais torácicos e lombares, simultaneamente. E) pericardite tuberculosa é uma causa rara de pericardite em nosso meio. COMENTÁRIO: Essa questão é difícil. Ela aborda diversos tópicos da tuberculose em cada alternativa. Alternativa A é incorreta. Empiema é uma complicação rara da tuberculose, que resulta de uma cavidade para o espaço pleural com drenagem de material caseoso. Alternativa B é incorreta, pois a tuberculose ganglionar (em linfonodos) é a forma mais comum de infecção extrapulmonar em pacientes portadores do HIV e em crianças. As cadeias ganglionares apresentam aumento subagudo e indolor, podendo evoluir para flutuação e fistulização espontânea. Alternativa C é correta. A tuberculose urogenital é de difícil diagnóstico, pois exige alta suspeição clínica. O paciente apresenta tipicamente piúria com culturas negativas. A cronificação da doença pode resultar em deformidades do sistema urinário. O diagnóstico dessa doença é realizado por meio de cultura de urina em meio específico para micobactérias, sendo frequentemente necessárias várias amostras. Alternativa D é incorreta. A tuberculose da coluna vertebral (mal de Pott ou espondilite tuberculosa) acomete mais frequentemente a coluna torácica baixa e a lombar, mas não todos os corpos vertebrais simultaneamente. Alternativa E é incorreta, pois tuberculose pericárdica é uma das principais causas de pericardite no Brasil. Gabarito: alternativa C. 4.2.5 TUBERCULOSE ÓSSEA A TB óssea é uma doença que acomete com mais frequência as crianças e adultos a partir da quarta década de vida. Quando o acometimento é da coluna vertebral, que é o local mais frequente, ela recebe o nome de mal de Pott. Ela afeta principalmente a coluna lombar, não sendo frequente o acometimento de todos os corpos vertebrais, simultaneamente. Clinicamente, o paciente apresenta-se com a tríade de dor lombar, dor a palpação do local e sudorese noturna. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 27 4.2.6 TUBERCULOSE ABDOMINAL Esse tipo de tuberculose pode envolver o trato gastrointestinal, o peritônio, linfonodos abdominais e/ou órgãos sólidos. As formas mais comuns da doença envolvem o peritônio, intestino e fígado. As manifestações mais comuns da tuberculose abdominal dependem do órgão acometido e podem incluir febre, perda ponderal, dor abdominal e/ou distensão, diarreia, ascite e hepatomegalia. No caso da tuberculose intestinal, o local mais acometido é intestino delgado, principalmente na região ileocecal, afetando cerca de 75% dos casos. CAI NA PROVA (UERJ-RJ 2023) O segmento do intestino acometido com maior frequência por infecção causada pela Mycobacterium tuberculosis é: A) íleo terminal. B) jejuno proximal. C) cólon descendente. D) apêndice vermiforme. COMENTÁRIO: Agora que você já aprendeu fica mais fácil, não é mesmo? A região mais acometida é o intestino delgado, mais especificamente a região do íleo terminal, por ser mais rica em tecido linfoide. Correta a alternativa A. 4.2.7 TUBERCULOSE PERICÁRDICA A TB pericárdica é uma forma grave de tuberculose. Seu diagnóstico é difícil e muitas vezes ela não é considerada nos pacientes com pericardite. Isso acarreta uma demora no diagnóstico, um aumento da mortalidade e de complicações como a pericardite constritiva. Ela ocorre em 1% a 4% das pessoas com TB pulmonar e é responsável por 7% dos casos de tamponamento cardíaco. Os principais sintomas que o paciente apresenta são dor torácica, tosse seca e dispneia. Ela geralmente não se associa à TB pulmonar, mas pode ocorrer naqueles pacientes com tuberculose pleural. O líquido pericárdico da tuberculose pericárdica é tipicamente exsudativo e caracterizado por proteínas elevadas e aumento da contagem de leucócitos, com predominância de linfócitos e monócitos. Dosagem de adenosina deaminase (ADA) pode ajudar no diagnóstico, pois níveis superiores a 40 U/L são sugestivos de pericardite tuberculosa. A pesquisa direta de BAAR tem sensibilidade entre 40% e 60%. Cultura para BAAR do líquido pleural tem sensibilidade um pouco maior que a pesquisa direta, porém é um exame cujo resultado leva vários dias para estar disponível. A biópsia de pericárdio pode ser útil para o diagnóstico, pois pode evidenciar a presença de BAAR ou de inflamação granulomatosa no tecido, embora sua sensibilidade seja baixa. Mobile User Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 28 Características do líquido pericárdico na TB É um exsudato com proteínas elevadas, celularidade aumentada, com predomínio de linfomononucleares e ADA acima de 40 U/L. CAI NA PROVA (HNMD – RJ 2017) Paciente de 40 anos, masculino, procura atendimento médico devido a cansaço e emagrecimento de 09 kg em 03 meses. Nega comorbidades, mas informa tratamento para tuberculose pleural há 05 anos. Radiografia de tórax com aumento da área cardíaca e ecocardiograma com derrame pericárdico volumoso. Os achados na análise do líquido pericárdico que podem sugerir o diagnóstico de tuberculose pericárdica são padrão de: A) transudato, com predomínio de monócitos, níveis baixos de ADA. B) exsudato, com alta contagem de linfócitos e monócitos e níveis elevados de ADA. C) exsudato, predomínio de polimorfonucleares e níveis baixos de ADA. D) transudato, com baixa contagem de monócitos e níveis elevados de ADA. E) exsudato, com predomínio de polimorfonucleares e níveis elevados de ADA. COMENTÁRIO: Você se lembra das características do líquido pericárdico na tuberculose? Vamos analisar cada alternativa e relembrar: Alternativa A é incorreta, pois o líquido pericárdico em pericardite tuberculosa é exsudato, com alta contagem de linfócitos e monócitos e níveis elevados de ADA. Alternativa B é correta, pois o líquido pericárdico em pericardite tuberculosa é exsudato, com alta contagem de linfócitos e monócitos e níveis elevados de ADA. Alternativa C é incorreta, pois o líquido pericárdico em pericardite tuberculosa tem alta contagem de linfócitos e monócitos e níveis elevados de ADA. Alternativa D é incorreta, pois o líquido pericárdico em pericardite tuberculosa é exsudato, com alta contagem de linfócitos e monócitos. Alternativa E é incorreta, pois o líquido pericárdico em pericardite tuberculosa tem alta contagem de linfócitos e monócitos. Gabarito: alternativa B. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 29 Vamos sedimentar o que foi aprendido sobre TB extrapulmonar? PLEURAL GANGLIONAR ABDOMINAL UROGENITAL PERICÁRDICA ÓSSEA (MAL DE POTT) SISTEMA NERVOSO CENTRAL TB EXTRAPULMONAR Forma extrapulmonar mais frequente em infectados pelo HIV e crianças Quadro subagudo de cefaleia e febre Tríade: dor lombar, dor a palpaçãolocal e sudorese Intestino delgado é o local mais acometido Piúria com urocultura negativa e urina ácida É uma forma grave e corresponde a 7% dos casos de tamponamento cardíaco Forma extrapulmonar mais frequente na população geral Figura 16: Mapa mental da TB extrapulmonar. Antes de passarmos para o próximo tópico, memorize o seguinte: Formas extrapulmonares de tuberculose: - Mais comum na população geral: TB pleural; - Mais comum em pacientes com HIV: TB ganglionar; - Mais comum em crianças: TB ganglionar. Mobile User Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 30 4.3 TUBERCULOSE EM CRIANÇAS Em crianças, a tuberculose não se manifesta do mesmo modo que nos adultos. Para aprender mais sobre esse assunto, leia o livro de tuberculose na infância escrito pelas professoras da pediatria. 5.0 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL CAPÍTULO Chegou a hora de aprender um dos tópicos mais cobrados nas provas de Residência: o diagnóstico da tuberculose! Aqui, o nosso foco principal é o diagnóstico da TB pulmonar, já que ela é a mais comum e a principal responsável pela manutenção da cadeia de transmissão. Para um diagnóstico adequado de tuberculose pulmonar, precisamos ter um quadro clínico sugestivo (que você já aprendeu como é), uma radiografia de tórax compatível (você também já viu os achados mais importantes), e por último, precisamos encontrar a micobactéria. É isso que vou lhe ensinar agora. Resumindo, precisamos dessas três condições para diagnosticar uma tuberculose pulmonar: DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR Pesquisa bacteriológica Radiografia de tórax compatível Quadro clínico compatível Febre Tosse Sudorese noturna Perda ponderal Inapetência Baciloscopia ou Cultura ou Teste rápido molecular Cavitações ou Infiltrados ou Adenopatia hilar ou Micronódulos difusos Figura 17: Diagnóstico da TB pulmonar. Encontrar o bacilo parece simples, mas não é. É difícil documentar que essa micobactéria esteja no local investigado; muitas vezes na prática médica, devemos iniciar o tratamento empírico baseado no quadro clínico e exames do paciente. Existem três formas de pesquisar a presença do bacilo. Elas são: • Visualizando-os diretamente na microscopia com a coloração de Ziehl-Neelsen através da baciloscopia; • Encontrando seu material genético na amostra obtida através do teste rápido molecular; • Cultivando essa micobactéria em meios de culturas. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 31 Alguns pacientes podem não ter tosse produtiva, dificultando a realização desses exames em amostra de escarro. O que pode ser feito é a indução do escarro com solução salina hipertônica (5ml de soro fisiológico + 0,5ml de NaCl 20%). Esse procedimento deve ser feito em sala apropriada com pressão negativa, para evitar disseminação do bacilo pelo ambiente. Vamos agora aprender como indicar cada um desses métodos para diagnosticar a tuberculose: 5.1 BACILOSCOPIA A baciloscopia é um exame simples, seguro e bastante difundido. Como já expliquei antes, ela consiste na pesquisa do bacilo através da coloração de Ziehl-Neelsen. Pode ser feita em diversas amostras, sendo a baciloscopia do escarro a mais importante, pois ela permite detectar as pessoas bacilíferas (responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão) e definir quando elas deixam de transmitir a TB. Nos casos de TB extrapulmonar, esse exame pode ser realizado em outras amostras biológicas. A sensibilidade da baciloscopia do escarro não é muito boa, permitindo a detecção de 60% a 80% dos casos de TB no adulto. Ou seja, caso o exame seja negativo e o paciente tenha achados clínicos e radiológicos compatíveis com tuberculose pulmonar, devemos desconsiderar o resultado dessa baciloscopia. Em crianças esse exame não é indicado, já que é difícil obter amostras de escarro de boa qualidade. Não custa lembrar que outros microrganismos também podem ter uma baciloscopia positiva e não ser TB. Ou seja, esse exame não é específico para tuberculose. Já falei sobre isso no início do livro, lembra? Outros diagnósticos devem ser considerados caso a caso, dependendo da evolução clínica do paciente. PONTOS-CHAVE 1. Se um paciente tiver um quadro clínico compatível com TB pulmonar e a baciloscopia for negativa, a hipótese diagnóstica deve continuar sendo TB pulmonar, já que esse exame não é muito sensível. 2. A baciloscopia não é específica para o M. tuberculosis. Ela pode detectar outras micobactérias e nocardia, por exemplo. 3. Nas provas de Residência, a baciloscopia é o primeiro exame a ser indicado na suspeita de TB pulmonar. 5.1.1 INDICAÇÃO De acordo com o Ministério da Saúde, a baciloscopia do escarro é indicada: • Nos sintomáticos respiratórios, durante estratégia de busca ativa; • Em casos suspeitos de TB pulmonar independentemente do tempo de tosse; • Para controle de cura e acompanhamento de pacientes já com tuberculose confirmada, afinal, esse exame consegue dizer se na amostra há bacilos viáveis ou não (ao contrário do teste molecular, como você verá adiante). Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 32 Qual a definição de sintomático respiratório? - Pelo Ministério da Saúde: é aquela pessoa que apresenta tosse por 3 semanas ou mais; - Pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia: é o paciente com tosse por 2 semanas ou mais. CAI NA PROVA (UERN – RN 2018) Conforme as III Diretrizes para Tuberculose (TB) da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, para fins de busca passiva ou de busca ativa de caso de TB pulmonar, considera-se um indivíduo sintomático respiratório aquele com tosse: A) "maior ou igual" 1 semana. B) "maior ou igual" 2 semanas. C) "maior ou igual" 3 semanas. D) "maior ou igual" 4 semanas. COMENTÁRIO: A pergunta é aparentemente simples, pois quer saber apenas o conceito de sintomático respiratório e as alternativas discutem a quantidade de semanas. No entanto, embora o conceito atual presente no Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil do Ministério da Saúde, de 2019, defina sintomático respiratório como pessoa com tosse por período ≥ 3 semanas de duração, para essa referência citada no enunciado, a resposta é ≥ 2 semanas. Gabarito: alternativa B. Esse exame da baciloscopia deve ser realizado em duas amostras: uma no primeiro contato com o paciente suspeito e a outra no dia seguinte ao despertar. Se as duas amostras vierem negativas e a suspeita clínica for grande, outras amostras devem ser solicitadas. CAI NA PROVA (HCG – 2017) Homem de 32 anos, morador de rua em Goiânia, usuário de crack, refere que há cerca de quatro meses iniciou quadro de tosse produtiva, acompanhada de febre não aferida e suores noturnos, bem como perda de cerca de 8 kg [peso habitual 50 kg]. Nesse período, procurou três vezes os serviços de saúde, sendo que, nas duas últimas oportunidades, recebeu diagnóstico de pneumonia. Fez uso irregular de amoxicilina no primeiro diagnóstico e de azitromicina no segundo, agora regularmente. Ao exame, estava febril [38,3 °C], hipocorado 2+/4+, anictérico, hidratado, eupneico em repouso, mas com leve dispneia ao caminhar. O aparelho respiratório evidenciava diminuição do murmúrio vesicular em terço superior do hemitórax direito, com presença de estertores crepitantes, bem como aumento do frêmito toracovocal, nessa topografia. O aparelho cardiovascular não exibia alterações Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 33 significativas. O abdômen não mostrava massas ou visceromegalias. Sem adenomegalias palpáveis em cadeia cervical, supraclaviculares e axilares. Sem lesões de pele. Os dentes encontravam-se em mau estado de conservação. Não havia lesões na mucosa oral. A radiografia de tórax mostrou opacidade heterogênea em lobo superior do pulmão direito, bem como infiltradosmicronodulares em bases, bilateralmente. Uma baciloscopia do escarro [coloração de Ziehl-Neelsen] foi negativa. Qual é a principal hipótese diagnóstica para esse paciente? A) Pneumonia por Klebsiella pneumoniae. B) Tuberculose pulmonar. C) Paracoccidioidomicose pulmonar. D) Abscesso pulmonar. COMENTÁRIO: O enunciado apresenta um caso clínico de um morador de área livres com história de drogadição e com quadro de febre, tosse, perda ponderal e sudorese noturna. Qual a primeira hipótese diagnóstica? Tuberculose pulmonar! O exame físico evidenciou alterações segmentares no lobo superior direito, local frequente nos pacientes com TB. O exame de imagem confirmou a suspeição do exame físico de um infiltrado em ápice direito e demonstrou algumas áreas com padrão micronodular, também sugestivo de TB miliar. A baciloscopia veio negativa. E aí? Vamos confiar nesse exame que tem uma sensibilidade ruim? Não! A principal hipótese diagnóstica continua sendo tuberculose pulmonar. Vamos analisar as alternativas: Incorreta a alternativa A, porque o tempo de evolução é incompatível com o diagnóstico de pneumonia bacteriana. São fatores de risco para pneumonia adquirida na comunidade por Klebsiella: etilismo, diabetes e DPOC. Correta a alternativa B, porque o quadro clínico do paciente, o tempo de evolução, a presença de fatores de risco (morador de áreas livres) e as alterações clínico-radiológicas predominando em ápice direito sugerem fortemente a hipótese diagnóstica de tuberculose pulmonar. Incorreta a alternativa C, porque, embora a forma crônica de paracoccidioidomicose seja caracterizada especialmente pelo acometimento pulmonar, a apresentação radiológica característica é o infiltrado em 1/3 médio bilateralmente, poupando ápices e bases (padrão em “asa de borboleta”). Normalmente em questões de Residência Médica que abordam esse diagnóstico diferencial é relatado o antecedente de ser trabalhador rural. Incorreta a alternativa D, porque a evolução de 4 meses é muito arrastada mesmo para um abcesso pulmonar, não foi descrito na radiografia a presença de nível líquido e o exame físico não é sugestivo (esperaríamos um frêmito toracovocal diminuído). Gabarito: alternativa B. 5.2 TESTE RÁPIDO MOLECULAR (TRM) O TRM é um teste que utiliza a técnica de PCR em tempo real para detectar o material genético (DNA) do M. tuberculosis (TRM-TB). Essa técnica permite um diagnóstico rápido, geralmente em até duas horas. Além disso, ele também detecta simultaneamente a presença de resistência à rifampicina, uma das principais drogas usadas para tratamento da tuberculose. Esse teste tem uma sensibilidade de cerca de 90%, maior do que a baciloscopia. Ele também é específico para a M. tuberculosis. Isso ajuda bastante para nós direcionarmos alguns diagnósticos. Por exemplo, imagine um paciente que tem a baciloscopia positiva e um TRM negativo. O que eu posso tirar de conclusão com esses exames? Que, provavelmente, o paciente tem infecção por alguma micobactéria não tuberculosa (MNT), afinal o TRM é negativo para TB, mas tem algum BAAR no escarro. Geralmente a cultura que vai dizer a espécie da micobactéria. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 34 5.2.1 INDICAÇÃO Esse teste está indicado nas seguintes situações: • Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea; • Diagnóstico de TB extrapulmonar em outras amostras biológicas, como lavado broncoalveolar (LBA), lavado gástrico, liquor, gânglios linfáticos e outros tecidos; • Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento ou suspeita de falência do tratamento (baciloscopia positiva após dois meses de tratamento); Como ele detecta o material genético da M. tuberculosis, não deve ser usado para controle de cura nos pacientes com TB, afinal, bacilos mortos ou inviáveis poderiam ser detectados no teste. PONTOS-CHAVE DO TRM-TB 1. É específico para o M. tuberculosis (não detecta outras micobactérias); 2. Detecta também a resistência à rifampicina; 3. Não é indicado para controle de cura. CAI NA PROVA (SES – PE 2019) Sobre o uso do teste rápido molecular (GenXpert) para o diagnóstico da tuberculose, é incorreto afirmar que: A) uma de suas principais vantagens é a rapidez de obtenção do diagnóstico. B) é exame útil no acompanhamento do tratamento, para a definição de cura bacteriológica. C) permite identificação de cepas com resistência à rifampicina. D) permite estabelecer o diagnóstico de tuberculose em alguns casos com esfregaço negativo para BAAR. E) oferece maior especificidade para o diagnóstico da tuberculose pulmonar que as outras técnicas disponíveis. COMENTÁRIO: Olha só como cai em prova esse assunto. Vamos analisar as alternativas: Alternativa A é correta, pois teste rápido molecular apresenta resultado em cerca de 2 horas. Alternativa B é incorreta, pois o teste rápido molecular pode identificar bacilos mortos ou inviáveis. Por esse motivo que ele não é indicado para acompanhamento do tratamento de pacientes com TB. Alternativa C é correta, pois o teste rápido molecular para tuberculose identifica não só a espécie, mas também gene de resistência para rifampicina. Alternativa D é correta, pois o teste rápido molecular é mais sensível para o diagnóstico de tuberculose que a baciloscopia para BAAR. Alternativa E é correta. Por ser um teste de amplificação de ácidos nucleicos utilizado para detecção de DNA dos bacilos do complexo M. tuberculosis, sua especificidade é maior quando comparada aos métodos tradicionais. Gabarito: alternativa B. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 35 5.3 CULTURA PARA MICOBACTÉRIA Esse é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de tuberculose. Ele é mais sensível do que a baciloscopia e pode vir com crescimento da M. tuberculosis nos casos onde a baciloscopia é negativa. O diagnóstico bacteriológico pode ser aumentado em até 30%. Além disso, esse é o único exame cujo perfil de sensibilidade da bactéria a outros antibióticos − do esquema padrão de tratamento − conseguimos avaliar. Parece um exame maravilhoso, não é mesmo? Até seria se não demorasse muito tempo para sair seu resultado. A amostra pode ser incubada em meio de cultura sólido, que pode variar de 15 a 30 dias, mas pode estender-se até 8 semanas para dar algum resultado. Outro tipo de meio de cultura é o líquido, que é mais caro e menos disponível, porém o tempo de detecção do crescimento bacteriano é de 5 a 12 dias, podendo estender-se até 6 semanas. 5.3.1 INDICAÇÃO De acordo com o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, de 2019, a cultura para a micobactéria está indicada nos seguintes casos: • Todo caso de diagnóstico de TB com TRM positivo; • Todo caso suspeito de TB com TRM negativo e persistência do quadro clínico; • Todo caso suspeito de TB em que não estiver disponível o TRM; • Suspeita de infecção por MNT (micobactéria não tuberculosa); • Persistência de baciloscopia positiva após o segundo mês de tratamento; • Recidivas. PONTOS-CHAVE DA CULTURA PARA MICOBACTÉRIA 1. Como a cultura é mais sensível do que a baciloscopia, caso um paciente apresente baciloscopias sucessivas negativas, o próximo exame mais indicado é a cultura do escarro; 2. Permite a detecção de outras micobactérias; 3. Permite a realização de teste de sensibilidade (TS) aos antibióticos. CAI NA PROVA (SURCE – CE 2019) Adulto jovem, brasileiro, com história de tosse produtiva, febre irregular e astenia há 1 mês. Fez uso de amoxicilina no início do quadro sem melhora clínica. Realizou três baciloscopias, todas negativas para BAAR. Sua radiografia de tórax em PA é mostrada abaixo. Considerando que o paciente permanece com os mesmos sintomas, o exame mais indicado para confirmar o diagnóstico mais provável, neste momento seria: Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 36 A) broncoscopia. B) escarro induzido. C) culturado escarro. D) teste tuberculínico. COMENTÁRIO: Temos aqui um paciente com história sugestiva de TB (febre, tosse e astenia há um mês) e chegou a tratar pneumonia bacteriana com amoxicilina sem resposta ao tratamento. Na radiografia conseguimos ver consolidações no ápice de hemitórax direito, localização bem frequente de achados radiológicos nos pacientes com TB. Como o paciente tem um quadro clínico sugestivo e imagem de tórax também, a hipótese diagnóstica de TB pulmonar permanece, porém precisamos de um exame mais sensível do que a baciloscopia. Vamos ver qual exame é esse: Incorreta a alternativa A, porque a coleta de escarro para realização de baciloscopia, teste rápido molecular ou cultura é a rotina na investigação de casos suspeitos de tuberculose. No entanto, a broncoscopia, com lavado broncoalveolar e biópsia com pesquisa direta e cultura, é uma ferramenta mais invasiva que pode ser utilizada para os casos em que não seja possível obter amostra representativa do escarro (paciente não expectora) e há forte suspeita de tuberculose. Incorreta a alternativa B, porque, assim como a broncoscopia, o escarro induzido é uma ferramenta utilizada para os casos em que não seja possível obter amostra representativa do escarro e persista forte suspeita da hipótese diagnóstica de tuberculose. A técnica do escarro induzido prevê a utilização de nebulizador ultrassônico e solução salina hipertônica 3% (5 ml de soro fisiológico 0,9% + 0,5 ml de NaCl 20%). Correta a alternativa C, porque a cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da tuberculose. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença. Incorreta a alternativa D, porque não há evidências para utilização da prova tuberculínica (PPD) como método auxiliar no diagnóstico de tuberculose pulmonar ou extrapulmonar no adulto. Esse teste, quando positivo, não confirma o diagnóstico de tuberculose ativa, assim como não o exclui caso esteja negativo. Gabarito: alternativa C. (Hospital de Câncer de Barretos - SP 2019) A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), pelo método de Ziehl-Nielsen, é uma técnica simples e de baixo custo, sendo a mais utilizada no diagnóstico da TB. A baciloscopia do escarro, quando executada corretamente, permite detectar a maioria dos casos pulmonares. Sendo INADEQUADO que: A) nos casos em que houver indícios clínicos e radiológicos de tuberculose e as duas baciloscopias apresentarem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais, conforme avaliação individual, além da solicitação de cultura. B) outros espécimes clínicos podem ser utilizados para a investigação do M. tuberculosis, como urina, secreção purulenta de lesões sugestivas, lavados gástricos e brônquicos, escarro induzido, materiais de biópsia e de ressecção. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 37 C) nos materiais para a investigação do M. tuberculosis, a sensibilidade da baciloscopia é bem menor do que no escarro e, por isso, a cultura nessas amostras é obrigatória. D) a PCR identifica material genético de microrganismos vivos ou mortos e está indicada para o acompanhamento do tratamento. COMENTÁRIO: Vamos discutir as alternativas? Acabamos de aprender sobre isso tudo. Lembrando que a banca pede a incorreta: Correta a alternativa A. Caso haja suspeição clínica de tuberculose pulmonar e as primeiras amostras tenham sido negativas, podemos solicitar novas amostras. Correta a alternativa B. Podemos investigar a tuberculose em várias amostras biológicas como urina, líquido ascítico, liquor, secreções purulentas, lavados gástricos e brônquicos, escarro induzido e material de biópsia. Correta a alternativa C. Como as outras amostras biológicas são menos sensíveis para a pesquisa de BAAR do que o escarro, devemos sempre realizar a cultura para micobactérias, que é o padrão-ouro para diagnóstico de tuberculose. Incorreta a alternativa D. A PCR identifica microrganismos vivos ou mortos e é por isso que não está indicada para o acompanhamento do tratamento. A baciloscopia é o teste de escolha já que consegue identificar os bacilos inviáveis ou mortos. Como podemos perceber, essa alternativa é o gabarito da questão. Gabarito: alternativa D. 5.4 LF-LAM Em 2021, foi incorporado no SUS um novo teste para auxiliar no diagnóstico e também para rastrear TB em pessoas que vivem com o HIV. Esse teste é de fluxo lateral para detectar o antígeno lipoarabinomanano (LF-LAM), presente no M. tuberculosis em amostra de urina. É um teste rápido, e um resultado reagente já permite iniciar o tratamento da tuberculose; já um resultado não reagente não descarta a infecção. Como é um método auxiliar, devemos sempre complementar a investigação da TB com os outros testes já discutidos aqui, como o TRM-TB e cultura. 5.4.1 INDICAÇÃO Esse teste está indicado somente para pacientes que vivem com HIV/aids nas seguintes situações: • Presença de sintomas sugestivos de tuberculose. • Ausência de sintomas, porém com: • LT-CD4+ ≤ 200 células/mm3, se hospitalizado. • LT-CD4+ ≤ 100 células/mm3, se em atendimento ambulatorial. • Pacientes gravemente doentes, que são aqueles com qualquer um dos seguintes achados: FR ≥ 30 ipm, FC ≥ 120 bpm, incapacidade para deambular sem auxílio, temperatura corporal ≥ 39 °C, considerando a epidemiologia local e julgamento clínico, independentemente da contagem de LT-CD4+. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 38 5.5 DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR Nas provas de Residência, o que você mais precisa saber para diagnosticar TB pulmonar em um paciente sintomático é o seguinte: Agora compare as indicações de cada exame: EXAME INDICAÇÃO Baciloscopia • Nos sintomáticos respiratórios, durante estratégia de busca ativa. • Em casos suspeitos de TB pulmonar independentemente do tempo de tosse. • Para controle de cura e acompanhamento de pacientes já com tuberculose confirmada. TRM • Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea. • Diagnóstico de TB extrapulmonar em outras amostras biológicas. • Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento ou suspeita de falência do tratamento. Cultura • Todo caso de diagnóstico de TB com TRM positivo. • Todo caso suspeito de TB com TRM negativo e persistência do quadro clínico. • Todo caso suspeito de TB em que não estiver disponível o TRM. • Suspeita de infecção por MNT. • Persistência de baciloscopia positiva após o segundo mês de tratamento. • Recidivas. LF-LAM Somente pacientes vivendo com HIV/aids. Assim que o diagnóstico for feito, todos os pacientes devem ser investigados para HIV, com solicitação da sorologia. CAI NA PROVA (UNIGRANRIO 2018) Paciente diabético (em uso de hipoglicemiantes orais) e tabagista, de 66 anos, vem à emergência no período da tarde, com queixa de tosse produtiva e febre há 3 semanas. Ao exame físico está emagrecido, hipocorado +/4, febril de 38° C, tem os dedos manchados de nicotina; exame cardíaco mostra RCR 2T, PA=140 x 85 mmHg, FC=88 bpm, Respiratório com MV rude em ápice direito, roncos esparsos bilaterais, FR=24 irpm, abdome mostra fígado a 3 dedos da RCD, hepatimetria normal, Traube timpânico, sem massas palpáveis; MMII com edema +/4 perimaleolar bilateralmente. Hemoglucoteste é feito, e mostra valor de 155. Qual a melhor conduta diante desse cenário? SUSPEITA DE TB PULMONAR COM BASE NA ANAMNESE E EXAME FÍSICO. DUAS AMOSTRAS DE BACILOSCOPIA E/OU TRM-TB E/OU CULTURA. RADIOGRAFIA DO TÓRAXPEDIR A) Prescrição de um macrolídeo oral, por exemplo, azitromicina por 3 dias. B) Prescrição de amoxicilina-clavulanato por 10 dias. C) Investigação com radiografia simples de tórax e baciloscopia do escarro. D) Início de esquema RIPE empírico. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 39 Incorreta a1: TB ativa descartada (radiografia normal e paciente assintomática). Passo 2: não tem PPD/IGRA, porém tem contato domiciliar com caso confirmado e também tem CD4 < 350 céls/mm3, ou seja, tem indicação de tratar. Próximo passo é iniciar tratamento de ILTB. Essa alternativa é o gabarito da questão. Incorreta a alternativa C: Passo 1: não é possível descartar TB ativa, afinal tem achados tomográficos sugestivos de atividade de doença (árvores em brotamento). Incorreta a alternativa D: Passo 1: não é possível descartar TB ativa, afinal tem achados radiográficos sugestivos de atividade de doença (cavitações). Incorreta a alternativa E: Passo 1: TB ativa descartada (radiografia normal e paciente assintomático). Passo 2: PPD não reator e não tem indicação clínica de tratar independente do exame (HIV com CD4 baixo ou HIV exposto a caso confirmado). Correta a alternativa D. Nos pacientes com mais de 50 anos, a recomendação é tratar tuberculose latente com rifampicina por 4 meses. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 69 Vamos resumir tudo isso que aprendemos sobre tuberculose latente? Esse assunto é muito frequente nas provas: Figura 28: Mapa mental da ILTB. INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS Tratamento Isoniazida Rifampicina Droga de escolha 120 doses (4 meses) 270 doses (9 meses) ou 180 doses (6 meses) Indicada em maiores de 50 anos, menores de 10 anos e hepatopatas Diagnóstico Exames IGRA ≥ 5mm nos CINCO* ≥ 10 mm nas demais populações Prova tuberculínica Positivo Definição Infecção pelo M. tuberculosis sem desenvolvimento de doença ativa Pessoas com HIV contactantes de casos confirmados CD4 ≤ 350 Descartar TB ativa anamnese e radiografia de tórax + ou ou ou *Mnemônico CINCO: Contatos incluindo Crianças, INibidores de TNF-alfa e Imunodeprimidos, Cicatriz e Órgãos. 7.3 QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA Esse aqui é outro assunto que despenca nas provas! Quero sua atenção aqui! Chamamos de quimioprofilaxia primária a prevenção da infecção pelo M. tuberculosis em recém-nascidos (RN) expostos a TB pulmonar ou laríngea. Imagine que nasceu um RN de mãe com tuberculose pulmonar bacilífera. O que devemos fazer? A primeira coisa é: não vacinar com BCG ao nascer. O RN deve utilizar isoniazida ou rifampicina por três meses e em seguida deve fazer a PT. Se ela for ≥ 5mm, a isoniazida deve ser mantida por mais três meses e a rifampicina por mais um mês. Se for < 5mm, o tratamento deve ser interrompido e o paciente vacinado com a BCG. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 70 RECÉM-NASCIDO EXPOSTO A CASO BACILÍFERO Suspender medicações e aplicar BCG < 5mm≥ 5mm Fazer PT Não aplicar BCG e iniciar isoniazida ou rifampicina por três meses Manter: Isoniazida por mais três meses ou rifampicina por mais um mês Figura 29: Fluxograma de prevenção da infecção por TB em RN. Adaptado do Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil do Ministério da Saúde, de 2019. Nesses casos expostos não há contraindicação à amamentação, desde que a mãe não tenha mastite tuberculosa. A micobactéria não é encontrada em leite materno. Pela tuberculose pulmonar, recomenda-se que ela faça uso da máscara cirúrgica ao amamentar e ao cuidar da criança, enquanto a baciloscopia for positiva. CAI NA PROVA (PSU – MG 2019) Recém-nascido a termo, com peso de nascimento de 3.100 g. está no alojamento conjunto. Sua mãe recebeu diagnóstico recente de tuberculose pulmonar ainda sem tratamento. De acordo com as orientações do Ministério da Saúde do Brasil, assinale as condutas MAIS ADEQUADAS com relação ao aleitamento materno e cuidados com esse recém-nascido. A) Amamentar ao seio materno, com a mãe usando máscara, iniciar isoniazida e adiar a vacina BCG. B) Contraindicar o aleitamento materno, oferecer fórmula infantil, realizar teste tuberculínico e, se não reator, vacinar com BCG. C) Oferecer o leite materno pasteurizado por copo, vacinar com BCG de acordo com o calendário vacinal. D) Ordenhar leite materno e oferecê-lo por copo, iniciar isoniazida e vacinar com BCG concomitantemente. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 71 COMENTÁRIO: Como fica mais fácil estudar um assunto e logo depois ter uma questão sobre ele, não é? A alternativa A está correta e é o gabarito da questão. Não há contraindicação à amamentação de recém-nascidos com mães bacilíferas, desde que ela não tenha mastite tuberculosa nem use máscara cirúrgica. O recém-nascido exposto não deve ser vacinado com a BCG. Recomenda-se fazer isoniazida por 3 meses e em seguida fazer o teste tuberculínico. Se o resultado for ≥ 5mm, a isoniazida deve ser mantida por mais 3 meses, até completar 6 meses de tratamento. Se for < 5mm, a isoniazida deve ser suspensa e o paciente deve ser vacinado com a BCG. A alternativa B está errada, pois o aleitamento não é contraindicado. A mãe pode amamentar com uso de máscara cirúrgica. A alternativa C está errada. Não há necessidade de pasteurizar o leite materno, pois a micobactéria não é encontrada no leite materno. A alternativa D está errada. Não há necessidade de ordenhar o leite materno. A isoniazida deve ser iniciada, porém o recém-nascido não deve ser vacinado com a BCG concomitantemente. Gabarito: alternativa A. 8.0 ESTRATÉGIAS PARA CONTROLE DA TUBERCULOSE Este é o último tópico deste livro. Só quero mais um pouco da sua atenção. Existem algumas estratégias para controlar a disseminação da tuberculose. Uma delas eu já lhe expliquei ao longo do livro, quando falamos do tratamento da TB. É a estratégia do tratamento diretamente observado (TDO), para garantir uma boa adesão dos pacientes doentes. Além disso, outras estratégias são: a vacinação, a busca ativa de sintomáticos respiratórios e avaliação dos contactantes. Vou falar um pouco sobre essas três medidas: CAPÍTULO 8.1 VACINAÇÃO A vacina contra a tuberculose, a BCG, é uma preparação de bacilos atenuados do M. tuberculosis bovino, usada via intradérmica na vacinação de rotina em recém-nascidos para prevenir formas graves da tuberculose. Ela será abordada juntamente com outras vacinas contra doenças infecciosas. Não deixe de conferir o livro de vacinação escrito pela Prof.ª Helena, da pediatria! 8.2 BUSCA ATIVA DE SINTOMÁTICOS RESPIRATÓRIOS Uma forma de evitar a disseminação da tuberculose é rastrear a doença e iniciar o tratamento o mais rápido possível. Dessa forma, o paciente deixa de ser bacilífero precocemente. Uma maneira de rastrear a TB é através da busca ativa de sintomáticos respiratórios (aqueles com tosse a mais de três semanas) e realizar a baciloscopia e radiografia de tórax nesses casos. A busca ativa deve ser realizada por todas as equipes de saúde da família em seu local de atuação. Além disso, a busca de sintomáticos respiratórios também deve ocorrer em hospitais gerais e serviços de urgência/emergência, em consultas de rotina nos pacientes com HIV, nos contatos de casos confirmados etc. Lembre-se, aqui está a definição de sintomático respiratório: Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 72 8.3 AVALIAÇÃO DOS CONTATOS Pessoas que tiveram contato com caso confirmado de tuberculose bacilífera devem ser questionadas sobre a presença de sintomas de tuberculose. Naquelas sintomáticas, deve-se iniciar a investigação de tuberculose ativa. Naquelas assintomáticas, deve ser solicitada a prova tuberculínica e uma radiografia de tórax. Caso a PT seja não reatora, ela deve ser repetida após 8 semanas. Se houver um incremento de pelo menos 10mm a mais em relação ao exame anterior, o paciente deve fazer a radiografia de tórax e iniciar o tratamento de ILTB caso o exame seja normal. Falei um pouco sobre isso quando abordei a infecção latente pelo M. tuberculosis. Olhe este fluxograma para facilitar o entendimento: - PeloMinistério da Saúde: é aquela pessoa que apresenta tosse por 3 semanas ou mais. - Pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia: é o paciente com tosse por 2 semanas ou mais. Alta Sem conversão Com conversão* CONTATO DE CASO BACILÍFERO Repetir em 8 semanas Fazer radiografia de tórax < 5mm ≥ 5mm Normal Alterada Tratar ILTB Continuar investigação SintomáticoAsintomático Fazer PT Investigar Tuberculose *Incremento de pelo menos 10mm em relação à PT anterior Figura 30: conduta em casos expostos a pacientes bacilíferos. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 73 CAI NA PROVA (UNICAMP - 2022) Homem, 45a, assintomático, procura Unidade Básica de Saúde por contato com paciente com diagnóstico de tuberculose. Radiograma de tórax: normal. Prova tuberculínica (PPD): 22 mm. A CONDUTA É: A) iniciar profilaxia com isoniazida. B) iniciar rifampicina, pirazinamida, isoniazida e etambutol. C) realizar tomografia computadorizada de tórax. D) repetir radiograma de tórax em seis meses. COMENTÁRIOS Trata-se de um indivíduo contactante de um paciente com tuberculose, assintomático, com radiografia de tórax normal e prova tuberculínica de 22 mm, ou seja, estamos diante de um caso de infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB). (UFMT – MT 2019) Uma senhora, que está em tratamento de tuberculose pulmonar há 3 semanas, leva o filho de 4 anos ao pediatra para investigação clínica de contactantes porque assim foi orientada por seu médico. A criança está assintomática e apresenta marca da vacina BCG. O RX de tórax está normal e o PPD foi de 7 mm. De acordo com o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil e em relação à criança, marque a afirmativa correta. A) Está indicada isoniazida por 4 meses. B) Trata-se de tuberculose latente. C) A prova tuberculínica deve ser repetida em 2 meses. D) Deve-se acompanhar clinicamente a criança e repetir o RX de tórax em 30 dias. COMENTÁRIO: Vamos analisar cada alternativa? Incorreta a alternativa A. A isoniazida está indicada por 6 a 9 meses. Correta a alternativa B. O paciente tem tuberculose latente, pois não tem evidência clínica de doença ativa (tosse, febre e perda de peso), sua radiografia é normal e tem um PPD > 5mm (valor de referência para menores de 10 anos). Nesses casos, devemos indicar o tratamento com isoniazida por 6-9 meses. Incorreta a alternativa C. Indivíduos com PPD documentado e ≥ a 5mm, não devem ser retestados, mesmo diante de uma nova exposição à M. tuberculosis. Incorreta a alternativa D. Não é recomendado repetir a radiografia em pacientes com tuberculose latente. Correta a alternativa A. O tratamento da ILTB reduz o risco de adoecimento por TB ativa e é realizado, preferencialmente, com isoniazida. Incorreta a alternativa B. O esquema com RIPE é usado para tuberculose ativa, que não é o caso. Incorreta a alternativa C. Não há indicação para realizar tomografia computadorizada de tórax, pois o paciente não apresenta quadro clínico suspeito de TB ativa. Incorreta a alternativa D. Não há indicação de repetir a radiografia de tórax, mas, sim, de tratar a ILTB. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 74 (AMP – PR 2016) Mulher de 23 anos teve um diagnóstico de tuberculose. Sobre a tuberculose, assinale a assertiva correta. A) A quimioprofilaxia ou tratamento da tuberculose latente desde 2009 é feito com rifampicina + isoniazida + etambutol + pirazinamida por 2 meses seguido por 4 meses de rifampicina + isoniazida. B) Os familiares (contatos) da paciente devem ser investigados para a detecção da resposta linfocitária específica contra Mycobacterium tuberculosis, se teste tuberculínico negativo. C) Aqueles com teste tuberculínico positivo devem ser submetidos ao tratamento da tuberculose latente com isoniazida se for descartada tuberculose ativa. D) No caso de um recém-nascido exposto, recomenda-se imediatamente a realização da BCG e não esperar até 30 dias como para recém- nascidos não expostos. E) Caso a paciente venha a internar, sendo bacilífera, deve ser colocada em isolamento de gotículas. COMENTÁRIO: Mais uma questão sobre ILTB para você aprender como esse tema é cobrado. A alternativa A é incorreta, porque essas drogas fazem parte do tratamento da tuberculose doença e não da ILTB. A alternativa B é incorreta, porque os contatos de paciente com diagnóstico de tuberculose podem fazer ou o IGRA ou o teste tuberculínico. Não há necessidade de fazer um desses exames caso o outro seja negativo. A alternativa C está correta. Como já falei aqui algumas vezes, devemos descartar a tuberculose ativa antes de tratar ILTB. Alternativa D está incorreta. Vamos discutir isso no próximo tópico, mas já adianto que recém-nascidos expostos não devem ser vacinados com BCG ao nascer. Devem usar isoniazida por 3 meses, seguida de realização da prova tuberculínica. Se o resultado da prova tuberculínica for maior ou igual a 5mm, a isoniazida deve ser mantida por mais três meses, e o recém-nascido não deverá ser vacinado para BCG, pois já apresenta resposta imune ao bacilo da tuberculose. Caso o resultado da prova tuberculínica seja inferior a 5mm, deve-se interromper a isoniazida e vacinar a criança. Alternativa E é incorreta. Já lhe expliquei no início do livro que a tuberculose é transmitida por aerossóis e não por gotículas. Gabarito: alternativa C. 8.4 ESTRATÉGIA PARA O FIM DA TUBERCULOSE Agora sim chegamos ao último tópico do último assunto do livro! Deixe o cansaço de lado e foque aqui! Como já falei bem no início do livro, a tuberculose é um problema mundial e uma das principais causas de morte no mundo. Por conta disso, a OMS (Organização Mundial da Saúde) lançou ao longo dos anos diversas estratégias para reduzir o aumento da incidência da doença. Nos anos 2000 concretizaram-se os objetivos de desenvolvimento do milênio (ODM), que deveriam ser alcançados até 2015, e a redução da incidência de tuberculose era um desses objetivos. Em 2006 foi lançada a estratégia Stop-TB, que tinha o objetivo de reduzir a prevalência global da tuberculose até 2015. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 75 PRINCÍPIOS DA ESTRATÉGIA PELO FIM DA TUBERCULOSE 1. Gestão e responsabilização do governo, com componentes de monitoramento e avaliação; 2. Forte envolvimento das organizações da sociedade civil e de comunitária; 3. Proteção e promoção dos direitos humanos, éticos e de equidade; 4. Adaptação da estratégia e metas nos países, com colaboração no âmbito global. PILARES E COMPONENTES DA ESTRATÉGIA PELO FIM DA TUBERCULOSE 1. Prevenção e cuidado integrado e centrado no paciente • Inclui o diagnóstico precoce, teste de sensibilidade universal aos antimicrobianos, investigação dos contatos e populações vulneráveis; • Tratamento e apoio de todos os casos de tuberculose; • Manejo de comorbidades e da coinfecção HIV-TB; • Tratamento da ILTB e vacina contra a tuberculose. 2. Políticas arrojadas e sistemas de apoio • Compromisso político, alocação adequada de recursos para o cuidado e prevenção da tuberculose; • Envolvimento comunitário, das organizações da sociedade civil e dos setores públicos e privados; • Políticas de cobertura universal em saúde, regulamentação da notificação de casos, registro vital, uso qualitativo irracional de medicamentos e controle da infecção; • Proteção social, redução da pobreza e ações relacionadas aos determinantes da tuberculose. 3. Intensificação da pesquisa e inovação • Descoberta, desenvolvimento e rápida absorção de novas ferramentas, intervenções e estratégias; • Pesquisa para otimizar a implantação, impacto e promoção de inovações. Tabela 7: Pilares e componentes da Estratégia pelo Fim da Tuberculose. Fonte: Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2a edição, 2018. Com isso, fica a expectativa de reduzirmos a incidência e prevalência datuberculose no mundo e no Brasil. Em 2014 foi aprovada na Assembleia Mundial de Saúde (AMS) a Estratégia pelo Fim da Tuberculose. A visão dessa estratégia é bem ambiciosa e inclui alcançar um mundo livre da tuberculose com zero mortes, adoecimentos e sofrimentos. Foram estabelecidas metas para serem cumpridas até 2035. Elas são: • Reduzir o coeficiente de incidência para menos de 10 casos/100 mil habitantes; e • Reduzir o número de óbitos por tuberculose em 95%. Com o objetivo de alcançar essas metas, foram estabelecidos quatro princípios e três pilares norteadores: Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 76 Baixe na Google Play Baixe na App Store Aponte a câmera do seu celular para o QR Code ou busque na sua loja de apps. Baixe o app Estratégia MED Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula! Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação. Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser. Resolva questões pelo computador Copie o link abaixo e cole no seu navegador para acessar o site Resolva questões pelo app Aponte a câmera do seu celular para o QR Code abaixo e acesse o app https://bit.ly/3rwdqVZ https://bit.ly/3rwdqVZ Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 77 10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CAPÍTULO CAPÍTULO 1. WHO - World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2019. 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, 2019. 3. BENNETT, John; DOLIN, Raphael; BLASER, Martin J. Mandell, Douglas and Bennett’s - Principles and practice of infectious diseases. 8th ed. Elsevier. 2015 4. RILEY, L. Tuberculosis: Natural history, microbiology, and pathogenesis. Uptodate. Last updated: Nov 25, 2019. 5. MENXIES, D. Approach to diagnosis of latent tuberculosis infection (tuberculosis screening) in adults. Uptodate. Last updates: Jan 24, 2020. 6. VISWESWARAN, R. et al. Urogenital tuberculosis. Uptodate. Last updated: Sep 19,2019. 7. DELGADO, B. J.; BAJAJ, T. Ghon Complex. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. 8. ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. 2013. 9. CDC. Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know. Disponível em: https://www.cdc.gov/tb/education/corecurr/ index.htm 11.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS 1. Figura 1: BAAR. 2. Figura 2: Aerossol x gotícula. 3. Figura 3: Complexo de Ranke. 4. Figura 4: Processo de formação do granuloma na tuberculose. 5. Figura 5: Ciclo da patogênese da tuberculose. 6. Figura 6: Divisão da tuberculose pela patogênese. 7. Figura 7: Complexo de Ranke. Nódulo pulmonar em hemitórax direito (nódulo de Ghon) e a linfonodomegalia hilar. 8. Figura 8: Conceitos importantes sobre a TB primária. 9. Figura 9: Radiografia de tórax com duas cavitações em ápices pulmonares (uma em hemitórax direito e outra em hemitórax esquerdo) à esquerda. À direita, o lobo superior acometido com consolidações e cavidades. 10. Figura 10: À direita: uma imagem de tomografia de tórax com nódulos centrolobulares com padrão “árvore em brotamento”. São densidades ramificadas centrolobulares com pequenas nodulações nas extremidades, assemelhando-se ao aspecto em brotamento de algumas árvores (imagem da esquerda). 11. Figura 11: Radiografia de tórax de um paciente com tuberculose miliar. 12. Figura 12: “Grãos de milho” que inspiraram o nome da tuberculose “miliar”. 13. Figura 13: Sinais e sintomas da TB pulmonar. 14. Figura 14: Divisão clínica da TB pulmonar. 15. Figura 15: Tuberculose ganglionar. 16. Figura 16: Mapa mental da TB extrapulmonar. 17. Figura 17: Diagnóstico da TB pulmonar. 18. Figura 18: Conduta em casos de TB pulmonar. 19. Figura 19: Esquema de tratamento da TB. Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 78 20. Figura 20: Interação da rifampicina com a TARV. 21. Figura 21: esquema de tratamento da TB MDR. 22. Figura 22: seguimento do paciente com TB. 23. Figura 23: Principais efeitos colaterais do esquema básico. 24. Figura 24: Investigação de ILTB. 25. Figura 25: Aplicação intradérmica do PPD. 26. Figura 26: Leitura do exame. A enduração é medida com uma régua e o resultado é dado em milímetros. 27. Figura 27: Condutas antes de avaliar tratamento de ILTB. 28. Figura 28: Mapa mental da ILTB. 29. Figura 29: Fluxograma de prevenção da infecção por TB em RN. 30. Figura 30: Conduta em casos expostos a pacientes bacilíferos. 31. Tabela 1: Diferenças entre TB primária e secundária. 32. Tabela 2: Medicações usadas para tratamento de TB. 33. Tabela 3: Ação das drogas conforme o metabolismo bacilar e o pH do ambiente. 34. Tabela 4: Efeitos adversos maiores do esquema básico. 35. Tabela 5: Populações com indicação de investigação de ILTB. 36. Tabela 6: Indicação de tratamento com base no valor da PT. 37. Tabela 7: Pilares e componentes da Estratégia pelo Fim da Tuberculose. 12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS CAPÍTULO Ufa, chegamos ao final do livro. Lembre-se de revisar o assunto e fazer mais questões. Isso é fundamental para você alcançar o sucesso. Tenho certeza de que você será bem-sucedido nessa jornada. Faça agora uma pausa para descansar, mas não se esqueça de ampliar seu aprendizado e aumentar suas chances de aprovação com a leitura das outras matérias. Recomendo seguir o Estratégia MED (@estrategiamed) no Instagram, o meu perfil @draclarissacerqueira e dos outros professores. Dessa forma, você estará atualizado sobre todas as novidades referentes à Residência Médica. Lembre-se de que estou à disposição para tirar dúvidas no fórum de dúvidas. Abraços, Clarissa Cerqueira Estratégia MED INFECTOLOGIA Tuberculose Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2025 79 https://med.estrategia.com 1.0 ASPECTOS GERAIS 1.1 AGENTE ETIOLÓGICO 2.0 TRANSMISSÃO 3.0 PATOGÊNESE 3.1 TUBERCULOSE PRIMÁRIA 3.2 TUBERCULOSE SECUNDÁRIA (REATIVAÇÃO) 3.3 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS (ILTB) 4.0 QUADRO CLÍNICO 4.1 TUBERCULOSE PULMONAR 4.1.1 TUBERCULOSE PULMONAR PRIMÁRIA 4.1.2 TUBERCULOSE PULMONAR PÓS-PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA 4.1.3 TUBERCULOSE MILIAR 4.2 TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR 4.2.1 TUBERCULOSE PLEURAL 4.2.2 TUBERCULOSE GANGLIONAR 4.2.3 TUBERCULOSE EM SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC) 4.2.4 TUBERCULOSE UROGENITAL 4.2.5 TUBERCULOSE ÓSSEA 4.2.6 TUBERCULOSE ABDOMINAL 4.2.7 TUBERCULOSE PERICÁRDICA 4.3 TUBERCULOSE EM CRIANÇAS 5.0 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 5.1 BACILOSCOPIA 5.1.1 INDICAÇÃO 5.2 TESTE RÁPIDO MOLECULAR (TRM) 5.2.1 INDICAÇÃO 5.3 CULTURA PARA MICOBACTÉRIA 5.3.1 INDICAÇÃO 5.4 LF-LAM 5.4.1 INDICAÇÃO 5.5 DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR 5.6 DIAGNÓSTICO DE TB EM CRIANÇAS 6.0 TRATAMENTO 6.1 ESQUEMA BÁSICO 6.1.1 ESQUEMA BÁSICO PARA TUBERCULOSE PULMONAR E EXTRAPULMONAR 6.1.2 ESQUEMA BÁSICO PARA TB MENINGOENCEFÁLICA E OSTEOARTICULAR 6.1.3 ESQUEMA BÁSICO PARA CRIANÇAS 6.2 POPULAÇÕES ESPECIAIS 6.2.1 GESTANTES 6.2.2 HEPATOPATAS 6.2.3 DIABÉTICOS 6.2.4 HIV/AIDS 6.3 TB DROGARRESISTENTE 6.4 SEGUIMENTO DO TRATAMENTO 6.4.1 TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO 6.5 EFEITOS ADVERSOS 7.0 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS 7.1 DIAGNÓSTICO DA ILTB 7.1.1 PROVA TUBERCULÍNICA (PT) 7.1.2 IGRA 7.2 TRATAMENTO 7.2.1 REGIMES TERAPÊUTICOS 7.3 QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA 8.0 ESTRATÉGIAS PARA CONTROLE DA TUBERCULOSE 8.1 VACINAÇÃO 8.2 BUSCA ATIVA DE SINTOMÁTICOS RESPIRATÓRIOS 8.3 AVALIAÇÃO DOS CONTATOS 8.4 ESTRATÉGIA PARA O FIM DA TUBERCULOSE 9.0 LISTA DE QUESTÕES 10.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 11.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS 12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
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