parasitologia TOXOPLASMOSE

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toxoplasmose
PARASITOLOGIA humana
medicina- UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE
discente: rodolfo Henrique
Introdução
Toxoplasmose é uma antropozoonose cosmopolita, causada pelo protozoário Toxoplasma gondi, parasita intracelular obrigatório pertencente à classe dos esporozoários.
 A classificação do seu agente etiológico é a seguinte: filo Protozoa, sub-filo Apicomplexa, classe Sporozoa, família Sarcocystidae, sub-família Toxoplasmatinae, gênero Toxoplasma, espécie T. gondii.
O gato e outros felinos são os hospedeiros definitivos e o homem e os outros animais são os hospedeiros intermediários. Apresenta quadro clínico variado, desde infecção assintomática a manifestações sistêmicas extremamente graves como toxoplasmose febril aguda, ocular, neonatal e linfadenite toxoplásmica. As formas mais graves da doença são encontradas em pacientes cujo sistema imunológico esteja deprimido como recém-nascidos, os receptores de órgãos, indivíduos em tratamento quimioterápico e aqueles infectados com HIV.
Morfologia
O parasita apresenta uma morfologia variada, dependendo do hábitat e do estágio evolutivo.
 As formas infectantes são os taquizoítos, os bradizoítos e os esporozoítos. Todas essas formas apresentam organelas citoplasmáticas típicas do filo Apicomplexa, que incluem o aparelho apical, o qual apresenta uma estrutura denominada conóide, (em forma de cone), dois anéis polares, organelas secretoras, como roptrias e micronemas; além de microtúbulos subpericulares, e grânulos densos e apicoplasto, uma organela recentemente descoberta envolvida na biossíntese de aminoácidos e ácidos graxos. 
O taquizoíto, antes denominado trofozoíto ou forma livre, é a forma proliferativa encontrada na fase aguda da infecção.
 Apresenta-se em forma de arco, de banana, ou meia-lua, ovóide ou piriforme, com uma extremidade arredondada e outra afilada. Quando corado pelo método de Giemsa e possível a observação de um núcleo central arredondado, de cor vermelha e um citoplasma azulado.
 Os taquizoítos são metabolicamente ativos e podem se proliferar em todos os tipos celulares nucleares de mamíferos. Eles penetram ativamente nas células, por meio de endocitose, e são encontrados dentro de vacúolos parasitóforos em células hepáticas, nervosas, musculares, submucosas e pulmonares acometidas.
 Trata-se de uma forma móvel que se multiplica rapidamente por um processo denominado endodiogenia. Multiplicações sucessivas originam cistos celulares e a infecção torna-se latente. 
Os taquizoítos constituem o estágio patogênico do Toxoplasma gondii; 
A grande quantidade de taquizoítos no citoplasma promove o rompimento da célula e a liberação de muitas dessas formas, as quais são fagocitadas ou passam a invadir outras células. 
Os taquizoítos não são a forma de resistência e são facilmente destruídos pela ação do suco gástrico.
O bradizoíto, também denominado cistozoíto, é uma forma semelhante ao taquizoíto, diferenciando-se pelo número de organelas e pela presença de algumas proteínas específicas. 
Os bradizoítos encontram-se no interior dos vacúolos parasitóforos de uma célula, cuja membrana forma a cápsula do cisto tecidual.
 São as formas encontradas em vários tecidos durante a fase crônica, podendo ser encontradas também em menor quantidade nas fases agudas da infecção. 
Centenas de bradizoítos estão presentes no interior de um cisto, o qual é formado a partir da secreção de uma espessa membrana própria ao redor do parasita, em resposta à imunidade do hospedeiro e outros fatores. 
O bradizoíto é metabolicamente inativo, multiplica-se lentamente no interior do cisto, o que mantém a latência da infecção.
Os bradizoítos são muito mais resistentes e podem permanecer viáveis nos tecidos por vários anos.  O tamanho e a forma do cisto formados dependem do tipo de célula infectada e do número de bradizoítos em seu interior, mas geralmente são arredondados e podem atingir de dez a 200 micrômetros. Os cistos podem ser encontrados em vários tecidos, principalmente nos miócitos e nos neurônios.
O oocisto é a forma de resistência produzida nas células intestinais dos felídeos e eliminada junto com as fezes de tais animais. 
O oocisto é esférico, apresenta uma parede dupla resistente e mede em torno de 12,5 a 11,0 micrômetros. No meio ambiente, após esporulação, apresentam dois esporocistos, cada um com quatro esporozoítos. 
TRANSMISSÃO
A transmissão da toxoplasmose pode ocorrer a partir de várias formas do parasita:
	 Por meio de fezes de gatos contaminados, contendo oocistos; 
	 Por meio da ingestão de carnes cruas e mal cozidas; 
	 Pela transmissão vertical, quando os taquizoítos no sangue materno atingem a placenta e infectam o feto.
Os hospedeiros definitivos do T. gondii são os felídeos selvagens ou domésticos, principalmente o gato. 
Os oocistos eliminados junto com as fezes do gato contaminam o solo, o meio ambiente a água e alimentos, além de poderem ser disseminados por moscas e baratas. Trata-se da forma de transmissão mais comum, pois o oocisto é muito resistente, inclusive à ação do suco gástrico.
A contaminação por T. gondii também pode ocorrer por meio da ingestão de cistos em carnes cruas ou mal cozidas, principalmente de carneiro e porco.
Os leites de vaca e de cabra podem agir como fonte secundária de infecção. 
Os cistos de T. gondii são bastante resistentes e podem permanecer viáveis em carnes congeladas a aproximadamente 4°C pó 30 dias, embora o aquecimento acima de 67°C seja capaz de eliminá-los.
A transmissão congênita ou transplacentária ocorre apenas quando a gestante sofre infecção primária por T. gondii durante a gravidez. Caso a gestante tenha sido infectada cerca de oito ou mais semanas antes da concepção, o risco de contaminação fetal é extremamente baixo. Isto significa que mulheres com sorologia positiva para toxoplasmose antes de engravidarem apresentam um risco menor de contaminação do feto, do que aquelas que são infectadas durante a gravidez. 
Sabe-se que o risco de transmissão aumenta ao longo da gravidez, passando de 15% nos primeiros três meses para 60% no último trimestre. Ao contrário, se o feto for infectado, o risco de morte ou de lesões graves é inversamente proporcional à idade gestacional.
 A transmissão congênita é a forma mais grave e pode ocorrer por via transplacentária ou por meio do rompimento de cistos no endométrio. 
Caso a fase aguda da infecção esteja ocorrendo durante a gravidez, a infecção poderá ocorrer quando os taquizoítos atingem a circulação placentária, caracterizando a transmissão transplacentária. Caso a gestante apresente a fase crônica da infecção, em raras situações pode ocorrer o rompimento dos cistos no endométrio, com liberação de bradizoítos que contaminam o feto.
Em raras ocasiões a transmissão pode ocorrer a partir da ingestão das formas de taquizoítos no leite, na saliva ou em transplantes de órgãos infectados.
Não ocorre transmissão inter-humana. 
As crianças de baixa idade, bem como as pessoas que apresentam sorologia não-positiva constituem os grupos populacionais com maior risco de adquirirem infecção. 
Ciclo biológico
O Toxoplasma gondii apresenta um ciclo biológico heteroxênico, com duas fases distintas: 
A fase assexuada e a fase sexuada ou coccidiana. Ambas as fases ocorrem no gato ou em outros felídeos que agem como hospedeiros definitivos. 
Aves, mamíferos, incluindo o homem, são hospedeiros intermediários, já que neles ocorre apenas o ciclo assexuado. Esses animais transmitem a infecção apenas quando sua carne serve de alimentos para outros animais ou pela via congênita.
Na fase assexuada
O homem ou outro hospedeiro suscetível ingere água e alimentos contaminados com oocistos maduros (contendo esporozoítos); cistos (contendo bradizoítos); ou taquizoítos eliminados no leite. Esses últimos são os menos resistentes e podem ser destruídos pela ação do suco gástrico, mas caso consigam penetrar a mucosa oral ou serem inalados, apresentam a mesma evolução que as outras formas de parasita. 
Ao atingirem a
luz do tubo gastrintestinal e atravessarem a mucosa, os esporozoítos, bradizoítos, ou taquizoítos multiplicam-se rapidamente no meio intracelular. 
Como taquizoítos eles invadem vários tipos celulares do organismos e formam vacúolos parasitóforos, no interior do qual se dividem por endodiogenia, um tipo de reprodução assexuada na qual duas células filhas são formadas dentro da célula mãe. Esse processo origina novos taquizoítos, os quais promoverão a lise da célula infectada e invadirão novas células. 
Os taquizoítos disseminam-se no organismo, por meio da linfa ou do sangue, na fase inicial da doença, caracterizada como proliferativa, representando a fase aguda da infecção. 
O quadro originado pode ser polissintomático, dependendo da cepa do parasita, da suscetibilidade do hospedeiro e do número de formas infectantes ingeridas. Devido à resposta imune do hospedeiro ocorre uma diminuição do parasitismo, com o desaparecimento dos parasitas extracelulares do sangue, da linfa e dos órgãos viscerais. 
Pode ocorrer a formação de cistos, o que diminui os sintomas e caracteriza a fase crônica da infecção, a qual pode permanecer por longo período e ser, raramente, agudizada.
Na fase sexuada ou coccidiano
Ocorre nas células epiteliais do intestino delgado do gato e de outros felídeos.
Nesse ciclo, o parasita apresenta uma fase assexuada e outra sexuada.
 O ciclo enteroepitelial no gato resulta na formação de oocistos.
 Os esporozoítos, bradizoítos, ou taquizoítos penetram o epitélio intestinal do gato, principalmente na região das vilosidades do íleo; multiplicam-se por endodiogenia e originam vários merozoítos.
Os merozoítos formados no interior dos vacúolos parasitóforos rompem a célula infectada e penetram em outras células epiteliais, onde originarão as formas sexuadas masculinas e femininas, na fase sexuada do ciclo enteroepitelial. 
Essas formas sofrem maturação e originam microgametas - gametas masculinos móveis e macrogametas – gametas femininos imóveis. 
Os microgametas abandonam a célula de origem e fecundam o macrogameta no interior de uma célula epitelial, originando o zigoto. 
Esse ovo, ou zigoto forma uma parede externa dupla e evolui para oocisto ainda no epitélio.
O oocisto imaturo, liberado após o rompimento da célula epitelial, é eliminado juntamente com as fezes do gato. 
No meio ambiente, o oocisto sofre maturação, em cerca de dois a cinco dias, por um processo denominado esporogonia, e produz em seu interior dois esporocistos, cada um contendo quatro esporozoítos e uma massa residual de citoplasma. 
Quando maduro, o oocisto torna-se infectante, se ingerido por algum animal susceptível. 
O oocisto pode se manter infectante e viável no meio ambiente por até 18 meses, se mantidos em condições adequadas de temperatura e umidade.
patogenia
Três linhagens de T. gondii foram identificadas, denominadas tipos I, II, III. 
A linhagem tipo I apresenta uma maior patogenicidade, mas é menos encontrado. 
A linhagem tipo II está mais freqüentemente associada a causas da doença, a lesões oculares e a reagudização da toxoplasmose, em casos de AIDS. 
E a tipo III ocorre principalmente em animais. 
			Linhagens mistas do parasita também podem ser encontradas em vários casos da doença. 
O protozoário invade, por endocitose, vários tipos celulares, com uma afinidade maior para células do Sistema Fagocítico Mononuclear, leucócitos e células parenquimatosas.
 No interior dessas células, o parasita multiplica-se rapidamente, de forma que o número de parasitas em uma célula infectada pode chegar a centenas, fazendo com que ocorra distensão da célula e o núcleo seja afastado para a periferia.
 O agrupamento tecidual desse grande número de parasitas forma o pseudocisto, o qual se rompe, liberando parasitas para invasão de novas células. 
A destruição das células infectadas gera áreas focais de necrose, cercadas por monócitos, linfócitos e plasmócitos. 
A destruição celular é, provavelmente, o ponto principal dos mecanismos patogênicos, de forma que o abalo severo das defesas orgânicas do hospedeiro poderia provocar a morte em pouco tempo.
Ao contrário do observado na fase aguda, nos tecidos observados ao redor dos cistos não ocorre nenhuma reação imunológica, nem são encontrados parasitas isolados e pseudocistos.
Um fator importante da patogenia da toxoplasmose, principalmente em indivíduos imunodeprimidos, é a interconversão que ocorre entre taquizoítos e bradizoítos. 
Ao invadirem as células do hospedeiro, os taquizoítos alteram a parede do vacúolo por meio da troca de proteínas normais por outra que induzem o vacúolo a evoluir para uma parede cística, dentro da qual se diferenciam os bradizoítos. 
A conversão de taquizoítos em bradizoítos corresponde ao estabelecimento de uma imunidade que pode durar longos períodos.
A infecção oportunista por T. gondii em pacientes imunodeprimidos, como aqueles que fazem uso de imunossupressores, ou os portadores da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), podem apresentar um quadro patológico grave, principalmente afetando o sistema nervoso central.
Sinais e sintomas
As infecções causadas por T. gondii em humanos se apresentam, geralmente, de forma assintomática.
As principais apresentações sintomáticas da toxoplasmose são:
 (1) toxoplasmose primária em imunocompetentes; 
(2) toxoplasmose progressiva em imunocomprometidos; 
(3) toxoplasmose congênita; 
(4) toxoplasmose ocular.
O quadro clínico da toxoplasmose congênita
Apresenta com maior freqüência: coriorretinite, estrabismo, cegueira, convulsões, retardo mental, microcefalia, hidrocefalia, abaulamento de fontanela, meningoencefalite, hepatoesplenomegalia, erupção cutânea, petéquias, icterícia e pneumonia.
 A síndrome mais característica da toxoplasmose congênita é denominada tétrade de Sabin: a) coriorretinite (em 90% dos pacientes) bilateral, macular ou perimacular, simétrica; b) calcificações cerebrais (em 69%); c) hidrocefalia ou microcefalia (em 50%); d) retardo mental.
Quando a infecção da mãe ocorre no primeiro trimestre da gestação a maioria das gestações é interrompida por abortamento espontâneo ou o recém-nascido apresenta doença grave. 
As lesões cerebrais podem calcificar-se, aparecendo ao exame radiológico como manchas arredondadas, faixas ou grãos disseminados. As calcificações cerebrais ocorre em geral no córtex, nos núcleos da base e no tálamo.
toxoplasmose em pessoas imunocompetentes
A forma clínica mais frequente da toxoplasmose em pessoas imunocompetentes é a forma linfoglandular. 
A forma linfoglandular é benigna e autolimitada. Nesta forma, ocorre linfadenomegalia generalizada ou localizada, unilateral ou bilateral, sendo às vezes manifestação clínica isolada da doença.
 Na maioria dos casos os linfonodos da cadeia cervical posterior são acomeditos e se apresentam hipertrofiados. Contudo, também podem estar acomeditos os linfonodos axilares, retroauriculares, suboccipitais, submandibulares, supraclaviculares, mesentéricos, retroperitoneais e, mais raramente, mediastinais. Os linfonodos hipertrofiados medem de poucos milímetros até 3 cm de diâmetro e geralmente são numerosos, bilaterais, simétricos, lisos, firmes ou elásticos, indolores ou sensíveis à palpação, não-coalescentes e não-aderidos a planos profundos. Além disso, em geral, não ulceram nem supuram. Em alguns se encontram amolecidos e/ou confluentes, induzindo à suspeita de doença maligna.
A forma clínica mais frequente da toxoplasmose em pessoas imunocompetentes é a forma linfoglandular. 
A forma linfoglandular é benigna e autolimitada. Nesta forma, ocorre linfadenomegalia generalizada ou localizada, unilateral ou bilateral, sendo às vezes manifestação clínica isolada da doença. Na maioria dos casos os linfonodos da cadeia cervical posterior são acomeditos e se apresentam hipertrofiados.
 Contudo, também podem estar acomeditos os linfonodos axilares, retroauriculares, suboccipitais, submandibulares, supraclaviculares, mesentéricos, retroperitoneais e, mais raramente, mediastinais.
Os linfonodos hipertrofiados medem de poucos milímetros até 3 cm de diâmetro e geralmente são numerosos, bilaterais, simétricos, lisos, firmes ou elásticos, indolores ou sensíveis à palpação, não-coalescentes e não-aderidos a planos profundos. Além disso, em geral, não ulceram nem supuram. Em alguns se encontram amolecidos e/ou confluentes, induzindo à suspeita de doença maligna.
A coriorretinite em pessoas imunocompetentes com toxoplasmose adquirida é pouco frequente e, quando se manifesta, geralmente é unilateral. Já na toxoplasmose congênita, a coriorretinite geralmente se manifesta tardiamente na adolescência ou na vida adulta devido a reativação de foco ocular latente. Neste caso, a coriorretinite é bilateral e pode haver recorrência com perda progressiva da visão.
            Os sintomas da coriorretinite são: visão borrada, escotomas, fotofobia, dor e lacrimejamento. O acometimento da mácula causa uma perda parcial ou total da visão.
Diagnóstico laboratorial
As técnicas laboratoriais mais usadas são os exames específicos com visualização direta do parasito como imunoperoxidase, PAS, Giemsa. 
A reação da cadeia da polimerase é uma técnica recente e detecta o DNA do parasita. 
Os métodos imunológicos são os mais usados na prática clínica; imunofluorescência indireta, ELISA, avidez de IgG.
tratamento
As drogas de escolha são pirimetamina e sulfadoxina. Drogas alternativas são espiramicina e Pirimetamina inibe a síntese de DNA e sulfadoxina impede a síntese PABAdiidropfetoato sintetase. Essas drogas não eliminam bradizoítos pois estes não se dividem. Espiramicina inibe a síntese de RNA e sulfadiazina impede também a síntese PABA.
profilaxia
O controle da população de gatos e a alimentação adequada dos mesmos com carne cozida ou seca são medidas que também devem ser adotadas. As fezes dos gatos devem ser incineradas, a fim de evitar o contato direto de crianças com essas fezes, em caixas de areia, por exemplo.
O consumo de carnes cruas e mal cozidas, bem como a ingestão de leite de cabra ou de vaca não fervido, deve se evitado.
Mulheres grávidas, mulheres sexualmente ativas em idade fértil e imunodeprimidos merecem destaque na profilaxia da toxoplasmose. A melhor forma para prevenção da toxoplasmose congênita é utilizar medidas de prevenção primária e educação sanitária, como aconselhar as gestantes a evitar a exposição ao antígeno, evitando o contato com animais possivelmente infectados.
referências
1 .AMATO NETO, V. et  al. Parasitologia: uma abordagem clínica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008
2. MARKELL, E. K. et al. Parasitologia médica. [S. l.]: Guanabara Koogan, 2003.
3. NEVES, D. P. et al. Parasitologia humana. [S. l.]: Atheneu, 2005.
4. REY, L. Parasitologia. [S. l.]: Guanabara Koogan, 2008.