Aula 9 - Disturbios Circulatórios II_251107_171435

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Objetivo Conhecer os distúrbios circulatórios e compreender os mecanismos que levam esses fatos, abordando no segundo momento: Trombose, Embolia, Choque, Isquemia e Infarto. 4. Trombose É o processo patológico caracterizado pela solidificação do sangue dentro dos vasos ou do coração, em indivíduo vivo. Trombo é a massa sólida formada pela coagulação do sangue. Coágulo, por outro lado, significa massa não estruturada de sangue fora dos vasos ou do coração. Os trombos podem ser venosos ou arteriais: Venosos: formados primariamente por hemácias presas em uma rede de fibrina, além de algumas plaquetas, e formam-se em áreas de estase após ativação do sistema de coagulação; Arteriais: contêm principalmente plaquetas, possuem relativamente pouca fibrina e formam-se em locais com lesão endotelial e fluxo sanguíneo de alta velocidade. Formação de Trombo em veia profunda inferior Etiopatogênese Trombose resulta de ativação patológica do processo normal da coagulação sanguínea, que pode ocorrer quando existe: Lesão endotelial (fator que sozinho pode iniciar a trombose); Alteração do fluxo sanguíneo;Hipercoagulabilidade do sangue (considerada a clássica tríade de Virchow). Duas situações favorecem a trombose: Retardamento do fluxo; Aceleração do fluxo e turbulência. 4.1 Retardamento do Fluxo A redução da velocidade do sangue é fator importante na gênese de trombos venosos. A insuficiência cardíaca, dilatação vascular, aumento do hematócrito, aumento da viscosidade do sangue ou redução da contração (bomba) muscular (especialmente em pacientes acamados) diminuem a velocidade sanguínea, favorecem a agregação de hemácias e plaquetas e são causa frequente de trombose venosa. 4.2 Aceleração do Fluxo e Turbulência aumento da velocidade do sangue modifica fluxo laminar, permitindo contato de plaquetas com a superfície interna dos vasos; A turbulência do fluxo lesa endotélio, permite o contato de plaquetas com a parede vascular e diminui a velocidade do sangue. - Ainda na etiopatogênese, a hipercoagulabilidade pode ser um dos fatores para causar trombose. Pode ser provocada por: Aumento do número ou modificações funcionais de plaquetas, como variações dos receptores da superfície plaquetária; Alterações de fatores pró ou anticoagulantes, congênitas ou adquiridas.Estados Hipercoaguláveis Alto risco de trombose: Repouso ou imobilização em leito prolongado; Infarto do miocárdio; Câncer; Valvas cardíacas protéticas. Baixo risco de trombose: Estados hiperestrogênicos (gravidez); Uso de contraceptivos orais; Tabagismo; Anemia falciforme. Trombos podem se formar em qualquer local do sistema cardiovascular. Nas cavidades cardíacas e na aorta, em geral são não oclusivos (trombos murais) por causa do grande calibre e do fluxo rápido; Em artérias menores e em veias, podem obstruir completamente a luz (trombos oclusivos). "Os trombos ficam sempre aderidos à parede em que se formam e possuem cabeça, corpo e cauda. Além disso, são secos, opacos e friáveis (fragmentam-se com certa facilidade); já os coágulos são brilhantes, úmidos, elásticos e não aderidos à parede". 5. Embolia Consiste na existência de um corpo sólido, líquido ou gasoso transportado pelo sangue e capaz de obstruir um vaso. A obstrução ocorre muitas vezes após uma ramificação, quando diâmetro vascular fica menor do que do êmbolo. Em mais de 90% dos casos, os êmbolos originam-se de trombos (tromboembolia); Menos comumente, são formados por fragmentos de placas ateromatosas,vesículas lipídicas ou bolhas de gases". Tipos de êmbolos: Sólida Tromboembolia (90% dos casos) Ateroembolia Embolia tumoral Líquida Embolia do líquido amniótico Embolia gordurosa Gasosa 6. Isquemia Significa redução ou falta de suprimento sanguíneo em determinado órgão ou estrutura. - A intensidade da isquemia depende do grau da obstrução vascular (total ou parcial) e pode ocorrer de maneira rápida (p. ex., por um trombo) ou lenta (p. ex., obstrução progressiva por uma placa de aterosclerose). Causas mais comuns para desenvolvimento de uma isquemia: Diminuição da pressão entre artérias e veias; Obstrução da luz vascular; Aumento da viscosidade sanguínea; Aumento da demanda. Durante a isquemia, os níveis de ATP diminuem progressivamente. Uma pequena redução de ATP não compromete metabolismo celular (faixa de segurança);Quando a queda de ATP ultrapassa nível necessário para manter as funções básicas, as células entram em disfunção. "Se fluxo sanguíneo não for restabelecido e os níveis de ATP continuarem caindo, energia disponível torna-se insuficiente para manter a integridade da estrutura celular e surgem sinais de degeneração; ultrapassado um limite crítico (ponto de não retorno), a célula morre". "A isquemia pode ser relativa ou absoluta, temporária ou persistente". 7. Infarto Consiste em uma área circunscrita de necrose tecidual causada por isquemia absoluta prolongada por obstrução arterial ou venosa. Quando prolongada, a isquemia resulta em consumo da reserva energética na área afetada, provocando necrose tanto das células parenquimatosas como das estromais. infarto pode ser branco ou vermelho. 7.1 Infarto Branco Ocorre quando há obstrução arterial em órgãos sólidos com circulação terminal (com pouca ou nenhuma circulação colateral); - São encontrados tipicamente no coração, no encéfalo, no baço e nos rins. Macroscopicamente, o infarto branco apresenta-se como uma área em forma de cunha com ápice no ponto de obstrução vascular e base voltada para a superfície do órgão. No início, a região afetada é pálida (pela falta de sangue) e suas margens são pouco definidas. Nos dias seguintes, adquire coloração branco-amarelada e torna-se bem delimitada; nas suas margens pode haver halo hiperêmico-hemorrágico.7.2 Infarto Vermelho É aquele em que a região atingida tem coloração avermelhada por causa da intensa hemorragia que se forma na área de necrose; É encontrado em órgãos frouxos (p. ex., pulmão). infarto vermelho tem a mesma forma do branco, mas sua cor é vermelho- escura, tem consistência firme e faz saliência na superfície. Microscopicamente, infarto é caracterizado por necrose de coagulação, exceto no cérebro, onde é do tipo liquefativa. Consequências e Evoluções Dependem da extensão e do órgão comprometido; Podem ser fatais ou passar despercebidos. 8. Choque - - choque é um estado em que a diminuição do débito cardíaco ou a redução do volume sanguíneo circulante eficaz prejudica a perfusão tecidual, levando à hipoxia celular. Com queda da perfusão tecidual, a oferta de e nutrientes às células torna-se insuficiente, não há remoção adequada de catabólitos e o metabolismo celular passa de aeróbio para anaeróbio. Colapso Cardiovascular Os Três Principais Tipos de Choque: Choque Cardiogênico - que é: ocorre quando coração falha como bomba, ou seja, não consegue bombear sangue de forma eficaz.Exemplo clínico: Infarto do miocárdio Ruptura ventricular Arritmia Tamponamento cardíaco Embolia pulmonar Mecanismos principais: Falha da bomba miocárdica resultante de lesão intrínseca do miocárdio, compressão extrínseca ou obstrução ao fluxo. Choque Hipovolêmico - que é: causado por perda de volume sanguíneo ou de plasma, que reduz o retorno venoso ao coração. Exemplo clínico: Perda de líquidos (por exemplo: hemorragia, vômito, diarreia, queimaduras ou traumas) Mecanismos principais: Volume sanguíneo ou plasmático inadequado. Choque Associado à Inflamação Sistêmica que é: causado por uma resposta inflamatória generalizada, muitas vezes por infecção grave (séptico) ou inflamação intensa. - Exemplo clínico: Infecções microbianas graves (bacterianas ou fúngicas) Superantígenos (por exemplo: síndrome do choque tóxico) Trauma Queimaduras Pancreatite Mecanismos principais: Ativação de cascatas de citocinas, vasodilatação periférica com represamento de sangue, lesão ou ativação endotelial, lesão induzida por leucócitos e coagulação intravascular disseminada.Com exceção do choque séptico, os pacientes apresentam pele pálida e úmida, extremidades frias, colapso de veias superficiais, hipotensão arterial, distúrbios do estado de consciência e insuficiência respiratória e renal; No choque séptico, pele mostra-se inicialmente rosada, quente e bem irrigada; mais tarde, surgem hipotensão arterial, distúrbios da consciência e insuficiência respiratória e renal. 8.1 Choque Cardiogênico Instala-se quando coração torna-se incapaz de bombear adequadamente o sangue; Isso ocorre quando: Há destruição extensa do miocárdio, principalmente no infarto do miocárdio com destruição de pelo menos 40% da massa muscular do ventrículo esquerdo; - coração torna-se incapaz de contrair-se de modo eficaz (arritmias cardíacas); Ocorre bloqueio mecânico do órgão, por exemplo por tamponamento cardíaco. Em todas essas situações, desde o início do processo débito cardíaco fica bastante reduzido. 8.2 Choque Hipovolêmico Ocorre quando há perda súbita de quantidade apreciável de líquidos do organismo, podendo ser provocado por: Sangramento intenso (traumatismos, cirurgias, ruptura de vasos calibrosos); Perda de plasma (queimaduras extensas); Desidratação (diarreia profusa, calor excessivo).8.3 Choque Séptico - É provocado sobretudo por infecções por bactérias Gram-negativas produtoras de endotoxinas (lipopolissacarídeos) e, menos frequentemente, por bactérias Gram-positivas, fungos e outras toxinas bacterianas. 8.4 Choque Anafilático - Resulta de uma reação antígeno-anticorpo mediada por IgE na superfície de mastócitos e basófilos (reação de hipersensibilidade do tipo I), provocando liberação de várias substâncias.