Neuroftalmologia (2)

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Neuroftalmologia 
 
Anatomia 
 
 
A via óptica é o caminho tomado pelos estímulos nervosos produzidos pelos 
fotorreceptores da retina até chegarem ao córtex visual para serem 
interpretados como o sentido da visão. 
 Primeiramente, os axônios das células ganglionares da retina se unem 
em um local específico do olho, a papila óptica, onde se unem formando o 
nervo óptico, que sai do olho através de uma rede de pequenos orifícios na 
esclera, a lâmina cribrosa. 
 O nervo óptico, então, passa por dentro da órbita, atravessa o canal 
óptico e chega dentro do crânio, onde se une ao outro nervo óptico no quiasma 
óptico. No quiasma, as fibras provenientes da porção nasal da retina (relembre 
que essa parte da retina recebe luz do campo temporal da visão) cruzam para o 
outro lado, enquanto as provenientes da porção temporal (que é responsável 
pelo campo nasal de cada olho) permanecem no mesmo lado. 
 Após o quiasma, as fibras se separam novamente, formando os dois 
tratos ópticos. O trato esquerdo leva informações do lado direito do campo de 
ambos os olhos (nasal do olho esquerdo e temporal do direito, lembre que esse 
raciocínio é inverso no que diz respeito ao lado da retina), e vice-versa. 
 Os tratos se dirigem ao corpo geniculado lateral, a partir do qual se 
formam as radiações ópticas que levarão as informações até o córtex visual, 
na porção occipital do córtex. O córtex direito interpreta o campo visual 
esquerdo dos dois olhos e vice-versa. 
 Baseado nisso, o nervo óptico é divido em porções: 
 
 Para a análise do fundo de olho, é importante saber que as fibras da 
retina temporal (campo visual nasal) e a maioria das fibras periféricas se 
posicionam nas porções superior e inferior do nervo óptico/papila óptica, 
enquanto que as fibras da retina nasal e central se posicionam mais no meio 
do nervo óptico. 
 
Além disso, na fundoscopia, visualizamos a cabeça do nervo óptico, ou 
papila óptica. Nela, as fibras nervosas se posicionam de forma periférica, 
formando uma espécie de “cilindro furado”. No centro desse “cilindro” se 
localizam, dentre outras estruturas, diversos vasos sanguíneos. A porção do 
nervo que não possui axônios é denominada escavação e ela é fisiológica. No 
entanto, alterações no seu tamanho e formato podem ser usadas como 
diagnóstico de diversas doenças. De forma geral, apenas lesões proximais ao 
corpo geniculado lateral são visíveis na fundoscopia. 
Além de observar o tamanho e formato da escavação, é importante 
analisar as bordas da papila óptica, que podem estar edemaciadas (se 
estiverem “borradas”, sem um contorno bem delimitado) ou até com 
sangramentos. 
Por fim, em relação às doenças que afetam o nervo óptico, o glaucoma é 
o mais prevalente e geralmente afeta as porções superior e inferior do nervo, 
afetando a visão periférica. Já as neuropatias ópticas não glaucomatosas (e o 
glaucoma de pressão normal) afetam mais as porções centrais da retina e a 
visão central. Logo, com uma análise da morfologia da papila, é possível inferir 
quais doenças podem estar presentes no paciente. 
 
 
Glaucoma ( ) Glaucoma
Geralmente: 
PIO elevada (Tonômetro) 
+ 
Perda visual periférica gradual sem outros sintomas (GPAA) 
OU 
Turvação visual, meia midríase paralítica, dor ocular, náuseas e vômitos, 
hiperemia, lacrimejamento, fotofobia… (GPAF agudo) 
 
 O glaucoma é a neuropatia óptica mais comum. Ele é geralmente 
provocado por um aumento na pressão intraocular, súbito (glaucoma agudo) 
ou não (glaucoma crônico). O Glaucoma primário de ângulo aberto é o mais 
comum, sendo assintomático na maioria dos casos até gerar perda visual 
gradual. O Glaucoma primário de ângulo fechado é menos comum, mas pode 
se apresentar de forma aguda, com quadro clínico exuberante e exige 
tratamento imediato. Ver resumo sobre glaucoma para maiores detalhes. 
 Uma das propostas para a patogênese do glaucoma é que, quando há um 
aumento grande na pressão intraocular, ocorre um abaulamento na lâmina 
cribrosa por conta do aumento da diferença de pressão. Esse abaulamento, 
então, lesa os axônios locais, gerando a perda de neurônios característica. 
Curiosamente, se a PIO for baixa (ou até normal) e a PIC alta, pode ocorrer um 
abaulamento no sentido inverso, gerando o glaucoma de pressão normal. 
 No fundo de olho, haverá um aumento na escavação da papila óptica 
(até 50% de escavação é aceitável), afetando principalmente as regiões 
superiores e inferiores da papila (gerando perda visual progressiva 
correspondente - nas porções periféricas do campo visual). 
 
https://docs.google.com/document/u/1/d/1OAgZBYYKrf6P9f77qoRUqZ50ojWDF93h8ZJrQIEy7Eo/edit
(Perda de visão periférica no olho esquerdo) 
 
Neuropatia óptica isquêmica não arterítica (NOIA) 
 
Geralmente: 
Idoso com baixa acuidade visual súbita unilateral ao acordar, indolor. 
Edema de papila com hemorragias em chama de vela e palidez. 
 
 A NOIA é uma doença provocada por uma isquemia gerada pela redução 
de fluxo nas artérias ciliares posteriores curtas, responsáveis pela nutrição da 
cabeça do nervo óptico. Como o defeito ocorre antes do quiasma, afeta apenas 
a visão de um olho. 
 Na fundoscopia, a NOIA é vista como edema de papila (com borramento 
das bordas) associada a palidez do disco óptico e hemorragias em chama de 
vela. A porção central do NO é mais afetada. Geralmente, na campimetria, há 
um defeito altitudinal, ou seja, há perda de visão a partir de certo nível 
vertical. 
 
 
Tumor de hipófise (neuropatia óptica compressiva) 
 
Dificuldade visual progressiva, sem início definido, cefaleia, hiperprolactinemia e 
secreção mamária, dentre outros. 
 
 Tumores de hipófise podem comprimir o quiasma óptico, gerando 
danos das fibras nasais de ambos os nervos ópticos (que cruzam no quiasma). 
Na fundoscopia, haverá palidez da rima óptica (porção do nervo que possui 
axônios) na região nasal e temporal (em “faixa”), culminando em um defeito 
bitemporal no campo visual, que respeita a linha vertical. 
 
 Nesses casos, geralmente há associação com tumores de hipófise 
(macroadenoma hipofisário, dentre outros), associado à cefaléia. Exames de 
imagem são obrigatórios, além da dosagem de prolactina. O defeito é 
reversível. 
 
Lesão do trato óptico 
 
 Lesões do trato óptico (após acidentes, por exemplo), geram defeitos na 
visão de ambos os olhos. No lado ipsilateral à lesão, há perda de visão no 
campo nasal (retina temporal - não cruza). No lado contralateral, há perda no 
campo temporal (retina nasal - cruza). Geralmente não há dor e os exames são 
normais. A palidez da papila corresponde à região das fibras lesadas. Os 
exames de imagem são obrigatórios. 
 
Lesões das radiações ópticas 
 
 São lesões posteriores ao corpo geniculado lateral, geradas 
normalmente por trauma e AVE. Ocorrerá baixa acuidade visual, geralmente 
sem dor. Na fundoscopia, geralmente não haverá alterações. Na campimetria, 
ocorrerá perda visual associada à região específica lesada das radiações, 
geralmente acometendo uma pequena área central ou um quadrante do campo 
(quadrantanopsia). 
 
 
Hipertensão intracraniana 
 
 A hipertensão intracraniana pode danificar o nervo óptico de forma 
similar ao glaucoma de pressão normal, com uma anteriorização excessiva da 
lâmina cribrosa, visível na RM como retificação da cabeça do nervo óptico. O 
quadro clínico geralmente é perda visual progressiva ao longo de certo tempo, 
podendo ser associado a outros sinais de hipertensão intracraniana (cefaléia, 
náuseas, etc.). 
 Na hipertensão intracraniana, pode haver papiledema bilateral, 
hiperemia da rima nervosa, alterações de cor da fundoscopia, borramento da 
borda da papila, dentre outros. Na campimetria, há aumento da mancha cega 
(aquela temporal provocada pelo NO) e defeito periférico semelhante ao 
glaucoma. Podem haver ainda alterações pupilares. 
 São diversas as causas de hipertensão intracraniana, dentre elas a 
hipertensão intracraniana idiopática benigna (provocada por ganho de peso 
rápido, sendo reversível com o emagrecimento),algumas doenças 
inflamatórias sistêmicas (sífilis, por exemplo), medicamentos (minociclina…), 
dentre outras causas. 
 
Doenças desmielinizantes 
 
 Por fim, certas doenças desmielinizantes (como esclerose múltipla) 
podem afetar o NO. Há baixa visual variável (principalmente para cores) 
associada à dor ocular (inclusive para movimentação) e podendo apresentar 
defeito pupilar aferente ipsilateral. A fundoscopia pode ser normal ou incluir 
um edema difuso. A RM revelará neurite óptica com possíveis lesões 
desmielinizantes, estando indicada pulsoterapia com corticosteróides e 
acompanhamento neurológico, sendo este um quadro potencialmente 
reversível.