Aula prática modelo ficha de anamnese idoso

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FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL – IDOSO
1. Identificação
Nome: _________________________
Idade: ______ anos Sexo: ☐ F ☐ M
Data de nascimento: ____________________
Endereço: _____________________________
Telefone/Contato: ______________________
Responsável (se houver): ________________________
2. Dados Antropométricos
Peso atual: ______ kg
Altura: ______ m
IMC: ______ kg/m²
Peso habitual: ______ kg
Perda ou ganho de peso recente: ☐ Sim ☐ Não Se sim: ______ kg em ____ meses
Circunferência da cintura: ______ cm
Circunferência do braço (CB): ______ cm
Circunferência da panturrilha (CP): ______ cm
3. História Clínica
Doenças atuais e anteriores: ☐ Hipertensão arterial ☐ Diabetes mellitus ☐ Dislipidemia ☐ Doença renal ☐ Doença hepática ☐ Osteoporose ☐ Alzheimer / Demência ☐ AVC ☐ Outros: ___________________
Sintomas gastrointestinais: ☐ Náuseas ☐ Vômitos ☐ Constipação ☐ Diarreia ☐ Azia ☐ Gases ☐ Dor abdominal
Apetite: ☐ Aumentado ☐ Normal ☐ Reduzido ☐ Ausente
Sensação de sabor dos alimentos: ☐ Normal ☐ Alterada
Mastigação: ☐ Normal ☐ Dificuldade
Possui prótese dentária ou dentadura? ☐ Sim ☐ Não
Deglutição: ☐ Normal ☐ Dificuldade ☐ Engasgos frequentes
Sono: ☐ Normal ☐ Insônia ☐ Sonolência diurna
Nível de atividade física: ☐ Sedentário ☐ Leve ☐ Moderado ☐ Intenso
Frequência urinária: ______ vezes/dia
Cor da urina: ☐ Clara ☐ Amarela ☐ Escura ☐ Outra: ______
Função intestinal: ☐ Normal ☐ Constipada ☐ Diarreica
Formato das fezes: ☐ Normal ☐ Líquida ☐ Dura / Resistente ☐ Fragmentada
Presença de edema: ☐ Sim ☐ Não
4. História Clínica Familiar
Doenças presentes em familiares: ☐ Hipertensão arterial ☐ Diabetes mellitus ☐ Doença cardiovascular ☐ Câncer: ______ ☐ Osteoporose ☐ Alzheimer / Demência ☐ Dislipidemia ☐ Doença renal ☐ Outros: ______
5. História Medicamentosa
Medicamentos de uso contínuo:
Nome: ______ Dosagem/Freq.: ______ Indicação: ______
Suplementos e fitoterápicos: ______
Uso de polivitamínicos: ☐ Sim ☐ Não
6. História Social e Dietética
Com quem mora: ☐ Sozinho ☐ Cônjuge ☐ Família ☐ Instituição
Número de pessoas na residência: ______
Quem prepara as refeições: ______
Renda familiar: ☐ 3 SM
Escolaridade: ☐ Analfabeto ☐ Fundamental ☐ Médio ☐ Superior
Acesso a alimentos: ☐ Fácil ☐ Moderado ☐ Difícil
Tabagismo: ☐ Sim ☐ Não Etanol: ☐ Sim ☐ Não
Atividade física/prática corporal: ______
Atividades diurnas: ☐ Caminhadas ☐ Hobbies manuais ☐ Leitura/Estudos ☐ Participação em grupos ☐ TV/Jogos ☐ Outras: ______
Número de refeições diárias: ______ Local das refeições: ______
Horário das refeições: Café: ____h Lanche: ____h Almoço: ____h Lanche: ____h Jantar: ____h Ceia: ____h
Modo de preparo: ☐ Assado ☐ Grelhado ☐ Frito ☐ Cozido ☐ Outros: ______
Consumo mensal de óleo: ______
Preferências alimentares: ______ Aversões alimentares: ______ Alergias: ______
Tipo de tempero utilizado: ☐ Natural ☐ Pronto/Industrializado
Uso de adoçantes: ☐ Sim ☐ Não Qual: ______ Quantas gotas: ______
Principal queixa que levou a procurar nutricionista: ______
7. Recordatório Alimentar de 24h
Horário que costuma acordar: ______
Primeira refeição do dia: ______
Refeição | Horário | Alimentos consumidos | Quantidade aproximada | Tipo de carne / tamanho | Líquido durante refeição | Beliscos entre refeições
Café da manhã: __________________ | ______ | __________________ | ______ | ______ | ______ | ______
Lanche da manhã: __________________ | ______ | __________________ | ______ | ______ | ______ | ______
Almoço: __________________ | ______ | __________________ | ______ | ______ | ______ | ______
Lanche da tarde: __________________ | ______ | __________________ | ______ | ______ | ______ | ______
Jantar: __________________ | ______ | __________________ | ______ | ______ | ______ | ______
Ceia: __________________ | ______ | __________________ | ______ | ______ | ______ | ______
8. Avaliação Global Subjetiva (AGS)
Mudança de peso últimos 6 meses: ☐ Sim ☐ Não
Alteração ingestão alimentar: ☐ Sim ☐ Não
Presença sintomas gastrointestinais: ☐ Sim ☐ Não
Nível de mobilidade: ☐ Normal ☐ Restrita ☐ Acamado
Estresse metabólico: ☐ Sim ☐ Não
Classificação geral: ☐ Bem nutrido ☐ Suspeita de desnutrição ☐ Desnutrido
9. Diagnóstico Nutricional (preenchido pelo nutricionista)
10. Conduta e Plano Nutricional
Objetivos: ______
Orientações gerais: ______
Prescrição alimentar: ______
Suplementação nutricional: ______